Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(4):319-21
EDITORIAL
LA UTILIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA ADECUADA
José Díaz Novás1 yBárbara Rosa Gallego Machado2
Hoy día los conocimientos médicos y de la salud se expanden continuamente por el desa-rrollo científico técnico. El uso de la tecnología avanzada y de los últimos adelantos de la ciencia, forman ya parte de nuestro ambiente médico cotidiano.
Si bien es cierto que el progreso tecnológico nos ha ayudado a elaborar diagnósticos y salvar vidas, su uso abusivo puede perjudicar a pacientes y afectar la competencia y desempeño de los médicos. No se puede caer en la trampa de que es más fácil, más simple y más a «tono con el desarrollo y la modernidad», solicitar exámenes en vez de conversar, examinar al paciente y pensar.
No hay computadora o formulario que pueda recoger una anamnesis igual que un médico bien entrenado, y la razón de esta afirmación es que durante la anamnesis se establece una relación médico-paciente y se entra en contacto con la personalidad de este, se observa la relación del paciente con las preguntas, las palabras que escoge y lo que enfatiza en sus expresiones faciales. La persona que recoge la anamnesis debe ser capaz de modificar el foco y dirección de las preguntas, deducir simultáneamente, elaborar y discenir tonalida-des sutiles de significado. Es ahí que se puede evaluar si existe depresión, ansiedad, miedo, exageración y negación; analizar las sutilezas faciales es comenzar a resolver el problema. El pensamiento humano, su intelecto y la interacción entre médico y paciente, no pueden ser sustituidos por una máquina.
¿Qué tecnología puede igualar los resultados de un examen físico realizado por un médi-co médi-competente?
1 Especialista de II Grado en Medicina. Profesor Titular. Facultad 10 de Octubre. 2 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Asistente. Facultad 10 de Octubre.
El interrogatorio minucioso al paciente y sus familares, así como un cuidadoso examen físico, seguido de una elaboración científica por la mente del médico de los diagnósticos sindrómicos y de enfermedades o entidades, no podrán ser sustituidos jamás por ningún aparato o análisis de laboratorio;1 sin embargo, estas verdades a veces se olvidan y una
tecnología que fue inventada por el hombre para servirlo, termina siendo servida por su creador.
Solicitar exámenes sin criterios, por inseguridad, falta de tiempo para hacer un «che-queo», o por otras justificaciones parecidas solo encarece la atención médica, aumenta el peligro de yatrogenia y acostumbra al paciente al uso de exámenes innecesarios y a confiar más en estos que en el médico. Él no puede convertirse en un mero intermediario entre el paciente y la tecnología, en un esclavo de las máquinas y de las poderosas compañías que las producen y controlan el mercado. Así tendríamos que cambiar todos los años el aparato por otro de mayor resolución y sustituir los antibióticos que utilizamos hace décadas -con éxito en las infecciones banales- por los de nueva generación.2
La medicina es ante todo el arte y la ciencia del conocimiento humano. El médico tiene que ser consejero, amigo, defensor y asesor de los pacientes para escoger solo lo mejor y lo más necesario en el intrincado laberinto de la tecnología.
En el manejo adecuado de los problemas de salud en la atención primaria, el principal recurso del médico es él mismo mediante su interacción personal, afectiva y humana, que no puede ser sustituida por la tecnología, la indicación de exámenes complementarios (muchas veces superfluos) o de medicamentos que pueden ser dañinos, y que en el mejor de los casos, lo que hacen es encarecer la atención médica y afectar la economía del país.3
Motivos para realizar exámenes:4
1. Diagnóstico: Siempre dirigidos por el interrogatorio, examen físico, razonamiento del médico y establecimiento de las hipótesis diagnósticas que estrechan las posibilidades y nos hacen elegir los más adecuados. Muchos problemas son diagnosticados adecua-damente sin el uso de exámenes.
2. Pronóstico: Para evaluar el grado de extensión de la enfermedad y sus complicaciones; por ejemplo, en la diabetes y en la hipertensión arterial.
3. Rastreamientos o preventivos: Para diagnosticar enfermedades en estadios subclínicos, donde el tratamiento precoz es eficaz. Ej. mamografía, prueba citológica, pruebas bioquímicas, etcétera.
4. Monitorización: Para medir el grado de progresión o de control de una enfermedad. Ej. glicemias en los diabéticos, o exámenes de colesterol en la hipercolesterolemia. 5. Decisiones sobre tratamiento: Para medir los niveles de un fármaco en sangre, y así
continuar, incrementar o suspender el tratamiento.
Los exámenes deben realizarse en una secuencia correcta y siempre de acuerdo con las necesidades del paciente. Del más barato al más caro, del más simple al más complejo y del menos arriesgado al más arriesgado. En situaciones de emergencia a veces es necesario
optar por el procedimiento con mayor capacidad de dar una respuesta inmediata, inde-pendientemente de su costo y riesgo.
El médico debe estar familiarizado con la sensibilidad y especificidad de los exámenes que va a indicar, sus valores de referencia, así como los valores predictivos tanto positivos como negativos en el caso de la enfermedad que se está investigando de acuerdo con su estadio evolutivo.
El médico debe conocer que cuando indica muchos exámenes, aumenta la posibilidad de obtener resultados falsos positivos5 que lo confunden y dificultan el diagnóstico. También
se pueden encontrar anormalidades banales- que motivan más exámenes y tratamientos-que no son causa de los síntomas del paciente, muchas veces originados en la expresión somática de los problemas psicológicos y sociales del paciente y su familia.6
El Médico de la Familia, con sus manos que tocan, sus oídos que escuchan, sus ojos que ven, su hombro que sirve de apoyo, con su palabra que orienta y consuela, y con su mente que razona, no necesita abusar de la tecnología para resolver los problemas que enfrenta y ser reconocido, querido y respetado por sus pacientes, que le dan toda su confianza.
Referencias bibliográficas
1. Macías Castro. Comentario al artículo. Diag-nóstico incorrecto en pacientes con Infarto del Miocardio Agudo. Experiencia anatomo-clínica en un gran hospital comunitario. Rev Cubana Med Gen Integr 1985; 1(2)37-56. 2. Nobre de Medeiros D. Avitoria da máquina.
Medicina Conselho Federal 1998; 13(10):28. 3. Fenández Sacasas J, Perea Corral J, Díaz Novás J. La consulta del médico de la familia. Rev Cubana Med Gen Integr 1987; 3(4):43--56. 4. Cutler P.Cómo solucionar problemas en
clí-nica médica. Río de Janeiro: Editora Guana-bara, 1999:62-3.
5. Bennett J, Plum F. Cecil. Tratado de Medici-na InterMedici-na. La HabaMedici-na: Editorial Ciencias Médicas, 1998:92.
6. Díaz Novás j, Fernández Sacasas J. Principa-les problemas de salud que enfrenta el médico en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr. 1990;6(2):247-55.
Recibido: 29 de marzo del 2000. Aprobado: 29 de marzo del 2000.
Dr. José Díaz Novás. Ave Camilo Cienfuegos y
Calle 10, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(4):322-8
TRABAJOS ORIGINALES
PROPUESTA DE MODELO PARA LA PRESCRIPCIÓN
DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS POR TARJETA
Félix José Sansó Soberats,1 Eduardo Vergara Fabián,2 Julián Pérez Peña3 y Aidelís
Hernández Pérez4
RESUMEN:
Entre los aspectos que contempla el Programa Nacional de Medicamentos, se establece la entrega de medicamentos a los pacientes (sobre todo para tratamiento de enfer-medades crónicas no transmisibles) mediante una tarjeta control. Para abrir una inscripción de tarjeta control en la farmacia, el prescriptor expide un certificado con los datos que exige el programa; para ello se utiliza hoy, el modelo 53-63, originalmente concebido para la expe-dición de certificados médicos. Con vistas a diseñar un modelo que se ajustara a los reque-rimientos actuales para la prescripción, estudiamos el Programa Nacional de Medicamentos (1998), el Programa para el Uso Racional de Medicamentos (1999) y otros documentos relacio-nados con el control de los medicamentos. Se elaboró una propuesta de modelo que además de responder estrictamente a las necesidades de información del Programa Nacional de Medicamentos, está diseñada de forma tal que por su tamaño, solo requiere la mitad del papel que se utiliza en el modelo de certificado médico usado hasta ahora para este fin. Existen aproximadamente 1 500 000 pacientes a los cuales, este año, se les ha prescrito algún medi-camento de los que se expenden por el sistema de tarjeta control. De utilizar el modelo propuesto, solo por concepto de papel, en 1 año el ahorro sería de 3 300 USD, a los 5 años de 16 500 USD, y a los 10 años se ahorrarían unos 33 000 USD. Además de uniformar la informa-ción que se intercambia en relainforma-ción con este programa nacional, facilita la investigainforma-ción científica relacionada con la prescripción de estos medicamentos.Descriptores DeCS: CONTROL DE MEDICAMENTOS Y NARCOTICOS/métodos; LEGISLACION DE MEDICAMENTOS.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Médico de Familia. Policlínico "Plaza de la Revolución". Instructor Facultad "Manuel Fajardo".
