La salud del adulto mayor: Temas y debates

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(1)Este documento forma parte de la producción editorial de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social (CISS) Se permite su reproducción total o parcial, en copia digital o impresa; siempre y cuando se cite la fuente y se reconozca la autoría..

(2) •. 3•. ▲. La salud del adulto mayor ▼ Temas y debates. Onofre Muñoz ■ Carmen García Peña ■ Luis Durán. Editores.

(3) La salud del adulto mayor ■ Temas y debates.

(4) La salud del adulto mayor ▼ Temas y debates. Onofre Muñoz ■ Carmen García Peña Luis Durán Arenas. Editores.

(5) La salud del adulto mayor Primera edición, 2004 D.R. © Instituto Mexicano del Seguro Social Reforma 476, 3er. piso Col. Juárez, Deleg. Cuauhtémoc 06698 México, D.F. Impreso en México Printed in Mexico ISBN 968-7346-93-0.

(6) Indice. Presentación. 9. Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán Arenas. Primera parte. Experiencias en países seleccionados La salud de los adultos mayores y el sistema médico en EUA: ¿modelo para seguir o evitar?. 15. Steven Wallace. Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra. 27. Sandra Reyes, Peter Beaman, Bruce Stafford. La salud de los adultos mayores en el Instituto Mexicano del Seguro social. 45. Héctor Gómez Dantés, José Luis Vázquez, Sonia Fernández Cantón. La salud en la tercera edad: la experiencia en Argentina. 63. Jorge Isaac D’Angelo, Ricardo Blanco. La protección social de las personas mayores en España: hacia un modelo de atención sociosanitaria de las personas mayores dependientes. 73. David Martínez. Envejecimiento en México: perspectiva del Instituto Mexicano del Seguro Social. 87. Carlos Durán Muñoz, Carmen García Peña, Katia Gallegos Carrillo, Ricardo Pérez Cuevas, Héctor Gómez-Dantes, Luis Durán Arenas. Segunda parte. Necesidades del adulto mayor Bases epidemiológicas y fuentes de información para el diseño de políticas de atención a la salud de los adultos mayores en México Luis Miguel Gutiérrez Robledo. 103.

(7) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. Percepción de la salud entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. 117. Peter Beaman, Sandra Reyes, Carmen García Peña, Alma Rosa Cortés, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS. Actividad, inactividad y discapacidad entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. 139. Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS. Estudios sobre la calidad de vida relacionada con la salud del adulto mayor en México. 155. Luis Durán Arenas, Guillermo Salinas Escudero, Katia Gallegos Carrillo. Vida en familia entre los adultos mayores derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. 191. Sandra Reyes, Peter Beaman, Carmen García Peña, Claudia Espinel, Grupo Nacional de Investigación sobre el Envejecimiento en el IMSS. Depresión en el anciano: una perspectiva general. 209. Carmen García Peña, Teresa Juárez Cedillo, Katia Gallegos-Carrillo, Carlos Durán Muñoz, Sergio Sánchez García. Tercera parte. Retos del sistema de salud Gasto en la atención a la salud y atención a largo plazo: estimados para el 2050. 235. Mandeep Bains, Howard Oxley. Ingresos por pensiones y condición de ocupación laboral de los adultos mayores de México. 255. Jorge Meléndez, Francisco Zarco. Envejecimiento y trabajo. 267. Víctor Hugo Borja Aburto. Cáncer en el adulto mayor. 271. Laura L. Tirado-Gómez, Alejandro Mohar Betancourt. 8.

(8) Presentación Onofre Muñoz, Carmen García Peña, Luis Durán Arenas. E. l presente libro es resultado del esfuerzo conjunto de la Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y la Comisión Americana de los Adultos Mayores de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social. El objetivo del texto es presentar ante los tomadores de decisiones, el personal de atención a la salud y la comunidad científica americana, un panorama general del envejecimiento, entendido éste como el evento demográfico y epidemiológico que representa uno de los más importantes retos para las sociedades en general, y los servicios de salud en particular. En este sentido, el primer apartado se refiere al análisis de los esquemas de atención a los ancianos en diferentes países. Así, a pesar de que Estados Unidos destina 13.6% del producto interno bruto (PIB) a salud, presenta importantes retos por resolver, semejantes a los que enfrentan otros muchos países americanos, tales como el cuidado a largo plazo, la atención en el hogar, el costo de las casas de reposo y la discapacidad secundaria a problemas de dentición, audición y visión. La revisión que los autores hacen del sistema de salud en Inglaterra pone de manifiesto los enormes avances en materia de apoyo social y de salud a la población anciana, pero también el eterno debate del papel de la familia en el cuidado de los viejos: cuidar de los ancianos ¿es una responsabilidad familiar, social o estatal?. En el caso de España, la proporción de ancianos que viven solos es baja, posiblemente debido a que los patrones culturales de interacción familiar son distintos al resto de los países europeos, pero lo que resulta verdaderamente aleccionador son los impresionantes logros que en materia de protección social han alcanzado en tan corto periodo de tiempo. Se revisó también el caso de Argentina, siendo uno de los países americanos con mayor proporción de ancianos, el reto para ellos será el de mantener los niveles de atención sociomédica que se desarrollaron en los últimos años a pesar de los cambios sufridos en el panorama económico del país. Este apartado cierra con dos capítulos referentes al Instituto Mexicano del Seguro Social. Se analizan en ellos los retos que las instituciones de seguridad social no sólo en. 9.

(9) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. México sino en el resto de América deberán enfrentar en los próximos años. La finalización del llamado “bono demográfico” que dará paso a una tasa de dependencia cada vez más alta y a necesidades de salud más complejas y costosas. Esquemas de financiamiento innovadores y modelos de atención que trabajen para conseguir un período libre de enfermedad más amplio, son algunas de las claves para enfrentar los desafíos por venir. En el segundo apartado se analizan las necesidades de salud del anciano, se revisan aquellas más importantes, y se inicia con una descripción general de los esfuerzos en investigación que se han realizado para contar con fuentes de información confiables, que aunque resultan insuficientes, han sido muy importantes para atraer la atención hacia el tema y han dado los primeros datos sobre estado de salud, necesidades y uso de servicios, entre otros. El capítulo sobre percepción de la salud hace notar que para evaluar las necesidades de salud de los ancianos, es tan importante saber “cómo se sienten de salud” como determinar el listado de enfermedades, por lo que la definición de las necesidades no será completa si no se cuenta con la evaluación de la percepción de los ancianos hacia su nivel de salud. Otro importante tema es el que se refiere a la vida en familia en México, que describe la importancia que ésta mantiene como responsable moral en el cuidado del anciano; sin embargo, en el futuro inmediato este patrón podría modificarse, por lo que las instituciones de seguridad social, en particular el IMSS tendrá que definir la directriz de sus políticas en cuanto a la búsqueda de apoyo familiar para la atención de este grupo de edad. Actividad física, depresión y calidad de vida son temas analizados en los siguientes capítulos: sus resultados confirman datos de otros estudios, tales como aquellos relativos a la importancia de la actividad, física y/o intelectual, para mantener un estado mental saludable y un buen nivel de calidad de vida, o aquellos relacionados con el género femenino como factor de riesgo para una peor calidad de vida. También señalan que instituciones de seguridad social como el IMSS, tendrán que incluir entre sus prioridades la salud mental, la prevención de discapacidad en todos sus componentes y la medición de la calidad de vida.En lo relativo a padecimientos crónicos, se incluye el cáncer como un claro ejemplo del impacto que ha tenido el cambio en el patrón demográfico sobre el perfil epidemiológico del país. Además de la diabetes y la hipertensión, una mayor esperanza de vida tendrá como consecuencia una mayor posibilidad de presentar cáncer, siendo éste la segunda causa de muerte en la población anciana. Finalmente el libro cierra con una discusión de algunos de los aspectos financieros y económicos. Investigadores de la OCDE presentan un análisis del gasto en la atención a la salud y de largo plazo con proyecciones a 2050 en 18 países europeos; en principio, el proceso de envejecimiento incrementará el gasto público en la atención a la salud y a largo plazo en tres puntos porcentuales del PIB. Una. 10.

