Pie-diabetico-API

(1)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Carlos E. Bergallo

Jefe de Servicio

Jefe de Servicio InfectologInfectologííaa

CORDOBA

(2)

Infecciones en el pie diab

é

tico

En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene:

• 20 Articulaciones

• 44 tendones

• 100 ligamentos

• 4 grandes compartimientos y numerosos planos

de fascias

En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene:

• 20 Articulaciones

• 44 tendones

• 100 ligamentos

(3)

Infecciones en el pie diab

é

_é

tico

_tico

Algunas consideraciones previas

•

• Cualquier infecci

Cualquier infecci

ó

n

inframaleolar

en

paciente con diabetes es: infecci

ó

n del pie

diab

diabé

é

tico

•

• La lesi

La lesi

ó

n primaria m

á

s com

ú

n es la

ú

lcera

•

• El principal factor

El principal factor

predisponente

es la

neuropat

í

a

•

(4)

Infecciones en el pie diab

é

_é

tico

_tico

Algunas consideraciones previas

•

• Debemos conocer las diferencias entre:

Debemos conocer las diferencias entre:

–

Contaminaci

ó

n

:

Presencia

de

bacterias

en la

superficie

de la

herida

–

Colonizaci

ó

n

:

Presencia

y

multiplicaci

ó

n

de

microorganismos

en la superficie

en la

superficie

sin

infecci

ó

n

–

Infecci

ó

n

:

Multiplicaci

ó

n

e

Invasi

ó

n

de

microorganismos

en

los

tejidos

produciendo

da

(5)

Infecciones en el pie diab

é

tico

La

tr

á

gica

regla

del 15

•

• 15% de

_{15% de}

los

_los

pacientes

_pacientes

con diabetes

_{con diabetes}

presentar

á

una

ú

lcera

en

su

vida

•

• 15% de

15% de

los

pacientes

con

ú

lcera

del

pie

presentar

á

n

Osteomielitis

•

• 15% de

15% de

los

pacientes

con

ú

lcera

del

pie

sufrir

á

n

una

amputaci

ó

n

(6)

Infecciones en el pie diab

é

tico

La tr

á

gica regla de los 50

•

• 50% de

50% de

las

amputaci

ó

nes

•

• 50% de

50% de

los

pacientes

•

• 50% de

50% de

los

pacientes

•

• Nivel

Nivel

transfemoral

/

transtibial

•

• Tiene una segunda

Tiene una segunda

amputaci

ó

n a los 5

a

ñ

os

•

• Muere

Muere

a

los

5

5 a

a

ñ

os

(7)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Diagn

ó

stico

• De Infección

• Tipo de infección

• Severidad

(8)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Diagn

ó

stico de infecci

ó

n

Cl

í

nico

:

•

• Secreciones purulentas o

Secreciones purulentas o

•

• Dos de los siguientes signos de inflamaci

Dos de los siguientes signos de inflamaci

ó

n:

–

aumento de temperatura,

–

eritema alrededor de la lesi

ó

n

–

induraci

ó

n

–

dolor

–

(9)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Fisiopatogenia

de la infecci

ó

n

PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD

Vasculopatía

• Isquemia

• Hipoxia

Trastornos de la piel

Piel seca - resquebrajada

Alteraciones inmunológicas

Disfunción Polimorfonucleares

Producción de

úlcera

Anatomía del pie

Alteraciones biomecanicas

Traumas recurrentes

MAS MAS

Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167–177.

(10)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Fisiopatogenia

de la infecci

ó

n

PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD

Anatomía del pie

Alteraciones biomecánicas

Traumas recurrentes

Producción de

úlcera

Vasculopatía

• Isquemia • Hipoxia Trastornos de la piel

Piel seca - resquebrajada

Alteraciones inmunológicas

Disfunción polimorfonucleares

INFECCION

MAS MAS

Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther. 2004;6:167–177.

