Volumen 2 No. 2 Julio - Diciembre, 2001

(1)

81

Volumen 2 No. 2 Julio - Diciembre, 2001 Volumen 2 No. 2 Julio - Diciembre, 2001 Volumen 2 No. 2 Julio - Diciembre, 2001 Volumen 2 No. 2 Julio - Diciembre, 2001 Volumen 2 No. 2 Julio - Diciembre, 2001

Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administración de Correos de Ciudad de La Habana.

CIRCULACIÓN: 1 000 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00 CIRCULACIÓN: 1 000 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00 CIRCULACIÓN: 1 000 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00 CIRCULACIÓN: 1 000 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00 CIRCULACIÓN: 1 000 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00

La Revista Cubana de Angiología y Cirugía Vascular se propone satisfacer la demanda de información profesional de esta especialidad, así como constituye un medio para la difusión de trabajos científicos tanto nacionales como extranjeros. Publica semestralmente artículos originales, artículos de revisión, comunicaciones breves e informes de casos y otras secciones de interés vinculadas con la especialidad. Referencias bibliográficas.

Sumario y resúmenes en español e inglés. Fotos e ilustraciones. Formato 16,5 x 23,2 cm.

Organismos patrocinadores: Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular y Sociedad Cubana de Angiología y Cirugía Vascular.

TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIRSE A: TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIRSE A:TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIRSE A: TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIRSE A:TODA LA CORRESPONDENCIA DEBE DIRIGIRSE A:

Correo electrónico: ecimed @ infomed.sld.cu Fax: 333063. Télex: 0511202 Teléfonos: 32-5338, 32-4519 y 32-4579. SECRETARÍA DE REDACCIÓN SECRETARÍA DE REDACCIÓN SECRETARÍA DE REDACCIÓN SECRETARÍA DE REDACCIÓN SECRETARÍA DE REDACCIÓN Admitimos contribuciones de médicos cubanos y extranjeros. Los originales de-ben ser remitidos según las «Instruccio-nes al autor». Los trabajos serán inédi-tos. Solicitamos y agradecemos el canje con publicaciones similares.

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas.

Calle E No. 452 e/ 19 y 21. El Vedado. Ciudad de La Habana. 10400, Cuba.

Edición Edición Edición Edición

Edición: Pedro Viera Hernández . Diseño de cubierta:Diseño de cubierta:Diseño de cubierta:Diseño de cubierta:Diseño de cubierta: Manuel Izquierdo y Gerardo Roloff Interior Interior Interior Interior Interior: Luciano O. Sánchez

Núñez ProcesamientoProcesamientoProcesamientoProcesamientoProcesamiento: Soledad Díaz del Campo

Director

Dr. José I. Fernández Montequín Secretario

Dr.Carlos S. Durán Llobera Comité de Redacción Lic. Pedro Viera Hernández Dr. Braulio Lima Santana Dr. Mayda Quiñones Castro Dra. Blanca Rodríguez Lacaba Dr. Alejandro Hernández Seara Dra. Milagros García Mesa Dr. Santiago Ameneiro Pérez Lic. María E. Triana Mantilla Lic. Marta Martín Carbonel

Asesores

Dra.Delia Charles-Edouard Otrante (INACV) Dr.Heriberto Artazar Sanz (C. Habana)

Dr. Pedro González Scull (La Habana)

Dr. Nelson Chirino Carreño (P. del Río)

Dr. Ubaldo Lorenzo Valdés (Matanzas)

Dr. Rubén Moro Rodríguez (L. Villas)

Dr. Rolando Pérez Martín (S. Spíritus)

Dr. José Ferrá González (Cienfuegos)

Dr. Carlos Hernández Cañate (C. de Ávila)

Dr. Alejandro Ferrer Padrón (Camagüey)

Dra. Zulema Elliot Pérez (Las Tunas)

Dr. Armando González Expósito (Holguín)

Dr. Evaristo Vargas Machirán (Granma)

Dr. Juan E. Yara Sánchez (S. de Cuba)

Dr. Arturo Pérez Chambers (Guantánamo)

(2)

82

P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S · Los trabajos serán inéditos.Una vez aprobados, no podrán someterse a

la consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin la debida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED). · La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos originales, 12 las

revisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas las tablas y figuras.

· Los artículos se presentarán mecanografiados en papel blanco, a doble espacio, con márgenes no inferiores a 2,5 cm y 60 pulsaciones (com-prendidos los espacios en blanco), con un total de 28 a 30 líneas por cuartilla, escrita por una sola cara, sin tachaduras ni arreglos manuscritos. Todas las páginas se numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de la primera. La versión impresa debe acompañarse de un disquete de 3.5 pulgadas en lenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cualquier otro atributo de diseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre párrafos, etc.). El disquete se le devolverá al autor.

· Primera página. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el trabajo; el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidos completos de todos los autores ordenados según su participación (si el número es superior a 4 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación o prepara-ción del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa más importante de cada autor, así como su dirección y teléfono.

· Segunda página. Incluirá un resumen informativo de 150 palabras, como

máximo, contentivo de los propósitos, procedimientos empleados, resultados más relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquier aspecto novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3 a 10 términos o frases (palabras clave) al pie del resumen y en orden de importancia. Por su parte, la ECIMED le insertará los descriptores correspon-dientes a la indización de cada trabajo según el DeCS y el MeSH.

· Referencias bibliográficas. Se mecanografiarán a 2 espacios, en párrafo

francés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidas en los

Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen para publicación en revistas biomédicas, confeccionados por el Comité Internacional

de Editores de Revistas Médicas (CIERM). Se numerarán según el orden de mención en el texto y deberán identificarse mediante arábigos en forma exponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisio-nes, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Se incluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberá evitarse la mención de comunicaciones personales y documentos inéditos; sólo se mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las refe-rencias de los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicando el título de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis (). Se relacionarán todos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencionarán los 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos de las revistas se abreviarán por el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). No se desta-cará ningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Se observarán el ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los signos de pun-tuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuación, se ofrecen ejemplos de algunos de los principales casos:

R E V I S T A S

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79(2):311-4.

Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginación consecutiva para cada volumen.

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-4.

2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposing locus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5. 3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS

4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En: Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of the immune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.

· Resultados y Discusión. Deben presentarse separados.

· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en la

discusión y mencionadas en el resumen.

· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se

interca-larán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y men-cionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas se ajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstas presentan dificultades técnicas.

· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas de

computadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se deno-minarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías se presentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un ancho máximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta china negra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cada figura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indique la parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas se mencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en página independiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 para los trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves e informes de casos.

· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez que

aparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán las de uso internacional.

· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de

labora-torio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se desea añadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo: glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL).

· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverán a los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidas

por la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a los autores consultar los requisitos uniformes antes señalados.

I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R

Los autores residentes en Ciudad de La Habana o en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed. Los del interior del país, los entregarán al centro provincial de información correspondiente.

