Vol. 87, Núm. 6 (2016)

(1)

www.elsevier.es/rchp

ARTÍCULO

ORIGINAL

Alergia

al

látex

en

un

hospital

pediátrico.

Caracterización

y

factores

de

riesgo

Michael

Bailey

a

_,

_Ximena

_Norambuena

b

_,

_Gigia

_Roizen

c

_,

_Jorge

_Rodríguez

d

y

Arnoldo

Quezada

a_,_∗

a_Departamento_de_Pediatría_Sur,_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Chile,_Santiago_de_Chile,_Chile b_Servicio_de_Pediatría,_Hospital_Dr._Exequiel_González_Cortés,_Santiago_de_Chile,_Chile

c_Programa_{Especialistas}_en_{Inmunología,}_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Chile,_Santiago_de_Chile,_Chile d_Instituto_de_Salud_Poblacional,_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Chile,_Santiago_de_Chile,_Chile

Recibidoel14dediciembrede2015;aceptadoel23demayode2016 DisponibleenInternetel25dejuniode2016

PALABRASCLAVE

Alergia; Látex;

Sensibilización; Síndromelátex-fruta

Resumen

Introducción:La prevalencia de sensibilización al látex es variable. Se describen diversos factoresderiesgopara la sensibilizaciónal látex, comoriesgo genético,atopia ymúltiples intervencionesquirúrgicas.

Objetivo:Caracterizarlospacientesconsospechadealergiaallátex,analizarsus caracterís-ticasclínicasyfactoresderiesgo.

Pacientesymétodo: Estudio retrospectivo, descriptivo, en niñosderivados ala Unidadde Inmunologíapediátricaporsospechade alergiaallátexy paraconfirmación diagnóstica.Se revisaron síntomaspor contactoo exposiciónamateriales con látex. Seidentificófactores deriesgoparalasensibilizaciónallátex: patologíasconmúltiplesintervencionesquirúrgicas (espinabífida, mielomeningocele,escoliosisy alteracionesnefrourológicas),atopia(rinitiso asma,dermatitisatópica),yserealizópricktesty/oIgEespecíficaparalátex.Seefectuóun modeloderegresiónlogística multivariadoparaasociarsíntomas deexposiciónal látexcon enfermedadesdebaseycondicionesderiesgo.

Resultados: Sereclutaron106pacientes,deloscuales50fueronanalizables.El96%eran mayo-resde5a˜nosdeedadalmomentodeldiagnóstico.Lamayoríadelosfactoresderiesgodescritos enlaliteraturaeranobservablesenestospacientes(múltiplescirugías,malformaciones neuro-lógicasynefrourológicas,intervencionesquirúrgicasantesdela˜nodeedadycateterismovesical repetido).Luegodelaexposición,lasmanifestacionescutáneo-mucosasfueronlasmás frecuen-tes(52%),seguidasporlasrespiratorias(36%).El100%delospacientesestabansensibilizados allátex.

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Quezada). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2016.05.007

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Conclusión: Lasensibilizaciónyalergiaallátexesunproblemarelevanteenni˜nosconfactores de riesgo. Losresultados mostrados planteanimportantesdesafíosen relaciónconmedidas preventivas.

KEYWORDS

Allergy; Latex; Sensitisation; Latex-fruitsyndrome

Latexallergyinapaediatrichospital.Characteristicsandriskfactors

Abstract

Introduction:Theprevalenceoflatexsensitisationvariesaccordingtothepopulationstudied. Therearevariousriskfactorsthatincreaselatexsensitisation,suchasgeneticrisk,atopy,and multiplesurgeries.

Objective: To characterise patients referred to an Immunology Unit with suspected latex allergy,andtoanalysetheirclinicalfeaturesandriskfactors.

Patientsandmethod: Aretrospective,descriptivestudywasconductedonchildrensuspected oflatexallergy.Theirmedicalrecordswerereviewedinordertoassesssymptomswithcontact orexposuretolatexmaterials.Knownriskfactorstolatexsensitisation,suchaspathologies requiring repeatedsurgery (spinabifida, myelomeningocele, scoliosis andnephro-urological alterations),atopy(rhinitis,asthma,atopicdermatitis)wereinvestigated.Apricktestand/or specificIgEtolatexwerealso performed.Amultivariatelogisticregressionmodelwas per-formedtofindassociationsbetweensymptomstriggeredbyexposuretolatexwithunderlying diseasesandotherriskconditions.

