UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
HALLAZGOS HISTEROSONOGRÁFICOS EN PACIENTES CON INFERTILIDAD. UNIDAD DE ECOGRAFÍA. DEPARTAMENTO DE
RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
ALEJANDRA SOFIA CASTILLO MORENO
Barquisimeto, 2.008
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO EN DIAGNOSTICO POR IMAGENES
HALLAZGOS HISTEROSONOGRÁFICOS EN PACIENTES CON INFERTILIDAD. UNIDAD DE ECOGRAFÍA. DEPARTAMENTO DE
RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
ALEJANDRA SOFIA CASTILLO MORENO
Barquisimeto, 2.008
HALLAZGOS HISTEROSONOGRÁFICOS EN PACIENTES CON INFERTILIDAD. UNIDAD DE ECOGRAFÍA. DEPARTAMENTO DE
RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Por: ALEJANDRA SOFÍA CASTILLO MORENO
Trabajo de Grado Aprobado
______________________ _____________________
Dra. Sonia Pérez Jurado 2 Presidente del Jurado
____________________
Jurado 3
Barquisimeto, ___ de ___________ de 2008
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: HALLAZGOS HISTEROSONOGRÁFICOS EN PACIENTES CON INFERTILIDAD.
UNIDAD DE ECOGRAFÍA. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, presentado por el ciudadana, Alejandra Sofia Castillo Moreno, C.I. N°:
14.482.924, para optar al grado de Especialista en Diagnóstico por Imagenes, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 13 días del mes de Noviembre del 2008.
_________________________
Dra. Sonia Pérez Valecillos Tutor
APROBACIÓN DE COTUTORÍA
En mi carácter de Cotutor del Trabajo de Grado: HALLAZGOS HISTEROSONOGRÁFICOS EN PACIENTES CON INFERTILIDAD.
UNIDAD DE ECOGRAFÍA. DEPARTAMENTO DE RADIACIONES.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”, presentado por el ciudadana, Alejandra Sofia Castillo Moreno, C.I. N°:
14.482.924, para optar al grado de Especialista en Diagnóstico por Imágenes, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 13 días del mes de Noviembre del 2008.
_________________________
Dr. Julio Baptista Zambrano Cotutor
DEDICATORIA
A mi abuelo Ramón Moreno, eres mi ejemplo a seguir, después de ti se rompió el molde. Me enseñaste muchas cosas entre ellas el valor de una buena educación.
Siempre te recuerdo y todavía te extraño.
A mi mama y mi papa quienes han sido mi guía permanente, son la luz que ilumina mi camino. Gracias por brindarme todo su apoyo A mi hermano Lisandro Javier, eres la alegría de la casa, gracias por estar siempre pendiente de mi y tenderme tu mano para así dedicarme a estudiar como tú siempre me dices “tu lo único que haces es estudiar”.
A mi tía Iris mil gracias por oírme en mis momentos difícil y siempre darme un consejo muy acertado “Eres muy especial”
AGRADECIMIENTO
A DIOS, por haberme permitido cumplir esta meta y sobre todo haber podido ayudar a las pacientes en la lucha contra la infertilidad que es la principal labor del MEDICO.
A MIS PADRES, por su apoyo incondicional desde todo punto de vista, además son mi inspiración a seguir por ser excelentes profesionales y personas.
A MI HERMANO, lo mejor que mis padres han podido darme su apoyo me ayuda a seguir luchando.
A LA DRA. SONIA PEREZ, por haber dedicado parte de su tiempo y conocimientos conmigo Gracias por haber sido excelente tutora
Al DR. JULIO BAPTISTA, por haber compartido conmigo esta técnica y tener la paciencia para enseñármela. Gracias por haber sido un maravilloso Co-tutor A LA DRA. ELEXIA CORONEL. Quien me abrió las puertas del servicio de
ultrasonido donde ejecuté la toma de muestra.
A LA DRA. ANGELA GAMEZ, por ir de la mano conmigo en esta investigación.
A LA LIC. FLOR. quien colaboró conmigo momento con la mejor disposición . AL SERVICIO DE RADIOLOGIA, quien muy amablemente me permitió utilizar
las instalaciones del servicio
A MARIA ALEJANDRA SANCHEZ, por siempre contar con su ayuda y colaboración,
Al Personal que labora en FECUNDAR, siempre muy receptivas a mi trabajo.
A LA DRA. MARIA EUGENIA VELASCO, por siempre motivarme A la investigación
INDICE
Pág.
DEDICATORIA...
AGRADECIMIENTO……….
INDICE DE CUADROS...
RESUMEN...
INTRODUCCIÓN...
vi vii
ix xi 1 CAPITULO
I EL PROBLEMA...
Planteamiento del Problema...
Objetivos de la Investigación...
Justificación e Importancia...
3 3 7 8 II MARCO TEÓRICO...
Antecedentes de la Investigación...
Bases Teóricas...
Bases Legales...
Operacionalización de las Variables…...…..……….
10 10 15 18 22 III MARCO METODOLÓGICO...
Tipo de Investigación……...
Población y Muestra...
Procedimiento……..………..….
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos...
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos...
25 25 25 26 27 28 IV RESULTADOS ... 29
V DISCUSIÓN... 35
VI CONCLUSIONES ... 38 VII RECOMENDACIONES ... 39 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...
ANEXOS...
40 44
INDICE DE CUADROS
CUADRO PAG.
1 Tipos de hallazgos Histerosonográficos encontrados en pacientes infértiles. Unidad de Ecografía. Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”………. 29
2 Hallazgos histerosonograficos morfológicos de patología neoplásica en pacientes infértiles que acudieron a la Unidad de Ecografía .Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………. 30
3 Hallazgos Histerosonográficos de la patología neoplásica en pacientes infértiles según topografía, tamaño, y ecoestructura.
Unidad de Ecografía. Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”… 31
4 Hallazgos histerosonográficos morfológicos y topográficos de tipo cicatrizal en pacientes con infertilidad que acudieron a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”…. 32
5 Grado de tolerancia a la histerosonografia según la escala visual-análoga en pacientes con diagnóstico de infertilidad que acudieron a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”………. 33
6 Grado de tolerancia a la histerosonografia según el examen físico (tensión arterial y frecuencia cardiaca) en pacientes con diagnostico de infertilidad que acudieron a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”………. 34
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO EN DIAGNOSTICO POR IMAGENES
HALLAZGOS HISTEROSONOGRÁFICOS EN PACIENTES CON INFERTILIDAD. UNIDAD DE ECOGRAFÍA. DEPARTAMENTO DE
RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
Autora: Alejandra S. Castillo. M..
Tutora: Sonia Pérez de Pirela
Cotutor: Julio Baptista
RESUMEN
La histerosonografía (HS) es un método diagnóstico que tiene múltiples ventaja es rápido, sencillo, seguro, minimamente invasivo, económico, no utiliza radiaciones ionizantes en comparación con otros métodos como la histerosalpingografia que es más costoso, utiliza radiaciones ionizantes y medios de contrastes yodados que pueden producir reacciones alérgicas, por lo que se plantea la HS como una nueva alternativa diagnóstica, por lo que se realizó una investigación de tipo no experimental descriptiva transversal que tiene como objetivo determinar los hallazgos histerosonográficos en pacientes infértiles que acudan a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” con el propósito de encontrar una alternativa diagnóstica que brinde mayor beneficio al paciente. La población y muestra estuvo dada por todas las pacientes que acudieron a la Unidad de Ecografía del Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda” los datos fueron recolectados por medios de fichas donde se escribieron los hallazgos histerosonográficos encontrados en las pacientes, también se evaluó la tolerancia al método por medio de una encuesta y del examen físico. Los datos fueron tabulados en cuadros. Para el análisis estadístico se emplearon medidas de porcentajes, que serán calculadas utilizando el software estadístico SPSS versión 10.0 Los resultados obtenidos demostraron que un 88,5% presentó patología de tipo neoplásica, siendo más frecuente la intracavitaria con morfología sésil, con una ecoestructura isoecogénica y de tamaño mediano. Un pequeño porcentaje de 11,5%
mostró patología cicatrizal con un tabique único, simple y fino de localización fúndica. Con esta investigación se pretende demostrar la utilidad de la Histerosonografia en el estudio de pacientes con infertilidad en nuestro medio.
