Programa de intervención
logopédica en Alzheimer
Intervención logopédica en mayores
Lourdes Molina González
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ÍNDICE
1. Justificación teórica ... 2 2. Evaluación ... 4 3. Objetivos ... 6 4. Contenidos ... 6 5. Metodología ... 7 6. Actividades ... 7 LENGUAJE ... 7 ORIENTACIÓN ... 12 ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN ... 13 MEMORIA ... 14 GESTUALIDAD ... 15 FUNCIONES EJECUTIVAS... 157. Evaluación del programa ... 16
BIBLIOGRAFÍA ... 17
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1. Justificación teórica
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia más habitual en el anciano, afectando al 20% de personas con más de 80 años. Se trata de un trastorno degenerativo, hasta el momento incurable, y de carácter progresivo, que establece un grave deterioro cognitivo (alteraciones de la memoria y otras capacidades mentales) y funcional (perdida progresiva de independencia en las actividades de la vida diaria) de la persona que padece la enfermedad. Neuropatológicamente, se caracteriza por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas (Martin-Carrasco, 2009). Así mismo, en el trascurso de la enfermedad aparecen alteraciones psicóticas (alucinaciones y delirios), alteraciones de conducta (apatía, agresividad, desinhibición) y trastornos anímicos (depresión, ansiedad, irritabilidad) (Garre-Olmo, López-Pousa, Vilalta-Franch, Turón-Estrada, Hernández-Ferrándiz, Lozano-Gallego et al., 2002).
La EA presenta un inicio sutil, lento y progresivo, lo que hace que sea difícil de diferenciar del envejecimiento normal, en sus fases iniciales. El primer síntoma suele ser una pérdida progresiva de la memoria, detectada normalmente por algún familiar o persona cercana al enfermo. Tras estos trastornos de memoria, o simultáneamente, aparecen errores en otras capacidades mentales como el lenguaje, el razonamiento, la orientación, etc. (Peña-Casanova, 1999). De esta forma, la Alzheimer’s Association de Estados Unidos establece diez signos de alarma que pueden ser indicativos de una demencia tipo Alzheimer:
Pérdidas en la memoria que afectan a las capacidades en el trabajo. Dificultades para realizar tareas familiares.
Problemas de lenguaje.
Desorientación en el espacio y el tiempo. Pobreza de juicio.
Problemas de pensamiento abstracto. Pérdida de objetos o ubicación incorrecta. Cambios de humor y conducta.
Cambios en la personalidad. Pérdida de iniciativa.
La enfermedad evoluciona rápidamente, normalmente el paciente enfermo vive entre 8 y 10 años desde el momento del diagnóstico. Cabe mencionar, que la enfermedad evoluciona más rápido cuanto más joven es el paciente diagnosticado de Alzheimer. El proceso de la enfermedad puede dividirse en tres fases (Tarazaga, 2014). La primera fase dura entre 1 y 3 años y se caracteriza por la dificultad para conservar nuevos aprendizajes,
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con frecuencia de olvidos, desorientación en espacio y tiempo, dificultades para el cálculo, disminución de la iniciativa y ausencia de conciencia de la enfermedad. También se observa déficit en el lenguaje, donde se manifiesta anomia. Presenta problemas en tareas complejas habituales y actividades sociales que antes no tenían dificultad. El paciente, así mismo, presenta cambios de humor y expresiones de tristeza, apatía, e irritabilidad. El control psicomotor es normal. La segunda etapa se puede prolongar entre 2 y 10 años. En esta fase se observa un trastorno amnésico grave que afecta tanto a la memoria reciente como a largo plazo. El lenguaje se vuelve afásico, además de presentarse manifestaciones de tipo agnósico y apráxico. El comportamiento del paciente es cada vez más indiferente y apático y las funciones ejecutivas se encuentran muy afectadas. Por último, la fase final del Alzheimer puede durar entre 8 y 12 años. Las funciones cognitivas sufren un grave deterioro. El paciente tiene una dependencia e incontinencia urinaria y fecal. Se presenta rigidez muscular y postura flexionada.