(10) PRESENTACIÓN. diversidad de variables podría modificar estos datos, pero los resultados sugieren que promover una mejor salud entre los ancianos pudiera tener efectos importantes en los costos a largo plazo. Los temas de pensiones, retiro y ahorro cierran este libro porque tocan puntos verdaderamente críticos, la inseguridad económica, una vejez empobrecida y sin posibilidades de desarrollo laboral constituyen realidades que nuestros países deben transformar para tener ancianos productivos con certidumbre económica. Es nuestra intención que con estos trabajos estimulemos la discusión seria, sustentada, crítica e innovadora que se requiere para este campo. Los trabajos que aquí se presentan seguramente motivarán a nuestros lectores a continuar el análisis de las diferentes facetas que tiene el tema del envejecimiento y a participar activamente en la respuesta que nuestros sistemas de salud deben de dar ante esta emergente necesidad.. 11.

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(12) Primera parte. Experiencias en países seleccionados.

(13) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. 14.

(14) La salud de los adultos mayores y el sistema médico en Estados Unidos: ¿modelo para seguir o evitar?* Steven Wallace Nivel de salud de los adultos mayores en Estados Unidos Los adultos mayores tienen una esperanza de vida más larga que nunca. Entre los años 1900 y 1998 Estados Unidos aumentó la esperanza de vida al nacer desde 47.3 hasta 76.7 años; para quienes llegaron a tener 65 años, su esperanza de vida aumentó de 11.9 a 17.8 años. En los últimos 20 años ha habido una disminución severa (-30%) en la mortalidad por enfermedades coronarias, aunque se mantiene como la causa más frecuente de muerte para adultos mayores en este país. La mortalidad por tumores malignos ha aumentado levemente (+7.7%), posicionándose como la segunda causa principal de mortalidad; su incremento es causado principalmente por los cánceres de pulmón femeninos, los que están asociados con el aumento en el consumo de cigarrillos en mujeres. Por otro lado, la mortalidad por tumores malignos de mama ha disminuido por la utilización de la mamografía que identifica los tumores en etapas tempranas, cuando es posible extirparlos con buen pronóstico (U.S. NCHS 2000; U.S. Federal Interagency Forum 2000). Debido a la reducción de la mortalidad global los adultos mayores viven más años, pero frecuentemente en condiciones de morbilidad crónica. Una de estas condiciones es la artritis que padece 58% de los adultos mayores que tienen más de 70 años y aunque no aparezca como una causa de muerte, es altamente significativa para ellos porque puede afectar la movilidad y la capacidad funcional, además del dolor que pueda infligir. La incontinencia tampoco es mortal, pero con una prevalencia de 27% entre mujeres que tienen más de 65 años, es la tercera condición crónica más común después de la hipertensión y de la artritis, pudiendo afectar profundamente la calidad de vida.. * Este capítulo se publicó originalmente en: Kornfeld R, Mardones F, ed. Reto a la independencia del adulto mayor. Santiago: Imprenta Salesianos, 2001: 122-138. Se reproduce con autorización expresa de los editores. N.E. El sistema de citación de referencias bibliográficas que se utiliza en este libro es el de Vancouver; sin embargo, en este caso se respeta el de la versión original.. 15.

(15) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. Existen otras condiciones crónicas que tienen riesgo de muerte o de problemas funcionales que además impiden la independencia. Entre ellas están las enfermedades coronarias y la diabetes, reportadas para los adultos mayores con 70 y más años con proporciones de 26 y 11%, respectivamente. (U.S. Federal Interagency Forum, 2000; U.S. HCFA 1996). La importancia que tienen las condiciones crónicas en las discapacidades funcionales se traducen en cifras de enfermedades que los adultos mayores notifican como fuentes principales de tal discapacidad. Por ejemplo, alrededor de 10% de los adultos mayores de 70 años con limitaciones en sus actividades de la vida diaria, informan que la fuente de su limitación es la artritis. Otras enfermedades crónicas como enfermedades coronarias, ataque cerebral, infecciones respiratorias y diabetes también contribuyen como fuentes primarias de incapacidad (U.S. NCHS 1999). Cuando un país “envejece”, es decir, está presentando un incremento sostenido de la proporción de personas de 60 y más años con respecto a la población total, el problema de las dificultades en actividades de la vida diaria básicas (AVD) aumenta, porque la tasa de dificultades aumenta con la edad. El cuadro I muestra el incremento de las dificultades en la realización de AVD-B (vestirse, bañarse, comer, subir de una cama o silla, andar, salir afuera y usar el baño) y actividades instrumentales de la vida diaria (AVD-I: preparar comida, ir de compras, manejar dinero, usar el teléfono, quehaceres domésticos ligeros como lavado de platos, y quehaceres domésticos pesados, como limpieza de pisos). Asimismo, el cuadro da cuenta de que las mujeres, que constituyen la mayor parte de los adultos mayores, tienen cifras más altas que los hombres en incapacidades. Las buenas noticias aquí son que casi la mitad de los adultos mayores en Estados Unidos con más de 85 años de edad, no tienen ninguna dificultad en AVD. Investigaciones recientes han detectado que el nivel de dificultades en AVD ha bajado levemente en los últimos 10 años en Estados Unidos (Manton y Gu, 2001), lo que sugiere que sí es posible aumentar los años sin discapacidad en la tercera edad. Otro problema crónico de salud que muchas veces pasamos por alto es la dentición, cuestión muy importante para la habilidad de ingerir alimentos y nutrirse en forma adecuada, para evitar el dolor que una mala dentición puede causar, y por las consecuencias sociales que esto puede provocar. La falta total de dientes se incrementa desde 25% para adultos mayores entre 65 y 74 años de edad hasta 43% para adultos mayores con 85 y más años de edad, pero la tasa en cada edad está disminuyendo cada década. Entre los años 1983 y 1993 la tasa cayó casi 10%, posiblemente por las siguientes causas: el mejoramiento en la atención dental, la fluoración del agua potable y el nuevo énfasis puesto en salvar los dientes en vez de sacarlos cuando presenten problemas (U.S. NCHS 1999). Las investigaciones. 16.

(16) LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA. Cuadro I Porcentaje de adultos mayores con dificultades en AVD-B y AVD-I, según edad y sexo. Estados Unidos, 1994 AVD-B Edad 70-74 75-79 80-84 85 y más. Mujeres. Hombres. Mujeres. 24.5 27.5 35.7 55.5. 17.7 22.7 30.1 41.9. 28.5 32.6 40.6 56.9. AVD-I Hombres 13.8 18.9 27.7 34.1. Fuente: NCHS 1999. AVD-B: actividades básicas de la vida diaria AVD-I: actividades instrumentales de la vida diaria. muestran que la mayoría de los adultos mayores pueden mantener la mayoría de sus dientes durante toda su vida. La calidad de vida en términos de salud puede ser mostrada en la autoevaluación de la misma. Frente a la pregunta global sobre el estado de salud, que pueden responder como excelente, muy buena, buena, regular o mala, los adultos mayores que responden regular o mala aumentan con la edad. Es decir, 25% de los adultos mayores entre 65 y 74 años informan que su salud es regular o mala, en comparación con 35% de aquellos con 85 años y más. Sin embargo, la cifra total ha disminuido un poco (2-4%) en los últimos 20 años (U.S. NCHS 1999). La meta de una vejez saludable e independiente es complicada debido a diversas causas, como mortalidad prematura, enfermedades crónicas y discapacidades funcionales, representando todas un desafío a la calidad de vida. En este contexto, el sistema médico es la institución más importante en la vida de los adultos mayores. En la próxima sección se describe el sistema médico de Estados Unidos y la forma en que enfrenta actualmente tal desafío.. Medicare: Sistema Nacional de Seguro Médico para los Adultos Mayores El sistema de seguro médico público en Estados Unidos no fue establecido sino hasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando la importancia del acceso a médicos y hospitales se incrementó rápidamente. En las décadas de los 40 y 50, la. 17.