(3)

83

Revista Cubana de

Volumen 2 No. 2 Julio-Diciembre, 2001 ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR

SUMARIO CONTENTS

ARTÍCULOS ORIGINALES

CARACTERIZACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS CON INSUFI-CIENCIA ARTERIAL SEVERA DE MIEMBROS INFERIORES

Hemodynamic characterization of the diabetic patients with severe arterial insufficiency of the lower limbs

Alfredo Aldama Figueroa, César de la Torre Puente y Héctor Álvarez Duarte EFECTO DEL SULFATO DE CINC SOBRE LA INMUNIDAD CELULAR EN DIABÉTICOS Effect of zinc sulphate on the cellular immunity in diabetic patients

Miriam Mahía Vilas, Braulio Lima Santana, Alcides Álvarez Domínguez, Luisa E. Ramos Morales, Luisa Pérez Pérez y Arquímedes Díaz Batista

ATEROMETRÍA DE LAS ARTERIAS DE LA PIERNA EN AMPUTADOS DE CAUSA VASCULAR

Atherometry of the leg arteries in amputees by vascular cause

Carlos del Risco Turiño, Mislene Álvarez Hernández, Alejandro Ferrer Padrón y Ariel Hernández Varela

EL DOLOR EN AFECCIONES VASCULARES PERIFÉRICAS. FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS

Pain in peripheral vascular affections. Associated psychosocial factors

Nancy Rial Blanco, Mayda Quiñones Castro, Braulio Lima Santana, Giselle Pacheco Rial, Vivian Sistachs Vega, Aldo Ruiz Ponce, Loyda Almeida Hernández y Bárbara Reyes Iglesias

REPORTE DE CASOS

NUESTRA EXPERIENCIA CON HOMOINJERTOS ARTERIALES CRIOPRESERVADOS Our experience with cryopreserved arterial homografts

Nicolás Socarrás Olivera, Carlos del Risco Turiño, Alejandro Ferrer Padrón y Ra-fael Pila Pérez

85

91

97

102

(4)

84

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA POR ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL High intestinal obstruction due to abdominal aortic aneurysm

David Ortiz Limonta, Luis Roberto Piña Prieto, Juan E. Yara Sánchez y Bárbara Guilarte Carcassés

TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

DISEÑO DE ENSAYOS DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA Design of community intervention trials

Armando H. Seuc Jo y Emma Domínguez Alonso

LA PROYECCIÓN COMUNITARIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ANGIOLOGÍA Y CI-RUGÍA VASCULAR EN TORNO AL TABAQUISMO. ALGUNAS EXPERIENCIAS The community projection of the National Institute of Angiology and Vascular Surgery in relation to smoking. Some experiences

Nancy Rial Blanco, Loyda Almeida Hernández, José I. Fernández Montequín y Violeta Castañeda Marrero

LA HIPOXIA EN EL ORIGEN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Hypoxia in the origin of chronic venous insufficiency

Luisa E. Ramos Morales, Luisa Pérez Pérez, Arquímedes Díaz Batista y Miriam Mahía Vilas

LA HIPERGLICEMIA Y SUS EFECTOS TÓXICOS. UN CONCEPTO PATOGÉNICO PARA LA MICRO Y MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA

Hyperglycemia and its toxic effects. A pathogenic concept for diabetic micro- and macroangiopathy

María Eugenia Triana Mantilla

EVENTOS CELULARES EN EL DESARROLLO DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA Cellular events in the development of chronic venous insufficiency

Luisa E. Ramos Morales, Luisa Pérez Pérez, Arquímedes Díaz Batista y Miriam Mahía Vilas

ANTICOAGULACIÓN ORAL Oral anticoagulation

Olga Pantaleón Bernal

CHLAMYDIA PNEUMONIAE. ¿CAUSA O EFECTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIOS-CLERÓTICA?

Chlamydia pneumoniae. Cause or effect of the arteriosclerotic disease?

Ana Lilia García Pérez

112

117

123

126

131

142

149

156

(5)

85

Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):85-90

ARTÍCULOS ORIGINALES

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

CARACTERIZACIÓN HEMODINÁMICA DE LOS PACIENTES

DIABÉTICOS CON INSUFICIENCIA ARTERIAL SEVERA

DE MIEMBROS INFERIORES

Dr. Alfredo Aldama Figueroa,1_{Dr. César de la Torre Puente}2_{y Dr. Héctor Álvarez Duarte}3

RESUMEN:

Con el objetivo de identificar las características hemodinámicas de las extremi-dades de los diabéticos que presentan una lesión arterial severa de miembros inferiores, se estudiaron 142 pacientes con insuficiencia arterial severa de miembros inferiores que requi-rieron ingreso hospitalario a los cuales se les midió la presión sistólica en la rodilla y el tobillo por medio de un velocímetro Doppler y se calculó los índices de presiones en rodilla y tobillo/ brazo. El 47,2 % de las extremidades evaluadas (67) presentó una evolución satisfactoria. La presión sistólica y el índice tobillo/brazo de la arteria tibial posterior de este grupo fue significativamente mayor (p<0,05). Se observó una caída significativa ((p<0,05) de la presión sistólica y del índice entre la rodilla y el tobillo independientemente del tipo de evolución. Se concluyó que las extremidades de los pacientes diabéticos con insuficiencia arterial severa de miembros inferiores se caracterizan hemodinámicamente por presentar lesiones esteno-oclusivas importantes en el sector infrapoplíteo.

DeCS: PIERNA; ENFERMEDADES VASCULARES PERIFERICAS; DIABETES MELLITUS; HEMODINAMICA.

1 _{Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Jefe del}

Departamento de Hemodinámica.

2 _{Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Departamento Angiopatía Diabética.} 3

Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Departamento Angiopatía Diabética.

Las mediciones de presión sistólica y de índices de presiones han sido emplea-das con éxito en las evaluaciones de los pacientes con enfermedad arterial periférica en el diagnóstico positivo y topográfico de enfermedad, inclusive en pacientes diabé-ticos, aunque en estos últimos se ha

plan-teado la dificultad que significa el aumento anormal de las presiones que se observan en aquellos pacientes portadores de una calcificación arterial.1-9

La insuficiencia arterial severa de miem-bros inferiores se clasifica como una de las complicaciones más severas e invalidantes

(6)

86

de la aterosclerosis del diabético, y en los últimos años se ha definido el concepto de isquemia crítica de miembros inferiores.10

La lesión vascular del paciente no dia-bético se diferencia de forma notable de la del paciente diabético desde las mismas bases fisiopatológicas por la presencia en el último de una neuropatía acompañada de alteraciones de la macro y microangiopatía, como factores esenciales, los que unido a la infección crean un cuadro sintomático de mucha mayor gravedad y virulencia.11

La valoración de las presiones sistólicas y de los índices de presión en las extremidades de los pacientes diabéticos con insuficiencia arterial severa puede re-sultar de gran interés para tratar de definir el papel que estas variables juegan en la evolución de estos enfermos.

Métodos

Se realizó un estudio de todos los pa-cientes diabéticos que fueron atendidos en la consulta de urgencia del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular de Ciudad de La Habana, entre 1996 y 1997, con el diag-nóstico de insuficiencia arterial severa de miembros inferiores y que requirieron de internación hospitalaria.

Para el estudio, aprobado por el comité de revisión y ética institucional, se obtuvo el consentimiento informado de los pa-cientes.

Se consideró una evolución como sa-tisfactoria cuando el paciente egresó vivo sin presentar una amputación mayor en el momento del alta hospitalaria. En el resto de los casos la evolución fue considerada como no satisfactoria.

Se registró la presión arterial sistólica en la proyección externa de la arteria poplítea, pedia y tibial posterior, así como de la arteria humeral derecha por medio de

un medidor de velocidad de flujo que em-plea el principio Doppler tipo Vasoflo III de la firma Sonicaid. Para la detección de la ve-locidad de flujo se utilizó en todos los casos un transductor de 8 MHz. Con los valores de las presiones sistólicas se calculó el índi-ce de presiones rodilla y tobillo-brazo.

Se identificaron aquellos valores de presión sistólica que superaron los 250 mmHg (arterias incompresibles) o no fueron medi-bles por insuficiente intensidad auditiva (posibles oclusiones arteriales).

Se realizó un análisis descriptivo de las variables relacionadas, empleando los porcentajes para las variables cualitativas y la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas.

Se realizó prueba de hipótesis entre ambos grupos empleando a tal efecto la prueba t de Student, previa comprobación de la homocedasticidad, utilizando en to-dos los casos una confiabilidad del 95 %.

