ELECTRICIDAD COMO, CUANDO Y POR QUE DRA. ISABEL VELASCO JUNIO 2011 SEPTIEMBRE 2012 PROGRAMA MDU-UC

C O M O , C U A N D O Y P O R Q U E D R A . I S A B E L V E L A S C O J U N I O 2 0 1 1 S E P T I E M B R E 2 0 1 2 P R O G R A M A M D U - U C

ELECTRICIDAD

H I S T O R I A

Electricidad

 1746, HOLANDA

 Pieter Van Musschenbroek  Leyden Jar

 1775, DINAMARCA

 1767, Sociedad Humana Holandesa

 Primeros reanimadores (calor, friccion, escencias, instilación

rectal de humo, respiración artificial)……. Algunos exitos

 1774, Sociedad Humana para el Aparentemente

Muerto (Londres)

 Primer reporte de reanimación con descarga eléctrica (niño)

 1776, John Hunter

“probablemente el único método de estimulación inmediata del corazón”

 1809, Allan Burns (Glasgow)

 Recomienda la aplicación universal de electricidad en la muerte

súbita

 1820, Richard Reece

 Reanimation Chair, gracias a la reciente invención de la pila

1889 1899 1911 John MacWilliam (Escocia) Fibrilación Ventricular “actividad muscular desordenada, intensa e inefectiva conducente a la muerte súbita” Prevost y Batelli (Suiza) Inducción y reversión de FV en modelo animal Masaje cardíaco previo a 2º shock tardío Augustus Hoffman Primer registro de FV en humanos (1915, muerte por anestesia con cloroformo)

1926

• Concurso por desfibrilador externo. U$10,000 • Edison/Rockefeller Institute

1940´s

• Claude Beck

• Primera desfibrilación interna exitosa

1950´s

• Johns Hopkins Hospital

• Primer DF interno/externo. 113K

1960´s

• JHH

Claude Beck, USA

 1955, primer paro coronario

reanimado con éxito con DF interna.

 Doctor, vivió 28 años más  Muerte isquémica reversible

 Padre de RCP, BLS y UCO

“Cualquier hombre o mujer inteligente puede aprender resucitación”

Y todo se fue por un tubo…..

 1 año después (1956) ya había experiencias exitosas con DF

externa (Paul Zoll, Beth Israel Hospital de Boston)

 Se plantea concepto de MP

 1960, Zoll cardiovierte TV y TSV refractarias a drogas

 1962, se plantea descarga sincrónica (riesgo VF, asistole)  1963, cardioversión de FA a ritmo sinusal

conceptos

Voltaje Diferencia potencial eléctrico Volts Corriente Flujo de carga eléctrica Amperes Impedancia Resistencia al flujo de la corriente (paciente,

paletas….etc)

Ohms Energía Trabajo asociado al paso de un amper por un ohm

en un segundo Joules

Corriente es lo que desfibrila

Fibrilación ventricular

 VF: Varias teorías

 Uno o pocos circuitos de reentrada

 Distintos estados de refractariedad relativa

Desfibrilación



Descarga despolarización

período refractario = inexcitable



Extinción de circuitos de reentrada

Monofásico v/s Bifásico

 MF: corriente va de A B

 No compensa impedancia

 BF: corriente va de A B

 Mayoría compensa impedancia

ORBIT (2005),

TIMBER (2006) Sin diferencias en ROSC y alta ORCA (2OOO, N338) BF mejor outcome neurológico

Varios BF más efectiva con menos energía y menos daño eléctrico

PBW

RBW

BTE

monofásico

bifásico

monofásico

bifásico

Modelos experimentales

 Multipulsos/multivías

 Múltiples ejes eléctricos de miocardiocitos  Aumenta dimensiones de DF

 Multifásicos

 Aumentaría reclutamiento

 Supuesta utilidad en pacientes con mayor impedancia (muy

D E T A L L E S T E C N I C O S

 Objetivo: SINCRONIZAR

 Alta asincronía= alta energía

(FV, FA)

 Baja asincronía= baja

energía, selección del

momento eléctrico para la descarga (TV, Flutter)

Monofásico v/s Bifásico

 DF bifásica es más exitosa en detener VF que

monofásica. No hay beneficios demostrados en ROSC, sobrevida o outcome neurológico

 Superioridad de un tipo de onda bifásica sobre otra,

no demostrado. Todos con compensador de impedancia

 Use el desfibrilador que tenga.

