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SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - LEY 26790
CONDICIONES GENERALES ARTÍCULO 1° : RIESGOS ASEGURADOS
EL PACIFICO VIDA Compañía de Seguros y Reaseguros,
denominada en adelante “LA COMPAÑÍA”, conviene en otorgar cobertura a los trabajadores al servicio de
“EL CONTRATANTE”, en adelante denominados “LOS
ASEGURADOS”, contra los riesgos de :
MUERTE:
a) Ocurrida durante la vigencia de la póliza y ocasionada directamente por un accidente de trabajo.
b) Ocurrida durante la vigencia de la póliza y ocasionada directamente por una enfermedad profesional, siempre y cuando el “ASEGURADO” no haya confi gurado una invalidez parcial o total a consecuencia de esta enfermedad profesional antes del inicio de la vigencia de la póliza.
c) Ocasionada directamente por un accidente de trabajo o enfermedad profesional, si el “ASEGURADO” confi guró una invalidez parcial o total durante la vigencia de la póliza y a la fecha del fallecimiento venía percibiendo subsidios de incapacidad temporal otorgados por el Seguro Social de Salud.
d) Ocasionada por cualquier causa si el “ASEGURADO”
venía percibiendo una pensión de invalidez de “LA
COMPAÑIA”, según las condiciones de la presente póliza.
INVALIDEZ:
a) Ocasionados directamente por un accidente de trabajo, siempre y cuando la invalidez se haya confi gurado durante la vigencia de la póliza.
b) Ocasionados directamente por una enfermedad profesional, siempre y cuando la invalidez se haya confi gurado durante la vigencia de la póliza.
SEPELIO:
a) Cuando el fallecimiento del “ASEGURADO” se encuentre dentro de los límites descritos anteriormente dentro del riesgo de Muerte.
Las coberturas amparadas bajo la presente póliza son exigibles
sobre los siniestros ocurridos dentro del territorio nacional, salvo las coberturas especiales expresamente pactadas para viajes en comisión de servicio o actividades de riesgo que por su propia naturaleza exigen el amparo en el extranjero.
ARTÍCULO 2° : COBERTURAS
“LA COMPAÑÍA” se obliga a pagar:
2.1 PENSION DE SOBREVIVENCIA:
2.1.1 En caso que el fallecimiento del “ASEGURADO”
se encontrara dentro de los límites defi nidos en el Artículo 1° de esta póliza, “LA COMPAÑÍA” pagará a los “BENEFICIARIOS” (si los hubiere) defi nidos en el Decreto Supremo 003-98 -SA; las pensiones mensuales de sobrevivencia que a continuación se indican, calculadas sobre la Remuneración Mensual
del “ASEGURADO”. Dicha Remuneración Mensual
tendrá como límite la Remuneración Asegurable Máxima vigente, establecida por la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones para sus afi liados.
a) 35% de la Remuneración Mensual para el cónyuge o concubino que cumpla los requisitos previstos en el art. 326 del Código Civil de 1984, cuando existan hijos del Asegurado con derecho a pensión; b) 42% de la Remuneración Mensual para el cónyuge
o concubino, cuando no existan hijos del Asegurado con derecho a pensión;
c) 14% de la Remuneración Mensual a cada hijo menor de 18 años, así como a cada hijo inválido mayor de 18 años incapacitado para el trabajo en forma total y permanente. De no existir cónyuge o concubino con derecho a pensión, el porcentaje de la remuneración a que se refi ere el literal b) se asignará como pensión en caso quedase un (1) sólo hijo como benefi ciario, aunque existan padres. De haber dos (2) o más hijos con derecho a pensión, la pensión conjunta se incrementará en catorce (14) puntos porcentuales sobre el porcentaje referido en el literal b), tantas veces como hijos hubiese, distribuyéndose en partes iguales.
d) 14% tanto para el padre como para la madre, siempre que cumplan con los siguientes requisitos:
i) que sean califi cados como inválidos total o parcialmente en proporción superior al 50%
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ii) que tengan más de 60 años de edad y que hayan dependido económicamente del causante.
2.1.2 Cuando existan cónyuge o concubino e hijos
del “ASEGURADO” con derecho a pensión de
sobrevivencia, éstos gozarán la que les corresponde en forma concurrente; pero si el monto total excede el 100% de la Remuneración Mensual del
“ASEGURADO”, dichas pensiones quedarán reducidas
proporcionalmente de modo tal que, en conjunto, no superen dicha Remuneración Mensual.
2.1.3 Cuando existan cónyuge o concubino y padres
del “ASEGURADO” con derecho a pensión de
sobrevivencia, éstos concurrirán en el goce de las pensiones que les corresponda, sin lugar al recálculo previsto en el artículo 2.1.2
2.1.4 Cuando sólo existan hijos y padres del “ASEGURADO”,
con derecho a pensión de sobrevivencia, todos los hijos concurrirán en el goce de la que les corresponda; pero la pensión de los padres sólo procederá si quedara algún remanente. Si el monto total de las pensiones, excede el 100% de la Remuneración Mensual del
“ASEGURADO”, dichas pensiones quedarán reducidas
proporcionalmente de modo tal que, en conjunto, no superen dicha Remuneración Mensual.
2.1.5 Cuando existan cónyuge o concubino, hijos y padres
del “ASEGURADO”, con derecho a pensión de
sobrevivencia; los padres gozarán de las pensiones que les corresponda, sólo si quedara algún remanente luego de aplicar el art. 2.1.2 de esta póliza.
2.2 PENSION POR INVALIDEZ
2.2.1 En caso de confi gurarse la invalidez del “ASEGURADO”
dentro de los límites defi nidos en el Artículo 1° de esta póliza y teniendo como límite para el cálculo de la Remuneración Mensual del “ASEGURADO” la Remuneración Asegurable Máxima vigente, establecida por la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones , “LA COMPAÑÍA” pagará las siguientes pensiones de invalidez:
2.2.2 Invalidez Parcial Permanente Igual o Superior al
50%:
“LA COMPAÑÍA” pagará una pensión vitalicia
mensual equivalente al 50% de su Remuneración Mensual al “ASEGURADO” que, como consecuencia
amparado por este seguro, quedara en situación de invalidez parcial permanente en proporción igual o superior al 50% pero inferior a los dos tercios; sujeto a lo estipulado en el artículo 8.2 de esta póliza.
2.2.3 Invalidez Total Permanente:
“LA COMPAÑÍA” pagará una pensión vitalicia mensual
equivalente al 70% de su Remuneración Mensual,
al “ASEGURADO” que, como consecuencia de
un accidente de trabajo o enfermedad profesional amparado por este seguro, quedara en situación de invalidez total, sujeto a lo estipulado en el artículo 8.2 de esta póliza.
2.2.4 Gran Invalidez:
Si como consecuencia del accidente de trabajo o enfermedad profesional amparado bajo este seguro,
el “ASEGURADO” quedara en condición de Invalidez
Total Permanente en grado tal que resultara incapacitado para realizar cualquier clase de trabajo remunerado y, además, requiriera indispensablemente del auxilio de otra persona para movilizarse o para realizar funciones esenciales de la vida; “LA COMPAÑÍA” pagará
al “ASEGURADO” una pensión vitalicia mensual
equivalente al 100% de la Remuneración Mensual, la cual no podrá ser inferior a la remuneración mínima legal para los trabajadores en actividad.
2.2.5 Invalidez Temporal :
En caso de Invalidez Temporal, “LA COMPAÑÍA”
pagará al “ASEGURADO” la pensión mensual que corresponda, según el grado total o parcial de la invalidez, hasta el mes en que se produzca su recuperación, sujeto a lo estipulado en el artículo 8.2 de esta póliza.
