República Bolivariana de Venezuela La Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
División de Estudios para Graduados
Programa de Especialización de Obstetricia y Ginecología Unidad Docente: Hospital “Dr. Pedro García Clara”
HALLAZGOS ECOGRAFICOS E HISTOPATOLOGICOS EN HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Proyecto de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina para optar al grado de especialista en
Obstetricia y Ginecología
Tutor Académico:
Dr. Nasser Baabel Zambrano
Especialista en Obstetricia y Ginecología Doctor en Ciencias Médicas
Tutor Metodológico: Dra. Mery Guerra
Especialista en Metodología de la Investigación Doctor en Ciencias Médicas
Docente LUZ.
Autora:
MC. María Virginia Salazar B.
HALLAZGOS ECOGRAFICOS E HISTOPATOLOGICOS EN HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
DEDICATORIA
A Dios, por ser quien guía mi camino todos los días de mi vida. A mi madre y hermanos por su apoyo incondicional.
A mi esposo e hija por estar siempre a mi lado, los amo.
AGRADECIMIENTOS
A mi familia, en especial a mi madre.
Al Dr. Nasser Baabel y la Dra Mery Guerra por su colaboración en la realización de este trabajo.
A todos mis profesores adjuntos por
sus enseñanzas durante el
postgrado. Gracias…
Salazar Bracho María Virginia. HALLAZGOS ECOGRAFICOS CON HISTOPATOLOGICOS EN HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Trabajo Especial de Grado presentado ante la Coordinación Docente del IVSS Hospital Dr. Pedro García Clara para optar al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología. Ciudad Ojeda, República Bolivariana de Venezuela. Tutor: Nasser Baabel Nasser. 68 p.
RESUMEN
Objetivo: Comparar los hallazgos ecográficos con histopatológicos en pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial atendidas en la consulta de Ginecología del Servicio de Ginecología del Hospital “Dr. Pedro García Clara” de Ciudad Ojeda, Estado Zulia, en el periodo comprendido entre mayo 2014 y diciembre 2015.
Método: La investigación es de tipo correlacionar, con diseño de campo no experimental, prospectivo. Se estudiaron 50 pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial por ecográfica, a las cuales se les aplico un cuestionario y toma de muestra de biopsia de endometrio.
Resultados Se obtuvo hallazgos histopatológicos 48% de las pacientes presentaron hiperplasia sin Atipias , 20% Endometritis Crónica, 16% Hiperplasia Simple con Atipias, hiperplasia compleja con atipias 2% y 14% Endometritis Polipoidea mientras que los hallazgos Ecográficos reporto que el 84% de las pacientes presentaron un endometrio de 1,6 a 2cm , el 12% menor de 1,5 cm y 4% mayor de 2cm.
Conclusión: Se demostró que cuando la ecografía reporto un endometrio engrosado entre 1,6 – 2 cm se relacionan con las diferentes tipos de hiperplasia.
Palabras Clave: ecografía, histopatológico, hiperplasia endometrial. Correo Electrónico: [email protected]
Salazar Bracho María Virginia. ULTRASOUND FINDINGS IN HISTOPATHOLOGIC ENDOMETRIAL HYPERPLASIA Trabajo Especial de Grado presentado ante la Coordinación Docente del IVSS Hospital Dr. Pedro García Clara para optar al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología. Ciudad Ojeda, República Bolivariana de Venezuela. Tutor: Nasser Baabel Nasser. 68p.
ABSTRACT
Objective: To compare ultrasound findings in patients with histopathologic diagnosis of endometrial hyperplasia treated at the Gynecology Service of Gynecology, Hospital "Dr. Pedro Garcia Clara "Ciudad Ojeda, Zulia State, in the period from may 2014 and December 2015. Method: The research is of type correlate with non-experimental design, prospective field. 50 patients with diagnosis of endometrial hyperplasia by ultrasound, to which he answered a questionnaire and sampling endometrial
biopsy were studied.
Results histopathological findings 48% of patients had no atypical hyperplasia, chronic endometritis 20% 16% Simple Atypical hyperplasia, complex hyperplasia with atypia 2% and 14% was obtained polypoid endometritis while ultrasound findings reported that 84% of the patients had endometrial 1.6 to 2cm, 12% less than 1.5 cm and 4% greater than 2cm. Conclusion: It was shown that when ultrasound reported a thickened endometrium between 1.6 to 2 cm relate to different types of hyperplasia.
Palabras Clave: sonographic, histopathologic, endometrial hiperplasia.
INDICE DE CONTENIDO PAG RESUMEN
ABSTRACT INTRODUCCION
CAPITULO I: EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del Problema 13
1.2 Formulación del Problema 16
1.3 Objetivos de la Investigación
1.3.1. Objetivo general 16
1.3.2. Objetivos específicos 17
1.4. Justificación e Importancia de la Investigación 17
1.5. Delimitación de la Investigación 18
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO
2.1. 2.1. Marco Teórico Conceptual
2.1.1. Antecedentes de la Investigación 20
2.1.2. Bases Teóricas 24
2.1.3. Bases Legales 35
2.2. Marco Teórico Operacional
2.2.1. Sistema de Hipótesis 36 2.2.2. Definición Conceptual y Operacional de la Variable 38 CAPITULO III: MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de Investigación 40 3.2 Diseño de la Investigación 40 3.3. Población y Muestra 40 3.3.1. Criterios de Inclusión 41 3.3.2. Criterios de Exclusión 41 3.4. Método 41
3.5. Técnica de Recolección de Datos 42
3.6. Validez y Confiabilidad del Instrumento 43
3.7. Técnica de Análisis de Datos 43
CAPITULO IV
4.1. Resultados 46
4.2. Discusión 50
5.1. Conclusiones 54
5.2. Recomendaciones 54
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXO 1: Consentimiento Informado
58 61 ANEXO 2: Formulario de Registro de Datos
63 ANEXO 3: Ámbito de Estudio
68
INTRODUCCION
La hiperplasia endometrial representa un espectro de alteraciones morfológicas de las glándulas y estroma endometriales que varía entre un estado fisiológico exagerado hasta carcinoma in situ; la hiperplasia endometrial de importancia clínica suele evolucionar sobre un endometrio proliferativo, por estimulación prolongada de estrógenos en ausencia de influencia de progestágenos pudiendo producir hemorragia uterina anormal, la cual es la principal manifestación por la que consulta la paciente.
La patología endometrial es precursor de cáncer principal en mujeres en países desarrollados, principalmente de cáncer endometrial, siendo este la tercera causa de cáncer ginecológico en Venezuela.
El estudio de la patología endometrial puede realizarse por distintos métodos complementarios, entre los que se encuentran la ecografía, la histeroscopia y el legrado uterino, siendo el más utilizado la ecografía por tratarse de una técnica económica, bien tolerada por las pacientes, sin complicaciones y reproducible.
Por lo tanto, esta investigación pretende comparar los hallazgos ecográficos e histopatológicos en las pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial, atendidas en la consulta de Ginecología del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital “Dr. Pedro García Clara” de Ciudad Ojeda, Estado Zulia. Se desarrollará a lo largo de cinco capítulos donde se especificará el planteamiento del problema, las bases teóricas, la metodología utilizada, la presentación de los resultados, las conclusiones y las recomendaciones las cuales pretenden dejar un aporte para futuras investigaciones científicas.
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La hemorragia uterina anormal se ha constituido en uno de los problemas más frecuentes de la ginecología, tanto en adolescentes como en otros grupos etarios, representando la alteración ginecológica más evidenciada en mujeres en edad reproductiva. En los países occidentales, es una de las principales causas de anemia y motivo de absentismo laboral. Se estima que alrededor de una cuarta parte de las mujeres padecerán un sangrado uterino anormal pre o postmenopáusico en algún momento de su vida (Zamora y col, 2006).