Resultados

Del total de 142 pacientes atendidos en la consulta de urgencia, por presentar una lesión arterial severa de miembros infe-riores, 67 (42,7 %) siguieron una evolución que puede ser considerada como satisfac-toria.

La tabla 1 muestra las características generales de los dos grupos de pacientes evaluados. Se destaca la ausencia de dife-rencias estadísticamente significativas en-tre las variables estudiadas. Los resultados referentes a la caracterización clínica se de-tallan en una publicación anterior.12

La ausencia de señal de velocidad de flujo se observó en 14 ocasiones en la arterial tibial posterior y 19 veces en la arte-ria pedia, mientras que la incomprensibili-dad arterial se observó en 17 arterias poplíteas, 16 tibiales posteriores y 26 pedias.

(7)

87

TABLA 2. Presiones sistólicas en función del tipo de evolución

Presión sistólica Evolución Evolución no (mmHg) satisfactoria satisfactoria

Brazo 162,02 ± 29,10 167,65 ± 32,01 Rodilla 168,13 ± 57,33 & 159,04 ± 65,15 & T. posterior 100,20 ± 51,09* 83,45 ± 54,23 Pedia 94,03 ± 53,82 83,36 ± 62,21

* p< 0,05 Evolución satisfactoria versus no satisfactoria. & p < 0,05 Valor en poplítea versus valor en el tobillo.

TABLA 1. Características generales de la población en función del

tipo de evolución Evolución Evolución no satisfactoria satisfactoria Edad (años) 67,16 ± 10,13 69,93 ± 8,76 Sexo femenino (%) 55,70 60,61 Diabetes tipo I (%) 27,15 20,20 T. de evolución (años) 17,94 ± 10,13 19,05 ± 9,98

TABLA 3. Índice de presiones rodilla y tobillo//brazo en función

del tipo de evolución

Índice de presión Evolución satisfactoria Evolución no satisfactoria

Rodilla/brazo 1,05 ± 0,38 & 0,96 ± 0,41 & T. pos/brazo 0,64 ± 0,34* 0,51 ± 0,34 Pedia/brazo 0,60 ± 0,35 0,51 ± 0,40

* p< 0,05 Satisfactorio versus no satisfactorio. & p < 0,05 Valor en poplítea versus valor en el tobillo.

Los valores de presión sistólica son realmente elevados para ambos grupos con cifras promedio por encima de los 160 mmHg según se observa en la tabla 2.

Las presiones sistólicas de la arteria tibial posterior del grupo de evolución sa-tisfactoria fueron significativamente mayo-res (p<0,05) que las del grupo de evolu-ción no satisfactoria. Por otra parte, se observa una disminución estadísticamen-te significativa (p<0,05) de la presión

sis-tólica entre la rodilla y el tobillo para am-bos grupos.

El índice de presiones tobillo/brazo de la arteria tibial posterior del grupo de evo-lución satisfactoria fue mayor según se observa en la tabla 3. Al igual que en lo referente con las presiones sistólicas, se observa una caída estadísticamente signi-ficativa (p<0,05) de los índices de presio-nes en ambos grupos de extremidades en-tre la rodilla y el tobillo.

(8)

88

TABLA 4. Distribución de las arterias tibiales posteriores que

cum-plen con alguno de los dos criterios hemodinámicos seleccionados

Satisfactorios Pacientes No satisfactorios

6 0 1 2 6 6 6

4 Presión sistólica ≤ 50 mmHg 1 6 1 3 Índice de presión ≤ 0,4 2 4

Presión sistólica ≤ 50 mmHg o índice de presión ≤ 0,4 según la evolución.

TABLA 5. Distribución de las arterias pedias que cumplen con

alguno de los dos criterios hemodinámicos seleccionados

Satisfactorios Pacientes No satisfactorios

5 6 1 1 6 6 0

9 Presión sistólica ≤ 50 mmHg 1 5 1 3 Índice de presión ≤ 0,4 2 5

Presión sistólica ≤ 50 mmHg o índice de presión ≤ 0,4 según la evolución.

La cantidad de pacientes que cumplie-ron con los criterios reportados por el con-senso de isquemia crítica para la arteria pe-dia se destaca en la tabla 4, mientras que la tabla 5, permite observar la distribución para la arteria tibial posterior.

En las tablas 4 y 5 en el total de pacien-tes no se consideran a aquellos que pre-sentaron una calcificación hemodinámica.

Discusión

La decisión de amputar una extremidad se realiza, mayoritariamente, según criterios clínicos y más objetivos; no siempre ha venido acompañada de un incremento de los resultados satisfactorios.13-15_En

cual-quier caso, la presencia misma de variables hemodinámicas en el concepto de isquemia crítica de miembros inferiores avala a estos procedimientos como muy útiles para com-plementar el diagnóstico clínico.10

En nuestro estudio observamos que las presiones sistólicas y los índices de pre-sión rodilla/tobillo/brazo fueron de media-na utilidad en la identificación de la evolu-ción de las extremidades. Por lo general, se acepta que valores de índice tobillo/brazo por debajo de 0,8 se asocian a riesgo eleva-do de amputación,16,17_{lo cual se corrobora}

en nuestro estudio. Los valores observados, sin embargo, no se corresponden con aque-llos reportados para la isquemia crítica, pero constituyen, sin lugar a dudas, un punto de partida para la política terapéutica a seguir.

Por otra parte, se repite en este estudio la presencia de un gradiente de presión e índice entre la rodilla y el tobillo que su-giere la presencia de una lesión esteno-oclusiva a nivel de la pierna en estos pa-cientes independientemente del tipo de evo-lución, lo cual había sido observado ante-riormente por nuestro propio grupo.7

Sólo alrededor del 20 % de las extremi-dades con insuficiencia arterial severa de

(9)

89

este estudio cumplieron con el criterio hemodinámico de isquemia crítica. Este re-sultado pudiera deberse al conocido au-mento de los valores de presión en el pa-ciente diabético como consecuencia de las calcificaciones arteriales,8-9,18_{y en este}

sen-tido, estas variables serían de poco valor para el paciente diabético, o pudiera deber-se, por el contrario, a que los criterios em-pleados en este estudio para considerar una evolución como satisfactoria (egreso vivo y sin una amputación mayor) son demasia-do exigentes, sobre todemasia-do si consideramos que muchos enfermos llegan al servicio de urgencia en condiciones realmente, preca-rias. La neuropatía diabética pudiera ser un factor importante en estos pacientes por la distorsión que sufre el síntoma dolor a la hora de alertar a los enfermos sobre la pre-sencia de una lesión importante.

Si bien las cifras encontradas de am-putación y mortalidad en nuestro estudio

superan ampliamente las sugeridas en el consenso europeo, es necesario destacar que las series dedicadas a diabéticos de forma exclusiva muestran cifras de ampu-tación y mortalidad mayores que las re-portadas para series de pacientes combi-nados.19 _{Podemos concluir afirmando que}

las extremidades de los pacientes diabéti-cos con insuficiencia arterial severa se ca-racterizan hemodinámicamente por presen-tar una caída de presión e índice de pre-siones entre la rodilla y el tobillo que no se relaciona con la evolución, mientras que, por otra parte, las extremidades que evolu-cionan de forma satisfactoria tienen una presión sistólica y un índice en el tobillo mayor que las que evolucionan de forma insatisfactoria, aunque de forma general, muy pocas extremidades cumplen los crite-rios hemodinámicos del consenso europeo de isquemia crítica de miembros inferiores.

