I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
CARACTERISTICAS CLINICAS DE PACIENTES
DIABETICOS QUE SE RELACIONAN CON EL
DESARROLLO DEL PIE DIABETICO
AUTOR:CRISTINA GABRIELA AMAGUA TROYA
TUTOR: DR RODRIGO FRANCISCO MELENDEZ
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CARACTERISTICAS CLINICAS DE PACIENTES DIABETICOS QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL MARTIN ICAZA QUE SE RELACIONAN CON PIE DIABETICO
AUTOR(ES): CRISTINA GABRIELA AMAGUA TROYA
REVISOR(ES)/TUTOR(E
S): DR RODRIGO MELENDEZ LOPEZ
INSINSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE
PUBLICACIÓN: 2018 No. DE PÁGINAS: 73
ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA INTERNA , CIRUGIA VASCULAR , ENDOCRINOLOGIA
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS: Diabetes mellitus, pie diabético, escala de Wagner.
RESUMEN La diabetes mellitus es una de las enfermedad crónicas no trasmisibles más importantes a nivel mundial se incrementa años tras año y actualmente en el mundo entero son más de 400 millones de personas quienes padecen esta enfermedad Una de las complicaciones crónicas y más graves de la diabetes es el denominado pie diabético o también denominada ulcera en pie diabético, que es una de las complicaciones más deleteras de la diabetes ya que causa hasta el 50 % de las amputaciones no traumáticas en pacientes que padecen de diabetes de esta manera se constituyen en una complicación invalidante que muchas veces es recurrente mermando la calidad de vida del paciente.
ABSTRACT:Diabetes mellitus is one of the most important noncommunicable chronic diseases worldwide, it increases year after year and nowadays in the whole world there are more than 400 million people who suffer from this disease. One of the most serious and chronic complications of diabetes is the so-called diabetic foot or also called diabetic foot ulcer, which is one of the most deleterious complications of diabetes since it causes up to 50% of non-traumatic amputations in patients suffering from diabetes in this way constitute a crippling complication that is often recurrent reducing the quality of life of the patient
ADJUNTO PDF: SI NO
NOMBRE: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL- FACULTAD DE MEDICINA –ESCUELA DE MEDICINA
TELÉFONO: 042288126
VII
DEDICATORIA
A mis padres HUMBERTO AMAGUA RODRIGUEZ Y ALICIA TROYA BAQUERIZO por haberme forjado como la persona que soy en la actualidad , muchos de mis logros se los debo a ustedes entre los que se incluye este .Me formaron con reglas y con algunas libertades, pero al final de cuenta ,me motivaron constantemente para alcanzar mis anhelos.
A mi Esposo DAX PAUL PEÑAFIEL VISCARRA tu ayuda ha sido fundamental , has estado conmigo en momentos difíciles ,este proyecto de vida no fue fácil ,pero estuviste apoyándome hasta donde tus
alcances lo permitían .
A mis HIJOS CRISTHIAN ,DAX PAUL, ALEX PAUL, que son las personitas que me han ofrecido AMOR y CARIÑO que ha sido el detonante de mi felicidad , de mi esfuerzo , de mis ganas de buscar lo mejor para ellos , aun a sus cortas edades me han enseñado muchas cosas en esta vida , una de ellas el amor incondicional .
A mis Hermanos LIDIA AMAGUA TROYA, KLEBER AMAGUA TROYA, ANDREA AMAGUA TROYA por animarme cada día en el transcurso de mi carrera universitaria .
VIII
AGRADECIMIENTOS
Al culminar un trabajo tan laborioso y lleno de dificultades, es para mí un verdadero placer utilizar este espacio para expresar mi gratitud de manera especial DR FERNANDO RODRIGUEZ IBARRA por aceptar guiarme en este proyecto, su capacidad y aporte ha sido incalculable.
A mis padres, esposo, hijos y hermanos, en general a toda mi familia que directa o indirectamente me apoyaron con su confianza, tantos días, noches sin poder compartir juntos , para la culminación de este plan, que me permite obtener mi título de MEDICO .
IX
Tabla de contenido
1. INTRODUCCIÓN ... 1
CAPITULO I ... 4
1. EL PROBLEMA ... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 4
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ... 5
1.3 OBJETIVOS ... 5
Objetivo general ... 5
Objetivo especifico ... 5
1.4 JUSTIFICACIÓN ... 6
1.5 DELIMITACION ... 6
1.6 VARIABLES ... 6
1.6.1 Variables intervinientes ... 7
1.6.2 Variables dependientes ... 7
1.6.3 Variables independientes ... 7
1.6.4 Variables y su operacionalizacion ... 8
CAPITULO II ... 11
2. MARCO TEÓRICO. ... 11
Diabetes mellitus. ... 11
X
Epidemiologia de la diabetes. ... 13
Diagnóstico de diabetes mellitus ... 13
Factores de riesgo asociados al desarrollo de diabetes. ... 14
Fisiopatología de la diabetes mellitus. ... 15
Complicaciones agudas de la diabetes. ... 16
Complicaciones crónicas de la diabetes. ... 23
Pie diabético. ... 26
Epidemiologia del pie diabético. ... 27
Etiopatogenia del pie diabético. ... 28
Factores de riesgo asociados al pie diabético. ... 29
Evaluación de las ulceras en pie diabético. ... 30
Clasificación del pie diabético.(35) ... 33
Clasificación de Wagner ... 35
Complicaciones del pie diabético ... 35
Criterios de hospitalización del paciente con pie diabético. ... 36
Exámenes complementarios a realizarse en pacientes con úlcera en pie diabético: ... 37
Exámenes de sangre: ... 37
Cultivos: ... 38
Estudios de imagen. ... 38
XI
Tomografía computarizada: ... 39
Resonancia magnética nuclear: ... 39
Arteriografía: ... 39
Tratamiento de las úlceras en pie diabético. ... 40
Tipos de curaciones según la escala de Wagner.(25)(38) (40) ... 40
Antibioticoterapia a usar en el manejo del pie diabético.(42)(43) ... 43
Autocuidado del pie diabético.(44) ... 45
Tratamiento de la diabetes.(1)(3)(45) ... 46
Caracterización del pie diabético. ... 47
CAPITULO III ... 49
3 MARCO METODOLÓGICO ... 49
3.1 MATERIALES ... 49
3.1.1. Lugar de investigación. ... 49
3.1.2. Periodo de investigación ... 49
3.1.3 Recursos a emplear. ... 49
3.1.3.1 Recursos humanos ... 49
3.1.3.2 Instalaciones y equipos.... 49
3.1.4 Universo. ... 50
3.2 METODOS ... 50
XII
3.2.2 Diseño de investigación. ... 50
3.2.3 Criterios de inclusión ... 50
3.2.4 Criterios de exclusión. ... 50
3.3 Técnicas de Investigación ... 51
3.3.1 Recolección de información. ... 51
3.3.2 Procesamiento de los datos. ... 51
3.3.3 Recursos humanos y físicos. ... 51
3.3.4 Metodología para el análisis de resultados. ... 51
3.3.5 Consideraciones bioéticas. ... 51
CAPITULO IV ... 52
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ... 52
4.2 Discusión ... 62
CAPITULO V ... 64
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 64
5.1 CONCLUSIONES ... 64
5.2 RECOMENDACIONES. ... 65
CAPITULO VI ... 66
XIII INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Cetoacidosis Diabetica - grados de severidad ... 18
Tabla 2 Estado Hiperosmolar no cetósico - diagnostico ... 19
Tabla 3 Interpretacion del resultado del indice tobillo brazo ... 33
Tabla 4 Clasificacion Texas del pie diabetico ... 34
Tabla 5 Escala de Pedis para el pie diabetico ... 34
Tabla 6 Edad de los pacientes participantes del estudio ... 52
Tabla 7 Detalle del genero de los pacientes participantes del estudio ... 53
Tabla 8 Distribucion por etnia de los pacientes... 55
Tabla 9 Descripcion del peso de los pacientes que participaron en el estudio ... 57
Tabla 10 Descripcion de la talla de los pacientes participantes del estudio ... 57
Tabla 11 Años de diagnostico de diabetes hasta el desarrollo del pie diabetico ... 58
Tabla 12 Tipo de diabetes de los pacientes ... 60
XIV INDICE DE FIGURAS