Results:A totalof106patients wereenrolledinthestudy,ofwhom50 wereevaluable.At diagnosis96%ofpatientswereolderthanﬁveyears.Mostoftheriskfactorsdescribedwere observableinthesepatients, suchasmultiplesurgeries,neurologicalandnephro-urological malformations,surgerybeforeoneyear-old,andrepeatedbladdercatheterisation.Afterlatex exposure,mucouscutaneousmanifestationswerethemostcommon(52%),followedby respi-ratorysymptoms(36%).Allpatientsweresensitisedandallergictolatex.

Conclusion: Latexallergyisasigniﬁcantprobleminchildrenwithriskfactors.Theresultsshown inthisstudyraiseimportantchallengesforpreventivemeasuresandawareness.

Introducción

El látex esunproductovegetal procesado quese obtiene de la savia del árbol Hevea brasiliensis, y que contiene principalmentegomanaturalyenmenormedidaproteínas, lípidosehidratosdecarbono1_._Se_han_{identiﬁcado}_y_clonado alrededorde15proteínasdelátexquesecomportancomo alérgenos,nominándoseconelpreﬁjoHevb2_.

Laprevalenciadesensibilizaciónallátexesvariablede acuerdo a la población dondese estudie.En lapoblación general,sehadescritounaprevalenciade1%3,4_._En_grupos donde el contacto esmayor, como lostrabajadores de la salud,lostrabajadoresdelaindustriadellátexylos pacien-tessometidosamúltiplescirugías,laprevalenciaesmucho mayor,describiéndoseun17,8y37%,respectivamente.Los pacientescon espinabíﬁdao mielomeningocele represen-tanlapoblacióndemayor prevalencia,con sensibilización dehastaun67%5_.

Sehandescritodiversosfactoresderiesgoque aumen-tanlaprobabilidaddepresentarsensibilizaciónallátex.El primerodeelloseselfactorgenético,yaqueexistengenes quesehanasociado,particularmenteHLAdeclase II6_. _Un segundo factor de riesgo es el númerode intervenciones

quirúrgicas a las que se ha sometido unpaciente, siendo lascirugíasurológicas,traumatológicasyalgunas neurológi-cas,comolainstalacióndeunaválvulaventriculoperitoneal, las que se han descrito como las más asociadas a esta condición7_._Un_tercer_factor_de_riesgo_de_presentar_alergia allátex estádado por elantecedente deatopia4_. _Una_de lasexplicacionesdeeste fenómenoradicaenunconcepto quesehadenominado«diseminacióndelasensibilización», dondelasensibilizaciónaunalérgenopromoveríaladeotro. Tambiénsehadescritocomofactorderiesgolapresenciade alergiaalimentariaafrutasyverdurasdelafamilialátex, aunquepodríacatalogarsecomounfenómenoparalelo8_._El reconocimiento por IgE específicas de estructuras protei-cas similares al látex, de probable relación filogenética, en alimentos tales como palta, plátano, kiwi, papaya y castaña, entre otros, ha permitido establecer una reacti-vidadcruzadadenominadasíndromelátex-fruta,demanera que sujetos sensibilizados al látex presentan reacciones localesosistémicastraslaingestadeestosalimentos9_.

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inmunológicos,existenlosmecanismosdehipersensibilidad inmediata y retardada. Las reacciones de hipersensibili-dad inmediata o tipo I, se producen por reconocimiento mediante IgE especíﬁcas contra alérgenos proteicos del látex, los Hev-b, que han ingresado por vía hemató-gena,inhalatoria,transmucosa ocutánea,manifestándose clínicamentecomoanaﬁlaxia,urticaria,angioedema, rino-conjuntivitisoasma11_._Las_reacciones _de_{hipersensibilidad} retardadaotipoIVsonmediadasprincipalmentepor linfo-citosTsensibilizadosaaditivosdellátexynoalaproteína Hev-bpropiamentecomotal.Sumanifestaciónclínica habi-tual es la dermatitis de contacto alérgica12_. _Otras _veces los componentes del látex pueden producir una dermati-tisdecontactoirritativa agudao crónica,que representa lamanifestaciónclínica principalcausadapormecanismos noinmunológicos7_._Si_bien_no_es_una_{sensibilización,}_la pér-didadelaindemnidaddepiely/omucosaspodríafavorecer posteriormentelaalergiaenestospacientes.