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Farmacoepidemiología. Centro para el desarrollo de la Farmacoepidemiología.
3 Especialista de II Grado en Administración de Salud. 4 Licenciada en Enfermería. Policlínico "19 de Abril".
En febrero de 1991 el Programa Nacio-nal de Medicamentos del Ministerio de Sa-lud Pública de Cuba, fue la respuesta a los cambios políticos que se estaban
produ-ciendo en la Europa del Este y que podrían afectar el financiamiento del sistema en el futuro, tal como ocurrió. Este programa es-taba fundamentalmente dirigido a brindar
una mejor asistencia médica, y a controlar la prescripción de medicamentos circulan-tes a expensas de un grupo de ellos ya obsoletos y sin eficacia demostrada. El pro-pósito fundamental del programa era garan-tizar que cada paciente recibiera el medica-mento que necesitara en cualquier lugar del país a pesar de las circunstancias eco-nómicas.
Entre los aspectos más importantes del programa está la metodología a seguir para controlar la prescripción, y dentro de esta, la decisión de establecer la entrega de me-dicamentos a través de una tarjeta, sobre todo de aquellos que se indican en las en-fermedades crónicas no transmisibles (ECNT) con el fin de garantizar su disponi-bilidad, y por tanto el tratamiento de cada mes a cada paciente. Para abrir una inscrip-ción de tarjeta control a un paciente en la farmacia, el prescriptor debe expedir un cer-tificado con los datos que exige el progra-ma. En un principio, al no existir un modelo oficial para este proceder, se tomó la deci-sión emergente de utilizar con este fin el modelo 53-63, originalmente concebido para la expedición de certificados médicos.
El programa fue perfeccionado en los años 1994 y 1998 y ha mantenido entre sus pilares fundamentales los medicamentos controlados por tarjeta; sin embargo, el modelo de certificados médicos se conti-núa utilizando con este propósito, a pesar de no tener un formato adecuado ni reco-ger explícitamente los datos que según el programa deben ser reflejados en él.
Teniendo como premisa la indicación que "se hace necesario hacer un alto, revi-sar las acciones orientadas en los últimos siete años, (...) para suprimir las medidas obsoletas, reafirmar las vigentes, modificar las que sean necesarias e introducir las nue-vas en una versión más actualizada del pro-grama," nos surgió la idea de diseñar un nuevo modelo que se ajuste a las
necesida-Métodos
Estudiamos el Programa Nacional de Medicamentos en su versión de 1998, así como el Programa para el Uso Racional de Medicamentos de 1999, y otros documen-tos relacionados con el control de medica-mentos y las Farmacias Principales Munici-pales con vistas a tener información sobre los objetivos, propósitos y directrices deri-vadas de ellos.
Revisamos también los requisitos exi-gidos en el Programa Nacional de Medica-mentos relacionados con la información que se debe emitir a través de los certificados para la compra de medicamentos:
1. Datos generales del paciente. 2. Diagnóstico.
3. Medicamento indicado con dosificación y posología.
4. Duración del tratamiento (que no exce-derá de un año).
5. Número de tarjeta a que corresponde el certificado.
6. Área de salud y consultorio del Médico de Familia.
7. Datos del registro en la unidad asis-tencial.
Igualmente consideramos la reciente orientación recibida en los policlínicos de reflejar si el certificado es nuevo o renova-do, por lo que consideramos útil incluir este dato en el nuevo modelo. Por la misma ra-zón contemplamos incluir la notificación de los cambios de tratamiento o la adición de nuevos medicamentos en un mismo pacien-te, lo que supone un dato valioso para el responsable del programa en la farmacia, pues le aporta información que le permitirá determinar si el certificado anterior de ese paciente debe ser o no desactivado. Se pro-curó confeccionar el modelo sobre la base de que resultara realmente útil, que fuera
práctico, manuable, de fácil llenado y que no contemplara información innecesaria.
Resultados
A partir de este análisis diseñamos un modelo que respondiera a las necesidades planteadas. Nos percatamos de que la in-formación necesaria a emitir se puede reco-ger en un formato que ocupa la mitad del papel utilizado en el certificado convencio-nal (anexo 1). A su vez, consideramos útil incluir un instructivo en el reverso del mo-delo, donde se especifiquen los diferentes criterios que deben ser tenidos en cuenta para su llenado (anexo 2).
Discusión
Esta iniciativa de expedir medicamen-tos mediante el uso de un certificado con validez aprobada hasta un año y renovable cada vez que se requiera, constituyó una idea surgida como recurso para el control de los medicamentos en medio de graves limitaciones económicas, pero una vez pues-to en práctica se ha consolidado como un novedoso y útil sistema para la prescrip-ción en aquellos pacientes que mantienen tratamientos estables durante prolongados períodos. Según apreciamos, este sistema facilita la planificación de la producción y la distribución de los medicamentos en fun-ción de la demanda real, según las necesi-dades de cada provincia, municipio o área de salud.
A los pacientes con tarjeta control para la compra de medicamentos no se le expi-den recetas periódicamente como norma, y este elemento de por sí ha representado un ahorro de recursos y una optimización del tiempo destinado a la consulta médica. Este sistema de expedición de medicamentos
mediante certificado debiera mantenerse aún en condiciones económicas más favo-rables.
Cuando concebimos condicionar un nuevo modelo para esta actividad fue por-que detectamos por-que el utilizado (53-63) no se ajustaba a las exigencias del programa de medicamentos, ya que en sus escaques no se recogían los datos relacionados con este proceso de prescripción. Esto favore-ce la eventual omisión involuntaria de da-tos por parte del médico; hecho que de ocu-rrir, incrementa el número de las gestiones que debe realizar el paciente al tener que retornar a la consulta para plasmar los da-tos omitidos, o corregir errores en el certifi-cado y con ello se prolonga el tiempo para adquirir sus medicamentos.
Por otra parte, en el modelo vigente se solicitan datos innecesarios para esta acti-vidad como son: la ocupación y el centro de trabajo del paciente; si el paciente está o no, apto para continuar trabajando, y en caso de no estarlo, se consigna el número de días de licencia médica que se otorgan; a lo anterior se adiciona el día de emisión del certificado, y se reitera el lugar de la consulta.
En la actualidad existen en Cuba aproxi-madamente 1 500 000 pacientes, a los cua-les se cua-les ha prescrito algún medicamento de los que se expenden por el sistema de tarjeta control. Por lo menos este número de certificados será emitido cada año con este fin y consideramos que la tendencia debe ser al incremento, motivado por el mayor conocimiento que se va alcanzando de los pacientes en la comunidad, con la consiguiente detección de morbilidad ocul-ta y el aumento en la prevalencia de tes con ECNT. En este cálculo de pacien-tes no se han considerado los eventuales cambios de tratamiento que pueden ocu-rrir y que pudieran implicar la confección de un nuevo certificado, como tampoco se
incluyeron los certificados que se expiden por períodos menores de 12 meses y que pudieran ser emitidos más de 1 vez por año. Si aplicamos un análisis elemental so-bre los costos, podemos decir que para pro-ducir 200 000 certificados del modelo vigente (53-63) (considerando su formato 8 ½ x 11), se necesita aproximadamente una tonelada de papel cuyo precio actual más favorable es de 880 USD. Si conocemos que como mínimo se deben imprimir cada año más de 1 500 000 certificados que se utilizan para prescribir medicamentos controlados por tarjeta, se necesitarían 7,5 toneladas de pa-pel con un coste de 6 600 USD por año. De aquí se infiere que con los precios actuales del papel, en un período de 5 años se ha-brán gastado 33 000 USD y a los 10 años
66 000 USD, todo esto sin contar con que estos precios tienden al incremento año tras año. De utilizarse el modelo propuesto, los costos sólo por concepto de papel cada año serían la mitad. Es decir que el ahorro para 1 año sería de 3 300 USD, a los 5 años de 16 500 USD y a los 10 años se ahorrarían unos 33 000 USD.
Otra ventaja que le atribuimos a este nuevo modelo es la de facilitar la uniformi-dad de la información que se intercambia en relación con este programa nacional, y garantizar una base de datos confiable para la realización de investigaciones científicas relacionadas con los medicamentos.
Por todo los elementos expuestos con-sideramos que se justifica la introducción en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de
un modelo que reúna los requisitos nece-sarios exigidos en el Programa Nacional de Medicamentos.
Conclusiones
1. Se propone la introducción de un nuevo modelo para la prescripción de medica-mentos por tarjeta control en el SNS. 2. En teoría, este modelo promete ser más
práctico y económico que el convencio-nal.
Recomendaciones
1. Realizar pilotaje del nuevo modelo en un municipio con el objetivo de validarlo. 2. Si como se espera, los resultados del
pi-lotaje son favorables, se sugiere exten-derlo a todo el SNS.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Lourdes Broche, por sus acertadas y oportunas observaciones en relación con el mo-delo.