Palabras Clave: Histerosonografía, Infertilidad, Esterilidad.
INTRODUCCIÓN
La infertilidad es un problema que afecta a las parejas en todo el mundo, se plantea que el 8% de las parejas experimenta algún problemas de Infertilidad durante su vida fértil, cuando se extrapola a la población mundial significa que entre 50 y 80 millones de personas tienen problemas de Infertilidad. Esto es una situación que produce sufrimiento personal y altera la vida familiar, cada día la misma va en aumento, los desarrollos de científicos han hecho que los logros sean mayores en el diagnóstico y tratamiento de la pareja infértil. (Page, 2007)
La histerosonografía, es una eficaz y comprobada herramienta en el estudio de la infertilidad, del cual se describe en la actualidad un mejor rendimiento diagnóstico que otros procedimientos. Si se agrega el estudio de costo-efectividad, la histerosonografía se potencia y permite masificar su uso. (Jure, 2004)
La histerosonografía por sí sola representa una excelente herramienta para diagnosticar, entre otros, los pólipos endometriales, que se evidencian hacia el interior de la cavidad endometrial distendida y contrastada por la solución salina instilada, posibilitando ver su forma, tamaño y localización. (Jure, 2004)
El presente estudio de naturaleza descriptiva transversal, tiene como propósito fundamental determinar los hallazgos histerosonográficos en pacientes con infertilidad; con el fin de detectar patologías causantes de infertilidad para así efectuar los correctivos necesarios en la búsqueda de la solución del problema.
El estudio se divide en cuatro capítulos: en el capítulo I incluye la descripción del problema planteado en términos de la situación observada, los objetivos del trabajo, así como también su justificación e importancia.
En el capítulo II se estructuran los antecedentes referenciales al problema, con la revisión de literatura referida a la infertilidad y sus causas, además los diferentes aspectos relacionados con el método, así como también se tomó en cuenta las recomendaciones de estudios internacionales. Al igual, se presenta la fundamentación teórica que apoya lo planteado en el estudio y las bases legales.
En el capítulo III se hace referencia a la metodología del estudio, el tipo de investigación a realizar para alcanzar los objetivos, define la población y sus características, se describe la muestra, el diseño del instrumento y los procedimientos empleados para tal fin.
Finalmente, en el capítulo IV se relaciona con los resultados obtenidos en esta investigación, capítulo V donde son analizados los datos obtenidos para posteriormente en el capítulo VI concluir con la investigación planteada aspectos acorde con lo establecido en la elaboración de trabajo de grado de la UCLA.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La infertilidad es un problema frecuente que consiste en la falta de concepción después de un año de mantener relaciones sexuales sin ningún medio de planificación. Aproximadamente 20% de las parejas son victimas de infertilidad, la cual podría ser curable en más del 90% de los casos si se hiciera un diagnóstico adecuado. Sin embargo, la falta de dicho diagnóstico impide lograr el embarazo, por ello surge la necesidad de encontrar nuevas alternativas diagnósticas que sean mas eficaces y ayuden a solventar dicha patología. (Díaz, 2007)
La esterilidad es la incapacidad total de concebir. Es decir es irreversible Aproximadamente el 1.5% de las parejas son estériles, lo cual significa que la única opción que tienen es la adopción. (Díaz, 2007)
Los factores socioeconómicos que condicionan el comportamiento de la fecundidad afectan de manera similar la frecuencia y manifestaciones de la esterilidad e infertilidad. En países en vías de desarrollo y especialmente en África sub-sahariana, coinciden muchos elementos que favorecen la esterilidad primaria y secundaria, como son alta o relativamente alta prevalencia de ETS, servicios de salud insuficientes, aumento de organismos resistentes a los antibióticos, precariedad en los diagnósticos, lo cual lleva a tratamiento y medidas de prevención equivocadas. Estos países tienen también problemas de desnutrición que, como ya se ha mencionado, aumenta la probabilidad de sufrir esterilidad, a lo cual hay que añadir los embarazos a edades tempranas que potencian el riesgo de complicaciones del embarazo y el parto, todo esto elevado al máximo cuando se está en presencia de mutilación genital femenina. Según la Organización Mundial de la Salud, algunos países africanos pueden tener hasta un 40 por ciento de parejas estériles, justamente donde la
esterilidad es un estigma social. Los programas de salud pública en estas regiones deben trabajar en el control de las ETS, mejorar el cuidado obstétrico, evitar el aborto en malas condiciones y prevenir complicaciones del embarazo y el parto y al mismo tiempo estar integrados con programas de planificación familiar puesto que debe esperarse que el éxito de estos programas redunde en un aumento de la fecundidad.
(Ruiz, 2001)
El incremento de la esterilidad están induciendo una lógica disminución de la fecundidad, que amenaza de forma alarmante, en especial en los llamados países desarrollados, en convertirse en un problema grave y de impredecibles consecuencias, lo que ha puesto en alerta a investigadores que estudian su impacto desde diversos puntos de vista, especialmente económicos, sociológicos y demográficos (Alvarez, 2001)
La Histerosonografía es un método diagnóstico que consiste en la administración de solución fisiológica y bajo observación ecográfica en tiempo real visualizar la cavidad endometrial y permitir una caracterización adecuada del endometrio y su relación con distintas alteraciones endocavitarias, endometrial y submucosa que de una u otra manera conlleva a infertilidad. (Bonilla Musoles, 2001)
La Histerosonografía debe ser el estudio inicial de las pacientes que consulten por esterilidad, ya que ofrece orientación objetiva de la causa de la infertilidad y evalúa el canal cervical, la cavidad endometrial, la pared miometrial, los ovarios y otras estructuras pélvicas así como la permeabilidad de las trompas uterinas. (Hoyos, 2002).
De acuerdo con Pérez y otros (2003), la infertilidad es la incapacidad de lograr un embarazo después de 12 meses de relaciones sexuales sin protección. Las causas de la infertilidad abarcan un amplio rango de factores tanto físicos como emocionales.
Aproximadamente del 40 a un 50% de todos los casos de infertilidad se deben a un factor "femenino", que se clasifican en 4 tipos de causa que pueden desencadenar incapacidad para la reproducción los cuales son: Factor Cervical, Factor Uterino, Factor Tubo-Peritoneal, Factor Endocrino – Ovárico.