(17) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. cobertura de seguro privado aumentó vertiginosamente en Estados Unidos cuando la mayoría de los empleadores grandes y medianos comenzaron a ofrecer seguros médicos gratis o subsidiados a sus trabajadores, hasta que la mayoría de la población de la clase media pudo acceder a uno. Sin embargo, la mayoría de los adultos mayores jubilados no tenía seguro médico, aunque lo necesitaran más que cualquier otro sector de la población. En 1965 fue creado un sistema universal de seguro médico público para los adultos de 65 y más años de edad. Este programa, llamado Medicare, tenía como fin ofrecer a los adultos mayores el mismo acceso a servicios médicos privados que tenían las personas que trabajaban. De esta manera, el sistema de Estados Unidos es diferente del que existe en Chile, porque el seguro médico para los adultos mayores es de carácter público y solidario. Medicare presta los mismos beneficios de seguro privado que tienen las personas que trabajan activamente, y por eso tiene amplios beneficios para las enfermedades agudas. Incluye el pago casi total por cualquier hospital, consultas médicas, instituciones de convalecencia después de hospitalización con un máximo de 100 días, ayuda terapéutica en el hogar (por un corto plazo), cuidado paliativo en casos terminales, laboratorio, equipo de tratamiento a domicilio como oxígeno y sillas de ruedas, etc. En los últimos 10 años se han añadido algunos servicios de prevención como inmunizaciones, mamografías y educación sobre la diabetes. Por otro lado, en los últimos 35 años, algunos servicios han aumentado en importancia para los adultos mayores, pero todavía no están incluidos en el seguro de Medicare. Estos servicios, particularmente importantes en la vejez y para abordar enfermedades crónicas, se refieren a recetas médicas ambulatorias, servicios dentales, lentes y prótesis de oído, y cuidadoras para los discapacitados. Medicare no es gratis para el adulto mayor. Ellos deben pagar deducibles por cada período de atención en el hospital, equivalente a US $792 en el año 2001, y un deducible de US $100 por año por la atención por médicos. Además de los deducibles, los usuarios tienen copagos equivalentes a 20% en las consultas médicas, aunque las tarifas que aplican los médicos adscritos a Medicare son fijadas por el gobierno. Asimismo, la cotización de Medicare es de US $50 por mes para adultos mayores, cualquiera que sea su edad. Como referencia, el ingreso medio de personas de edad de 65 años y más en 1999 era de US $19 000 por persona por año. Por causa de las cotizaciones, deducibles, copagos, y servicios sin cobertura, los adultos mayores dedican un promedio de 13% de sus ingresos totales para servicios de salud (U.S. Federal Interagency Forum 2000). Se dispone de mayor información –en español– acerca de Medicare en el sitio: http://www.medicare.gov/Spanish/Overview.asp.. 18.

(18) LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA. Criterios para la evaluación de sistemas de salud Los criterios más usados en Estados Unidos para evaluar a los sistemas de salud son los gastos (desde la perspectiva del Estado en el caso de Medicare o también para en la totalidad en la sociedad), la calidad y el acceso. La Organización Mundial de la Salud está incluyendo también criterios de equidad y solidaridad (WHO 2000). Los siguientes aspectos que se analizan constituyen ejemplos de los criterios recién señalados.. Criterio N° 1: Gastos Es bien conocido que Estados Unidos tiene el sistema médico más caro del mundo, medido tanto en función de porcentaje del PIB, como en gastos por persona, considerándose a personas de todas las edades. En términos de porcentaje del tamaño de la economía medida por el producto interno bruto (PIB), en 1998 Estados Unidos gastó 13.6% del PIB para servicios y productos médicos, esto es, 50% más que su vecino Canadá, que gastó 9.5% del PIB, y dobla el porcentaje de Gran Bretaña que gastó 6.7% del PIB. A pesar del alto nivel de gasto en Estados Unidos, sus tasas de salud no son mejores que en Canadá o Gran Bretaña. (Anderson y Hussey, 2001). Medicare cuenta con 22% de este gasto total en Estados Unidos para todas las edades (NCHS 2000). Con gastos tan altos y resultados promedios, ¿puede haber algunas lecciones buenas? En primer lugar, un éxito del sistema Medicare es el gasto mínimo en la administración del sistema que se reduce a sólo 2%. Esto es menos de lo que los seguros médicos privados más grandes gastan y que equivale a 12% (U.S. HCFA 2000), y mucho mejor que otros seguros médicos en Estados Unidos que gastan hasta 25% en administración. Esto se debe al sistema unitario que tiene solamente una oficina en cada región para pagar a los médicos, pocos gastos para publicidad y reglas uniformes válidas para todo el país. Asimismo, Medicare ha sido un líder en innovaciones de sistemas para pagar hospitales y médicos, especialmente en la adopción temprana de gastos fijos prospectivos para cada admisión en el hospital, en vez del sistema antiguo de pagar cualquier gasto del hospital. Por eso, la inflación en gastos totales de Medicare está aumentando en la misma proporción que el sector privado. Es un buen ejemplo de una empresa pública con administración eficiente y eficaz, y donde su monopolio evita muchos gastos que son requeridos en un mercado de empresas privadas. A pesar de la cantidad de dinero que percibe el sistema, existen varias limitaciones en el área de los gastos, especialmente debidas al énfasis puesto en cuidados hospitalarios con alta tecnología. Dicho énfasis hace que los gastos por. 19.

(19) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. día-cama en hospitales en Estados Unidos dupliquen los gastos promedio en los países industrializados (Anderson y Hussey 2001). El cuadro II muestra el destino que tienen los recursos de Medicare, estableciendo que casi la mitad de todos éstos son dedicados a hospitalización, con un cuarto más para médicos. La falta de cobertura en ayuda con personal a domicilio por largo plazo obliga a muchos adultos mayores incapacitados, a institucionalizarse en lugares en donde no quieren permanecer, generando problemas en los costos. Muchos de estos gastos vienen de una minoría de personas con enfermedades muy graves, que utilizan mucho equipo y personal especializado en hospitales. Únicamente 5% de los beneficiarios de Medicare reciben 45% de los gastos en un año, muchas veces su último año de vida. A pesar de la importante cobertura de Medicare, el paciente todavía tiene que pagar mucho de su bolsillo por los copagos, deducibles, y servicios no incluidos en el sistema. Por lo mismo, la gran mayoría de adultos mayores compran un seguro médico privado extra para llenar las brechas de Medicare. Los más pobres obtienen un seguro extra por programas para indigentes existentes en cada estado y 18% de los adultos mayores tienen solamente Medicare. Estos últimos son en su gran mayoría las personas que llamamos los “casi pobres” porque no son indigentes, pero no tienen suficientes recursos para comprar lo que necesitan. Para ellos, el acceso es el factor más problemático porque no tienen un seguro auxiliar ni cuentan con recursos propios para pagar lo que no cubre Medicare. Por la opción que hace Medicare en cuidados hospitalarios, no existen recursos para la asistencia con personal a domicilio. Cuando un adulto mayor llega incapacitado y necesita ayuda en su casa, tiene que pagar por tal ayuda hasta que se agotan sus recursos. Es importante destacar que el seguro privado auxiliar tampoco paga por esa ayuda. Sin embargo, cuando el adulto mayor se convierta en un indigente, los programas del estado para indigentes pagan. En muchos casos, los discapacitados, por la rigidez del sistema, no obtienen ayuda a domicilio pero al institucionalizarse se empobrecen y entonces sí tienen este derecho. Sin embargo, la tasa de adultos mayores en casas de reposo (5.1%) es similar en Gran Bretaña (4.9%) y Canadá (6.1%) (Jacobzone 1999). Pese a que todos estos países tienen un sistema distinto de seguro médico para adultos mayores, pareciera ser que enfrentan el mismo desafío respecto de tener que darles apoyo suficiente a los que presentan una condición de discapacidad en sus propias casas. En resumen, la eficiencia global del sistema medicare para los adultos mayores en Estados Unidos no parece muy alta. Ello se debe, por una parte, a los altos costos que deben enfrentar tanto el gobierno como el adulto mayor, y por otra, a medianos resultados.. 20.