Figura 1 Distribucion por genero de los pacientes ... 55
Figura 2 Distribucion por etnia de los pacientes ... 56
Figura 3 Grado de pie diabetico de los pacientes segun la escala de Wagner ... 61
INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Ilustracion en histograma de la edad de los pacientes participantes del estudio ... 53
XV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES DIABÉTICOS
QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL
MARTIN ICAZA QUE SE RELACIONAN CON EL DESARROLLO DE
PIE DIABÉTICO
Autor: Cristina Amagua Troya
Tutor: Dr. Francisco Rodrigo Meléndez López
Resumen
La diabetes mellitus es una de las enfermedad crónicas no trasmisibles más importantes a nivel mundial se incrementa años tras año y actualmente en el mundo entero son más de 400 millones de
personas quienes padecen esta enfermedad Una de las
complicaciones crónicas y más graves de la diabetes es el denominado pie diabético o también denominada ulcera en pie diabético, que es una de las complicaciones más deleteras de la diabetes ya que causa hasta el 50 % de las amputaciones no traumáticas en pacientes que padecen de diabetes de esta manera se constituyen en una complicación invalidante que muchas veces es recurrente mermando la calidad de vida del paciente
XVI
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
CLINICAL CHARACTERISTICS OF DIABETIC PATIENTS THAT COME TO THE EXTERNAL CONSULTATION OF THE MARTIN ICAZA HOSPITAL
THAT ARE RELATED TO THE DIABETIC FOOT DEVELOPMENT
Author: Cristina Amagua Troya
Advisor: Dr. Francisco Rodrigo Meléndez López
Abstract
Diabetes mellitus is one of the most important noncommunicable chronic diseases worldwide, it increases year after year and nowadays in the whole world there are more than 400 million people who suffer from this disease. One of the most serious and chronic complications of diabetes is the so-called diabetic foot or also called diabetic foot ulcer, which is one of the most deleterious complications of diabetes since it causes up to 50% of non-traumatic amputations in patients suffering from diabetes in this way constitute a crippling complication that is often recurrent reducing the quality of life of the patient
1
1.
INTRODUCCIÓN
El propósito de esta investigación es proporcionar a las personas que tenga acceso a ella de un estudio nacional sobre pie diabético ya que actualmente no contamos con ninguno que se haya realizado ni en instituciones públicas ni privadas, de ello nace la importancia de este estudio realizado con los pacientes que acudieron a la consulta externa de cirugía vascular en el hospital Martín Icaza de la ciudad de Babahoyo en el año 2017.
La diabetes mellitus es una de las enfermedad crónicas no trasmisibles más importantes a nivel mundial, no solo por la morbimortalidad que acompaña a la diabetes mellitus sola sino a las complicaciones a largo plazo que presentan los pacientes que son graves, limitantes e invalidantes.
La prevalencia a nivel mundial de diabetes se incrementa años tras año y actualmente en el mundo entero son más de 400 millones de personas quienes padecen esta enfermedad
En el Ecuador la prevalencia se ha incrementado de forma alarmante en los últimos 5 años en el que de acuerdo a la investigación realizada por la ENSAMUT la prevalencia en el 2015 no sobrepasaba el 3% , en la actualidad de acuerdo a los datos que se describen en las guías del Ministerio de Salud Pública del Ecuador la prevalencia de diabetes mellitus es del 8%
Este incremento es importante porque estamos enfrentando una enfermedad que incrementa su prevalencia 1% por años.
2
El manejo de la diabetes requiere de un entendimiento de la enfermedad por parte del paciente quien debe aceptar que el tratamiento es de por vida ya que las complicaciones que presenta el paciente que no lleva un tratamiento adecuado son graves.
Una de las complicaciones crónicas y más graves de la diabetes es el denominado pie diabético o también denominada ulcera en pie diabético, que es una de las complicaciones más deleteras de la diabetes ya que causa hasta el 50 % de las amputaciones no traumáticas en pacientes que padecen de diabetes de esta manera se constituyen en una complicación invalidante que muchas veces es recurrente mermando la calidad de vida del paciente.
El manejo del pie diabético requiere un equipo de médicos de distintas especialidades que debe estar conformado por lo menos por un especialista en medicina interna o endocrinología , un cirujano general y/o cirujano vascular , un traumatólogo, un podólogo además de exámenes de laboratorio e imagen.
En el hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo el manejo de los pacientes con pie diabético se realiza de forma conjunta y adecuada gracias a la labor que desempeñan los médicos internistas junto con los cirujanos vasculares.
Los gastos de salud que representan a nivel mundial el manejo optimo del pie diabético son demasiado altos en estado Unidos asciende los $8000 dólares por paciente en el ecuador no hay un reporte del gasto público que representa.
3
4
CAPITULO
I
1.
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El pie diabético o las ulceras en los pies de pacientes diabéticos constituyen una de las complicaciones crónicas más graves de esta enfermedad siendo una de las más invalidantes por la que un gran número de pacientes son hospitalizados. Se estima que un 15% de los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus desarrolla pie diabético.
Según la federación internacional de la diabetes hubo 415 millones de adultos entre los 20 y 79 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus a nivel mundial en el 2017 haciendo una estimación que para el año 2040 probablemente existan en el mundo más de 600 millones de personas con diagnóstico de diabetes. El mismo reporte de dicha federación señala que en el Ecuador la prevalencia de esta enfermedad es del 8.5 %.
En el hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo donde se desarrollara esta investigación actualmente no hay un estudio que nos indique el número de pacientes con diabetes mellitus que desarrollan pie diabético.
5
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué factores clínicos influyen en el desarrollo del pie diabético como complicación de la diabetes en la población que acude a la consulta externa del hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo
1.3 OBJETIVOS
Objetivo general
Determinar las características clínicas de los pacientes diabéticos que acuden a la consulta externa del Hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo que se relacionan con el desarrollo del pie diabético.
Objetivo especifico
Detallar la edad de mayor prevalencia asociada al desarrollo
de pie diabético
Conocer el sexo en el que se presenta con mayor frecuencia el pie diabético.
Distinguir las etnias de los pacientes que padecen pie diabético que acudieron a la consulta externa del hospital Martin Icaza.
Definir el peso de los pacientes que acudieron a la consulta
externa de pie diabético del hospital Martin Icaza
Definir la talla expresadas en centímetros de los pacientes que acudieron a la consulta externa de pie diabético del hospital Martin Icaza
Especificar el tipo de diabetes mellitus más asociado al desarrollo del pie diabético.
Registrar cuántos años pasaron desde que los pacientes
fueron diagnosticados de diabetes hasta el desarrollo de pie diabético como complicación.