SUMMARY

SUMMARY:

l42 patients with severe arterial injury of the lower limbs that required admission were studied in order to identify the hemodynamic characteristics of the limbs of the diabetic patients suffering from severe arterial injury of the lower limbs. The systolic pressure in the knee and ankle were measured by means of a Doppler velocimeter and the pressure indexes in the knee and ankle/arm were also calculated. 47.2 % of the evaluated limbs (67) had a satisfactory evolution. The systolic pressure and the ankle/arm index of the posterior tibial artery of this group was significantly higher (p<0.05). It was observed a marked reduction of (p<0.05) the systolic pressure and of the index between the knee and the ankle independently of the type of evolution. It was concluded that the limbs of the diabetic patients with severe arterial insufficiency of the lower limbs are hemodynamically characterized by presenting important steno-occlusive injuries in the infrapopliteal sector.

Subject headings: LEG; PERIPHERAL VASCULAR DISEASES; DIABETES MELLITUS;

HEMODYNAMICS.

Referencias bibliográficas

1. Prineas RJ, Harland WR, Janzon L, Kannel W. Recommendations for use of non-invasive methods to detect atherosclerosis peripheral arterial disease, population studies. Circulation 1982;65:1561-6.

2. Ad Hoc Commitee on Reporting Standards Society for Vascular Surgery/North American Chapter. International Society for Cardio-vascular Surgery. Suggests standards for reports dealing with lower extremity ischemia. J Vasc Surg 1986;4:80-94.

3. Summer DS. Non-invasive assessment of peripheral arterial occlusive disease. En:

(10)

90

Rutherford RB, 3rd

ed. Vascular surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1989:61-111. 4. Carter SA. Clinical measurement of systolic

pressures in the limbs with arterial occlusive disease. JAMA 1966;207:1869-74. 5. Yao JST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic

pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg 1969;56:676-9.

6. Carter SA. Lezack JD. Digital systolic pressures in the lower limb in arterial disease. Circulation 1971;43:905-14.

7. Aldama A, Vega ME, Fernández JI, Borrás M. CaracterizaVão hemodinâmica da angiopatia diabética. Rev Bras Flebol Linfol 1997;4:17-2 1 .

8. Strandness DE, Jr. Atherosclerosis in diabetes J Vasc Invest 1995;1:50-4.

9. Orchard JJ, Strandness DE, Jr. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes. Circulation 1993;819-28.

1 0 . Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia. European Working Group on Chronic Critical Leg Ischaemia. Circulation 1991;84(Suppl 4):IV1-26. 11. Akbari CM, LoGerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:373-84.

1 2 . Torre C de la, Aldama A, Álvarez H. Caracte-rización clínica de los pacientes diabéticos con insuficiencia arterial severa de miembros in-feriores. Patol Vasc 1999;5:9-17.

1 3 . Matzke S, Ollgren J, Lepäntalö M. Predictive value of distal pressure measurements in critical leg ischaemia. Ann Chir Gynaecol 1996;85:316-21.

1 4 . Troeng T, Janzon L, Bergqvist D. Advise outcome in surgery for chronic leg ischaemia. Risks factors and risk prediction when using different statistical methods. Eur J Vasc Surg 1992;6:628-35.

1 5 . Ubbink DT, Jacobs MJHM, Tangelder GJ, Slaaf DW, Reneman RS. The usefulness of capillary microscopy, transcutaneous oximetry and laser Doppler fluxmetry in the assessment of the severity of lower limb ischaemia. Int J Microcir Clin Exp 1994;14:34-44. 1 6 . Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC,

Davignon DR, Smith Dg. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42.

1 7 . Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of peripheral vascular disease, sensory neuropathy, and foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:1029-35.

1 8 . Vega ME, Ley J, Aldama A, Lima B, Montalvo J, Bustillo C, et al. Caracterización hemodiná-mica del paciente diabético con calcificaciones arteriales. Angiología 1993;4: 141-5. 1 9 . Melliere D, Berrahal D, Desgranges P, Allaire

E, Becquemin JP, Perlemuter L, et al. Influence of diabetes on revascularisation procedures of the aorta and lower limb arteries: early re-sults. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:438-41.

Recibido: 5 de diciembre del 2000. Aprobado: 28 de marzo del 2001.

Dr. Alfredo Aldama Figueroa. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Ce-rro No. 1551. CeCe-rro, Ciudad de La Habana, Cuba.

(11)

91

91 EFECTO DEL SULFATO DE CINC SOBRE LA INMUNIDAD

CELULAR EN DIABÉTICOS

Lic. Miriam Mahía Vilas,1_{Dr. Braulio Lima Santana,}2_{Lic. Alcides Álvarez Domínguez,}3

Lic. Luisa E. Ramos Morales,4_{Lic. Luisa Pérez Pérez}1_{y Dr. Arquímedes Díaz Batista}5

RESUMEN

RESUMEN:

El cinc es conocido como un metal traza esencial para el crecimiento en el organis-mo humano, debido a su participación en diferentes procesos enzimáticos, además de su importan-cia en la cicatrización de las heridas. Por su parte, los pacientes diabéticos son más susceptibles que otros a desarrollar procesos sépticos y por consiguiente, la cicatrización de sus heridas es muy retardada en el mejor de los casos; otros se ven en la necesidad de perder una extremidad. Este trabajo se realizó con el objetivo de conocer el efecto que podía ejercer la administración de sulfato de cinc sobre la inmunidad celular en pacientes diabéticos, pues los incluidos en este estudio presentaban manifestaciones clínicas de pie diabético, clasificados en pie diabético isquémico y pie diabético neuroinfeccioso. El tratamiento consistió en la administración oral de tabletas de sulfato de cinc de 220 mg tres veces al día durante un período de tiempo de 4 semanas. Se realizaron estudios con anterioridad y después del tratamiento los que incluían: concentración de cinc en suero, pruebas dérmicas de hipersensibilidad retardada, cuantificación de linfocitos T y glicemia. Se encon-traron diferencias en los niveles de cinc en suero y en el número de linfocitos T según la prueba de rangos señalados y pares igualados de Wilconson. Se considera que la deficiencia de cinc actúa disminuyendo la función de los linfocitos T y con suplementos de cinc se superan estas diferencias.

DeCS: SULFATO CINC; INMUNIDAD CELULAR; DIABETES MELLITUS; HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA.

1 _{Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar.} 2 _{Especialista de II Grado en Angiología.}

3 _{Licenciado en Biología. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras».} 4 _{Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada.}

5 _{Doctor en Ciencias Médicas. Especialista en Bioquímica. Investigador Titular.}

El papel del cinc y su metabolismo en la función inmune ha llamado la atención en los últimos años. Las evidencias indican que el cinc puede ejercer una influencia moduladora sobre aspectos específicos de la respuesta inmune tanto in vivo como in

vitro, además de su conocido papel en la

cicatrización de las heridas.

En numerosos estudios reportados en la literatura, han sido encontradas alteraciones en los niveles de cinc en pacientes con diabetes mellitus, las cuales han sido correlacionadas

(12)

92

con la presencia de las complicaciones dia-béticas.1_{Se conoce que la deficiencia de}

cinc empeora la inmunidad celular tanto en animales de experimentación como en hu-manos2,3_{y que está relacionada con una}

pobre cicatrización de las heridas.4

Efectos beneficiosos han sido repor-tados pro diferentes autores, quienes han utilizado suplementos de cinc en pacientes deficientes.5,6

El objetivo de este trabajo fue conocer el efecto de un tratamiento oral con sulfato de cinc sobre la inmunidad celular en pa-cientes con complicaciones clínicas de pie diabético, con vistas a disminuir la incrementada susceptibilidad de ellos a la infección y por consiguiente, lograr una mejoría en el estado inmunológico.

