Tratamiento Ortodóncico y
Ortopédico
Ortopédico
en la Dentición Mixta
James A. McNamara, Jr.
Profesor del Departamento de Ortodoncia y Odontología Pediátrica de la Escuela de Odontología
Profesor del Departamento de Anatomía y Biología Celular, Escuela de Medicina Científico Investigador del Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan
William L. Brudon
Profesor Asociado Emérito de la Escuela de Arte
Profesor Asociado Emérito de la Cátedra de Ilustración Médica y Biológica Departamento de Anatomía y Biología Celular, Escuela de Medicina Universidad de Michigan
Ann Arbor, Michigan
Azucena Rivas de Montes
Traducción al Español por Azucena Rivas de Montes
Cirujano Dentista de la Universidad Autónoma Metropolitana - Xochimilco Especialista en Ortodoncia de la Universidad Nacional Autónoma de México Profesora por Oposición de la Cátedra de Ortodoncia de la UNAM - Iztacala México
Needham Press P.O. Box 130530 Ann Arbor, Ml 48113-0530
Editor:
Kelly Bradish Spivey
Revisión de la edición castellana:
Carolina Saravia de Uribe
Mariana Levy-Polack
Edición en ingles: Edición castellana: 1ª Impresión, Enero 1993 lª Impresión, Enero 1995 2ª Impresión, Abril 1993 2ª Impresión, Junio 1995 3ª Impresión, Noviembre 1993
4ª Impresión, Junio 1994 5ª Impresión, Mayo 1995
Copyright © 1993, 1994, 1995, Needham Press
Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación deberá ser reproducida, almacenada en ningún sistema o transmitida en otra forma o medio, ya sea electrónico, mecánico, de grabación, fotocopiado o cualquier otro sistema sin la autorización escrita del editor.
ISBN 0-9635022-2-0
A Margaret Croup Brudon, cuya excelencia artística sólo es superada por su paciencia.
A Rolf Fränkel, quién abrió nuestros ojos.
CONTENIDOS
Prefacio
Reconocimientos Introducción
Capítulo 1
Introducción: Un Enfoque al Tratamiento Temprano 1
Diagnóstico Ortodóncico y Plan de Tratamiento
Capítulo 2
Evaluación Cefalométrica 13
Capítulo 3
Algunas Observaciones en Relación al Desarrollo de los Arcos Dentarios 55
Estrategias de Tratamiento
Capítulo 4
Tratamiento de las Discrepancias entre el Tamaño Dentario y la Longitud del Arco 67
Capítulo 5
Tratamiento de la Maloclusión Clase II 97
Capítulo 6
Tratamiento de la Maloclusión Clase III 121
Manejo Clínico
Capítulo 7
Aparatos de Expansión Rápida del Maxilar con Bandas 135
Capítulo 8
Aparatos de Expansión Rápida Maxilar de Adhesión Directa 149
Capítulo 9
Aparatos de Schwarz Inferior 175
Capitulo 10
Capítulo 12
El Regulador de Función (RF-2) de Frankel 211
Capítulo 13
El Bionator 245
Capítulo 14
El Aparato de Herbst 261
Capítulo 15
Terapia con la Máscara Facial Ortopédica 285
Capítulo 16
El Regulador de Función (RF-3) de Fränkel 297
Tratamiento Integral
Capítulo 17
Fase Integral con Aparatología Fija 307
Capítulo 18
Procedimientos de Retención y Terminado 329
Capítulo 19
Retenedores Invisibles 345
Capítulo 20
Modelos de Estudio 353
Indice 361
PREFACIO
Este volumen es el producto de una colaboración única entre un autor y un artista. Representa la interacción de dos individuos con diferentes formaciones, quienes han trabajado juntos por más de 20 años en varios proyectos asociados a la ortodoncia y la biología craneofacial.
En este libro se hace un intento por sintetizar un enfoque sistemático del diagnóstico y plan de tratamiento del paciente con dentición mixta. Los enfoques y los protocolos del tratamiento se basan en los resultados de estudios clínicos y experimentales conducidos en un ambiente universitario, y en la experiencia clínica obtenida en la práctica privada por más de 25 años. Se intentó clarificar aquellos protocolos sobre los cuales existe documentación adecuada, a la vez que aquellos sobre los cuales no la hay.
Este volumen deberá ser visto como un trabajo en progreso. Aunque muchos de los capítulos del manejo técnico (por ejemplo, el arco transpalatino, el arco utilitario, el RF-2 de Fränkel y el aparato de Herbst) han existido de alguna forma durante varios años, otros capítulos (como aquellos donde se describen estrategias de tratamiento utilizadas en el tratamiento temprano) que aún no han sido evaluados ampliamente por otros. Además, muchos de los resultados de la investigación sobre la expansión ortopédica temprana son muy recientes y solamente representan un intento inicial por proporcionar documentación acerca de los efectos del tratamiento producidos por dichos procedimientos. Se anticipa que un análisis más detallado de estos resultados clínicos será presentado en las revisiones de este libro. También, los protocolos de la aparatología fija descritos al final de la sección de manejo técnico no intentan proporcionar al lector una visión completa que abarque todas las técnicas actuales de tratamiento ortodóncico. La bibliografia presentada al final de cada capítulo deberá ser utilizada por el lector como frente adicional de información.
Nosotros anticipamos que este volumen será leído por individuos con un amplio rango de experiencia en ortodoncia y biología craneofacial. Los individuos que intentan ampliar sus conocimientos generales sobre el tratamiento ortodóncico y ortopédico temprano son referidos a los capítulos 1, 4, 5, y 6 para obtener una visión general sin profundizar en el manejo clínico de los aparatos descritos.
Los capítulos 2 y 3 presentan aspectos del diagnóstico y plan del tratamiento, incluyendo una descripción detallada del análisis cetalométrico, el cual utilizamos rutinariamente como base para la toma de decisiones clínicas. Luego se presenta discusiones sobre las relaciones entre el tamaño de los dientes primarios y los permanentes, y sobre la relación entre el apiñamiento dental con el tamaño dental y las dimensiones del arco.
Los capítulos 7 al 20 son dirigidos al especialista en ortodoncia. En estos capítulos se ha intentado proporcionar un resumen de la mayor parte de la literatura actual que hace referencia a una técnica o a un protocolo específico. Además, se proporciona una descripción detallada del manejo clínico de dichas técnicas.
Nosotros asumimos que cualquier clinico que implemente uno o más de los protocolos de tratamiento descritos en este texto, tiene un amplio conocimiento de la terapia con aparatología fija, así como de los principios sobre desarrollo y crecimiento relacionados con pacientes en dentición mixta. Se asume que cualquiera que implemente estos protocolos ya ha recibido educación apropiada en ortodoncia. La mayoría del tratamiento ortodóncico rutinario es una serie de "correcciones de medio-curso," durante las cuales el progreso del paciente es monitoreado en cada visita del tratamiento. Las estrategias y protocolos descritos en este libro están limitados en su extensión y hacen referencia, principalmente, al paciente con dentición mixta; por lo tanto, no son adecuados para manejar todos los problemas ortodóncicos rutinarios o en otras circunstancias.
A lo largo del texto se utiliza la palabra "nosotros;" sin embargo, yo escribí el texto, mis creencias y prejuicios están reflejados en él. Yo tomo completa responsabilidad por cualquier error u omisión. Espero que este trabajo proporcione al practicante un enfoque razonable del tratamiento temprano, comprendiendo que, así como nuestro enfoque al tratamiento clínico ha cambiado ampliamente durante los últimos cinco o diez años, se deberá asumir que muchos de los protocolos descritos en este volumen serán modificados y refinados en años venideros.