(20) LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA. Cuadro II Distribución de gastos de Medicare, Estados Unidos, 1998 Destino. Porcentaje. Cuidado en hospitales Médicos Atención de hospital ambulatoria Centros especializados de enfermería (no más de 100 días en instituciones de larga estancia) Limitados servicios de salud en el hogar Hospicio Medicamentos ambulatorios Servicios dentales. 48.2 27.2 9.8 7.3 6.2 1.2 0.0 0.0. Fuente: HCFA 2000.. Criterio N° 2: Calidad Los adultos mayores hablan de dos aspectos importantes cuando se refieren a calidad: uno interpersonal y otro técnico. En Estados Unidos, los adultos mayores quieren a sus médicos: 95% informan que están satisfechos por la preocupación que tienen los médicos por su salud. Además, 99.4% tienen mucha confianza en sus médicos y 99.2% responden que sus médicos son competentes y bien preparados (U.S. HCFA 1996). Aunque la satisfacción en función de la relación interpersonal es un criterio muy importante, los resultados en términos de la salud constituyen el criterio final de calidad. Al respecto, Medicare depende en gran medida de los sistemas de legislación de cada estado y de las certificaciones de una organización independiente, bajo condiciones establecidas por el mismo Medicare. Una situación que ha mejorado mucho por las regulaciones es la calidad que brindan las instituciones de convalecencia de largo plazo. Por ejemplo, es notable el cambio que ha operado el uso de contenciones físicas y químicas que se utilizaban frecuentemente para mantener a los pacientes más “manejables”, pero sin necesidad médica. A partir de una nueva ley, en 1987, se prohibieron estas prácticas sin mediar una necesidad médica y una orden escrita por un médico, logrando descender las cifras del uso de ellas rápidamente.. 21.

(21) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. Un área que actualmente está recibiendo atención es la rapidez con la que se da de alta a los pacientes de los hospitales, a veces antes de que puedan tener ayuda suficiente en sus casas. Esto es el resultado de los pagos fijos prospectivos. Ellos cambiaron el sistema de los incentivos desde hacer tanto como sea posible, porque cada servicio tiene considerado el pago, a un sistema en que los incentivos son hacer lo mínimo, o incluso menos, porque se paga una cantidad fija por enfermedad o persona. Un tercer tema de gran importancia hoy es el tema de la “competencia cultural”. La población de Estados Unidos es muy diversa debido a su mezcla de razas y culturas, lo que supera con creces la variedad presente entre los profesionales del sistema médico. Por esta razón, Medicare y otros tienen el propósito de investigar acerca de las distintas normas culturales que aseguran una atención en la que el paciente se sienta cómodo y respetando, o por lo menos, que haya miembros del personal en cada clínica que hablen los idiomas de origen de los pacientes. Las preocupaciones por los problemas de calidad en Medicare hoy en día se refieren especialmente al uso apropiado de pruebas médicas e intervenciones. Además, están los problemas relativos a la falta de ciertos cuidados por parte de los médicos, basada en la reciente evidencia proporcionada por una agencia federal que ha publicado Evidence based practice guidelines (ver http://www.ahrq.gov/ clinic/epcix.htm). En resumen, la calidad de la medicina en Estados Unidos es buena, aunque hay áreas en las cuales todavía existen problemas.. Criterio N° 3: Acceso Acceso implica que un adulto pueda acceder a los servicios cuando lo requiera. Respecto de este criterio es posible señalar que todos los hospitales y casi todos los médicos y otros servicios aceptan Medicare, facilitando con ello el acceso de los adultos mayores a casi todo el sistema médico estadounidense, en su mayor parte privada. La caída de barreras en la demanda de médicos y hospitales se muestra por una baja tasa (6%) de adultos mayores que notifican haber demorado en pedir atención medica por razones económicas. Antes de la existencia de Medicare, 44% de los adultos mayores no tenían seguro médico por gastos hospitalarios y por eso enfrentaban barreras financieras cuando necesitaban dicha atención. La inclusión de servicios preventivos es un ejemplo de los efectos de cobertura y publicidad de los beneficios de los servicios. El uso de mamografías e inmunizaciones contra influenza y neumonía se dobló en pocos años desde que Medicare las incorporó en su cobertura desde comienzos de los 90. Si bien los niveles del uso de mamografía e inmunizaciones por parte de los adultos mayores no están en el nivel ideal, las barreras financieras son escasas ahora, gracias a Medicare. 22.

(22) LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA. Sin embargo, los problemas de acceso siguen para la población de los “casi pobres” mencionados antes, los cuales presentan problemas especialmente al tener que pagar por los servicios no incluidos en Medicare como medicamentos, servicios dentales y ayuda custodial. También existen problemas de acceso a los servicios en muchas áreas rurales donde el transporte es escaso y difícil, y en áreas urbanas pobres donde existe una carencia de recursos médicos.. Criterio N° 4: Equidad y solidaridad La Organización Mundial de Salud (WHO, 2000) distingue entre la eficiencia, que implica el mejor nivel de salud, calidad y acceso por una cantidad de dinero, y la equidad que se refiere a una distribución justa de salud, calidad de servicios, acceso y gastos. Una distribución justa significa que los servicios médicos llegan a las personas con mayor necesidad médica y los gastos se corresponden con los recursos disponibles de los pacientes, lo que equivale a decir que la salud es una necesidad universal y no una mercancía del mercado donde la distribución de bienes refleja la distribución de ingresos. Actualmente, Medicare abarca a casi todos los adultos mayores (96%) con este seguro, siendo un programa universal y solidario –para los adultos mayores y discapacitados. Esto contrasta, sin embargo, con la población de Estados Unidos que no puede ingresar a Medicare por su juventud, es decir, aquella menor de 65 años, 18% de quienes no tienen seguro médico. Asimismo, Medicare no es únicamente para los indigentes, puesto que al ser un derecho social, es utilizado también por las clases medias y alta. Por lo mismo, es uno de los programas más populares del gobierno y la opinión popular –y una prioridad de los políticos – es mantenerlo y mejorarlo. Todavía existen problemas con la equidad en Medicare. En los últimos 10 años se han realizado muchas investigaciones que muestran que razas minoritarias –especialmente negros– tienen peor salud, pero reciben menos y peores servicios que sus equivalentes euroamericanos. Además existen inequidades por clase en el ámbito de la salud, atención médica y gastos. El cuadro III, por ejemplo, muestra que los adultos mayores con menos recursos (23.2% de los adultos mayores) pagan 26.8% de sus ingresos por atención médica y, en contraste, los más ricos (4% de los adultos mayores) pagan menos de 5% de sus ingresos, cuando en promedio los adultos mayores pagan 18% de sus ingresos por atención médica. Este es el resultado de las brechas en la cobertura de Medicare, más los copagos y deducibles, a pesar de ser un seguro universal y solidario.. 23.

(23) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. Cuadro III Hogares encabezados por adultos mayores según ingresos anuales, distribución de población y gastos médicos. Estados Unidos, 1998 Ingresos de hogar anual Porcentaje de hogares con Gastos médicos como (US$) adultos mayores con este ingreso porcentaje de ingresos $10 000 $10 000-$19 999 $20 000-$39 999 $40 000-$69 999 $70 000 y más Todos ingresos. 23.2 36.3 26.7 9.8 4.0 100.0. 26.8 20.3 13.1 8.2 4.6 18.1. Fuente: HCFA 2000.. Conclusiones En resumen, ¿cuáles son las lecciones de Medicare en cuanto a costos, calidad, acceso, y equidad y solidaridad? Basándose en la experiencia mundial, no es necesario gastar tanto dinero como ocurre en Estados Unidos para asegurar una vejez saludable. El sistema estadounidense gasta demasiado por la tecnología más nueva y costosa, en vez de poner un énfasis adecuado en la prevención de enfermedades crónicas y tratamiento básico, como el control de incontinencia, así como el cuidado no técnico de otras condiciones crónicas y discapacidades. El desafío que Estados Unidos enfrenta en el futuro, junto con todos los países del mundo, es mantener a los adultos mayores en sus propias casas por el mayor tiempo y en las mejores condiciones posibles. Asimismo, su experiencia muestra que los programas públicos pueden ser más eficientes en su administración, que los privados. En calidad, la experiencia en Estados Unidos muestra que la regulación del gobierno es esencial para asegurar la calidad de los servicios, y que es importante medirla tanto en los aspectos relación médico-paciente como en los resultados técnicos. Respecto del acceso, el seguro médico es tan importante para los servicios primarios y de prevención como para la hospitalización. Por ello, si queremos. 24.

