Candida spp.: levadura de mayor importancia médica. Infecciones comunitarias de piel y mucosas:

1

INFECCIONES POR ESPECIES

DEL GÉNERO CANDIDA

Dr Patricio Godoy Martínez Instituto de Microbiología Clínica

UACH

www.pgodoy.com

Candida

spp.:

levadura de mayor importancia médica

Infecciones comunitarias de piel y mucosas:

Vulvovaginitis:

75% de las mujeres en edad fértil presentarán al menos 1 episodio el la vida (5% CVVR).

Candidiasis oro-faríngea:

>90% en pacientes con sida, antes de la terapia anti-retroviral combinada

Infecciones fúngicas hospitalarias: Candida responde por 80 a 90% de las micosis

Colombo Al , Rev Bras Soc Med Trop, 2004

Infecciones de la comunidad

2

Candidiasis Vulvovaginal

75% de las mujeres presentarán ≥ episodio de CVV

durante su vida.



50% de los casos evolucionan con recidiva.

5% evolucionan con CVV recurrente.

CVV recurrente: al menos 4 episodios al año.

Sobel J., New Eng J Med 1997; 337(26):1896-1903 Rogers and Beardall AIDS 1999; 10:435-41

Candidíasis Vulvovaginal

 Colonización da vagina ocurre en 20 a 30% mujeres sanas.  Diagnóstico CVV depende de criterios clínicos + Laboratoriales.

 Principal fuente de infección - endógena.

 Mecanismos locales de inmunidad son fundamentales para impedir evolución colonización – infección.

 Hay algunas evidencias de que la inmunidad celular en vagina tiene un comportamiento independiente del restante del organismo (puede haber inmunodepresión, apenas local a antígenos específicos).

Sobel J. , Lancet 369: 1961-1971, 2007

Candidiasis Vulvovaginal

No es considerada una ETS .



Hay una posibilidad de transmisión entre

parejas sexuales.

3

Condiciones de riesgo para CVV

esporádica



Mayor ocurrencia entre 20-40 años

Actividad sexual regular



Uso de contraceptivos hormonales (altas dosis de

estrógeno)



Uso de diafragma y DIU

Antibióticos

Sobel J. , LANCET 369: 1961-1971, 2007

Causas de candidíasis vulvovaginal

Recurrencia

 Factores del huésped  Gestación

 D. mellitus no controlada  Estrógeno

 Corticoides  Antibióticos

 Deficiencia inmunidad celular  Idiopática (MAYORÍA DE LOS CASOS)

 Factores relacionados al microorganismo  Virulencia: colonias con “switching”  Resistencia

Fidel & Sobel Clin Microb Rev 1996, 9:335-48 Patel et al Am J Obstet Gynecol 2004 190:644-53

Bases biológicas para posible mayor

ocurrencia de CVV y gestación

Altos niveles de estrógeno



Mayor contenido de glicógeno en células

vaginales



Disminución de

Lactobacillus

Menor inmunidad celular

4

Gestación en la adolescencia en CVV

Johns Hopkins Adolecent Pregnancy

Program –USA (1982)

115 gestantes evaluadas sistemáticamente

Edad: 13 -17 años (93% raza negra)



Visita sistemática documentada en el 3º trimestre

Colonización /Infección:38%



Ningún impacto sobre gestación

Hardy e cols. Lancet 2(8398) :333-7,1984

Candidiasis Vulvovaginal y HIV

Estudio transversal con 871 HIV- positivas y 439

mujeres HIV-negativas:

Prevalencia de candidíasis vaginal fue

semejante en los dos grupos (8,5% versus

8,8%)

Schuman P, Sobel JD, et al. Clin Infect Dis 27:1161-1167, 1998

Referencias / (año) / nº de aislados Especies Ribeiro ₍₂₀₀₀₎ Linhares ₍₂₀₀₁₎ Lopes ₍₂₀₀₄₎ Costa ₍₂₀₀₄₎ Moreira ₍₂₀₀₆₎