El carácter temporal o permanente de la invalidez, se determina en función al grado de recuperabilidad que puede tener una persona al sucederle un siniestro que repute tal condición.
2.2.6 Invalidez Parcial Permanente Inferior al 50%:
Si las lesiones del “ASEGURADO” dan lugar a una invalidez parcial permanente cuya disminución en su capacidad de trabajo es igual o mayor al 20% pero menor al 50%, “LA COMPAÑIA” pagará por única vez al asegurado inválido el equivalente a 24 mensualidades de pensión calculadas en forma proporcional a la que le correspondería a una invalidez total permanente.
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del “ASEGURADO” se confi gure durante el periodo de vigencia de la póliza.
Asimismo, “LA COMPAÑIA” sólo será responsable del beneficio que corresponda al grado de invalidez confi gurado durante el periodo en que el
“ASEGURADO” estuvo amparado por la póliza.
2.3 GASTOS DE SEPELIO :
En caso el fallecimiento del “ASEGURADO” se encontrara dentro de los límites defi nidos en el Artículo 1° de esta póliza, “LA COMPAÑÍA” reembolsará los gastos de sepelio a la persona natural o jurídica que los hubiera efectivamente sufragado, hasta el límite correspondiente al mes del fallecimiento, señalado por la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones y contra la presentación de los documentos originales que sustenten dicho gasto.
ARTICULO 3° : RIESGOS NO CUBIERTOS Y
EXCLUSIONES
3.1 No constituye accidente de trabajo:
a) El que se produce en el trayecto de ida o retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Entidad Empleadora.
b) El provocado intencionalmente por el trabajador o por su participación en riñas, peleas u otra acción ilegal.
c) El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden escrita específi ca del empleador. d) El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales aunque se realicen dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo.
e) El producido durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de trabajo. f) Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del asegurado.
g) Los producidos en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú, motín, conmoción contra el orden público o terrorismo.
h) Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza. i) Los que se produzcan como consecuencia de fi sión o fusión nuclear por efecto de la combustión de cualquier combustible nuclear, salvo cobertura especial expresa.
3.2 Están excluidos del Seguro:
a) La Invalidez confi gurada antes del inicio de la vigencia
del seguro cuyas prestaciones serán amparadas por la “ASEGURADORA” que otorgó la cobertura al tiempo de la confi guración de invalidez.
b) Muerte o invalidez causadas por lesiones voluntarias o autoinfl igidas o autoeliminación o su tentativa.
c) La muerte o invalidez de trabajadores asegurables no declarados por el “CONTRATANTE” que serán de cargo de la ONP de conformidad con lo indicado en el artículo 88° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
d) La muerte del “ASEGURADO” mientras percibe subsidios por incapacidad temporal a cargo del IPSS por causas distintas al accidente de trabajo o enfermedad profesional que ocasionó dicho subsidio.
ARTICULO 4° : ASEGURADOS
4.1 Son obligatoriamente asegurables bajo esta Póliza, la totalidad de los trabajadores de los centros de trabajo
de “EL CONTRATANTE” donde se desarrollen las
actividades de riesgo descritas en las Condiciones Particulares, sean empleados u obreros, temporales o permanentes
Es responsabilidad de “EL CONTRATANTE” la no contratación de esta póliza para los trabajadores de las unidades administrativas o de servicios que por la dimensión del centro de trabajo, se encuentren alejadas de las unidades de producción por una distancia tal que evidencie que dichos trabajadores no están expuestos al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional.
Es responsabilidad de “EL CONTRATANTE” la no contratación del seguro complementario de trabajo de riesgo para los trabajadores que, no obstante laborar fuera del centro de trabajo de riesgo, por razón de sus funciones se encuentran expuestos al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional.
“EL CONTRATANTE” se obliga a declarar a la totalidad
de los trabajadores asegurables; caso contrario, ante la ocurrencia de siniestros que afecten a trabajadores no declarados será aplicable lo indicado en el artículo 88° del Decreto Supremo N°009-97-SA y normas concordantes.
4.2 Son “ASEGURADOS” la totalidad de los trabajadores asegurables que hubieren sido declarados y registrados
por “EL CONTRATANTE” ante “LA COMPAÑÍA”
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aquellos que fueran incorporados con posterioridad mediante endoso.
4.3 “LA COMPAÑÍA” no aplicará ningún mecanismo
de selección entre los trabajadores a asegurar; sin embargo podrá exigir examen médico y/o declaración de salud previas a la celebración del presente contrato para delimitar la cobertura correspondiente a los trabajadores con una condición de invalidez previa al seguro.
4.4 “EL CONTRATANTE” mantendrá un registro de los
“ASEGURADOS” bajo esta Póliza conteniendo, por
cada persona, los datos particulares esenciales del Seguro.
4.5 “EL CONTRATANTE” enviará a “LA COMPAÑÍA”,
antes del inicio de cualquier modifi cación, la información referente a los trabajadores asegurables bajo esta póliza que pueda considerarse razonablemente necesaria para la administración del seguro y para determinar la tasa de seguro aplicable.
4.6 Todos los registros de “EL CONTRATANTE” que se relacionen con esta Póliza podrán ser inspeccionados por “LA COMPAÑÍA” en cualquier momento.
ARTÍCULO 5°: PRIMAS
5.1 La tasa de este seguro será aquella que se defi na en las Condiciones Particulares de la presente Póliza.
La tasa de este seguro se aplicará sobre la Remuneración Asegurable de cada “ASEGURADO”
La Remuneración Asegurable de cada “ASEGURADO”
no será mayor a la Remuneración Asegurable Máxima vigente para el Seguro de Invalidez Sobrevivencia y Gastos de Sepelio del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones.
La Remuneración Asegurable Máxima del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones, se reajusta trimestralmente de acuerdo a la variación del Indice de Precios al Consumidor de Lima Metropolitana que publica el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) o el indicador que lo sustituya. En hecho que “EL CONTRATANTE” declare remuneraciones inferiores a las efectivamente
percibidas por el “ASEGURADO”, no afectará al
“ASEGURADO” o a sus benefi ciarios en su derecho
a obtener pensión ni en el monto de las mismas. “LA
COMPAÑÍA” pagará el íntegro de las pensiones que
correspondan al “ASEGURADO” o benefi ciarios, pero ejercerá el derecho de repetición contra “EL
CONTRATANTE” por el exceso no cubierto por este
Seguro.
5.2 La tasa de este seguro podrá ser revisada por “LA
COMPAÑÍA” o “EL CONTRATANTE” en cualquier
momento luego de haber transcurrido un semestre de la última revisión o haberse iniciado la cobertura y podrá ser reajustada en función al índice de siniestralidad o a los cambios experimentados en el centro de trabajo que impliquen agravación del riesgo. Será causal de resolución si luego de 30 días que alguna de las partes comunicara dicha revisión no existiera acuerdo entre las mismas, pudiendo cualquiera de las partes mediante comunicación escrita resolver el contrato, la misma que tendrá efecto desde el inicio del mes siguiente a la comunicación de resolución.
5.3 Las primas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo serán pagadas dentro de los primeros 15 días calendario del mes en que se devengan, según la declaración nominal de planilla del mes inmediatamente anterior que “EL CONTRATANTE” suministrará a “LA
COMPAÑÍA” dentro de los cinco días calendario del
mes que devenga la cobertura.
5.4 El pago de la prima, sólo surtirá efecto cancelatorio a partir del día y hora en que “LA COMPAÑÍA” o la entidad fi nanciera autorizada perciba efectivamente el importe correspondiente cancelando el recibo o el documento de fi nanciamiento.