La escala GDS (Global Deterioration Scale o Escala de Deterioro Global) establece siete grados de afectación de la enfermedad, los cuales son:
GDS 1. Ausencia de alteración cognitiva.
GDS 2. Disminución cognitiva muy leve. Quejas subjetivas de déficit de memoria: el paciente olvida los lugares donde se encuentras objetos familiares y nombres conocidos anteriormente.
GDS 3. Defecto cognitivo leve. Aparecen los primeros defectos claros: el paciente se puede perder yendo a un lugar no familiar, escaso rendimiento laboral observable, dificultad para evocar nombres y objetos, capacidad disminuida para recordar nombres familiares, pérdida de objetos o ubicación en el lugar incorrecto. En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración, pero solo en una entrevista intensiva pueden hacerse evidentes los trastornos de memoria, los cuales el paciente niega o manifiesta desconocerlos.
GDS 4. Deterioro cognitivo moderado. Déficits manifiestos en: disminución del conocimiento de acontecimientos actuales y recientes, cierto déficit en el recuerdo de su historia personal, defecto de concentración, disminución en la capacidad de viajar, controlar su economía, etc. El paciente es incapaz de realizar tareas complejas, y la negación es su mecanismo de defensa.
GDS 5. Defecto cognitivo moderado-grave. El paciente es incapaz de recordar aspectos relevantes en su vida actual: números de teléfono, direcciones, nombres de familiares próximos. Además, presenta cierta desorientación con
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respecto al tiempo. No necesita asistencia para el aseo ni la comida, pero sí puede necesitarla para vestirse.
GDS 6. Defecto cognitivo grave. El paciente desconoce gran parte de los acontecimientos de su vida, además puede olvidar el nombre de su cónyuge. No reconoce su entorno, el año, estación, etc. Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Tienen lugar cambios emocionales y de personalidad, como: conducta delirante, síntomas obsesivos, de ansiedad, agitación, abulia cognitiva.
GDS 7. Defecto cognitivo muy grave. A lo largo de esta fase, el paciente va perdiendo todas sus capacidades verbales, así como las habilidades psicomotoras básicas. El paciente requiere asistencia tanto en el aseo como en la comida.
La Enfermedad de Alzheimer se ha convertido en una dificultad social para muchas familias, así como para los sistemas nacionales de salud de todo el mundo, ya que es una causa importante de muerte en países desarrollados. Sin embargo, la causa del impacto en el sistema sanitario es, sin duda, el carácter irreversible de la enfermedad, la ausencia de una cura y la carga para las familias afectadas.
2. Evaluación
Con una correcta evaluación se puede obtener el diagnostico clínico, describir las características del paciente y determinar el grado de severidad en que se encuentra la enfermedad. Se debe realizar una evaluación neurológica y una evaluación logopédica.
La evaluación neurológica debe ser estudiada ampliamente ya que en ella se pueden encontrar datos relevantes que, junto con la evaluación logopédica, podrán marcar las pautas que habrá que seguir para la realización de un programa de intervención que se ajuste a las necesidades del paciente. En primer lugar, se debe comenzar por una anamnesis en la que se podrá observar información como trastornos asociados, enfermedades añadidas, antecedentes personales y familiares del paciente, etc. Después, el neurólogo será el encargado de observar los reflejos, la coordinación, el tono muscular, la fuerza, el movimiento ocular, el habla y la sensibilidad. También se puede incluir un estudio de imágenes del cerebro (RMN o TAC). La evaluación logopédica es esencial. Aunque ya se disponga de una evaluación anterior del paciente remitida por el neurólogo, el logopeda debe administrar una serie de pruebas tanto inicialmente como continuados en el tiempo para ver si el paciente mantiene las habilidades conservadas o se sigue produciendo un deterioro global. En estos casos, si el
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paciente mantiene las habilidades conservadas, se podrá seguir trabajando con el programa de intervención, y por el contrario, si las habilidades no se mantienen se tendrá que mejorar el programa realizando cambios que se adapten a las características actuales del paciente.