(11)

• De Infección

• Tipo de infección

• Severidad

• Etiología de la infección

• Afectación ósea

Infecciones en el pie diab

é

tico

Diagn

(12)

• Infecciones de uñas

• Celulitis

• Abscesos

• Infecciones necrotizantes

– Celulitis

– Fascitis

– Gangrena

• Infecciones osteoarticulares

– Osteomielitis

Infecciones en el pie diab

é

tico

Diagn

(13)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Infecciones en la u

(14)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Celulitis

(15)

(16)

Celulitis

Infecciones en el pie diab

é

tico

Necrotizantes

(17)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Necrotizantes

(18)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Necrotizantes

(19)

Infecciones en el pie diab

é

_é

tico

_tico

Osteomielitis

(20)

• De Infección

• Tipo de infección

• Severidad

• Etiología de la infección

• Afectación ósea

Infecciones en el pie diab

é

tico

Diagn

(21)

Ayuda a:

• Reconocer infecciones graves

• Decidir hospitalización

• Indicar correctamente antibiótico y vía de

administración

• Decidir la Urgencia del diagnóstico y de la

necesidad de la intervención quirúrgica

Infecciones en el pie diab

é

tico

Clasificaciones seg

ú

n Severidad

(22)

Aumento de severidad:

• Aumenta el porcentaje de amputaciones

• Aumenta el nivel anatómico de la

amputación

• Aumenta los porcentajes de internaciones

Infecciones en el pie diab

é

tico

Clasificaciones seg

ú

n Severidad

(23)

1. Grupo Internacional

2. IDSA

3. Universidad de Texas

Infecciones en el pie diab

é

tico

Clasificaciones seg

ú

n Severidad

(24)

Usa

el

acr

ó

nimo

PEDIS

P =

perfusi

ó

n

E =

extensi

ó

n

o

tama

ñ

o

D =

profundidad

(depth or tissue loss)

I =

infecci

ó

n

S = sensibilidad (sensation or

neuropathy)

Infecciones en el pie diab

é

tico

Clasificaci

(25)

• Grado 1 No hay síntomas ni signos de Infección

• Grado 2 Lesión solo involucra piel con al menos dos de los

signos

» Calor local

» Eritema menor de 2 cm

» Dolor o aumento de la sensibilidad » Drenaje purulento

• Grado 3 Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anteriores

O

Infección involucra a estructuras mas profundas

• Grado 4 Cualquier infección del pie con respuesta inflamatoria

sistémica manifestada por al menos 2 de los siguiente

» Temperatura mayor de 38C o < 36C » Taquicardia

» Taquipnea

» Leucocitosis >12000 o< 4000 » 10% de formas inmaduras » PaCO₂ < 32 mm Hg

•

• Grado 1Grado 1 No hay sNo hay sííntomas ni signos de Infeccintomas ni signos de Infeccióónn

•

• Grado 2Grado 2 LesiLesióón solo involucra piel con al menos dos de los n solo involucra piel con al menos dos de los signos

signos

»

» Calor localCalor local »

» Eritema menor de 2 cmEritema menor de 2 cm »

» Dolor o aumento de la sensibilidadDolor o aumento de la sensibilidad »

» Drenaje purulentoDrenaje purulento

•

• Grado 3Grado 3 Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anterioresEritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anteriores

O

Infecci

Infeccióón involucra a estructuras mas profundasn involucra a estructuras mas profundas

•

• Grado 4Grado 4 Cualquier infecciCualquier infeccióón del pie con respuesta inflamatoria n del pie con respuesta inflamatoria sist

sistéémica manifestada por al menos 2 de los siguientemica manifestada por al menos 2 de los siguiente

»

» Temperatura mayor de 38C o < 36CTemperatura mayor de 38C o < 36C »

» TaquicardiaTaquicardia »

» TaquipneaTaquipnea »

» Leucocitosis Leucocitosis >12000 o< 4000>12000 o< 4000 »

» 10% de formas 10% de formas inmadurasinmaduras »

» PaCOPaCO₂₂< 32 mm Hg< 32 mm Hg

Infecciones en el pie diab

é

_é

tico

_tico

Clasificacion

(26)