Carece de validez el recibo cancelatorio que no se encuentre debidamente sellado y fi rmado por el representante de “LA COMPAÑÍA” o la entidad
fi nanciera autorizada.
5.5 La simple demora en el pago de la prima en los plazos convenidos, dará lugar a la suspensión automática de la cobertura otorgada por la presente Póliza a partir de la fecha del incumplimiento, sin necesidad de previo aviso o declaración judicial. Asimismo, las partes acuerdan que en caso se produzca el incumplimiento antes mencionado, “LA COMPAÑIA” podrá resolver el presente contrato de seguro.
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cualquier otro título valor, la mora automática se produce si el asegurado no hubiere pagado el título valor hasta el día que fi gura en dicho documento como fecha de vencimiento.
5.6 “EL CONTRATANTE” no podrá alegar su propia mora
para solicitar la resolución del contrato, cuando mediante su conducta hubiere impulsado a “LA COMPAÑÍA” a inferir su voluntad de continuar asegurado.
5.7 En caso de resolución automática por mora en el pago de las primas, la cobertura del seguro se entenderá subsistente durante el tiempo proporcional a la prima neta efectivamente pagada hasta la fecha de resolución, sin considerar, intereses, gastos e impuestos.
ARTÍCULO 6° : SINIESTROS
6.1 Avisos
“EL CONTRATANTE” cursará un aviso escrito a “LA
COMPAÑÍA”, dentro de las 48 horas siguientes, o en
un plazo mayor que sea razonable, el mismo que en ningún caso será mayor a siete días, de la ocurrencia de todo accidente de trabajo que pueda dar lugar o no a una reclamación bajo esta póliza, el cual contendrá necesariamente información sobre la fecha y hora del accidente; el nombre, apellidos, edad, domicilio y labor desempeñada “EL ASEGURADO” que ha sufrido el accidente; el lugar y circunstancia en que éste ocurrió, así como el nombre y domicilio de los testigos.
En caso de enfermedad profesional, “EL
CONTRATANTE” comunicará por escrito a “LA
COMPAÑÍA”, dentro del plazo de 48 horas, o en
un plazo mayor que sea razonable, el mismo que en ningún caso será mayor a siete días, el diagnóstico de la enfermedad profesional o la ocurrencia que la evidencie, lo que ocurra primero.
“EL CONTRATANTE” será responsable de los daños
y perjuicios que se generen como consecuencia del incumplimiento en cursar oportunamente este aviso, sin perjuicio del derecho de “LA COMPAÑÍA” de resolver el contrato de seguro; de acuerdo con el numeral 12.5 de la Póliza.
6.2 Autopsia y Exhumación
En caso de fallecimiento del “ASEGURADO”, “LA
COMPAÑÍA” se reserva el derecho de exigir la
autopsia o la exhumación del cadáver para establecer las causas de la muerte debiendo los sucesores o benefi ciarios prestar su conformidad y su concurso, si fueren imprescindibles, para la obtención de las correspondientes autorizaciones ofi ciales. La autopsia o exhumación deberá efectuarse con citación de los sucesores o benefi ciarios, los que podrán designar un médico para representarlos. Todos los gastos que ellas motiven, serán por cuenta de “LA COMPAÑÍA”.
6.3 Libre Acceso a los Médicos
El seguro no obliga a “LA COMPAÑÍA” si no se permitiera libre acceso a los médicos u otros funcionarios autorizados por “LA COMPAÑÍA”, al lugar donde se encuentre el “ASEGURADO”.
ARTICULO 7° PROCEDIMIENTO DE RECLAMACION
7.1 PENSION DE
SOBREVIVENCIA.-7.1.1 Cursado el aviso de fallecimiento del “EL
ASEGURADO”, dentro de las 48 horas siguientes,
los “BENEFICIARIOS” podrán solicitar la pensión de
sobrevivencia que les corresponda, presentando la siguiente información y documentación:
a) Certifi cado Médico de defunción si el fallecimiento de “EL ASEGURADO” es por enfermedad profesional o muerte natural en caso de invalidez de “EL ASEGURADO” cubierta bajo esta Póliza. b) Atestado Policial y Certifi cado de Necropsia,
si el fallecimiento de “EL ASEGURADO” es a consecuencia de un accidente de trabajo.
c) Solicitud de Pensión de Sobrevivencia acompañada de la documentación completa correspondiente a la acreditación de “BENEFICIARIOS” con derecho a pensión.
En la Solicitud de Pensión de Sobrevivencia deberá figurar claramente el nombre y documento de identidad del Representante de los “BENEFICIARIOS”.
d) Declaración Jurada de “EL CONTRATANTE” y de anteriores empleadores de “EL ASEGURADO”, de ser el caso, en la(s) que se acredite(n) las
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remuneraciones, percibidas por “EL ASEGURADO” durante los últimos 12 meses anteriores al fallecimiento. En caso “EL ASEGURADO” cuente con una vida laboral activa menor a 12 meses, se acreditará la Remuneración Mensual por el número de meses laborados en función de los cuales se calculará la pensión.
7.1.2 Recibida la Solicitud con la documentación completa,
“LA COMPAÑÍA” procederá directamente a la
evaluación de la documentación presentada y a la califi cación de la condición de invalidez de algún
“BENEFICIARIO”, de ser el caso, pronunciándose
sobre la procedencia del reclamo en un plazo máximo de 10 días calendario a contarse desde la presentación de la solicitud de pensión.
En caso de existir discrepancias respecto de la condición de invalidez de un “BENEFICIARIO”, el expediente será elevado al Instituto Nacional de Rehabilitación para su pronunciamiento en instancia única administrativa. La parte que no se encuentre conforme con la decisión del Instituto Nacional de Rehabilitación, solicitará la intervención del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, cuya resolución tendrá carácter de cosa juzgada.
Si las discrepancias no versaran sobre la condición de invalidez del “BENEFICIARIO”, el asunto será directamente sometido al Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
“LA COMPAÑÍA” procederá a pagar las pensiones de
los “BENEFICIARIOS” que no hubieren impugnado
su decisión en un plazo máximo de 10 días útiles posteriores a contarse desde la presentación de la solicitud de pensión con la documentación completa. Las discrepancias resueltas se pagarán en el mismo plazo una vez que “LA COMPAÑÍA” haya recibido la notifi cación de resolución del Instituto Nacional de Rehabilitación o el Laudo Arbitral, en su caso.
7.1.3 El plazo de presentación de benefi ciarios de pensiones de sobrevivencia es de 120 días calendario contados a partir de la fecha de fallecimiento o declaración judicial de muerte presunta de “EL ASEGURADO”.
7.1.4 Los benefi ciarios que se presenten después del
plazo previsto en el párrafo anterior, no verán perdido
su derecho a las pensiones de sobrevivencia, pero su derecho a percibirlas devengará en la fecha de presentación de la Solicitud de Pensión de Sobrevivencia
a “LA COMPAÑÍA”.
7.1.5 En caso que encontrándose en el goce de pensión
de sobrevivencia algún “BENEFICIARIO”, se presentara(n) otro(s), con posterioridad al plazo de 120 días, el monto establecido por “LA COMPAÑÍA”
como Capital Requerido, defi nido en la presente Póliza, para otorgar las pensiones de sobrevivencia ya establecidas, no será ampliado, procediéndose al recálculo de las pensiones en función al Capital Requerido inicialmente establecido. Las pensiones de sobrevivencia de los nuevos benefi ciarios devengarán en la fecha de presentación de la Solicitud de Pensión de Sobrevivencia a “LA COMPAÑÍA”.