La Histerosonografía está indicada en el estudio de la cavidad uterina, metrorragia, malformaciones uterinas, tumoraciones uterinas, miomas, pólipos e hiperplasia endometrial, valoración de su tamaño, situación, extensión e implantación y sinequias uterinas, screening para fertilización in-vitro, Evaluación pre y post operatoria de la cavidad uterina, inadecuada imagen del endometrio por ultrasonido transvaginal (Bonilla Musoles, 2001)
La histerosonografía es un método sencillo, seguro, con mínimos riesgos, rápido, no invasivo, se realiza en forma ambulatoria, es de bajo costo y no requiere anestesia ni dilatación cervical; además es muy sensible y especifico en la detección de patología focal de endometrio, pólipos, leiomioma submucoso, es bien tolerada y repetible, sin reacciones alérgicas ni exposición a los rayos x; por último es ideal en el control de un tratamiento de infertilidad. Este método ofrece mayor beneficio en cuanto a morbilidad y costo se refiere. (Mulki, 2000)
Bonilla Musoles (2001), menciona que entre los inconvenientes y limitaciones del método diagnóstico se encuentran: poca experiencia regional, riesgo de diseminación bacteriana, no valora la patología adherencial peritubárica y requiere experiencia.
Al comparar la histerosonografía con otros métodos diagnósticos, las ventajas y desventajas de la misma, con respecto a la histerosalpingografia que muestra una excelente visualización de la cavidad uterina y trompas de Falopio; pero en contraposición es una técnica radiológica, existen casos de alergia a los contrastes iodados, es costosa y no permite ver lesiones pélvicas ni de los ovarios; por su parte;
la histeroscopia es el gold standard para la patología tubárica completa, el diagnóstico de la patología pélvica y de los ovarios, ya que permite ver el paso de contrastes y la función de las fimbrias, sin embargo, es un método invasivo que amerita anestesia general, hospitalización, es de alto costo y riesgo de lesionar otros órganos (Bonilla Musoles, 2002)
En 1984 se utilizó por primera vez la histerosonografía por vía transabdominal para determinar permeabilidad de las trompas, obteniendo valores de sensibilidad y especificidad del 100% y 96% respectivamente. (Richman y otros, 1984)
Se ha evidenciado con preocupación, que en Venezuela han aumentado a lo largo de los años los casos de esterilidad e infertilidad, trayendo como consecuencia una carga emocional muy fuerte para las parejas afectadas, llevando a las mismas a probar nuevos métodos para procrear.
Por las ventajas antes expuesta del método en estudio se plantea aplicarlo y así adquirir mayor experiencia y destreza en el mismo y de esta forma obtener los mayores beneficios que ofrece el método.
De acuerdo con los lineamientos de la organización mundial de la salud, el enfoque biopsicosocial se debe tener en cuenta, ya que la infertilidad es una patología con importante repercusión psicosocial que genera conflictos en la persona y en la pareja como tal, ya que allí viene la pregunta ¿Para ser una mujer completa tengo que ser madre? Entendiendo que la familia, es la base fundamental de la sociedad vemos cómo causa inestabilidad, por ello la preocupación de la pareja por averiguar la causa del por que no pueden concebir un hijo; por ello, la importancia de la investigación ya que se ha demostrado que la histerosonografía es un método que permite un diagnostico preciso y rápido de patología causantes de infertilidad, por lo que entre los beneficios que aporta se encuentra una solución oportuno de dichas patología, como lo es el caso de un pólipo endometrial cuyo tratamiento es quirúrgico, se realiza la extracción del mismo y la paciente tiene mayor probabilidad de salir embarazada.
(Castañeda, 2001)
Existe una diversidad de técnicas reproductivas que permite a la pareja cumplir su deseo de ser padres, la cual tiene como costo un esfuerzo que involucra una serie de factores que modifican el estar de las personas que ingresan a dichos tratamientos para la procreación, las cuales no siempre ven sus esfuerzos premiados con la llegada de un hijo, inflingiendo así al núcleo familiar un gran daño social, emocional y económico, por ello la necesidad de realizar un diagnóstico precoz y oportuno de patologías causantes de infertilidad y así evitar mayor perjuicio para la pareja.
Se han realizado diferentes investigaciones a nivel internacional sobre la utilidad de la histerosonografía en la infertilidad, más no a nivel nacional y específicamente en el Estado Lara, de ahí la necesidad de realizar esta investigación.
Con el propósito de establecer los hallazgos histerosonográficos en infertilidad con el fin de obtener un diagnostico precoz. Por lo que el objetivo de esta investigación es determinar la histerosonografía como método diagnóstico en pacientes infértiles que acuden a la Unidad de Ecografía del Hospital Universitario Antonio María Pineda, de la ciudad de Barquisimeto, Edo. Lara, desde marzo del 2007 hasta octubre del 2008.
Objetivos de la Investigación
Objetivo General
1. Determinar los hallazgos de la histerosonografía en pacientes infértiles que acudan a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda“.
Objetivos Específicos
1. Establecer los hallazgos histerosonográficos morfológicos y topográficos de patología neoplásica en pacientes infértiles que acudan a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
2. Identificar los hallazgos histerosonográficos morfológicos y topográficos de tipo cicatrizal en pacientes con infertilidad que acudan a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
3. Definir los hallazgos histerosonográficos en malformaciones congénitas en pacientes con diagnostico de infertilidad que acudan a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”
4. Determinar el grado de tolerancia a la histerosonografia en pacientes con diagnostico de infertilidad que acudan a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
5. Especificar la frecuencia del tipo de patología endometrial encontrada en pacientes con diagnostico de infertilidad que acudan a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Justificación e Importancia
La histerosalpingografia es un método radiológico que se utiliza para valorar la cavidad uterina y permeabilidad de trompas uterinas, que presenta múltiples desventajas como lo es el hecho de que se realiza con radiaciones ionizantes, además, se utilizan contrastes yodados que son irritantes en la cavidad peritoneal; amerita destreza y es costoso, de ahí la necesidad de buscar otros métodos diagnósticos que sean igual o mas específicos y sensibles. En la búsqueda de un método “ideal” nace la histerosonografía que es una técnica ecográfica rápida, sencilla, no utiliza radiaciones ionizantes, es segura, con pocos riesgos, minimamente invasivo, de bajo costo y no requiere anestesia ni dilatación cervical, además, es muy sensible y especifico en la detección de patología focal de endometrio ( pólipos, leiomioma submucoso) es bien tolerada y repetible sin reacciones alérgicas y permite evaluar otros órganos pélvicos por ultimo, es ideal en el control de un tratamiento de infertilidad, por lo expuesto anteriormente se justifica y es necesario realizar la investigación ya que el método no se practica con frecuencia y no hay experiencia con el mismo.
Desde un punto de vista objetivo la histerosonografia ofrece múltiples ventajas además de las antes expuestas. Por ser un estudio más sencillo requiere menos tiempo en su ejecución, lo cual desde el punto de vista de administración hospitalaria tiene mucha relevancia, ya que permite en corto periodo de tiempo evaluar mayor cantidad
de pacientes, Además, desde el punto de vista económico la histerosonografia ofrece ventajas sobre otros métodos diagnósticos como lo es la histerosalpingografia que requiere un equipo especial que es el histerógrafo el cual es costoso, y amerita para su uso que se encuentre estéril, lo que conlleva a que solo se pueden hacer estudios acorde a la cantidad de histerógrafos que se dispongan, por ejemplo en el Servicio de Radiología “Dr. Theoscar Sanoja “ solo se dispone de una Unidad, lo que trae como consecuencia que sòlo se pueden efectuar un número muy limitado de estudios y por ende se retrasa el diagnóstico de la paciente, además; el uso de películas radiográficas incrementa en forma significativa el costo del estudio, en contraste con la histerosonografia que se permite realizar muchas estudios, uno seguido del otro ya que el protector del transductor es desechable, así como también ahorra el uso de películas radiológicas lo que hace de la histerosonografía un método mucha mas económico. Con la finalidad de dar un diagnóstico precoz, preciso y oportuno, que además sea accesible a toda la población se plantea como alternativa diagnóstica la histerosonografia.