ANEXO 1. Propuesta de modelo para la prescripción de medicamentos en pacientes con
trata-mientos prolongados
Modelo 0004 CERTIFICADO DE TRATAMIENTO MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA CON MEDICAMENTOS Hospitales y Policlínicos CONTROLADOS POR TARJETA Nuevo Adición Renovación Cambio de tratamiento Tarjeta No.
Datos del paciente: Nombre y apellidos:
Edad: Sexo: No. de C.I.: H.C.: Dirección: Municipio: Atención médica brindada en:
Área de Salud/Hospital: Especialidad: Consultorio: Diagnóstico (s): 1 . 2 . 3 . 4 . Tratamiento:
Diag. No. Medicamento Dosis diaria
Válido por:
Expedido por:
Firma y cuño del médico Datos del registro:
SUMMARY:
The delivery of drugs to patients (mainly for the treatment of non-communicable chronic diseases) is among the aspects included in the National Drug Program. To register a control card in the pharmacy, the prescriber issues a certificate with the necessary data required by the program. At present it is used the form 53-63, which was originally utilized for medical certificates. In order to design a form that adapts to the current requirements for prescription, we studied the National Drug Program (1998), the Program for the Rational Use of Drugs (1999) and other documents related to drug control. A proposal was made that besides meeting the needs of information of the National Drug Program strictly, is designed in such a way that only requires half of the paper that was used up to now in the medical certificate. Approximately 1 500 000 patients have been prescribed this year some of the drugsANEXO 2. Reverso de la propuesta de modelo para la prescripción de medicamentos
controla-dos por tarjeta
Instructivo
Para el llenado del modelo se deben tener en cuenta los criterios siguientes:
1 . Nuevo: Se considera aquel certificado que se expide a un paciente debutante de una enfermedad y lleva tratamiento con medicamentos controlados por tarjeta.
2 . Adición: Se considera aquel certificado que se expide con el fin de adicionar un medicamento al trata-miento previamente establecido para una enfermedad determinada, o ante una eventual aparición de enfermedades asociadas a una ya establecida y cuyo tratamiento incluya medicamentos controlados por tarjeta.
3 . Renovación: Se considera aquel certificado que se expide al paciente por vencimiento del anterior y cuyo tratamiento no varía.
4 . Cambio de tratamiento: Se considera en aquellos casos en los que se modifique el tratamiento; ya sea por sustitución del medicamento o cambio de la dosis establecida.
5 . Tarjeta No.____: Escaque para ser llenado por el personal de la farmacia.
6 . Diagnóstico: Se consignará el (los) diagnóstico (s) que se hayan establecido en el paciente y para los cuales sea necesario tratamiento (s) con medicamentos controlados por tarjeta.
7 . Tratamiento: Se hará corresponder el número del diagnóstico consignado arriba con los medicamentos indicados para tratar la enfermedad en cuestión.
Diagnóstico (s): 1. Hipertensión arterial 2. Diabetes mellitus tipo II Tratamiento:
Diag. No. Medicamento Dosis diaria
1 Clortalidona 25 mg
1 Atenolol 50 mg
2 Glibenclamida 15 mg
8 . En válido por: Se reflejará el tiempo por el cual fue indicado el tratamiento y que puede fluctuar desde 1 mes hasta 1 año (según el medicamento, fecha de las consultas u otro criterio médico).
Cualquier duda puede ser consultada con el presidente del comité farmacoterapéutico municipal (farmacoepidemiólogo municipal) que radica en la Farmacia Principal Municipal (FMP).
sold under the control card system. The use of the proposed form just on account of paper will cause a saving of USD 3 300 in the first year, USD 16 500 in the fifth year and USD 33 000 in the tenth year. In addition to standardize the information that is exchanged in connection with this national program, the use of this form makes easy the scientific research related to the prescription of these drugs.
Subject headings: DRUG AND NARCOTIC CONTROL/methods; LEGISLATION, DRUG.
Recibido: 10 de abril del 2000. Aprobado: 21 de junio del 2000
Dr. Félix J. Sansó Soberats. Marianao #415 e/ Lombillo y Piñera, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.
Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(4):329-34
FUNCIÓN VENTILATORIA EN OBREROS EXPUESTOS
AL POLVO DE ZEOLITA
Guillermo López Espinosa,1 Isis Yeras Alós,2 Milagros Carrazana Madrigal3 y Caristina
Robaina Aguirre4
RESUMEN:
El presente estudio descriptivo y prospectivo se realizó en la Mina-Planta Zeolita Tasajeras, ubicada en el municipio de Ranchuelo, provincia de Villa Clara, desde sep-tiembre del año 1998 a 1999 con el objetivo de evaluar la función ventilatoria en un grupo de obreros expuestos al polvo del mineral. A los 37 trabajadores que llevan 2 o más años de labor en el centro se les aplicó un cuestionario y se efectuaron 2 estudios espirométricos con un intervalo de 1 año. La información se analizó y los resultados fueron: de los 16 pa-cientes con prueba funcional ventilatoria patológica en el año 1998 se extendió a 24 en el 1999. El 64,8 % con afectación espirométrica mantiene entre 6 a 10 años de exposición al polvo del mineral zeolita y el 58,3 % son fumadores. El patrón espirográfico que predominó fue el obstructivo (56,8 %) y se aprecia en el 62,1 % de los estudiados una disminución del flujo espiratorio forzado al 25 % (Vmax 25/H/L/T).Descriptores DeCS: POLVOS/efectos adversos; ESPIROMETRIA/métodos; ENFERMEDADES OCUPACIONALES; ENFERMEDADES RESPIRATORIAS/ diagnóstico.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Ocupacional. Policlínico San Juan de los Yeras. Ranchuelo.
2 Especialista de I Grado en Bioestadística. Centro de Desarrollo Fármaco-Terapéutico. La Habana. 3 Especialista de I Grado en Fisiología y Fisiopatología. Hospital Provincial "Arnaldo Milián Castro".
Santa Clara.
4 Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador Agregado. Instructor de la Facultad de Salud Las pruebas de la función pulmonar se
refieren a un grupo de complementarios que se emplean para diagnosticar y cuantificar la presencia de enfermedad respiratoria.1-3
Dentro de ellas se encuentra la espirometría, la cual fue introducida en el año 1846 por
Huctchinson, y que permite definir la
fun-ción pulmonar del paciente y comparar los
resultados con valores de referencia, y tam-bién asignar el proceso morboso a una ca-tegoría determinada.4-6
Se le realizan estos exámenes a aque-llos pacientes con enfermedades car-diorrespiratorias, fumadores e individuos que viven en ciudades con diferentes gra-dos de contaminación ambiental, así como
a trabajadores que en sus profesiones u ocupaciones se exponen a sustancias quí-micas en el aire de la zona de trabajo para determinar el grado de afectación respira-toria.7-10
Investigaciones efectuadas en la Mina-Planta de Zeolita en San Juan de los Yeras por la Sección de Química del Centro Pro-vincial de Higiene y Epidemiología (CPHE) y el Instituto Nacional de Salud y Atención al Trabajador (INSAT) han demostrado que existen puestos de trabajo donde las con-centraciones de polvo del mineral exceden las normas establecidas.11,12
Al valorar el riesgo químico a que se exponen estos obreros, decidimos estudiar
−
solo en el grupo de mayor exposición al polvo−
el comportamiento de algunas va-riables espirométricas, debido a que estos pacientes hace varios años que están en contacto directo con esta sustancia en el medio laboral, y ello puede condicionar la aparición de determinados cambios signifi-cativos en la fisiología normal del organis-mo si no se toman oportunamente las medi-das de seguridad adecuamedi-das para un pues-to de trabajo dado.Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en la Mina-Planta Zeolita, ubi-cada en el municipio de Ranchuelo, provin-cia de Villa Clara, desde septiembre de 1998 a 1999. Los datos fueron obtenidos mediante un cuestionario que se aplicó a los 37 tra-bajadores que pertenecen al área de mayor exposición al polvo del mineral. Asimismo se les efectuaron 2 estudios espirométricos con un intervalo de 1 año, en el Hospital Provincial "Arnaldo Milián Castro", en el Laboratorio de Pruebas Funcionales Res-piratorias, para lo cual se utilizó un espirómetro computadorizado marca
Chestat 25 F de nacionalidad japonesa.
La información fue procesada median-te el programa FOXPLUS como gestor de base de datos, el EPINFO versión 6.0 para el análisis estadístico y la prueba de X2 para
valorar la significación estadística de la aso-ciación. Los resultados obtenidos se plas-maron en tablas creadas al efecto.
Control semántico
1. Capacidad vital (VC): El volumen máxi-mo de aire que una persona saludable promedio puede exhalar o inhalar desde el punto de máxima inspiración o espira-ción.
2. Capacidad vital forzada (FVC): Capaci-dad vital realizada con un esfuerzo espiratorio forzado máximo, lo más rápi-do y completo posible.