La hiperplasia endometrial representa un espectro de alteraciones morfobiológicas de las glándulas y estroma endometriales que varía entre un estado fisiológico exagerado hasta carcinoma in situ; la hiperplasia endometrial de importancia clínica suele evolucionar sobre un endometrio proliferativo, por estimulación prolongada de estrógenos en ausencia de influencia de progestágenospudiendo producir hemorragia uterina anormal, acompañarse de tumores ováricos productores de estrógenos, deberse a terapia hormonal y preceder al cáncer endometrial. (Novak,2004),
La clasificación más usada es la de The International Society of Gynecological Pathologist y adoptada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). La Organización Mundial de la Salud divide la hiperplasia endometrial en dos grupos: con y sin atipias citológicas, y en dos subgrupos de hiperplasia simple y compleja.(Socias y col.2013) La clasificación propuesta por Kurman Alvarez en la actualidad la más aceptada divide la hiperplasia endometrial en: Hiperplasia simple, compleja (adenomatosa) atípica simple, atípica compleja (adenomatosa con atipia).
La hiperplasia de endometrio es precursora del cáncer de endometrio. En series de pacientes con hiperplasia endometrial vigiladas con biopsias y que
no recibieron tratamiento se encontró progresión a carcinoma de endometrio en 1% de las que tenían hiperplasia simple, en 8% de las pacientes con hiperplasia simple con atipia, en 8% de las que padecían hiperplasia compleja y en 29% de las que tenían hiperplasia compleja con atipias. (Novak, 2011)
Se puede presentar diferentes tipos de hiperplasia en una misma paciente, siendo el diagnóstico diferencial a veces muy difícil. La diferencia entre el endometrio proliferativo persistente y la hiperplasia simple en ocasiones sólo depende de la objetividad del patólogo; igualmente, la distinción entre la hiperplasia atípica compleja y el adenocarcinoma bien diferenciado puede resultar muy difícil tanto desde el punto de vista morfológico, ultraestructural, bioquímico, inmunohistoquímico y citodinámico. Las lesiones sin atipia sólo representan formas exageradas de un endometrio proliferante persistente; retroceden de manera espontánea, tras el legrado o con el tratamiento gestagénico y conllevan un riesgo escaso de progresión a adenocarcinoma. (Red,2009)
La enfermedad endometrial con atipia citológica presenta un comportamiento totalmente diferente; a menudo, la anomalía no retrocede de manera espontánea, puede ser bastante resistente incluso al legrado repetido o al tratamiento gestagénico prolongado en dosis altas, presenta un riesgo importante de progresión a adenocarcinoma si no se trata y, por consiguiente es una lesión precancerosa. (Red,2009)
Cabe destacar, que en Estados Unidos el cáncer endometrial es la patología maligna ginecológica más frecuente, de tal manera que la Sociedad Americana de Cáncer estima una tasa de 42.200 nuevos casos y 7.400 defunciones secundarias en el año 2006 (Llanes y col, 2013). En México, según el registro histopatológico de neoplasias, en el año 2000 se
registraron 1.583 nuevos casos de esta enfermedad, cifra que lo sitúa en el tercer lugar entre los cánceres genitales femeninos, sólo por debajo del carcinoma cervicouterino y de mama. En Venezuela, el adenocarcinoma de endometrio es la tercera causa de muerte por cáncer ginecológico precedido sólo por el cáncer de útero y ovario, la enfermedad se presenta mayormente en mujeres cuyas edades están comprendidas entre 55 y 65 años y sólo del 3 % al 5 % son menores de 40 años (Scucces, 2010).
En consecuencia, considerándose la hiperplasia endometrial un estado precursor al carcinoma endometrial y siendo los factores de riesgo muy similares (obesidad, Infertilidad, nuliparidad, historia familiar de carcinoma endometrial, diabetes, hipertensión arterial, historia de cáncer de colon) ,(Novak,2004) debemos estar alertas en realizar un diagnóstico precoz en nuestras pacientes, en edad reproductiva o en posmenopáusicas, tanto con hemorragia uterina anormal como en ausencia de esta, especialmente en las mujeres con los antecedentes clínicos descritos.
La Ecografía transvaginal es uno de los métodos más utilizados para evaluar el endometrio, su espesor, homogeneidad y lesiones focales. Es una técnica económica, bien tolerada por las pacientes, sin complicaciones y reproducible. El espesor endometrial varía con el ciclo menstrual y la edad. Los puntos de corte para considerar un espesor patológico del endometrio por ecografía son 16 mm en edad reproductiva, 5 mm en la postmenopausia y 8mm en la postmenopausia con terapia de reemplazo hormonal (TRH). Se ha estimado que si el espesor endometrial es mayor de 5 mm, el riesgo de cáncer endometrial es de 7,3% con una sensibilidad de 92% y una especificidad de 81% para identificar cáncer endometrial; mientras que si el espesor endometrial es de 10 mm, la sensibilidad disminuye a 66% y la especificidad a 79%1. (Bonilla-Musoles 2011)
En la práctica clínica, un grosor de 4 mm es capaz de excluir patología significativa con un valor predictivo positivo (VPP) de 87,3% y un 90% de sensibilidad. Es de destacar, que el valor de la medición ecográfica del espesor endometrial parece ser un mejor predictor en la postmenopausia que en la premenopausia respecto a cáncer de endometrio (Bonilla-Musoles 2011)
El estudio de la patología endometrial puede realizarse por distintos métodos complementarios. La patología endometrial es precursor de cáncer principal en mujeres en países desarrollados, principalmente de cáncer endometrial, siendo este la tercera causa de cáncer ginecológico en Venezuela.
En virtud a la situación antes mencionada en la siguiente investigación se propone comparar los hallazgos ecográficos con los histopatológicos encontrados en las pacientes y en el servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital “Dr. Pedro García Clara” de Ciudad Ojeda, Estado Zulia.
1.1.1.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
En vista de la problemática antes expuesta se formuló la siguiente interrogante. ¿Cuál es la relación entre los hallazgos ecográficos e histopatológicos en hiperplasia endometrial en las pacientes atendidas en el servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital “Dr. Pedro García Clara” de Ciudad Ojeda, Estado Zulia?
1.2.- OBJETIVOS.
Comparar los hallazgos ecográficos con los histopatológicos en las pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial atendidas en la consulta de Ginecología del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital “Dr. Pedro García Clara” de Ciudad Ojeda, Estado Zulia.
1.2.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar la incidencia de hiperplasia endometrial.
Identificar los factores de riesgos relacionados con la aparición de hiperplasia endometrial.
Determinar las características demográficas de las pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial.
Verificar los hallazgos ecográficos de pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial.
Verificar los hallazgos histopatológicos de pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial.
1.3.- JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN.
La presente investigación tiene relevancia social, por cuanto las pacientes con sangrado uterino anormal serán los principales beneficiadas con los aportes derivados de la misma, en la actualidad existe un creciente interés en determinar la relación entre el grosor de este tejido endometrial por ecografía y el riesgo de cáncer endometrial o hiperplasia endometrial, en vista de ser una patología que se presenta con frecuencia en nuestra población y de ser considerada como precursor del cáncer de endometrio, los estudios están encaminados a investigar los diferentes métodos complementarios que estiman el diagnóstico, siendo la ecografía uno de los métodos más usados y estudiados.