7.2 PENSION DE INVALIDEZ:
7.2.1 Para la obtención de la pensión de Invalidez derivada
de esta póliza, “EL ASEGURADO”, en su caso, presentará a “LA COMPAÑÍA” los documentos fehacientes que acrediten la condición de invalidez del
“ASEGURADO” declarada por el Seguro Social de
Salud; conjuntamente con la siguiente documentación e información:
a) Certifi cado del médico que prestó los primeros auxilios al “ASEGURADO”, expresando las consecuencias inmediatas producidas por el accidente en la salud del paciente.
b) Certifi cado del médico tratante, con indicación de la fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido, así como la fecha y condiciones del alta o baja del paciente.
c) Certifi cado de inicio y fi n del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social de Salud.
d) Solicitud de Pensión de Invalidez con información de benefi ciarios.
e) Declaración Jurada de “EL CONTRATANTE” y de anteriores empleadores del “ASEGURADO”, de ser el caso, en la(s) que se acredite(n) las 12 últimas remuneraciones, percibidas por “EL
ASEGURADO” hasta la fecha de inicio de las
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cláusula 8.2. En caso que “EL ASEGURADO”
cuente con una vida laboral activa menor a 12 meses, acreditará la Remuneración Mensual por el número de meses laborados, en función de los cuales se calculará su pensión.
7.2.2 Recibida la Solicitud con la documentación completa,
“LA COMPAÑÍA” procederá directamente a la
evaluación de la documentación presentada y a la califi cación de la condición de invalidez del
“ASEGURADO” pronunciándose sobre la procedencia
del reclamo en un plazo máximo de 10 días calendario a contarse desde la presentación de la solicitud de pensión.
En caso de existir discrepancias respecto de la condición o grado de invalidez del “ASEGURADO”, el expediente será elevado al Instituto Nacional de Rehabilitación para su pronunciamiento en instancia única administrativa. La parte que no se encuentre conforme con la decisión del Instituto Nacional de Rehabilitación, solicitará la intervención del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, cuya resolución tendrá carácter de cosa juzgada. Si las discrepancias no versaran sobre la condición de o grado de invalidez del “ASEGURADO”, el asunto será directamente sometido al Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
“LA COMPAÑÍA” procederá a pagar la pensión
del “ASEGURADO” que no hubiere impugnado
su decisión en un plazo máximo de 10 días útiles posteriores a contarse desde la presentación de la solicitud de pensión completa. Las discrepancias resueltas se pagarán en el mismo plazo una vez que
“LA COMPAÑÍA” haya recibido la notifi cación de
resolución del Instituto Nacional de Rehabilitación o el Laudo Arbitral, en su caso.
7.2.3 En caso que la invalidez del “ASEGURADO” sea de
naturaleza temporal, una vez vencido el plazo señalado para la extinción de la incapacidad, el Instituto Nacional de Rehabilitación emitirá un dictamen previo examen médico para la continuidad de la pensión. Si el segundo dictamen también establece la condición de invalidez temporal, total o parcial, la continuidad de la pensión estará sujeta a nuevos dictámenes semestrales hasta que cese la invalidez.
7.2.4 En caso que la invalidez del “ASEGURADO” sea de
naturaleza permanente, “LA COMPAÑÍA” pagará la pensión que corresponda, pero solicitará al Instituto Nacional de Rehabilitación la emisión de nuevos dictámenes anuales una vez transcurrido el plazo de un año contado desde la fecha del primer dictamen.
7.3 GASTOS DE SEPELIO :
Las personas que reclamen este benefi cio, deberán presentar los siguientes documentos:
a) Solicitud de Reembolso de Gastos de Sepelio; b) Facturas, Boletas de Venta y Recibos originales
que sustenten el gasto de sepelio efectuado. Estos documentos deben estar a nombre de la persona natural o jurídica que solicite el reembolso correspondiente.
7.3.1 Los gastos de sepelio serán pagados a más tardar
dentro de los 10 días útiles posteriores a la fecha de recibida la documentación completa exigible los
“BENEFICIARIOS”.
ARTÍCULO 8° : PAGO DE LAS PENSIONES
8.1 Las Pensiones de Invalidez y de Sobrevivencia serán calculadas sobre la “Remuneración Mensual” del
“ASEGURADO” tal como se defi ne en esta póliza,
aplicándose los mismos límites, requisitos, criterios y procedimientos vigentes para los afi liados al Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones para todo aquello que no se encuentre regulado en forma especial por el Decreto Supremo 003-98-SA y normas concordantes.
8.2 Las pensiones de invalidez a favor del “ASEGURADO”
se devengarán desde el día siguiente de fi nalizado el período de 11 meses y 10 días consecutivos, correspondiente al subsidio por incapacidad temporal que otorga el Seguro Social de Salud, siempre y cuando persista la condición de invalidez parcial o total, de naturaleza temporal o permanente.
8.3 Las pensiones de sobrevivencia se devengarán en la fecha de fallecimiento o declaración judicial de muerte presunta del “ASEGURADO”.
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“ASEGURADO” o “BENEFICIARIO” las pensiones
que se devenguen en virtud de esta Póliza, dentro de la última semana de cada mes, a excepción del primer pago que se realizará dentro de los diez días útiles posteriores a la fecha de recibida la documentación completa exigible o la resolución del Instituto Nacional de Rehabilitación o el Laudo Arbitral.
8.5 Las pensiones de sobrevivencia de los
“BENEFICIARIOS” menores de edad, se pagarán a la
madre o al padre, según corresponda. A falta de éstos, deberá pagarse a la persona llamada por la ley.
8.6 La mora en el pago de las prestaciones es automática desde el día de su vencimiento, devengando intereses moratorios a razón de la tasa de interés legal en favor del pensionista, salvo que el atraso se origine en propia mora del “ASEGURADO” o de los “BENEFICIARIOS”
en el cumplimiento de las obligaciones que fueren de su cargo.
ARTÍCULO 9° : VIGENCIA DE LAS PENSIONES
9.1 Las prestaciones otorgadas por esta Póliza permanecerán vigentes hasta el fallecimiento del
“ASEGURADO”, del último “BENEFICIARIO” con
derecho a pensión o del cumplimiento de la mayoría de edad de los menores, si los hubiere, salvo que se trate de prestaciones temporales o que las normas legales permitan la terminación de la prestación debido a la recuperación del Asegurado.
9.2 Las prestaciones que se otorguen en virtud de esta Póliza tienen como base la veracidad y subsistencia de la información proporcionada por “EL CONTRATANTE”
en la declaración del siniestro y por el “ASEGURADO”
en cuanto a los documentos médicos, exámenes clínicos, elementos auxiliares o informes que respaldan su condición de invalidez y los “BENEFICIARIOS”
en cuanto a la declaración de su estado de salud en la Solicitud de Pensión de Sobrevivencia y documentos con los que acrediten su derecho.
9.3 “EL ASEGURADO” o los “BENEFICIARIOS”
presentarán a la “LA COMPAÑÍA” semestralmente, un Certifi cado de Supervivencia a fi n de constatar la subsistencia de su derecho a la pensión, sin cuyo requisito no podrán cobrar las pensiones que les correspondan.
Adicionalmente “LA COMPAÑÍA” podrá solicitar
la presencia física de el “ASEGURADO” o
“BENEFICIARIO” en fechas que determinará y avisará
oportunamente. Asimismo, “LA COMPAÑÍA” podrá efectuar la verifi cación de la Supervivencia y/o domicilio de el “ASEGURADO” o “BENEFICIARIO”.
9.4 Ante el fallecimiento de algún “BENEFICIARIO”, la pensión de sobrevivencia que le corresponde no se transmite a sus herederos ni a los otros benefi ciarios sobrevivientes.