3. Volumen espiratorio forzado en un se-gundo (FEVI): Es el volumen de gas es-pirado durante el primer segundo, de una espiración forzada máxima, que comien-za al final de una inspiración máxima. 4. Flujo espiratorio forzado al 25 % (V Max
25/H/L/T): Es un flujo dependiente del muelle pulmonar elástico y menor de la fuerza muscular del tórax. Su disminu-ción indica obstrucdisminu-ción de vías aéreas de 2 mm.13
Definiciones operacionales
Área de mayor exposición al polvo: Aquellos trabajadores que en sus puestos de trabajo se exponen directamente al pol-vo del mineral zeolita, es decir los que labo-ran en: planta, mantenimiento planta o en la mina.
Resultados
En la tabla 1 se distribuyen los trabaja-dores objeto de estudio (37), según el área en que laboran y que más los expone al
polvo industrial. Véase que 16 presentaron una prueba funcional ventilatoria (PFV) patológica; de ellos 11 (68,8 %) pertenecen al área Planta, 3 (18,7 %) al área de Manteni-miento Planta y los 2 restantes (12,5 %), al área Mina. Estadísticamente no hubo aso-ciación entre áreas de trabajo y resultados de la PFV (X2=5,16) .
Al año siguiente (1999) fue repetida la espirometría a estos obreros y se apreció un ascenso en el número de pacientes con PVF patológica (24); de ellos 15 (62,5 %) integran el área Planta, 2 (8,3 %) a Manteni-miento Planta y 7, para 29,1 %, al área Mina. Aunque el análisis estadístico no reveló asociación entre las variables (X2 =3,68), se
pudo comprobar en número absoluto que la mayor cantidad de pacientes afectados corresponden a las áreas Planta y Mina.
Los 16 pacientes con PFV patológica en el primer estudio (1998) mantienen entre 6 y 10 años de exposición al polvo del mine-ral, lo que representa el 47,0 % del total que laboraron ese tiempo en la empresa. En los 3 pacientes con 2 a 5 años de exposición al polvo la prueba funcional fue normal.
En el segundo estudio, de los 24 indi-viduos con alteraciones espirométricas, 22 la-boran entre 6 y 10 años en el centro, lo que equivale a un 64,8 %, mientras que los
TABLA 1. Áreas de trabajo con mayor
expo-sición y resultados de la Prueba Funcional Ventilatoria
A)-1998
Áreas de trabajo con Prueba Funcional mayor exposición Ventilatoria Normal Patológica Total No. % No. % No. % Planta 9 42,9 1 1 68,8 2 0 34,1 Mtto. Planta 2 9 , 5 3 18,7 5 13,5 Mina 1 0 47,6 2 12,5 1 2 32,4 Total 2 1 1 0 0 1 6 1 0 0 3 7 100 B)-1999 Planta 4 30,9 1 5 62,5 1 9 51,3 Mtto. Planta 3 2 3 2 8 , 3 5 13,6 Mina 6 46,1 7 29,1 1 3 35,1 Total 1 3 1 0 0 2 4 1 0 0 3 7 100 Fuente: Cuestionario. Informe Prueba Funcional Ventilatoria.
TABLA 2. Años de exposición al polvo y resultados de la Prueba Funcional Ventilatoria Años de
exposición
al polvo Prueba Funcional Ventilatoria
1998 1999
Normal Patológica Total Normal Patológica Total No. % No. % No. % No. % No. % No. %
2-5 3 1 0 0 - - 3 1 0 0 1 33,3 2 66,7 3 1 0 0
6-10 1 8 5 3 1 6 4 7 3 4 1 0 0 1 2 35,2 2 2 64,8 3 4 1 0 0
Total 2 1 56,7 1 6 43,3 3 7 1 0 0 1 3 3 5 2 4 6 5 3 7 1 0 0
Fuente: Cuestionario. Informe Prueba Funcional Ventilatoria.
3 pacientes con un período entre 2 a 5 años, en 2 de ellos se apreció afectación (tabla 2). En la tabla 3 se pone de manifiesto el hábito de fumar y los resultados de la PFV. El hábito de fumar se evidenció en 10 de los pacientes con alteración en la espirometría,
para un 62,5 %, en tanto 6 (37,5 %) no po-seían este mal hábito. No fue significativa la asociación entre fumar y los resultados de la PFV (p=0,53) en el año 98.
En 1999, de los 24 afectados, 14 fuman (58,3 %), y el 41,7 % (10 obreros) no lo ha-cen. Estadísticamente no se encontró aso-ciación entre estas variables (p=0,84).
Con relación a los resultados según patrón espirográfico, se obtuvo en 1998 en los 16 pacientes un componente obstruc-tivo (43,2 %), mientras que en 21 pacientes (56,8 %) el patrón fue normal.
En 1998, el 56,8 % (21 pacientes) pre-sentó un patrón obstructivo, en 1999 el 35,1 % fue normal y en el 8,1 % (3 pacientes) un componente mixto (tabla 4).
Los parámetros que resultaron más al-terados en las pruebas fueron:
−
El flujo espiratorio formado al 25 (V Max/ H/L/T) con 14 personas para un 37,9 % en 1998 y ascendió a 23 individuos (62,1 %) en 1999.TABLA 3. Hábito de fumar y resultados de la
Prueba Funcional Ventilatoria
A)-1998
Hábito de Prueba Funcional fumar Ventilatoria Normal Patológica Total No. % No. % No. % Sí 1 1 52,4 1 0 62,5 2 1 56,8
N o 1 0 47,6 6 37,5 1 6 43,2
Total 2 1 1 0 0 1 6 1 0 0 3 7 1 0 0 B)-1999
Hábito de Prueba Funcional fumar Ventilatoria
Normal Patológica Total No. % No. % No. %
Sí 8 61,6 1 4 58,3 2 2 59,4
N o 5 38,4 1 0 41,7 1 5 40,6
Total 1 3 1 0 0 2 4 1 0 0 3 7 1 0 0 Fuente: Cuestionario. Informe Prueba Funcional
Ventilatoria.
TABLA 4. Prueba Funcional Ventilatoria y resultados del patrón
espirográfico
Prueba
Ventilatoria Patrón espirográfico Funcional
Normal Obstructivo Restrictivo Mixto Total No. % No. % No. % No. % No. %
1998 2 1 56,8 1 6 43,2 - - - - 3 7 1 0 0
1999 1 3 35,1 2 1 56,8 - - 3 8 , 1 3 7 1 0 0
Fuente: Informe Prueba Funcional Ventilatoria.
−
El FEVI con 21,7 % (8 pacientes) en 1998, y 24,3 % en 1999 (9 pacientes) (tabla 5).Discusión
El polvo de zeolita se clasifica como un polvo inorgánico de origen mineral y es considerado un polvo inerte, comportán-dose como simple cuerpo extraño, pero si resulta muy abundante puede generar al igual que otros polvos industriales obstruc-ción de vías respiratorias superiores, broncoconstricción, alveolitis y edema pulmonar como respuesta aguda del pul-món, sitio donde comúnmente se presen-tan enfermedades profesionales.2
En la literatura médica consultada se reporta una relación proporcional entre el tiempo de exposición al polvo en el medio laboral y las alteraciones espirométricas.5,7
En los obreros expuestos es precisa-mente donde resultó más frecuente el hábi-to de fumar, lo cual constituye un cofachábi-tor TABLA 5. Parámetros más alterados de la Prueba Funcional Ventilatoria
Parámetros Pacientes Afectados alterados de la 1998 1999 PFV No. % No. % - Vmax 25/H/L/T 1 4 37,9 2 3 62,1
- FEVI 8 21,7 9 24,3
Nota: Un paciente puede presentar más de un parámetro afectado.
Porcentaje calculado sobre la base del total de pa-cientes (37).
Fuente: Informe Prueba Funcional Ventilatoria.
importante en muchos de los estados mor-bosos relacionados con la inhalación del polvo, ya que el humo deteriora el aclara-miento bronquial al retrasar y desorganizar la acción ciliar, lo que facilita de este modo una retención mayor de polvo en el pul-món, y por tanto aumenta el riesgo de mul-tiplicarlo de 1,7 a 8,3.14
La Dou15 encontró que el índice de
ta-baquismo en ciertas industrias alcanza hasta un 80 % y plantea que en EUA alrededor del 45 % de los obreros fuman. Desafortu-nadamente, este grupo también con mayor probabilidad está expuesto a sustancias químicas profesionales; sin embargo, las enfermedades respiratorias de todo tipo, el cáncer del pulmón y las cardiopatías po-drían prevenirse con el control del taba-quismo.
La obstrucción bronquial se interpreta como una resistencia al paso del aire por las vías aéreas. Las mismas se clasifican en centrales y periféricas.
El flujo espiratorio forzado al 25 (V Max/ H/L/T) demuestra una afectación de vías aéreas periféricas o de pequeño calibre (me-nos de 2 mm de diámetro), y es el primer cambio que aparece en los trastornos obstructivos.4,8,13 De aquí la importancia de
cumplir con las medidas de control estable-cidas sobre la fuente generadora de polvo del mineral zeolita y las acciones de promo-ción de salud y prevenpromo-ción de riesgo dirigi-das a los trabajadores.