La principal responsable de la versión en inglés y más tarde la española, es Kelly Bradish Spivey, quien contribuyó virtualmente en cada fase de este libro, incluyendo su edición, compaginado y diseño, procesamiento de palabras y más tarde su promoción. Estamos muy agradecidos por todos sus esfuerzos. También queremos agradecer a Laura Skidmore por la corrección en la edición y diseño de páginas, a Beverly Síane, por sus horas de trabajo con el preparado del manuscrito y a Sue Rigterink por su cooperación en la parte operacional.
Este libro fue escrito en circunstancias ideales. Estamos situados en una gran universidad con acceso a la biblioteca de la Facultad de Odontología, una de las mas completas del mundo. Casi todas las referencias están verificadas con sus originales. También he interactuado con los profesores y residentes del programa de Ortodoncia de la Universidad de Michigan. Cada uno de los residentes de las promociones de 1993 y 1994 ayudaron a revisar capítulos específicos mientras el libro file escrito. También queremos reconocer las contribuciones de Andrew Cedarbaum, Mart McClellan, Fedon Livieratos y Joyce Chang por su generosidad, no sólo en la revisión del manuscrito, sino también clarificando muchos puntos que nosotros tratábamos de realizar. También queremos agradecer a Len Cyterski, Cathy Cavanaugh, David Hou, John Lupini, Michael Hardy, Voytek (Wojciech) Bobak, Karen Rogers y Cynthia Fee por sus consejos.
Una de las ventajas de trabajar en una universidad es la interacción con colegas de distinta filosofía, experiencias y lugares. Este libro ha sido mejorado con las criticas constructivas y las contribuciones de Eh Berger, Lysle Johnston, Christian Stohler, Shary Wolsky y Richard Johnson. Otros capítulos fueron criticados por un numero de individuos filera del departamento, incluyendo Rolf Frankel, Vicent Kokich, Peter Sinclair, Paul Gange, Scott Ruge, Lloyd Pearson, Raymond Rowe, Nelson Diers, Michael Dierkes, Christine Frankel, Patrick Nolan, Sam Frydenlund and Rick Bruno.
La primera edición en inglés de este libro file revisada por Gary Carter, Burton Hagler, Timothy Hanigan, Mesou Lai, Jean McOill, Kristine West, Jacques Nor, Ebtissam Murshid, Marta Forero, Cari Zupko, Brian Willison y John Jankowiak. La segunda impresión file mejorada substancialmente por sus esfuerzos.
La tercera edición file revisada por cuatro estudiantes de postgrado de ortodoncia de la Universidad de Detroit Mercy: Kathleen Tabares, Michael Blackwood, Mark Caplan y Miriam Schmitt.
Por la versión en español queremos agradecer el trabajo de nuestra amiga y traductora Azucena Rivas de Montes, de México. La doctora Rivas trabajó para nosotros haciendo de traductora simultánea en una conferencia dada en México en 1982. Desde aquella ocasión ha sido nuestra traductora en varias ocasiones. La combinación de su educación como ortodoncista, su conocimiento científico y técnico de los contenidos del libro, combinados con su conocimiento de la lengua española, hizo que filera la persona ideal para traducirlo.
Otras personas también contribuyeron grandemente a la versión en castellano. Mientras la traducción del libro estaba en progreso fuimos afortunados en encontrar a dos odontopediatras de habla hispana que formaban parte del departamento de post grado de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad de Michigan. Queremos agradecerle a la Dra. Carolina Saravia de Uribe de Colombia y a la Dra. Mariana Levy Polack de Argentina por sus esfuerzos en chequear y rechequear las traducciones para asegurarse que la terminología utilizada fuera correcta para los distintos países de habla hispana. Sin su ayuda en la edición, la versión al castellano no hubiera sido posible.
También queremos agradecer al Dr. Héctor Joy de Puerto Rico por sus críticas constructivas, Juan Pablo Uribe por su experiencia en computadoras, y al Dr. Víctor N. Levy de Argentina por su colaboración en la versión final del manuscrito.
La primera impresión de la edición al castellano file revisada y chequeada para evitar errores y omisiones por cuatro colegas a quienes queremos expresar nuestro agradecimiento. Queremos agradecer a Martha Carrillo Evans de Santa Fé de Bogota, Colombia, y a Francisco Lee de ¡acuidad de Panamá, Panamá, dos graduados del programa de Ortodoncia de la Universidad de Michigan. También reconocemos los esfuerzos realizados por Eduardo Jaramillo de Bogotá, Colombia, Andreina M. Castro de Caracas, Venezuela, y José Luis Ureña Cirett de México, D.F., México. Estamos muy agradecidos por las horas que cada uno de ellos dieron intentando mejorar nuestro trabajo. Todos las ilustraciones son originales. La gran mayoría de los originales están realizados por William Brudon; Margaret Brudon también ayudó en la preparación de varias figuras utilizadas. Queremos agradecer a Chris Jung y Eugene Leppanen por la preparación de ilustraciones adicionales. La tapa del libro file producida por David Oliver y William Brudon.
Finalmente, queremos agradecer a nuestros colegas en ortodoncia, cuyas ideas están representadas a través de este volumen. Hemos aprendido mucho de otros y esperamos poder retribuirles.
James A. McNamara Ann Arbor, Michigan USA Junio, 1995
Análisis cefalométrico,
Análisis de cefalometrías seriadas, 44-48, 51 Análisis de la vía aérea, 42-44
Análisis de una sola radiografía 15, 48-51 De los incisivos superiores al maxilar, 34-37 Definición de los puntos anatómicos, 49 Del maxilar a la base de cráneo, 16-21 Desarrollo del análisis, 13-14
Desde la mandíbula a la base de cráneo, 33-34
Desde la mandíbula a la zona media facial, 22-28
Desde los incisivos inferiores a la mandíbula, 37-423
Dimensión vertical, 28-33
Implementación del análisis, 48-51 Perpendicular de nasion, 17-18 Técnica de la sobreimposición, 47-48 Valores normales, 21, 26 Aparato de Herbst, 112, 259-279 Avances, 276-277 Estudios clínicos, 261-263
Mecanismo de salto de la mordida, 259-260, 272-273 Manejo clínico, 261-263 Fabricación, 268-273 Aparato de mantenimiento, 82-83, 166-167 Aparato de Schwarz, 78-80, 171-177 Aparatos preajustados, 3 10 Aparatos trancisionales, 83-84
Arco de distalización de Wilson, 323-326 Arco de tracción extraoral, 102-107 Arco lingual, 84-85
Arco transpalatino, 83, 179-191, 313 Arcos utilitarios, 193-205
Arco utilitario de protracción, 202-204 Arco utilitario de retracción, 198-202 Arco utilitario para intrusión, 196-198 Arco utilitario pasivo, 195-196 Componentes básicos, 3, 194 Problemas clínicos, 204
Selección del alambre, 194-195 Beta titanio, aleación, 312
Bionator, 112, 243-257 Bionator de California, 245-255 Fabricación, 248-255 Manejo clínico, 245-248 Tipo de Bionators, 244 Casquete y mentonera, 122-127 Detracción occipital, 123-124 De tracción vertical, 125-126 Tipo Hickham, 124-126 Colocación de las bandas, 319-320 Colocación de los brackets, 313-316 Componentes de la maloclusión clase II,
95-101
Componentes de la maloclusión clase 111, 117-118
Cooperación del paciente, 4-5
Corrección espontánea de la maloclusión clase 11, 85-88
Corrección espontánea de la maloclusión clase III, 88-89
Cuadhélix, 84-85
Definición de puntos anatómicos, 49