6 1.4 JUSTIFICACIÓN
Considerando la elevada prevalencia de diabetes mellitus a nivel mundial, el porcentaje elevado de pacientes con diabetes que puede desarrollar pie diabético (15%) y la prevalencia de diabetes del 8 % en la población en el Ecuador de acuerdo a lo publicado en la última guía del Ministerio de Salud Pública del Ecuador para control de la diabetes es que surge la necesidad de este estudio.(1)(2)
La importancia de este estudio radica en conocer las características clínicas en la población a investigar que pudieran estar asociados al desarrollo del pie diabético como complicación de la diabetes, ya sea que se trate de una complicación asociada a la edad, al sexo o al tratamiento para la diabetes que recibe el paciente etc.
A su vez se busca indicar que grado de pie diabético según la clasificación de Wagner es la más prevalente en esta población, en este punto es importante señalar que si bien la escala de Wagner no es de las últimas usadas como la escala de Texas o Pedis para la clasificación del pie diabético es la que actualmente maneja el personal especializado en el Hospital Martin Icaza.
Una vez recolectada todas las variables mediante la revisión de las historias clínicas y analizados los datos obtenidos; me planteo como objetivo detectar el grupo poblacional con mayor riesgo de desarrollar pie diabético al cual las autoridades competentes puedan dirigir políticas de salud preventiva y así mejorar la calidad de vida y disminuir los gastos en salud.
1.5 DELIMITACION
7 1.6.1 Variables intervinientes
Edad Sexo
Auto denominación étnica. Peso
Talla en centímetros
1.6.2 Variables dependientes
Grado de pie diabético según la escala de Wagner
Años de diagnóstico de diabetes hasta la aparición del pie diabético.
1.6.3 Variables independientes
8 1.6.4 variables y su operacionalizacion
Variables Concepto Dimensión
(categorías –
Edad Años vividos Grupo etario Años cumplidos Cuantita
tiva en el momento de estudio
9 mellitus tipo1 o tipo 2
Cualitati que fue diagnosticada de diabetes hasta el desarrollo del pie diabético
Grupo etario Años cumplidos desde
10
11
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO.
Diabetes mellitus.
La diabetes mellitus tipo es una enfermedad crónica no transmisible de gran prevalencia a nivel mundial, comprende un trastorno metabólico cuya principal características es la hiperglicemia.(1)
Existen varios tipos de diabetes así como distintos factores que contribuyen a su desarrollo, desde factores ambientales, genéticos e incluso socioeconómicos.
Los trastornos que provoca la hiperglicemia sostenida afecta a diversos órganos de forma simultánea , trayendo consigo complicaciones que varían en cuanto a severidad y cada una de ellas representa una carga económicas para los programas sanitarios.(3)
Clasificación de la Diabetes.
La clasificación de la diabetes está basada en el proceso fisiopatológico que conlleva a la producción de hiperglucemia.
Los dos tipos de diabetes que se conocen más son la diabetes tipo I y la diabetes tipo 2. (4)
Así tenemos que los tipos de diabetes son los siguientes.
Diabetes mellitus tipo I
Diabetes mellitus tipo II
Otros tipos de diabetes específicos debidos a otras causas: Diabetes tipo MODY, diabetes secundaria a tóxicos, enfermedades exocrinas del páncreas.
12
La diabetes mellitus tipo I a su vez se ha subdivido en diabetes mellitus tipo Ia y Ib.
La diferencia de este tipo de diabetes se basa en el mecanismo fisiopatológico por el cual se desarrollan, en el caso de la diabetes tipo Ia esta se presenta debido a una destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, lo cual conlleva a una deficiencia de insulina. Por otro lado la diabetes mellitus tipo Ib desarrollan un déficit en los niveles de insulina por mecanismos que aún son poco conocidos.(5)(6)
La diabetes mellitus tipo II se produce por un estado de resistencia a la presencia de insulina, una deficiente secreción de la misma y niveles altos de glucosa en la sangre.
Los términos diabetes mellitus insulino dependiente o no insulinodependientes actualmente no se consideran adecuados.
Otros tipos de diabetes mellitus se deben a defectos genéticos en la secreción o bien el mecanismo como actúa la insulina a nivel sistémico.
Un ejemplo de este tipo de diabetes es la diabetes tipo MODY que se presenta por lo general en pacientes jóvenes antes de los 25 años de edad a consecuencia de defectos genéticos en la secreción de la insulina por parte de las células beta sin afectar el mecanismo de acción de la misma, es un trastorno hereditario de tipo autosómico dominante.
La diabetes mellitus de tipo LADA es una causa de diabetes mellitus tipo 2 pero de tipo autoinmune debido a la presencia de anticuerpos anti insulina, una característica de este tipo de diabetes es que si bien inicialmente se pueden controlar con antidiabéticos orales no permanecen mucho tiempo con este tratamiento ya que rápidamente requiere usar insulina.
13
hidratos de carbono debido a cambios propios de la gestación, su prevalencia es baja se estima que no sobrepasa el 5% de todos los casos de diabetes y de forma habitual las mujeres que lo padecen suelen recuperarse de este estado una vez culminado el embarazo.(7)
Epidemiologia de la diabetes.
Año tras año la prevalencia de la diabetes en el mundo se ha visto incrementada de forma considerable y en el Ecuador no es la excepción.
Para el 2015 415 millones de personas adultas en el mundo vivían con diabetes de acuerdo a datos obtenidos de la Federación Internacional de Diabetes,(8)
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador en la última guía para el manejo de la diabetes del año 2017 que reposa en la web señala que la prevalencia de la diabetes en el Ecuador es del 8.5 %.
La prevalencia de la diabetes se ve afectada entre otras causas como la edad ya que a mayor edad mayor riesgo de padecer diabetes, en cuanto al sexo es más prevalente en hombres.
Diagnóstico de diabetes mellitus
Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus establecidos por American Diabetes Asociation que son usados a nivel mundial son(8) (9)(10):
Una glicemia en ayunas mayor a 126mg/dl. El ayuno debe ser de mínimo 8 horas.
Una glicemia mayor a 200mg/dl después de realizar un test de sobrecarga oral a la glucosa luego de la ingesta de 75gramos de glucosa por vía oral.
14 Una glicemia mayor de 200 al azar en un paciente con
síntomas típicos de hiperglicemia.
Para el establecer el diagnostico solo es necesario que el paciente cumpla con uno de los criterios arriba mencionados.
En el Ecuador el Ministerio de Salud Pública no recomienda el uso de la hemoglobina glicosilada debido a escases de laboratorios con metodología adecuada para realizarla.(1)(3) (11)
A no ser que el cuadro clínico sea claro se debeemos solicitar una prueba de confirmación antes de establecer el diagnóstico definitivo.
Factores de riesgo asociados al desarrollo de diabetes.
Existen una diversidad de factores de riesgo que se asocian al desarrollo de la diabetes entre los principales vamos a señalar los siguientes.(12)(13)
La obesidad definida como un índice de masa corporal superior o igual a 25.
El sedentarismo
Los antecedentes familiares de diabetes.
La raza, siendo más frecuente en pacientes de raza negra.
Presencia de trastorno de los hidratos de carbono: definido como valores de glicemia en ayunas entre 110mg/dl y 125mg/dl o mayores a 140mg/dl y menores de 200mg/dl luego de un test de sobrecarga oral a la glucosa.
La hipertensión arterial
El síndrome de ovario poliquisticos.
Trastorno del colesterol y los triglicéridos.
Alimentación inadecuada.
15
de riesgo modificables sobre los que vamos a hacer énfasis en dar tratamiento.(14)
Fisiopatología de la diabetes mellitus.