(24) LA SALUD DE LOS ADULTOS MAYORES EN EUA. asegurar que todos los adultos mayores reciban los servicios necesarios de prevención, deben ser incluidos en el seguro médico. Finalmente, en cuanto a la equidad y solidaridad, los programas universales tienen el máximo apoyo público y, por lo tanto, el apoyo político que impulsa la calidad y el acceso de servicios. Pero si no se toman en cuenta las diferencias de ingresos y necesidades de las diferentes clases, etnias y géneros pueden permanecer las desigualdades en los sistemas universales. La experiencia de Estados Unidos nos enseña que el país que gasta más en servicios de salud ofrece buen seguro a los adultos mayores para condiciones agudas, pero todavía tiene una tarea pendiente en relación con ofrecer servicios adecuados de prevención y cuidado de enfermedades crónicas y ayuda a los discapacitados. En estas áreas, países como Chile pueden construir sistemas mejores que los países más ricos que tienen sistemas basados en enfermedades del siglo pasado, y no en el siglo presente.. Referencias 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 6.. 7.. Anderson G; Hussey PS. Comparing health system performance in OECD countries. Health Affairs 2001;20(3):219-232. Disponible en: http://www.catchword.com/titles/ phope/02782715/v20n3/ Jacobzone S. Ageing and care for frail elderly persons: An overview of international perspectives. Paris, France: OECD Directorate for Education, Employment, Labour and Social Affairs; 1999 (Report N° DEELSA/ELSA/WD (99)1). Disponible en: http:// www.oecd.org//els/social/docs.htm Manton KG, Gu X. Changes in the prevalence of chronic disability in the United States black and nonblack population above age 65 from 1982 to 1999. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2001; 98(11):6354-6359. Disponible en: http://intl.pnas.org/cgi/reprint/98/11/6354 U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2010. 2nd edition. With understanding and improving health and objectives for improving health. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000. Disponible en: http://www.hcfa.gov/ healthypeople/ U.S. Health Care Financing Administration. Health and health care of the Medicare Population: Data from the 1996 Medicare current beneficiary survey. Baltimore, MD: HCFA. Disponible en: http://www.hcfa.gov/surveys/mcbs/PubHHC96.htm U.S. Health Care Financing Administration. Medicare 2000: 35 years of improving Americans’ health and security. Baltimore, MD: HCFA, 2000. Disponible en: http:// www.hcfa.gov/stats/35chartbk.pdf U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 1999. Health and aging chartbook. Hyattsville, MD: NCHS, 1999. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/ data/hus99cht.pdf. 25.

(25) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. 8.. U.S. National Center for Health Statistics. Health United States, 2000. Hyattsville, MD: NCHS, 2000. Disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hus/ hus.htm 9. U.S. Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Older Americans 2000: Key Indicators of Well-Being. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2000. Disponible en: http://www.agingstats.gov/ 10. Organización Mundial de Salud. 2000. World Health Report 2000. Geneva: OMS, 2000. Disponible en: http://www.who..int/whr/2000/en/report.htm. 26.

(26) Servicios de salud para los adultos mayores en Inglaterra Sandra Reyes,1 Peter Beaman,2 Bruce Stafford3. Introducción La atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra comparte muchas de las características de la atención a la población en general. El Sistema Nacional de Salud de Inglaterra proporciona atención universal gratuita financiada por el gobierno central a través de los impuestos generales de la población. Sin embargo, la atención a los adultos mayores tiene algunas particularidades que se han hecho más evidentes después de la introducción del Marco de Referencia para la atención de los adultos mayores en 2001. En este capítulo describiremos primero esas características particulares contenidas en el Marco de Referencia, después se hará una descripción general del sistema de salud inglés, seguido por una descripción más detallada de los niveles y servicios disponibles para los adultos mayores. Al final se presentan algunas conclusiones.. Marco de Referencia Nacional para los Servicios de Salud para los Ancianos en Inglaterra (Older People National Service Framework) La atención a las necesidades de salud de los ancianos en Inglaterra ha sido, desde su creación, responsabilidad directa del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés). Con algunas variaciones definidas por políticas de salud específicas, los adultos mayores comparten los mismos tipos de servicios y organización que el resto de la población. Sin embargo, una vez que el gobierno actual tomó el poder en 1997, se ordenó la evaluación de la forma en que los adultos mayores eran atendidos en el NHS. Una vez que se recibió el informe, el ministro de salud,. 1 2 3. Bedford PCT. Servicio Nacional de Salud. Inglaterra, Reino Unido. Departamento de Ciencias Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido. Centro de Investigación en Políticas Sociales. Universidad de Loughborough, Reino Unido.. 27.

(27) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. Frank Dobson, anunció el establecimiento del Marco de Referencia Nacional para los Servicios para los Ancianos en Inglaterra (NSF, por sus siglas en inglés) cuyo documento final fue publicado en 2001.1 Este Marco de Referencia es parte de una iniciativa más general de marcos de referencia. En términos generales éstos establecen los estándares nacionales, identifican intervenciones clave para un servicio o para un grupo de población definido, y ayudan al establecimiento de la estrategia en un periodo de tiempo también definido. Con ellos se pretende mejorar la calidad de los servicios que se proporcionan y disminuir las variaciones en el ámbito nacional.2 El NSF para los adultos mayores es la primera estrategia integral con la que se pretende garantizar que este grupo de población reciba servicios justos y de alta calidad, integrando las áreas de servicios sociales y las de salud. Esta iniciativa que durará 10 años, es aplicable a todos los adultos mayores independientemente de si viven en su hogar, en casas de atención o en el hospital, e incluye ocho estándares: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. Eliminar la discriminación en contra de los adultos mayores. Atención centrada en la persona. Cuidados intermedios. Atención en hospitales generales. Enfermedad vascular cerebral. Caídas. Salud mental. Promoción del envejecimiento activo y saludable.. Las metas para los servicios sociales y de salud para los adultos mayores, respaldadas por £1.4 billones extras cada año, son: • Garantizar la calidad de la atención y del tratamiento con decisiones clínicas fundamentadas en la necesidad y no en la edad. • Tratar a todos los adultos mayores con respeto y dignidad. • Disponer de recursos suficientes para las condiciones que afectan a los adultos mayores y para disminuir los tiempos de espera para operaciones por fractura de cadera y cataratas. • Disminuir la carga financiera de las casas de atención de largo plazo (long term care). • Incrementar el personal con 200 especialistas, 7 800 enfermeras, 2 500 terapeutas, y otros profesionales involucrados en la atención de los ancianos. • Hacer énfasis en la prevención y tratamiento de enfermedades vasculares cerebrales para acelerar la recuperación.. 28.