Descompensación dental mandibular, 78-8 1, 171-179
Dimensiones del arco, 59-63 Dentición adulta, 59-60 Dentición mixta, 60-63
Dimensión transversa, 59-62, 75-81 Ejercicios de sellado labial, 234 Elásticos, 340-341 Elásticos espagueti, 340-341 Elásticos verticales, 340-341 Escudo labial, 80-81 Estrategias de tratamiento Dentición permanente, 67-70 Dentición mixta, 71-89 Estudios clínicos Aparato de Herbst, 261-263 Expansores adheridos, 146-155 Expansores con bandas, 132-135 Expansión mandibular, 174-175 Máscara facial, 285
Regulador de función (RF-2), 210-218 Regulador de función (RF-3), 301
Tratamiento en la dentición mixta, 1-3 Evaluación de los tejidos blandos, 16-17 Evaluación de los tejidos duros, 17 Evaluación post-tratamiento, 342 Expansión, 68-71, 131-141, 145-167 Expansión ortodóntica, 68 Expansión ortopédica, 71, 73-76, 131-141, 147-162 Expansión pasiva, 69
Expansor rápido del maxilar, 131-141, 145-168 Manejo clínico del expansor adherido,
139-141
Manejo clínico del expansor con bandas, 155-167
Uso actual, 135-139
Expansor rápido del maxilar adherido, 145-167 Estudios clínicos, 146-154
Manejo clínico, 155-167 Remoción del aparato, 165-166 Expansor tipo Haas, 131-132 Expansor tipo Hyrax, 131-132 Extracción, 67, 71-73
Fase con aparatología fija, 309-328 Estrategias generales del tratamiento,
309-313 Objetivos, 309
Fase integral con aparatología fija, 309-328 Colocación de los brackets, 313,316 Estrategias generales del tratamiento,
309-313
Mecánica de la maloclusión clase 11, 323-327
Objetivos, 309
Selección de los arcos, 321-323 Separadores, 316-318
Técnica de adhesión directa, 313 Fases del tratamiento, 6
Fibrotomía supracrestal circunferencial, 338 Ganchos en J, 106-107
Longitud mandibular, 23-28 Longitud medio-facial, 22-283
Llaves para una oclusión óptima, 331-332 Magnetos distalizadores, 107,109
Maloclusión Clase II
Momento para el tratamiento, 112-113
Mantenedor de espacio bilateral inferior, 84-85
Máscara Facial, 118-12 1, Componentes, 285-289 Elásticos
Expansor rápido del maxilar adherido, 287-289
Finalización del tratamiento, 292 Manejo clínico, 289-292
Máscara facial ortopédica, 118-12 1, 283-293
Mecánica de Cetlin, 107
Mecánicas de corrección para maloclusión clase 11, 323-328
Modelos de estudio, 355-362 Modificación del crecimiento, 3-4 Momento del tratamiento, 6-7 Níquel-titanio, aleación, 312 Perpendicular de Nasion, 17- 18 Posicionador, 339-340, 341 Posicionador de Jumper, 326-327 Posicionador inmediato, 339-340,341 Protocolo de retención, 331-344
Protocolo de retención y finalización, 331-346 Corrección de irregularidades incisales,
343-344
Evaluación de la dentición tratada, 331-332
Evaluación post-tratamiento, 342 Protocolos complejos, 336-344 Protocolos simples, 332-335 Retención a largo plazo, 343,348
Regulador de función (RF-2), 110-112, 207-238 Avances, 236-237
Ejercicios para el sellado labial, 234 Estudios clínicos, 210-218
Fabricación, 224-228
Instrucciones para el hogar, 233-134 Manejo clínico, 218-224, 228-235 Partes del aparato, 209-2 10 Principios de su función, 207-209
Regulador de función (RF-3), 121-122, 297-303 Estudios clínicos, 301
Manejo clínico, 301-305 Partes del aparato, 297-300 Principios de su función, 297-300
Retenedor de Hawley, 333-334 Retenedor de Krause-lite, 336-338 Retenedor de Nance, 108-109 Retenedor de Ricketts, 343
Tamaño dental permanente, 55-58 Tamaño dental temporario, 55-58
ACERCA DEL AUTOR
James A. McNamara, Junior, D.D.S, Ph.D., es profesor en el Departamento de Ortodoncia y Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan. También es profesor del Departamento de Anatomía y Biología Celular de la Facultad de Medicina. Fue consagrado con el título de Científico Investigador en el Centro de Crecimiento y Desarrollo Humano, una unidad interdiciplinaria de investigación que se encuentra en la universidad. El Dr. McNamara es miembro del Departamento de estudio de Crecimiento y Desarrollo de las escuelas primarias y secundarias de la Universidad de Michigan. Fue director interino del Departamento de Ortodoncia y Odontopediatría desde 1987 a 1991. Después de haberse graduado en la Universidad de Berkeley, California, con un título de fonoaudiólogo, el Dr. McNamara recibió su educación en odontología y ortodoncia en la Universidad de California en San Francisco. En 1968 se unió a la Universidad de Michigan y recibió un Master en Anatomía en 1969 y un doctorado en Anatomía en 1972. En 1970 fue nombrado profesor en la Universidad de Michigan y tubo el mismo cargo en la Universidad de Detroit Mercy desde 1975 a 1983. También fue miembro en el Departamento de Biología Oral y Medicina en el Instituto Nacional de la Salud de 1988 a 1981 (fue director desde 1978-1980).
El Dr. McNamara recibió el premio Milo Hellman de la Sociedad Americana de Ortodoncia en 1973; fue el principal invitado en el Congreso en memoria de Sheldon Frier de la Sociedad Europea de Ortodoncia en 1979. En 1983 recibió el premio de la Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales y participó en el congreso de Nortlicrft de la Sociedad Britanica de Ortodoncia en 1991.
En 1994 participó del congreso Jacob A. Salzman de la Fundación Americana de Ortodoncia y también fue nombrado principal invitado en el congreso de la Sociedad Europea de Ortodoncia en Bergen, Noruega para 1995.
El Dr. McNamara ha mantenido su practica privada en Ann Arbor desde 197 1. Es Diplomático de la Sociedad Americana de Ortodoncia y Miembro del Colegio Americano de Odontológos.
ACERCA DEL ARTISTA
William L. Brudon, ilustrador médico, es Profesor Asociado Emérito de la Escuela de Arte y de Ilustración Biológica y Médica del Departamento de Anatomía y Biología Celular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan.
El Sr. Brudon vino a la Universidad de Michigan como artista autodidacta en 1948, luego de haber participado en la Segunda Guerra Mundial, haber trabajado en el Museo de Zoología hasta 1960. Mas tarde se convirtió en ilustrador médico y miembro del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina, posición que retuvo hasta su retiro en 1984.
El Sr. Brudon ha sido el principal ilustrador de un gran número de texto médicos y odontológicos, incluyendo La Cara Humana de Donald Enlow, Conocimientos Esenciales de Anatomía Humana de Russell Woodburne, Oclusión de Sigurd Ramord y Major Ash y el Atlas de Anatomía Dentaria, editado por Major Ash.
El Sr. Brudon recibió el premio de Artes de la Asociación Americana de Ilustradores Médicos en 1971 y 1981. También fue presidente de esta asociación desde 1981 a 1982.
dentición mixta y ocasionalmente en la dentición decídua tardía. El objetivo del tratamiento temprano consiste en la corrección de las discrepancias esqueléticas, dentoalveolares y musculares, ya sea existentes o en proceso de desarrollo, con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupción de la dentición permanente se haya completado. Al iniciar las terapias ortodóncica y ortopédica a una edad más temprana, la necesidad de tratamiento ortodóncico complejo es minimizada, en especial aquella que involucra la extracción de dientes permanentes y la cirugía ortognática.