En el caso de la diabetes mellitus tipo I esta se produce por una suma de factores genéticos, ambientales y de tipo autoinmune que se encargan de destruir las células beta de los islotes de Langerhans en el páncreas que es donde se sintetiza la insulina. (15)
La destrucción de las células pancreáticas conlleva a una disminución paulatina pero irreversible de los niveles de insulina.
El tiempo para que se presenten los síntomas varía de un paciente a otro y no se hacen evidente sino hasta cuando más de la mitad de las células pancreáticas han sido destruidas.(5)
El cuadro de destrucción celular progresa de manera irreversible hasta llegar a la destrucción total de las células con el consiguiente déficit absoluto de insulina.
El defecto principal para que se presente la diabetes mellitus tipo I se localiza en el cromosoma 6.(16)
En el caso de la diabetes mellitus tipo 2 el mecanismo fisiopatológico es diferente, si bien se debe a la secreción inadecuada de insulina, la resistencia periférica de los tejidos a la acción de la insulina y la producción excesiva de glucosa en el hígado; es la resistencia a la insulina el mecanismo fisiopatológico más importante.
16
En un comienzo cuando se desarrolla la diabetes tipo 2 , los niveles de glucosa en sangre se mantienen normales debido a que las células pancreáticas incrementan la secreción de la misma , entrando en un estado denominado hiperinsulinismo.
Si no se toman medidas correctivas y se detecta a tiempo el paciente pasa rápidamente de la intolerancia a los hidratos de carbono; que se caracteriza por la evidencia de niveles séricos elevados de glucosa luego de ingesta de alimentos, a la hiperglicemia en ayunas y el fallo final de las células pancreáticas.
La resistencia periférica a la insulina no permite que los tejidos puedan usarla apropiadamente y hace que el hígado produzca mas glucosa.
Los primeros síntomas evidenciables en el paciente de resistencia a la insulina que se evidencian de forma frecuente son la acantosis nigricans y signos de aumento en la producción de andrógenos en las mujeres (hirsutismo, acné etc.)(17)
Complicaciones agudas de la diabetes.
Una vez se instaura el cuadro clínico tipo de diabetes el paciente presenta diversos signos y síntomas como consecuencia de los niveles elevados de glucosa en la sangre así el paciente experimenta los síntomas de polidipsia, polifagia y poliuria.(18)
Si el paciente no acude al médico y recibe tratamiento médico de forma oportuna puede desarrollar una serie de complicaciones que varían en gravedad.
Primero tenemos las complicaciones a corto plazo o agudas de la diabetes.
Estas son:
17 Estado Hiperosmolar no cetosico
Hipoglucemia.
La cetoacidosis diabética es un cuadro agudo y severo que se caracteriza clínicamente por: Nausea, vomito, dolor abdominal, disnea.(19)
Este cuadro clínico se puede instaurar de forma súbita y muchas veces como un debut de la diabetes pero es más común que se presente como consecuencia de administración de dosis inadecuadas de insulina, infecciones, síndromes coronarios, cuadros atípicos de pancreatitis.(18)
La cetoacidosis diabética es resultado de un déficit de insulina asociado a un exceso de hormonas contra reguladoras (glucagón , cortisol , catecolaminas etc.)
La combinación de estos dos mecanismos aumenta en el hígado la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la consiguiente formación de cuerpos cetónicos evidenciados en el examen de orina.(19)
La cetosis es secundaria a un aumento de los ácidos grasos libres por el aumento de la destrucción de las células y tejidos grasos.
Al existir niveles elevados de glucosa el organismo como mecanismo de defensa trata de eliminar este exceso por medio del riñón, esta pérdida de glucosa por orina se denomina glucosuria.
La glucosuria genera una diuresis osmótica con la consiguiente pérdida de agua y electrolitos de forma exagera por la orina esto a su vez genera deshidratación e hipovolemia.
18
El dolor abdominal es un signo característica que por su intensidad se suele confundir con cuadro de pancreatitis se presente en más de la mitad de los pacientes con cetoacidosis diabética.
Al examen físico el paciente va a presentar, frecuencia cardiaca y respiratoria aumentada, va a estar con cifras bajas de tensión arterial, tendrá aliento cetónico característico, un patrón respiratorio de tipo Kusmaul, y el estado de conciencia varía desde desorientación hasta coma.(19)
Para el diagnostico de cetoacidosis diabética es necesario la presencia de: Hiperglucemia, presencia de cuerpos cetónicos en orina y acidosis metabólica.
Los niveles de glucosa necesarios para desarrollar cetoacidosis diabética es variable, valores superiores a 400mg/dl sin embargo se ha evidenciado con valores menores a este pero superiores a 300mg/dl.
La presencia de cuerpos cetónicos en orina es un dato característico y que diferencia la cetoacidosis diabética del estado Hiperosmolar no cetosico.
La acidosis metabólica nos dará la clasificación de gravedad de la cetoacidosis. En la guía Kitabchi para el diagnóstico y manejo de la cetoacidosis diabética y el estado Hiperosmolar no cetosico se establece 3 grados de severidad que se diferencian como se detalla en la tabla a continuación.
Tabla 1 Cetoacidosis Diabetica - grados de severidad
Leve Moderada Severo
Glucosa en
plasma
>250mg/dl >250mg/dl >250mg/dl
PH 7.25 -7.3 7 – 7.24 <7
19
Estado mental
Alerta Somnoliento Estupor/coma
Para el diagnóstico de la cetoacidosis diabética es imprescindible solicitar al paciente una biometría hemática, glucosa sérica, urea creatinina, electrolitos para calcular el anión gap el cual debe estar elevado, uro análisis con detección de cetonas en orina y además gasometría arterial para valorar la acidosis metabólica.
Además de los exámenes mencionados debemos solicitar otros exámenes complementarios como electrocardiogramas para descartar patología coronaria, radiografía de tórax para descartar patología pulmonar, enzimas cardiacas, enzimas pancreáticas para descartar pancreáticas asociada, cultivos y procalcitonina para confirma infección.
El estado Hiperosmolar hiperglucémico se presenta más típicamente en ancianos, con niveles de glicemias superiores a 600 mg /dl lo que conlleva a una alteración grave de la Osmolaridad plasmática por una alteración hidroelectrolítica.
En el estado Hiperosmolar no cetosico a diferencia que la cetoacidosis diabética, la presencia de cetonas en orina es bastante rara, su alteración característica es la hiperosmolaridad plasmática la cual supera los 320mg /dl, el estado de deshidratación es más severo con un déficit de agua que supera los 9 a 12 litros mientras que en la cetoacidosis el déficit de agua es de 6 a 9 litros (9) (18)
El cuadro clínico del estado Hiperosmolar no cetosico se presenta al cabo de varios días o semanas su síntoma más común es la alteración profunda del estado de conciencia.
En la guía Kitabchi también se detalla las características del estado Hiperosmolar no cetosico que se detallan en la siguiente tabla.
20 Estado Hiperosmolar no cetosico
Glucosa en plasma 600mg/dl
PH >7.3
Bicarbonato sérico >18
Cetonas Negativo o mínimo
Anión Gap Variable
Osmolaridad >320mg/dl
Estado mental Estupor y coma
La cetoacidosis diabética y el estado Hiperosmolar se presentan en la diabetes mellitus tipo I o II, antes se creía que la cetoacidosis diabética era exclusiva del diabetes tipo I y el estado Hiperosmolar de la diabetes tipo II.