Desde el punto de vista metodológico y científico, la presente investigación y sus resultados servirán de base como referencia para futuras líneas de investigación en el área de ginecología, ya que existen pocos estudios en la región que relacionen los hallazgos ecográficos e histopatológicos, siendo dicha patología de alta prevalencia en la localidad, de tal manera por lo anteriormente expuesto se justifica la realización de dicha investigación, la cual a su vez nos permite brindar beneficios en la atención de pacientes que acuden a nuestra institución.
1.4. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN:
La investigación tomo como ámbito de estudio la consulta de Ginecología del Hospital “Dr. Pedro García Clara”, ubicado en la parroquia Libertad del municipio Lagunillas del Estado Zulia. En la misma participaron pacientes con sangrado uterino que acudieron al Servicio de Ginecología y Obstetricia del referido Centro de Salud durante el período Mayo 2014 - Diciembre 2015.
CAPITULO II
2. 1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Los antecedentes que se presentan a continuación fueron seleccionados de aquellos trabajos que se relacionan con las variables objeto del presente estudio, con el problema y/o objetivos planteados, por lo que su revisión permitirán hacer aportes desde el punto de vista científico y metodológico a la presente investigación.
Se considero la investigación realizada por Pablo (2008) titulado “Eficiencia de los métodos diagnósticos en el estudio del sangrado uterino anormal en la peri y postmenopausia” El objetivo de este estudio es evaluar la eficiencia de los diversos métodos diagnósticos en pacientes peri y postmenopáusicas con sangrado uterino anormal y proponer una vía de manejo en estas pacientes. Diferentes métodos diagnósticos serán evaluados, incluyendo ecografíatransvaginal, sonohiste-rografía, Doppler, resonancia magnética nuclear, biopsia por Pipelle, dilatación y curetaje e histeroscopia. Está demostrado que la ecografía transvaginal tiene una alta eficiencia para el reconocimiento de lesiones difusas, mientras que sonohisterografía tiene una alta eficiencia para identificar lesiones focales. Por otro lado, la biopsia por Pipelle ha demostrado descartar patología difusa con una alta eficiencia. Se concluyo que la mejor vía para el estudio de pacientes con sangrado uterino anormal es realizar una ecografíatransvaginal y una histerosonografía en el mismo momento, seguido por una biopsia mediante Pipelle. Finalmente, puede ser sugerido que por esta vía es altamente probable que todos los casos de cáncer e hiperplasia endometrial puedan ser identificados.
También se considero la investigación realizada por Abiad y col. (2008) titulada “Correlación ecográfica- histeroscópica - anatomopatológica en pacientes con alteraciones endometriales y sangrado uterino anormal” la finalidad del estudio fue determinar la correlación ecográfica – histeroscópica- anatomopatológica en pacientes con alteraciones endometriales y sangrado uterino anormal que consultan al CMPM en el período comprendido entre abril de 2007 - marzo de 2008. Para ello se realizó una investigación de tipo documental, descriptivo, prospectivo, bajo un diseño de campo, al tomarse la información requerida para la investigación directamente de la fuente donde se da la situación del estudio e investigación recabada de textos; para el análisis de los datos se utilizó la estadística descriptiva para cada variable a través de tablas y gráficos de frecuencia y porcentaje. Para el estudio se tomó una población y muestra de 157 pacientes siendo representativa. Al finalizar los resultados determinaron que la edad de la mayoría de las pacientes estudiadas por sangrado uterino anormal y alteraciones endometriales fue en promedio de 47 años, el diagnóstico ecográfico prevalente fue el engrosamiento endometrial, a la histeroscopia diagnóstica fue la poliposis endometrial, según la anatomopatología fue poliposis endometrial. Se encontró que el diagnóstico ecográfico se correlaciona de forma deficiente con la histeroscopia y anatomopatología (25,48% y 18,47% respectivamente); mientras que existe alta correlación entre el diagnóstico histeroscópico con el anatomopatológico en 81,53% de los casos. Se recomienda el uso rutinario de la ecografía corroborada con el histeroscopio y el estudio histológico de toda paciente que presente sangrado uterino anormal y alteración estructural del endometrio.
Por su parte Bojas y colaboradores realizaron una investigación que lleva por titulo “Correlación entre la histeroscopía y la ecografía transvaginal en el diagnóstico de la patología endometrial” el cual fue una investigación
retrospectivo que incluye 120 pacientes pre y postmenopáusicas, sintomáticas las cuales previo a un estudio ecográfico transvaginal (ETV) patológico o no patológico, se sometieron a histeroscopia diagnostica u operatoria obteniéndose de todas las pacientes una biopsia directa para el posterior estudio histopatológico. Se observó una edad media de 43.8 años. Un peso promedio de 140lbs. Multíparas en su gran mayoría. El 84.16% de las pacientes no presentaron factores de riesgo. La hemorragia uterina anormal se determinó en el 38% de los casos como principal diagnostico clínico pre operatorio,
Del mismo modo Rivera y col. (2013) llevaron a cabo un trabajo titulado “Engrosamiento endometrial heterogéneo como predictor diagnóstico de patología endometrial, en mujeres postmenopausicas” cuyo objetivo fue determinar la predicción diagnóstica de las características ultrasonográficas del engrosamiento endometrial, heterogéneo o irregular, con los hallazgos histológicos malignos, en mujeres con alto riesgo de cáncer endometrial, postmenopáusicas con HUA, y ofrece un criterio de selección diagnóstica en aquellas pacientes asintomáticas en quienes según la Asociación Ameriacana Del Cáncer 2010 no se recomienda la toma rutinaria de biopsia (16), dado que los riesgos exceden los beneficios y la incidencia de cáncer endometrial no excede el 1% con un endometrio menor o igual a 4.5mm. Por lo tanto determinar toma de biopsia en una paciente postmenopáusica con engrosamiento endometrial depende de la valoración individual de sus factores de riesgo y está condicionada a los hallazgos endometriales ultrasonográficos en dos grupos de riesgo diferentes, asintomáticas y con sangrado, lo cual influye directamente en la toma de decisiones terapéuticas apropiadas que cambian el curso de una enfermedad neoplásica con un diagnóstico temprano.