 Visualizador ritmo

 Desfibrilación (asincrónica), cardioversión

(sincrónica) y marcapasos

 Operador evalúa ritmo, decide energía y administra

 Personal sin entrenamiento  Lectura de ritmo  Detección de “shockable” (FV, TV, algunas TSV rápidas)  Administración descarga  Indicación de retomar RCP

 Batería litio larga

duración

 Detección VF (S90%,

NO

Shock único v/s Set de shocks

 La escena clásica = NO

 “Clear!………..clear!...clear!...”

 Ahora todo es masaje…….. Hands on

 No detener masaje tanto tiempo

Nivel de energía

 Tipo de arritmia

 Tipo de onda del desfibrilador (manual)

 Impedancia del paciente (incorporado en bifásicos)

 ANTE LA DUDA: ALTA

 BF 200J  MF 360J

 Evidencia experimental de disfunción miocárdica por

descargas de alta energía

 No evidencia clínica

 Parece sensato tratar de usar descargas

Energía en aumento

 MF no compensan por impedancia

 Tiene sentido subir si no resulta

 BF tienen distintos sistemas de compensación

 Menos justificado subir intensidad

Hands on Defib

 No recomendado en AHA 2010

 Seguro con 3 condiciones:



Bifásico

Parches



Reanimador con guantes

A P L I C A C I Ó N C L Í N I C A

VF y VT sin pulso

 Lo antes posible (si es al tiro)  VF va a asistolía

 Sobrevida cae 10% por cada minuto en VF sin RCP

 Entonces………. Si no es al tiro: RCP 1,5-3 min y después

Defib

658 pacientes, paro pre-hosp

2005 AHA, ILCOR

BTE 150-200J

RBW 120 J

Mono 360 J

Shock siguientes de igual o más energía (sin evidencia) Si recurre, repetir última dosis efectiva

• TV, TPSV + BCR, WPW antidrómico • NO bloquear nodo AV

• Cardiovertir • Bifásico 50 J

Y si tiene pulso…..

RAPIDO/LENTO

REGULAR/IRREGULAR ANGOSTO/ANCHO ESTABLE/INESTABLE

Desfibrilación/Cardioversión

 Actividad rápida pero

organizada

 Sincrónica

 Descarga selectiva en el tpo  Menor energía

 10 ms después del peak de

• Flutter auricular • Estable o inestable • Bifasico 50J

• TPSV +/- WPW ortodrómico • Enlentecer conducción AV • Estable o inestable?

• FA + WPW

Fibrilación Auricular

 Control frecuencia

 Cardioversión habitualmente exitosa

 Alta precoz

 Riesgo embólico si se estima mal tpo evolución

 Alta tasa de recaída mediano y largo plazo

 Urgencia: Inestable

CARDIOVERSION = SEDAR

Peligros de electricidad

 Desfibrilación:

 FV = muerto  Ninguno

 Cardioversión:

 Opción = Drogas (todas arritmogénicas)

 Riesgo de producir TV-FV, bradicardias sostenidas,

1869 pacientes, 6398 shocks para cardioversión de arritmias auriculares

Situaciones especiales

 Agua

 Lluvia, nieve, hielo y paciente húmedo

 Oxigeno

 Evitar chispas (parches)

 No dirigir O2 a zona de descarga

 ICD

 Ubicación paletas/parches  Chequear post-reanimación

Conclusiones

 Dolorosa (sedar)

 A veces innecesaria (FA, Flutter, TPSV)

 Rara vez peligrosa