Métodos

Se estudiaron 20 pacientes diabéticos con una edad promedio de 59 años y un tiempo de evolución de la enfermedad de 15 años. Recibieron como único medicamen-to la insulina para el control de su glicemia y tabletas de 220 mg de sulfato de cinc 3 veces al día por un período de tiempo de 4 semanas. A los pacientes se les realizó un estu-dio con anterioridad y después del trata-miento para evaluar su efectividad, el cual incluía las pruebas que a continuación se relacionan:

CONCENTRACIÓN DE CINC EN SUERO

La determinación de la concentración de cinc en suero, fue realizada según una modificación utilizada por Mahía y otros7

de las técnicas de Paschen,8_Seppo9_y Lewis,10 _{para lo cual fue utilizado un}

espec-trofotómetro de absorción atómica con una longitud de onda de 213 nm, el que está equi-pado con una llama de acetileno y fue utiliza-do en todas las determinaciones de cinc.

Se emplearon estándares a diferentes concentraciones con el objetivo de verifi-car los resultados obtenidos, los cuales fue-ron expresados en umol/L.

CUANTIFICACIÓN DE LINFOCITOS T Para la cuantificación de los linfocitos T, se utilizó la técnica de formación de rosetas por Mohan.11_{Se aislaron células}

mononucleares obtenidas de sangre heparinizada por centrifugación diferencial sobre un gradiente de densidad con Ficoll-Telebrix (d=1,077). Estas células se ajusta-ron a una concentración de 4 x 106_cel/mL,

las que se enfrentaron a una suspensión estándar de eritrocitos de carnero para for-mar las denominadas rosetas espontáneas. Se contaron 200 linfocitos y de ellos cuántos formaron rosetas con los eritrocitos de carnero. Los resultados se expresaron en porcentaje.

PRUEBA DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA (PHR)

Esta técnica fue realizada según el mé-todo utilizado por Mahía y otros11,12 _{en la}

cual fueron inyectados los siguientes antígenos en el antebrazo de cada pacien-te: tuberculina PPD-RT23, candidina y tricofitina, ambas diluidas 1:100 y estrep-toquinasa 500 U/mL.

La reacción aparece después de varias horas y alcanza un máximo entre las 24 y 48 h. Los resultados se expresaron en anérgico y reactivo.

La reacción positiva se caracteriza por una induración mayor de 5 mm de diámetro que indica un estado de sensibilización y se clasifica al paciente como reactivo. Una reacción negativa o menor de 5 mm demues-tra que el individuo no está sensibilizado al antígeno y por consiguiente es clasificado como anérgico.

(13)

93

DETERMINACIÓN DEL CONTROL GLICÉMICO

La realización de esta técnica fue lleva-da a cabo por el método de la glucosa oxidasa de la casa comercial Boehringer

Mannheim. Los resultados se expresaron

en mmol/L.

En el análisis estadístico de los resul-tados se empleó la prueba de rangos seña-lados y pares iguaseña-lados de Wilcoxon.

Resultados

En la tabla 1 se muestra el comporta-miento seguido por los pacientes ante las pruebas dérmicas de hipersensibilidad re-tardada realizadas con anterioridad y des-pués de la administración del sulfato de cinc. Como se observa, aquellos pacientes que se encontraban reactivos antes de iniciar el tratamiento se mantenóan en ese estado después del mismo. En el caso de los pa-cientes que fueron anérgicos, antes de ini-ciar el estudio, resultaron reactivos después del mismo, es decir, que no mantuvieron el estado de anergia. De un total de 20 pacien-tes estudiados, resultaron anérgicos anpacien-tes del tratamiento 12 y con posterioridad to-dos se convirtieron en reactivos, para un 60 % del total.

TABLA 1. Relación entre las PHR con

ante-rioridad y después del tratamiento

Estudio Estudio PHR pretratamiento postratamiento Anérgico 1 2 * -Reactivo 8 2 0 Total 2 0 2 0 * 60 % p<0,01 Leyenda:

PHR: Prueba de hipersensibilidad retardada.

Por su parte, la tabla 2 muestra los re-sultados obtenidos en los parámetros es-tudiados con anterioridad y después del tratamiento. Como se observa, los valores de glicemia para los pacientes disminuyen después del tratamiento, lo cual indica que se acercan a los valores normales establecidos. Para evaluar el efecto que podía ejer-cer el sulfato de cinc sobre la inmunidad ce-lular en pacientes diabéticos, se aplicó la prue-ba de rangos señalados y pares igualados de Wilcoxon, y se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas para las va-riables estudiadas.

En la figura 1 se puede observar un aumento de los niveles séricos de cinc des-pués de 4 semanas de tratamiento. Antes del tratamiento, los niveles de cinc eran bajos, los cuales retornaron a la normalidad después de este.

TABLA 2. Parámetros estudiados en los estadios pre y postratamiento

Pruebas Valores Estudio Estudio normales pretratamiento postratamiento (X±DS) (X±DS) (X±DS)

Cinc 13,3 ± 1,2 11,3 ± 1,2 16,2 ± 2,8 Linfocitos T 77,0 ± 10,0 65,9 ± 5,6 74,0 ± 3,8 Glicemia 4,5 ± 1,0 13,6 ± 2,8 10,8 ± 1,2

(14)

94

Fig. 1. Efecto del sulfato de cinc sobre el cinc

sérico en diabéticos.

La figura 2, por su parte, muestra los valores obtenidos en la cuantificación de linfocitos T. Obsérvese que de 20 pacien-tes, sólo 4 disminuyen los valores de linfocitos T después del tratamiento, los 16 restantes por el contrario aumentan sus valores.

Fig. 2. Efecto del sulfato de cinc sobre los

linfocitos T en diabéticos.

Discusión

En el paciente diabético la mayor cau-sa de morbimortalidad se relaciona con una disminuida función inmune, la cual condu-ce a una incrementada suscondu-ceptibilidad a las infecciones y a la presencia del pie diabéti-co, lo que trae por consecuencia la pérdida de la extremidad.

Los estudios sobre el cinc y la diabetes sugieren que la deficiencia de cinc ocurre en algunos diabéticos,13-19_{aunque el papel de}

la deficiencia de cinc en la patogénesis de la diabetes mellitus no está probado.

Nosotros encontramos en un estudio anterior, que los pacientes que resultaban anérgicos a las pruebas dérmicas tenían menores concentraciones de cinc en suero que los reactivos y que los del grupo con-trol, esto pudiera estar relacionado con un sistema inmune disminuido.20

Asimismo hallamos un aumento de los niveles séricos de cinc y de la función de los linfocitos T, tanto en el número como en la obtención de un cambio favorable en las pruebas dérmicas después de suplementos de sulfato de cinc, por lo que los resultados de estas tienden a normalizarse, ya que to-dos los pacientes tenían bajas concentra-ciones de cinc en suero antes del tratamiento. En el caso del número de linfocitos T ocurre igual y en cuanto a las pruebas dérmicas se logra que los pacientes en es-tado de anergia antes del tratamiento se tornen reactivos después de él.