ARTICULO 10° : BASES DEL CONTRATO
10.1 Partes Integrantes:
Las obligaciones de las partes están limitadas a las estipulaciones contenidas en la solicitud de seguro; en estas Condiciones Generales del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, así como en las Condiciones Particulares y Especiales y las cláusulas adicionales, endosos y anexos que, en forma conjunta e indivisible, forman parte integrante de esta Póliza.
10.2 Prelación de Condiciones:
En caso de producirse discrepancias entre estas Condiciones Generales y las Condiciones Particulares prevalecerán estas últimas. Las Condiciones Especiales prevalecen sobre todas las anteriores.
Toda cláusula o condición de la póliza se subordina a las disposiciones de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, sus modifi catorias y reglamentos, y demás disposiciones complementarias vigentes.
10.3 Cláusulas Impresas y Mecanografi adas:
Son iguales en valor las estipulaciones impresas y mecanografi adas que forman parte del contrato de seguro; pero en caso de haber incompatibilidad entre ellas, prevalecerán lo que dispongan las mecanografiadas. El término “mecanografi adas” incluye a las impresas mediante el uso de ordenadores cualquiera que fuere la calidad de la impresión.
10.4 Declaraciones:
“EL CONTRATANTE” y el “ASEGURADO”, están
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emisión de la póliza, todos los hechos que conozca, o debiera conocer mediante la diligencia exigible por las circunstancias, en cuanto puedan infl uir en la voluntad de un prudente asegurador en la determinación de la prima o en la aceptación del riesgo a ser asegurado. La exactitud de estas declaraciones constituyen base del presente contrato y causa determinante de la emisión de la Póliza para “LA COMPAÑÍA”.
Es obligación de “EL CONTRATANTE” informar
a “LA COMPAÑÍA” respecto de los cambios en el
centro de trabajo que impliquen una agravación del riesgo. Cursado el aviso “LA COMPAÑÍA” tendrá un plazo de 15 días calendario para comunicar a “EL
CONTRATANTE” su decisión de mantener la cobertura
sin reajuste de primas o proponer el reajuste de las mismas o exigir medidas de protección o prevención adicionales. Vencido este plazo se entenderá que ha optado por mantener la cobertura sin reajuste de primas y sin exigir las medidas de protección y prevención antes señaladas. En caso “EL CONTRATANTE” no se encuentre de acuerdo con el reajuste de primas o con las medidas de protección o prevención exigidas, podrá resolver el contrato concertando la cobertura con otra Aseguradora
En caso de terminación o resolución del contrato, la cobertura de los trabajadores continuará a cargo de la ONP hasta que se elija la nueva Aseguradora. La resolución del contrato no afectará los derechos devengados a favor de los “ASEGURADOS” durante la vigencia del contrato.
10.5 Formalidad:
La Solicitud de Seguro, la Póliza y sus posteriores endosos deberán constar por escrito y encontrarse debidamente fi rmados por los funcionarios autorizados
de “LA COMPAÑÍA” y por “EL CONTRATANTE”; sin
cuyos requisitos “LA COMPAÑÍA” no quedará obligada. Ninguna de las partes podrá alegar en su benefi cio la inobservancia de las formalidades previstas para el perfeccionamiento del contrato, cuando mediante su conducta hubiere inducido a la otra parte a inferir de buena fe su voluntad de concertarlo y ejecutarlo.
10.6 Inicio de la Cobertura:
La cobertura materia del contrato de seguro se inicia con la aceptación de la solicitud de Seguro por “LA
COMPAÑÍA”, siempre que concurra con el pago íntegro
de la prima inicial por “EL CONTRATANTE”. Se indica en las Condiciones Particulares
10.7 Intangibilidad de Acuerdos:
Las modifi caciones de las Condiciones Generales del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo que fueran aprobadas por “LA COMPAÑÍA” o por mandato legal imperativo no tienen efecto retroactivo.
10.8 Corredores de Seguros:
“EL CONTRATANTE” declara conocer que en este tipo
de seguro no se admite la intermediación de corredores de seguros, siendo en consecuencia de su exclusiva responsabilidad comprobar que la póliza contenga las estipulaciones y condiciones según las cuales se cubre el riesgo.
ARTICULO 11° EMISIÓN Y OBSERVACIÓN DE LA POLIZA
Dentro de los diez (10) días calendario siguientes de recibida la póliza por “EL CONTRATANTE”; podrá formularse observaciones respecto de su contenido, solicitándose la rectificación en forma precisa. Transcurrido ese plazo sin que mediara observación, se tendrá por aceptada la póliza en los términos en que fuera emitida.
11.1 Efectos de la observación:
La solicitud de rectifi cación se entiende como la propuesta de celebración de un nuevo contrato y no obliga a “LA COMPAÑÍA” sino a partir del momento en que ésta comunique por escrito al “CONTRATANTE”
su decisión de aceptar las modifi caciones solicitadas.
Si “LA COMPAÑÍA” no respondiera la solicitud de
rectifi cación en el plazo de 10 días calendario de haber recibido la misma, se entenderán por rechazadas dichas rectifi caciones y, por ende, no modifi cada la Póliza emitida.
11.2 Endoso Modifi catorio:
La fuerza vinculatoria de la póliza estará limitada a los términos y condiciones en que fue emitida; mientras
“LA COMPAÑÍA” no hubiere emitido el endoso
modifi catorio correspondiente, aunque la póliza hubiere sido observada por “EL CONTRATANTE”.
11.3 Penalidad:
“EL CONTRATANTE” perderá en benefi cio de “LA
COMPAÑÍA” toda prima que resultare pagando en
exceso, a causa de errores en la emisión de la póliza originados por sus declaraciones; salvo el caso que hubiere formulado la observación correspondiente dentro de los plazos previstos en los artículos precedentes.
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ARTICULO 12° : CARGAS Y OBLIGACIONES 12.1 Declaración de Otros Seguros:
“EL CONTRATANTE” declarará a “LA COMPAÑÍA”
los seguros diferentes a los obligados por Ley que tuviese contratados al tiempo de presentar su solicitud de seguro sobre los mismos riesgos o personas a ser asegurados; así como a informar los que contrate en el futuro y las modifi caciones que sendos seguros experimenten.
12.2 Carga de Mantener el Estado de Riesgo:
“EL CONTRATANTE” conviene con “LA COMPAÑÍA”,
en realizar la máxima diligencia para mantener o disminuir el estado de riesgo existente al solicitar la póliza.
A fi n de disminuir el estado de riesgo existente en los casos de confi guración de invalidez, “EL CONTRATANTE” se compromete a asignar al “ASEGURADO”, una función distinta en la que no se encuentre expuesto al riesgo de accidente y/o enfermedad profesional que le ocasionó la invalidez.
12.3 Deber de Información:
“EL CONTRATANTE” informará inmediatamente a
“LA COMPAÑÍA” respecto de los cambios en el centro
de trabajo que impliquen una agravación en el riesgo. Cursado el aviso, “LA COMPAÑÍA” tendrá un plazo de quince días calendario su decisión de mantener la cobertura sin reajuste de primas o proponer el reajuste de las mismas o exigir las medidas de protección o prevención necesarias. Vencido este plazo, se entenderá que “LA COMPAÑÍA” ha optado por mantener la cobertura sin reajuste de primas y sin exigir las medidas de protección y prevención antes señaladas.
12.4 Carga de Información y Cooperación:
“EL CONTRATANTE” procurará a “LA COMPAÑÍA” toda la información y ayuda que fuere necesaria para determinar las causas o circunstancias y responsabilidades del siniestro.
12.5 Pérdida de Benefi cios:
El incumplimiento de las cargas y obligaciones
del “CONTRATANTE”, del “ASEGURADO” o
“BENEFICIARIOS” previstas en esta póliza, liberará
automáticamente a “LA COMPAÑÍA” de su obligación de pago por cualquier siniestro; sin perjuicio de su derecho de resolución del contrato de seguro.