El manejo de las complicaciones agudas de la diabetes es difícil y debe seguir un algoritmo específico que encontramos detallado en la guía Kitabchi para el manejo de las complicaciones agudas de la diabetes
El manejo implica seguir los siguientes pasos tanto para el manejo de la cetoacidosis como el estado Hiperosmolar no cetosico.
21
2. El segundo punto clave es la administración de insulina, sin embargo antes de administrar la insulina es necesario conocer los niveles de potasio por lo que expondremos su compensación en este punto. El potasio debe encontrarse dentro de valores normales para proceder a la administración de insulina ya que una vez que empecemos a administrarla por mecanismo fisiológicos de la insulina esta facilitara al entrada del potasio al interior de la célula con la consiguiente disminución de los niveles plasmáticos del mismo lo cual puede producir arritmias cardiacas potencialmente graves y mortales si no se compensan. Si los niveles de potasio están por debajo de 3.5meq/dl que es el valor inferior mínimo normal deberemos corregirlo previo la administración de insulina, para esto podremos usar dosis de carga de potasio que no deberán superar los 40 meq/dl por vía periférica, caso contrario deberemos contar con un acceso venoso central.
3. La insulina: la administración de insulina en dosis de infusión continua constituye el tratamiento fundamental en la resolución tanto del estado Hiperosmolar no cetosico como de la cetoacidosis diabética y la administraremos de la siguiente forma. Diluiremos 1 cc de insulina cristalina o rápida en 99 cc de solución salina y la administraremos a una dosis de 0.1cc/kg de peso y realizaremos monitorización de los niveles de glucosa cada hora buscando obtener una disminución de glucosa de 50 a 100 mg /dl por hora, si los resultados superan o sin inferiores a esos valores deberemos ajustar la dosis de infusión.
22
administrando en forma de dextrosa en agua al 5% y el otro 50 % en solución salina , es decir si la dosis de cristaloides era de solución salina a 150 cc/ hora hasta ese entonces deberemos cambiar la hidratación a Dextrosa en agua al 5 % a 70 cc hora y solución salina al 0.9 % más aporte basal de cloruro de potasio a 70 cc/hora . La finalidad de esto es evitar que el paciente haga hipoglucemia por la administración continúa de insulina la misma que debemos mantener hasta superar la cetoacidosis diabética con recuperación del estado de conciencia y valores de bicarbonato más o menos normales y en el caso del estado Hiperosmolar no cetosico la recuperación de la Osmolaridad. 5. La administración de bicarbonato solo está indicada en caso
que el pH sanguíneo sea inferior a 7 y se deberá reponer de acuerdo a las recomendaciones internacionales
6. Reinicio de la dieta, tan pronto el nivel de conciencia del paciente lo permita se deberá empezar la dieta en el paciente.
7. Siempre que sea posible se deberá tratar la causa desencadenante del cuadro agudo, antibiótico en caso de infecciones, manejo del infarto en caso cuadro coronarios.
Los criterios de resolución del cuadro son: Glicemia menor de 200mg/dl más 2 de los siguientes parámetros.
PH mayor de 7.3
Bicarbonato mayor o igual a 15meq/dl.
Anión gap < o igual a 12
Ausencia de cetonas en orina.
23
sulfonilureas, estados asociados que cursen con hipoglucemia como la cirrosis entre otros.
El tratamiento de la hipoglucemia difiere al de las otras complicaciones ya que esta tiene como objetivo normalizar los valores de glicemia, para esto siempre que el paciente estado de conciencia lo permita deberemos administrar sueros glucosados por vía oral ya que su absorción es más rápida y sin cambios brusco en los valores de glicemia que son perjudiciales para el paciente.
Si el estado de conciencia no lo permite deberemos administrar sueros glucosados por vía endovenosa, evitando administrar volúmenes muy altos de sueros glucosados para evitar cambios bruscos de glicemia que pueden ocasionar edema cerebral, para esto contaremos con Dextrosa en agua al 5% o al 10 % los cuales podremos administrar por vía periférica, para casos más graves usaremos Dextrosa en agua al 50 % pero esta última solo debe ser administrada por vía venosa central.
Complicaciones crónicas de la diabetes.
Las complicaciones crónicas de la diabetes las dividiremos en vasculares y no vasculares.(20)
Las complicaciones vasculares son:
Microangiopatia: enfermedades de los ojos, enfermedad neuropatía,
nefropatías.
Macroangiopatia ( cardiopatía isquémica , enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebro vascular)
Las complicaciones no vasculares son:
Disfunción sexual.
Gastroparesia.
24
Las complicaciones crónicas de la diabetes aparecen como resultado del estado de hiperglucemia sostenido en largo tiempo, su tiempo de presentación es variable ya que muchos pacientes cuando son diagnosticados de diabetes llevan años previamente con hiperglucemia sin que lo supieran.
La afectación microvascular consiste en afectación de los vasos sanguíneos de calibre pequeño. La afectación consiste en un aumento de tamaño de las células endoteliales más un engrosamiento de la membrana basal de los vasos sanguíneos acompañado de trombosis de estos vasos.
La enfermedad ocular característica es la retinopatía diabética que puede ser proliferativa y no proliferativa.
Desde el punto de vista oftalmológico la retinopatía diabética constituye un problema de salud pública ya que es una de las principales causas de cegueras en los adultos.
La retinopatía diabética es consecuencia de la microangiopatia diabética y a la hiperglucemia sostenida que produce alteraciones en el metabolismo que elevan los niveles de sorbitol. Esto va a producir un engrosamiento de la membrana basal endotelial de los vasos retinianos, se produce a su vez micro aneurismas y a su vez micro hemorragias, todo este proceso conlleva a un engrosamiento de la retina. Esto se conoce como retinopatía diabética de tipo no proliferativa.
25
Conforme la enfermedad sigue avanzando el daño en el endotelio empeora cada vez más haciendo que se pierdan células endoteliales, cuando los vasos sanguíneos pierden células endoteliales se trombosan de forma fácil, ocluyendo la luz de los vasos sanguíneos, cuando sucede esto al examen físico ocular vamos a observar infiltrados en forma de algodón o algodonosos que representan áreas de la retina en donde han producido micro infartos. A todo esto lo conocemos como retinopatía diabética de tipo proliferativo.
En esta última etapa de la retinopatía diabética pueden ocurrir hemorragias masivas en el cuerpo vítreo y desprendimientos de la retina.
Las neuropatías son del tipo sensitiva, motora y vegetativas.
La afectación renal de la diabetes es la denominada nefropatía diabética caracterizada por la pérdida de proteínas por la orina lo que conlleva a un deterioro progresivo de la función renal, constituyendo la principal causa de enfermedad renal crónica del adulto.
La clasificación de la nefropatía incluye 4 estados.
Nefropatía diabética grado I: en el que el paciente se encuentra asintomático.
Nefropatía diabética grado II: Caracterizada por la presencia de albuminuria intermitente
Nefropatía diabética grado III: Aquí se establece la presencia
de proteinuria persistente
Nefropatía diabética grado IV: Caracterizado por la presencia de insuficiencia renal crónica.
26
La neuropatía diabética se puede presentar de 3 formas: en forma de polineuropatía cuando afecta varias terminaciones nerviosas, en forma de mono neuropatía si la afectación es única en forma de neuropatía vegetativa o con combinaciones entre ellas.
La forma en la que se presenta con mayor frecuencia la neuropatía es la polineuropatía simétrica de afectación distal, rara vez se presenta como disestesias, hiperestesias o parestesias aunque suele pasar y debemos tenerlo en cuenta.(21)
El paciente refiere esta afectación como sensaciones raras de adormecimiento de la piel, sensación de hormigueo o pinchazos, también pueden referir que les queman las plantas de los pies.(21)
Siempre inicia afectando de forma distal y progresa en sentido proximal, si es en el caso de los miembros inferiores es a manera de calcetín y si es extremidades superiores a manera de guante.