SUMMARY:
The present descriptive and prospective study was conducted in Tasajeras Zeolite Mine-Plant, located in the municipality of Ranchuelo, province of Villa Clara, from September, 1998, to September, 1999, aimed at evaluating the ventilatory function in a group of workers exposed to zeolite dust. 37 workers with 2 or more years in the center answered a questionnarie. 2 sperimotric studies were carried out with a one-year interval. The information was analyzed and the results were the following: the number of patients undergoing the pathological ventilatory functional test was increased from 16, in 1998, to 24, in 1999. 64.8% ofthose with spirometric affectation have been exposed between 6 and 10 years to zeolite dust and 58.3% are smokers. The obstructive spirographic pattern prevailed (56.8%). A reduction of the forced expiratory flow to 25% (Vmax 25/H/L/T) was observed in 62.1% of the studied individuals.
Subject headings: POWDERS/adverse effects; SPIROMETRY/methods; OCCUPATIONAL DISEASES; RESPIRATORY TRACT DISEASES/diagnosis.
Referencias bibliográficas
1 . Rodríguez VJC. Evaluación funcional de broncodilatadores beta 2 agonistas en pacien-tes asmáticos. Rev Cubana Med. 1995; 34(2):82-8.
2 . Martínez GC, Rego FG. Patología respirato-ria por inhalación de polvo inorgánico en el medio laboral. Medicina y seguridad del traba-jo. Barcelona: Editorial Mapfre, 1997:1-7. 3 . Helman MJ. Inhaled broncodilators reduce
dynamic hyperinflation during excercise in patients weith chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(3):967-75.
4 . Mengesha YA, Bekele AR. Relative chronic effects of different occupational dust on respiratory indices and health of workers in three ethiopian factories. Am J Ind Med 1998; 34(4):373-80.
5 . Harber P, Dahlgren J, Bunn W, Lockey J, Chase G. Radiographic and spirometric findings in diatomaceous earth workers. J Occup Environ Med 1998; 40(1):22-8. 6 . Hessel PA, Melenka LS, Michaelchuk D,
Herbert FA, Cowie RL. Lung health among boiler makers in Edmonton, Alberta. Am J Ind Med 1998; 34(4):381-6.
7 . Carvajal BC, Mallagray CS, Dancau MA. En-fisema pulmonar: indicaciones quirúrgicas ac-tuales. Mapfre Med 1998; 9(1):1-7. 8 . Schwarz Y Kivitys S, Fischbein A, Abrahan
JL. Evaluation of workers expose to dust containing hard metals and aluminum oxide. Am J Ind Med 1998; 34(2):177-82. 9 . Sánchez CG. Contaminación ambiental por
sustancias químicas en los centros de trabajo.
La Habana: Centro de información de la Es-cuela Superior de la Industria Básica, Boletín informativo 1998. En; 1(1):-1-3.
1 0 . Álvarez SR, Álvarez SR, Álvarez CMR, Toledo VH. Asociación entre manifestacio-nes respiratorias atópicas y contaminantes primarios de la atmósfera. Rev Cubana Med Gen Integr 1997; 12(3):212-21.
1 1 . Comité Estatal de Normalización “SNPHT”. Aire de la zona de trabajo. Niveles límites admisibles de las sustancias nocivas, NC 19-01-63:1991.
1 2 . American Conference of Governmental In-dustrial Hygienist. TLVs Valores límites para sustancias químicas y agentes físicos en el ambiente de trabajo. BEI s Índices biológicos de exposición. Valencia: Consultoría de tra-bajo y asuntos sociales, 1997:41.
1 3 . Rodríguez LJ. Manual de espirometría. Labo-ratorio de prueba funcional respiratoria. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1985:1--30.
1 4 . Laborda GR, Velazco OJ. El riesgo químico: concepto y elementos que lo definen. Valora-ción higiénica de contaminantes químicos en el medio laboral. Asociación para la preven-ción de accidentes. Madrid: Editorial Folio, 1996:1-22.
1 5 . La Dou J. Tabaquismo y salud profesional. Medicina laboral. México DF: El Manual Moderno,1993:281.
Recibido: 11 de mayo del 2000. Aprobado: 11 de julio del 2000.
Dr. Guillermo López Espinosa. Calle Leoncio Vidal
# 1 e/ Calixto García y Antonio Maceo, municipio Ranchuelo, Villa Clara, Cuba.
Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(4):335-9
LEPTOSPIROSIS EN LA PROVINCIA DE CIENFUEGOS
Rubén Bembibre Taboada,1 Delvis Jiménez Pérez2 y Teresa López Regueiro3
RESUMEN:
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa que constituye un problema de salud no erradicado. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de la totalidad de los pacientes afectados por leptospirosis en el año 1998 en la provincia de Cienfuegos. Los datos primarios se obtuvieron del registro del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología (CPHE) procediéndose a la aplicación de encuesta para obtener datos de interés como: sexo, edad, municipio de residencia, ocupación, fuente de infección, vacunación previa, evolución, necesidad de ingreso, y seguimiento por el Médico de la Familia, teniendo como objetivo determinar el comportamiento de la entidad en el período estudiado y el rol del Médico de la Familia. Los datos fueron procesados por sistema EXCEL de Windows y los principales resultados se exponen en figuras diseñadas por Power Point. Se constató la disminución de la morbilidad por esta afección en la provincia respecto al año 1997 en 33,3 %, la letalidad fue de 0 y existió un predominio del sexo masculino con 40 casos, y del grupo etáreo de 25 a 44 años con el 70 %. La mayor incidencia correspondió al municipio Palmira. Ninguno de los enfermos había sido inmunizado con la vacuna cubana antileptospírica. Los ingresos domi-ciliarios se realizaron en el 77 % de los casos con evolución favorable, demostrándose la efectividad en la atención a nivel primario y el papel del Médico de la Familia tanto en la labor preventiva como curativa. La seroconversión y el aumento del título fueron las principales pruebas de confirmación de 45 y 41 % respectivamente, aún existen índices de roedores no despreciables en el territorio provincial. La labor del Médico y Enfermera de la Familia puede ser eficaz en el control de la leptospirosis con la minimización de sus perjudiciales conse-cuencias.Descriptores DeCS: LEPTOSPIROSIS/epidemiología; LEPTOSPIROSIS/ prevención control; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; CONTROL DE ROEDORES/métodos; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA.
1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. 2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. 3 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología.
En el mundo se reportan numerosos estudios sobre leptospirosis, señalándose en su mayoría la forma infectante común que en muchas ocasiones está vinculada con las labores agrícolas, siendo
conside-rada factor de riesgo importante y por algu-nos autores enfermedad ocupacional. En di-ferentes partes del planeta la infestación e infección por leptospira constituye un ver-dadero problema de salud, y su control y
erradicación está dado especialmente por las posibilidades de los sistemas sanitarios de los diferentes países.1,2
La situación en nuestro país difiere completamente de la mayoría de los países afectados, pues tenemos instaurado un sis-tema sanitario de salud pública que da co-bertura para la prevención y erradicación de enfermedades infectocontagiosas, no obstante, aún existen dificultades en el con-trol y erradicación de la totalidad de estas entidades, y sobre la base de esto están dirigidas las líneas de trabajo del Ministe-rio de Salud Pública en el territoMiniste-rio nacional y en lugares donde se presta ayuda solidaria.
En Cuba se ha observado un número considerable de casos portadores de lep-tospirosis asociado a la realización de labo-res agrícolas o al contacto directo o indi-recto con roedores por disímiles razones, siendo más frecuente en las épocas de llu-vias vinculados al cultivo de arroz funda-mentalmente.
De 63 Consejos Populares que tiene el territorio provincial, 41 se consideran de ries-go para esta patología (65 %) lo que de-muestra que se trata de un problema estre-chamente vinculado al Médico de Familia por ser este el eslabón fundamental en la atención primaria de salud, y que por la posibilidad de interrelación del galeno con la comunidad en los propios Consejos se pueden realizar las estrategias necesarias para dar solución a las situaciones que pue-den propiciar la erradicación de la enferme-dad. Debe verse al plan de Medicina Gene-ral IntegGene-ral no sólo como el que cura, sino como el que previene y controla las accio-nes de salud en la comunidad, que integra-do a un grupo básico de trabajo, ejecuta las conductas que aportan un mayor bene-ficio a la comunidad, pues es esta su razón de ser.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo retros-pectivo para conocer la situación de la leptospirosis en la provincia de Cienfuegos donde el universo de la investigación estu-vo constituido por la totalidad de pacien-tes portadores de leptospirosis en el terri-torio provincial en el año 1998 (n-863 sos-pechosos, n-47 confirmados), coincidente con la muestra por la no necesidad de ex-clusión de ningún caso evitando el sesgo de muestreo.