En este mismo orden de ideas, Aranda y col. (2013) desarrollaron una investigación titulada “¿Aporta mayor información la medición del volumen y la vascularización endometrial con la ecografía 3D que con la 2D para el diagnóstico de patología maligna en pacientes con sangrado postmenopausico?” El objetivo principal fue estudiar la capacidad de la ecografía 3D (volumen endometrial y vascularización) para diferenciar entre patología endometrial maligna y benigna en mujeres con sangrado postmenopáusico. Como objetivos secundarios: - Estudiar las modificaciones del mapa vascular del cáncer de endometrio en relación al tiempo de menopausia y al tipo y grado de extensión de la FIGO del cáncer de endometrio. - Valorar si determinados factores de riesgo para cáncer de endometrio se relacionan con volúmenes y grosores endometriales más elevados y modificaciones en la vascularización. - Valorar si estos factores de riesgo, son más frecuentes estadísticamente hablando en el grupo de patología maligna. - Comparar el volumen y el grosor endometrial con el grado y estadio de los tumores según la histología. La población a estudio consistió en 135 de pacientes recluidos mediante muestro consecutivo de entre las pacientes que acuden a urgencias y consultas externas del Hospital Clínico Universitario de Valencia por sangrado postmenopáusico. De las 135 pacientes, sólo fueron estudiadas 130 pacientes, las otras cinco fueron excluidas por presentar imágenes de miomas submucosos y hematómetra que distorsionaban la línea endometrial dificultando su medición. A todas las pacientes se les realizo una ecografía trasnvaginal previa a la toma de muestra endometrial (por pipelle, legrado o histeroscopia). Se realiza una ecografía en un corte longitudinal, tomando la zona de mayor grosor de ambas interfases miometrio-endometrio, incluyendo si existen masas anormales. Se mide el grosor endometrial en modo 2D y se aplica el Doppler donde se valora: - Mapa vascular: Presencia y ausencia de vascularización intraendometrial y su morfología. - Medición de los índices de flujo: Valoración de forma sistemática los Indices de Resistencia (IR) y
Pulsatibilidad (IP). concuyendo: 1) Prácticamente la medición del grosor y volumen endometrial tienen la misma especificidad (3% más específico el VE). Es una especificidad baja y continuaríamos teniendo bastantes casos de FP. 2) Con la ecografía 3D (volumen y vascularización) se obtiene una mejor calidad de imagen, pudiendo visualizar el endometrio en todas sus áreas, ver sus irregularidades e invasión miometrial, así como determinar toda la vascularización (incluso los vasos más pequeños) que se encuentran en el espesor endometrial y subendometrial, todo esto facilitándonos sospechar o no patología endometrial y con todo ello poder planificar un mejor abordaje terapéutico. 3) Las patologías malignas se asocian significativamente con mayor volumen, grosor endometrial y vascularización. 4) Los estadios más avanzados de CE se relacionan con mayor vascularización y vasos más tortuosos e uniformes. 5) No hay relación entre el tiempo de menopausia y encontrarnos ecográficamente endometrios más vascularizados y por tanto más sugestivos de CE. 6) Pacientes con factores de riesgo como son la HTA y DM se relacionan no significativamente con mayores volúmenes y grosores endometriales y con más CE. Por lo tanto, en mujeres con sangrado postmenopáusico y con estos factores de riesgo, debemos tener más precauciones. Concluyendo además que la ecografía 3D es una técnica sencilla, inocua, segura, con las ventajas citadas respecto a la 2D, que podría ser introducida en la práctica clínica para el diagnóstico del cáncer endometrial.
2.1.2. BASES TEÓRICAS
Hiperplasia endometrial(HE)
La evaluación del endometrio se realiza para descartar condiciones premalignas o malignas y para evaluar la influencia hormonal en el endometrio. La evaluación y toma de muestras endometriales debe ser
considerada en toda mujer mayor de 40 años con sangrado anormal o en mujeres con alto riesgo de cáncer endometrial, incluyendo las nulíparas con historia de infertilidad, sangrado irregular abundante de reciente aparición, obesidad (≥90 kg), ovarios poliquísticos, historia familiar de cáncer de colon y en endometrio y terapia con tamoxifeno. Es también importante, el evaluar la histopatología endometrial en las mujeres que no presentan ninguna mejoría en el patrón de sangrado durante 3 meses de terapia (Salazar y Sáenz, 2005)
La hiperplasia endometrial es una proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular, con un aumento de la razón glándula/estroma (kurman, 2008), que se desarrolla a consecuencia de una excesiva exposición a los estrógenos, sin que exista oposición a su efecto proliferativo, tal y como ocurre en los ciclos anovulatorios, o cuando se administran en terapia exógena (tratamiento de reposición estrogénica o en un aumento de la producción de los mismos en entidades clínicas como tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa, síndrome de ovario poliquístico y tecoma ovárico (Weiderpass, 2009).
Se relaciona con el estímulo prolongado de estrógenos no compensado con gestágenos, siendo una lesión estrógeno-dependiente. El signo principal de la HE es la hemorragia uterina anormal (HUA), aunque puede cursar de manera asintomática. Dicho signo es causa frecuente de consultas ginecológicas (20%). Ante una hemorragia uterina anormal, tenemos que pensar en la presencia de miomas, pólipos endometriales, hiperplasia endometrial o adenocarcinoma, y tener en cuenta que sobre el 50% de los casos son consecuencia de una disfunción, siendo innecesario el tratamiento quirúrgico.
Debido a que no todas las pacientes con HE presentan sintomatología, se conoce poco sobre su incidencia; en mujeres postmenopáusicas se estima entorno a un 8/1000 en asintomáticas y en un 15% en las sintomáticas7. La HE está en relación con ciclos anovulatorios, por lo que es más frecuente en torno a la menarquia y la menopausia. La hiperplasia endometrial sin atipias es más frecuente en mujeres postmenopáusicas, y la hiperplasia endometrial con atípias (HEA) en mujeres a partir de los 60 años. (FIGO,1998)
De forma general la histología muestra un aumento de la proporción glándulas / estroma así como variación del tamaño y forma glandular. Los grados menores de hiperplasia se caracterizan por dilatación glandular y evaginaciones saculares del epitelio glandular hacia el estroma. En los grados mayores las glándulas se hacen complejas y ramificadas con contornos irregulares e invaginaciones o pliegues hacia las luces. Además las glándulas se aglutinan disminuyendo considerablemente el estroma entre ellas (back-to-back). La característica más importante a evaluar es la presencia o ausencia de atipia nuclear. (Horn LC, 2007)
Cuando no hay atipia, los núcleos están orientados basalmente, tienen contornos lisos y uniformes, su forma es oval y el aspecto general es similar a los de las glándulas proliferativas normales. Las células con atipia nuclear son estratificadas y muestran pérdida de la polaridad así como un incremento de la proporción núcleo / citoplasma. Los núcleos están agrandados, de tamaño y forma irregulares, hipercromáticos, con la cromatina en gránulos toscos, una membrana nuclear gruesa y nucleolo prominente. Su forma tiende a ser redondeada comparada con el núcleo oval de la fase proliferativa y de la hiperplasia sin atipia. Con frecuencia tienen una apariencia clara o vesiculosa con condensación de la cromatina alrededor de la membrana nuclear. . (Horn LC, 2007)
La atipia nuclear es variable tanto cualitativa como cuantitativamente. No todas las glándulas contienen células atípicas y en una glándula individual pueden haber células atípicas y no atípicas. Si la atipia es escasa en células aisladas debe ignorarse, pero si es evidente sin una búsqueda diligente debe hacerse el diagnóstico de hiperplasia atípica. La gradación de la atipia en ligera, moderada y severa es subjetiva y no reproducible. El aumento en el grado de complejidad y aglutinamiento glandular parece aumentar la posibilidad de malignización pero no tanto como la atipia citológica. La clasificación descrita anteriormente toma en cuenta tanto las anomalías citológicas como arquitecturales. (Silverberg 2007).
Hiperplasia Simple: Su apariencia histológica es la de un endometrio que está aumentado en volumen y cualitativamente diferente de un endometrio cíclico normal. Tanto las glándulas como el estroma participan en el proceso por lo que las glándulas no están particularmente aglutinadas, son por lo general uniformemente redondeadas pero pueden mostrar marcada variación en su forma y muchas presentan dilatación quística. En otros casos las glándulas están sólo escasamente dilatadas y focalmente aglutinadas. El epitelio que las reviste es seudoestratificado a escasamente estratificado, con células columnares, mitosis ocasionales y por definición carece de atipia nuclear. Ocasionalmente las glándulas pueden mostrar evaginaciones saculares. El estroma es también reactivo, uniformemente celular, puede presentar mitosis y contiene vasos sanguíneos pequeños regularmente distribuidos que recuerdan las arteriolas espirales vistas en el endometrio secretor tardío o los vistos en los tumores del estroma endometrial de bajo grado. (Horn LC, 2007).