La polineuropatía forma parte importante en el desarrollo de la complicación crónica de la diabetes sobre la cual nació y tiene como objetivo este trabajo de tesis como es el denominado pie diabético.(22)
Pie diabético.
La diabetes mellitus es la principal causa de amputación no traumática de las extremidades inferiores a nivel mundial. Es una complicación grave porque es invalidante (23)(24)
La diabetes es la enfermedad que causa el mayor número de amputaciones en las extremidades inferiores aproximadamente la mitad.(25) (26)
27
El pie diabético como complicación representa un gasto económico importante en materia de salud pública , en estado unidos se estimó que los gastos económicos del manejo del pie diabético era de $8000 dólares por paciente y anualmente invierten aproximadamente 13 millones de dólares solo en el manejo del pie diabético sin considerar los costos del manejo de la diabetes sola.(7)
El pie diabético es una complicación crónica y devastadora de la diabetes que requiere un manejo multidisciplinario y ser tratado por varias especialidades como Medicina Interna, cirugía general, cirugía vascular, endocrinología, fisioterapia ortopedistas y dermatólogos.(13)
Clásicamente el llamado pie diabético consiste en la presencia de una ulcera crónica que evoluciona posterior a un trauma o infecciones en la piel sana alteraciones en la sensibilidad de la piel a causa de la neuropatía diabética. Y al mal flujo sanguíneo debido a la enfermedad arterial periférica.(28)
Las amputaciones en los pacientes con diabetes tienen un efecto deletero en la salud de ellos lo que causa que se incremente la mortalidad además que se incrementa los gastos médicos constituyendo un problema de salud pública.(6)
Epidemiologia del pie diabético.
El pie diabético es un problema sanitario que demanda el uso de una gran de recursos humanos y económicos. Ya que su abordaje y su tratamiento son complejos(15)
La prevalencia del pie diabético varía de acuerdo a la región a nivel mundial estados unidos tiene la tasa más alta de prevalencia con un 13 % , seguido de África con un 8 % después eta Europa con una tasa de prevalencia del 5% aproximadamente (29)(30)
28
pacientes con diabetes que sufren una amputación presentaron previamente una ulcera.(23)
La principal causa de amputación es la infección y la gangrena que se asocia a la presencia de la ulcera..
Cuando un paciente con diabetes sufre una amputación en las extremidades inferiores, la mitad de ellos sufrirá una nueva amputación antes de que pase 5 años.
El porcentaje de pacientes diabéticos que sufren ulceraciones en sus pies es variable no sobrepasa el 20 % del total de diabéticos, sin embargo de ese porcentaje la mitad sufrirá una amputación.
Etiopatogenia del pie diabético.
Las razones por la que se presenta esta complicación crónica y grave de la diabetes es una suma de la neuropatía, la estructura anormal del pie, la enfermedad vascular periférica, y el proceso de cicatrización deficiente que tienen los pacientes que padecen de diabetes.
Por un lado la neuropatía de afectación de tipo sensitivo, hace que el paciente pierda el mecanismo de defensa ante los traumas en esta zona a causa de esto el paciente sufre traumas a repetición que muchas veces no nota, traumas que se pueden infectar y ulcerar.
La neuropatía propioceptiva es la causante que el paciente distribuya mal el peso al caminar con la consiguiente formación de callosidades y deformidades del pie lo que facilita la generación de traumas o laceraciones.
29
de los músculos y tendones provocando deformaciones características de los pacientes con diabetes como son : la articulación de Charcot , los dedos en martillo , el pie en garra , hay prominencia de los huesos metatarsianos los cuales tienen a soportar mayor presión haciendo que la piel se ulcere fácilmente.
El pie de Charcot o la artropatía de Charcot se produce como consecuencia de pequeños traumas múltiples sobre el pie lo cual conlleva a que se produzca una atrofia de la zona traumatizada, radiológicamente vamos a observar una deformidad ósea mas luxación de la articulación tarso metatarsiana y subluxación del tarso.(31)(32)
El daño de la fibras nerviosas con la consiguiente pérdida de la sensibilidad térmica , dolorosa , propioceptiva y vibratoria deriva en la pérdida del reflejo protector doloroso haciendo a los pacientes propenso a heridas las cuales muchas veces desconocen y no notan hasta que presenta signos infección avanzados.
La neuropatía vegetativa ocasiona una alteración en la sudoración de la piel de los pies haciendo que la piel se vuelva seca y por ende se agriete con facilidad.
Los defectos en la cicatrización sumada a la enfermedad periférica de los vasos sanguíneos ocasionan que heridas pequeñas que un paciente normal se curaría en un paciente diabético resuelvan y por el contrario crezcan de tamaño y se infecten.
Factores de riesgo asociados al pie diabético.
Existen factores de riesgo para el desarrollo del pie diabético.
Diabetes de más de 10 años de duración, sin embargo esto
varía ya que los pacientes son diagnosticados ya con años padeciendo diabetes.
La presencia de neuropatía
30 Alteraciones anatómicas en la estructura del pie.
Consumir tabaco
La presencia de enfermedad vascular periférica.
Antecedentes de ulceras previas o amputaciones previas son un factor de riesgo importante.
Mal control glucémico.
Con tratamiento oportuno el 85 % de las amputaciones por el pie diabético pueden ser evitadas.
Evaluación de las ulceras en pie diabético.
Cuando realizamos la evaluación de una ulcera en pie diabético debemos realizar un examen físico minucioso, prestando mucha atención a las características físicas de las ulceras:
Tamaño de la ulcera
Profundidad
Apariencia y localización
Determinar la presencia o ausencia de signos infección.
Determinar la presencia o ausencia de signos de isquemia.
La localización más frecuente de las ulceras en pie diabético es la planta del pie, muy rara vez logramos ver estas lesiones en el dorso del pie
Este examen físico minucioso es de gran importancia ya que el tratamiento varía de acuerdo al tipo de ulcera que padece el paciente.
Dentro de los signos infecciosos debemos prestar atención a la presencia de celulitis, esta es un signo de alarma que nos indica de forma directa la presencia de infección.
31
Otro hallazgo que podemos encontrar al examen físico es la linfangitis como consecuencia de la propagación por vía linfática de la ulcera infectada. Se caracteriza clínicamente por la presencia de líneas eritematosas que van ascendiendo por la parte dorsal del pie y de la pierna afectada, los gérmenes principalmente involucrados en el desarrollo de la linfangitis son los gram positivos.
Los signos sistémicos de infección como las variaciones extremas de la temperatura ya sean fiebre o hipotermia, variaciones de la frecuencia cardiaca principalmente taquicardia así como las variaciones de los niveles de glucosa también son indicadores de gravedad.
Otro aspecto fundamental al valorar el pie diabético es la valoración de la neuropatía que afecta de forma distal a la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus.(6)
Los síntomas que referirá un paciente con neuropatía son parestesias, disestesias e hiperalgesias. Aunque también puede referir los opuestos como hipoestesia o anestesia de una zona de la piel.
La evaluación de neuropatía además del interrogatorio dirigido a los síntomas ya descritos, incluye la determinación de sensibilidad protectora por los siguientes métodos (33):
1. El uso de score para valorar la neuropatía esta abalizado a nivel mundial, un score usable es el score de Nuropathydisability.