84 364 22 80 82 C. albicans 88% 86,4% 72,7% 88,7% 90% C. glabrata 4% 4,5% 9,1% - 6% C. parapsilosis - 3,9% 4,6% 6,2% 2% C. tropicalis 4% 2,7% - - 2% C. krusei 2% - - 5% -

Distribución de especies de

Candida

5

Especies Sojakova (2004) Eslovaquia De Vos (2005) Bélgica Richter (2005) EUA Paulitsch (2006) Austria 227 75 429 3.423 C. albicans 87,6% 84,9% 75,7% 87,9% C. glabrata 6,1% 3,0% 15,6% 3,4% C. parapsilosis 0,9% - 3,8% 0,5% C. tropicalis 0,9% - 1,1% 0,2% Outras 2,6% 12,1% 4,0% 1,2%

Distribución de especies de

Candida

spp. asociadas a episodios de CVV en

EUA y Europa

Infecciones Fúngicas

Hospitalarias

Candidemia

INTRODUCCIÓN



Infecciones por Candida responden por 80% de todas

las infecciones fúngicas documentadas en el ambiente

hospitalario.



Candida constituye la 4ta/5ta causa (~10%) de

infecciones del torrente sanguíneo en hospitales

terciarios.



Unidades de terapia intensiva (UTI) responden por 35 -

45% de las candidemias en hospitales terciarios.



Desafíos: problema diagnóstico y mortalidad

6

Distribución de Patógenos en ICS en

Hospitales Terciarios

4o Candida spp. 4o S. coag. neg. 4o Candida spp.

5o _{Enterococcus sp.} 5o _{Candida spp.} 5o Outros 6o Outros 6o Outros

Sepsis en hospitales de los E.U.A

Martin et al, NEJM 348: 1546-1554, 2003

Bactérias Gram-negativas Bactérias Gram-positivas Fungos N o d e c a s o s d e S e p s is 5.000 10.000 15.000 25.000 75.000 150.000 225.000 0 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Colaboración: Centers for Diseases Control (CDC) - USA

UFRJ – Dr. Marcio Nucci

Rede Candidemia Brasil

Participación de 11 centros

7

RESULTADOS

(mediana) 20 (0-385)

Pacientes con Cáncer (%) 195 (27) Pacientes quirúrgicos (%) 281 (39)

Pacientes internados UTI (%) 317 (44)

Mortalidad por 7 días cand. (%) 221 (31) Mortalidade global (%) 383 (54)

Datos demográficos, características

generales de los pacientes y mortalidad

8

Incidencia de candidemia

en 11 centros médicos en Brasil

712 casos en 22 meses (2,49 casos /1.000 admisiones)

0 1 2 3 4 5 6 A B C D E F G H I J K Hospital T a s a p o r 1 0 0 0 a d m is io n e s

Incidencia de la candidemia

Series Nº casos/1000 _admisiones

Brasil (Colombo 2006) 2,49

E.U.A (Wisplinghoff 2004) 0,28 - 0,96 Canadá (Macphail 2002) O,45 Europa (Tortorano 2004) 0,28 – 0,38 Francia (Richet 2002) 0,17 Italia (Tortorano 2002) 0,38 España (Viudes 2002; Alonso 2003) O,76 – 0,81

Taiwán (Hsueh 2002) 2,88

Etiología de la Candidemia en Brasil

712 episódios de la candidemia

(2003-2004)

9

Especies de

Candida

relacionadas con

Candidemia en Brasil

Referencias / (ano) / nº de aislados Especies Costa (2000) Colombo (2003) Antunes (2004) Aquino (2005) da Matta (2007) 86 200 120 131 1000 C. albicans 50% 41,5% 48,3% 45% 40% C. parapsilosis 17% 20,5% 25,8% 24,4 23,8% C. tropicalis 12% 24% 13,3% 15,3% 24,3% C. glabrata 2% 4,5% 3,3% 6,9 4,4% C. krusei 1% 1% 1,7% 4,6 0,6% Otras 8% 6,5% 5,8% 3,8 1,4%