De acuerdo con los resultados obteni-dos, consideramos que el cinc juega un im-portante papel en un disminuido número y función de los linfocitos T, por lo que la deficiencia de cinc pudiera estar involucrada en la patogénesis de la diabetes mellitus, o quizás en la enfermedad vascular de estos pacientes, dado por la frecuente aparición de las infecciones en ellos.

antes después 6 8 12 14 16 18 20 22 24 Zn (umol/l) x x x x + 10 4 2 4 3 6 2 4 5 4 Linfocitos T(%) x 2 4 x x x 2 5 5 3 3 3 4 4 3 2

(15)

95

95 SU

SU

SUMMARY:

MMARY:

Zinc is known as an essential trace metal for growth in the human body due to its participation in different enzimatic processes in addition to its importance in wound healing. The diabetic patients are more susceptible than other to develop septic processes and, therefore, their wounds take a long time to heal at best and some of them have no alternative but to lose one of their extremeties. The objective of this paper was to know the effect the administration of zinc sulphate may have on the cellular immunity in diabetic patients, since those included in this study had clinical manifestations of diabetic foot, which was classified into ischemic diabetic foot and neuroinfectious diabetic foot. The treatment consisted in the oral administration of zinc sulphate tablets 200 mg 3 times a day during 4 weeks. Studies conducted before and after treatment included: zinc concentration in serum, dermic tests of delayed hypersensibility, quantification of lymphocytes T and glycaemia. Differences were found in the levels of zinc in serum and in the number of lymphocytes T according to the test of notable ranks and matched pairs of Wilconxon. It is considered that the deficiency of zinc causes a decrease of the function of lymphocytes T, which is improved by the administration of zinc supplements.

Subject headings: ZINC SULPHATE; IMMUNITY, CELLULAR: DIABETES MELLITUS;

HYPERSENSITIVITY, DELAYED.

Referencias

Referencias bi

bi

bibliográficas

bi

bliográficas

1. Kinlaw WB, Levine AS, Morley JE. Abnormal zinc metabolism in type II diabetes mellitus. Am J Med 1983;75:273-7.

2. Denduluri S, Langdon M, Chandra RK. Effect of zinc administration on immune response in mice. J Trace Elem Exp Med 1997;10:155-62. 3. Keen CL, Gershwin ME. Zinc deficiency and immune function. Annu Rev Nutr 1990;10: 415-31.

4. Creat T. Zinc and the system immune. Ann Med Intern 1990;141:447-55.

5. Corman LC. Effects of specific nutrients on the immune response. Med Clin North Am 1985;69:759-91.

6. Duchateau J, Delepresse G, Vrigens R. Beneficial effects of oral zinc supplementation on the immune response of old people. Am J Med 1981;70:1001-4.

7. Mahía VM, Mc Cook MJ, Cazanave MJ, Lima SB, Cardona AM, Álvarez DA. Zinc and copper serum levels and leukocyte function in diabetic patients. Rev Cubana Med 1989;28:491-3.

8. Paschen K. Determination in a single serum dilution by atomic absorption spectropho-tometry. Clin Chem Acta 1971;35:401-4. 9. Seppo S. Improved direct determination of

copper and zinc in a single serum dilution by

atomic spectrophotometry. Atomic Spec-troscopy 1984;5:4-7.

1 0 . Lewis AS. Analysis of blood serum for essential metals by simultaneous multielement atomic absorption spectrometry with flame atomization. Anal Chem 1984;56:1066-9. 1 1 . Mahía VM, Lima SB, Fernández MJ, Velazco

AN. Efecto de la cirugía sobre el sistema in-mune. Su relación con la sepsis posquirúrgica. Rev Cubana Cir 1988;27:5-12.

1 2 . Alleyne SG. Diabetes un declaration for Ameri-ca. Bol Of Sanit Panam 1996;121:461-6. 1 3 . Wautrecht JC. Vascular complications of

dia-betes. Rev Med Brux 1995;16:262-5. 1 4 . Levin ME. Foot lesions in patients with

dia-betes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25:447-62.

1 5 . Mooradian A, Morley J. Micronutrient status in diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 1987; 45:877-95.

1 6 . Faustman D. Mechanisms of autoimmunity in type I Diabetes. J Clin Immunol 1993;13:1-12. 1 7 . Aggett PJ. Trace elements deficiencies in man. En: Sandstrom B, Walter P, eds. Role of trace elements for health promotion and disease prevention. Basel:Karger, 1998:1-7. 1 8 . Kruse-Jarres JD, Rükgauer M. Trace elements

in diabetes mellitus. J Trace Elements Med Biol 2000;14:21-7.

(16)

96

1 9 . Chausmer AB. Zinc, insulin an diabetes. J Am Coll Nutr 1998;17:109-15.

2 0 . Mahía VM, Álvarez DA, Lima SB, García L L . D e l a y e d h y p e r s e n s i t i v i t y t e s t a n d serum levels of zinc in diabetics patients. Rev Cubana Med 1995;34:3-7.

Recibido: 2 de marzo del 2001. Aprobado: 28 de marzo del 2001.

Lic. Miriam Mahía Vilas. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro No. 1551 esq. Domínguez, Cerro. Ciudad de La Habana, Cuba.

(17)

97

Hospital Provincial Clinicoquirúrgico «Manuel Ascunce Domenech». Camagüey

ATEROMETRÍA DE LAS ARTERIAS DE LA PIERNA

EN AMPUTADOS DE CAUSA VASCULAR

Dr. Carlos del Risco Turiño,1_{Dra. Mislene Álvarez Hernández,}2_{Dr. Alejandro Ferrer}

Padrón3_{y Dr. Ariel Hernández Varela}2

RESUMEN:

Un análisis de las arterias de la pierna se llevó a cabo en un grupo de 45 pacientes con enfermedad vascular periférica que fueron amputados por gangrena isquémica; hubo predomi-nio del sexo masculino en un 80 %. El factor de riesgo asociado en la mayoría de los casos fue el hábito de fumar entre los hombres (83,3 %) y diabetes mellitus en las mujeres (33,3 %). La estría-adiposa fue el mayor hallazgo entre los fumadores y la placa grave entre los diabéticos. La ingestión moderada o severa del alcohol ocupó el tercer lugar en cuanto a la cantidad de lesiones. Los índices de obstrucciones fueron notables en los diabéticos e hipertensos, mientras que la estenosis predo-minó en los fumadores y bebedores.

DeCS: PIERNA; GANGRENA; FACTORES DE RIESGO; AMPUTADOS.

1 _{Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente.} 2 _{Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.}

3

Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

La ateroesclerosis es una enfermedad de origen multifactorial con gran dependen-cia genética, familiar y susceptible de agra-varse según el estilo de vida y la influencia del medio ambiente y se tiene noción de ella desde hace más de 4 500 años.1

La gravedad lesional a cualquier nivel ha sido cuantificada por diversos trabajos científicos, siguiendo el método propuesto por el Profesor Fernández-Brito.2-3

La patogenia de la enfermedad se ve influenciada por diversos factores de ries-go, que varían en orden de importancia, de acuerdo con el sitio topográfico estudiado,

pero que son en esencia los mismos para todo el árbol arterial.4-9

De acuerdo con las características am-bientales y a los factores de riesgo presentes en nuestros pacientes se decidió hacer un estudio aterométrico siguiendo el método del CIRAH,1_{en un grupo de pacientes arteriópatas}

amputados por causa vascular.

Métodos

Se tomaron las arterias tibiales de 45 pa-cientes operados consecutivamente por

(18)

98

gangrenas isquémicas de los miembros in-feriores en el período comprendido entre enero y diciembre de 1998.

En el análisis cualitativo, una vez fija-das y coloreafija-das las arterias, se identifica-ron los diferentes tipos de lesiones median-te la observación macroscópica y micros-cópica; se clasificaron según el sistema aterométrico del Profesor Fernández-Brito en: (x) estría adiposa, (y) placa fibrosa y (z) placa grave.

El estudio cuantitativo de las lesiones por ateroesclerosis se realizó en forma computadorizada, se utilizó un digitalizador MYPAD-A-3 modelo K-510 mk2 acoplado a una PC Pentium 200 MHz, 32 RAM co-rriendo un programa atherosoft 1, se anali-zaron las variables relativas.