Este score nos permite evaluar toda la sensibilidad de la extremidad tanto vibratoria, térmica táctil además del reflejo Aquileo. Tiene un sistema de evaluación en el que una puntuación mayor de 6 es diagnostica para polineuropatía diabética.
32
punto de dobla ejerciendo siempre una presión constante de 10g independientemente de la fuerza con que se lo aplique Este examen consiste en tocar por 3 ocasiones con el monofilamento la piel dl primero, tercero y quinto metatarsiano, además de la cara plantar del talón. El examen se realiza con el paciente con los ojos cerrados y el deberá acertar 2 de cada 3 evaluaciones, sino puede hacerlo el paciente es diagnosticado de polineuropatía. El monofilamento lo podemos usar hasta un máximo de 10 pacientes por día. Tiene una sensibilidad de del 80 % y especificidad de 86% para la detección de polineuropatía. 3. El uso del Diapasón de 128 Hz: Para este examen
colocamos el diapasón sobre el relieve óseo de la cabeza de los metatarsianos y el paciente debe indicarnos si siente o no la estimulación mientras permanece con los ojos cerrados.
Para evaluar la presencia de enfermedad arterial periférica en pacientes diabéticos, se deben tomar en cuenta los antecedentes del paciente.(34)
L o s p a cie n te s su e le n te n e r a n te ce d en te s p e rso n a le s de enfermedad coronaria o disfunción eréctil; cuando interrogamos al paciente pueden señalar síntomas de claudicación intermitente.
Al examen físico se evidencia una piel en las extremidades: fría, seca, brillante y ausencia pelos.
La palpación de los pulsos: pedio, tibial posterior y poplíteo suele estar ausentes.
33
El índice tobillo brazo lo obtenemos al dividir la presión arterial sistólica obtenida en cada tobillo con el valor de la presión arterial sistólica más alta obtenida de uno de los brazos se puede realizar esta maniobra con un eco Doppler o con un tensiómetro.
En la siguiente tabla describimos la interpretación de los resultados del índice tobillo brazo.
Tabla 3 Interpretacion del resultado del indice tobillo brazo
Índice Interpretación
0.9- 1,4 Normal
0,7- 0,9 Enfermedad arterial obstructiva
leve
0,5- 0,7 Enfermedad arterial obstructiva
de grado moderado
<0,5 Enfermedad arterial obstructiva
de grado severo
Si es mayor de 1,4 Calcificación arterial con un alto
riesgo cardiovascular
Las exploración de la alteración en la biomecánica de los pies, la realizaremos mediante la exploración podológica de los 2 minutos, en esta exploración valoraremos las alteración anatómicas del pie como son: daños en las uñas de los pies , deformidades de los mismos , alteraciones en los zapatos que usa el paciente
Si al realizar este examen evidenciamos más de un daño es recomendable realizar un estudio biomecánico completo
Clasificación del pie diabético.(35)
La correcta clasificación de la ulcera en el pie diabético tiene una gran importancia ya que de esto dependerá el tratamiento.(36)
Se han propuesto varios sistemas pero los más aceptados son la clasificación de Wagner y la clasificación de Texas(37)(38)
34
Tabla 4 Clasificacion Texas del pie diabetico
GRADO
B Infectada Infectada Infectada Infectada
C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
Existe otro score de uso reciente llamado Clasificación de SAD este las clasifica las ulceras de acuerdo al tamaño, la profundidad, la presencia de sepsis, y denervación. (39) (38)pero es compleja de usar por lo que su uso no está recomendado aun.
El Sistema PEDIS ha sido propuesto por the International Working Group of the Diabetic Foot este valora la severidad en base a los siguientes parámetros: Perfusión arterial por medio de la presión arterial, la extensión o área de la ulcera, la profundidad de la ulcera, la presencia de infección y la sensibilidad. (39)(38)
En la tabla descrita a continuación detallaremos los parámetros que valora la escala de Pedís y los grados que representa.
Tabla 5 Escala de Pedis para el pie diabetico
35 especialistas es la clasificación de Wagner por lo que la hemos incluido en las variables a analizar.
Clasificación de Wagner penetra hasta los ligamentos llegando incluso a los músculos pero sin llegar al tejido óseo y sin presencia de abscesos.
Grado 3: Ulcera muy profunda con signos de celulitis o la presencia de abscesos, usualmente se acompaña de osteomielitis.
Grado 4: Presencia de gangrena localizada.
Grado 5: Gangrena extensa que afecta a todo el pie.
Complicaciones del pie diabético
36
Detectar la infección en un pie diabético puede ser de gran dificultad ya que a la inspección los signos clínicos característicos de infecciones de la piel como el eritema el calor y el rubor van a estar disminuidos en la mayoría de los pacientes por lo que nos enfocaremos en detectar la presencia de celulitis, si hay o no la presencia de mal olor y/o una secreción purulenta.(25)
Al momento de realizar la palpación de la extremidad, palparemos los bordes de la lesión para detectar la presencia o ausencia de crepitaciones. Si tenemos dudas sobre la presencia de crepitaciones deberemos apoyarnos en las imágenes de rayos x.(36)
Nos apoyaremos en pruebas de laboratorio que describiremos más adelante como al biometría y reactantes de fase aguda.
En cuanto a la isquemia los primeros signos que vamos a encontrar cuando valoramos a paciente con pie diabético es la presencia de una piel brillante, con un lecho de color negro en la ulcera lo que se traduce en necrosis, dolor que el paciente lo va a referir tener con el pie incluso en reposo absoluto, también encontraremos eritema circundante a nivel de la periferia por lo general en los maléolos en las zonas distales de los dedos del pie.
El dolor neuropatico es consecuencia de la neuropatía diabética por la afectación de los nervios, es una afectación crónica su intensidad es variable llegando a ser tan intenso que interrumpe el sueño o les impide realizar labores.
Criterios de hospitalización del paciente con pie diabético.
37
Deberemos considerar el ingreso o la referencia del paciente con pie diabético cuando:
Detectemos la presencia de infecciones que amenacen la integridad de la extremidad afectada.
Cuando en el pie infectado comprobemos que existe una
mala circulación lo cual perjudicaría la evolución llevándolo a desarrollar gangrena.
Cuando haya signos de celulitis que vaya ascendiendo de forma progresiva
Cuando tengamos evidencia radiológica de osteomielitis.
Cuando el paciente presente una gran tumefacción y/o
edema de los pies.
Cuando el proceso infeccioso en el pie le produzca descompensación diabética ya sea hiperglucemia o hipoglucemia.
Si después de administrar tratamiento no vemos mejoría luego de máximo 5 días.
Si el paciente presenta signos de afectación sistémica como fiebre elevada, taquicardia taquipnea alteración del estado general habitual.
Si el paciente no puede valerse por sus propios medios o no cuenta con apoyo familiar para su correcto cuidado en casa.
Exámenes complementarios a realizarse en pacientes con
úlcera en pie diabético:
Exámenes de sangre:
38
Además de las plaquetas otros signos directos de infección que solicitaremos en los exámenes de sangre son: la velocidad de sedimentación, la proteína c reactiva, la procalcitonina que nos permitirá confirmar la infección.
Una glicemia basal siempre debemos solicitar y hemoglobina glicosilada para valorar el control glucémico de nuestro paciente.
En caso de sospechar lesión ósea además de los estudios de imagen podemos solicitar fosfatasa alcalina que se eleva además de afecciones de la vesícula biliar también en patologías óseas.
Cultivos:
Siempre debemos solicitar cultivos de las muestras que tomemos del pie diabético por medio de biopsias.