•

• No infectadoNo infectado

–

– Sin supuraciSin supuracióón ni inflamacin ni inflamacióónn

•

• LeveLeve

–

– Dos Signos de inflamaciDos Signos de inflamacióón (pusn (pus--eritemaeritema--dolordolor--calorcalor--induraciinduracióón)n) –

– Celulitis o eritema de 2cm .Celulitis o eritema de 2cm . –

– InfecciInfeccióón superficial, limitada a pieln superficial, limitada a piel –

– No cuadro toxicoNo cuadro toxico

•

• Moderado Moderado

–

– Buen estado general y metabBuen estado general y metabóólicolico –

– Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2 Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2 cmcm -- linfangitislinfangitis--absceso absceso profundo

profundo--gangrena o lesigangrena o lesióón involucra mn involucra múúsculo hueso o tendsculo hueso o tendóónn

•

• SeveroSevero

–

– Toxicidad sistToxicidad sistéémica e inestabilidad metabmica e inestabilidad metabóólica (fiebrelica (fiebre--escalofrescalofrííosos- -taquicardia

taquicardia--hipotensihipotensióónn--acidosisacidosis--hiperglucemiahiperglucemia severa severa etcetc))

1 1 2 2 3 3 4 4 IDSA PEDIS

Infecciones en el pie diab

é

tico

Clasificaci

ó

n IDSA

(27)

3D(100%) 3D(100%) 2D(100%) 2D(100%) 1D(50%) 1D(50%) 0D(50%) 0D(50%) Estadio D Estadio D Infectado Infectado Isquemico Isquemico 3C(100%) 3C(100%) 2C(25%) 2C(25%) 1C(20%) 1C(20%) 0C(25%) 0C(25%) Estadio C Estadio C Isquemico Isquemico 3B(92%) 3B(92%) 2B(28,6%) 2B(28,6%) 1B(8,5%) 1B(8,5%) 0B(12,5%) 0B(12,5%) Estadio B Estadio B Infectado Infectado 3A(0%) 3A(0%) 2A(0%) 2A(0%) 1A(0%) 1A(0%) 0A (0%) 0A (0%) Estadio A Estadio A No infectado No infectado No

No isquemicoisquemico

Grado 3

Herida penetra a

hueso o

articulaci

articulacióónn Grado 2

Grado 2

Herida penetra al

tendon

tendon o capsulao capsula Grado 1 Grado 1 Herida superficial Herida superficial Grado 0 Grado 0 Lesi

Lesióón n

completamente

epitelizada

Clasificación basada en profundidad de la lesión y la presencia o ausencia de isquemia y/o infección

Infecciones en el pie diab

é

tico

Clasificaci

ó

n U de Texas

Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31.

(28)

• De Infección

• Tipo de infección

• Severidad

• Etiología de la infección

• Afectación ósea

Infecciones en el pie diab

é

tico

Diagn

(29)

1.

1. LesiLesióón reciente superficial n reciente superficial sin antibi

sin antibióóticosticos 2.

2. LesiLesióón con mas de un mes n con mas de un mes de tratamiento con ATB

de tratamiento con ATB

3.

3. LesiLesióón tratada con n tratada con cefalosporina

cefalosporina con curso con curso desfavorable

desfavorable

4.

4. LesiLesióón macerada n macerada 5.

5. LesiLesióón persistente, medicada n persistente, medicada previamente con antibi

previamente con antibióóticosticos 6.

6. OlorOlor--necrosisnecrosis--gangrenagangrena

1.

1. S S aureusaureus –– Streptococcus Streptococcus ββ hemol

hemolííticotico 2.

2. S. S. aureusaureus -- StreptococcusStreptococcus ββ hemol

hemolíítico tico -- EnterobacteriasEnterobacterias 3.

3. EnterococoEnterococo

4.

4. PseudomonasPseudomonas 5.

5. MMúúltiples ltiples patogenospatogenos

6.

