MANEJO CLINICO DE LOS EXPANSORES CON BANDAS

El aparato de expansión rápida palatina suele ser el primer dispositivo de elección para el paciente en dentición permanente. Con el objeto de asegurar el mayor efecto ortopédico, los dientes pilares incorporados al expansor no deberán haber sido movidos ortodóncicamente, antes del uso de la ERM. Cuando se han alineado los dientes antes de la colocación del expansor, la membrana periodontal generalmente se encuentra ensanchada; esto favorece al movimiento dental sobre el movimiento ortopédico.

ERM con Bandas

Toma de Impresión

Se colocan separadores en los primeros premolares y primeros molares en una cita previa, con el objeto de proporcionar espacio interproximal adecuado para la colocación de las bandas. Estas deben confeccionarse idealmente con material grueso para proporcionar rigidez al aparato. Las bandas deben seleccionarse de un tamaño mayor, para facilitar la inserción del aparato.

Una vez colocadas las bandas, se toma una impresión con alginato, usando una cubeta estándar de aluminio. Es esencial alcanzar una reproducción adecuada, no sólo de los dientes, sino de toda la región palatina. Se retiran las bandas de la boca y se transfieren cuidadosamente a la impresión en su posición correcta. Las bandas se aseguran al alginato utilizando cera pegajosa para evitar su desplazamiento durante el procedimiento de vaciado del modelo. El desplazamiento de las bandas durante el vaciado puede resultar en la fabricación de un aparato que no se ajuste a la boca del paciente.

Fabricación

Una vez vaciado y recortado el modelo de trabajo, se revisa la posición de las bandas. Si las bandas están mal alineadas debido a movimientos durante el vaciado de la impresión, la fabricación del aparato no se realizará. Generalmente, se toma una impresión en la siguiente cita. En ciertos casos, la posición inadecuada de las bandas es obvia, por lo que es posible hacer los ajustes de éstas sobre el modelo de trabajo.

En esta sección se describe la fabricación del expansor tipo Hyrax. Nosotros recomendamos los tornillos de expansión marca Palex (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Este tomillo puede ser activado aproximadamente 47 veces antes de desensamblarse, teniendo como resultado una expansión de 10 mm. Después de 30 vueltas se fija el tomillo con una ligadura metálica a través de la perforación para la llave de activación.

El primer paso en la fabricación del expansor es recortar las cuatro barras del tomillo a una longitud adecuada. Para la fabricación del alambre de apoyo lingual, que se extiende entre el primer molar maxilar y el primer premolar en ambos lados (Figura 7-1), se utilizan secciones de alambre de acero inoxidable .036". Los alambres de apoyo se fijan al modelo de trabajo con adhesivo MDSMR (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawandao, NY) antes de proceder a soldarlos. También se puede añadir un alambre de soporte labial adicional. Se debe procurar que el tornillo esté separado de la mucosa palatina de 2 a 4 mm, para interferir en forma mínima la función de la lengua.

Después de soldar el expansor, el aparato se retira del modelo de trabajo, se recorta y se pule. Una vez terminado adecuadamente el aparato, éste se desinfecta y queda listo para ser colocado en boca.

Colocación del Aparato

Los separadores se mantienen en su lugar desde la cita de la impresión hasta el momento en que el aparato se va a cementar. Entonces se retiran los separadores y se hace una prueba preliminar del aparato en boca. Es frecuente que el clínico experimente cierta dificultad en la colocación inicial del aparato. Debido a que existen patrones divergentes de desplazamiento de las cuatro bandas de anclaje, ocasionalmente será necesario permitir que el expansor permanezca en su lugar unos minutos, mientras el paciente aplica ligera presión contra el expansor, mordiendo unos rollos de algodón colocados sobre el aparato. Siempre que las bandas no se hayan distorsionado durante el proceso de vaciado, el aparato deberá ajustarse gradualmente en su lugar.

El aparato con bandas se cementa con ionómero vítreo (por ejemplo, GlaslonomerMR Cement, Shofu Corp., Kyoto, Japón) o con algún otro tipo de cemento de alta resistencia. Debido que el aparato genera fuerzas pesadas es necesaria una adhesión adecuada. El uso de los cementos de ionómero vítreo para la fijación de las bandas representa una ventaja importante en comparación al uso tradicional del cemento de fosfato de zinc. La liberación de fluor disminuye el riesgo de descalcificación causada por la microfiltración en la interfase entre la banda y la superficie del esmalte (HalIgren y colaboradores, 1992; Serra y Cury, 1992).

paciente de 10.5 a 11 mm, que tiene como resultado una mordida cruzada bucal posterior.

Después de lograr la expansión deseada, el aparato se mantiene tres meses más para permitir la reosificación adecuada del sistema sutural involucrado (Haas, 1961). En los pacientes en los cuales la transición de la dentición retrasa el tratamiento (por ejemplo, la erupción tardía de un premolar), el expansor se puede dejar más tiempo.