Durante las últimas dos décadas un sector importante de la comunidad ortodóncica ha mostrado gran interés en el tratamiento temprano. Este ha sido estimulado por una serie de factores aparentemente diversos, mas sin embargo relacionados entre sí. Por ejemplo, la población en general busca ahora tratamiento para los niños a una edad más temprana, en parte debido al aumento del nivel de conciencia en cuanto a la odontología y medicina preventivas. Además, un número significativo de integrantes de la comunidad odontológica, incluyendo tanto clínicos generales como especialistas, han mostrado interés no sólo en corregir los problemas existentes, sino también en interceptar o modificar las condiciones orofaciales anormales cuando éstas son detectadas.
Otro factor que influye en esta tendencia a la intervención temprana es la demografía de la práctica ortodóncica contemporánea. Los reportes de Gottleib (1980, 1984) indican un descenso en los servicios ortodóncicos durante los años setentas y principios de los ochentas. Este autor sugiere que el fenómeno ha estado relacionado con una disminución en el índice de crecimiento poblacional, a un aumento en los índices inflacionarios y a una mayor cantidad de odontólogos, tanto generales como especialistas, que proporcionan servicios ortodóncicos. Estudios más recientes (Foley, 1988; Wolsky 1992) han señalado un aumento significativo en los servicios ortodóncicos proporcionados por odontólogos no especialistas. Este hecho ha cambiado la población de pacientes ortodóncicos; el paciente que tradicionalmente iniciaba su tratamiento después de la erupción de los segundos molares permanentes, es visto ahora con mucha menos frecuencia que en décadas anteriores.
Es manifiesto que el número de adultos en busca de tratamiento ortodóncico ha aumentado dramáticamente en los últimos diez años. Estos pacientes presentan problemas ortodóncicos y dentarios complejos, para los cuales las opciones de tratamiento son limitadas, en parte debido a la disminución del crecimiento craneofacial, así como por las necesidades restaurativas, quirúrgicas y periodontales existentes. En comparación con el tratamiento en adultos, la intervención durante la dentición mixta ofrece diversas opciones terapéuticas que pueden aumentar la posibilidad del ortodoncista para alcanzar sus objetivos en el tratamiento.
Ciertamente no toda la terapia ortodóncica bajo el nombre de "tratamiento temprano" es siempre una buena opción. Hemos visto muchos casos de pacientes jóvenes, tratados por períodos largos con regímenes carentes de metas bien definidas y de resultados predecibles. En éstos ha habido problemas no sólo con la cooperación de los pacientes, sino también con la satisfacción de los padres y hasta la fatiga por parte del ortodoncista y del paciente. Por lo tanto, el concepto de tratamiento temprano debe ser definido aún dentro del contexto de la terapéutica ortodóncica en general y con este principio guiar al especialista para proporcionar un tratamiento temprano efectivo. Aquel que lo practique deberá poseer una comprensión profunda del crecimiento craneofacial y del desarrollo de los arcos dentarios, para ofrecer al paciente el régimen de
Introducción
LITERATURA PREVIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DENTICION MIXTA
A pesar de que cada aspecto del diagnóstico ortodóncico, el plan de tratamiento y el manejo clínico, han sido virtualmente considerado en la literatura, es sorprendente que pocos textos consideren específicamente el tratamiento ortodóncico durante la dentición mixta. Desde el inicio, los textos han proporcionado perspectivas globales del tratamiento ortodóncico (p.ej., Kingsley, 1880; Guilford, 1889; Angle, 1900, 1907; Dewey, 1914). Libros de texto recientes han cubierto nuevamente un amplio espectro del pensamiento ortodóncico (p,ej., Salzmann, 1943; Strang y Thompson, 1958; Moyers, 1958; Lundstróm, 1960; Graber, 1966; Thurow, 1977; Graber y Swain, 1985).
A medida que el conocimiento ortodóncico se ha expandido, hay volúmenes específicos sobre diferentes sistemas de aparatología fija, como aquellos sobre la Técnica Labiolingual (Oliver y colaboradores, 1940), la Técnica de Arcos Ligeros (Jarabak y Fizzell, 1963), la Técnica de Begg (Begg, 1965), la Técnica de Tweed (Tweed, 1966), la Técnica Bioprogresiva (Ricketts y colaboradores, 1979), Mecánicas Modulares (Wilson y Wilson, 1988), y la aparatología de "Arco Recto" (Andrews, 1989) entre otros. Asimismo se han publicado textos similares sobre aparatos removibles y funcionales por Haupí y colaboradores (1952), Adams (1964), Schwarz y Grátzinger (1966), Stockfisch (1966), Harvold (1974), Graber y Neumann (1977), Graber y colaboradores (1985), Janson (1987), Fränkel y Fränkel (1989) e Issacson y colaboradores (1990) entre otros.
Durante el mismo período los mecanismos reguladores del crecimiento craneofacial comenzaron a ser evaluados (p. ej., Brodie, 194 la, 1941b; Sicher, 1947, 1962; Scott, 1955, 1958; Baume, 1961; Moss, 1962, 1972, 1981; Enlow, 1968, 1973, 1990; Petrovic y colaboradores, 1975; Caríson, 1985). También se publicaron estudios sobre el crecimiento craneofacial (p. ej., Bjork, 1947; Moorees, 1959; Solow, 1966; Riolo y colaboradores, 1974; Broadbent y colaboradores, 1975; Moyers y colaboradores, 1976).
Al examinar las publicaciones mencionadas, es evidente que la especialidad de la Ortodoncia se ha ampliado en espectro, aumentando asimismo su complejidad. La gran cantidad de textos disponibles se han enfocado y concentrado más en uno u otro aspecto de la ortodoncia, ya sea que se refieran al diagnóstico ortodóncico o al plan de tratamiento, a la técnica de la aparatología (tanto fija como removible), al tratamiento ortodóncico combinado con el quirúrgico, o a los conceptos de biología craneofacial. Pocos textos ortodóncicos especializados en años recientes han sido capaces de sintetizar el amplio rango de temas ortodóncicos contemporáneos; excepciones notables son los de Proffit (1986) y Moyers (1988). Estos tratados son en la actualidad utilizados ampliamente como libros de texto en escuelas odontológicas y proporcionan asimismo una introducción amplia a la especialidad de la Ortodoncia.
Pocos de los textos disponibles se refieren directa y específicamente al tratamiento durante la dentición mixta, especialmente dada la explosión tecnológica ortodóncica durante los últimos 20 años. Tal vez el mejor libro existente sobre el tema es el de "Ortodoncia en la Práctica Diaria:
Posibilidades y Limitaciones en el Área de la Odontología infantil" por Rudolf Hotz de la
Universidad de Zurich (1974). Este volumen considera una gran variedad de temas, incluyendo, la etiología de las maloclusiones, el diagnóstico ortodóncico, el plan de tratamiento y el uso de varios aparatos fijos y removibles. El texto presenta una visión completa del tratamiento durante la dentición mixta tal como fue considerado en los años setentas. Un volumen posterior publicado por Graber y colaboradores (1985), titulado "Ortopedia Dentofacial con Aparatos Funcionales" incluye discusiones relativas a los fundamentos biológicos y al uso de los aparatos funcionales (por ejemplo, el Bionator, el Activador y la aparatología de Fränkel).