El dato primario fue obtenido del regis-tro de conregis-trol para leptospirosis llevado por el Centro Provincial de Higiene y Epidemio-logía (CPHE). Se realizó la revisión de la documentación del comportamiento de la enfermedad en los últimos años, y en el caso de los comprendidos en el período a anali-zar se procedió a la obtención de los ele-mentos necesarios del citado registro con la aplicación de encuesta diseñada al efec-to para el análisis de variables de interés como: sexo, edad, raza, vacunación previa, municipio de residencia, fuente de conta-gio, labor que realiza, necesidad de ingreso hospitalario o domiciliario, y vínculo de la atención al plan del Médico de Familia. To-dos estos datos fueron obteniTo-dos del cita-do reporte provincial del CPHE a partir de los reportes de los Médicos de Familia. Se procedió al análisis de la situación en parti-cular por términos municipales, y en los pacientes enfermos se realizó el estudio de sus expedientes clínicos.
Resultados
En la provincia de Cienfuegos en al año 1998 existió un reporte de 863 pacientes sospechosos y 47 confirmados, con una
disminución respecto a 1997 en que existie-ron 1 106 casos sospechosos y 70 confir-mados comprobándose una disminución de la morbilidad en un 33,3 %. Se observó una disminución franca de las tasas en 1998 en la mayoría de los municipios del territorio, correspondiendo a Palmira y Cruces las mayores con 38,7 % y 23,8 % respectiva-mente; la inferior se observó en Cumanayagua con solo 3,9 % (tabla). La letalidad de nuestro estudio fue 0, no exis-tiendo víctimas al concluir 1998 por leptospirosis en la provincia. También se corroboró que ningún paciente afectado por leptospirosis había sido inmunizado con la vacuna cubana antileptospírica. Al analizar la variable sexo se observó un ma-yor número de casos masculinos.
TABLA. Incidencia por municipios 1998 1998 1997 1997 Municipios Casos Tasa Casos Tasa
Abreus 6 20,5 1 1 37,6 Aguada 5 16,1 1 8 57,8 Cienfuegos 8 5 , 1 1 0 6 , 5 Cruces 8 23,8 7 20,8 Cumanayagua 2 3 , 9 1 2 , 0 Lajas 1 4 , 2 6 25,1 Palmira 1 3 38,7 1 2 35,9 Rodas 4 12,0 5 15,2 Provincia 4 7 12,0 7 0 18,0
Fuente: Datos de la encuesta, (informe anual de leptospirosis) CPHE.
Datos significativamente estadísticos mostraron que el cultivo del arroz fue practicado en el 47 % de los casos, en otros cultivos el 32 % y el 4 % cultivaba caña (fig. 1). El 77 % de los pacientes fueron atendidos en su domicilio por el Médico de Familia sin necesidad de atención en el nivel secunda-rio y con un 100 % de evolución favorable. En la figura 2 se evidencia el predominio de esta afección en las edades jóvenes de la vida, donde el peso recae en el grupo etáreo
FIG. 1. Leptospirosis según ocupación y/o
for-ma de infección.
FIG. 2. Distribución de pacientes por grupos
de edades.
La confirmación diagnóstica fue reali-zada en los enfermos de la siguiente forma: 45 % por seroconversión, seguida de au-mento del título en el 41 % y el monosuero en el 14 %. En todo el año hubo una seropositividad de 7,6 % en las serologías de leptospiras. Una inmunización con va-cuna cubana antileptospírica ha sido efec-tuada en 39 429 casos y la quimioterapia se realizó en 17 793.
Discusión
La disminución observada de las tasas en el último año están en plena correspon-dencia con la labor realizada por el plan del Médico de la Familia para lograr estos re-sultados, y los municipios afectados son zonas eminentemente agrícolas de la pro-vincia.
El comportamiento de la letalidad en los diferentes estudios varía y está en es-trecha relación con los lugares donde se desarrollan.3,4 Los resultados obtenidos en
el nuestro evidencian el trabajo desplega-do en este sentidesplega-do. La disminución de los casos se debe al arduo trabajo realizado por los factores implicados y al cumplimiento de las medidas como son entre otras: la pro-tección al trabajador, el adecuado uso de medios de protección (botas, guantes, etc.), los controles de focos realizados, la labor higienicoepidemiológica llevada a cabo a través de los consejos populares donde se realizaron medidas de saneamiento, erradi-cación de basureros, campañas de desyerbe y eliminación de posibles focos de roedores. Se tratan de evitar además las condiciones de hacinamiento, así como un conjunto de medidas higienicosanitarias a través de campañas de información, char-las educativas, etc.; todo ello con el rol protagónico del Médico de Familia, lo cual evidencia la importancia del nivel primario.5
De igual forma los casos son detecta-dos oportunamente y se instaura un trata-miento rápido y control de los posibles afec-tados, para evitar la transmisión de forma indirecta.6 Los resultados obtenidos en
cuanto a la vacunación y desarrollo de la enfermedad hablan a favor de la efectivi-dad de los planes llevados a cabo.
El predominio del sexo masculino se explica por ser el hombre el que está más expuesto a las fuentes de contagio en la realización de labores agrícolas, o también expuesto a condiciones adversas que pro-pician el contacto directo o indirecto con roedores en aguas contaminadas en el cam-po, zonas inundadas, alcantarillado, etcétera.
En nuestro medio el cultivo predomi-nante es el arroz con amplio vínculo al de-sarrollo de la entidad analizada, pero ade-más se señala cualquier tipo de cultivo que requiera de condiciones de mucha agua, ya que esta es la que propicia el desarrollo de la enfermedad, por la contaminación indi-recta a través de erosiones en la piel. De igual forma se señala la importancia del co-rrecto lavado y cocción de alimentos no procesados o crudos para el consumo hu-mano como pueden ser las hortalizas. Los exámenes de comprobación microbiológica están en correspondencia con los que se realizan con mayor frecuencia en nuestro medio, y difieren de los empleados en otros lugares.7-10
La realización de ingresos domiciliarios y los resultados obtenidos nos permite ver el alcance de nuestro trabajo y la importan-cia de la labor del Médico y Enfermera de la Familia para el tratamiento y erradicación en un futuro de esta enfermedad. El ingreso domiciliario evita molestias innecesarias al paciente, permite un tratamiento enérgico, oportuno y eficaz con la consecuente dis-minución de costos tanto individuales como al sistema sanitario, permitiendo una reinserción rápida a la sociedad cuando el enfermo es dado de alta tras el logro de su recuperación total.
El predominio de edades jóvenes se explica por ser las edades en que mayormen-te se observa un vínculo laboral activo, y por ser más frecuente la exposición a agen-tes implicados en la génesis de la entidad.
El plan del Médico de la Familia en la prevención y control de la leptospirosis es fundamental para lograr su erradicación.
SUMMARY:
Leptospirosis is an infectious disease and a health problem that has not been erradicated yet. A descriptive and retrospective study of all the patients suffering from leptospirosis in 1998, in the province of Cienfuegos, was conducted. The primary data wereobtained from the register of the Provincial Center of Hygiene and Epidemiology (PCHE). A survey was done to obtain data of interest, such as: sex, age, municipality of residence, post, source of infection, previous vaccination, evolution, need of admission and follow-up by the family physician in order to determine the behaviour of the entity in the studied period and the role played by the family physician. The data were processed by Windows EXCEL system and the main results were shown in figures designed by Power Point. Morbidity from this affection decreased 33.3% in the province in comparison with 1997. There was no letality and males prevailed with 40 cases. The age group 25-44 pre-dominated (70%). The highest incidence was observed in the municipality of Palmira. None of the patients had been immunized with the Cuban antileptospirosis vaccine.77% of the cases were admitted at home with a favorable evolution, which showed the effectiveness in the primary health care and the role of the family physician in the preventive and curative work. The seroconversion and the increase of the titer were the main tests of confirmation of 45% and 41%, respectively. There are still indexes of rodents in the provincial territory that should be taken into account. The work of the family physician and nurse may be efficient in the control of leptospirosis with the minimization of its prejudicial consequences.
Subject headings: LEPTOSPIROSIS/epidemiology; LEPTOSPIROSIS/prevention control; EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; RODENTS CONTROL/methods; PRIMARY HEALTH CARE; PHYSICIANS, FAMILY.
Referencias bibliográficas
1. Caplan CE. Leptospirosis at work and at play. CMAJ 1998;159(9):1151-2.
2. Moll van Charante AW, Groen J, Mulder PG, Rijpkema SG, Osterhaus AD. Occupational risk of zoonotic infections in Dutch forestry workers and muskrat catchers. Eur J Epidemiol 1998;14(2):109-16.
3. Padilla Pérez O, Toledo Vila CH, Vidal García I, Rodríguez A. Leptospirosis mortality in Cuba, 1987-1993. Rev Cub Med Trop 1998; 50(1):61-5.
4. Barwick R, Mohamed HO, MC Donough PL,White ME. Epidemiologic features of equine leptospira interrogans of human significance. Prev Vet Med 1998;36(2):153-65. 5. Noone J. Diagnosis and treatment of leptospi-rosis in the primary care setting NursePract 1998;23(5):62-4.