“El CONTRATANTE” será responsable de los daños
y perjuicios que se generen como consecuencia del incumplimiento de sus cargas y obligaciones establecidas en la presente póliza.
ARTICULO 13° NULIDAD Y RESOLUCIÓN DEL
CONTRATO
13.1 Causales de Nulidad:
La póliza deviene en nula de pleno derecho, es decir sin efecto legal alguno, en los casos previstos en el Código de Comercio.
13.2 Resolución del Contrato Sin Expresión de Causa:
“LA COMPAÑÍA” no podrá resolver el presente sin
expresión de causa. “EL CONTRATANTE” podrá resolverlo, sin que medie causal de resolución, después de un año de vigencia de la cobertura y mediante un preaviso escrito no menor de 90 días calendario.
13.3 Resolución por Incumplimiento:
El incumplimiento por “EL CONTRATANTE” de cualquiera de sus obligaciones, cargas y garantías asumidas al contratar la presente póliza, da lugar a la resolución automática del contrato de seguro y la cobertura de los “ASEGURADOS” seguirá a cargo de la ONP hasta que se designe una nueva entidad que otorgue las coberturas de invalidez, sobrevivencia y gastos de sepelio, siendo de aplicación el artículo 88° del Decreto Supremo N° 009-97-SA. Transcurridos 30 días sin que se hubiera contratado una nueva
“ASEGURADORA” se entenderá que la voluntad de
la Entidad Empleadora es que la contratación de la cobertura prosiga con la ONP, entidad que procederá al cobro de las primas correspondientes por la vía coactiva.
13.4 Resolución Técnica
Según la evolución de los resultados técnicos “EL
CONTRATANTE” y “LA COMPAÑÍA” podrán proponer
nuevas condiciones de suscripción, para lo cual tendrán que seguir el procedimiento descrito en artículo 5.2 de la presente póliza.
13.5 Resolución por Declaración Inexacta:
Toda omisión, reticencia, disminución, exageración o declaración incompleta o inexacta del “CONTRATANTE”
y/o “ASEGURADO” hecha de buena fe durante la
vigencia de la póliza; resolverá automáticamente el contrato de seguro, si tales omisiones o declaraciones
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pudieran infl uir en el estado de riesgo o modifi car las Condiciones de Cobertura.
Si la omisión, reticencia, disminución, exageración o inexacta declaración, hubiese sido hecha de mala fe, el contrato de seguro quedará resuelto automáticamente, aunque tales circunstancias no agraven el estado de riesgo ni impliquen una modifi cación en las condiciones de cobertura.
13.6 Pérdida de Benefi cios:
Desde el momento en que “EL CONTRATANTE” y/o
“ASEGURADO” incurren en alguna de las causales de
nulidad o resolución del contrato de seguro, devienen en inefi caces todos los derechos y benefi cios pactados en la póliza a su favor.
Si el “ASEGURADO” o “BENEFICIARIO” ya hubiera
cobrado la pensión por algún siniestro o gozado de algún otro benefi cio emanado de la póliza, quedará automáticamente obligado frente a “LA COMPAÑÍA”
a la restitución correspondiente, conjuntamente con los intereses legales, gastos y tributos.
13.7 Pérdida del Derecho a la Pensión de Invalidez:
El “ASEGURADO” inválido que se compruebe que
está laborando en una condición de salud (capacidad productiva) mayor a la indicada en el dictamen recibido por “LA COMPAÑÍA” y a partir del cual se inicia la cobertura por invalidez, o según el dictamen del Instituto Nacional de Rehabilitación en futuras evaluaciones, quedará obligado a devolver las pensiones indebidamente percibidas o en su defecto
“LA COMPAÑÍA” quedará facultada para efectuar
descuentos de las pensiones de invalidez futuras hasta completar el total del monto de las pensiones indebidamente percibidas, conjuntamente con los intereses legales gastos y tributos, sin perjuicio del derecho de el “ASEGURADO” a recibir pensiones en el futuro de ser el caso.
13.8 Pérdida del Derecho a la Pensión de Sobrevivencia:
El representante de los “BENEFICIARIOS” que no notifi que a “LA COMPAÑÍA” el fallecimiento de alguno de los “BENEFICIARIOS” con derecho a pensión y se efectúe el cobro ilícito de la pensión que correspondía
al “BENEFICIARIO” fallecido, quedará obligado a
devolver las pensiones indebidamente percibidas o en su defecto “LA COMPAÑÍA” quedará facultada para efectuar descuentos de las pensiones de sobrevivencia futuras hasta completar el total del monto de las pensiones indebidamente percibidas, conjuntamente con los intereses legales gastos y tributos.
13.9 Mala Fe:
No obstante, en el caso que hubiera mediado mala fe el íntegro de la prima anual será reputado como una penalidad a favor de “LA COMPAÑÍA”, independientemente de la acción judicial para lograr el resarcimiento de los daños y perjuicios irrogados.
ARTICULO 14°: PRESCRIPCIÓN
Los reclamos y las acciones fundadas en la póliza prescriben al vencimiento del plazo legal establecido, contado desde la fecha de vencimiento de la póliza o desde la ocurrencia del siniestro, el que se cumpla primero.
Cumplido el plazo de prescripción, sin que el Asegurado, Contratante o los benefi ciarios hubieran solicitado el benefi cio, la Compañía quedará liberada de la obligación de pagar el capital asegurado.
ARTICULO 15°: PLAZOS E INICIO DE VIGENCIA 15.1 Inicio del Seguro:
La presente Póliza inicia su vigencia en el día y hora señalado en las Condiciones Particulares, sujeto al cumplimiento de lo estipulado en estas Condiciones Generales.
15.2 Plazo del Contrato:
El presente contrato se celebra a plazo indefi nido .
ARTICULO 16°: MONEDA Y REAJUSTES 16.1 Pago en la Moneda Pactada:
Las obligaciones pecuniarias emanadas de esta Póliza, se cumplirán en la misma moneda en que se encuentran expresadas las coberturas en las Condiciones Particulares.
16.2 Pensiones en Moneda Nacional:
Si se pactara pensiones en moneda nacional, éstas serán reajustadas trimestralmente en la forma prevista por el Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones en la Segunda Disposición Transitoria de la Resolución N° 141-93-EF/SAFP, según el Índice de Precios al Consumidor de Lima Metropolitana que elabora el Instituto Nacional de Estadística e Informática
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(INEI) o el indicador que lo sustituya, en los períodos que se inician en los meses de enero, abril, julio y octubre, tomando en consideración la infl ación acumulada en el trimestre anterior.
16.3 Pensiones en Moneda Extranjera:
Las pensiones pactadas en moneda extranjera se sujetarán a las reglas que para los afi liados al SPP apruebe la SAFP.
16.4 Conversión Legal:
Se deja expresa constancia que es voluntad de las partes efectuar los pagos de las obligaciones pactadas en el presente contrato, en la moneda prevista en las Condiciones Particulares del Contrato de Seguro. También se deja claramente establecido que si la moneda prevista en las Condiciones Particulares del presente Contrato de Seguro, no fuese la de curso legal en el Perú, y como consecuencia de: (i) cualquier disposición en materia de cambios emanada del Banco Central de Reserva del Perú o (ii) por mandato de cualquier norma legal, o (iii) por cualquier otra razón ajena al control de la Compañía:
a. La Compañía, el Contratante, o el Asegurado no pudiera o no le estuviera permitido obtener la moneda extranjera en el mercado; o
b. Existiera impedimento de mantener las reservas o inversiones en moneda extranjera,
todas las obligaciones contractuales vigentes y pendientes de ser ejecutadas serán convertidas a moneda nacional utilizando el tipo de cambio determinado por la Compañía y basado en las condiciones de mercado, salvo que en los supuestos (i) o (ii) precedentes, la disposición del Banco Central o la norma legal, fi jara la tasa de cambio aplicable. En cualquier circunstancia, el Contratante será notifi cado sobre la conversión a moneda nacional.
