INFECCION DE HERIDA Qx Categoría de heridas

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INFECCION DE HERIDA Qx Categoría de heridas

 Limpia

 Limpia Contaminada: apertura de tracto GI o respiratorio sin derrame significativo de su contenido.

 Contaminada: Inflamación aguda,sin pus en el sitio Qx., o derrame significativo, o herida traumática reciente o ruptura de la técnica aséptica.

 Sucia: Pus en sitio operatorio, o perforación de

víscera hueca, o herida traumática de > 4 hs.

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Rol de Infectología en Cirugía

 Prevención de infecciones quirúrgicas y no quirúrgicas ^:

 Medidas de Control de Infecciones: vigilancia de quirófano, de antisépticos, rasurado, baño previo, estudios de prevalencia.

 Vigilancia bacteriológica. Aislamiento de pacientes con gérmenes resistentes.

 Vacunación.

 Profilaxis ATB.

 Medidas generales

 Tratamiento de infecciones

 Uso racional de antibióticos

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INFECCION DE HERIDA Qx Incidencia

 Análisis de 100.000 heridas

Limpia 1.4%

Limpia Contaminada 6.3%

Contaminada 13.3%

Sucia 40%

La contaminación endógena en la operación

es el factor individual más importante en la

producción de infección de herida.

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FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE HERIDA Qx

Contaminación Huésped

 Contaminación Exógena Endógena  Exógena Manos del cirujano

Piel del paciente Campos Qx

Contaminación ambiental

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FACTORES QUE INCIDEN EN INFECCION DE HERIDA Qx

 Endógena

– Preparación intestinal: para reducir el inóculo de gérmenes en el sitio operatorio

* Mecánica

* ATB orales

– Profilaxis ATB: según tipo de Cx.

 Huésped

– Factores generales: Edad, DBT, obesidad, HIC

– Factores locales: técnica Qx, cuerpos extraños, irrigación, hematomas, drenajes con herida

cerrada, cierre de la herida, etc.

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PROFILAXIS ATB QUIRURGICA

Principios de profilaxis efectiva



Indicación apropiada (tipo de Cx).



Considerar flora probable de causar infección.



Elección de droga totalmente efectiva.



Droga menos tóxica y menos cara.



Evitar uso de drogas potencialmente útiles en el tratamiento de sepsis severa.



Reducen 50% la incidencia de infección de herida quirúrgica.



Nunca son sustitutos de una buena práctica Qx.

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PROFILAXIS ATB QUIRURGICA



Los ATB deben ser administrados previamente a la contaminación tisular para ser efectivos (inducción anestésica).



Período corto (dosis pre-Qx o máximo 24 hs.)



Administración IV (excepto Cx colorrectal)



Pacientes con valvulopatía , considerar además profilaxis de endocarditis.



Pacientes con internación prolongada, uso previo de ATB ó HIC: Consulta con Infectología.



Uso de cefazolina: si la cirugía dura más de 3 hs.o se

recambia > 50% de la volemia, dar refuerzo (1 g) .

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PROFILAXIS ATB QUIRURGICA

Incidencia de infección sin profilaxis ATB



Esófago 10-40%



Estómago 23-31%



Ulcera duodenal 5-16%



HDA 49%



Apéndice 14-56%



Colorrectal 40%



Vía biliar 13-30%



Vascular 13%



Trasplante 30%



Herida limpia < 3%

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FLORA ENDOGENA

 Boca:

Estreptococo, E. Coli, Bacteroides no fragilis, Fusobacterium, Peptoestreptococo, Actinomyces

 Esófago:

no flora residente (flora de la boca). Obstrucción:

aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales.

 Estómago:

Con deficit de secreción ácida: aerobios y anaerobios de la boca, y aerobios fecales (E.Coli).

 Intestino delgado:

^distal: flora fecal.

 Colon:

Enterobacterias, Bacilos Gram – anaeróbicos (B.fragilis).

 Vía biliar:

estéril. Con enfermedad: enterobacterias ( E.Coli, Klebsiella), Enterococo. Anaerobios: Clostridium.

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FLORA ENDOGENA

Factores de riesgo para bacterbilia:

 Aceptados:

 Edad > 60 años

 Obstrucción parcial de colédoco

 Colecistitis aguda ( < 30 d)

 Empiema vesicular

 Colangitis ( < 2 semanas)

 Procedimiento concomitante potencialmente contaminado

 Controvertidos:

 Ictericia obstructiva

 Cirugía de emergencia

 Coledocotomía

 Cx previa vía biliar

 DBT

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PROFILAXIS ATB QUIRURGICA

Indicaciones

 Heridas limpias-contaminadas, contaminadas y sucias.

 Cx limpia, con colocación de prótesis u otro cuerpo extraño

 Cx limpia en pacientes nmunocomprometidos (?)

 Cx limpia, en la cual la infección sería un

desastre

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Profilaxis ATB pre-Qx

Cirugía torácica

Procedimiento ATB Alergia Duración

Resección pulmonar Cefazolina 1 g IV Clindamicina Monodosis

Cirugía mediastino 600 mg IV

Traumatismo con Cefazolina 1 g IV Clindamicina Monodosis

colocación de tubo 600 mg IV

pleural

No requieren profilaxis la colocación simple de tubo pleural ni el traumatismo de tórax por separado

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Profilaxis ATB pre-Qx

Cirugía abdominal 1

Procedimiento ATB Alergia Duración

Hígado/Cole lap/ Cefazolina 1 g IV Clindamicina 600 mg IV Monodosis Páncreas/ VB + gentamicina 1.5 mg/kg

Hígado/VB/ AMS 1.5 g IV + idem 24 hs.