(∑) Superficie relativa total de ate-roesclerosis

(Ω)Índice de obstrucción (Π) Índice de estenosis (Β) Índice de benignidad

Se procesaron los resultados y se utili-zaron los procedimientos:

Descriptivo: Media aritmética. Comparativo: T de Student.

Todos los elementos se correlacio-naron con la presencia de los factores de riesgo. Con relación a estos se tomó la pre-sencia de ellos o no sin clasificar su magni-tud, se tuvo en cuenta la posible participa-ción y se desestimaron, como la ingestión

de bebidas alcohólicas, las personas que lo hacen ocasionalmente. Los hipertensos y diabéticos dispensariados como tales y las personas que fuman diariamente fueron incluidas.

Resultados

En la tabla 1 encontramos que la edad promedio fue de 72,8 años (72 en los hom-bres y 73 en las mujeres).

Hubo predominio en los hombres con 36 pacientes para un 80 % y la mitad de ellos estaban entre los 71 y 80 años.

El factor de riesgo más frecuentemente encontrado fue el hábito de fumar con un 83,3 % en los hombres y un 33 % en las mujeres.

La ingestión frecuente de bebidas al-cohólicas por encima de lo que se llama «bebedor social», afectó al 41,7 % de los hombres, mientras que la hipertensión apa-reció en un 25 %; son estos factores de riesgo en nuestra serie privativos de los hombres.

La diabetes mellitus tuvo especial significado por cuanto la tercera parte de las mujeres estudiadas la padecían, mien-tras que solamente el 72 % de los hom-bres estaban afectados, esto es estadísti-camente significativo como puede verse en la tabla 2.

TABLA 1. Distribución según edad y sexo

Grupo de edades Masculino Femenino Total No. % No. % No. %

-60 3 6 , 7 0 0 3 6 , 7 60-70 6 13,3 6 13,3 1 2 26,7 71-80 2 4 53,3 0 0 2 4 53,3 81 y + 3 6 , 7 3 6 , 7 6 13,3

Totales 3 6 80,0 9 20,0 4 5 100,0

Fuente: Registro primario. Promedio de edades: 72,8.

(19)

99

En la tabla 3 mostramos la distribución de las lesiones según el método aterométrico, se encuentran una mayor extensión y gra-vedad en las lesiones de los sujetos diabé-ticos, que aunque tienen menos estrías adiposas presentan un valor de lesiones grave que es significativamente elevado (p < 0,05). En los fumadores, nuestra serie está en el segundo grupo en el total de le-siones, aunque de menos gravedad que en los diabéticos. Entre los consumidores de abundante alcohol hay un mayor índice de placas graves que en los demás grupos,

excepto los diabéticos y tiene una cifra si-milar a los hipertensos.

Se puede ver en la tabla 4 que la super-ficie relativa total de ateroesclerosis es si-milar en los distintos grupos.

El índice de obstrucción es mayor en-tre los diabéticos fumadores e hipertensos, mientras que el índice de estenosis está marcadamente elevado entre los fumado-res y tomadofumado-res habituales, se pfumado-resenta si-milar en hipertensos y diabéticos.

El índice de benignidad está parejo entre los distintos grupos.

TABLA 2. Factores de riesgo

Masculino Femenino Total Factores de riesgo No. % No. % No. %

Fumadores 3 0 83,3 3 33,3 3 3 73,3 Bebidas alcohólicas 1 5 41,7 0 0 1 5 33,3 Hipertensión 9 25,0 0 0 9 20,0 Diabetes 1 2 , 7 3 33,3 4 8 , 8

Fuente: Registro primario. P < 0,05.

TABLA 4. Relación entre los índices aterométricos y los factores

de riesgo Factores de riesgo ∑ Ω P Β Fumadores 0,4415134 1,169486 2,0234857 0,489784 Bebidas alcohólicas 0,4840349 1,0486409 2,0029972 0,504035 Hipertensión 0,4923437 1,1977063 1,774395 0,507654 Diabetes 0,4016509 1,8951416 1,766125 0,508349

Fuente: Registro primario.

TABLA 3. Media de distribución de las lesiones según aterometría

Tipos de lesión

Factores de riesgo Estría adiposa Placa fibrosa Placa grave

Fumadores 0,428203 0,3619715 0,2039842 Bebidas alcohólicas 0,2741132 0,3500326 0,2119352 Hipertensión 0,1721113 0,2808981 0,2114606 Diabetes 0,2317316 0,3098111 0,918300

Fuente: Registro primario. P < 0,05.

(20)

100

100 Discusión

Discusión

En nuestra serie de pacientes la inci-dencia de factores de riesgo no modifica-bles se comportó como en otros estudios similares.10,11

Es de señalar que todas las amputa-ciones fueron llevadas a cabo después de ser evaluadas por métodos no invasivos e invasivos y en algunos casos por fallo de procederes revascularizadores tal como lo concebimos en nuestro servicio y que es práctica común en todos los servicios es-pecializados de cirugía vascular.12-14

Los factores de riesgo aterogénicos encontrados en nuestra serie fueron coin-cidiendo con los autores consultados5,7,15,16

y en nuestra atención primaria se actuó con-tra dichos factores, a pesar del riesgo uni-versal que tienen estos hábitos.

Engelsman17_{plantea que la frontera}

entre el uso y el abuso del alcohol es muy difícil de separar, criterio este compartido con De Roux18 _{y aplicable al hábito de}

fu-mar y la dieta.

Los índices cuantitativos determina-dos por el sistema aterométrico demuestran que la diabetes como entidad y el hábito de fumar son los factores primordiales, segui-dos de cerca por el uso frecuente de bebi-das alcohólicas, por lo que consideramos que la tasa de amputaciones pudiera dismi-nuirse notablemente con una educación a nivel de atención primaria más eficaz.

SUMMARY:

An analysis of the leg arteries was made in a group of 45 patients with peripheral vascular diseases that were amputated due to ischemic gangrene. There was a predominance of 80 % in males. The associated risk factor found in most of the cases was the smoking habit among males (83.3 %) and diabetes mellitus in females (33.3 %). The adipose stria was the commonest finding among smokers and the severe plaque in diabetics. The moderate or excessive ingestion of alcohol occupied the third place as regards the number of injuries. The indexes of obstruction were significant in diabetic and hypertensive patients, whereas stenosis prevailed in smokers and heavy drinkers.

Subject headigns: LEG; GANGRENE; RISK FACTORS; AMPUTEES.

Referencias

Referencias bbbbbibliográficas

ibliográficas

1. Fernández Brito JE, Castillo JA. El centro de investigaciones y referencia de ateroesclerosis de La Habana. Rev Cubana Invest Biomed 1998;17(2):101-11.

2. Fernández Brito JE. La lesión ateroes-clerótica: estado del arte de las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Invest Biomed 1998;17(2):112-27.

3. Falcón L, Fernández Brito JE. Ateroesclerosis y muerte súbita, aplicación de una metodolo-gía integral. Rev Cubana Invest Biomed 1998;17(2):152-64.

4. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. En: Braunwold E. Heart diseases. 4 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992:1106-24.

5 . Sotto AM, Farmer JA. Risk factors on coronary artery disease. En: Braunwold E, Heart diseases. 4 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992:1125-60.

6 . Tanimura N, Asach Y, Hagashi T. Aortic endothelial cell damage induced by B-ULDL and macrophages. Atherosclerosis 1990;85:161-7.

7 . Trap-Jersen J. Effects of on the heart and peripheral circulation. Am Heart J 1988;115:263-74.

8 . Kobayaski M, Vesugis K. The role of atherosclerosis. Rinsho Byori 1995;43: 104-10.

9 . Watanabe T, Haraoka S, Shemokana T. Inflammatory and immunological nature of atherosclerosis. Int J Cardiol 1996;54(Suppl): 51-60.