El objetivo de este tratado es similar al texto de Hotz en su intento de integrar los conceptos actuales que involucran al diagnóstico ortodóncico, al tratamiento y al manejo clínico, dentro del contexto de la intervención ortodóncica temprana. Este volumen se basa en más de 25 años de experiencia clínica trabajando tanto con aparatos ortodóncicos como con aparatos ortopédicos. Refleja los estudios clínicos y experimentales sobre los efectos del tratamiento realizados por el autor, así como la experiencia clínica intentando integrar nuevas modalidades de tratamiento a la práctica ortodóncica tradicional (edgewise).
Figura 1-1. Curva típica de aprendizaje.
Como puede observarse en la Figura 1 - 1, es frecuente que los clínicos experimenten progresiones especificas de aprendizaje al intentar nuevas técnicas o procedimientos. Con la formación apropiada y un poco de escepticismo saludable, el inicio de un nuevo procedimiento es por lo regular tomado con cautela período de escepticismo). Una vez que la nueva técnica parece ser exitosa en algunos pacientes, es común que el ortodoncista se vuelva entusiasta - tal vez demasiado - en cuanto a la técnica o procedimiento período de optimismo), así frecuentemente la técnica es aplicada a los pacientes en forma inapropiada. A medida que el ortodoncista alcanza mayor experiencia, la utilidad de una técnica determinada o procedimiento se vuelve aparente
período de realismo) entonces el procedimiento es incorporado de forma rutinaria por el
ortodoncista. Si la técnica consistentemente no es exitosa entonces el procedimiento es descartado. Por lo tanto, este texto es un intento de sintetizar diversas modalidades de tratamiento disponibles actualmente en nuestro marco de trabajo conceptual, basándose no únicamente en sólidos principios biológicos y científicos, sino que también viene a ser relevante en las preocupaciones prácticas, como pueden ser la cooperación del paciente y el manejo de un consultorio.
INTERVENCION TEMPRANA CONTRA INTERCEPTIVA TARDIA
Uno de los dilemas que enfrenta el ortodoncista es cuando debe o no intervenir antes de la erupción de la dentición permanente. Se puede discutir que en la mayoría de los pacientes es mejor permitir la erupción de todos los dientes permanentes (con excepción de los terceros molares) antes del inicio del tratamiento ortodóncico. Al tener todos los dientes completamente erupcionados, por lo general el tratamiento puede ser proporcionado de forma directa en un período de tiempo predecible (por ejemplo, de dos a tres años). Cuando estamos tratando con pacientes post-puberales, en quienes la mayor parte del crecimiento ha terminado, el clínico generalmente no tiene que preocuparse con aquellos cambios no deseados, asociados con patrones de crecimiento aberrantes. De hecho en algunos tipos de maloclusiones como en las Clases III caracterizadas por prognatismo mandibular, es mejor postergar hasta el final del periodo de crecimiento activo, tanto la ortodoncia definitiva como el tratamiento quirúrgico.
Aunque diferir el tratamiento de problemas ortodóncicos hasta el periodo de la adolescencia es visto como ventajoso por algunos ortodoncistas, también es considerado como una desventaja significativa por otros. Muchos ortodoncistas buscan intervenir en la dentición mixta y ocasionalmente en la dentición decídua tardía, con el objeto de eliminar o bien modificar
Introducción
Figura 1-2. Interacción de los factores que influyen en la decisión del inicio del tratamiento temprano.
anormalidades musculares, esqueléticas y dentoalveolares, antes del término de la erupción de la dentición permanente completa. Superficialmente, este concepto parece caer dentro de la categoría del "sentido común" dado que parece más lógico interceptar una anormalidad por ocurrir, que esperar hasta que ya se haya desarrollado por completo. Sin embargo, no todos los ortodoncistas utilizan procedimientos de tratamiento temprano. La decisión de intervenir o no antes de la erupción de los dientes permanentes puede estar basada en un gran número de factores interactivos (Figura 1 - 2).
Modificación del Crecimiento
Durante las últimas dos décadas, aproximadamente, ha habido gran controversia (y muchas veces discusiones agitadas) entre los ortodoncistas y los biólogos craneofaciales, en relación a la extensión y la localización de las adaptaciones esqueléticas neuromusculares inducidas terapéuticamente en el complejo craneofacial. La mayor parte de los ortodoncistas están de acuerdo en que el crecimiento hacia abajo y hacia adelante del complejo maxilar puede ser afectado al utilizar terapéuticas tales como la tracción extraoral y la terapia con activadores. La ampliación de la dimensión transversa del maxilar a través de la expansión rápida del paladar no ha sido particularmente controvertida, a pesar que la estabilidad a largo plazo de este tratamiento no ha sido profundamente evaluada.
La pregunta de, sí la mandíbula puede ser aumentada en longitud en comparación a grupos control no tratados, también ha sido enfocada en muchos estudios clínicos y experimentales (por ejemplo, Baume y Derichsweiller, 1961; Charlier y colaboradores, 1969; McNamara, 1972, 1973, 1980; Stóckli y Willert, 1972; Petrovic y colaboradores, 1973, 1975, 1981; McNamara y Caríson, 1979; McNamara y colaboradores, 1985, 1990; McNamara y Bryan, 1987; Fränkel y Fränkel, 1989), muchos de los cuales son revisados en los siguientes capítulos. En el momento la mayor parte de la evidencia científica indica que en pacientes en desarrollo, el crecimiento mandibular puede ser aumentado. La principal pregunta que se mantiene vigente es, si un poco más o menos de crecimiento extra pueda ser de relevancia clínica. En contraste, existe poca evidencia de que el crecimiento de la mandíbula puede ser disminuido (Sugawara y colaboradores, 1990) ya sea a través del uso de mentoneras o de la máscara facial ortopédica. Aunque se ha observado que la redirección del crecimiento mandibular se realiza en sentido más vertical cuando se utilizan técnicas ortopédicas (por ejemplo, L.W. Graber, 1977).
No es el propósito de este capítulo introductorio debatir si el crecimiento del complejo craneofacial puede o no ser alterado por diferentes estrategias terapéuticas. Es suficiente decir que existen diferentes procedimientos que pueden ser utilizados exitosamente durante la dentición
tratamiento en la dentición mixta, la cooperación y el entusiasmo de los padres y del paciente se agoten antes de haber completado satisfactoriamente la terapia con la aparatología fija. Como se mencionó previamente, los objetivos y las metas del tratamiento deben ser establecidas con certeza para evitar periodos prolongados innecesarios, que pueden "quemar" al paciente en el futuro. Existen problemas con la cooperación del paciente en toda práctica ortodóncica ya sea en los Estados Unidos o en cualquier otra parte del mundo. Por ejemplo, hemos participado en muchas discusiones con ortodoncistas americanos que frecuentemente citan a los niños de los países del Bloque del Este (la antigua República Democrática Alemana), de quienes se cree que al poseer una estructura social determinada existe en consecuencia un alto nivel de cooperación del paciente. Por otro lado conversando con ortodoncistas de estos países, revelan impresiones similares sobre los niños americanos afirmando que éstos son mucho más cooperadores que los niños que ellos han tratado en su país. Aparentemente, el concepto de la cooperación del paciente está basado en la idea de que "el pasto es más verde del otro lado de la cerca". Al final todos nosotros probablemente enfrentamos problemas similares de cooperación sin tener en cuenta nuestra localización geográfica. Por lo tanto, cuando seleccionemos un plan de tratamiento para realizar durante la dentición mixta, debemos hacer todo el esfuerzo para minimizar la cooperación necesaria del paciente para asegurar el éxito del tratamiento, sin comprometer la calidad y estabilidad de éste. Para el propósito de esta discusión hemos dividido arbitrariamente los aparatos comúnmente usados en la dentición mixta en tres categorías, dependiendo de la cooperación requerida por el paciente.