Existe gran variedad de instrumentos de evaluación clínica, estandarizados y no estandarizados, con el fin de valorar el grado de deterioro cognitivo así como las capacidades cognitivas básicas y superiores del paciente: (Véase Anexo 1)
El MMSE (Mini Mental State Examination) de Folstein se trata de un screening de rápida administración que permite emitir un juicio valorativo cualitativo y cuantitativo de las funciones cognitivas a través de la formulación de una serie de preguntas que se encargan de evaluar el rango de habilidades mentales cotidianas del paciente.
El Test del Reloj es un screening que evalúa distintos mecanismos implicados en la ejecución de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, planificación y ejecución motora.
Mini Examen cognoscitivo de Lobo de Folstein y McHung. Se utiliza para detectar y valorar el progreso del trastorno cognitivo asociado a enfermedades neurodegenerativas. Evalúa cinco áreas cognitivas: orientación, fijación, concentración y cálculo, memoria y lenguaje. La puntuación total máxima es de 35 puntos, considerándose una puntuación por debajo de 23 como deterioro cognitivo.
Cuestionario abreviado del estado de salud mental SPMSQ de Pfeiffer cuyo objetivo es el control del funcionamiento intelectual a través de 10 preguntas. Se considera patológico un total de 5 o más puntos, teniendo en cuenta que se da un punto por error cometido.
Escala de Barthel. Se utiliza para valorar la capacidad funcional del paciente a través de 10 actividades de la vida diaria. Determina si el paciente es independiente (100 puntos), dependiente leve (>60 puntos), dependiente moderado (40-55 puntos), dependiente grave (20-35 puntos) o dependiente total (<20 puntos).
Test de Denominación de Boston. Evalúa las habilidades comunicativas. Es una de las pruebas más utilizadas para evaluar la denominación en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg. Valora el estado de ánimo y la presencia de ansiedad en el paciente. Este instrumento está diseñado para detectar posibles casos pero no para diagnosticarlos.
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3. Objetivos
El objetivo general de la intervención se dirigirá a mejorar las funciones dañadas, a mantenerlas o a retrasar su deterioro para mejorar la calidad de vida del paciente.
Los objetivos específicos son:
Optimizar la dificultad en el lenguaje, lo cual incluye:
o Mejorar el acceso al vocabulario así como los síntomas de anomia.
o Mejorar la fluidez verbal, incrementar la frecuencia, calidad y extensión de las expresiones orales.
o Aumentar la comprensión de palabras, frases y órdenes.
o Mejorar la capacidad de repetición de palabras, frases y mensajes más extensos.
Controlar las dificultades de orientación espacial, temporal y personal. Mantener la atención y la concentración del paciente.
Optimizar, en la medida de lo posible, el déficit de memoria. Mantener la gestualidad y el control motor.
Optimizar las funciones ejecutivas.
Integrar a la familia en el proceso de intervención.
4. Contenidos
El presente programa de intervención, trabaja en los siguientes contenidos: Lenguaje: o Vocabulario o Fluidez verbal o Comprensión o Repetición o Lectura y escritura Orientación o Espacial o Temporal Atención y concentración Gestualidad Funciones ejecutivas
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5. Metodología
Se llevarán a cabo dos sesiones semanales de 30-45 minutos de duración, para evitar la fatiga o cansancio del paciente y el tratamiento sea lo más efectivo posible. La intervención será individual, pudiendo realizarse algún día una sesión grupal con pacientes enfermos de Alzheimer, siempre que la sesión resulte beneficiosa para todos. Debe ser un proceso flexible y personalizado para las características de cada paciente. Se llevaran a cabo actividades similares en todos los casos pero en aquellos en los que la enfermedad se encuentre mas avanzada se presentarán todas las ayudas pertinentes. Hasta el momento, la enfermedad de Alzheimer no tiene cura y es un proceso irreversible, por lo que la intervención se centrará en mantener aquellas funciones que no estén dañadas así como enlentecer el proceso de la enfermedad.
6. Actividades
LENGUAJE
Fluidez verbal, frecuencia, calidad y extensión de las expresiones orales.
Conversación sobre temas actuales personales y de familiares próximos: hablar sobre acontecimientos significativos propios y del entorno familiar actual escogiendo temas que interesen al paciente. Posibles temas de conversación: hijos, nietos, acontecimientos sociales, viajes y vacaciones, trabajos anteriores, etc.