Especies de C

andida

relacionadas con

Candidemia en la América del Sur

Referencias / (ano) / nº de aislados Especies Pfaller (2000) Pfaller (2001) Cuenca-Estrella (2002) Arg. Godoy (2003) Silva (2004) Chile 107 132 230 103 130 C. albicans 42,5% 45% 40,9% 42% 41% C. parapsilosis 28,3% 25% 30,4% 21,3% 13% C. tropicalis 15,9% 16% 20,4% 24,2% 10% C. glabrata 5,8% 6% 2,6% 7,7% 4% C. krusei 1,5% 1% 2,2% 1% - Otras 6% 7% 3,5% 4% 11%

Agentes etiológicos de Candidemia

en los EUA y Europa

Especies

EUA

Europa

(N=3.863)

(N=2.089)

C.albicans

54,4

56,0

C.glabrata

18,3

13,6

C.parapsilosis

13,2

13,3

C.tropicalis

9,6

7,2

C.krusei

2,1

1,9

Otras

2,4

8,0

10

Factores de riesgo para candidemia

en pacientes hospitalizados en UTI



Uso de antibióticos

Quimioterapia

Colonización previa

Nutrición parenteral

Cirugía

Hemodiálisis

Edad (ancianos)

Corticosteróides

Cáncer

Catéter intravascular

Neutropenia

Ventilación mecánica

Tempo

de

internamiento

Prematuridade

Eggimann, Garbino & Pittet Lancet Infect Dis 3:685 - 702, 2003

Factores de riesgo para infección invasiva por

especies de Candida no-albicans



Uso de fluconazol

Colonización en dos sitios



Neutropenia



Leucemia Aguda



Transplante de Medula Ósea (TMO)

Profilaxis Antifúngica



Cirugía, Catéter Venoso Central

Kremery V & Barnes AJ, J.Hosp.Infect. 50:243-260, 2002

11

Perfil de Susceptibilidad a fluconazol

712 aislados de ICS por Candida spp.

Brasil, 2003 - 2004

Colombo et al – J Clin Microbiol 44 (8): 2816-23, 2006

Perfil de Susceptibilidad a Voriconazol 712

aislados de ICS por Candida spp.

Brasil, 2004

(mg/mL) MIC 50% (mg/mL) MIC 90% (mg/mL) (MIC>4 mg/mL)

C. albicans (291) 0,03 - 4 0,03 0,03 0,3

C. tropicalis (149) 0,03- 0,25 0,03 0,06 0 C. parapsilosis (146) 0,03- 0,06 0,03 0,06 0

C. glabrata (35) 0,03 - 1 0,06 0,5 0

Colombo et al – J Clin Microbiol 44 (8): 2816-23, 2006

Perfil de susceptibilidad de 13.383 muestras de

Candida

spp.

Porcentajes de Sensibilidad, Susceptibilidad dosis-dependiente (SDD) y Resistencia

Especies Fluconazol (%) S/SDD/R Voriconazol (%) S/SDD/R C. albicans (7725) 99,0/0,4/0,6 99,7/0,1/0,2 C. glabrata (1966) 61,9/28,9/9,2 91,8/4,5/3,7 C. parapsilosis (1623) 64,5/35,0/0,5 99,7/0,2/0,1 C. tropicalis (1253) 97,8/0,7/1,5 98,3/0,3/1,5

12

Resistencia



Persistencia o progresión de una

infección a pesar de la terapéutica

Cowen et al, Annu Rev Microbiol 56:139-65,2002

Evaluación clínica depende de los:

Factores relacionados al patógeno



Factores relacionados al antifúngico

Factores relacionados al paciente

Condiciones específicas

Cowen et al, Annu Rev Microbiol 56:139-65,2002 Hospenthal et al, Diag Microbiol Infect Dis 48:153-60, 2004

Condiciones específicas

Bio-película en la superficie de catéteres y

válvulas protéticas.