(28) SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA. • Invertir £120 millones para modernizar los pabellones y proveer áreas separadas para mujeres y hombres, reducir el ruido, mejorar la privacidad, y proveer de equipo de rehabilitación. • Establecer el servicio gratuito de enfermeras especializadas para la atención domiciliaria en casas de asistencia o en el domicilio de los adultos mayores. • Invertir £105 millones en los siguientes tres años para mejorar el equipo de atención en la comunidad (barandales, sillas elevador), y otro equipo esencial para proveer atención domiciliaria. • Incrementar la coordinación y cooperación entre el Servicio Nacional de Salud y los servicios sociales. Cada anciano que lo requiera será evaluado una sola vez y tendrá su plan de atención individualizado compartido entre las dos áreas. • Extender y mejorar los servicios de rehabilitación con la provisión de 5 000 camas más de cuidados intermedios. • Apoyar a los cuidadores con periodos de descanso durante los cuales los adultos mayores serán atendidos en instituciones. • Mejorar la coordinación para proporcionar mejor atención y apoyo a los adultos mayores que padecen enfermedades mentales, así como a sus familiares. • Mejorar los servicios de atención mental con énfasis en el diagnóstico y tratamiento oportuno. • Hacer énfasis en la promoción de la salud, especialmente en estilos de vida saludables que puedan ayudar a disfrutar más años de vida activa e independiente. • Incrementar esfuerzos para prevenir problemas de salud, por ejemplo utilizando la vacunación contra la influenza, o con orientación para evitar las caídas en el hogar. Debido a que el manejo de medicamentos es uno de los problemas más críticos en el sistema, como parte de la misma iniciativa, pero como una propuesta paralela se emitió un documento “The Medicines Management Booklet” (Folleto para el manejo de medicinas)3 con el que se pretende asegurar que los adultos mayores obtengan el máximo beneficio de los medicamentos y con ello se mantenga o incremente la calidad y duración de su vida. Se espera que para abril de 2004, todas las autoridades locales tendrán esquemas donde las farmacias locales apoyarán a los adultos mayores en el uso correcto de los medicamentos. Entre 1998, año en que se realizó el diagnóstico, y 2001, año en que se publicó el NFS, y entre 2001 y 2003, los servicios para los adultos mayores se han mejorado en diferentes aspectos:4. 29.

(29) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. • Se ha hecho una evaluación de todas las políticas y programas de salud en las áreas locales para detectar y, en su caso, corregir cualquier indicio de discriminación directa. • Se continúa capacitando al personal para evitar cualquier intento de discriminación indirecta en contra de los adultos mayores. • Acceso a servicios: los exámenes de la vista son gratis para todos los adultos mayores de 60 años; se ha incrementado el acceso a los servicios de cataratas, angioplastías y corrección de fracturas; el programa de detección de cáncer mamario se amplió a las mujeres de hasta 70 años; el NHS es responsable de cubrir las necesidades particulares de los pacientes incontinentes que en el pasado tenían que adquirir los materiales por sí mismos en las casas de atención. Aunque el programa se iniciará en 2004, se espera que en 2005 todos los adultos mayores puedan recibir aparatos, en forma gratuita, para mejorar la audición. • Se ha asegurado que los cuidadores tengan acceso a los servicios que requieren a través del Acta para los Cuidadores y los Niños Discapacitados 2000. • Se hizo la evaluación y se está tratando de asegurar el financiamiento justo de los cuidados de largo plazo, por ejemplo, los cuidados de enfermería son gratis para las personas que se encuentran en casas de asistencia de enfermería (nursing homes).* • Se ofrecen nuevos servicios de cuidados intermedios para ayudar a las personas a evitar admisión hospitalaria innecesaria y acelerar la recuperación y la rehabilitación. Los Fondos para la Promoción de la Independencia son apoyos a los gobiernos locales para ayudar a más gente a mantener su independencia por un periodo más largo. • Se han organizado acciones para ayudar a los adultos mayores a permanecer saludables: la vacuna contra la influenza es gratis para todos los mayores de 64 años. Se están tomando acciones para mejorar la salud bucal de los adultos mayores e incrementar el acceso a los servicios dentales. Las campañas “Manténgase caliente, manténgase bien” (Keep Warm, Keep Well) están ayudando a prevenir las muertes por frío cada invierno. Se han incrementado los programas para ayudar a los adultos mayores a dejar de fumar, a seguir estilos de vida saludables y controlar su tensión arterial cuando lo requieran. Asimismo se ha aumentado el número de adultos mayores a quienes se ha realizado la evaluación de salud de los 75 años.. * Las casas de asistencia de enfermería están provistas con los recursos necesarios cuando se requiere atención médica o de enfermería más constante.. 30.

(30) SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA. • Se ha incrementado el número de adultos mayores cuyos tratamientos con medicamentos ha sido re-evaluado. A pesar de que se reconoce que el NFS y otros programas paralelos han contribuido a mejorar la atención a la salud de los adultos mayores en Inglaterra, una auditoría llevada a cabo recientemente ha revelado algunos obstáculos en la implementación local.5 Los responsables de la auditoría proponen reforzar la participación de los adultos mayores para conocer sus puntos de vista y aspiraciones; generar un esquema que ayude a todos los involucrados a entender con detalle los sistemas locales de atención y cómo están interrelacionados; invertir en la capacitación de personal responsable específico; promover la innovación en los procesos de atención específicos; y asegurar que en cada parte del sistema haya una persona clave con el entusiasmo necesario para el desarrollo de los programas. A continuación se explica con más detalle cómo se organiza y financia el Sistema de Salud en Inglaterra, poniendo énfasis en la atención a la salud de los adultos mayores.. Breve reseña del NHS El Servicio Nacional de Salud (NHS) hoy se da por hecho en Inglaterra, pero hace 50 años la atención a la salud era un lujo, de tal manera que los pobres utilizaban remedios caseros o los servicios médicos de caridad. Los ancianos que no eran capaces de cuidarse por sí mismos terminaban sus vidas en la “workhouse” una institución Victoriana temida por todos ya que la comida y el sitio para dormir se recibía a cambio de trabajo.6 El NHS fue creado en 1948 y con ello los hospitales y el personal de salud se integraron en una sola organización. La idea original detrás del NHS fue proporcionar servicios de salud integrales y universales gratuitos financiados a través del sistema de impuestos. Sin embargo algunos años después de su creación se introdujeron cuotas para algunos de los servicios (medicamentos, tratamiento dental, etc.). Con el paso de los años la institución sufrió algunos cambios en la organización aunque no en el financiamiento, el presupuesto anual para los servicios de salud en el NHS proviene en su mayoría del sistema general de impuestos. De 1988 a 1997 el NHS sufrió uno de los cambios más drásticos durante el gobierno conservador. Se estableció el mercado interno de servicios de salud donde un número considerable de entidades privadas comenzaron a competir por vender servicios de salud a los compradores (autoridades de salud). En 1997, el nuevo gobierno eliminó el mercado interno y trató de regresar a los principios originales del NHS.. 31.

(31) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. El Plan de Salud 2000 establece que el NHS tiene que: • Proporcionar servicios de salud universales para todos, con base en la necesidad clínica y no en la capacidad para pagar. • Proporcionar un amplio rango de servicios integrales de salud. • Moldear los servicios con base en las necesidades y preferencias de los pacientes, sus familias y cuidadores. • Responder a las necesidades de diferentes poblaciones. • Trabajar continuamente para mejorar la calidad de los servicios y minimizar los errores. • Trabajar junto con otros para asegurar excelencia en el servicio a los pacientes. • Ayudar a mantener a la gente saludable y trabajar para reducir las desigualdades. El financiamiento continúa realizándose por medio de los impuestos generales, lo cual significa que la población no tiene que hacer ningún desembolso por servicios de salud (con algunas excepciones explicadas más adelante) e implica que el NHS tiene que rendir cuentas al Parlamento. Los adultos mayores, como toda la población residente en Inglaterra, tiene derecho a recibir la mayoría de los servicios en forma gratuita. Sin embargo, existen un número mayor de servicios que se proporcionan gratuitos solamente a ellos o a otros grupos vulnerables. A continuación describiremos brevemente el sistema de salud con los servicios organizados para toda la población en conjunto.. Organización y servicios proporcionados por el NHS El Departamento de Salud es el área de gobierno responsable de proporcionar servicios sociales y de salud a toda la población de Inglaterra. Tiene la responsabilidad de manejar el sistema, desarrollar las políticas, regular e inspeccionar al NHS, e intervenir cuando existen problemas en el sistema. Ese departamento tiene cuatro directores de salud y servicios sociales que trabajan directamente con el NHS y evalúan el desempeño de las Autoridades Estratégicas de la Salud.. Las autoridades estratégicas de la salud Estas autoridades son las responsables de desarrollar los servicios locales de salud, asegurar un desempeño de alta calidad y garantizar que las prioridades nacionales. 32.