La investigación tiene como finalidad determinar los hallazgos histerosonográficos en pacientes infértiles con el fin de detectar precozmente las causas de infertilidad y hacer los correctivos oportunamente. El estudio es importante para evitar mayores gastos y afectación psicosocial a la paciente
Se seleccionó este método por que es efectivo, seguro, inocuo, económico, sin traumas ni riesgos para la paciente. De igual manera, los resultados del estudio pueden conformar un aporte valioso desde el punto de vista de investigación y extensión de la UCLA en la puesta en práctica de este método.
Cabe destacar que puede ser un método de referencia para investigaciones posteriores a nivel regional y nacional que incluyan una mayor población.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Se han reportado múltiples investigaciones que ponen de manifiesto la utilidad de la histerosonografia en el estudio de la paciente infértil, así como también su sensibilidad y especificidad en el diagnostico de todas las patología que causan infertilidad, por lo que se reseñan algunos estudios relevantes donde emplean dicho método.
Segun Deichert y otros (1987) comparando Histerosalpingografia con laparoscopia 76 pacientes obtiene una concordancia del 87,5%, un índice de detección de la Histerosonografía en la oclusión tubárica del 100% y una especificidad del 86%.
Por otro lado, Parsons y Lense (1995), en su estudio titulado Anormalidades de la Histerosonografía, emplearon la administración intrauterina de suero salino para delimitar la cavidad endometrial en 39 mujeres con distorsión endometrial, espesor endometrial asimétrico o inapropiado, o sospecha de sinequias intrauterinas por la historia clínica. Su uso aportò una excelente discriminación entre procesos intracavitarios, intramurales y difusos asi mismo, Alatas et al (2001) recomiendan el uso de la histerosonografía como un método sencillo, barato y no invasivo para el diagnòstico de patología intrauterina en pacientes infértiles además es una técnica que aporta información independiente de los cambios del ciclo menstrual. Por otra parte, con esta técnica la visualización del líquido rodeando al pólipo permite identificarle como intraluminal y diferenciarle de un mioma intramural o submucoso. Además, los PE tienden a ser hiperecoicos y lo miomas iso o hipoecoicos
En otro ámbito, Checa y otros (2000) realizaron una investigación titulada Histerosonografía en pacientes posmenopáusicas asintomáticas donde se estudiaron 50 pacientes posmenopáusicas asintomáticas, los resultados obtenidos
fueron: 41 casos de verdadero negativos, 0 casos de falsos negativos, 1 caso de falso positivo y 9 casos de verdaderos positivos, por lo que presenta una sensibilidad, especificidad, valor predictivos positivo y negativo del 100% en comparación con la ecografía transvaginal cuyos resultados fueron: 41 casos de verdadero negativos, 4 casos de falsos negativos, 1 caso de falso positivo y 4 casos de verdaderos positivos, por lo que presenta una sensibilidad de 50%, especificidad de 97%, valor predictivos positivo de 80% y negativo del 91%. La conclusión fue que la histerosonografía obtiene mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía en la valoración de la línea endometrial en pacientes posmenopáusicas.
Así como también, Salazar y otros (2001) realizaron un trabajo de investigación titulado Ultrasonografía transvaginal e histerosonografía en el diagnóstico de patologías endometriales donde compararon los hallazgos del ultrasonido transvaginal y la histerosonografia los resultados obtenidos fueron que el 38% de las pacientes mostraron un endometrio normal, el 30% tuvo pólipo endometrial, 30%
tuvo hiperplasia endometrial, 19% miomas intramurales y/o adenomiosis y 7,6%
miomas submucosos. La sensibilidad y especificidad del ultrasonido transvaginal fue de un 42,8%, y 91,6% respectivamente, comparada con de 92,8% y 100% para al histerosonografía. La conclusión que se llegó con el mismo fue que la histerosonografía es más precisa en el diagnóstico de patología endometrial en pacientes con sangrado uterino anormal.
Por lo que en el año 2001 se realizó una investigación publicada por el Acta Médica Costarricense que reporta un gran beneficio de la histerosonografía para el diagnóstico más preciso de patología endometrial en pacientes con sangrado uterino anormal así como también se evidenció que la patología mas frecuente es el pólipo endometrial con un 30% de frecuencia. (Salazar y otros, 2001)
No obstante, Hoyos (2001), realizó un ensayo que se tituló Histerosonografía Como Estudio Inicial de la Hemorragia Uterina Anormal en la Peri y Postmenopausia donde se estudiaron 30 pacientes entre los 41 y 73 años de edad y concluyeron que la Histerosonografía debe ser el estudio inicial de las pacientes que consulten por hemorragia anormal en el período de la peri y postmenopausia ya que
ofrece una orientación objetiva acerca de la causa del sangrado, permite seleccionar que caso ameritaría el estudio histopatológico mediante biopsia y cuál será el procedimiento terapéutico indicado para cada caso.
Ruiz (2001), realizó estudio clínico prospectivo, descriptivo titulado Histerosonografía en el Estudio de la Patología Endometrial. Comparación con Histeroscopia, tomando como muestra 35 pacientes que fueron llevadas a histeroscopia diagnóstica o terapéutica. Se analizaron grupos según edad, diagnósticos, comparación de los métodos diagnósticos, complicaciones, y 24 horas después. El 51.4% se encontraban entre los 30-39 años. Se encontró una sensibilidad para la Histerosonografía del 82.9% y no tuvo correlación en 17.1%. Los diagnósticos, teniendo la histeroscopia como patrón fueron: Cavidad normal, pólipos endometriales, mioma submucoso, síndrome de Asherman, miomas intramurales con componente submucoso, todo lo cual tuvo correlación exacta. No se presentaron complicaciones, por lo cual la seguridad fue del 100%. Inmediatamente después del procedimiento el 11.4% de los casos no presentó dolor, y a las 24h el 54.3%; la analgesia fue requerida por el 60% inmediatamente, y el 5.7% a las 24 h. Por todo lo anterior se propone la histerosonografía como método diagnóstico de la patología endometrial.
Martínez y Cols. (2001), realizaron un estudio titulado Histerosonografía : Su Utilidad Para Distinguir Patología Endometrial Benigna Y Maligna determinaron que la histerosonografía a diferencia de la ultrasonido transvaginal permite diferenciar la patología endometrial focal (pólipos y leiomiomas submucosos) de la patología endometrial difusa (hiperplasia endometrial y cáncer).
Además, La SHG selecciona la aproximación biopsica y técnica quirúrgica legrado y biopsia en procesos difusos, resección histeroscópica y biopsia en procesos focales (pólipos, leiomiomas), biopsia dirigida por histeroscopia en engrosamientos endometriales focales, resección abdominal en miomas subserosos de gran tamaño (superiores a 4 cms). Una SHG con hallazgos negativos, ahorra procedimientos invasivos innecesarios. En nuestra serie al igual que otros autores, la SHG mostró en
dos casos de carcinoma, la pobre distensibilidad de la cavidad endometrial difusamente engrosada, hallazgo pues altamente sugestivo de malignidad.