Aparatos de Cooperación Mínima. Las estrategias de tratamiento que requieren una
cooperación mínima del paciente utilizan aparatos que no requieren la participación activa, sino únicamente mantener un nivel adecuado de higiene oral. Estos aparatos son fijos y por lo tanto se utilizan tiempo completo. Tales aparatologías incluyen: brackets cementados en los incisivos superiores e inferiores para alinear los dientes anteriores, aparatos cementados como son los expansores rápidos del paladar y el cuadhélix que son utilizados para ensanchar el maxilar y arcos transpalatinos cementados y arcos linguales que pueden ser utilizados para estabilizar o mantener las dimensiones intrínsecas intraarqueales. La mayor parte de estos aparatos son aceptados fácilmente por el paciente en dentición mixta y representan problemas mínimos, especialmente si la duración del tratamiento es menor de un año. Sin embargo debe enfatizarse que el tratamiento más sencillo no siempre es el mejor y que la selección de un régimen específico se basa en las necesidades del paciente.
Cooperación Ligera a Moderada. Los casos de tratamiento que requieren cooperación ligera a
moderada del paciente incluyen el uso de cualquier aparato removible que no sea "funcional" por naturaleza, es decir, un aparato que no produzca un cambio en la relación de la mandíbula con el maxilar a través de una alteración de la actividad neuromuscular. Tales aparatos incluyen: las placas de mantenimiento o retención que se utilizan para la estabilización después de la expansión rápida del maxilar; el aparato de Schwarz inferior y el escudo labial (lip bumper), utilizados también para ensanchar ("descompensar") el arco inferior; así como todas las placas removibles de "distalamiento" (por ejemplo, el diseño de Cetlin) que se utilizan para mover los molares superiores a una posición más posterior. Todos estos tipos de aparatos se pueden perder o romper, debido a que el uso del aparato está bajo el control del paciente.
Introducción
maxilares (por ejemplo, el aparato de Fränkel el Bionator, el dispositivo de Herbst); la tracción extraoral (por ejemplo, el arco extraoral de tracción cervical y el arco facial), y la máscara facial ortopédica o la mentonera, utilizadas en el tratamiento de la maloclusión Clase 111.
Independientemente de cualquier problema aparente de la aparatología, argumentaríamos que el obstáculo más significativo relacionado con la cooperación del paciente está en la mente del ortodoncista y de los padres, más que en el paciente joven. Los aparatos que requieren la máxima cooperación del paciente deberán ser utilizados después de determinar que tipo de aparato es el más adecuado para reducir un determinado desbalance esquelético y neuromuscular. Deberá realizarse todo el esfuerzo para incorporar al paciente y a los padres dentro de la decisión de este tratamiento, así como al determinar la importancia del uso del aparato en relación con las necesidades específicas del paciente. Desde el comienzo, la duración del tratamiento deberá ser razonablemente estimada y conocida, tanto por el paciente como por los padres.
Obviamente, no todos los pacientes pueden ser tratados en la dentición mixta con aparatos que requieren poca o ninguna cooperación por parte del paciente; sin embargo, la presentación con confianza y entusiasmo de un plan de tratamiento puede llevar a la cooperación adecuada y al éxito, aún cuando se requiera la máxima cooperación del paciente. Esto es particularmente cierto al tratar sujetos con dentición mixta temprana, los cuales tienden a ofrecer un mayor nivel de cooperación en comparación con los pacientes adolescentes.
Manejo de la Práctica
Si aceptarnos el concepto de que el crecimiento puede ser modificado por lo menos hasta cierto grado y tenemos un paciente que exhibe un alto nivel de cooperación y entusiasmo ante el tratamiento, debemos entonces tratar con la posibilidad práctica de incorporar los planes de tratamiento temprano incluidos en la ortodoncia contemporánea. A mediados de los años setentas, cuando los ortodoncistas en los Estados Unidos empezaban a utilizar los aparatos funcionales ortopédicos, hubo un gran entusiasmo en la prescripción de estos aparatos durante la dentición mixta temprana y aún en pacientes con dentición decídua tardía. A pesar de que los resultados clínicos finales del tratamiento eran bastante satisfactorios, en un gran número de casos las preocupaciones en cuanto al manejo de la práctica y la operación de un aspecto económico exitoso se volvieron realmente preocupantes.
Viéndolo retrospectivamente, es obvio que cuando un paciente inicia el tratamiento entre los cuatro y seis años de edad, los problemas en el manejo de la práctica van a surgir necesariamente. A finales de los setentas e inicio de los ochentas especialmente durante la introducción de algunos aparatos funcionales, actualmente utilizados comúnmente, se aplicó una vanedad de tratamientos ortodóncicos y ortopédicos a determinados pacientes en particular, culminando en una fase final con aparatología fija en la adolescencia temprana. Aún en los casos en los cuales el paciente y los padres mostraron un entusiasmo óptimo al inicio del tratamiento, muy pronto se volvió obvio que un tratamiento continuo de ocho a diez años no es práctico rutinariamente, Por lo tanto, hemos desarrollado vanos protocolos de tratamiento temprano que incluyen una terapia durante la dentición mixta incluida dentro de las fases de tratamiento. Además, nos hemos vuelto más sensibles en cuanto al momento ideal para iniciar el tratamiento temprano en función del tipo de la maloclusión por tratar.
TRATAMIENTO POR FASES
Los ortodoncistas más experimentados al tratar con pacientes adolescentes moderadamente complejos, con o sin extracciones de dientes permanentes, generalmente estiman que el tiempo de tratamiento será de dos a tres años La experiencia ha demostrado que este tiempo estimado es razonable para la mayor parte de los pacientes adolescentes. En el tratamiento de un paciente en dentición mixta deseamos hacer el mismo tipo de estimación razonable con el mismo nivel de
Dentición Mixta Temprana (ERM)
Dentición Mixta Tardía ++ ++ Dentición Permanente Temprana + --
La utilidad de los procedimientos de tratamiento en relación con el tipo de maloclusión: +++, el más efectivo; ++, efectivo; +, algo efectivo; generalmente no es efectivo. La expansión rápida del maxilar (ERM) puede ser utilizada en el periodo de la dentición mixta temprana en pacientes con Clase II para corregir problemas intramaxilares o dentobasales previos a la corrección sagital de la relación Clase II.
to y el grado de erupción dental son factores determinantes en la terapéutica temprana, el tiempo de tratamiento es más variable que cuando enfrentamos pacientes en dentición permanente.
En situación óptima, el tratamiento de un paciente en dentición mixta deberá dividirse en fases que tengan una duración definida así como un resultado predecible. En términos generales, quisiéramos proporcionar al paciente una fase inicial de tratamiento aproximadamente de un año, seguida por una observación periódica durante la transición entre la dentición mixta y la permanente. Entonces tomamos ventaja del aumento disponible de espacio, manteniendo los molares permanentes en su posición cuando los segundos molares decíduos se pierdan, generalmente colocando un arco transpalatino en el maxilar y un arco lingual en la mandíbula. Después que todos los dientes permanentes han erupcionado completamente y están en oclusión (excepto, tal vez por los segundos y terceros molares), se utilizan aparatos fijos para alinear y detallar la oclusión final.