Elobjetivodeesteestudiofuecaracterizaralos pacien-tes derivados por sospecha de alergia al látex y para conﬁrmacióndiagnósticaalaUnidaddeInmunología pediá-trica, analizar sus características clínicas y factores de riesgo.

Pacientes

y

método

Estudio retrospectivo, de tipo descriptivo, realizado en pacientesderivadosalaUnidaddeInmunologíadelHospital deNiñosDr.ExequielGonzálezCortésporsospechade aler-giaallátexyparaconfirmacióndiagnóstica.Serecolectóla informacióndesdelasfichasclínicas,extrayéndose antece-dentesdemográficosyclínicos.Seevaluaronantecedentes perinatales,antecedentes mórbidospersonalesysíntomas presentadosconelcontactooexposiciónamaterialescon látex.

Sebuscó enformadirigidalapresencia defactoresde riesgo conocidos para presentar sensibilización al látex: patologíasquerequieranintervencionesquirúrgicas repeti-das(espinabíﬁda,mielomeningocele,escoliosiscongénitay alteracionesnefrourológicas),númerodehospitalizaciones, númerodeintervencionesquirúrgicas,síntomasconfrutas delafamilialátex,ymanifestacionesdeatopiacomorinitis oasmaalérgicaydermatitisatópica.

Todos los pacientes fueron evaluados con estudio de hipersensibilidadinmediataconpricktesty/oIgEespecífica deacuerdo arecomendacionesyconsensos13,14_._Se_realizó pricktestconextractocomercialdelátex(Leti,España).La lecturaserealizóalos15min,considerandocomoresultado positivounapápulacuyodiámetropromediofuesemayora 3mm con control negativo (solución fisiológica)y control positivodehistamina10mg/ml.Paradeterminarlosniveles deIgEespecíficaenplasmaseusóRAST(Radioallergosorbent test,PharmaciaDiagnostics)yseconsiderócomoresultado positivounvalormayorde0,35Ku/l.

Seexcluyeronlospacientesconregistrosincompletosen laﬁchaclínica,usuariosdeantihistamínicosocorticoterapia almomentodelarealizacióndelaspruebasdiagnósticasy pacientesconpruebasdiagnósticasrealizadasparcialmente onorealizadasporfactorestécnicos(lesionescutáneasen sitiosderealización).Estetrabajocontóconlaaprobación delcomitédeéticalocal.

Análisisestadístico.Paralosdatosestadísticos descripti-vosseutilizópromediosydesviacionesestándarenvariables cuantitativas yfrecuencia másporcentajes para variables cualitativas.Paralaasociacióndedatosserealizóunmodelo de regresiónlogística multivariadopara buscarasociación entremanifestacionesclínicasdesencadenadaspor exposi-ciónallátexconenfermedadesdebaseyotrascondiciones deriesgo.Paratodoslosefectosseconsiderósigniﬁcativa unap<0,05.

Resultados

En el períodode estudio fueron derivados 106 pacientes, de loscuales50 fueron analizables y56 pacientesfueron excluidosporfaltadepruebasdiagnósticas.

Delos50pacientesanalizados,29 (58%)eranmujeres. Almomentodelainclusión,laedadpromedioera12,8años (rango5-19años),yalmomentodeldiagnósticolaedad pro-mediofue9,7años(rango3-15años),consolo2pacientes menoresde5años.Entrelosantecedentesdestacaque21 presentabanrinitisalérgica,16asmaalérgicay10 presen-taban dermatitisatópica.Tres habíansidoprematuros.En búsquedadirigidadesíndromelátex-fruta,seencontróque 13pacientespresentabansíntomasconfrutasdelafamilia látex:5pacientespresentabansíntomastraslaingestade plátano,4conkiwi,3conduraznoyunoconpapaya.