En la Hiperplasia Compleja se distingue de la hiperplasia simple por un mayor grado de proliferación glandular, con acentuada aglomeración de las glándulas que reduce marcadamente el estroma interglandular el cual puede
estar sólo representado por pocas células aunque por definición siempre se ven algunas células estromales normales. Usualmente hay una gran variación en el tamaño y forma de las glándulas, muchas de las cuales presentan evaginaciones saculares y brotes laterales así como pliegues intraluminales. . (Horn LC, 2007)
FISIOLOGÍA
Ciclo ovárico normal:
La secreción pulsátil de GnRH desde el hipotálamo estimula en la hipófisis la producción de FSH y LH. La FSH (hormona folículo estimulante) actúa sobre el ovario estimulando el crecimiento de los folículos. La capa granulosa de los folículos transformará los andrógenos en estradiol mediante una aromatasa. El estradiol permite el crecimiento del endometrio (fase proliferativa). Mediante un feed-back negativo el estradiol, junto con la inhibina, disminuye la producción de FSH. La LH (hormona luteinizante) actúa sobre las células de la teca del ovario produciendo andrógenos. Cuando se inhibe la FSH se produce un pico de LH, con lo que se producirá la ovulación. Tras la ovulación, la LH hace que el folículo se convierta en cuerpo lúteo y éste produzca progesterona (el endometrio proliferativo se transforma en secretor). (Speroff, 2006)
Circunstancias que conllevan un aumento de los niveles séricos de estrógenos, y que por tanto actúan como factores de riesgo para la hiperplasia endometrial, tales como:
• Estrógenos endógenos:
- Tumores ováricos productores de estrógenos. - SOP (ciclos anovulatorios).
• Estrógenos exógenos:
-Tratamiento hormonal sustitutivo (THS): Se ha demostrado la relación entre HE- adenocarcinoma de endometrio y el THS con estrógenos en pacientes postmenopáusicas, sin embargo en terapias combinadas con estrógenos y gestágenos no se ha demostrado ese incremento. Por tanto el THS para la mujer menopáusica con útero debe incluir un gestágeno como protección de los efectos de los estrógenos sobre el endometrio. - Administración de estrógenos durante largo tiempo sin gestágenos (Anticonceptivos orales combinados (AOC) con pauta larga de estrógenos y corta de progestágenos). Otros factores de riesgo: Edad avanzada, Tamoxifeno: Las mujeres que lo toman en el tratamiento o prevención del cáncer de mama tienen mayor incidencia de hiperplasia polipoide e incluso de 3 a 6 veces mayor incidencia de cáncer de endometrio, especialmente cuando el tratamiento se prolonga más de 5 años. La nuliparidad, no dar lactancia materna, menarquía precoz y menopausia tardía, Historia familiar de cáncer de endometrio, colon, mama, ovario. (Furness, 2009)
Son conocidas diferentes clasificaciones de hiperplasia endometrial, las cuales intentan relacionar la morfología con el riesgo de aparición de cáncer de endometrio, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso inicialmente clasificarlas en hiperplasia glandular quística, adenomatosa y atípica, pero en 1992 la International Society of Gynecological Pathologist y el comité de tumores endometriales de la OMS (Silverberg,2000), deciden adoptar la clasificación de hiperplasia simple, compleja y atípica, con base en la apariencia, aglomeración y la presencia de atípia en el epitelio glandular, como originalmente fue definida por Kurman y col, en 1985.
La HE tanto en la pre como en la postmenopausia produce una HUA. Ocasionalmente la hiperplasia puede ser asintomática, siendo detectada de manera fortuita en el estudio de la esterilidad en una mujer joven o antes de empezar el THS en una mujer postmenopáusica. Ante un HUA, la HE es la causante en el 10% de los ocasiones. En el caso de una HUA en una mujer postmenopáusica se diagnosticará, en la mayoría de las ocasiones endometrio atrófico o endometrio normal (siendo la causa de dicha hemorragia un trastorno disfuncional), también podemos encontrar pólipos, miomas,… y en el 15% de los casos estaremos ante una HE o un adenocarcinoma de endometrio. No obstante, la persistencia de una hemorragia anormal requiere un seguimiento, ya que alrededor del 10% de las pacientes con resultados benignos en la evaluación inicial pueden manifestar en el plazo de 2 años una HEA. (Haimovich, 2008)
DIAGNÓSTICO
La sintomatología de la HE se basa en el sangrado uterino anormal, por tanto ante una mujer que acuda por este motivo se realizará:
� Historia Clínica
Se debe realizar una buena anamnesis para conocer los antecedentes personales y familiares, Fecha de ultima regla, Fecha de menopausia, edad, menarquía, uso de actual método anticonceptivo, posibles factores que puedan influir en la aparición de HE (pacientes menopáusicas en THS, paciente en tratamiento con Tamoxifeno por cáncer de mama, obesidad), antecedentes quirúrgicos. En todas las mujeres deben descartarse causas orgánicas específicas (neoplasias, hemorragia a partir de localizaciones extrauterinas). (Haimovich, 2008) Se obtendrán datos sobre el proceso actual: Inicio, duración, intensidad, antecedentes de procesos similares, síntomas acompañantes.
� Exploración general
Valorar la repercusión que la hemorragia tiene en el estado hemodinámico de la paciente.
� Exploración ginecológica
Palpación abdominal, inspección de genitales externos, visualización de vagina y cervix, tacto bimanual. Citología cervical.
Pruebas Complementarias
Histeroscopía es un método diagnóstico seguro y preciso, considerado el estándar de oro en la identificación de patología endometrial, al posibilitar la visualización de la cavidad endometrial, permitir la toma de biopsia endometrial bajo visión directa de lesiones focales o neoplásicas, establecer un diagnóstico histológico de las áreas anormales evidenciadas y tratar de inmediato patologías benignas. La ventaja principal de este método es identificar lesiones como leiomiomas o pólipos endometriales que podrían pasar inadvertidos con la ecografía transvaginal o el legrado uterino. Reduce además la necesidad de cirugía mayor innecesaria y es terapéutica en la mayoría de las pacientes (Shorge y Schaffer, 2009; Huertas y col, 2008; Wajeeha y col, 2007).
Histerosonografia
Consiste en la realización de una ecografía transvaginal durante o después de la introducción de solución salina estéril. Es un método diagnóstico fácil, bien tolerado y que se indica en aquellas situaciones en las que la ecografía transvaginal no puede asegurar la normalidad de la cavidad uterina. Nos permite una imagen más nítida de la cavidad endometrial. Muy útil para el diagnóstico de pólipos endometriales o miomas submucosos.
Biopsia endometrial
Retrocediendo en la historia, de acuerdo con varios autores (Torres 1985, Grimes 1982, Stowall 1989, Eddower 1990) esta técnica es de aplicación más sencilla y ambulatoria (Novak y Pipelle las más utilizadas). Por lo tanto se realiza antes que el legrado fraccionado. Hay un metaanálisis que informa de que la Pipelle es el nstrumento más adecuado, con tasas de detección para el CE en mujeres postmenopáusicas del 99.6% y perimenopáusicas del 91%.
La sensibilidad para la detección de la hiperplasia endometrial fue del 81%(Dijkhuizen 2000) La especificidad de todos los instrumentos fue del 98%. Pero teniendo en cuenta que la tasa de FN es de , aproximadamente, el 10%, una BE negativa en una paciente sintomática dará lugar a un raspado fraccionado bajo anestesia. Un diagnóstico de hiperplasia endometrial en la BE no obvia la necesidad de un mayor estudio. (Hacker,2010)
Legrado uterino
No debe ser la primera prueba diagnóstica. Clásicamente ha sido la prueba de elección en el estudio de la metrorragia, pero actualmente ha pasado a un segundo plano, por los riesgos tanto quirúrgicos como anestésicos de la intervención.
