UCySAM/F/009/2017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.
LUGAR:___________________________________________FECHA:_________________________________HORA:________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:_________________________________________________________________________________________________________
EDAD:__________SEXO:___________NÚMERO DE EXPEDIENTE:________________________________________________________________________
SERVICIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE:__________________________________________________________________________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO? SI ( ) NO ( ).
NOMBRE COMPLETO, CÉDULA CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO AL INGRESO POR PRIMERA VEZ A CUALQUIER SERVICIO DEL HOSPITAL:
________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
YO________________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL MOTIVO POR EL CUAL VOY A SER ATENDIDO EN ESTE HOSPITAL, CONCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE LOS ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS, REHABILITATORIOS Y PALIATIVOS SE EFECTÚEN; ASI MISMO PARA REALIZAR LA ATENCIÓN DE LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DE LA ATENCIÓN, CON BASE EN LOS PRINCIPIOS DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE EJERCE EL PERSONAL DE SALUD.
EN LA CONSIDERACIÓN DE QUE CUALQUIER PROCEDIMIENTO QUE IMPLIQUE UN RIESGO PARA MI ESTADO DE SALUD, DEBERÁ DE SERME INFORMADO Y CONSULTADA MI AUTORIZACIÓN POR ESCRITO PREVIAMENTE.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA LICENCIATURA EN MEDICINA.
_______________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA.
_______________________________________ ________________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
CARTA GENERAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995
EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN
DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL
DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.
LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL
ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA
CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR
CON ORDENAMIENTOS LEGALES.
EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL
PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA
EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.
EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL
ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.
LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA,
PROCEDIMIENTOS
QUE
ENTRAÑEN
MUTILACIÓN,
NECROPSIA
HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.
LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS
VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51
BIS.2 .EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
(ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS
FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
(ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.)
LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE;
YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL
ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD
PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300
www.issste.gob.mx
UCySAM/F/010/2017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________________________________________________________
EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :__________________________________________
SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:_____________________________________________________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_________________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO? SI ( ) NO ( ).
NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO PROPUESTO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ PROCEDIMIENTO PROPUESTO:________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN:_______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ BENEFICIOS:_________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ RIESGOS:___________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ALTERNATIVAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO O DE TRATAMIENTO:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
YO O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY ENTERADO DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE SE EFECTUÉ. ASI MISMO DOY LA AUTORIZACIÓN PARA ATENDER LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO AUTORIZADO, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA LICENCIATURA EN MEDICINA.
__________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).
_______________________________________ __________________________________________ TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECÍFICO
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995
EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN
DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL
DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.
LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL
ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA
CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR
CON ORDENAMIENTOS LEGALES.
EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL
PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA
EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.
EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL
ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.
LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA,
PROCEDIMIENTOS
QUE
ENTRAÑEN
MUTILACIÓN,
NECROPSIA
HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.
LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS
VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51
BIS.2 .EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
(ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS
FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
(ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.)
LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE;
YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL
ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD
PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300
www.issste.gob.mx
LUGAR____________________________________________________ FECHA___________________HORA___________________
NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________________________________________________
EDAD : ____________ SEXO : _____________ NÚMERO DE EXPEDIENTE:____________________________________________________
SERVICIO AL QUE INGRESA EL PACIENTE: _______________________________________________________________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).
____________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO, CEDULA CLAVE Y FIRMA DEL MEDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA
ESTA INFORMACION Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO:
____________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO CÉDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y CIE:________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
ANESTESIA PROPUESTA: ______________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN: _______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
BENEFICIOS: ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
RIESGOS: ___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
ALTERNATIVAS DE MANEJOS ANESTÉSICOS: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
YO, O REPRESENTANTE LEGAL___________________________________________________DE_____________AÑOS DE EDAD,
RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY ENTERADO(A) DE LOS BENEFICIOS,
RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS QUE PUDIERAN SER ME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE
DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI AUTORIZACIÓN PARA QUE SE REALICE EL PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO ADECUADO,ASÍ
COMO PARA QUE SE ATIENDAN LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO ANESTÉSICO AUTORIZADO, ASÍ MISMO
ACEPTO SER ATENDIDO POR EL PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIEN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO
TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS APLICABLES (NOM 004-SSA3-2912 Y
PROY-NOM-033-SSA3-2013,
____________________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL
(EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA)
________________________________________
TESTIGO 1: NOMBRECOMPLETO Y FIRMA
___________________________________________
TESTIGO 2: NOMBRECOMPLETO Y FIRMA
UCySAM/F/011 /2017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995
EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNOSTICAS O TERAPEUTICAS SUGERIDAS POR SUS MEDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSION DE
LA INFORMACION EN CUANTO LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACION MISMA DEL ACTO MEDICO, BASADO EN EL
DRECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMIA O AUTODETERMINACION.
LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL ACTO
MEDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCION MEDICA, REFRENDARLA CONFIANZA EN
LA RELACION MEDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASI COMO, CUMPLIR CON ORDENAMIENTOS
LEGALES.
EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERA RECABAR POR EL MEDICO TRATANTE, CUANDO EL
PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCION EN CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS Y HOSPITALIZACION.
EL CONSENTIMIENTO ESPECIFICO DEBERA DE RECABARSE POR EL MEDICO TRATANTE ANTES DEL ACTO
MEDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS, TERAPEUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCION.
LOS EVENTO MINIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGIA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMIA, DONACION DE ORGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACION CLINICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACION, NECROPSIA HOSPITALARIA Y
LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.
LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS VÁLIDAMENTE
INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51 BIS.2 .EL
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (ARTÍCULOS
80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONESY AUSENCIA DE LOS
FAMILIARES, LOS MEDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACION DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARAN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLINICO. (ARTICULO
81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS.)
LA NO OBTENCION POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESION A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE; YA
QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACION, EL CUAL ENTRAÑA
UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD PROBATORIA
PUDIENDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300
www.issste.gob.mx
LUGAR: _______________________________ FECHA________________________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE/DONADOR_________________________________________________________________________________
EDAD: __________ GÉNERO____________________ NO. DE EXPEDIENTE__________________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ÉSTE DOCUMENTO?
SI ( ) NO ( ).
NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MEDICO QUE PROPORCIONA AL PACIENTE/DONADOR ESTA
INFORMACION Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO (DONACIÓN
AUTOLOGA POR DEPOSITO PREVIO).
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO
CÉDULA PROFESIONAL
FIRMA
BENEFICIOS: HAY MENOR RIESGO DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS (SIDA, HEPATITIS, ENFERMEDAD DE
CHAGAS) Y DE REACCIONES ADVERSAS (EJ: REACCIÓN FEBRIL, HEMOLÍTICA, ETC). SE ASEGURA LA COMPATIBILIDAD
INMUNOLÓGICA.
RIESGOS Y PROBABLES COMPLICACIONES: DOLOR EN EL SITIO DE PUNCIÓN, HEMATOMAS, REACCIONES VAGALES INCLUYEN:
PALIDEZ, DEBILIDAD, ANSIEDAD, SUDORACIÓN, ALTERACIÓN EN EL RITMO RESPIRATORIO, NÁUSEA, VÓMITO, HIPOTENSIÓN Y
BRADICARDIA, PÉRDIDA BRUSCA Y TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA, MOVIMIENTOS CLÓNICOS DE LAS EXTREMIDADES.
COMPLICACIONES
POR
PUNCIÓN
ARTERIAL
(PSEUDOANEURISMAS,
FÍSTULA
ARTERIOVENOSA
Y
SÍNDROME
COMPARTIMENTAL).
YO, (O REPRESENTANTE LEGAL) _____________________________________
DE _____ AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE
SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE ME HA SIDO INDICADO POR MI MEDICO TRATANTE. HE SIDO ENTERADO
DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS Y PROBABLES COMPLICACIONES. SIN EMBARGO, CONCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO,
DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACION Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE SE EFECTUE EL PROCEDIMIENTO DESCRITO.
DOY TAMBIEN LA AUTORIZACION PARA QUE SE ATIENDAN LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO
AUTORIZADO, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD. ASI MISMO
ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIEN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL
MEDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LA NORMATIVIDAD APLICABLE, PROYECTO DE NORMA OFICIAL
MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS
PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA
LICENCIATURA EN MEDICINA.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE/DONADOR O SU REPRESENTANTE LEGAL.
TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA.
UCySAM/F/012 /2017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DONACIÓN AUTÓLOGA POR DEPÓSITO
PREVIO
I.- FECHA DE ELABORACION DE ESTA SOLICITUD____________________________________________________________________
II.- DATOS DEL MEDICO RESPONSABLE DE SOLICITAR EL PROCEDIMIENTO:
Nombre Completo_______________________________ Cédula Profesional_________________ Clave_______ Firma_______________
III.- FECHA PROGRAMADA PARA LA CIRUGÍA________________________________________________________________________
IV.- DIAGNÓSTICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN PLANEADA:
V.- NUMERO DE UNIDADES REQUERIDAS: __________________________________________________________________________
VI.- DATOS DEL PACIENTE:
Nombre completo ________________________________________ Edad_________ Expediente__________________________________
Notas importantes:
1.- Son responsabilidades del médico tratante la indicación para la ejecución del procedimiento de donación autóloga y la supervisión de la
transfusión de la sangre autóloga.