La fase final de tratamiento puede iniciarse por lo tanto también las consideraciones financieras) en el momento de la colocación del arco transpalatino, justo antes de la exfoliación de los segundos molares decíduos. Con el arco transpalatino en boca existe un aumento de espacio disponible en la transición de la dentición (se discute detalladamente en el Capítulo 3). Habrá un lapso aproximado de seis meses antes de que los premolares estén completamente erupcionados. Entonces, en la mayor parte de los casos la terapia ortodóncica completa se continúa de unos doce a dieciocho meses después de la colocación de toda la aparatología fija.
OPTIMIZACION DEL TIEMPO EN EL TRATAMIENTO
Como se discute detalladamente en capítulos posteriores, el factor tiempo en la intervención ortodóncica es de importancia crítica y ahora estamos estructurando nuestros protocolos de tratamiento temprano en relación al tipo de maloclusión por tratar. Por ejemplo, un problema de discrepancia entre el tamaño del arco y el tamaño de los dientes en una Clase I, será idealmente tratado cuando el paciente tenga 8 a 9, años y esté en el segundo o tercer grado de la escuela primaria (Tabla 1). Normalmente, este tratamiento se inicia después de que los cuatro incisivos inferiores y los centrales superiores han erupcionado. En muchos casos no existe espacio suficiente para la erupción adecuada de los laterales superiores. Dependiendo del tamaño de los dientes permanentes se puede utilizar, ya sea un tratamiento de extracciones seriadas o la expansión ortopédica.
En casos de maloclusión Clase III diagnosticada durante la dentición decídua tardía o en la dentición mixta temprana, el tratamiento puede ser iniciado antes que en los casos de Clase I, como fue descrito anteriormente (Tabla 1). El momento adecuado para el inicio del tratamiento (por ejemplo para la colocación de la máscara facial, la mentonera o un aparato de Fränkel RF-3) coincide con la exfoliación de los incisivos deciduos superiores y la erupción de los incisivos
Introducción
más largo de tiempo entre el comienzo de la fase inicial del tratamiento y el final del tratamiento completo, una vez que la dentición permanente haya erupcionado. Como será discutido después, el tratamiento temprano de la maloclusión Clase III también puede ser caracterizado por más de un período de intervenciones durante la dentición mixta.
El momento para el inicio del tratamiento en la deficiencia mandibular es un poco diferente de aquellos descritos para las maloclusiones Clase I y Clase III. Así como hay una tendencia a la intervención temprana en los casos de Clase III, a diferencia de la Clase 1, en pacientes con maloclusión Clase II, con deficiencia mandibular esquelética, recomendamos retardar la colocación de aparatos funcionales ortopédico-maxilares hasta el periodo de dentición mixta tardía (Tabla 1). Los estudios clínicos y experimentales han demostrado que hay mayor respuesta del crecimiento con aparatos funcionales, cuando se inicia el tratamiento durante el periodo de crecimiento circumpuberal. La terapia con aparatos funcionales (RF-2 de Fränkel o con el Bionator) será continuada idealmente por una fase de aparatología fija con el objeto de alinear la dentición permanente. Sin embargo, en pacientes que presentan problemas neuromusculares y esqueléticos más severos, se recomienda la iniciación del tratamiento en la dentición mixta temprana.
También debemos destacar que en muchos pacientes con maloclusión Clase II diagnosticada entre los seis y ocho años, el tratamiento deberá iniciarse en este periodo con el objeto de manejar los problemas intra-arqueales o dentobasales por ejemplo apiñamientos, espaciamientos y vestibularización); las discrepancias intermaxilares podrán ser manejadas en un período posterior. En otras palabras, los mismos procedimientos (como la expansión ortopédica y la extracción seriada) utilizados en pacientes Clase I, también pueden ser iniciados en pacientes Clase II con discrepancias en la longitud del arco (Tabla 1). Sin embargo, será mejor retardar la corrección de la relación esquelética anteroposterior hasta la dentición mixta tardía en pacientes con problemas ligeros o moderados.
CONSIDERACIONES FINALES
El objetivo del tratamiento temprano es minimizar o bien eliminar problemas esqueléticos, dentoalveolares y musculares, al final de la transición hacia la dentición permanente. En este momento se espera que los desbalances esqueléticos hayan sido resueltos en los tres planos del espacio y que cualquier anormalidad en la oclusión (como apiñamientos y rotaciones) haya sido corregida, para que la fase final con aparatología fija completa resuelva los problemas remanentes.
Al evaluar los posibles planes de tratamiento temprano se debe tener una visión realista de las posibilidades de la modificación del crecimiento. Además, las diferencias en el crecimiento relacionadas con la edad (por ejemplo, aumento en el crecimiento mandibular en el período de crecimiento pre-puberal) también deben ser consideradas.
Deberá realizarse todo el esfuerzo para seleccionar aquellos planes que requieran la mínima cooperación del paciente, cuando ello sea apropiado. Cuando el tratamiento requiera la máxima cooperación del paciente, entonces éste y los padres deberán participar en la elección del procedimiento. Tanto el tiempo diario de uso estimado del aparato, como la duración esperada del tratamiento deberán ser determinados previamente.
También debe enfatizarse que no siempre el tratamiento temprano es necesario o apropiado. En algunos casos la intervención temprana no cambiará apreciablemente el entorno del desarrollo dentofacial ni de la erupción dentaria permanente. En tales casos, la intervención temprana puede ofrecer solamente aumentar el tiempo de tratamiento y traer como resultado "cansar" al paciente. Estas preocupaciones también deben ser consideradas cuando evaluamos las opciones de tratamiento.
Finalmente, si se realiza todo el esfúerzo necesario para iniciar el tratamiento en el momento adecuado para poder maximizar los beneficios terapéuticos en el periodo más corto de
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Evaluación Cefalométrica
Capítulo 2
EVALUACION CEFALOMETRICA DEL PACIENTE ORTODONCICO
Al evaluar un caso de maloclusión, no piense en el método de tratamiento o en los aparatos hasta que el caso haya sido clasificado y se hayan comprendido profundamente todas sus peculiaridades y variaciones de la normalidad, la oclusión y los rasgos faciales. Entonces surgirán los requerimientos y el plan de tratamiento adecuados.
Edward H. Angle
Este capítulo describe un método de evaluación cefalométrica que ha sido utilizado por nosotros en los diagnósticos y planes de tratamiento de pacientes sometidos a terapia ortodóncica, ortopédica, y/o a cirugía ortognática. Este método de evaluación ha sido utilizado para describir los componentes de diferentes tipos de maloclusiones (McNamara, 198la; Ellis y McNamara 1984a, 1984b, 1986, 1988; Ellis y cols., 1985; Lawrence y cols., 1985; Guyer, y cols., 1986) así como en estudios de adultos no tratados que presentan relaciones faciales y oclusales ideales (McNamara y Ellis, 1988). Además este método cefalométrico puede ser utilizado en el análisis de los efectos terapéuticos producidos por diferentes sistemas de aparatos ortodóncicos y ortopédicos (McNamara, 1987; McNamara y cols., 1985, 1990). También se han reportado estudios sobre los efectos de varios procedimientos quirúrgicos sobre tejidos blandos (McNamara, 198 lb; Long y McNamara, 1985).