Mulki (2002), realizó un estudio titulado Histerosonografía: Estudios del Endometrio Heterogéneo, cuyos resultados fueron la presencia de pólipos endometriales en el 78,9 % de los casos, miomas submucosos en el 3,8 % de los casos, sinequias en el 3,8 % y hallazgos normales en el 13,5 % restante. El 97,5% de estos pólipos fueron confirmados por histeroscopia, que también detectó un pólipo en una HS normal. El estudio anatomopatológico de los pólipos arrojó estos resultados:
78,1% fueron adenomas, 9,7% hiperplasia endometrial simple, 7,3% hiperplasia endometrial compleja y 4,9% endometrio proliferativo. No se observaron células atípicas en ninguna muestra. Los miomas submucosos fueron confirmados por histeroscopia y anatomía patológica. La conclusión fue que la HS representa una técnica de diagnóstico relativamente sencilla, bien tolerada y altamente eficaz para la detección de patología endocavitaria en mujeres con diagnóstico ecográfico de endometrio heterogéneo.
Guzmán (2002) en su estudio sobre la Evaluación de la Cavidad Endometrial por Histerosonografía 3D, reporta la necesidad de evaluar la cavidad endometrial frente a las alteraciones de los flujos rojos en paciente premenopáusicas, perimenopáusicas y posmenopáusicas. En pacientes premenopáusicas con alteración de sus reglas es imperioso descartar gestación intra o extra uterina, infertilidad, síndrome disfuncional, miomas submucosos, adenomiosis, atrofia por gestágeno, endometritis por DIU, hiperplasia endometrial y cáncer del endometrio.
Una investigación acerca de la Validación del Protocolo para el Estudio de la Hemorragia Uterina Anormal con Ecografía endovaginal y medio de Contraste (histerosonografía) realizada por Rueda Sáenz (2002), reportó a los pólipos endometriales como una patología frecuente y subvalorada que juega un papel importante en el sangrado uterino anormal, representan el 68% de las menometrorragias en las mujeres entre los 20-40 años6 y en la infertilidad. En el estudio realizado 9 pacientes (69,2%) del Grupo I y 6 pacientes (66,3%) del Grupo II presentaron esta patología. La Histerosonografía mostró los pólipos rodeados del
líquido demostrando en forma adecuada su tamaño, localización y el grosor de su pedículo, hallazgos importantes para tomar una conducta ya que los pólipos de mayor tamaño y de implantación ancha deben ser removidos por histeroscopia.
Ante todo lo expuesto se destaca la sensibilidad y especifidad de la histerosonografia como un método que ofrece una alternativa diagnóstica con múltiples beneficios y donde en el país no hay una experiencia importante surge la necesidad que adquirir conocimiento y destreza acerca de le mismo con la finalidad de brindar un diagnostico precoz, oportuno y acertado a la pareja infértil.
La asociación internauta de cirugía laparoscópica en su artículo Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients, reportó a los pólipos endometriales como la entidad que con mayor frecuencia produce infertilidad Se ha reportado presencia de pólipos entre un 15 a 24% de mujeres infértiles. Más aùn, las tasas de embarazo aumentan del 23% al 65% tras la polipectomía. El carcinoma a veces se encuentra en pólipos endometriales. En vista de los datos anteriores, parece lógico plantear la histeroscopia como parte de la evaluación de las pacientes infértiles cuando se sospeche pólipo por histerosonografia. El tamaño de los pólipos encontrados oscilo en tre 9,4 y 2,5 mm por histerosonografia. La localización de los pólipos fue como sigue: ostium tubáricos 8.3%, pared anterior 15,2%, pared posterior 31,7%, pared lateral 9,1% y múltiple 35,7%. En casos de pólipo único el 50% se localizaban en cara posterior. No se encontró diferencia en cuanto al tamaño del pólipo en ninguna de las 5 localizaciones. Las tasas de embarazo tras polipectomia según localización fueron ostium 57,1%, pared anterior 14.8%, pared posterior 28,5%, pared lateral 18,8% y múltiple 40,3%. Excluyendo los pólipos múltiples, las tasas de embarazo para pólipos del área del ostium, son significativamente mayores que para otras localizaciones. (Asociación Internauta de Cirugia Ginecológica, 2007)
Rodríguez y otros (2008) en su trabajo titulado histeroscopia en pacientes estèriles reporta que toda mujer con abortos de repetición debería tener un estudio ecográfico de la pelvis para estudiar la anatomía y morfología uterina. La ecografia presenta una sensiblidad y especificidad con respecto a la histeroscopia del 91 y 83%
respectivamente. La histerosonografía resulta complementaria al estudio ecográfico, ya que nos va a permitir una mejor delimitación de la patología intracavitaria, incrementando la sensibilidad en el diagnóstico hasta un 98% y la especificidad al 94%.
Bases Teóricas
El objetivo de la evaluación diagnóstica en la pareja infértil consiste en descubrir la etiología de su problema, establecer un pronòstico y ofrecer la terapéutica mas apropiada, de ahí, que la histerosonografía constituye un método de estudio inicial permitiendo un diagnoòstico de certeza en la evaluación de la cavidad uterina para descartar alteración anatómica, lesiones tipo mioma, pólipo, hiperplasia así mismo; caracterizar el tamaño, situación, extensión e implantación así como la patología endometrial. (Bonilla Musoles, 2002)
Con el transcurrir del tiempo se ha visto un incremento en la incidencia de infertilidad, en cifras que en la época actual oscila entre un 15 al 20%, entendiéndose, como tal, la incapacidad de la pareja para lograr la concepción; posterior a un año de relaciones sexuales sin uso de anticonceptivos. (Bajo Arenas, 2002) los factores de causa femenina se clasifican en 4 tipos de causa que pueden desencadenar incapacidad para la reproducción los cuales son: (a) Factor Cervical es el 5 % de las causas. Generalmente son los de más fácil diagnóstico, tratamiento y mejor pronóstico. (b)Factor Uterino corresponde al 5 % de las causas. Entre ellas las más frecuentes son las malformaciones del útero y los fibromas. (c)Factor Tubo- Peritoneal es el 40 % de las causas. Las lesiones de la trompa y el peritoneo pueden, a su vez, ser producidas por diferentes causas. Entre ellas destacamos por su frecuencia las infecciones y la endometriosis. (d)Factor Endocrino – Ovárico tiene una frecuencia del 40 % de las causas. Las más frecuentes de ellas es la falta de ovulación en forma reiterada (anovulación crónica). (Bajo Arenas, 2002)
Existen factores responsables de este incremento los cuales guardan intima relación con la condición socioeconómica, la edad, idiosincrasia, como son las nuevas
enfermedades de transmisión sexual, disminución de la fertilidad masculina, tendencia a posponer embarazos para edades mas avanzadas, los cambios en orientación sexual, difusión por medios de comunicación de las posibilidades de reproducción asistida, entre otras. (Pérez, 2003)
El útero es el órgano donde se implanta el embrión y es el sitio habitual del embarazo por lo tanto cuando las condiciones no están dadas no es posible el mismo por lo tanto juega un papel importante cuando de infertilidad se trata.
Anatómicamente el útero es un órgano impar, situado en la pelvis menor en su línea media, con la forma de una pera invertida, aplanado de adelante hacia atrás. Tiene de 7-8 cm de longitud, de 3-5 cm de anchura y de 3-4 cm de grosor, variando estas dimensiones con la edad y el número de hijos. . (González Merlo, 1986).