(32) SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA. son integradas en los planes locales. En el caso de los adultos mayores, estas autoridades regionales tienen que asegurar que el Marco Nacional de Referencia para los Servicios para los Adultos Mayores en Inglaterra y otras políticas más generales o específicas, sean instrumentadas localmente en los Entidades o Consorcios de Atención Primaria.. Entidades o consorcios de atención primaria (PCT, por sus siglas en inglés) Fueron establecidas en 2002 para manejar el presupuesto y proveer y comisionar los servicios de salud en una área geográficamente definida. Se considera que estas autoridades locales son los cimientos del NHS actual ya que son las responsables de asegurar que la población reciba los servicios de salud (incluyendo hospitales, dentistas, servicios de salud mental, centros de salud de acceso directo, NHS directo, transporte para los pacientes, farmacias, oculistas, etc.); de integrar los servicios sociales y de salud de manera que los dos sistemas trabajen juntos para la población; y de mejorar la salud de la población local. Esto significa que las decisiones con respecto a los costos y la organización de servicios se tomarán en el nivel local en las 303 PCT existentes en Inglaterra. Los servicios que se proporcionan a nivel local pueden ser divididos en los siguiente niveles: salud comunitaria, práctica general y atención secundaria.. Salud Comunitaria NHS directo. Es un servicio telefónico disponible las 24 horas del día, donde una enfermera proporciona consejos de salud de manera confidencial, así como información sobre qué hacer si la persona que llama no se siente bien, está preocupada por su salud o la de su familia, o requiere de algún grupo de autoayuda. Si la enfermera necesita consultar un caso, tiene el apoyo de un médico para tomar la decisión acerca de los consejos o la referencia hacia al hospital o el médico general. NHS directo en línea. Es el acceso a consejo o información relacionada con la salud por medio del internet. Incluye orientación para tratar los síntomas comunes en casa y enlace a otras fuentes de información. Centros NHS de acceso directo. En estos centros una enfermera capacitada proporciona tratamiento para lesiones y enfermedades menores, los siete días de la semana. Este servicio es gratuito para toda la población.. 33.

(33) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. Centros dentales de acceso directo y servicios dentales. Proporcionan todo tipo de servicios, incluyendo los de emergencia dental. No se requiere registro para recibir consulta de un dentista en este sitio, aunque idealmente toda la población debe estar registrada con uno de los dentistas privados que vende sus servicios al NHS. La población en general tiene que pagar una cuota previamente establecida (la misma para el dentista privado o para los centros de acceso) que depende de los servicios que se reciben. Los adultos mayores también tienen que pagar por los servicios dentales a menos que estén recibiendo un beneficio denominado Garantía de Ingreso Mínimo (Minimum Income Guarantee), en cuyo caso pueden recibir servicios gratuitos. Si los adultos mayores están registrado con un dentista y requieren servicios en su domicilio (por problemas de salud o movilidad), el costo de los servicios no se incrementa. Cuando los adultos mayores no pueden seguir recibiendo atención de su dentista general debido a lo específico, complicado, o grave de su problema de salud, entonces los Servicios Dentales Comunitarios les atienden. Cuando los adultos mayores viven en casas de asistencia, los servicios dentales tienen que ser tramitados por medio del gerente de la casa que, de acuerdo con los estándares, es el responsable de promover la salud dental de sus residentes. Cuidado de la vista. La población en general tiene que pagar por los exámenes anuales de la vista. Sin embargo, los adultos mayores reciben este servicio en forma gratuita. Asimismo si los adultos mayores reciben el beneficio Garantía de Ingreso Mínimo mencionado arriba, también pueden recibir bonos para comprar sus lentes. Hasta la fecha, los adultos mayores con problemas de movilidad tienen que asistir a su examen de la vista en los establecimientos privados, sin embargo se está buscando la forma para que en el futuro puedan recibir estos servicios en su domicilio. Cuando existen problemas graves o de mayor complejidad, los adultos mayores, como el resto de la población, pueden ser referidos directamente a los servicios de oftalmología del hospital donde todos los servicios son gratuitos. Como se menciono antes, una de las mejorías recientes en el sistema para la atención de los ancianos es la reducción de los tiempos de espera para resolver o mejorar los problemas de cataratas.. Primer nivel de contacto con el médico En este nivel se proporcionan los servicios de salud familiar. La formación y desempeño son equivalentes a los de los médicos familiares en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Normalmente tienen un consultorio o forman parte de pequeñas clínicas propiedad de uno o varios de los médicos. Estos médicos son por. 34.

(34) SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA. lo regular el primer contacto con el sistema de salud y dependiendo de las necesidades, tratan o refieren a los pacientes para recibir atención en las diferentes especialidades. Los médicos generales tienen la responsabilidad de la educación para la salud, dar consejos acerca del tabaquismo o la dieta, aplicar vacunas y llevar a cabo cirugías simples. Para ello trabajan en equipos integrados por enfermeras, visitadores de salud, parteras, fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales. Los servicios del médico general son gratuitos para los pacientes registrados con ellos. Todos los residentes (por seis meses o más) en el país tienen derecho a estar registrados, independientemente de su nacionalidad. Por lo regular la población registrada vive a una distancia mínima del consultorio que elige. Los pacientes en general reciben la receta de estos médicos y tienen que ir a la farmacia a comprar sus medicamentos por los cuales tienen que pagar una cuota fija, independientemente del tipo de medicamento. Los adultos mayores junto con otros grupos vulnerables están excluidos del pago. Los médicos en práctica general proporcionan servicios de lunes a viernes y tienen arreglos para que su población registrada pueda tener acceso a consulta telefónica o personal en otros consultorios fuera de los horarios normales de servicio. La consulta con el médico general puede ser telefónica o personal, en el consultorio o en el domicilio, según el paciente lo considere pertinente con cita previa hecha por teléfono o en el consultorio. De acuerdo con los estándares, toda la población tiene derecho a recibir la consulta en las siguientes 48 horas a partir de la solicitud. Si los adultos mayores requieren de atención domiciliaria inmediata, el equipo de respuesta inmediata los visita en el curso de las siguientes cuatro horas. Si tienen una emergencia pueden asistir a los servicios de urgencias de los hospitales y /o solicitar una ambulancia. Es en este ámbito que los adultos reciben la consulta de primer nivel y en caso necesario son referidos con los especialistas en los hospitales. En este mismo sitio se toman las muestras de los pacientes que requieren exámenes de laboratorio, se aplican vacunas, se hacen intervenciones de promoción de la salud y se proporcionan algunos servicios generales de salud mental.. Consorcios de Hospitales NHS (NHS trusts) Los consorcios de hospitales se localizan por lo regular en las ciudades y ofrecen servicios en todas las especialidades médicas. Algunos consorcios también actúan como centros nacionales o regionales de referencia para proporcionar atención más especializada, mientras que otros trabajan conjuntamente con las universidades para capacitar a los profesionales de la salud. Excepto en el caso de emergencias, el. 35.