DESARROLLO DEL ANALISIS
Desde la introducción de la cefalometría radiográfica por Broadbent en 193 1, se han elaborado diversos análisis cefalométricos. Probablemente los de Downs (1948, 1952, 1956), Steiner (1953, 1959, 1960), Tweed (1953, 1954) y Ricketts (1960, 1981; Ricketts y cols., 1972), han sido los de mayor aceptación. Otros análisis como el enfoque de “Wits” desarrollado por Jenkins (1955), descrito más tarde por Johnston (1968) y Jacobson (1975, 1976), los análisis de Wylie (Wylie y Johnson, 1952), Coben (1955), Sassouni (1969, 1970), Jarabak (Jarabak y Frizzel, 1972), Bimler (1973), Enlow y colaboradores (1969), tal vez no son tan ampliamente usados, sin embargo son muy conocidos. El propósito de este capítulo es describir un método de análisis cefalométrico que ha evolucionado gradualmente durante las dos últimas décadas, a medida que le hemos utilizado en la evaluación y el plan de tratamiento de pacientes ortodóncicos, ortopédicos y de cirugía ortognática. Este análisis cefalométrico es una de tantas herramientas de diagnóstico utilizadas para determinar el tipo y enfoque de la terapia en particular de cada paciente. El lector se preguntará el porque de la necesidad de presentar un análisis cefalométrico más. La cefalometría debe verse en el contexto de una gran variedad de tratamientos disponibles en la década de los noventas. La mayor parte de los análisis mencionados previamente fueron concebidos entre los años 1940 y 1970, cuando se creía imposible cambiar las relaciones estructurales craneofaciales. Sin embargo, durante los últimos 20 años la ortodoncia clínica ha visto el advenimiento de numerosos procedimientos ortognáticos quirúrgicos que permiten la reposición tridimensional de la mayoría de las estructuras óseas en la región facial y de la terapia con aparatos funcionales; ambos presentan nuevas posibilidades en el tratamiento de las discrepancias esqueléticas. Por lo tanto, consideramos la necesidad de un método de análisis cefalométrico sensible no sólo a la posición de los dientes dentro de un hueso determinado, sino también a la relación que guardan entre sí el maxilar, la mandíbula y estas estructuras a su vez con la base craneal. En resumen, el método de análisis descrito en este capítulo es un esfuerzo por relacionar los dientes con los dientes, los dientes con los maxilares, cada maxilar con su homólogo y éstos con la base craneal. Dicho método de análisis cefalométrico fue originalmente publicado por el autor en 1984 en la revista "American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics" ("A.J.O." una publicación de la Asociación Norteamericana de Ortodoncia). Este capítulo actualiza y fundamenta dicho artículo.
conjunto de relaciones estructurales que vienen a ser críticas en el diagnóstico y en el diseño M plan de tratamiento de un paciente determinado.
Además, los principios básicos de este análisis se pueden explicar fácilmente a las personas ajenas a la práctica, como es el caso de los pacientes y sus padres, así como también a otros profesionales de la odontología que no tienen un conocimiento detallado de la cefalometría. No se requiere una experiencia profunda en las mediciones cefalométricas para entender las relaciones generales a discutir.
Este análisis se deriva en parte de los principios del Análisis Cefalométrico de Ricketts (1960, 198 1; Ricketts y cols., 1972) y de Harvold (Harvold, 1974; Woodside, 1975). Otros aspectos de este sistema tales como la elaboración de la Perpendicular de Nasion y la Vertical del Punto A, son presumiblemente originales.
El método de análisis cefalométrico presentado es convencional, en cuanto a que consiste en un conjunto predeterminado de medidas aplicables a cada trazo cefalométrico. Este método analítico es útil en el diagnóstico y plan de tratamiento de cada paciente en particular cuando los valores derivados del trazado de la radiografía inicial son comparados con las normas establecidas. Por lo tanto, con este objeto se proporcionan los valores estándares normales compuestos, basados en tres ejemplos cefalométricos.
La primera muestra proporciona los valores normales comprendidos en los estándares de Bolton, derivada de una serie de estudios de cefalogramas laterales de niños (Broadbent y cols., 1975) que fueron sometidos a un seguimiento longitudinal de los 6 a los 18 años de edad. Estos registros fueron nuevamente trazados y digitalizados por Behrents y McNamara (información no publicada), con el objeto de incluir los puntos de referencia necesarios para el presente análisis. La segunda muestra proporciona los valores seleccionados de un grupo de niños no tratados del Centro Ortodóncico de Investigación de Burlington, quienes también fueron supervisados longitudinalmente de los 6 a los 20 años de edad.
El tercer grupo considerado es una muestra de la Universidad de Michigan de 111 adultos jóvenes los cuales en opinión del autor y de sus colaboradores presentaron una configuración facial excelente (McNamara y Ellis, 1988). Como puede verse en la Figura 2-1, existe una variación mucho más amplia en el perfil del tejido blando que en las relaciones esqueléticas subyacentes. Los pacientes en este grupo presentaron una oclusión Clase I, que hubiera obtenido un beneficio mínimo o nulo con el tratamiento ortodóncico. Estos pacientes tenían un buen balance esquelético con un perfil facial ortognático. En el momento en que el cefalograma fue tomado, la edad promedio de las mujeres de esta muestra fue de 26 años 8 meses, mientras que la edad promedio en los varones fue de 30 años 9 meses.
Para poder hacer este análisis clínicamente útil, se presentan los estándares normativos compuestos de la muestra. Dichos estándares fueron determinados al combinar arbitrariamente valores promedio comparable de las muestras de Burlington, Bolton y de la Universidad de Michigan. Estos valores han sido probados empíricamente y redefinidos a lo largo de los años, y han sido útiles en la determinación de los protocolos de tratamiento. Un análisis de los pacientes tratados indica que estos protocolos parecen ser los apropiados.
Se pueden utilizar radiografías laterales seriadas de cráneo para supervisar el crecimiento normal y determinar los efectos del tratamiento, además de establecer el diagnóstico inicial del paciente. En este aspecto, hemos encontrado que es útil la sobreimposición de los cuatro puntos, desarrollada por Ricketts (1960, 1981). Este método involucra el uso sistematizado de sobreimposiciones regionales, incluyendo las regiones mandibular, maxilar y de la base craneal. La remodelación y la translación ósea, y la diferencia de los movimientos dentarios, pueden ser evaluadas utilizando esta técnica. Posteriormente en este mismo capítulo se proporciona una descripción detallada del análisis de estudios radiográficos seriados.
Evaluación Cefalométrica
Figura 2-1. Seis modelos representativos de la muestra de pacientes de la Universidad de Ann Arbor, con caras bien balanceadas y buena oclusión. Hay mayor variación en el perfil de] tejido blando que en las estructuras subyacentes esqueléticas y dentoalveolares.
ANALISIS DE UN CEFALOGRAMA UNICO
En esta sección se presenta el análisis del cefalograma lateral único. Se intenta diferenciar los componentes esqueléticos de los dentoalveolares en una maloclusión. Por ejemplo, en la Figura 2- 2 se representan una relación dentaria y esquelética bien balanceada. La Figura 2-3 representa el diagrama de una relación Clase II caracterizada por un prognatismo esquelético maxilar. Este tipo de oclusión puede ser tratada efectivamente con tracción extraoral en el paciente joven o por una osteotomía Le Fort 1; o en ciertos casos con osteotomía anterior del maxilar en un paciente adulto. Por supuesto que algunos clínicos preferirían enmascarar esta discrepancia esquelética por medio de extracciones.
La Figura 2-3B muestra una condición dentaria similar: una posición anterior de la dentición superior. Sin embargo, en este caso la relación incisiva es un reflejo de la protrusión dentoalveolar más que de una protrusión maxilar esquelética. Este tipo de maloclusión puede ser tratado con mayor facilidad con la extracción dentaria. En algunos casos, tanto la protrusión dentaria como la esquelética, pueden contribuir a la condición general. Por lo tanto, es de suma importancia diferenciar las anomalías dentoalveolares de las anomalías que son esqueléticas.