La parte más delgada de la pera esta introducida en una especie de cilindro hueco que es la vagina, y que le pone en comunicación con el exterior. A ambos lados de la porción superior se insertan las trompas y en dicha porción del útero se ensancha tomando un aspecto triangular. La parte que hay por encima de la zona de implantación de las trompas se denomina fondo uterino. La parte mas gruesa por debajo de la inserción de las trompas, se llama cuerpo uterino y la porción mas estrecha e inferior es el cuello uterino Su posición normal es en anteflexión anteversión formando un ángulo de 45 con la horizontal. . (González Merlo, 1986).
Tiene relaciones con órganos vecinos así por su cara anterior se relaciona con la vejiga urinaria que se encuentra en intimo contacto con la porción supravaginal del cuello; el peritoneo que recubre la vejiga, pasa a cubrir también el útero. Se relaciona con el recto por detrás y solo en vecindad sin contacto intimo quedando una cavidad virtual que se llama fondo de saco de Douglas. (González Merlo, 1986)
El útero como tal puede ser asiento de diferentes patologías que pueden ser causa de infertilidad. Así, una de las patologías frecuentes a encontrar son los pólipos que constituyen una hiperplasia focal de la capa basal del endometrio cubierto de epitelio y conteniendo una cantidad variable de glándulas, estroma y vasos sanguíneos, que se proyectan en la cavidad endometrial, se originan en cualquier sitio de la cavidad endometrial con mas frecuencia en el fondo pueden ser sèsil o
pediculada, única o múltiple con una frecuencia alrededor del 4% pero se eleva al 25% después de los 40 años. Sus manifestaciones clínicas son hemorragia uterina anormal, esterilidad o infertilidad o puede ser asintomático: el pólipo se diagnóstica mediante el ultrasonido transvaginal, sin embargo, éste presenta limitaciones como lo son; que no es capaz de establecer un diagnóstico diferencial preciso entre los pólipos y los miomas submucosos. Además, puede presentar falsos negativos en pólipos muy pequeños, en los casos antes expuestos, se demuestra el rol que cumple la histerosonografía ya que es una técnica extremadamente precisa en el diagnóstico de lesiones uterinas y permite diferenciar un pólipo endometrial que tiende a ser hiperecogénico de un mioma submucoso que es isoecogénico o hipoecogénico (Huertas, 2000)
El endometrio debe ser estudiado en toda paciente que presente o no actividad menstrual. Si se habla de mujeres que consultan por infertilidad este estudio es de esencial importancia. Paralelamente a los cambios hormonales que se producen durante el ciclo menstrual tiene lugar una serie de cambios histológicos en el endometrio que le confieren unas determinadas características histerosonográficas gracias a las cuales se puede distinguir entre la fase del ciclo y la importancia de esto es que se sabe en que momento la mujer tiene mayor posibilidad de salir embarazada.
(Galera, 2000)
La endometriosis patología frecuente en la cuarta década de la vida; y es la presencia de tejido endometrial a nivel cervical en un porcentaje del 0.1 al 0.5%.
Mioma es un tumor benigno muy frecuente en edad reproductiva en un porcentaje del 20 al 25% y de preferencia después de los treinta años. Se pueden ubicar intramurales, submucosos y subserosos. (González Merlo, 1986).
Malformaciones uterinas que pueden pasar desapercibidas, ya que muchas de ellas son asintomáticas, otras son detectadas en el transcurso de alguna exploración derivada del síntoma infertilidad. Hasta hace relativamente pocos años el diagnóstico de estas malformaciones se basaba en la exploración clínica seguida de la realización una histerosalpingografia y/o laparoscopia. Con la llegada del ultrasonido se crea una nueva posibilidad para el diagnóstico y tomando en cuenta que la misma es una
técnica relativamente sencilla e inocuo pronto consiguió estar en el primer lugar para el estudio de malformaciones uterinas. El estudio ecográfico debe comenzar con una ecografía abdominal, luego ultrasonografia transvaginal y finalmente histerosonografía (Martínez Cortes, 2000).
De acuerdo con Bajo Arenas (2000), las malformaciones uterinas se clasifican en diferentes tipos:
1. Tipo I agenesia o hipoplasia del útero y cérvix 2. Tipo II útero unicorne
Se incluyen 4 subcategorias:
Útero unicorne con rudimento uterino contralateral comunicando con el cervix del Útero existente.
Útero unicorne no comunicante.
Útero unicorne con rudimento en el otro lado que no presenta cavidad uterina Útero unicorne aislado sin rudimiento contralateral
3. Tipo III útero didelfo
Hay 2 úteros con 2 cuellos totalmente separados 4. Tipo IV útero bicorne
Se subdivide en 3 categorías:
Bicorne unicolis completo.
Bicorne unicolis parcial Útero arcuato
5. Tipo V útero septo
Puede ser completo a parcial
Bases Legales
La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela especifica en los artículos 46 y 100, que ninguna persona debe ser sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encuentre en peligro su vida o por circunstancias que determine la Ley.
La investigación científica se guía fundamentalmente por dos grandes principios:
la búsqueda de la verdad y el recto servicio a la sociedad, con una clara perspectiva de respeto por las persona. Un progreso científico con aplicación en el arte médico debe inexorablemente superar la prueba en humanos para poder ser incorporado a la práctica general. En este marco conceptual debe desarrollarse el tema "Normas en Investigación con Humanos". (Códigos Internacionales de Ética de la Investigación, 1990).
Los ensayos clínicos controlados de métodos diagnósticos, profilácticos o terapéuticos en muestras más numerosas para detectar reacciones personales insertas en las características personales de los sujetos examinados. En la idea de ser coherente con estos principios en los Códigos Internacionales de Ética de la Investigación, 1990 se puede definir a la investigación en humanos como:
Alguna intervención o evaluación física o psicológica, o la producción, almacenamiento o análisis de expedientes que contengan información biomédica atribuible a personas identificables. Además, las intervenciones programadas en sujetos humanos, también incluyen las investigaciones en que la manipulación de factores ambientales pueda crear riesgos para las personas expuestas incidentalmente.
Es imprescindible la presentación y aprobación del protocolo, con la responsabilidad permanente del jefe del estudio y su control y evaluación periódica incluyendo:
El propósito de la investigación
Las razones que justifican la participación de seres humanos.
La naturaleza y grado de riesgos conocidos.
Los grupos propuestos para la selección de candidatos y las seguridades que estas personas pueden dar su consentimiento sin objeción alguna.
El Comité de Evaluación supervisará la ejecución del mismo tanto en la fase científico médica como en la ética jurídica, debiendo integrarse como un equipo multidisciplinario con absoluta no injerencia de los investigadores interesados en el proyecto.
La ética aplicada a la investigación en humanos asienta en los 4 postulados fundacionales explicitados en 1979 por Beauchamp y Childress en el libro "Principles of Biomedical Ethics": (a) No Maleficencia (No hacer daño), o "Primun non nocere".
(b) Beneficencia: Hacer para nuestros semejantes lo que haríamos para nosotros mismos. (d) Autonomía: Respetar el derecho inalienable de todo ser humano para decidir por sí, para sí y sobre sí mismo. (d) Justicia: Todos somos iguales ante la ley asumiendo que nuestros derechos terminan donde comienzan los del semejante.