Entre las manifestaciones clínicas presentadas tras la exposiciónallátex,lascutáneo-mucosasfueronlasmás fre-cuentes(n=26,52%):15pacientespresentaronurticaria,7 presentaroneritemayprurito,y4angioedema.Las manifes-tacionesrespiratoriassiguieronenfrecuencia(n=18,36%): 9pacientespresentaroncoriza,5estridor,3dificultad res-piratoriayunosibilancias.Seobservóanafilaxiadefinidade acuerdoalasguíasdelaWorldAllergyOrganization(WAO)14 en10pacientes(20%).Quince(30%)habíanpresentado sig-noslocalesdeurticariayeritema perioralalcontactocon globos (tabla 1). Ocho pacientes fueron derivados desde pabellónporhaberpresentadounareacciónperioperatoria antelaexposiciónallátex.Eneste grupo,4eranvarones, conedadpromediode9,7años(rango3-15años),5habían sidosometidosamásde3intervencionesquirúrgicasy4 pre-sentaronanafilaxia.Nohubodiferenciassignificativasconel restodeenfermosestudiadosporserungrupopequeño, aun-que hubouna tendenciaaconcentrar asmáticos,reacción perioralconglobosyaltosnivelesdeIgEespecífica.

En45 (90%) pacientes el prick test resultó positivo; a 27pacientesselesrealizóIgEespecíficaparalátex,siendo positiva en26 casos(tabla 2). Los 5pacientes enque no se realizó test cutáneo por contraindicación del procedi-miento tuvieron IgE específicapositiva. El único paciente quetuvo IgEespecíficaparalátexnegativatuvopricktest positivo.Porlotanto,todoslospacientesincluidosestaban sensibilizadosyeranalérgicosallátex.

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Tabla1 Antecedentes,enfermedadesdebasey manifes-tacionesclínicas

n(%)

Antecedenteprematuridad 3(6)

Antecedenteventilaciónmecánica 8(16)

Hidrocefalia 8(16)

Mielomeningocele 8(16)

Vejiganeurogénica 9(18)

Malformaciónurogenital 9(18)

Cateterismovesicalrepetido 12(24) Enemasevacuantesrepetidos 5(10) Intervencionesquirúrgicas(3omás) 20(40) Intervenciónquirúrgicaantesdela˜nodeedad 18(36)

Dermatitisatópica 10(20)

Rinitis 21(42)

Asma 16(32)

Síndromelátex-fruta 13(26)

Reacciónperioralalcontactoconglobos 15(30)

Reacciónperioperatoria 8(16)

Urticaria 15(30)

Prurito 7(14)

Angioedema 4(8)

Coriza 9(18)

Diﬁcultadrespiratoria 3(6)

Estridor 5(10)

Sibilancias 1(2)

Anaﬁlaxia 10(20)

quirúrgica fue un factor frecuente presente en la mues-tra,con unpromedio de 2,82 intervenciones, alcanzando un 60% del total de pacientes. Someterse a una primera cirugíaantes dela˜no devida fueel factor deriesgo más trascendente de presentar alergia al látex con manifes-tación sistémica grave (OR 10,7; intervalo de conﬁanza: 3,28-37,19).

En la tabla 3 se muestran los resultados de la regre-sión logística multivariada. Al evaluar los síntomas que presentaron los enfermos alérgicos al látex (anaﬁlaxia, urticaria,angioedema,sibilanciasyotros)mediante regre-sión logística multivariada, los factores de riesgo con

Tabla2 ResultadosdepricktesteIgEespecíﬁcaalátex Pricktest

n=45pacientes

IgEespecíﬁcaalátex n=27pacientes

Positivo 45 26

Negativo 0 1

asociaciónestadísticamentesignificativaparacadasíntoma fueron:paraanafilaxia,mielomeningocele,vegija neurogé-nica,cateterismovesicalrepetido,intervenciónquirúrgica antes de cumplir el primer año de edad y cirugías tota-les;parapresentarurticaria,lasmismascondicionesmenos cirugíastotales,peroademáshidrocefaliayreacción perio-ralalcontactoconglobos; paraangioedemaysibilancias, intervencionesquirúrgicasantesdelañodeedad(tabla3). Todaslasotrasenfermedadesdebase,oprocedimientos,o condicionesanalizadas,nofueronfactoresderiesgoni pro-tectoresasociadosdelossíntomasobservados(p>0,05;OR entre0,21y0,68).

Discusión

Enesteestudio,todoslospacientesestudiadosestaban sen-sibilizadosyeranalérgicosallátex.Deacuerdoalodescrito enla literatura,la sensibilizaciónallátex enlapoblación pediátricavaría entreel 34y el70%, o másenpacientes sometidosamúltiplescirugías15-17_.

