Capítulo 10
ARCO TRANSPALATINO
Un componente integral en la terapia con aparatos fijos descrita en este texto es el arco transpalatino o ATP (Figura 10-1). Este tipo de arco, que cruza el paladar entre los primeros molares permanentes ha demostrado ser efectivo como dispositivo de mantenimiento de anclaje, así como aparato ortodóncico activo.
Sorpresivamente, desde que este tipo de arco fue introducido por Robert A. Goshgarian de Waukcgan, Illinois, en 1972, ha habido muy pocos artículos en la literatura ortodóncica que se refieran directamente al manejo clínico de este tipo de aparato. Burstone y Koenig (1981) y Baldini (Baldini, 198la, 198lb; Baldini y Luder, 1982) han considerado vanos de los aspectos biomecánicos de la activación del arco transpalatino. Cetlin y Ten Hoeve (1983) han discutido el uso de este aparato como parte de un tratamiento ortodóntico sin extracciones. El efecto del ATP en la función lingual también fue considerado en dos tesis de maestría no publicadas, escritas por Lazzara (1976) y Weisenberg (1976) . Todos estos estudios hacen referencia al arco transpalatino removible. El manejo clínico del arco transpalatino soldado no ha sido descrito previamente en la literatura.
Figura 10-1. El arco transpalatino soldado utilizado en la dentición permanente
USOS DEL ARCO TRANSPALATINO
Se le han adjudicado varias funciones al arco transpalatino, incluyendo la corrección de la rotación de los molares, la estabilización y el anclaje molar, y la distalización de los molares, así como también otros movimientos de estos dientes (Cetlin y Ten Hoeve, 1983; Cetlin, 1992).
Corrección de la Rotación Molar
En la evaluación previa al tratamiento de un paciente ortodóncico, se debe prestar atención a la posición de los primeros molares superiores. Particularmente, esto se aplica en los casos de maloclusión Clase II. Lemons y Holmes (1961) han indicado que, en la mayoría de los casos Clase II, los primeros molares maxilares están rotados mesialmente. Se puede obtener un aumento de 1 a 2 mm de longitud de arco en cada lado después de la corrección de estas rotaciones (Figura 10-2). Se puede observar una corrección parcial de la Clase II. Si se desea corregir una rotación molar, éste movimiento se puede lograr a través de la activación secuencial del arco traspalatino, como lo describiremos posteriormente.
Los clínicos han propuesto vanos métodos para determinar la posición correcta o ideal de los molares. Andrews (1972) ha publicado las "Seis Llaves de la Oclusión Normal", un esquema general con el cual
EFFECTO DE LA ROTACION
Figura 10-2. Corrección de la rotación molar. Este movimiento generalmente se logra al rotar el primer molar superior en dirección distolingual alrededor de la raíz lingual. Se puede obtener una ganancia de 1-2 mm de longitud de arco cuando se corrige la rotación molar.
podemos comparar una oclusión. Andrews establece que los primeros molares superiores deben tener tres puntos de contacto con sus dientes antagonistas. La superficie distal de la cúspide distobucal del primer molar superior deberá hacer contacto con la superficie mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar inferior. Asimismo la cúspide mesiobucal del primer molar superior deberá ocluir sobre el surco entre las cúspides mesiobucal y distobucal del primer molar inferior. La cúspide mesiolingual del primer molar superior se debe ubicar en la fosa central del primer molar inferior.
Al evaluar la posición molar, se pueden utilizar otras técnicas de evaluación para determinar si una rotación molar es o no deseable. Ricketts (1974) mantiene que en una oclusión ideal, se puede trazar una línea entre la cúspide mesiolingual y distobucal del primer molar superior que se extienda hasta la cúspide del canino del lado opuesto (Figura 10-3). En la mayoría de los casos de maloclusión Clase II en pacientes con dentición mixta, una línea trazada a través de las cúspides mesiolingual y distobucal del primer molar superior, frecuentemente pasará a través del primer o segundo premolar o del primer o segundo molar deciduo. La posición de esta línea puede indicar la necesidad de rotación del molar.
Otro criterio para la posición del molar ha sido sugerido por Cetlin (1984, 1990). Cetlin ha establecido que, en una oclusión ideal, las superficies bucales de los primeros molares superiores generalmente son paralelas entre sí (Figura 10-4). La rotación no deseada de los Primeros molares superiores se ve con frecuencia, clínicamente, en situaciones en las cuales la colocación de un arco facial está impedida por la rotación mesiolingual del primer molar superior alrededor de la raíz lingual. Un arco transpalatino puede ser utilizado efectivamente en la corrección de este tipo indeseado de rotación molar.