Cuando existe la sospecha que el tomillo "se está desenroscando", se puede pasar un segmento de ligadura a través de la pequeña perforación donde se activa el tornillo. Generalmente, esto no es posible hasta que el expansor ha sido activado unas 30 ó 35 vueltas. Otra alternativa es aplicar acrílico autopolimerizable al tomillo para estabilizar el aparato.

Remoción del Expansor

Para retirar el aparato se utilizan las pinzas comúnmente usadas para retirar bandas posteriores. Después de la remoción, los dientes deben ser limpiados y se debe quitar cualquier resto de cemento remanente. En la mayor parte de los casos, es esencial colocar los aparatos fijos dentro de un período relativamente corto. Dependiendo de la severidad de la constricción esquelética maxilar original, se pueden colocar brackets en los primeros o segundos premolares en el momento de retirar el aparato o bien, se puede fabricar un arco transpalatino para ser colocado unos días después. Por lo general, cuando los arcos son expandidos con aparatos con bandas, se estabilizan durante el tratamiento con un arco transpalatino (ver Capítulo 10). Cuando no se van a colocar aparatos fijos inmediatamente, se elabora una placa de estabilización de acrílico y se utiliza tiempo completo, por lo menos tres meses.

COMENTARIOS FINALES

Debemos realizar algunos comentarios relacionados con el uso de los dos tipos de aparatos descritos previamente durante la dentición mixta. Hemos encontrado que aunque el expansor con bandas es utilizado rutinariamente en pacientes adolescentes, es más factible que éste se desprenda, comparado con el expansor de adhesión directa, cuando se utiliza en la dentición mixta. También parece que los aparatos con bandas producen mayor inclinación dental que los aparatos adhesión directa. Esta observación se discute en el capítulo siguiente. En términos generales, utilizamos el aparato con bandas principalmente en la dentición permanente y el expansor de adhesión directa para el tratamiento de la dentición mixta.

RECONOCIMIENTOS

Los autores agradecen a Lawrence Spillane y Erie Brust por su asistencia en la revisión de la literatura para este capítulo.

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El Aparato de Expansión Rápida del Maxilar de adhesión directa es la base del tratamiento ortopédico temprano en los pacientes con discrepancias entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes. Se han publicado gran número de artículos en la literatura describiendo diversos aparatos con férulas acrílicas cementadas que son utilizados, ya sea en forma individual como expansores (p. ej., Howe, 1982a; Spolyar, 1984; Sarver y Johriston, 1989), o en combinación con otros aparatos (Howe, 1982b; Howe y McNamara, 1983; McNamara, 1987, 1988; McNamara y Howe, 1988).

El expansor con férula acrílica (Figura 8-1) ensancha el maxilar (Figura 8-2), separando la sutura media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los pacientes jóvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza ortopédica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinación dentaria que puede ser observada durante la expansión, la cual se debe presumiblemente al armazón rígido del aparato y a la adhesión directa de éste a la dentición posterior.

El expansor adherido no sólo afecta la dimensión transversa, sino que también produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrílico (las partes acrílicas del aparato son elaboradas con acetato BiocrylMR de 3 mm de espesor o con acrílico de autocurado) actúa como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupción de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrílica también abre la mordida posteriormente, facilitando la corrección de las mordidas cruzadas anteriores.

La expansión del maxilar durante la dentición mixta temprana puede también producir una corrección espontánea de las maloclusiones con tendencia a Clase II o Clase III. Como se describió en forma detallada en el Capítulo 4, la sobre-expansión del maxilar en el paciente Clase II puede conducir a una reposición anterior de la mandíbula, resultando finalmente en una relación sólida Clase I bucal. Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el período de retención. En contraste, la corrección espontánea de la relación con tendencia a Clase III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar durante la expansión ortopédica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973).

ERM de Adhesión Directa

Figura 8-2. Cambios dimensionales típicos de] arco maxilar después de la expansión rápida. A) Antes del tratamiento. B) Inmediatamente después de la remoción de la férula acrílica de expansión.

Como fue discutido en el capítulo anterior, la expansión rápida del maxilar se utiliza para corregir las mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales. Los modelos de la Figura 8-3A pertenecen a un paciente que se presentó con un maxilar angosto (dimensión transpalatina de 30.4 mm) y mordida cruzada posterior del lado izquierdo. Seis meses después de la expansión rápida del maxilar, no sólo se corrigió la mordida cruzada, sino que se sobreexpandió ligeramente el maxilar (38.5 mm; Figura 8-3B) con relación al arco inferior. Debido a que no se presentaron discrepancias en la longitud del arco maxilar después de la expansión, no se requirió el uso del arco transpalatino durante la transición de la dentición (Figuras 8-3C y 8-3D).