Conversación sobre temas actuales públicos: política, religión, guerras, deportes, etc.
Descripción de láminas con contenido. Mostrar al paciente una lámina y pedirle que describa lo que ve. No se trata de que se limite a dar nombre a las cosas que observa, sino que debe construir frases y elaborar narraciones descriptivas. Podemos intervenir haciéndole preguntas y conversando sobre el tema de la imagen.
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Vocabulario
Ejercicios de vocabulario con ayudas fonéticas, semánticas o léxicas, a través de la denominación de diferentes objetos que se presentarán mediante láminas con fotos.
Ejercicios de denominación según categorías semánticas.
¿A QUÉ PERTENECE? Medios de transporte Herramientas
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Ejercicios de denominación por colores. El paciente debe decir de qué color son los objetos que vamos mostrándole.
Ejercicios de denominación de los objetos reales de una casa por ámbitos. Mostramos al paciente láminas de las distintas habitaciones de una casa (cocina, baño, dormitorio) y él debe denominar los objetos que vamos señalándole.
Tareas léxicas y semánticas ejecutivas
Ejercicios de evocación de léxico a partir de datos semánticos. Consiste en adivinar de qué objeto se trata tras leer o escuchar su definición. Se trabajará con los mismos objetos denominados en los ejercicios de vocabulario anteriores. Dependiendo del grado de afectación de la enfermedad, se puede trabajar este ejercicio eligiendo la opción correcta al presentar una serie de láminas o se puede retirar esta ayuda, siendo el paciente el que tenga que evocar la palabra.
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- Sirven para abrir puertas cuando se introducen en una cerradura. (LLAVES)
Sinónimos y antónimos. Se pedirá al paciente que busque una palabra que signifique lo mismo y otra que signifique lo contrario de la palabra propuesta. Para un mayor grado de afectación de la enfermedad se pueden emplear fotos de palabras sinónimas y fotos de palabras antónimas que el paciente tendrá que emparejar.
Otro ejercicio de sinónimos y antónimos consistiría en presentar una pareja de palabras y el paciente tiene que decidir si se tratan de sinónimos o antónimos. Posibles parejas de palabras:
- Guapo, bonito: sinónimos - Hablar, callar: antónimos - Cansado, enérgico: antónimos - Limpio, aseado: sinónimos - Feliz, triste: antónimos
Evocación de categorías. Consiste en que el paciente nombre elementos pertenecientes a una categoría determinada. Posibles categorías:
- Frutas -Animales -Ciudades - Nombres femeninos - Nombres masculinos Repetición
Repetición de palabras. Consiste en que el paciente repita las palabras que vaya escuchando. Una alternativa a este ejercicio es presentar las láminas de denominación que hemos utilizado anteriormente, nombrar el objeto y que el paciente repita. De esta forma se trabaja repetición y denominación a la vez.
Repetición de frases. El paciente tendrá que repetir frases de distinta longitud. Según sea la capacidad de memoria de trabajo del paciente, éste será capaz de repetir tan sólo las frases más cortas. Si es así, se fragmentarán las frases más largas a fin de que el paciente pueda realizar la tarea.
- Frases de longitud larga:
Dijeron en la televisión que el domingo llovería mucho en Madrid. - Frases de longitud media:
11 María fue ayer a visitarte pero no estabas. - Frases de longitud corta:
Los niños juegan en el parque.
Comprensión
Comprensión de elementos de categorías semánticas. El paciente debe señalar los objetos que se le indiquen en una lámina temática.
- Señala las uvas y las fresas.
Comprensión de palabras. Consiste en formar grupos de imágenes de entre tres y cinco imágenes, según sea el grado de demencia y, específicamente, la capacidad de atención y de concentración del paciente. Pedir al paciente que señale la imagen que le nombremos.
12 Comprensión de órdenes.
- Señala el círculo. - Señala el elemento rojo. - Señala el triángulo. - Señala el elemento amarillo.
Comprensión lectora. Se le pide al paciente que lea un pequeño texto y después le haremos unas preguntas para comprobar si ha comprendido lo que ha leído.