2.- El médico tratante deberá indicar diagnóstico y tipo de intervención planeada, número de unidades requeridas y fecha de la intervención.
3.- El médico tratante deberá dar aviso oportuno al banco de sangre en caso de diferimiento o suspensión de la cirugía, o bien de que la
cirugía ya se efectuó y no se requirió la sangre.
4.- El personal médico del Banco de Sangre encargado de la valoración de donadores recabará la firma de consentimiento autorizado del
donador y supervisará la adecuada conservación de las unidades de sangre, dentro del propio banco de sangre
5.- El personal médico del Banco de Sangre encargado de la valoración a donadores, evaluará la aptitud del paciente para tolerar el
procedimiento, en coordinación con el médico tratante, y de ser necesario solicitará a éste último opinión escrita de médicos interconsultantes.
6.- Los candidatos a donación autóloga serán seleccionados por el personal médico del Banco de Sangre conforme a los criterios establecidos
en la NOM- 253-SSA1-2012.
7.- Las unidades recolectadas solo podrán ser transfundidas al mismo donante; en caso de que éste no las llegara a requerir, se les dará
destino final.
8.- El intervalo mínimo entre la última extracción de sangre y la fecha programada para la cirugía deberá ser de 72 horas.
9.- Cualquier unidad de sangre con resultado reactivo en las pruebas de detección de los agentes transmisibles por transfusión, se le dará
destino fina
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995
DONACIÓN AUTÓLOGA POR DEPÓSITO PREVIO
UCySAM/F/013/2017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_____________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:____________________________________________________________________________________________________________________
EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :________________________________________
SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:__________________________________________________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_______________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO? SI ( ) NO ( ).
NOMBRE COMPLETO, CEDULA PROFESIONAL, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA AL FAMILIAR ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ PROCEDIMIENTO PROPUESTO:_______________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN:______________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ BENEFICIOS:________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ RIESGOS:__________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ALTERNATIVAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO O DE TRATAMIENTO:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
YO O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY ENTERADO DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE SE EFECTUÉ. ASI MISMO DOY LA AUTORIZACIÓN PARA ATENDER LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO AUTORIZADO, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN (PROY-NOM-033-SSA3-2013). LEY GENERAL DE SALUD CAPÍTULO VII SALUD MENTAL. ARTÍCULO 74 BIS, 75 ,77).
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).
_______________________________________ ___________________________________________________ TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIAL PARA PACIENTES QUE REQUIEREN SUJECIÓN
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES
DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995
EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN DE
LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL
DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.
LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL ACTO
MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA CONFIANZA EN
LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR CON ORDENAMIENTOS
LEGALES.
EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL
PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA,
URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.
EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL
ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.
LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN CLÍNICA, PROCEDIMIENTOS QUE ENTRAÑEN MUTILACIÓN, NECROPSIA HOSPITALARIA Y
LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.
LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS VÁLIDAMENTE
INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51 BIS.2 .EL
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (ARTÍCULOS
80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS
FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO. (ARTÍCULO
81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS.)
LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE; YA
QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL ENTRAÑA
UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD PROBATORIA
PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
UCySAM/F/014/21017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________________________________________________________
EDAD:_________________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :______________________________________________________________________
SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:_____________________________________________________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_________________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO? SI ( ) NO ( ).
NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DE LA PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
DIAGNÓSTICO:_______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ PROCEDIMIENTO PROPUESTO:_________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN DE LA NEGACIÓN A LA LACTANCIA MATERNA:_______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ BENEFICIOS:_________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ RIESGOS:____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ALTERNATIVAS DE LA LACTANCIA MATERNA:_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
YO___________________________________________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE ME PROPONEN, ESTOY ENTERADA DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO Y POR DECISIÓN PROPIA, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD Y AUTONOMÍA REHUSO LA LACTANCIA MATERNA.ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDA POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA LICENCIATURA EN MEDICINA.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).
_______________________________________ __________________________________________ TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADOESPECIAL PARA NEGACIÓN A LA LACTANCIA MATERNA
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995
EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUAL ACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN
DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL
DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.
LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL
ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA
CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR
CON ORDENAMIENTOS LEGALES.
EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL
PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA
EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.
EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL
ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.
LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA,
PROCEDIMIENTOS
QUE
ENTRAÑEN
MUTILACIÓN,
NECROPSIA
HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.
LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS
VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51
BIS.2 .EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
(ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS
FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
(ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.)
LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE;
YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL
ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD
PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
UCySAM/F/015 /2017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________
NOMBRE DEL PACIENTE:_______________________________________________________________________________________________________________________
EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :__________________________________________
SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:_____________________________________________________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DE CAMA)_________________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO? SI ( ) NO ( ).
NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO O TERAPÉUTICO PROPUESTO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:_____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ PROCEDIMIENTO PROPUESTO:_________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN:_______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ BENEFICIOS:_________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ RIESGOS:___________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ALTERNATIVAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO O DE TRATAMIENTO:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
YO O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, RECONOZCO QUE SE ME EXPLICÓ Y ENTENDÍ EL PROCEDIMIENTO QUE SE PROPONE, ESTOY ENTERADO DE LOS BENEFICIOS, RIESGOS, PROBABLES COMPLICACIONES Y DE OTRAS ALTERNATIVAS QUE PUDIERAN SERME ÚTILES; SIN EMBARGO, CONSCIENTE DE QUE SE BUSCA MI BENEFICIO, DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA PARA QUE SE EFECTUÉ. ASI MISMO DOY LA AUTORIZACIÓN PARA ATENDER LAS CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL ACTO AUTORIZADO, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD.
ASIMISMO ACEPTO SER ATENDIDO POR PERSONAL MÉDICO EN FORMACIÓN QUIÉN ESTARÁ SUPERVISADO DIRECTAMENTE POR EL MÉDICO TRATANTE, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-033-SSA3-2013, EDUCACIÓN EN SALUD. CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA COMO CAMPOS CLÍNICOS PARA CICLOS CLÍNICOS E INTERNADO DE PREGRADO DE LA LICENCIATURA EN MEDICINA.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).
_______________________________________ __________________________________________ TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECIAL PARA PACIENTES QUE REQUIEREN
INMUNOSUPRESIÓN EN TRASPLANTE DE CORNEA
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”
LICENCIA SANITARIA N° 1001006995
EL CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO ES EL ACTO DE DECISIÓN LIBRE Y VOLUNTARIA
REALIZADO POR UNA PERSONA COMPETENTE, POR EL CUACEPTA POR ESCRITO LAS ACCIONES
DIAGNÓSTICAS O TERAPÉUTICAS SUGERIDAS POR SUS MÉDICOS, FUNDADO EN LA COMPRENSIÓN
DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS RIESGOS, BENEFICIOS ESPERADOS Y ALTERNATIVAS.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ES LA JUSTIFICACIÓN MISMA DEL ACTO MÉDICO, BASADO EN EL
DERECHO DEL PACIENTE A SU AUTONOMÍA O AUTODETERMINACIÓN.
LOS OBJETIVOS SON: BENEFICIO DEL PACIENTE, SEGURIDAD DEL PRESTADOR PARA REALIZAR EL
ACTO MÉDICO, DELIMITAR ALCANCES Y ENTORNO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, REFRENDAR LA
CONFIANZA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y EL MUTUO COMPROMISO; ASÍ COMO, CUMPLIR
CON ORDENAMIENTOS LEGALES.
EL CONSENTIMIENTO GENERAL SE DEBERÁ RECABAR POR EL MÉDICO TRATANTE, CUANDO EL
PACIENTE INGRESA AL HOSPITAL PARA RECIBIR POR PRIMERA VEZ, ATENCIÓN EN CONSULTA
EXTERNA, URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN.
EL CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO DEBERÁ DE RECABARSE POR EL MÉDICO TRATANTE, ANTES DEL
ACTO MÉDICO, CUANDO SE VAYAN A PRACTICAR PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS,
REHABILITATORIOS O PALIATIVOS QUE IMPLIQUEN RIESGOS INHERENTES DERIVADOS DE SU
EJECUCIÓN.
LOS EVENTOS MÍNIMOS QUE REQUIEREN CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO SON: INGRESO
HOSPITALARIO, CIRUGÍA MAYOR, PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA GENERAL O
REGIONAL, SALPINGOCLASIA Y VASECTOMÍA, DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y TRASPLANTES,
INVESTIGACIÓN
CLÍNICA,
PROCEDIMIENTOS
QUE
ENTRAÑEN
MUTILACIÓN,
NECROPSIA
HOSPITALARIA Y LOS PROCEDIMIENTOS QUE CADA SERVICIO CONSIDERE DE ALTO RIESGO.