Estabilización y Anclaje
Una vez que la posición de los molares ha sido corregida, el arco transpalatino sirve como aparato de estabilización, conectando los dos primeros molares con un alambre palatino. Se forma una unidad de anclaje que resiste el movimiento mesial de los molares. Este tipo de anclaje es bastante útil cuando se usa una cadena de elásticos en un arco de alambre continuo. El arco transpalatino resiste la tendencia de los molares de rotar en dirección mesial alrededor de las raíces linguales. El arco transpalatino también puede servir como aparato de anclaje en los casos de extracciones con requerimientos de anclaje mínimo a moderado. Los casos de anclaje máximo que utilizan el ATP deberán reforzarse con tracción extraoral. El arco transpalatino también se utiliza como mantenedor de espacio bilateral después de la pérdida prematura de un segund o molar superior decíduo.
Arco Transpalatino
Figura 10-3. Evaluación de la posición molar. Una línea desde las cúspides mesiolingual y distobucal del primer molar superior debe pasar a través de la cúspide del canino del lado opuesto (según Ricketts, 1974).
Figura 10-4. Evaluación de la posición molar. En una oclusión ideal, las superficies bucales del primer molar superior deberán estar paralelas entre sí (según Cetlin, 1984).
Distalización Molar
Cetlin (1992) ha establecido que la distalización de un primer molar superior se puede lograr activando unilateralmente el aparato. La rotación se coloca solo en un brazo del arco transpalatino (Figura 10-5A); después el otro brazo se rota hasta su posición, produciendo una fuerza de distalización (Figura 10-5B). El mismo ajuste puede ser hecho en el lado opuesto, seis a ocho semanas después (Figuras 10-6A y 10-6B).
Movimientos Molares Adicionales
El ATP puede producir el torque de la raíz lingual y de la raíz bucal, adicionalmente a movimientos de los molares. También se puede lograr algo de expansión o de contracción en la dimensión transpalatina con el alambre transpalatino. Sin embargo, en casos en que la expansión deseada es mayor a 1 o 2 mm, otros tipos de aparatos (como el expansor rápido del maxilar o el quadhelix) son más eficientes.
Figura 10-5. Corrección inicial de la rotación molar. A) Después de la activación del arco transpalatino en el lado derecho, el lado activado se coloca en posición. La banda molar del lado opuesto se ubica ahora en la región del segundo molar. B) Después que la banda del molar izquierdo ha sido colocada en su posición, se produce un movimiento rotacional en el molar derecho y una fuerza leve distal en el molar izquierdo.
Cetlin (1984) también sostiene que el arco transpalatino puede evitar la extrusión de los molares, e incluso favorecer la intrusión de los mismos (Figura 10-7). Al alargar el giro de omega (omega loop) de la línea media y dirigirlo en sentido mesial, la fuerza de la lengua puede producir una fuerza intrusiva sobre los dientes en los cuales el arco transpalatino está anclado.
El efecto del arco transpalatino en la función de la lengua ha sido evaluado en dos estudios clínicos. Lazzara (1976) evaluó la presión vertical de la lengua en 11 sujetos adolescentes que exhibían ángulos del plano mandibular muy abiertos. Al ser colocado, observó un gran aumento de la fuerza de la lengua contra el arco transpalatino. A pesar que las fuerzas producidas contra la barra transpalatina disminuyeron al final de la primera semana, los niveles de la fuerza se mantuvieron por encima de los valores normales previamente reportados por Kydd (1956, 1957) y otros. Weisenberg (1976) estudió 12 sujetos con ángulos del plano man-
Arco Transpalatino
Figura 10-6. Activación subsiguiente. A) En la siguiente cita, se retira el arco transpalatino de la boca y se activa el lado izquierdo M aparato. B) Después de colocar la banda de] molar en el lado derecho, se produce un movimiento rotacional M molar izquierdo y se aplica una pequeña fuerza distal al molar derecho.
dibular abiertos y concluyó que la posición anteroposterior de la lengua no se afectaba significativamente por la barra transpalatina de Goshgarian. No han sido reportados estudios definitivos de la relación entre la función lingual y las fuerzas producidas contra el arco transpalatino.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
El arco transpalatino se ha vuelto una parte rutinaria de nuestro protocolo de tratamiento, tanto en la dentición mixta tardía como en la dentición permanente. Esto no sólo incluye los casos de extracción y no extracción; también, el ATP se indica usualmente en los pacientes con cirugía ortognática, especialmente en aquellos en quienes una maloclusión severa va a ser corregida. Una vez más, si el objetivo es obtener una oclusión ideal, el logro de éste es aumentado por la rotación molar y la aplicación de un apropiado torque bucal radicular.