Todos los pacientes presentaron síntomas que podrían estarexplicados porhipersensibilidad detipoI.El 90%de lospacientesfueronsometidosalarealizacióndeunprick testparaevaluarlasensibilizacióndeestetipoallátex,yun 54%delospacientesfueronsometidosalestudiomediante IgEespecíﬁcaparalátex,queevalúaelmismotipode hiper-sensibilidad.Estomuestralatendenciageneralalamenor utilizacióndepruebasséricas,siendoestasútiles especial-menteenel contextodeunareacción severaporsermás seguras,apesardetenerunaespeciﬁcidadyvalorpredictivo negativolimitados.

Segúndiversosestudios,sehanlogradoidentiﬁcar dife-rentesfactores deriesgo de sensibilización al látex7,15,18_, los cuales mostraron similar tendencia en este trabajo,

Tabla3 Asociaciónentremanifestacionesclínicasdealergiaallátexyfactoresderiesgo

Síntomas Factorderiesgo p OR Intervalodeconﬁanza

Anaﬁlaxia Mielomeningocele 0,022 1,985 1,61-6,45

Vejiganeurogénica 0,008 4,265 1,90-9,69

Cateterismovesicalrepetido 0,012 2,286 1,11-6,16

Cirugíasprimera˜nodeedad 0,001 10,755 3,28-37,19

Cirugíastotales 0,032 2,34 1,07-6,19

Urticaria Mielomeningocele 0,016 5,012 1,91-13,76

Vejiganeurogénica 0,001 10,23 3,07-34,26

Cateterismovesicalrepetido 0,001 10,354 3,01-36,46

Cirugíasprimera˜nodeedad 0,001 4,846 2,27-10,39

Hidrocefalia 0,024 4,001 1,53-9,89

Reacciónperioralalcontactoconglobos 0,012 8,455 2,76-25,42

Angioedema Cirugíasprimera˜nodeedad 0,004 6,025 2,11-16,27

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existiendolaposibilidaddeidentiﬁcaryasociarestos fac-tores de riesgo con manifestaciones clínicas. Un estudio queincluyó55ni˜nosconmielomeningoceleevaluadoscon

prick test e IgEespecíﬁca para látex demostró mediante análisis multivariado que la historia de asma, la atopia y haber sidosometido a 4 o másintervenciones quirúrgicas eranfactoresderiesgoindependientesparateneralergiaal látex17_._En_el_presente_estudio_se_observó_una_directa rela-ción entre cirugías repetidas, malformaciones urológicas, vejiganeurogénica,cateterismovesicalrepetido, mielome-ningoceleehidrocefaliaconsensibilizaciónallátex.Estofue concordanteconlaedaddepresentacióndelossíntomas, porcuantoel96%delospacientesteníamásde5a˜nosal momentodeldiagnóstico,existiendomayorcontactoconel látexyaumentandosuriesgodesensibilización.

Adiferenciadeloquesehapublicadoenlaliteratura,en esteestudiolaatopianorepresentóunfactorderiesgopara lasensibilizaciónallátex,aunqueunporcentajede enfer-mosteníaantecedentesdeenfermedadesatópicas7,13,16,18_.

Conlarealidad hospitalariaobservadaenesteestudio, laUnidaddeInmunologíadeeste hospitalelaboróun pro-tocoloparael manejode laalergia allátex que contiene información general sobre los componentes alergénicos e irritantes de productos con látex, las vías de sensibiliza-ción, el cuadro clínico y las reacciones desencadenadas, los procedimientos de diagnóstico y las recomendacio-nes de prevención primaria en grupos de alto riesgo, así comolaprevenciónsecundariaenenfermossensibilizadosy alérgicosallátexanivelambulatorio,queincluyeun braza-letedealertaenenfermosalérgicos, recomendacionesde evitaciónde contactocon productos con látex yconsumo defrutas relacionadascon el síndrome látex-fruta, mate-riallibredelátexparatomadeexámenes,procedimientos yotros, yportacióndeautoinyectordeadrenalinaparael tratamientoinicialde urgencias.Además, enel protocolo se detallan las medidas a nivel hospitalario para cirugía electivaydeurgencia, yel tratamientodelas reacciones especialmentegravescomolaanaﬁlaxia19_.