(35) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. tratamiento en el hospital sólo puede lograrse a través de la referencia del médico general una vez que el problema de salud no pudo ser resuelto. La consulta y tratamiento en los hospitales son gratuitos. Todos los hospitales cuentan con servicios de geriatría donde los adultos mayores reciben atención especializada de acuerdo con sus necesidades y, en su caso, son referidos a otras especialidades. El personal del hospital trabaja con el médico general y los servicios sociales, cuando sea necesario, para satisfacer las necesidades de los adultos mayores en una forma planeada y de acuerdo con los estándares escritos de trato digno y respetuoso. El hospital proporciona información escrita a los adultos mayores acerca de cómo está organizado el pabellón y quiénes son los miembros del equipo de enfermería. Las enfermeras directamente a cargo de un paciente se presentan y ellas son las responsables del cuidado de enfermería en el hospital y de planear los procedimientos al alta. Algunos hospitales tienen servicio de restaurante y se pretende establecer el menú del NHS. Cuando los adultos mayores son admitidos en el hospital se hace una evaluación de los requerimientos nutricionales y de dieta, tomando en cuenta las necesidades médicas, religiosas y culturales. Los adultos mayores pueden elegir de una variedad de comida, porciones, tipo de carne. Si los adultos mayores están en el hospital por una intervención quirúrgica y ésta es cancelada por razones no clínicas, el hospital tiene que ofrecer otra fecha en los siguientes 28 días, o pagar el tratamiento en el momento y el hospital que los adultos mayores decidan. Cuando los adultos mayores van a ser dados de alta, tienen que ser evaluados por un equipo que determinará la elegibilidad para todos los servicios de atención comunitaria.7 Esta evaluación está basada en las necesidades individuales y los factores de riesgo que pueden afectar la independencia, e incluye cuatro bandas de grupos elegibles: crítico, sustancial, moderado y bajo. Crítico: es el riesgo más alto de daño a la persona o a su independencia y se establece cuando: la vida está en riesgo; hay problemas significativos de salud que se han desarrollado o se pueden desarrollar; hay o habrá poco control sobre aspectos vitales del ambiente inmediato; hay evidencia o riesgo de maltrato grave; hay o podría haber incapacidad para llevar a cabo el cuidado personal o las rutinas domésticas; los sistemas de apoyo social no pueden sostenerse; y/o las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales no pueden mantenerse. Sustancial: hay riesgo significativo de deterioro de la salud y bienestar de una persona, o riesgo significativo a la independencia. Este riesgo se define cuando:. 36.

(36) SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA. hay o habrá control parcial sobre aspectos vitales del ambiente inmediato; ha ocurrido o podría ocurrir un cierto nivel de maltrato; hay o podría haber incapacidad para llevar a cabo la mayoría de las rutinas de cuidado personal o domésticas; no pueden mantenerse la mayoría de los sistemas de apoyo social; o no pueden mantenerse la mayoría de las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales. Moderado: existe riesgo de algún deterioro a la salud y bienestar de la persona o a su independencia. Se establece cuando: hay o podría haber incapacidad para llevar a cabo varias de las rutinas de cuidado personal o domésticas; no se pueden mantener varios de los sistemas de apoyo social; y/o no pueden mantenerse varias de las responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales. Bajo: cuando se pretende la promoción de la calidad de vida de la persona o hay bajo riesgo a la independencia. Este nivel se establece cuando: hay o habría incapacidad para llevar a cabo una o dos de las rutinas de cuidado personal o domésticas; uno a dos de los sistemas de apoyo social no pueden mantenerse; o una o dos responsabilidades vitales familiares y otros roles sociales, no pueden mantenerse. Una vez determinado el nivel de riesgo, se toma la decisión de si la persona puede ser dada de alta a su casa y con qué tipo de apoyos, si requiere de cuidados intermedios, o si requiere alta a casas de asistencia o a casas de atención de enfermería. En particular se hace énfasis para que ninguna persona admitida desde su casa al hospital sea dada de alta directamente a atención de largo plazo en casas de asistencia o casas de atención de enfermería.8 Después de esta evaluación multidisciplinaria e integral, el tipo de atención continua que el paciente recibirá, puede caer en las siguientes categorías de financiamiento: 1. Totalmente financiado por el NHS. Este tipo de atención no requiere de la evaluación de medios para pagar. Es arreglado por el NHS debido a la intensidad, la complejidad, la naturaleza o la falta de predicción de las necesidades de atención. 2. Financiado conjuntamente por el NHS y los Servicios Sociales. Estos últimos arreglarán un lugar (en una casa de asistencia o en casas de atención de enfermería) o un paquete de atención domiciliaria, quienes llevarán a cabo la evaluación financiera para ver si el individuo tiene que contribuir al costo. Si la persona vive en una casa de asistencia con servicios de enfermería, se hará una evaluación para recibir atención de enfermería financiada por el NHS.. 37.

(37) LA SALUD DEL ADULTO MAYOR. 3. Atención social. Esto es para las personas con el nivel más bajo de necesidad de atención continua. La atención será proporcionada por los Servicios Sociales solamente, y se evaluarán las posibilidades de pago. Este tipo de atención puede proporcionarse en casas de asistencia, o en la casa del adulto mayor. Los adultos mayores pueden utilizar los servicios generales de salud, tales como médicos generales, enfermeras de distrito, en la misma forma que la población general hace uso de estos servicios. Dos días después del alta, el médico general recibe una carta explicando las razones de la hospitalización y las indicaciones para el alta. El adulto mayor recibe una copia, junto con medicamentos para una semana, por lo menos, junto con equipo de curación si éste es necesario. A partir de este año, los adultos mayores (y otras poblaciones) reciben tres tipos de servicios gratuitos: cuidados intermedios por un periodo de hasta seis semanas; atención de enfermería, independientemente de si viven en su casa o en casas de asistencia; y/o un equipo de servicio comunitario (adaptaciones menores o equipo) de hasta £1000 para ayudar con los cuidados de enfermería o con las actividades de la vida diaria.9,10 Si el alta es al domicilio y el adulto mayor requiere de algunos servicios sociales para continuar viviendo de manera independiente, además de las adaptaciones mencionadas arriba, o si requiere de atención de largo plazo (casas de asistencia o casas con atención de enfermería), tiene que pagar por esos servicios. El pago que hagan los adultos mayores dependerá de sus medios. La evaluación de estos medios algunas veces incluye sólo el ingreso y otras veces el ingreso junto con los bienes de capital disponibles. Aun después de la clasificación del nivel de pago hay algunas necesidades que podrían ser cubiertas en forma gratuita, si esto puede ayudar a prevenir otros problemas o complicaciones.. Apoyo de servicios sociales para regresar a su domicilio Si los adultos mayores no pueden permanecer en su domicilio, pueden solicitar discutir sus necesidades con el personal del hospital. Los servicios sociales y de salud pueden ayudar a los adultos mayores a: 1. Permanecer en su casa haciendo trámites para reparaciones, adaptaciones, equipo, servicio de enfermería, asistencia, atención de día u otro tipo de apoyos. Los adultos mayores pueden ser elegibles para:. 38.

(38) SERVICIOS DE SALUD PARA LOS ADULTOS MAYORES EN INGLATERRA. • Recibir ayuda para adaptar su casa, por ejemplo instalando una rampa, regadera, elevador. • Recibir dinero para hacer adaptaciones por discapacidad. • Recibir apoyo para hacer reparaciones o mejorías a la casa, por ejemplo un préstamo para renovación. • Ayuda para calentar o aislar la casa a través del esquema de Hogar con uso de energía eficiente. 2. Mudarse a otro tipo de vivienda, esto puede ser: • Una vivienda más apropiada (con adaptaciones). • Una casa con apoyo. • Una casa de asistencia o de cuidados de enfermería. 3. Pagos directos en efectivo para los adultos mayores (o sus cuidadores) en lugar de arreglar por los servicios que, de acuerdo con la evaluación, son necesarios. Con el dinero en efectivo los adultos mayores tienen la posibilidad de comprar sus servicios o apoyo directamente, incluyendo la contratación de asistencia personal. Este tipo de pago directo siempre será considerado como una alternativa. Al final del proceso de evaluación, los individuos elegibles recibirán el costo detallado de los servicios que ellos recibirían para satisfacer sus necesidades. Entonces se les da la opción de recibir los servicios o el valor de éstos como pago directo. Cuando los adultos mayores tienen cuidadores, también hay ayuda para ellos. La trabajadora social realiza una evaluación de necesidades y discute con los cuidadores la forma como se pueden satisfacer sus necesidades, cómo el papel de cuidador ha cambiado su vida y aspiraciones, y qué tipo de apoyo se puede obtener si se desea continuar como cuidador. El tipo de apoyo disponible para los cuidadores incluye:11 • Atención del adulto mayor en un centro de día para que el cuidador tenga tiempo para sí mismo. • Atención del adulto mayor por unas horas durante el día o la noche para que el cuidador tenga tiempo para ir de compras o realizar otras actividades. • Ayuda con el quehacer como apoyo al papel del cuidador. • Reuniones con otros cuidadores para recibir apoyo o consejos.. 39.