La Figura 8-4 representa la serie de modelos de estudio mandibulares del paciente descrito en la Figura 8-3. Inicialmente se presentó una leve discrepancia en la longitud del arco, evidenciada por la erupción lingual del incisivo lateral inferior izquierdo (Figura 8-4A). El alineamiento espontáneo de los arcos dentarios ocurrió en la mandíbula durante la transición a la dentición permanente (Figuras 8-41B-4D). También se observó un aumento de la dimensión transversa rnandibular. En este paciente no fue necesario colocar un arco lingual. La Figura 8-5 muestra un paciente con una discrepancia evidente entre el tamaño de los dientes y el tamaño del arco. El paladar es angosto (dimensión transpalatina de 30.5 mm y existe apiñamiento de los dientes anteriores superiores. Este paciente fue tratado con un aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa y con brackets en los incisivos superiores con el objeto de lograr un buen alineamiento (Figura 8-5B). Antes de la erupción del segundo premolar superior, se colocó un arco transpalatino para que el espacio en el arco se mantuviera posteriormente durante la transición a la dentición permanente (Figuras 85C-E). Después de la fase final de la terapia ortodóncica integral persistió una longitud de arco adecuada (Figura 8-5F). ESTUDIOS CLINICOS DEL ERM DE ADHESION DIRECTA

Se han publicado relativamente pocos estudios sobre los efectos del tratamiento producidos por el expansor de adhesión directa. Sarvery Johnston (1989) examinaron 20 pacientes adolescentes tratados con un aparato con férula acrílica de adhesión directa, de un diseño similar al descrito en este capítulo. La edad promedio de los pacientes era 10.8 años al inicio del tratamiento. Los efectos del tratamiento determinados en estos pacientes fueron comparados con los hallazgos de 60 pacientes previamente estudiados por Wertz (1970), quienes utilizaron un expansor tipo Haas. En el grupo tratado con el aparato de adhesión directa se observó una disminución en el desplazamiento del maxilar. Sarver y Johnston postularon que el desplazamiento inferior del maxilar puede estar limitado durante el tratamiento por las fuerzas ejercidas por los músculos elevadores sobre la dentición, así como por las fuerzas asociadas con la tensión de otros tejidos blandos. El grupo con el expansor de adhesión directa mostró una ligera elevación de la parte posterior del plano palatino, en comparación con el grupo que utilizó el aparato con bandas. También se observó un movimiento abajo y hacia atrás del aspecto anterior del maxilar a nivel de la espina nasal anterior

Figura 8-3. Cambios dimensionales típicos M arco en un paciente con mordida cruzada del lado izquierdo. A) Antes del tratamiento. B) Un año después. C) Después de la erupción de los primeros premolares. D) Después de la erupción de los segundos premolares. No fue necesario el uso de la barra transpalatina para mantener la longitud del arco en este paciente.

Muy pocos estudios han considerado el uso del expansor de adhesión directa en la dentición mixta. Desde 1981, hemos reunido modelos de estudios seriados de todos los pacientes tratados con expansión rápida del maxilar durante la dentición mixta. Asimismo, se han realizado registros cefalométricos longitudinales a intervalos de tratamiento apropiados (pre-expansión, tratamiento pre-fase II, post-tratamiento inmediato, y dos años después del tratamiento). Estos estudios continúan realizándose y los resultados preliminares no han sido todavía publicados. A continuación se proporcionan las descripciones de los primeros dos estudios. El primer estudio (Spillane, 1990) reportó los hallazgos de 162 pacientes que fueron tratados con expansión rápida del maxilar durante la dentición mixta, antes de la erupción de los premolares Y 'Os caninos superiores. Estos sujetos fueron tratados con un ERM que se fijó a los dientes posteriores maxilares por un período de cinco a seis meses. Después de la expansión se realizó el protocolo de retención que incluyó el uso de una placa palatina removible por lo menos por un año, seguida por un período adicional de uso parcial o de tiempo completo de la placa de mantenimiento.

El estudio de Spillane se enfocó en los cambios producidos en el arco dental maxilar, determinados a través de análisis de modelos de estudio seriados. Utilizando un calibrador manual, Spillane monitoreó los cambios en las dimensiones maxilares del arco, antes y después de la expansión, y a intervalos anuales hasta que terminó la transición de la dentición.

Spillane notó que el aumento promedio del ancho intermolar - medido en la unión del surco lingual de los primeros molares superiores con el margen gingival - fue de 5.94 mm (± 1.59 mm Durante el período post-retención, los arcos dentales maxilares expandidos se mantuvieron razonablemente estables. Por ejemplo, el 90.5% de la expansión original se mantuvo después del primer año (Figura 8-6), con menor expansión mantenida (80.4% ) hacia el final del período de observación (2.4 años post-expansión).

ERM de Adhesión Directa