Citología Cérvico-vaginal / Citología endometrial
El diagnóstico de la HE mediante la citología cérvico-vaginal es poco útil, ya que se basa en el hecho poco frecuente de encontrar células endometriales en la toma vaginal del frotis de una paciente menopáusica. Asimismo, el hallazgo de células endometriales en el frotis de una mujer en edad reproductiva, en una época del ciclo en la que no es normal (segunda fase del ciclo), también es un signo indirecto de hiperplasia o de
adenocarcinoma. La citología endometrial directa mediante lavado, aspiración o cepillado
Ecografía
La ecografía, basada en ultrasonidos y que por lo tanto no implica la exposición a rayos X, es sin duda la técnica de diagnóstico por imagen más empleada en la evaluación de la hemorragia uterina anormal. Permite el estudio del útero y de los ovarios. Tiene 17,7% de sensibilidad diagnóstica (Alcázar, 2007).
Equipos.
Los avances tecnológicos han logrado una mejoría significativa de la resolución, con lo que se obtienen imágenes más fáciles de interpretar. El ultrasonido de tiempo real crea una imagen más rápida que es interpretada por el ojo humano como una imagen integrada con movimiento. Los equipos de ultrasonido pueden utilizar diferentes tipos de transductores que tienen la propiedad de emitir las ondas de ultrasonidos a través de cristales que se excitan por efecto de la electricidad. Cuando las ondas chocan con los diferentes tejidos experimentan procesos de reflexión y refracción. Las ondas reflejadas activan los cristales en reposo y generan potenciales eléctricos que son representados como puntos luminosos en una pantalla de rayos catódicos. Los transductores pueden ser de tres tipos. (Aller, 2012)
Lineal. En el que los cristales están ordenados en forma paralela y se excita Es la primera prueba que se realiza ante una paciente con hemorragia uterina disfuncional. Es una prueba sencilla, inocua, barata y disponible por la mayoría de ginecólogos. Por lo tanto la ecografía transvaginal es en coste-efectividad el primer test diagnóstico para el
abordaje de una paciente con sangrado uterino anormal (Clark 2006, Dijkhuizen 2003)
Convexo o curvilíneo. Es un tipo de transductor con las mismas características que el lineal, pero con una curvatura que permite obtener una imagen en forma de cono truncado en su vértice. Sectorial. La excitación de los cristales ocurre fuera de la fase y la imagen que se obtiene es en forma de cono. (Aller, 2012)
Los transductores o sondas transvaginales utilizan frecuencias de 5 MHz o mas, intercambiables. A mayor frecuencia mayor resolución del campo cercano al transductor y viceversa. El campo de visión de estas sondas va de 60 a 360 grados lo cual permite cambiar el ángulo si mover la sonda. (Aller, 2012)
Técnica.
La mayoría de los estudios ultrasonográficos se practican con el paciente en posición supina o semisentada. En el caso que el estudio se realice por vía vaginal, la paciente debe permanecer en posición ginecológica y el transductor debe estar cubierto por un condón o por un guante de látex. Cuando se utiliza el ultrasonido abdominal, la vejiga debe estar llena en caso de pacientes no embarazadas, en embarazos menores de 12 semanas o en casos que se desee descartar placenta previa; de esta forma, las estructuras pélvicas son rechazadas fuera de la concavidad de la pelvis y son mas fáciles de visualizar. (Aller, 2012)
Seguridad.
La energía producida por el ultrasonido varía de acuerdo con la duración de la exposición, la frecuencia, la intensidad y la distancia del blanco al
transductor. Un nivel seguro de exposición ultrasónica ha sido definido arbitrariamente como aquel menor de 100 mW/cm
2
. La mayoría de los instrumentos utilizados en medicina producen una energía no mayor de 10 a 20 mW/cm
2
(Aium, 1998). No se han demostrado que la exposición a las ondas ultrasonográficas tenga un efecto biológico deletéreo sobre el feto, la madre o el operador. Los fetos sometidos a estudios ultrasonográficos no han mostrado diferencias significativas en cuanto al peso talla o crecimiento, ni en cuanto a la función intelectual, neurológica, acústica o visual en relación con los que no fueron sometidos a este estudio. (Aller, 2012)
Indicaciones y contraindicaciones
Dentro de las indicaciones para realizar el ultrasonido están las anomalías uterinas., Patología tumoral benigna y maligna en cérvix, endometrio, miometrio, trompas y ovarios, Esterilidad, Reproducción, Uroginecología, Embarazo, Guía de procedimientos invasivos, entre otras. Dentro de las contraindicaciones; no se han reportado contraindicaciones absolutas, en cuanto a las relativas se menciona la ecografía transvaginal en mujeres vírgenes. (Aller, 2012)
Ecográficamente los diferentes hallazgos histopatológicos que hemos citado anteriormente se evidencian de la siguiente manera; un endometrio atrófico; La imagen normal del endometrio en la mujer post menopáusica es una línea ecogénica fina. Su grosor oscila entre 1-4mm, y su ecotextura suele ser mayor que la del miometrio. Por lo tanto lo normal es visualizar una banda fina, homogénea, bien delimitada y refringente, ocasionalmente puede mostrar mínimas áreas quísticas, muy pequeñas (1-2mm), que corresponden a glándulas endometriales distendidas por la producción de moco, son los llamados endometrios atróficos quísticos. En pacientes que toman terapia
hormonal sustitutiva (THS), el endometrio es normal hasta 10mm homogéneo y bien delimitado respecto al miometrio. Pólipo endometrial: Aparecen como áreas ecogénicas homogéneas, más densas que el miometrio y los miomas, centrales y bien delimitados. (Bonilla-Musoles, 2011)
Al aplicar el Doppler, se visualiza que sólo les llega un vaso sanguíneo, que es aquél que entra por su pedículo. Se considera hiperplasia cuando el endometrio supera los 14 mm en la mujer en edad fértil o los 8 mm en la menopausia. Se acompaña de una morfología con imágenes quísticas muy características cuando se trata de una hiperplasia glandular quística, pero que no están presentes en las hiperplasias adenomatosas, éstas suelen presentar una eco-densidad más homogénea e intensa. (Bonilla-Musoles, 2011)
2.1.3. BASES LEGALES
El Código de Deontología Médica, Capítulo Cuarto de la Investigación en los Seres Humanos, expresa en el Artículo 191 que “la investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicas calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona”.
El Artículo 203 plantea “la revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución debe ser realizada por los Comités Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otra especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para
encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar un consentimiento válido”.
2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.2.1. SISTEMA DE HIPÓTESIS
Los hallazgos ecográficos se correlacionan con los hallazgos histopatológicos en las pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial atendidas en la consulta de Ginecología del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital “Dr. Pedro García Clara” de Ciudad Ojeda, Estado Zulia.
2.2.2. DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
La hiperplasia endometrial es una proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular, con un aumento de la razón glándula/estroma (kurman, 2008), que se desarrolla a consecuencia de una excesiva exposición a los estrógenos, sin que exista oposición a su efecto proliferativo, tal y como ocurre en los ciclos anovulatorios, o cuando se administran en terapia exógena (tratamiento de reposición estrogénica o en un aumento de la producción de los mismos en entidades clínicas como tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa, síndrome de ovario poliquístico y tecoma ovárico (Weiderpass, 2009). ) y operacionalmente será medida a través de cinco dimensiones con sus respectivos indicadores. Entre las dimensiones que conforman la variable hiperplasia endometrial se incluyen: incidencia, factores de riesgo,
características demográficas, características ecográficas, características histopatológicas, tal como se muestra en el Cuadro 1.