Consentimiento Informado Individual
En las investigaciones biomédicas que involucren sujetos humanos, el investigador debe solicitar el consentimiento informado del individuo o en el caso de incapacidad la del representante autorizado. Es mandatario del médico, previo a la ejecución de un plan terapéutico o una intervención cruenta o no- cruenta, realizar los estudios e investigaciones suficientes y actualizados para un diagnóstico exacto, debiendo prevenir los riesgos o secuelas que se deriven de los mismos. (Investigación Clínica y Ética Médica, 1990)
El Consentimiento informado amerita el principio que individuos competentes tienen absoluta libertad para decidir su participación o su exclusión en el protocolo de investigación asumiendo su pleno derecho de autonomía.(Investigación Clínica y Ética Médica, 1990)
En la ejecución de una investigación es factible que deban archivarse información relacionada con los sujetos participantes cuya difusión y el conocimiento público puedan perjudicarlos; por consiguiente, el investigador es responsable de establecer normas de seguridad y de confidencialidad de los datos obtenidos en la investigación. (Investigación Clínica y Ética Médica, 1990)
Todas las propuestas conducentes a investigaciones involucrando humanos deben ser sometidas a la revisión y aprobación de uno o más comités de ética y revisión. El investigador debe obtener esa certificación y la aceptación de su protocolo antes que la investigación se inicie. Todas las drogas, instrumentos y
vacunas que se apliquen para la investigación y evaluación en humanos deben poseer adecuados standard de seguridad. (Investigación Clínica y Ética Médica, 1990)
Las previsiones de la Declaración de Helsinki II, deben ser respetadas y aplicadas a todas las investigaciones biomédicas que incluyan humanos. Un experimento sin fundamento científico es ipsofacto antiético, dado que puede exponer a los sujetos participantes en la investigación clínica a determinados riesgos e inconvenientes sin razón alguna. (Investigación Clínica y Ética Médica, 1990.)
La responsabilidad respecto al sujeto humano debe siempre recaer sobre una persona médicamente calificada, nunca sobre el individuo sujeto a la investigación, aunque haya acordado su consentimiento. La investigación biomédica en seres humanos no puede realizarse legítimamente a menos que la importancia de su objetivo esté en proporción con el riesgo que corre el sujeto de experimentación. (Investigación Clínica y Ética Médica, 1990)
Operacionalización de Variables
Variable Definición Dimensión Indicador Categoría Hallazgos
histerosonográficos neoplásicos de endometrio y miometrio
Conjunto de imágenes obtenidas mediante ultrasonido que representa una alteración del patrón normal de la cavidad uterina por la presencia de lesiones neoplásicas
Morfológica
Topográfica
Tamaño
Ecoestructura
Base de la lesión a menos de 2 mm de la pared
Base de la lesión a mas 2 mm de la pared
Lesión que posee un 25% o mas de su superficie
contactando con la cavidad endometrial Lesión que posee menos del 25% de su superficie
contactando con la cavidad endometrial Diámetro mayor de la lesión de 3 mm Diámetro mayor de la lesión entre 3 -5 mm Diámetro mayor de la lesión superior a 5 mm
Presencia de ecos mas intensos que el miometrio Presencia de ecos menos intensos que el miometrio Presencia de ecos de igual ecogenicidad que el miometrio Ausencia de ecos
Sesil
Pediculado
Intracavitario
Intramural Pequeño
Mediano Grande
Hiperecogénico
Hipoecogénico
Isoecogénico
Anecoico
Variable Definición Dimensión Indicador Categoría
Hallazgos
histerosonográficos cicatrizales de endometrio
Hallazgos
histerosonográficos por malformaciones uterinas que afectan endometrio
Conjunto de imágenes obtenidas mediante histerosonografía que representa una alteración del patrón normal de la cavidad uterina por la presencia de lesiones cicatrízales del endometrio
Conjunto de imágenes obtenidas mediante ultrasonido que representa una alteración del patrón normal de la cavidad uterina por la presencia de lesiones neoplásicas
Número
Tamaño
Topográfica
Ecogenicidad
Morfología
Base de la lesión Presencia de un tabique dentro de la cavidad uterina Presencia de múltiples tabiques dentro de la cavidad uterina
Grosor menor de 5mm
Grosor mayor de 5 mm
Ubicado en región superior de la cavidad uterina Ubicado en región media de la cavidad uterina Ubicado en región inferior de la cavidad uterina
Presencia de ecos mas intensos que el miometrio Borde bien definido Borde con zona de depresión
Único
Múltiple
Fino
Grueso Fúndico
Corporal
Cervical
Hiperecogénico
Regular
Variable Definición Dimensión Indicador Categoría Número
de cavidades uterinas
Número de orificios cervicales
Presencia de una sola cavidad Presencia de 2 o mas cavidades Presencia de un solo OCE Presencia de 2 OCE
Hendidura Única Múltiples Únicolis
Bicolis Tolerancia Capacidad de la
paciente de soportar la histerosonografia
Sintomática Dolor
Signológica
Tensión arterial
Frecuencia cardiaca
Presencia de dolor de 1-4 en escala de 10 Presencia de dolor de 5-7/10 Presencia de dolor de 8-10/10
Valores de TA inferiores a 110/70 Valores de TA entre 110/70- 120-80 Valores de TA superior 120/80 Valor de frecuencia cardiaca por debajo de 60 lpm Valor de
frecuencia cardiaca entre 60 lpm- 80 lpm
Valor de frecuencia cardiaca superior a 80 lpm
Leve
Moderado
Severo
Hipotensión
Normotensión
Hipertensión
Bradicardia
Normal
Taquicardia
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se realizó una investigación no experimental de tipo descriptivo transversal, el propósito de este tipo de estudios es describir variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento dado (Sanpieri, 2003); la presente investigación plantea como objetivo estudiar los hallazgos de la histerosonografía en pacientes infértiles que acudan a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
El carácter transversal de esta investigación es porque los datos se recolectaron en un solo momento, en un solo tiempo.
Población y Muestra
La población estuvo constituido por todas las pacientes con diagnóstico de infertilidad que acudan a la Unidad de Ecografía del Servicio de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” para la realización de histerosonografía. La muestra fue la misma población ya que la cantidad de pacientes que acuden a la Unidad con diagnóstico de infertilidad son pocas y se incluyeron en el estudio todas las pacientes con diagnostico clínico de infertilidad que asistieron , bien sea con infertilidad primaria o secundaria, con edad de 20-45 años y fueron excluidas para el momento del estudio pacientes con infección activa , en las cuales se indicó tratamiento y se realizó el estudio al superar la infección, así como también pacientes con estenosis cervicales lo que impide la cateterización del mismo.
Procedimiento
Se realizó una reunión con el personal de la Unidad de Ecografía para dar a conocer la investigación, previa autorización por escrito de la Jefatura de la Unidad y del Departamento.(Anexo B)
Toda paciente con diagnóstico de infertilidad primaria o secundaria, que fue referida a la Unidad de Ultrasonido del Hospital universitario “Dr. Antonio María Pineda” con la finalidad de realizarse la histerosonografía fue entrevistada por la autora de la investigación quien la citó para el día 11 del ciclo menstrual, así como también le explicó las indicaciones necesarias para la efectuar del estudio.