Caracterizar a estos pacientes es de mucha utilidad, ya que permite identificar eventuales factores de riesgo de presentar una reacción con el látex, tomar medi-das de prevención como pabellones quirúrgicos libres de látex y utilización de materiales de toma de muestras y procedimientos sin látex, lo que permite disminuir la morbimortalidadasociadayoptimizarrecursos.Enlos enfer-mos estudiados se tomaron las medidas de prevención, educación y tratamiento establecidos en los protocolos correspondientes,yaquecuandoseimplementanprotocolos libres de látex desde el primer contacto, se logra dismi-nuirenformasignificativalasensibilizacióndelospacientes en riesgo, y en los sensibilizados se evitan complicacio-nesgraves.Algunassociedadescientíficasnorteamericanas han entregado guías con listados de productos que con-tienen látex y productos de uso alternativo sin látex, protocolospara pesquisa de enfermos en riesgode sensi-bilización,prevenciónpreeintraoperatoriaymanejodela anafilaxia7,14,15,20-22_.

El Comité deAlergia al Látex de la SociedadEspa˜nola de Alergia e Inmunología Clínica ha publicado una guía queabarcatodos lospuntos necesariossobreinformación generalylasrecomendacionesparaeldiagnósticoy trata-mientodelosenfermosconestacondición,destacandoque

lasfrutasmásfrecuentementeinvolucradasenelsíndrome látex-frutasoncastaña,palta,plátano ykiwi,dondelas 3 primerastienenmayorrelaciónconreaccionesanafilácticas. Entre losfactores deriesgodescribeenfermos conespina bífida(mielomeningocele)ymayornúmerodeoperaciones, talcomo observamosenesteestudio.Enlaguíaseofrece unalgoritmoparaeldiagnósticosimilaralutilizadoeneste trabajo,yparaeltratamientopreventivodestacaaspectos educativos,como unlistado deobjetosdeusocorrientey enserviciosdesaludquedebeserentregadoporescritoa pacientesenriesgo,sensibilizadosoalérgicos,yalpersonal desaludparasuevitación,señalandoquetodoslosenfermos sospechosos deben ser referidos al alergólogo,que varios aspectosdelaalergiaallátexnosehanclarificadoyquese requierenmásestudios15_.

Entrelasnuevasmodalidadesdetratamientosehan plan-teado el usode inmunoterapiadesensibilizanteyterapias biológicasconanticuerposmonoclonales.Unarevisiónsobre inmunoterapia identificó 11 ensayos clínicos, de los cua-les en 3 se empleóla forma subcutánea yen 8 la forma sublingual(SLIT),concluyendoqueaunquelasguíasno con-sideranlaalergiaallátexcomounaindicaciónaceptadapara ladesensibilización,laSLITpodríarealizarseenpacientes seleccionadoscuandolaevitaciónnoseafactibleoeficaz23_. En cuanto a terapias biológicas, un ensayo con oma-lizumab, anticuerpo monoclonal anti-IgE, que incluyó 18 trabajadoresdelasaludtratadosdurante16semanas con-cluyóqueeltratamientoteníaefectividadclínicarelevante tantoensíntomasocularescomoenpielentrabajadoresdel áreadelasaludcondificultadesparaevitarlaexposición, aunquesenecesitanestudiosdetiempomásprolongado24_.

Comolimitacionesdelestudio podemosconsiderar que pudiese existirunsesgodeselecciónenlarecolección de datos,yaquetodoslospacientesevaluadosfueron deriva-dosalaUnidaddeInmunologíaporsospechadealergiaal látexyparaconfirmacióndeldiagnóstico,loqueenningún casopermitiríarepresentaralapoblacióngeneral.Además, destaca el altonúmerodepacientes quequedó fueradel análisis porno cumplircriterios parasu evaluación. Cabe destacarqueel pricktestparalátexylaIgEespecíficaal mismo material son exámenes que noestán cubiertos en elsistemapúblico.Así,muchospacientesnocontaron con losmediosparasurealización,disminuyendoelnúmerode individuosaevaluar.Estoesparticularmenteciertoantela solicituddelaIgEespecífica,queesfrancamentemáscara yserealizaenpocossitios,lo quepermitiríaexplicar por quésoloserealizóenalgunospacientes.

Conclusiones

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centros hospitalarios y, particularmente, los factores de riesgoprevenibles.Estopermitirátomardecisiones impor-tantes,desde el cambio de materialesa utilizar,hasta el iniciodeprotocolosdemanejoquepermitanevitarla mani-festaciónclínicadeunareaccióneventualmentemortal.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidosse conformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconlaAsociación MédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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