Las biopsias las tomaremos de la base de las ulceras luego de que las debridemos, esto lo haremos en todos los casos que sospechemos o tengamos evidencia de infección sobre todo si son infecciones graves.
Las muestras de las biopsias deberán ser investigadas para detectar la presencia de gérmenes anaerobios y aerobios y con tinción de gram.
Estudios de imagen.
39 Radiografía simple:
Es el examen de elección por la facilidad para realizarla en la mayoría de los centros médicos nos permitirá ver si existe deformidad a nivel de las estructuras óseas del pie, diagnosticar la presencia de osteomielitis aunque la sensibilidad con que la detecta es baja en comparación a otros estudios de imagen.
Tomografía computarizada:
Es el siguiente estudio que podremos solicitar en cuanto a disponibilidad en los hospitales y costos.
Su sensibilidad para la detección de osteomielitis es mucho mayor a la radiografía simple, sobre todo si se combina con estudios de tomograficos que incluyan emisión de positrones. Es más económico y accesible que realizar una resonancia magnética.
Resonancia magnética nuclear:
Este es el estudio más sensible y especifico que podremos realizar para valorar de forma completa el pie diabético cuando sospechamos de osteomielitis o infecciones profundas de partes blandas, lamentablemente es un método caro del cual no podemos disponer con facilidad en el Ecuador.
Arteriografía:
40 Tratamiento de las úlceras en pie diabético.
El éxito terapéutico en el manejo de las ulceras en el pie diabético estará dada si se cumple un enfoque global que abarque: el control glucémico adecuado, el control de las infecciones, curación adecuada de la herida, restauración de los flujos periféricos, protección de los sitios de presión. (25)(28)
Una vez realizada la valoración integral del paciente diabético que padece de pie diabético, y ya conociendo el estado metabólico del paciente, las características de las ulceras así como el control glucémico podemos proceder a dar tratamiento a las ulceras. Recordando que el control glucémico adecuado es pilar fundamental en el manejo de las ulceras en los pie diabéticos.(17)(24) (39)
Tipos de curaciones según la escala de Wagner.(25)(38) (40)
Ulcera Wagner grado 0: para este tipo de ulceras que pueden ser manejadas en el domicilio por el paciente solo o con apoyo familiar le recomendaremos lavar la herida con un jabón de PH neutro, y luego de lavar secar en su totalidad la extremidad.
Usar cremas para mantener la piel humectada y piedra pomes para limpiar las asperezas de la piel, también se recomienda retirar los callos por un podólogo en caso que la unidad disponga del mismo.
Los mecanismos de control de presión como plantillas de silicona o férulas, están indicados en pacientes con úlceras neuropatías, no isquémicas y no infectadas, localizadas en la parte dorsal y media del pie(39)(41)
41
El uso de antibióticos tópicos de forma profiláctica se recomienda en algunas guías sin embargo no ha demostrado una fuerte evidencia como para protocolizar su uso.
El uso de antimicóticos de forma tópica si está indicado en caso de micosis de la piel.
Ulcera Wagner grado 1: Este grado de pie diabético también
puede ser tratado en el domicilio.
Se recomienda mantener en reposo la extremidad afectada por un periodo de 3 semanas como mínimo.
Lavar la ulcera con solución salina o suero fisiológico de forma abundante, recordando secar correcta y totalmente la extremidad después para evitar la humedad.
Debridar la los bordes de la ulcera para tratar de obtener un tejido de granulación que facilite la curación rápida.
No se recomienda usar desinfectantes tópicos que sean colorantes como el yodo o el martíllate.
Las curaciones se deben realizar por personal entrenado cada 48 horas.
Se debe mantener la piel humectada mediante el uso de cremas adema de debridar la ulcera para ayudar a obtener un tejido de granulación adecuado para así lograr la cicatrización(24) (32)
42
Lo primero que recomendaremos al paciente es que mantenga en reposo la extremidad hasta que la ulcera mejore.
Se debe vigilar de forma periódica la presencia de signos de infección grave como celulitis, mal olor de la herida o salida de pus de la misma.
La herida deberemos limpiarla son solución salina, durante el proceso de lavado debemos realizar la exploración de la base de la ulcera.
Con el uso de un bisturí debemos debridar la herida retirando todo el tejido necrótico que encontremos.
Las curaciones las realizaremos cada 48 horas, el uso de antibióticos está indicado de forma empírica o de acuerdo a los resultados del cultivo y antibiograma que deberemos solicitar en la primera consulta que recibamos al paciente.
Si encontramos signos de infección local podemos usar antibióticos tópicos como la rifampicina, los apósitos de plata o la sulfadiacida argentica. Si la ulcera produce exudado de forma abundante usaremos soluciones absorbentes como los hidrocoloides.
43 Ulceras Wagner grado 4: Este es el grado más severo de pie diabético, siempre deberá ser manejado de forma hospitalaria en centros que cuenten con un equipo multidisciplinario para su manejo. Minino debe contar con un especialista en Medicina Interna y un cirujano general o cirujano vascular.
En este grado de ulcera observaremos gangrena importante y la amputación es el tratamiento de elección asociado al uso de antibióticos y manejo de los fallos sistémicos que presentan los pacientes.
Antibioticoterapia a usar en el manejo del pie
diabético.(42)(43)
El uso de antibióticos siempre dependerá del grado de ulceras que presente el paciente en el caso de las ulceras superficiales o propiamente dicho las ulceras de Wagner grado 1 y algunas grado 2 debemos recordar que la bacterias que más frecuentemente infecta a estos pacientes es el estafilococos aureus y el piogenes, los antibióticos recomendados serán la dicloxacilina, la amoxicilina más ácido clavulánico o las cefalosporinas de primera generación. El tratamiento se dará por vía oral y por un periodo de tiempo de mínimo 15 días.
Administraremos la amoxicilina más ácido clavulánico a una dosis de 825/125mg por vía oral cada 8 horas o la presentación de 1000/62,5 dos tabletas cada 12 horas.
El uso de levofloxacino también está indicado en algunas bibliografías a una dosis de 500 mg cada 12 o 24 horas, o moxifloxacino 400mg una sola ve al día.
44
Cuando las infecciones son más profundas es decir las ulceras de Wagner grado 3 y 4 la antibioticoterapia deberá ser siempre endovenosa.
En caso de que las infecciones sean profundas pero no comprometan tejido óseo podremos usar : ceftriaxona y metronidazol combinados, o ertapenem o cualquier otro carbapenemico que dispongamos por vía intravenosa.(42).
Si existiera afectación ósea, debemos siempre sospechar que existe presencia de bacterias resistentes o multiresistentes como: estafilococo aureus meticilino resistente, pseudomona aeruginosa, enterococos o gérmenes anaerobios(43).
En estos casos se recomienda antibióticos de amplio espectro: ertapenem, linezolid, metronidazol, vancomicina generalmente por 6 semanas; además de manejo quirúrgico. (42)
Las dosis de los fármacos de elección para las ulceras severas que podemos usar son: Piperacilina /tazobactan 4.5 gramos intravenoso cada 6 horas. Ceftriaxona 1 gramo intravenoso cada 12 horas asociado a metronidazol 500 mg intravenoso cada 8 horas o vancomicina 1 gramo intravenoso cada 12 horas si la sospecha de gérmenes meticilino resistentes es alta. Una combinación más agresiva y de amplio espectro para casos de toxicidad severa será el uso de 1 carbapenemico como el meropenen, el imipenen o ertapenem mas vancomicina.