6. PolimicrobianaPolimicrobiana, incluidos , incluidos anaerobios

anaerobios

Infecciones en el pie diab

é

tico

Correlaci

ón entre la cl

ó

n entre la clí

í

nica y la bacteriolog

ía

í

a

(30)

•

• Realizar cultivos solo si hay evidencia cl

Realizar cultivos solo si hay evidencia cl

í

nica de

infecci

ó

n

•

• Debridar

Debridar

y limpiar la herida previo a la toma

•

• Obtener material de la

Obtener material de la

ú

lcera por

curetaje

•

• Aspirar secreciones en las celulitis

Aspirar secreciones en las celulitis

•

• Biopsia de tejidos profundos o hueso

Biopsia de tejidos profundos o hueso

•

• No realizar hisopados

No realizar hisopados

•

• Realizar

Realizar

hemocultivos

si tiene manifestaciones

sist

é

micas

Infecciones en el pie diab

é

_é

tico

_tico

Estudios Bacteriol

(31)

•

• Tratamiento de la lesi

Tratamiento de la lesi

ó

n

•

• Antibioticoterapia adecuada

Antibioticoterapia adecuada

•

• Posible internaci

Posible internaci

ó

n

•

• Posible intervenci

Posible intervenci

ó

n quir

ú

rgica

Infecciones en el pie diab

é

tico

Tratamiento

(32)

1.

1. Cadexoner

Cadexoner

iodado

2. Antis

é

pticos con Plata

3.

3. Hidrogel

Hidrogel

4.

4. Clorhexidina

Clorhexidina

5. Terapia con larvas

6.

6. Pexiganan

Pexiganan

Antibi

ó

tico

P

é

ptido

7.

7. Dermacin

Dermacin

: Agua

superoxidada

8. Antibi

ó

ticos en materiales

biodegradables

•

• Perlas de sulfato de calcioPerlas de sulfato de calcio •

• GentaminaGentamina en colen coláágenogeno

9. Antibi

ó

ticos mas VAC

10.

10. Biogum

Biogum

11. Bacteri

ó

fagos

12. Factor estimulante de

Granulocitos

Infecciones en el pie diab

é

_é

tico

_tico

Tratamiento local de la lesi

ó

n

Hinchiffe RJ Diabetes Metab Res Rev 2008;(Supl 1):S119-144

(33)

•

• Etiolog

Etiolog

í

a probable

•

• Severidad de la infecci

Severidad de la infecci

ó

n

•

• Presencia o Ausencia de Isquemia

Presencia o Ausencia de Isquemia

•

• Patrones locales de Sensibilidad

Patrones locales de Sensibilidad

•

• Alergia

Alergia

•

• Funci

Funci

ó

n renal

Infecciones en el pie diab

é

tico

Tratamiento

–

Elecci

ó

n del ATB

(34)

Cocos

Cocos gramgram++ Bacilos

Bacilos gramgram –– Anaerobios

Anaerobios

Cocos

Cocos GramGram+ + Bacilos

Bacilos GramGram - -Cocos

Cocos GramGram++ Etiolog

Etiologííaa

2

2--4 semanas4 semanas Iniciar

Iniciar parenteralparenteral y y luego oral luego oral Internado luego Internado luego ambulatorio ambulatorio Severa Severa 2

2--4 semanas4 semanas Oral o iniciar

Oral o iniciar

parenteral parenteral Ambulatorio o Ambulatorio o internado internado Moderada Moderada 1

1--2 semanas2 semanas T

Tóópica u oralpica u oral Ambulatorio

Ambulatorio

Leve

Duraci

Duracióón n V

Víía administracia administracióón n y lugar

y lugar

Severidad o

extensi

extensióón n

Infecciones en el pie diab

é

tico

Modalidad de tratamiento de acuerdo a severidad

(35)

VANCO + CEFTAZIDIMA +/- METRO X TYGECICLINA* X IMIPENEM X X

QUINOLONA + CLINDAMICINA

X X PIPERACILINA TAZOBACTAM X TICARCILINA CLAVULANICO X CEFUROXIMA+/- METRONIDAZOL X ERTAPENEM X DAPTOMICINA +/- AZTREONAM

X LINEZOLID +/- AZTREONAM

X X AMPICILINA SULBACTAM X CEFTRIAXONA X CEFOXITIN X X LEVOFLOXACINA X X AMOXICLAVULANICO X TMP/SMZ X CEFALEXINA-CEFADROXILO X CLINDAMICINA X DICLOXACILINA ENDOVENOSA ORAL O PARENTERAL