6. Lobzin IV, Ivanov KS. Clinical picture diag-nosis and treatment of leptospirosis Voen Med Zh 1998;319(2):15-20.
7. Birnbaum N, Barr SC, Center SA, Schermerhorm T, Randolph JF, Simpson KW. Naturally acquired leptospirosis in 36 dogs: serological and clinicopathological features. J Small Anim Pract 1998;39(5):231-6.
8. Levett PN, Whittington CU. Evaluation of the indirect hemagglutination assay for diag-nosis of acute leptospirosis. J Clin Microbiol 1998;36(1):11-4.
9. Brandao AP, Camargo Ed, da Silva ED, Silva MV, Abrao RV. Macroscopic agglutination test for rapid diagnosis of human leptospirosis. J Clin Microbiol 1998;36(11):3138-42. 1 0 . Chappel RJ, Khalik DA, Adler B, Bulach DM,
Faine S, Perolat p. Serological titres to leptospira fainei serovar hurstbridge in human sera Australia Epidemiol Infect 1998; 121(2):473-5.
Recibido: 12 de mayo de 1999. Aprobado: 21 de junio del 2000.
Dr. Rubén Bembibre Taboada. Avenida 40 # 4104
Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(4):340-5
PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN EL MANEJO
DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Carlos Coronel Carbajal1
RESUMEN:
Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal en el Hospital "ArmandoE. Cardoso", en el período de 1 año (Mayo 98-Febrero 99). Este estudio consistió en
encuestar a 256 madres de niños con diarreas agudas con el objetivo de identificar las costumbres inapropiadas que aún persisten en el manejo ambulatorio de las enfermedades diarreicas. Al concluir el estudio se pudo apreciar cómo en el 56,3 % de los pacientes hubo mal manejo alimentario, además solo el 12,1 % de las madres buscaron orientación médica en las primeras 24 horas. En este estudio se pudo conocer que el 100 % de las madres saben que las soluciones de rehidratación oral (SRO) forman parte del tratamiento de la EDA, pero solo el 42 % conoce que previenen la deshidratación, además solo un 25 % conoce de otros líquidos que reemplazan el uso de las soluciones de rehidratación oral.
Descriptores DeCS: DIARREA INFANTIL/epidemiología; FLUIDOTERAPIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.
1
Especialista de I Grado en Pediatría. Las enfermedades diarreicas agudas continúan siendo una causa importante de morbimortalidad en muchos países del mun-do, sobre todo en los países del Tercer Mundo; por ejemplo, en América Latina se presentan 250 millones de casos por año1 y
mueren 3,2 millones de niños menores de 5 años.2 En nuestro país no constituye esta
afectación un problema de mortalidad, pero sí de morbilidad.3
A pesar de mantener una baja tasa de mortalidad por enfermedades diarreicas agu-das, aún se identifican problemas, y dentro de ellas la persistencia de costumbres y hábitos inadecuados que favorecen la
apa-rición de complicaciones. Las costumbres persistentes más frecuentes son: las res-tricciones dietéticas, el uso de medicamen-tos antimicrobianos y antidiarreicos, prác-ticas oscurantistas, como la cura del empa-cho, o la administración de remedios case-ros. Otros hábitos inadecuados son la de-mora en asistir a la consulta médica en bus-ca de orientación, y la atribución a bus-causas oscuras y no demostradas, como la denti-ción y el resfriado.1,4
La experiencia acumulada por muchos grupos de trabajo en distintas partes del mundo ha dado como resultado una serie de recomendaciones básicas sobre lo que
descansa el tratamiento actual, como son el mantenimiento de la alimentación habitual, la administración de sales de rehidratación oral y la búsqueda de orientaciones médi-cas inmediatas, además del uso de antimicro-bianos en casos excepcionales.5-12
Como las madres desempeñan un pa-pel fundamental en el manejo de su hijo con diarreas, nuestro objetivo es descubrir las costumbres inapropiadas más frecuentes, y mediante las acciones de salud de la aten-ción primaria erradicarlas.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo transversal en el que se evaluó mediante una encuesta a los 256 niños menores de 14 años que acudieron al servicio de ur-gencia del Hospital General Docente "Ar-mando Enrique Cardoso", del municipio de Guáimaro, por presentar enfermedades diarreicas agudas en el período comprendi-do entre mayo 1998-febrero 1999.
En la encuesta aplicada (anexo 1) se investigaron las siguientes variables: 1. Edad.
2. Conducta seguida en relación con la ali-mentación (este aspecto se clasificó en): 2.1. Normal (no hubo período de ayuno y se continuó con la alimentación habi-tual).
2.2. Restrictiva (se suspendió o diluyó la leche o se suspendió algún alimento sólido).
2.3. Muy restrictiva (se suspendió la le-che y otros alimentos).
3. Tiempo de evolución de la enfermedad al acudir al servicio de urgencias. 4. Tratamiento ofrecido por iniciativa
ma-terna.
5. Causas de la enfermedad según la
ma-6. Conocimiento de la utilidad de las sales de rehidratación oral y otras alternativas en su ausencia.
Los resultados se exponen en tablas y se expresan en porcentajes. Para este estu-dio la información necesaria se obtuvo me-diante encuestas a los pacientes, y para su procesamiento se utilizó el método de palotes y el porcentaje como medida de re-sumen.
Resultados
La distribución por grupo de edad se muestra en la tabla 1, donde puede apre-ciarse que el mayor número de casos corres-pondió al menor de 1 año con 129 para el 50,4 %, y dentro de este grupo el de 0 a 6 me-ses presentó mayor número de pacientes con 85 en total para el 33,2 %. El otro grupo etáreo fue el de 12 meses con 95 pacien-tes (37,1 %) y el grupo mayor de 60 meses con 32 niños (12,5 %).
TABLA 1. Afectación según grupos de
eda-d e s
Grupo de edad
(meses) No. de pacientes %
0-6 8 5 33,2 6-12 4 4 17,2 12-60 9 5 37,1 + 60 3 2 12,5 Total 2 5 6 1 0 0 Fuente: Encuesta.
También se analizó el manejo de la die-ta encontrándose que 112 pacientes (43,7 %) recibieron una dieta normal. Otros 120 pacientes (46,9 %) recibieron una dieta restrictiva (tabla 2) y los 24 restantes una dieta muy restrictiva.
TABLA 2. Características de la dieta Dieta No. de pacientes %
Normal 1 1 2 43,7
Restrictiva 1 2 0 46,9
Muy restrictiva 2 4 9 , 4
Total 2 5 6 1 0 0
Fuente: Encuesta.
En relación con el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la bús-queda de asistencia médica, sólo el 12,1 % buscó orientación médica en las primeras 24 horas. La mayoría de los pacientes (el 46,9 %) no buscó orientación hasta pa-sadas las 48 horas, el resto (20,3 %) acudió a consultas cuando la enfermedad tenía 72 ho-ras o más de evolución (tabla 3).
TABLA 3. Tiempo de evaluación al acudir al
médico
Tiempo
(horas ) No. de pacientes %
0 -24 3 1 12,1 24-48 5 3 20,7 48-72 1 2 0 46,9 Más de 72 5 2 20,3 Total 2 5 6 1 0 0 Fuente: Encuesta.
Las causas de las enfermedades diarreicas atribuidas por las madres más frecuentemente fueron la infección con el 23,4 %, seguida del empacho con el 21,5 % y la dentición en un tercer plano con el 16,8 % (tabla 4).
Otro aspecto recogido en la encuesta se muestra en la tabla 5, donde se aprecia el tratamiento empleado por iniciativa mater-na en 109 pacientes, siendo lo más frecuen-te la utilización de cocimientos en 43 casos.
TABLA 4. Causas según las madres Causas No. de pacientes %
Infecciones 6 0 23,4 Empacho 5 5 21,5 Dentición 4 3 16,8 Resfriado 3 9 15,3 Intolerancia a la leche 3 2 13,5 Parásitos 2 5 10,5 Total 2 5 6 1 0 0 Fuente: Encuesta.
TABLA 5. Tratamiento utilizado Tratamiento No. de pacientes
Cocimientos 4 3 Novatropín 2 5 Entoparásitos 7 Antibacterianos 1 6 Metoclopramida 2 3 Total 1 0 9 Fuente: Encuesta.
Otro aspecto analizado fue el uso de sales de rehidratación oral y su utilidad. El 100 % de las madres conocen su uso, pero sólo el 42 % (107 madres) conocen que pre-viene la deshidratación; el resto descono-cen su utilidad. Además el 25 % (64 ma-dres) conocen otros líquidos que suplen las sales de rehidratación cuando estas no se tienen de inmediato.
También se indagó sobre el conoci-miento de las complicaciones de las enfer-medades diarreicas y solo el 19 % conoce de las complicaciones más frecuentes.