Cuadro 1
Operacionalización de las variables
Objetivos Específicos Determinar la incidencia de hiperplasia endometrial. Identificar los factores de riesgos relacionados con la aparición de hiperplasia endometrial. Determinar las características demográficas de las pacientes con
diagnostico de hiperplasia endometrial. Verificar los hallazgos ecográficos e histopatológicos de pacientes con diagnostico de hiperplasia
Objetivo General: Comparar los hallazgos ecográficos con histopatológicos en las pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial atendidas en la consulta de Ginecología del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital “Dr. Pedro García Clara” de Ciudad Ojeda, Estado Zulia
Variable Dimensión Indicadores
Hiperplasia endometrial Incidencia Factores de riesgo Características demográficas Características ecográficos. Características histopatológica Números. Síndrome de ovario poliquístico. Obesidad. Diabetes. Terapia de reemplazo hormonal. Nuliparidad. Menarquía precoz. Menopausia tardía. Historia familiar de cáncer de endometrio. Edad. Procedencia. Antecedentes. Ginecoobstétricos. Grosor endometrial. Hiperplasia simple; con atipias o sin atipias.
endometrial. Hiperplasia compleja con atipias y sin atipias.
CAPÍTULO III
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación es de tipo correlacionar, debido a que mide las dos o más variables que se pretenden ver si están o no relacionadas en los mismos sujetos y después se analiza la correlación. (Hernández Hernández 2006)
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación se ajustó a los propósitos del diseño de campo, en virtud que “los datos fueron recogidos directamente de la realidad” (Tamayo y Tamayo, 2011:114), y entre los diseños de campo, se ajusto al tipo de diseño no experimental, “según la literatura no se manipulan deliberadamente las variables, los sujetos son estudiados en su ambiente natural” (Tamayo y Tamayo, 2011:115). De acuerdo al período en que se recolecto la información, es de cohorte prospectivo. (Chávez, 2006), en razón que todos los datos fueron recolectados entre los meses de Mayo y Diciembre 2015.
3.3. MATERIALES Y METODO
3.3.1 POBLACIÓN Y MUESTRA DEL ESTUDIO
La población estuvo constituida por la totalidad de mujeres, con diagnóstico de hiperplasia endometrial, atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital “Dr. Pedro García Clara” de Ciudad Ojeda, Estado Zulia. Según los objetivos y propósito del estudio, el muestreo que se empleo fue probabilístico aleatorio simple, en virtud que “todos los individuos que participaron en la investigación tienen la misma probabilidad de ser elegidos para formar parte de una muestra” (Parra 2006).
De este universo, se tomara una muestra calculada bajo la siguiente fórmula: 4.N.P.Q = n
E²(N-1) +4P.Q
Tomando como población 60 pacientes, resulta en una muestra de 50 pacientes.
4.60.50.50 = 54 16(60-1) +4 50.50 3.3.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron en el estudio todas las pacientes con hallazgo ecográfico que sugiera hiperplasia endometrial, con citología cervical normal, sin tratamiento con terapia hormonal de reemplazo, y con deseo voluntario de participar en la investigación y consentimiento informado del mismo.
3.3.3. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron de la investigación aquellas pacientes, sin hallazgo ecográfico de hiperplasia endometrial, con infecciones ginecológicas activas, con diagnóstico de cáncer endometrial o lesiones cervicales malignas, y las que no autoricen de forma escrita su inclusión en la investigación.
3.4. MÉTODO
Se procedió a la selección y reclutamiento en la consulta externa del Servicio de Ginecología y Obstetricia de la institución ámbito de estudio de las pacientes que acudieron con hallazgo ecográfico de hiperplasia endometrial, de manera no probabilística e intencional y de acuerdo con los criterios previamente descritos para su inclusión en el estudio.
Para la recolección de la información se empleo un formulario de registro de datos elaborado por la autora, en el que constan los datos de la paciente, la historia clínica ginecológica, una base de datos para registro de los hallazgos ecográficos y diagnóstico anatomopatológico. Asimismo, a cada paciente, previa lectura y explicación del consentimiento informado (Anexo 1), se le pregunto mediante entrevista directa algunos datos personales, relacionados con la investigación.
Posteriormente, se realizo la medición de los métodos diagnósticos, mediante la detección de patología de la cavidad uterina a través de la ecografía y toma de muestra endometrial con legrado uterino. Los datos en el formulario se consignarán como hallazgos ecográficos. Finalmente, se efectuó el informe anatomopatológico y comparo con el hallazgo ecográfico. Para la realización del estudio ecográfico se utilizo el ecografo portátil Mindray transductor 10mHz.
Para el legrado uterino se utilizo las cánula de aspiración de Karman, y se explico a la paciente cada paso del mismo. Después de la posición ginecologica, la secuencia del procedimiento fue el siguiente: vaciamiento de la vejiga, exploración ginecológica bimanual, exposición y desinfección del cérvix (sujetando el labio anterior) y aspiración de la cavidad endometrial. Para ello, se medio previamente la longitud de la cavidad uterina con un histerómetro, para introducir la cánula hasta el fondo uterino y se comenzó el legrado a las 12 horas del reloj, siguiendo las paredes uterinas en sentido de las manecillas de éste y terminar con el fondo y los cuernos uterinos. Se retiraron las pinzas utilizadas, controlando hemostasia y finalizando con la limpieza de la zona genital.
Para el estudio anatomopatológico de las muestras obtenidas por legrado uterino se emplearon envases para procesamiento estándar con formol al 10%. Las muestras fueron procesadas en el Servicio de Patología del Hospital “Dr. Pedro García Clara” por especialistas patólogos, jefes de dichos servicios.
3.5. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Dada la naturaleza del estudio y en función de los objetivos propuestos, se empleo como técnica para la recolección de los datos la observación directa (Tamayo y Tamayo 2011); para lo cual se diseñó un formulario de registro de datos, tipo cuestionario. Dicho formulario, consto de cuatro partes, la primera permitió asentar datos como fecha, número de historia clínica y número de caso. En la segunda sección se solicito información sobre la historia gíneco-obstétrica de las pacientes, factores de riesgo para la aparición de hiperplasia, en la tercera parte se registro el informe ecográfico y en la cuarta se asentó información relacionada con la realización de la biopsia por legrado uterino. En las dos últimas secciones se solicito información tales como: informe anatomopatológico y diagnóstico histopatológico.
3.6. VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
El formulario de registro de datos utilizado para efectuar esta investigación fue validado por terceros, a la cual se le aplico la validez de contenido a través del juicio de expertos. No obstante, no se le aplicaron pruebas de confiabilidad; lo cual obedece a la naturaleza y origen de los datos a recopilar en este instrumento, el cual posee un uso y fin único ajustado a los propósitos de este estudio quedando bajo la tutela del
investigador la verificación de la autenticidad de los datos recopilados en dicha ficha (Martín, 2004).
3.7. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE DATOS
Para la tabulación y procesamiento de datos se empleo el programa del
Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 15,0 en
español para Windows. Para los análisis comparativos, se utilizaron pruebas de estadística inferencial, considerándose significativos los valores de p≤ 0,05.
Se analizaron los hallazgos ecográficos y anatomopatológicos de las muestras obtenidas por legrado uterino, Para garantizar fiabilidad de los resultados se calcularon los Intervalos de Confianza al 95%. Se estableció la capacidad diagnóstica de la ecografía, comparándolo con el hallazgo anatomopatologico.
Los resultados obtenidos se presentaron en tablas de acuerdo con las dimensiones de las variables estudiadas, los cuales permitieron realizar la discusión objetiva de los mismos contrastándose con las teorías planteadas e investigaciones realizadas por otros autores, asimismo, permitió formular conclusiones y recomendaciones pertinentes a cada situación.