LA NORMATIVIDAD QUE SUSTENTA LA OBLIGACIÓN DE RECABAR LOS CONSENTIMIENTOS
VÁLIDAMENTE INFORMADOS DE LOS PACIENTES SON: LEY GENERAL DE SALUD ART. 51, 51 BIS.1, 51
BIS.2 .EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
(ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83), EL CÓDIGO CIVIL FEDERAL (ARTÍCULO 24), LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO Y LA CARTA DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.
EN EL CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA TOMAR DECISIONES Y AUSENCIA DE LOS
FAMILIARES, LOS MÉDICOS AUTORIZADOS DEL HOSPITAL, PREVIA VALORACIÓN DEL CASO Y CON EL
ACUERDO DE POR LO MENOS DOS DE ELLOS, LLEVARÁN A CABO EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO
QUE EL CASO REQUIERA, DEJANDO CONSTANCIA POR ESCRITO EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
(ARTÍCULO 81 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD, EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE
SERVICIOS.)
LA NO OBTENCIÓN POR ESCRITO, NO SUPONE UNA TRANSGRESIÓN A LA VOLUNTAD DEL PACIENTE;
YA QUE PUEDE SER VERBAL, PERO SE TRATA DE UN PROBLEMA DE DOCUMENTACIÓN, EL CUAL
ENTRAÑA UNA FALTA ADMINISTRATIVA Y EL PERSONAL DE SALUD SE VE EN ESTADO DE DEBILIDAD
PROBATORIA PUDIÉNDOSE LLEGAR A CONSIDERAR UN DELITO SANCIONADO POR LEYES PENALES.
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
UCySAM/F/016/2017
Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Delegación Álvaro Obregón, Ciudad de México.
Tel.: (55) 53222300 www.issste.gob.mx
LUGAR:______________________________________________________ FECHA:_______________________ HORA:_______________________________
NOMBREDELPACIENTE:____________________________________________________________________________________________________________________
EDAD:_________________________ SEXO:_____________________ NÚMERO DE EXPEDIENTE :__________________________________________
SERVICIO AL QUE PERTENECE EL PACIENTE:__________________________________________________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA___________________ URGENCIAS (N° CAMA)___________________HOSPITALIZACIÓN (N° DECAMA)_______________________________
¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE DOCUMENTO? SI ( ) NO ( ).
NOMBRE COMPLETO, CÉDULA, CLAVE Y FIRMA DEL MÉDICO ADSCRITO A CARGO DEL PACIENTE QUE PROPORCIONA ESTA INFORMACIÓN Y SOLICITA SU FIRMA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO PROPUESTO:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO CEDULA PROFESIONAL CLAVE FIRMA
PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL_______________________________________________DE____________AÑOS DE EDAD, AL CUAL ME O LE AMPUTARON PARCIALMENTE O TOTALMENTE UN MIEMBRO PÉLVICO Y/O TORACICO EN ESTA UNIDAD, POR LO QUE EN APEGO A TODAS LAS DISPOSICIONES Y REGLAMENTOS DE LA INSTITUCIÓN, ME COMPROMETO EN CASO DE QUE ASI SEA NUESTRA VOLUNTAD, RECOGER EL MIEMBRO AMPUTADO SI ( ) NO ( ) (48 HORAS DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN), DE ACUERDO A LA NOM -087-ECOL-SSA1-2002 EN EL PASO 3 DEL ALMACENAMIENTO TEMPORAL (SE ESTABLECE QUE LOS TIEMPOS MÁXIMOS DE ALMACENAMIENTO, DE ACUERDO AL TIPO DE UNIDAD MEDICA SERÁ DE 7 DÍAS)
DOY MI CONSENTIMIENTO SIN OBLIGACIÓN Y POR DECISIÓN PROPIA AUTORIZO, CON BASE EN EL PRINCIPIO DE LIBERTAD PRESCRIPTIVA QUE TIENE EL PERSONAL DE SALUD; PARA QUE EL MIEMBRO AMPUTADO PARCIAL O TOTAL SEA MANEJADO POR EL SERVICIO DE PATOLOGÍA PARA SU ESTUDIO E INCINERACIÓN DENTRO DE LOS SIETE DÍAS SIGUIENTES DE LA FECHA DE INTERVENCIÓN
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE LEGAL (EN EL CASO DE SER MENOR DE EDAD O EL ESTADO DEL PACIENTE NO LO PERMITA).
_______________________________________ __________________________________________ TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA TESTIGO 2: NOMBRE COMPLETO Y FIRMA