El día de la cita se llenó y firmó un consentimiento informado y se le explicó en que consiste el procedimiento en una forma sencilla con un lenguaje acorde a la paciente y de esta forma solicitar su colaboración. (Anexo C)
Para la realización de la investigación se utilizó un equipo de ultrasonido General Electric modelo Logig 400 utilizando transductor transvaginal multifrecuencial ( 8, 2 – 11 MHz) seleccionando el modo B (Anexo D)
Se procedió a realizar un ultrasonido transvaginal simple según la técnica de Callen 1996 a la paciente sobre una camilla ginecológica en posición de litotomía y se introdujo el transductor intravaginal con la finalidad de evaluar la morfología y posición del útero, el endometrio y los ovarios: Luego se colocó un especulo, se ubica el cuello uterino, se realizaron medidas de asepsia y antisepsia, a través del orificio cervical externo (OCE) se introdujo una sonda de Foley número 6 French solo 2 cm del OCE y se insufló el balón con solución fisiológica (3 cc) se retira el espéculo y se colocó el transductor transvaginal; de forma fraccionada se administró la solución estéril y poco a poco se separaran el endometrio hasta llegar a ser una capa posterior y una anterior (Anexo E). Se realizaron cortes longitudinales, transversales y oblicuos dependiendo de los hallazgos encontrados en las pacientes (Anexo F, G). Las estructuras a evaluar son endometrio y el miometrio valorando la presencia o ausencia de hallazgos histerosonográficos neoplásicos, cicatrízales y malformaciones uterinas.
Se obtuvieron registros gráficos de cortes longitudinales y transversales a la altura del cuerpo uterino, además de los hallazgos encontrados que pueden variar con cada paciente (Anexo H, I, J)
Por otra parte se evaluó la tolerancia al método en estudio por medio de una tabla de puntuación del dolor que tiene un valor de 1 al 10, mientras menor sea el valor ponderal menor será el dolor (Anexo K); Así mismo, se llevó a cabo una medición del dolor, desde un punto de vista objetivo, por medio del examen físico como lo es la toma de tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Cada uno de los hallazgos observados se fotografiaron y se imprimieron con un printer térmico marca Mitsubishi, en películas Sony termosensibles. Posteriormente se efectuó el informe histerosonográfico en conjunto con el tutor; que incluirá los hallazgos encontrados y el diagnóstico por histerosonografía.
Los datos obtenidos fueron tabulados en cuadros y analizados según las variable tiempo, espacio y persona. Se establecieron valores reales y su relación porcentual acorde a los objetivos planteados.
Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos
Para la recolección de los datos se empleó una ficha que guarda relación con las variables en estudio. La ficha de recolección de los datos consta de dos partes.
En la primera parte se registraron los datos de identificación de la paciente:
Nombre, apellido, edad, Fecha de la última menstruación (FUR), número de gestas.
En la segunda parte, se registraron los hallazgos ecográficos relacionados con la presencia o ausencia de lesiones de tipo neoplásico, con relación a dichas lesiones se tomó en cuenta los siguientes parámetros: morfología, topografía, tamaño, ecoestructura, con relación a presencia o ausencia de hallazgos de tipo cicatrizal se tomaran en cuenta el número, tamaño, topografía y ecogenicidad. Los hallazgos de malformaciones uterinas se observaran de acuerdo su morfología, número de cavidades, número de orificios cervicales o ausencia de los mismos. (Anexo K)
Se utilizó una ficha individual para cada paciente donde se registró la tolerancia de la paciente al método, que consta de:
Aplicación de tabla de escala visual analógica del dolor según Gonzáles y col (1996) y se registraron los valores de tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
Tomando en consideración los objetivos y las variables relacionadas el procesamiento de los datos se efectuó por medio de porcentajes y promedios, ya que los hallazgos histerosonográficos son variables cualitativas. Posteriormente se elaboraron cuadros, representando cada variable. Para los cálculos se utilizó el software estadístico SPSS versión 10.0.
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Tipos de hallazgos Histerosonográficos encontrados en pacientes infértiles. Unidad de Ecografía. Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Tipo Nº % Normal 8 28,5
Neoplásico 17 60,7
Cicatrizal 3 10,7 TOTAL 28 100,0
Fuente: Datos propios.
El total de la población estudiada fue de 28 pacientes, de las cuales 17 pacientes presentaron patología de tipo neoplásica lo que representa un 60,7%. El 28,5% de las pacientes estudiadas no presentó hallazgos en la cavidad uterina Solamente 3 pacientes mostraron patología de tipo cicatrizal representando el 10,7% y no se consiguieron pacientes con patología de tipo morfológico.
Cuadro 2
Hallazgos histerosonograficos morfológicos de patología neoplásica en pacientes infértiles que acudieron a la Unidad de Ecografía .Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Nº %
Sésil Pediculado
9 8
52,9 47,1
Fuente: Datos propios n = 17
La patología encontrada con mayor frecuencia fue la de tipo neoplásica. Entre estas la más frecuente fue la morfología sésil con un porcentaje de 52,9. En segundo lugar se evidenció el tipo pediculado con un 47,1 % en un total de 17 pacientes con diagnóstico de patología neoplásica.
Cuadro 3
Hallazgos Histerosonográficos de la patología neoplásica en pacientes infértiles según topografía, tamaño, y ecoestructura. Unidad de Ecografía. Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Nº %
Topografia
Intracavitario Intramural
12 7
70,6 41,1 Tamaño
Pequeño Mediano Grande
10 8 4
58,8 47,0 23,5 Ecoestructura
Hiperecogénico Isoecogénico Hipoecogénico
Anecoico
5 10
3 1
29,4 58,8 17,6 5,8 Fuente: Datos propios n = 17
Desde el punto de vista topográfico la localización más frecuente fue la intracavitaria con un número de 12 pacientes que representa un 70,6%.
En la localización de tipo intramural se evidenció en 7 pacientes lo que representa el 41,1%.
En cuanto al tamaño la mayoría de las lesiones eran de pequeño tamaño representando un 58.8%; seguidas de lesiones medianas con un 47% y grandes con un 23,5 %.
En cuanto a la ecoestructura de la lesión en relación a la ecogenicidad del miometrio y endometrio el patrón más frecuente fue isoecogénico con un 58.8 %, luego el hiperecogénico con un 29,4%. Siendo el menos frecuente el anecoico con un 5.8 %.
Cuadro 4
Hallazgos histerosonográficos morfológicos y topográficos de tipo cicatrizal en pacientes con infertilidad que acudieron a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Nº %
Número
Único Simple
3 3
100,0 100,0 Tamaño
Fino Grueso
3 0
100,0 0,0 Topografía
Fúndico Corporal Cervical
3 0 0
100,0 0,0 0,0
Fuente: Datos propios n = 3
En cuanto a los casos de patología cicatrizal se encontró que cada paciente fue en cuanto al número único y simple con un 100%.
Con respecto al tamaño todos fueron finos y su localización fue fúndica con un 100%.
Cuadro 5
Grado de tolerancia a la histerosonografia según la escala visual-análoga en pacientes con diagnóstico de infertilidad que acudieron a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Escalas VAS Nº %
1 11 42,3
2 10 38,5
3 5 19,2
Total 28 100,0
Fuente: Datos propios
En la puntuación de la escala vas (del 1 al 10) 42,3% de las pacientes calificaron el dolor con la puntuación 1, mientras que 38,5% lo calificó con una puntuación de 2. Solamente 19,2% de las pacientes ponderaron el dolor con una puntuación de 3, siendo este el máximo nivel referido durante el estudio.
Cuadro 6
Grado de tolerancia a la histerosonografia según el examen físico (tensión arterial y frecuencia cardiaca) en pacientes con diagnóstico de infertilidad que acudieron a la Unidad de Ecografía del Departamento de Radiaciones del Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Tensión Arterial Nº %
Normotensa 28 100,0
Hipertensa 0 0,0
TOTAL 28 100,0
Frecuencia Cardiaca Nº %
Normal 28 100.0 Alterado 0 0.0 TOTAL 28 100.0
Fuente: Datos propios
En un 100% se observa que las pacientes estuvieron normotensas y con frecuencia cardiaca dentro de límites normales.