ARTICULO 17°: TERRITORIALIDAD
Salvo las coberturas especiales expresamente pactadas para viajes en comisión de servicios o actividades de riesgo que por su propia naturaleza exigen el amparo de los accidentes de trabajo o enfermedades profesionales producidas en el extranjero, la póliza sólo es exigible respecto de los siniestros ocurridos dentro del territorio nacional y, en su caso, los que hayan sido materia de sentencia judicial ante los tribunales ordinarios de la República del Perú.
ARTICULO 18°: GASTOS Y TRIBUTOS
18.1 A Cargo del Contratante, Asegurado o Benefi ciario:
Todos los gastos y tributos presentes y futuros que graven las primas, las sumas aseguradas o las prestaciones materia de esta póliza; serán de cargo de “EL CONTRATANTE”, “ASEGURADO” o
“BENEFICIARIO”, en su caso.
18.2 A Cargo de La Compañía:
No es de aplicación lo estipulado en la cláusula 18.1, a los nuevos gastos y tributos que por mandato de norma imperativa sean de cargo de “LA COMPAÑÍA” y no puedan ser legalmente trasladados.
Empero, en este último caso, si “LA COMPAÑÍA” se viera afectada por mayores costos operativos, podrá reajustar inmediatamente el monto de las primas, sin perjuicio del derecho del “CONTRATANTE” de pedir la resolución del contrato de seguro.
ARTICULO 19°: ARBITRAJE
19.1 Objeto y Condición del Arbitraje:
Las discrepancias que pudieran surgir entre las partes cuya solución no fuere competencia del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, así como las que transitoriamente deben ventilarse por el procedimiento descrito en la Primera Disposición Transitoria y Final del Decreto Supremo 003-98-SA; serán resueltas por el procedimiento de arbitraje regulado por la Ley general de Arbitraje.
19.2 Composición del Tribunal Arbitral:
El tribunal arbitral estará compuesto de tres árbitros.
19.3 Designación de Árbitros:
Cada parte contratante nombrará un árbitro. Si una de ellas omitiera la designación que le corresponde; dentro de los 10 días calendario ulteriores al requerimiento de la otra parte, el COLEGIO DE ABOGADOS DE LIMA nombrará al segundo árbitro. Antes de iniciar el procedimiento, los dos árbitros elegirán a un tercero, el cual necesariamente deberá ser un médico especialista en la dolencia o enfermedad de “EL ASEGURADO”, en su caso, elegido entre los profesionales de la salud que hubieren actuado como miembros de los Comités Médicos o como consultores en el Sistema Privado de Pensiones . Este tercer árbitro Presidirá el Tribunal
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En caso de no coincidir los dos árbitros en dicha elección dentro de los 10 días naturales ulteriores a su nombramiento, el tercero será designado por el COLEGIO DE ABOGADOS DE LIMA.
19.4 Vacancia:
Si uno de los árbitros no asumiera el cargo por cualquier motivo, en el plazo de diez días desde su designación, el sucesor será designado con sujeción a las disposiciones precedentes.
19.5 Sede del Tribunal:
El Tribunal Arbitral se constituirá en la ciudad de Lima.
19.6 Derecho Aplicable:
El tribunal arbitral determinará las reglas vigentes para el procedimiento del arbitraje, estando exento de toda formalidad judicial y pronunciará su laudo por mayoría de votos. El tribunal arbitral deberá efectuar su labor ajustándose a las estipulaciones contractuales, a la legislación peruana en materia de seguridad social y de seguros, a la práctica comercial, a los principios doctrinarios en materia de seguros, a las normas de derecho común y a la doctrina general de derecho, en ese orden.
El tribunal pronunciará su laudo por escrito, a más tardar, a los treinta días de haber sido nombrado el tercer árbitro.
19.7 Honorarios de los Árbitros:
Cada parte pagará los honorarios profesionales del árbitro que designe y ambas partes a prorrata cubrirán los Honorarios del Presidente del Tribunal y los auxiliares de justicia que intervengan.
19.8 Costas y Costos:
El laudo arbitral decidirá con prudencia razonable sobre la condena al pago de las costas de procedimiento a la parte vencida o su exoneración, cuando a juicio del tribunal existieran razones sufi cientes para litigar.
19.9 Ejecución del Laudo:
Cada parte contratante se compromete a cumplir, sin demora, el laudo pronunciado por los árbitros renunciando a interponer ulterior recurso judicial.
ARTICULO 20° : DOMICILIO Y JURISDICCIÓN
“LA COMPAÑÍA” y “EL CONTRATANTE” señalan como
su domicilio el que aparece registrado en la póliza, a donde se dirigirá por escrito todas las comunicaciones y/o notifi caciones extrajudiciales o judiciales vinculado con este contrato, sin cuyo requisito carecerán de validez.
“EL CONTRATANTE” notifi cará a “LA COMPAÑÍA”
anticipadamente y por escrito, su cambio de domicilio sin cuyo requisito, carecerá de efecto para este contrato de seguro.
ARTICULO 21° : DEFINICIONES
Las partes convienen que, para los efectos de esta póliza los términos que se indican a continuación se entenderán en el sentido de las defi niciones siguientes:
ACCIDENTE DE TRABAJO: Entiéndase para los efectos de
esta Póliza como toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo.
ASEGURADO: Es la persona que en sí misma está expuesta al
riesgo asegurado y a cuyo favor se extiende el Seguro.
ASEGURADORA: Entidad que suscribe el riesgo de invalidez,
sobrevivencia y gastos de sepelio por trabajo de riesgo. El concepto se extiende a la ONP cuando es suscriptora del riesgo.
BENEFICIARIOS: Personas que, de acuerdo a lo indicado en
el Reglamento de la Ley del Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones, tienen derecho a las prestaciones de sobrevivencia al fallecimiento de el “ASEGURADO”.
CAPITAL REQUERIDO: Es el valor actual esperado de
las pensiones de invalidez y sobrevivencia que genere el
“ASEGURADO”, tanto para él como para su grupo familiar,
desde el momento en que se produjo el fallecimiento de el
“ASEGURADO” o se devenguen las pensiones de invalidez total
o parcial de el “ASEGURADO”, según sea el caso y hasta la extinción del derecho a pensión el “ASEGURADO” y de cada uno de los “BENEFICIARIOS” debidamente acreditados. Se incluirá al cálculo del Capital requerido el valor actual esperado de los Gastos de Sepelio defi nidos en el numeral 2.3 precedente
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para el caso de “ASEGURADOS” cuya invalidez parcial o total sea de naturaleza permanente.
CENTRO DE TRABAJO: Es el establecimiento de “EL
CONTRATANTE” en el que se ubican las unidades de producción
en las que se realizan las actividades de riesgo inherentes a la actividad descrita en el Anexo N° 5 del decreto Supremo N° 009-97-SA. Incluye las unidades administrativas y de servicios que por su proximidad a las unidades de producción expone al personal al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propio de la actividad productiva.
COMISION TECNICA MEDICA: Designada por el Ministerio de
Salud y encargada de proponerle las normas para la evaluación y califi cación del grado de invalidez de los trabajadores asegurados a que deben sujetarse las aseguradoras y el Instituto Nacional de Rehabilitación.
CONDICIONES ESPECIALES: Documento que contiene
modifi caciones o extensiones o exclusiones relativos a coberturas específi cas aplicables a una póliza determinada.