CAPÍTULO IV
ANALISIS Y DISCUSION DE
LOS RESULTADOS
4.- ANALISIS DE LOS RESULTADOS.
El análisis se desarrolló bajo la estadística descriptiva e Inferencial interpretando todos los resultados obtenidos, los cueles se presentaron en forma de tablas específicamente y las pruebas de significancia estadística: se aplicó un Chicuadrado donde se dio valor a la p < 0.05 para definir si hubo diferencias estadísticamente significativas, con un Intervalo de confianza del 95% esto como medio eficaz y seguro de interpretar los hallazgos y poder cuantificar los resultados. La muestra seleccionada se eligieron 50 pacientes con diagnostico de Hiperplasia Endometrial que asistieron al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Pedro García Clara.A continuación se evidencian los resultados provenientes de la aplicación del instrumento de recolección de datos utilizados para la realización de este estudio:
En la tabla número 1 que se presenta a continuación se pudo observar que el 54% (26) de las pacientes fueron mayores de 45 años, seguidas de 22% (11) corresponden a la edad comprendida entre 41 y 45 años, 16% (9) entre 30 y 35 años y 8% (4) pacientes menores a 35 años. Asimismo se aprecian los valores correspondientes a su procedencia evidenciándose que el 42% (21) procedían de Ciudad Ojeda, el 30% (15) procedían de Mene grande, 10% (5) de Bachaquero y Tía Juana, 6% (3) Cabimas y 2%(1) de Lagunillas, todos son Municipios del Estado Zulia. Los resultados relacionados con la raza, encontrándose que el 94% (47) de estas era Mestizos y el 6% (3) correspondían a la raza Wayu. En la crrespondiente a la edad de menarquía evidenciándose que el 54% (27) de las paciente presento una edad de menarquía menor a los13 años, mientras que el 46%(23) a edad mayor de 14 años. De igual forma se pueden observar los resultados relacionados con el número de gestas de las pacientes, evidenciándose que 44% (22) presentaban entre 0 y 3 gestas, el 30% (15) más de 3 gestas y el
36% eran nuligestas. Asimismo se muestra que el 78% (39) de las pacientes no eran menopáusicas, mientras que el 22% (11) refirieron menopausia.
Tabla 1 Características generales de las pacientes en estudio
características Frecuencia absoluta Frecuencia relativa Edad 30– 35 4 8% 36-40 9 16% 41– 45 11 22% Mas 45 26 54% Procedencia Ciudad Ojeda 21 42% Mene grande 15 30% Tía Juana 5 10% Bachaquero 5 10% Cabimas 3 6% Lagunillas 1 2% Raza Mestizo 47 94% Wayu 3 6% Menarquía < 13 años 27 54% >14 años 23 46% Gestas Nulípara 13 36% 1-3 gesta 22 44% >3 gesta 15 30% Menopausia No 39 78% Si 11 22%
F. I: Instrumento de recolección de datos
Los resultados mostrados en la tabla numero 2 arrojan que los factores de riesgo relacionados con la aparición de patología endometrial, fueron obesidad representado por el 58% (29) seguido de diabetes 36%(18), nuluparidad 26% (13), síndrome de ovario poliquistico 20% (10), asimismo
menarquía y antecedente familiar de cáncer de endometrio representado por el 10 y 2 % respectivamente. El 26%(13) de las pacientes no presentaron ningún factor de riesgo asociado.
Tabla 2 Factores de riesgo
Factores Frecuencia absoluta Frecuencia relativa
Obesidad 29 58% Diabetes 18 36% Nuliparidad 13 26% SOP 10 20% Menarquía precoz 5 10% Antecedente familiar de Ca de endometrio 1 2% Ningún factor 13 26%
F. I: Instrumento de recolección de datos.
La Incidencia de patología endometrial se observó en la Tabla 3; 48% (24) de las pacientes presentaron hiperplasia endometrial sin Atipias, 16 % (8) Hiperplasia simple con Atipias e hiperplasia compleja con atipias 2%(1) lo que represento que el 66% de las pacientes presentaron la hiperplasia Endometrial., asimismo el 20%(10) de las pacientes presento diagnostico histopatológico de endometritis Crónica y el 14% (7) Endometritis Poliploide.
Tabla 3 Incidencia de hiperplasia endometrial
Endometritis crónica 10 20%
Endometritis Poliploide 7 14%
Hiperplasia Endometrial con atipias 8 16%
Hiperplasia Endometrial Sin atipias 24 48%
Hiperplasia compleja con atipias 1 2%
Hiperplasia compleja sin atipias 0 0%
Total 50 100%
F. I: Instrumento de recolección de datos.
En la Tabla 4 se analizaron los Hallazgos Histopatológicos y los Hallazgos Ecográficos en las pacientes en estudio: Hallazgos Histopatológicos: 48%(24) hiperplasia sin Atipias, 20% (10) Endometritis Crónica, 16% (8) Hiperplasia Simple con Atipias , hiperplasia compleja con atipias 2%(1) y 14%(7) Endometritis Polipoide. Hallazgos Ecográficos: 84% de las pacientes presentaron un endometrio de 1,6 a 2cm , el 12% < de 1,5 cm y 4% > 2cm. Los hallazgos Ecográficos al reportar los resultados observamos que cuando se reporta un endometrio entre 1,6 – 2cm; 19 pacientes presentaron Hiperplasia sin atipias, 9 pacientes con endometritis crónica y 7 pacientes con endometritis polipoides e hiperplasia con atipias respectivamente, cuando los valores fueron menor a 1,5cm se observó 1 paciente con Endometritis crónica y 5 pacientes con Hiperplasia Endometrial Sin Atipias. Al realizar la prueba de Chicuadrado para la diferencias estadística el valor de (p < 0.005) considerado estadísticamente significa.
Al realizar los reportes de ecografía y de histopatología en las pacientes con hiperplasia endometrial podemos inferir que los valores ecográficos entre 1,6 – 2 cm se relacionan con las diferentes patologías a nivel del endometrio.
Tabla 4 Hallazgos Ecográficos e Histopatológicos en pacientes con Diagnostico de Patología Endometrial.
Hallazgos Ecográficos Hallazgos Histopatológicos Porcentaje %
Endometrio. E.C E.P H.S.C.A H.S.S.A H.C.C.A < 1.5 1 0 0 5 0 1,6- 2cm 9 7 6 19 0 > 2cm 0 0 2 0 1 TOTAL 10(20%) 7(14%) 8(16%) 24(48%) 1(2%) = P< 0.005
F. I: Instrumento de recolección de datos. E.C:endometritis crónica. E.P: endometritis polipoidea H.S.C.A: hiperplasia simple con atipias. H.S.S.A: hiperplasia simple sin atipias. H.C.C.A: hiperplasia compleja con atipias.
4.2 DISCUSIÓN.
La Hiperplasia endometrial es una proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular, con un aumento de la razón glándula/estroma (Kuman,2008) que se desarrolla a consecuencia de una excesiva exposición a estrógenos, sin que exista oposición a su efecto proliferativo tal y como ocurre en los ciclos anovulatorios o cuando se administran en terapia exógena( tratamiento de reposición estrogénica) o en un aumento de la producción de los mismos en entidades clínicas como tumores ováricos funcionantes de células de la granulosa, síndrome de ovario poli quístico y tecoma ovárico (Weiderpass 2009)
Se Relaciona con el estímulo prolongado de estrógenos no compensados con gestagenos siendo una lesión estrógeno- dependiente. El signo principal es el Sangramiento Uterina Anormal ( SUA) aunque puede cursar de manera asintomática, un 20% es la causa frecuente de consulta