13

CDR

MDR

White et al. Clin Microbiol Review.1998;11(2):382

Mecanismo de Resistencia a los Azoles

Gen ERG11

Expressão de genes de resistência em isolados clínicos de

Candida albicans resistentes a fluconazol (MIC>32ug/ml) versus

cepas sensíveis 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

MDR1/ACTINA CDR1/ACTINA CDR2/ACTINA ERG11/ACTINA

Isolados n ú m e ro d e v e ze s m a io r q u e a c e p a s e n s ív e l R-14 R-23 R-72 R-36 R-17 R-68 R-8 R-33 R-16 5737-S

Goldman & Colombo, Diagn Microbiol Infect Dis, 2004

Evaluación de la expresión de genes de resistencia a

los azoles en 20 aislados de

C. albicans,

Brasil

(RT-PCR en real time)

14

Hemocultivos em el diagnóstico de

candidiasis invasiva: LIMITACIÓN -

SENSIBILIDADE

Método Sensibilidad

Convencional* +

Bifásico/Trifásico ++

Lisis-centrifugación +++

Automatizados +++

15

Hemocultivos: Metodologías manuales

Hemoculturas: Metodologías

_manuales

Tempo de detección Tipo de hemocultivo Convencional Lisis-centrifugación

Candida spp. 8 días 3 días

H. capsulatum 20 días 15 días

Santiago, et al.Rev Iberoam Micol. 21: 198-201, 2004

Screening hemocultivos



Sistema de sensor - metabolismo bacteriano

variación de CO2

16

Medio de cultivo BACTEC™,



Aerobio,

anaerobio

e

pediátrico- resinas inhibidoras

de

antibióticos

(medios

PLUS).



Medio

de

cultivo

diferenciado - (BACTEC™

Myco F Lytic).



Frascos sin inhibidores de

20

Método Clásico de

Identificación de

Levaduras

Aspecto de la colonia en agar

Sabouraud

21

Aspecto de la colonia en agar

Sabouraud

Microcultivo

Técnica de cultivo en lámina o placa de Petri con agar-maíz

o arroz con Tween 80.

Estímulo para la formación de pseudo-hifas en baja tensión

O

Micromorfología

22



Permite diferenciación al nivel de

especie.



Características metabólicas inherentes

a cada especie de levadura.

Caracteres bioquímicos

Capacidad de la levadura de asimilar un determinado carbohidrato como única fuente de carbono para mantener la viabilidad celular

Después de incubación (24*-72h), presencia de crecimiento visible (turbio) 

asimilación + .

Asimilación de carbohidratos

(Auxanograma)

Capacidad de la levadura de utilizar determinado azúcar para producción de energía en baja tensión de O2 con producción de etanol y gas (CO2).

 6 azúcares (dextrose, maltose, lactose, sacarose, trehalose, galactose).

Visualización de CO2 en tubos de Durham invertidos.

23

Identificación de las principais levaduras de interés clínico

Levaduras Morfología Asimilación

Gli Sac Gal Raf Xil Cel Tre Dul Mal

C. albicans Clamidoc. + V + - + - + - +

C. tropicalis en cadenas Ph/Blastoc + + + - + V + - +

C. parapsilosis Ph curvas/ células gigantes + + + - + - + - + C. guilliermondii Ph fina Blastocon. + + + + + + + + +

C. krusei Ph/blastoc. largos + - - - - - - - -

C.glabrata Ph (-) + - - - - - + - -

Ph=pseudo-hifa; Gli=glicose; Sac=sacarose; Gal=D-galactose; Raf=rafnose; Xil=D-xilose; Cel=celobiose; Tre=trealose; Dul=dulcitol; Mal=maltose; V=variable



Trabajoso



Demorado (resultados a partir de 5 a 7 días)



Alteraciones fenotípicas decurrentes del almacenamiento y

exposición a drogas



Poder discriminatorio limitado

C. albicans x C. dubliniensis

C. parapsilosis x C. orthopsilosis x C. metapsilosis

Trichosporon



38 especies (8 de interés clínico)

Malassezia



12 especies