CONDICIONES GENERALES: Se entiende por el presente
documento que contiene las coberturas y exclusiones básicas, así como cláusulas generales de contratación aplicables a este seguro .
CONDICIONES PARTICULARES: Documento que contiene
los datos de identifi cación del “CONTRATANTE” y de los
“ASEGURADOS” y demás condiciones de aseguramiento
relativas al riesgo individualizado. Las cláusulas adicionales forman parte de las Condiciones Particulares y contienen amparos adicionales u otros términos que condicionan el riesgo individualizado.
CONFIGURACIÓN DE INVALIDEZ: Es el momento en que el
“ASEGURADO” evidencia o manifi esta un menoscabo en su
capacidad de trabajo continuo e ininterrumpido igual o mayor al porcentaje establecido para determinar la invalidez.
Tratándose de invalidez parcial permanente inferior al 50%, es el momento o fecha en que el “ASEGURADO” evidencia un menoscabo en su capacidad de trabajo continuo e ininterrumpido igual o mayor al 20% de la existente antes de la enfermedad o accidente, pero menor al 50%.
Tratándose de invalidez parcial, es el momento o fecha en que
el “ASEGURADO” evidencia un menoscabo en su capacidad
de trabajo continuo e ininterrumpido igual o mayor al 50% de la
existente antes de la enfermedad o accidente, pero inferior a los dos tercios.
Tratándose de invalidez total, es el momento o fecha en que el
“ASEGURADO” evidencia un menoscabo en su capacidad de
trabajo continuo e ininterrumpido igual o superior a los dos tercios de la existente antes de la enfermedad o accidente.”
CONTRATANTE: La Entidad Empleadora que celebra con
“LA COMPAÑÍA” el presente contrato de seguro y se obliga al
pago de la prima. Sólo “EL CONTRATANTE” puede solicitar enmiendas a la Póliza.
ENDOSO: Documento que se adhiere a una Póliza de Seguros
mediante el cual, se modifi ca algunos de los términos y condiciones de la Póliza de Seguro o se transmite a un tercero total o parcialmente los derechos emanados de la Póliza.
ENFERMEDAD PROFESIONAL: Todo estado patológico
permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en el que se ha visto obligado a trabajar.
La tabla de enfermedades profesionales y su vinculación causal con la clase de trabajo que la origina será aprobada por el Ministerio de Salud a propuesta de la Comisión Técnica Médica que designará el Ministerio de Salud. Mientras tanto, se recurrirá a la lista y criterio utilizados en el régimen del derogado Decreto Ley 18846 y su reglamento.
GARANTÍAS: Promesa en virtud de la cual “EL CONTRATANTE”
se obliga a hacer o no determinada cosa, o a cumplir determinada exigencia, o mediante la cual afi rma o niega la existencia de determinada situación de hecho. El incumplimiento de “EL
CONTRATANTE” respecto de una garantía, da lugar a la
resolución automática de este contrato.
IMPEDIMENTO: Concepto referido a enfermedad, debilitamiento
físico o intelectual, anormalidad anatómica, pérdida funcional o intelectual que afecte al “ASEGURADO” en el desempeño de su vida diaria.
INVALIDEZ: Estado de incapacidad total o parcial para el trabajo
ocasionada por accidente de trabajo o enfermedad profesional.
INVALIDEZ PARCIAL: Disminución en la capacidad de trabajo
en una proporción igual o mayor al 20% de la existente antes de la enfermedad o accidente, pero menor o igual a los dos tercios.
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una proporción igual o mayor a los dos tercios de la existente ante de la enfermedad o accidente.
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION: Le corresponde
resolver en instancia única administrativa recurrible en vía de arbitraje ante el Centro de Solución de Controversias de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud lo siguiente: • Las discrepancias surgidas entre los “ASEGURADOS” y o
“BENEFICIARIOS” con “LA COMPAÑIA” sobre la califi cación de invalidez, el grado de la misma y sus causas.
• Reevaluar el grado de invalidez de los “ASEGURADOS” • Emitir nuevo dictamen en caso que la invalidez sea total o
parcial de naturaleza temporal o permanente, una vez vencido el plazo de vigencia de la califi cación de la invalidez previo examen médico
• Elevar al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS los reclamos de los “ASEGURADOS” que no se encuentren conformes con la resolución del Instituto Nacional de Rehabilitación.
El Instituto Nacional de Rehabilitación emitirá sus informes en un plazo que no puede exceder de 10 días calendario de presentada la solicitud de califi cación.
Los dictámenes del Instituto Nacional de Rehabilitación, debidamente fundamentados, se notifi carán a “LA COMPAÑIA”
y al “ASEGURADO” o “BENEFICIARIOS”, de ser el caso, en un
plazo de tres días de emitidos.
LA COMPAÑÍA: EL PACIFICO VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS
Y REASEGUROS
MENOSCABO: Se entiende como menoscabo del
“ASEGURADO” al concepto médico, administrativo o legal por
el cual un impedimento le produce una pérdida en su capacidad productiva, que lo impide de realizar un trabajo compatible con sus capacidades.
El menoscabo en la capacidad productiva del “ASEGURADO”se expresa en valores porcentuales de acuerdo a las normas de evaluación y califi cación vigentes para el Sistema Privado de Administración de Fondos de Pensiones.
ONP: Ofi cina de Normalización Previsional que con arreglo a su propia legislación otorga pensiones a los afi liados al Sistema Nacional de Pensiones y otros regímenes especiales. Así mismo tiene calidad de prestador supletorio de las pensiones de invalidez permanente y de sobrevivencia con derecho a repetición contra
“EL CONTRATANTE” en aplicación del artículo 88° del Decreto
Supremo N° 009-97-SA.
PÓLIZA: El presente Contrato de Seguro, constituido por
la solicitud de Seguro, estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares y Especiales, endosos y anexos, así como los demás documentos que, por acuerdo expreso de las partes, formen parte integrante del Contrato de Seguros.
REMUNERACIÓN ASEGURABLE: Está constituida por el total
de las rentas provenientes de trabajo personal del asegurado percibidas en dinero, cualquiera que sea la categoría de renta a que deban atribuirse de acuerdo a las normas tributarias sobre la materia.
En el caso de los trabajadores dependientes, se considera remuneración asegurable a la remuneración computable a que se refi ere el Texto Unico Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios, aprobado por Decreto Supremo N° 001-97-TR y sus normas reglamentarias o las que las sustituyan. Los subsidios por incapacidad temporal que perciba el trabajador cualquiera sea su naturaleza, se considerarán dentro del concepto de Remuneración Mensual y se encuentran afectos a las primas por las coberturas del seguro complementario de trabajo de riesgo. El mismo tratamiento recibirán las gratifi caciones ordinarias, es decir aquellas que se otorguen en periodos regulares y estables en el tiempo. Para estos efectos se considera que una gratifi cación adquiere regularidad cuando es abonada por el empleador a la generalidad de trabajadores o a un grupo de ellos durante dos (2) años consecutivos, cuando menos en periodos semestrales.
En el caso que un trabajador reciba un reintegro de remuneración, este será declarado como parte de la remuneración del mes en que se paga.
REMUNERACIÓN MENSUAL: Se entiende como Remuneración
Mensual del asegurado el promedio de las remuneraciones
asegurables de los últimos 12 meses anteriores al siniestro, actualizado según el Indice de Precios al Consumidor de Lima Metropolitana o el indicador que lo sustituya de acuerdo a las reglas vigentes para los afi liados al SPP. En caso el asegurado tenga una vida laboral activa menor a 12 meses, se tomará el promedio de las remuneraciones que haya percibido durante su vida laboral.