Lectura y escritura
Lectura de frases y textos en voz alta. Tras la lectura, se harán: o Preguntas de comprensión lectora
o Completamiento de frases o Preguntas de elección múltiple Dictado de palabras y frases.
Copia de letras, palabras y frases.
ORIENTACIÓN
Orientación temporal
Estimulación del conocimiento sobre el tiempo a través de preguntas que faciliten la conversación. Se puede conversar sobre las estaciones, el tiempo, los acontecimientos anuales importantes, etc.
Orientación temporal diaria. Se le pedirá al paciente que indique en qué momento del día haría diversas actividades básicas cotidianas (descansar, dormir, vestirse, arreglarse, comer, comprar, hacer gimnasia, desayunar, bañarse, etc.). Otro ejercicio para trabajar la orientación temporal diaria podría ser establecer diferentes horas, que se le indiquen al paciente, en un reloj moviendo las manecillas.
Razonamiento temporal. Puede hacerse referencia a un periodo de tiempo anterior y a un periodo de tiempo posterior, por ejemplo: “Si hoy es día 16, ¿qué día era ayer?”, “Si ahora estamos en el mes de junio, ¿qué mes será el mes próximo?”.
Orientación espacial
Características del entorno actual. Trabajar las características del entorno a partir de preguntas orientativas (pueden utilizarse fotografías). Pedir al paciente que nombre y ubique distintos servicios, con preguntas como:
13 - ¿Qué podemos encontrar en el barrio? - ¿Cuál es la iglesia más cercana? - ¿Qué queda más cerca de casa?
Orientación en el propio domicilio. Pegar diferentes pictogramas en cada una de las puertas de la casa con el fin de facilitar la orientación del paciente en su hogar. Utilizando un plano de la casa, se formularán preguntas del tipo “¿Por delante de qué habitaciones pasas cuando vas del comedor al cuarto de baño?”, “¿En qué habitación hay un sofá de color rojo?”.
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
Reconocimiento de caras. Consiste en pedir al paciente que identifique cual de las caras mostradas es igual a la cara modelo.
Descripción de las características de objetos y personas. Se le pedirá al paciente que describa detalladamente las características de un objeto (color, tamaño, forma, etc.) que le enseñemos. Cuando se trate de describir personas, podemos utilizar las láminas de la actividad anterior y el paciente deberá podrá describir cómo es su color de pelo, tipo de piel, nariz, ojos, boca, etc.
Evocación del color característico de distintos objetos. Tarea oral que consiste en formular preguntas del tipo:
- “¿Qué colores puede tener el pimiento/tomate/vino/uvas….?
Discriminación de elementos gráficos determinados. El paciente debe identificar la letra/número/símbolo que se le indique entre un conjunto de diferentes letras, símbolos, números, etc. que favorezcan a que deba mostrar toda su atención.
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Emparejamiento de sonido e imagen. El paciente escucha una serie de sonidos. Al mismo tiempo, se le ofrecen diferentes alternativas de imágenes que representan los sonidos con el objetivo de que los empareje.
MEMORIA
Recuerdos a partir de conversaciones. Consiste en entablar conversaciones que ayuden al paciente a recordar diversos temas. Podemos formular algunas preguntas con el fin de estimular al paciente a que recuerde. A continuación, proponemos temas con diversas ideas y sugerencias que pueden ayudar a iniciar estas conversaciones.
- ¿Cuál ha sido el mayor éxito de tu vida? - ¿Cómo fue su juventud?
- ¿Puedes hablarme de alguna amistad especial?
- Háblame acerca de tu familia: padres, abuelos, hijos, nietos…
La línea del tiempo. Consiste en elaborar una línea del tiempo utilizando fechas y acontecimientos importantes para el paciente, con el objetivo de estimular su memoria. El paciente y algún familiar son los encargados de rellenar esta línea del tiempo que irá desde la fecha de nacimiento del paciente hasta el año actual. Se pueden anotar también, acontecimientos sociales.
Diario. A lo largo de cada día se elaborará un diario de actividades, donde el paciente anotará todo aquello que ha hecho durante la jornada (comidas, compras, baños, etc.). Se debe indicar el horario de realización de las actividades, el día y el mes correspondiente. Es importante ayudar al paciente a cumplimentar estos datos, pero
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no debemos hacer el trabajo por él. Si hay mucha dificultad en hacer esta actividad al acabar el día, se puede ir anotando información en el diario a medida que se efectúan las tareas.