Páncreas (con gentamicina 1.5 mg/kg riesgo de bacterbilia)

Esófago, GD, Cefazolina 1 g IV idem Monodosis Gastrectomía

percutánea

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Profilaxis ATB pre-Qx

Cirugía abdominal 2

Procedimiento ATB Alergia Duración

Intestino delgado, Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis

Colon y recto u Ornidazol 1 g + 600 mg +

gentamicina 1.5 mgkg gentamicina 1.5 mg/kg + preparación mecánica

Alternativa: ciprofloxacina 750 mg VO 2 hs previas ( ó 400 mg IV en la inducción) + ornidazol 1 g IV

Apendicectomía Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis. Si u Ornidazol 1 g + 600 mg IV + perforación o gentamicina 3 mg/kg gentamicina gangrena:

IV 1.5-3 mg/kg seguir 3-5 d

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Profilaxis ATB pre-Qx

Cirugía abdominal 3

Procedimiento ATB Alergia Duración

Quimioembolización Ceftriaxone 1 g IV/ d Clindamicina 48 hs arteria hepática + ornidazol 1 g IV/ d 600 mg IV c/ 6 hs

+ gentamicina

1.5- 3 mg/kg c/ 24 hs.

Traumatismo Metronidazol 500 mg Clindamicina Monodosis.

Penetrante de u Ornidazol 1 g + 600 mg IV + Si perfora- abdomen (> 12 h)/ gentamicina 1.5 -3 gentamicina ción de Isquemia mg/kg IV 1.5-3 mg/kg víscera

hue-intestinal ca:

48 hs.

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VACUNAS EN ADULTOS

Vacuna Doble (Antitetánica-Antidiftérica)

 Vacuna doble Td :

5 U toxoide antitetánico 2 U de toxoide antidiftérico.

Completamente efectiva.



Esquema primario completo : ^{3 dosis.}

dosis subsecuentes aumentan los niveles de Ac. hasta 35 años después.



Recomendación clásica en adultos :

1 dosis de Vacuna Doble cada 10 años.



Opción :

en pacientes con esquema primario completo (incluyendo dosis 16 años):

1 dosis a los 50 años.

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Vacunación antitetánica pre- quirúrgica



Paciente con esquema primario completo, y una

dosis en los últimos 10 años: no hace falta revacunar



Paciente con esquema primario completo, sin

refuerzo en los últimos 10 años: Aplicar una dosis de vacuna.



Paciente sin esquema primario completo: completar esquema primario.



Paciente que nunca recibió la vacuna: aplicar 1 dosis

de vacuna y una de suero antitetánico. 2° dosis de

vacuna al mes y 3° dosis al año.

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FIEBRE POST-OPERATORIA

No es sinónimo de infección

50%

80% 65%

55% 50%

90%

20%

1 2 3 5 > 5 días

Causa no infecciosa

Causa infecciosa

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FIEBRE POST-OPERATORIA

 Causas de fiebre no infecciosa

– Hematomas – Injuria tisular – Atelectasias – TEP

– Fiebre por drogas

 Infecciones más frecuentes

– Herida – ITU

– Respiratorias

– Otras

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CAUSAS DE INFECCION PRECOZ ( 48 hs)

 Infección de herida

 Streptococcus β hemolítico

 Clostridium

 Siembra peritoneal inadvertida

 Toxic shock syndrome

 CPM

La prolongación de la profilaxis ATB no

disminuye la incidencia de infección de herida

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FIEBRE POST-OPERATORIA

Fiebre más allá del 4°día

 Examen físico

 Estudios sugeridos por el examen físico ( imágenes).

 No ATB empíricos sin diagnóstico presuntivo . Infecciones más frecuentes:

 Herida Superficial Profunda

 ITU

 Respiratorias

 Otras

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GERMENES ESPERADOS EN INFECCION ABDOMINAL

EXTRAHOSPITALARIA

 E. Coli

(Enterobacterias)

 Bacteroides fragilis(

Bacilos Gram negativos anaerobios)

INTRAHOSPITALARIA

 Staphylococcus

 Enterococcus

 Enterobacterias resistentes

 Pseudomonas aeruginosa

 Cándida

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SELECCIÓN ADECUADA DEL ATB



INFECCION

 Germen

 Susceptibilidad

 Sitio de origen

 Adquisición



HUÉSPED

 Función órganos

 Estado inmunológico



DROGA

 Farmacocinética

 Farmacodinamia

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Susceptibilidad del grupo Bacteroides fragilis en Buenos Aires (C.E.M.I.C)

ATB Cepas resistentes

Período

1986-87 1993-95

No.cepas

69 51 AMS 0 0

Cefoxitin 8

^(11%)

22

^(43%)

Clindamicina 0 5

(10%)

Cloranfenicol 0 0

Imidazoles 0 0

Carbapenems 0 0

CID sept 1997;supl 268-9

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TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL



FALLA DE TRATAMIENTO

– ATB inadecuado: poco probable

– Drenaje inadecuado: más probable



SIGNOS DE INFECCIÓN PERSISTENTE

– Rotar ATB no

– Imágenes y drenaje si

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TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL

Infección abdominal: Abscesos o peritonitis

 Optimo manejo:

 Diagnóstico y tratamiento precoz

 Control mecánico de la fuente de contaminación

 ATB apropiados (ADYUVANTES)

 Propósito del ATB ^:

 Limitar infección residual

 Prevenir infección de herida

 Limitar efectos sistémicos de la infección

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TRATAMIENTO DE INFECCION ABDOMINAL ATB POR VIA ORAL

USOS:



Completar tratamiento (IV oral, al resolver íleo)

 Tratamiento ambulatorio de infecciones I.A. leves

DROGAS:



Quinolonas

●

TMS

●

Rifampicina

●

INFECCION DE HERIDA Qx Categoría de heridas