Discusión
Las enfermedades diarreicas agudas continúan afectando gran parte de la
po-blación infantil, predominan en el menor de 1 año donde son más frecuentes las com-plicaciones,9 hecho éste que coincide con
nuestros resultados, y parece estar relacio-nado con el abandono precoz de la lactan-cia materna, la introducción temprana de alimentos (ablactación precoz) y la mayor frecuencia de enfermedades infecciosas, tales como las respiratorias a la que se aso-cia con gran frecuenaso-cia.2
Una de las costumbres es la modifica-ción dietética, y muestra de ello es que más del 50 % hizo alguna variación con el mane-jo dietético y gran parte orientado por per-sonal médico. Estos cambios solo conlle-van a complicaciones tales como, las enfer-medades diarreicas persistentes y otras re-lacionadas con el ayuno prolongado; más aún si conocemos que la diarrea es una agresión nutricional importante, pues du-rante la enfermedad los pacientes se mues-tran inapetentes y se reduce de forma mues- tran-sitoria la capacidad de absorción intestinal, además hay un aumento de los requerimien-tos nutricionales.2,10
La principal causa de muerte por dia-rrea aguda es la deshidratación2 y para un
adecuado reconocimiento debe existir una orientación previa por el personal médico, por lo que la asistencia precoz a la institu-ción médica es un factor importante en el manejo de las enfermedades diarreicas agu-das. En nuestro trabajo apreciamos que más del 60 % de las madres buscaron orienta-ción médica pasadas las 48 horas; el uso de las soluciones de rehidratación oral es co-nocido por toda la población, pero solo el 42 % reconoció que previenen la deshidra-tación que es la complicación más frecuen-te. Otro hallazgo alarmante es el desconoci-miento de otros líquidos capaces de rem-plazarlas en su ausencia, tales como el jugo de frutas, sopas, caldos, yogur.2,10-15
La medicación antidiarreica por inicia-tiva propia o recomendada por algún per-sonal no médico también persiste en la po-blación, con el fin de detener el episodio diarreico, muestra de ello es que más del 40 % de las madres utilizó algún preparado farmacológico con este objetivo, y realmen-te se conoce que los preparados utilizados favorecen las complicaciones del proceso enteral, pero además de las posibles accio-nes no deseables, ocupan tiempo al perso-nal de salud y a padres, e interfieren en la priorización de la alimentación y la rehidra-tación oral.5,16,17 El uso del metronidazol es
un antiparasitario que no debe prescribirse de forma indiscriminada durante la enfer-medad diarreica aguda pues puede resultar perjudicial al prolongar el episodio agudo de una enfermedad diarreica persistente con anorexia intensa, pérdida de peso y deshi-dratación.18
Otro aspecto es el uso de antibac-terianos los que solo se indican en la shigellosis y cólera, este último no reporta-do en nuestro país. La shigellosis es fre-cuente, pero se presenta por epidemias, es fácil de diagnosticar, y en su mayoría se autolimita.18
De esta forma se puede concluir que hay costumbres que deben ser erradicadas de inmediato mediante el accionar de la aten-ción primaria, y para lograr este objetivo es necesario insistir en las siguientes medidas: • Orientar a la familia, y sobre todo a las madres, respecto a la administración co-rrecta de las SRO en pacientes con en-fermedades diarreicas y su utilidad en la prevención de la deshidratación. • Orientar a las madres en el
mantenimien-to de una dieta sin restringir los alimen-tos.
• Mantener una buena higiene personal y ambiental.
• Administrar otros líquidos que suplan las sales de rehidratación oral como son: jugos, sopas, caldos, yogur, ya que esta dieta puede mantener la hidratación, en niños que no aceptan las sales de rehidratación oral.
• No administrar medicamentos por cuen-ta propia ni recomendados por ningún personal, si no es especialista de la sa-lud.
• Acudir rápidamente al médico ante la aparición de deposiciones líquidas. • No administrar cocimientos ni remedios
caseros. ANEXO. Encuesta No. de orden Grupo etáreo 0-6 (meses) 6-12 12-60 + 60 Manejo dietético Normal
Restrictiva Muy restrictiva Tiempo de evolución al acudir al médico:
-24 h 24-48 h 48-72 h + 72 h Causas según la madre:
Tratamiento impuesto por iniciativa materna:
Remedios caseros Medicamentos Cuál Conoce las SRO: Sí No
Conoce de otros líquidos que suplen las SRO: Sí No Conoce la utilidad de las SRO: Sí No
Conoce las complicaciones más frecuentes de la EDA: Sí No Menciónelas:
• Vigilar el peso del niño en los días que tiene diarrea.
• Orientar en las posibles complicaciones de la enfermedad diarreica y la forma de prevenirlas.
Recomendaciones
Recomendamos que el Médico y En-fermera de la Familia desarrollen un accio-nar con vistas a enseñar en la población los conocimientos necesarios para prevenir y enfrentar las enfermedades diarreicas agu-das.
SUMMARY:
A cross-sectional study was conducted at the Armando E. Cardoso Hospital from May, 1998, to February,1999. 256 mothers of children with acute diarrhea were surveyed in order to identify the inappropiate costums that still exist in the ambulatory management of diarrheal diseases. A poor food management was observed in 56.3% of the patients and only 12.1% of the mothers looked for medical advice during the first 24 hours. It was possible to know through this study that 100% of the mothers know that oral rehydration solutions (ORS) are part of the treatment of ADD, but only 42% know that the drug also prevents dehydration. Just 25% know about other fluids that replace the use of oral rehydration solutions.Subject headings: DIARRHEA, INFANTILE/epidemiology; FLUID THERAPY; PRIMARY HEALTH CARE.
Referencias bibliográficas
1. Ramírez MM. Algunos hábitos en el trata-miento del niño con diarrea aguda. Rev Med IMSS (Mex)1993;31:389-93.
2. OPS, OMS. Enfermedades diarreicas agudas. Prevención y tratamiento.Washington DC: OPS,1995.
3. González Corona EA, Villalon Artires P. Uso de antimicrobianos en la enfermedad diarreica aguda. Rev Cubana Pediatr. 1996; 68(1):4-9.
4. Cortés GG, Hernández GMA Ayala GNA. La cura del empacho, una práctica común y pe-ligrosa. Bol Med Hosp Infan 1993;50:44-7. 5. González Corona EA, Seisdados Gómez G. Manfugaz López M. Efectos económicos de medicamentos y soluciones parentales en las enfermedades diarreicas agudas. Rev Cubana Pediatr 1995:67(3):165-69.
6. Mota HF. Abuso de antimicrobianos y otros conceptos erróneos en el tratamiento de la diarrea de niños. Bol Med Hosp Infan Mex 1987;44:582-98.
7. Gutiérrez G. Martínez MC, Guiscafre H, Gómez G, Peniche A, Muñoz O. Encuesta sobre el uso de los antimicrobianos y de hidratación oral en la diarrea infecciosa agu-da. Bol Med Hosp Infan Mex 1987;44:582-8. 8. Muñoz O Guiscafre H, Bronfman M, Gutiérrez G. Estrategia para mejorar los patrones tera-péuticos en la EDA en el primer nivel de aten-ción. Arch Invest Med 1988;19;371-84. 9. Mota F, Pérez Ricardo ML. Control de la EDA
en México y Latinoamérica.Bol Med Hosp Infan Mex 1986;46:360-7.
1 0 . Guiscafre H, Muñoz O Padillas G. Evaluación de una estrategia dirigida a médicos y
familia-res para incrementar el uso de hidratación oral y disminuir el de microbianos y dietas restrictivas. Arch Invest Med 1988;19:395-407.
1 1 . Pizarro TD. El tratamiento y prevención de la EDA. Bol Med Hosp Infan Mex 1991;48:699-709.
1 2 . Guiscafre H, Muñoz O, Gutiérrez G. Normas para el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda. Bol Med Hosp Infan Mex 1986;43:702-7.
1 3 . Martínez SH, Calva MJ, Mecuses DL. Uso de bebidas y alimentos en el hogar durante la EDA en el niño. Bol Med Hosp Infan Mex 1991; 48:235-42.
1 4 . Uribe FD, Hernández R, Navarro A, Tello A, Benitez O, Cravioto A. Patrones de acepta-ción de terapia de hidrataacepta-ción oral a nivel domociliario. Bol Med Hosp Infan Mex 1991;48:320-5.
1 5 . Mota MF, Leyva S. El aprendizaje: la herra-mienta contra la diarrea. Bol Med Hosp Infan Mex 1991;8:317-9.
1 6 . Uso normal de medicamentos en el manejo de las EDA en los niños 1991. Washington DC:OPS,1991:IX-XII.(Serie Paltex; No. 21). 1 7 . World Health Organization Treatment of diarrhea at home in reading on diarrhea. Student annual: Génova: WHO, 1992:49-54. 1 8 . Riverón RL, González FMA. Atención de la diarrea con sangre. Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(1):50-8.
Recibido: 25 de febrero del 2000. Aprobado: 2 de mayo del 2000.
Dr. Carlos Coronel Carbajal. Calle Flores # 88,