GESTUALIDAD
Manipulación real de objetos a partir de órdenes verbales. Consiste en pedir al paciente que utilice los objetos que se le presenten.
Manipulación imaginaria de objetos a partir de órdenes verbales. El paciente debe representar mediante mímica la utilización de los objetos que le indiquemos (por ejemplo, “Por favor, realiza el gesto de usar el cuchillo”).
Imitación de la manipulación de objetos a partir de diversas ayudas verbales. Mostrar un objeto, decir su nombre, utilizarlo y pedir al paciente que nos imite en su utilización (por ejemplo, mostramos la imagen de un tenedor a la vez que decimos su nombre y, a continuación, representamos su utilización mediante gestos. Después el paciente tiene que imitar esta acción).
Praxias
Dibujo espontáneo, dirigido o copiado. El paciente debe dibujar, si se trata de un dibujo espontáneo, lo que le apetezca. Si por el contrario, es un dibujo dirigido, el paciente debe dibujar lo que se le haya indicado. Por último, si se trata de un copiado, el paciente debe copiar un dibujo.
FUNCIONES EJECUTIVAS
Abstracción de similitudes y diferencias. El paciente debe especificar dos o más características comunes y dos o más diferencias de las parejas de palabras que se le proponen.
- Silla-cama: - Anillo-collar:
Relaciones semánticas comparativas. El paciente debe completar una frase que se le propone con la palabra que crea conveniente.
16 Frío es a nevera como calor es a... (horno) Lluvioso es a mojado como soleado es a... (seco)
Comprensión de efectos de acciones. El paciente tiene que resolver cuestiones como: ¿Qué pasaría si te cortas un cuchillo/comes sopa con un tenedor/olvidas las llaves de casa?
Identificación de causalidad. El paciente debe identificar dos o más causas de una situación.
Por ejemplo: Indica las posibles causas de: - Tu maleta no se cierra.
- No puedo entrar en casa.
- Te levantas por la mañana y te duele la espalda.
Comprensión y razonamiento abstracto de refranes y expresiones. Podemos trabajar con refranes de las siguientes formas:
- Completar refranes incompletos. (“En abril……….”) - Explicar el significado de refranes o expresiones.
7. Evaluación del programa
Se realizara una evaluación continua, para comprobar si el paciente mantiene las habilidades conservadas o se sigue produciendo un deterioro global. De esta forma, si el paciente mantiene las habilidades conservadas, se podrá seguir trabajando con el programa de intervención tal y como se ha diseñado. Si por el contrario, las habilidades no se mantienen se tendrá que llevar a cabo la mejora de ciertos aspectos del programa de intervención para que este sea eficaz.
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BIBLIOGRAFÍA
Garre-Olmo, J., López-Pousa, S., Vilalta-Franch, J., Turón-Estrada, A., Hernández-Ferrándiz, M., Lozano-Gallego, M., et al. (2002). Carga del cuidador y síntomas depresivos en
pacientes con enfermedad de Alzheimer. Evolución a los 12 meses. Revista de Neurología, 34 (7), 601-607.
Martín-Carrasco, M. (2009). Biomarcadores en la enfermedad de Alzheimer: definición, significación diagnóstica y utilidad clínica. Psicogeriatría, 1 (2), 101-114.
Peña- Casanova, J. (1999). Intervención cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer. Fundamentos y principios generales. Barcelona, España: Fundación La Caixa.
Peña-Casanova, J. (1999). Intervención cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer. Manual de actividades. Barcelona, España: Fundación La Caixa.
Tarazaga, M. I. (2014). Evaluación neuropsicológica y plan de tratamiento de un caso de demencia tipo Alzheimer. Revista Discapacidad Clínica Neurociencias, 1 (1), 1-16.
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ANEXO
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CLÍNICA Mini Mental State Examination (MMSE)
19 Test del Reloj
20 Mini Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
21 Escala de Barthel
22 Test de Denominación de Boston