SIEMPRE ORAL VIA

GRAVE MODERADA

LEVE ANTIBIOTICO Y VIA

TERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADAS

(36)

•

• Infecci

Infecci

ó

n severa

•

• Infecci

Infecci

ó

n con peligro de perder el miembro

•

• Lesi

Lesi

ó

n profunda con sospecha de afectaci

ó

n

ó

sea

•

• Evoluci

Evoluci

ó

n r

á

pidamente desfavorable de la lesi

ó

n

•

• Trastornos metab

Trastornos metab

ó

licos

•

• Isquemia severa o gangrena

Isquemia severa o gangrena

•

• Necesidad de antibi

Necesidad de antibi

ó

ticos EV

•

• Necesidad de procedimiento quir

Necesidad de procedimiento quir

ú

rgico

•

• No poder ser evaluado ni controlado en domicilio

No poder ser evaluado ni controlado en domicilio

Infecciones en el pie diab

é

tico

Factores que sugieren internaci

(37)

• De Infección

• Tipo de infección

• Severidad

• Etiología de la infección

• Afectación ósea

Infecciones en el pie diab

é

tico

Diagn

(38)

•

• Falanges

Falanges

51,4%

•

• Metatarso

Metatarso

28,4%

•

• Pie posterior

Pie posterior

7,2%

•

• Tobillo

Tobillo

3 %

Infecciones en el pie diab

é

tico

Osteomielitis

(39)

–

Cl

í

nico

–

Im

á

genes

–

Bacteriol

ó

gico

–

Anatom

í

a patol

ó

gica

Infecciones en el pie diab

é

tico

Osteomielitis

(40)

•

• Radiograf

Radiograf

í

a convencional

•

• C

C

á

mara Gamma

•

• RNM

RNM

•

• TAC

TAC

Infecciones en el pie diab

é

tico

Osteomielitis

(41)

(42)

(43)

(44)

(45)

Valor predictivo positivo del 86%

(46)

Autor Ge

Autor Ge GibbonsGibbons CalhounCalhoun GraysonGrayson N de pacientes (730) (100)

N de pacientes (730) (100) (850) (96)(850) (96)

•

• StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus 42 54 45.9 5442 54 45.9 54

•

• StaphylococcusStaphylococcus coagulasacoagulasa 25 32 22.6 1225 32 22.6 12 negativa

negativa

•

• EnterococcusEnterococcus 29 32 28.7 2829 32 28.7 28 •

• ProteusProteus speciesspecies 8 22 26.1 8 22 26.1 99 •

• PseudomonasPseudomonas 8 14 15.9 88 14 15.9 8 •

• BacteroidesBacteroides 4 67 15.6 304 67 15.6 30

Infecciones en el pie diab

é

_é

tico

_tico

Osteomielitis

(47)

Utilidad

•

• Aspirado

Aspirado

•

• L

L

í

quido de ampolla

•

• Biopsia

Biopsia

Sin Utilidad

•

• Hisopado a trav

Hisopado a trav

é

s de

la

ú

lcera.

Infecciones en el pie diab

é

_é

tico

_tico

Osteomielitis

(48)

M

Máás de 3 mesess de 3 meses Internado Internado luego luego ambulatorio ambulatorio Iniciar Iniciar parenteral

parenteral y y luego oral

luego oral

Sin cirug

Sin cirugíía o con a o con hueso

hueso necrosadonecrosado post cirug

post cirugííaa

4

4--6 semanas6 semanas Internado Internado luego luego ambulatorio ambulatorio Iniciar Iniciar parenteral

parenteral y y luego oral

luego oral

Con tejido

Con tejido óóseo seo infectado (viable)

infectado (viable)

2

2--4 semanas4 semanas Internado Internado luego luego ambulatorio ambulatorio Parenteral

Parenteral u u oral

oral

Con tejido blandos

infectado residual

(no hueso)

2

2--5 d5 dííasas Internado Internado luego luego ambulatorio ambulatorio Parenteral