(21)

101

1 0 . Fernández Brito JE, Falcón L, Castillo J, Guski H, Affel K. Aterosclerosis de las carotídas: estudio patomorfológico y morfológico utili-zando el sistema aterométrico. Rev Cubana Invest Biomed 1998;17(2):143-51. 1 1 . Stary HC, Blankenhorn DH. A definition of

the intima of human arteries of its athe-rosclerosis. Circulation 1992;85(1):391-405. 1 2 . Gilfillan RS, Leeds FH, Sptts RR. The prediction of healing in ischemic lesion of the foot: a comparison of Doppler ultrasound and elevation reactive hyperemia. Cardiovasc Surg 1985;26(1):15-20.

1 3 . Yao JS, Bergan JJ. Aplicación de ultrasonido en el diagnóstico arterial y venoso. Clin Quir Norteam 1974;2:23-8.

1 4 . Estevan Solano JM. Arteriopatías periféricas. Barcelona: Uriach, 1992:131.

1 5 . Gries FA, Koschinsky TH. Diabetes and artery disease. Diabetic Med 1991;8:82-7. 1 6 . Uger RH, Foster DN. Diabetic mellitus. En:

Wilson JD. Texbook of Endocrinology. 8 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992:1255-334. 1 7 . Engelsman E. La política sobre el alcohol en los Países Bajos: un ataque por tres frentes. Foro Mund Salud 1990;2(3):259-65. 1 8 . De Roux GL. La prevención de

comporta-miento de riesgo y la formación de estilos de vida saludables en el desarrollo de la salud. Educ Med Salud 1994;28(2):223-33.

Recibido: 24 de enero del 2001. Aprobado: 28 de marzo del 2001.

Dr. Carlos del Risco Turiño. Avenida de los Márti-res 211. Vigía. Camagüey 2, Cuba, CP 70200.

(22)

102

102 EL DOLOR EN AFECCIONES VASCULARES PERIFÉRICAS.

FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS

Lic. Nancy Rial Blanco,1_{Dra. Mayda Quiñones Castro,}2_{Dr. Braulio Lima Santana,}3_Lic.

Giselle Pacheco Rial,4_{MSc. Vivian Sistachs Vega,}5_{Ing. Aldo Ruiz Ponce,}6_{Téc. Loyda}

Almeida Hernández7_{y Enf. Bárbara Reyes Iglesias}8

RESUMEN:

El presente trabajo se propuso caracterizar el dolor en afecciones vasculares periféricas e identificar los factores psicosociales asociados a él. El grupo de estudio se conformó por 33 pacientes con afecciones vasculares periféricas: 9 pacientes arteríticos, 9 con pie diabético isquémico, 9 con úlceras posflebíticas y 6 pacientes con ateroesclerosis. Se emplearon: el McGill

Pain Questionnaire de Melzack, la escala de malestar por dolor de Rial y otros, y un sistema

computadorizado cubano que permite evaluar los factores psicosociales asociados al dolor. De acuerdo con los resultados obtenidos, el dolor en el grupo estudiado se caracterizó por tiempos de evolución prolongados, alta frecuencia y intensidad y se vivencia dramáticamente; se asocia a un malestar apreciable, mayores limitaciones de la actividad, alta vivencia de limitación o sufrimiento por estas limitaciones, presencia marcada de estados emocionales negativos y tendencia a la insatisfacción en diversas áreas básicas de la vida.

DeCS: DOLOR/psicología; DIMENSION DEL DOLOR; ENFERMEDADES VASCULARES

PERIFERICAS.

1 _{Licenciada en Psicología. Investigadora agregada.} 2 _{Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.}

3 _{Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar y Profesor Instructor.} 4 _{Licenciado en Psicología.}

5 _{Máster en Ciencias. Profesora Asistente.} 6 _{Ingeniero en Computación.}

7 _{Técnico en Psicometría.} 8 _{Licenciada en Enfermería.}

El dolor es uno de los problemas más frecuentes y un síntoma de sensible impor-tancia dentro de los servicios de angiología y cirugía vascular.

El dolor, además de un componente biológico, posee una dimensión

psicológi-ca, interpretativa que depende de la histo-ria individual de cada persona en un con-texto cultural concreto. Una admisión ple-na de dimensión psicológica del dolor no equi-vale sólo en disponer de una herramienta más, supone el abandono del viejo modelo

(23)

103

biomédico tradicional y su sustitución por un nuevo paradigma que ya no es biomédico, sino esencialmente multidis-ciplinar.1

En nuestro país, el abordaje del dolor desde esta perspectiva ha sido insuficien-temente desarrollado en las afecciones vasculares periféricas. Se reporta tan sólo la caracterización del dolor fantasma en pa-cientes amputados de causa vascular.2

Con el presente trabajo nos propusi-mos caracterizar el dolor en afecciones vasculares periféricas e identificar los fac-tores psicosociales asociados al dolor en este grupo de afecciones.

Métodos

El grupo de estudio se conformó por 33 pacientes con afecciones vasculares periféricas atendidos en el Instituto Nacio-nal de Angiología y Cirugía Vascular y re-mitidos por sus médicos a nuestra consulta por dolor. Se distribuyeron de la siguiente manera: 9 pacientes arteríticos, 9 con pie diabético isquémico, 9 con úlceras posfle-bíticas y 6 pacientes con ateroesclerosis. Del total de pacientes, 5 tenían amputa-ciones mayores y 3 lesiones en los miem-bros superiores.

A todos les fueron aplicados lo si-guientes instrumentos: el McGill Pain

Questionnaire (M.P.Q.) de Melzack, en su

versión española de Ruiz y otros, la escala de malestar por dolor de Rial y otros (escala modificada y validada en Cuba a partir de

la Pain Discomfort Scale (P.D.S.) de Jensen

y Karoly y un sistema computadorizado cubano que permite evaluar los factores psicosociales asociados al dolor.

Se confeccionaron tablas de contingen-cia y se analizaron los porcentajes para construir perfiles que permitieran caracteri-zar el dolor, identificar factores

psicoso-ciales asociados y contrastarlos en las afec-ciones estudiadas. Para determinar la exis-tencia de relación entre la intensidad del dolor y el tipo de afección, el género, la edad, el nivel de escolaridad y el vínculo laboral; se realizaron pruebas Chi-cuadrado em-pleando un nivel de significación del 5 %. El procesamiento de los datos se realizó utilizando el sistema MINITAB, versión del año 1996.

Resultados

A. Caracterización del dolor.

I. El tiempo de evolución se comportó de la siguiente manera:

• Pacientes con úlceras posflebítica (U.P.F.): De 6 meses a 1 año, más de 1 año.

• Pacientes con ateroesclerosis (A.E.O.): De 3 a 5 meses, de 6 meses a 1 año.

• Pacientes con arteritis: Menos de 3 me-ses, de 6 meses a 1 año.

• Pacientes con pie diabético isquémico (P.D.I.): Menos de 3 meses, de 3 a 5 me-ses.

II. En cuanto a la frecuencia:

•Pacientes con arteritis: Constante.

•Pacientes con A.E.O.: Constante.

•Pacientes con P.D.I.: Constante.

•Pacientes con U.P.F.: Casi todos los días.

III. La intensidad, por su parte:

•Pacientes con arteritis: Insoportable, intenso, molesto; alta.

•Pacientes con P.D.I.: Insoportable, leve; media.

•Pacientes con U.P.F.: Fuerte, insoporta-ble; media.

•Pacientes con A.E.O.: Molesto, insopor-table; alta.

Se exploró la relación entre la intensi-dad del dolor y el tipo de afección, el género, la edad, el nivel de escolaridad y el vínculo