El salto a la Uro-TC: experiencia en nuestro centro.

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El salto a la Uro-TC: experiencia en nuestro centro.

Poster no.: S-0499

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: A. Ovelar Ferrero, I. Rodríguez Cerezo, C. Sánchez Rodríguez, C. jiménez Veintemilla, J. D. Jiménez Parra, P. Rodríguez de la Fuente; Pamplona/ES

Palabras clave: Abdomen, Riñón, Vía urinaria, vegija

DOI: 10.1594/seram2012/S-0499

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Objetivo docente

Fig. 1: PORTADA

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Radiología, Complejo Hospitalario de Navarra B,

Pamplona, SPAIN

INTRODUCCIÓN

UROGRAFÍA INTRAVENOSA (UIV)

La UIV ha sido la técnica de imagen de elección para el estudio del tracto urinario superior durante las últimas 5 décadas.

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Fig. 2: Urografía intravenosa

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Esta técnica (UIV) es menos sensible que la ecografía o la Tomografía Computarizada (TC) para detectar masas renales y, además, no permite caracterizar, de forma adecuada, estas últimas.

UROGRAFÍA TC (Uro-TC)

La aparición de la TCMD ha supuesto una auténtica REVOLUCIÓN en el campo de la imagen.

La aplicación de esta tecnología (TCMD) en el estudio del tracto urinario se ha denominado Uro-TC.

Esta técnica (Uro-TC) tiene la ventaja de que permite estudiar tanto el tracto urinario (urotelio) como el parénquima renal en un mismo estudio.

Fig. 3: Uro-TC

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En nuestro centro comenzamos a hacer Uro-TC en enero del 2009 y, desde entonces, hemos hecho ya más de 950 exploraciones.

NUESTROS OBJETIVOS

A lo largo de esta presentación intaremos exponer de forma sencilla, razonada e

ilustrativa (mediante numerosos esquemas e imágenes), los PRINCIPIOS BÁSICOS

de la Uro-TC:

1. INDICACIONES

2. TÉCNICA que actualmente empleamos en nuestro centro (a lo largo del

tiempo hemos ido realizando modificaciones en la técnica, en base a la experiencia acumulada)

3. LECTURA e INTERPRETACIÓN de las imágenes.

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Fig. 1: PORTADA

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Revisión del tema

UN VISTAZO RÁPIDO A LA ANATOMÍA DEL SISTEMA URINARIO PARA EMPEZAR...

Fig. 4: La unidad funcional del riñón es la nefrona o unidad excretora, que consiste en un conjunto de capilares, denominados glomérulo, y un sistema de túbulos excretores que filtran y concentran la orina. Las nefronas se conectan a un sistema de túbulos colectores que transportan la orina para su excreción

Pamplona, SPAIN

INDICACIONES DE LA URO-TC

La indicación principal de la Uro-TC es el estudio del tracto urinario SUPERIOR en pacientes con HEMATURIA.

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La sensibilidad de la Uro-TC es igual o superior a la de la UIV para detectar alteraciones del tracto urinario superior.

Fig. 5: Mujer de 80 años en estudio por hematuria. Intensa captación patológica focal (segmentaria) del contraste en el uréter distal izquierdo muy sospechosa de tumor urotelial. AP: Carcinoma papilar de células uroteliales.

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La Uro-TC también permite detectar patología de la vejiga urinaria aunque la técnica de elección para el estudio completo de esta última continua siendo la CISTOSCOPIA.

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Fig. 6: Tumor de urotelio en meato ureteral derecho. AP: carcinoma papilar urotelial.

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TÉCNICA de la Uro-TC paso a paso...

NUESTRO EQUIPO

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Fig. 7: z-flying focal spot: el foco (un único foco) se mueve en el eje longitudinal, lo que permite doblar el número de cortes e incrementar la resolución espacial en el eje Z.

Pamplona, SPAIN

Nuestro equipo tiene 40 filas de detectores, que son las que aparecen representadas en el siguiente esquema:

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Fig. 8: Usamos dos configuraciones posibles del detector: 32x0,625 o 24x1,25. La colimación de corte, que determina el grosor de corte de la imagen, es más fina en la primera configuración del detector (0,625 mm) que en la segunda (1,25 mm). La colimación de haz, que determina la cobertura, es más fina también en la primera configuración del detector (2 cm) que en la segunda (3 cm).

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La PRIMERA configuración del detector (32x0,625) RADIA MÁS porque la colimación de haz es más fina, PERO la RESOLUCIÓN ESPACIAL EN EL EJE Z es MAYOR porque la colimación de corte (que determina el grosor de corte) es más fina.

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Fig. 9

Pamplona, SPAIN

FORMACIÓN DE LA IMAGEN

A partir de los datos en bruto recogidos por el equipo se generan las imágenes axiales en el proceso que se conoce como RECONSTRUCCIÓN AXIAL.

Habitualmente hacemos 2 reconstrucciones axiales en cada estudio:

1. Una reconstrucción de CORTES GRUESOS (3 - 5 mm), que emplearemos para la VISIÓN AXIAL de las imágenes.

2. Una reconstrucción de CORTES FINOS (en torno a 1 mm), solapados (en torno al 50%), que usaremos para el REFORMATEO MULTIPLANAR y VOLUMÉTRICO de las imágenes.

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Fig. 10: FORMACIÓN DE LA IMAGEN

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PROTOCOLOS

En nuestro centro utilizamos 2 protocolos distintos.

• Explicaremos, en primer lugar, en qué consiste cada protocolo. • Explicaremos, a continuación, por qué usamos dos procolos. • Para terminar, explicaremos cuándo usamos uno y cuándo otro.

PROTOCOLO 1

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Fig. 11: PREPARACIÓN DEL PACIENTE

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Es IMPORTANTE NO dar contraste yodado por vía oral ya que interferirá y entorpecerá después el reformateo posterior de las imágenes.

En este primer protocolo mandamos orinar al paciente JUSTO ANTES de la exploración.

Lo ideal sería que no orinasen antes de la prueba (porque la vejiga urinaria, cuanto más llena está, mejor se caracteriza) pero este protocolo se usa habitualmente en pacientes

mayores que no suelen aguantar los 10 minutos que dura la exploración sin tener que

miccionar. Por eso les mandamos orinar justo antes de la exploración.

Una vez en la camilla, se le coge una vía intravenosa periférica. Se le inyectan, a continuación, 10 mg de Furosemida iv.

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Fig. 12: Una vez en la camilla, se coge una vía intravenosa periférica y se administran 10 mg de Furosemida.

Pamplona, SPAIN

¿Cuál es la función de la furosemida?

La furosemida aumenta el volumen de orina dentro del tracto urinario, lo que hace que los uréteres, particularmente los segmentos medio e inferior de los mismos, se dilaten (por el mayor volumen de orina en su interior), y así podemos estudiarlos mejor.

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Fig. 13: Mecanismo de acción de la furosemida.

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Al aumentar la excreción de agua en la orina, se diluye también el contraste en el interior de la vía en fase pielográfica.

FASES DE ADQUISICIÓN (PROTOCOLO 1)

1) SIN CONTRASTE INTRAVENOSO

Primero hacemos una fase sin contraste intravenoso, sólo de los riñones.

PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN: configuración del detector: 24x1,25, mAs referencia: 100, kV: 80.

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Fig. 14: Fase SIN contraste, sólo de los riñones.

Pamplona, SPAIN

No incluimos los uréteres y la vejiga en esta fase porque ya se ven sin contraste intraluminal en la fase nefrográfica.

Esta fase nos sirve para ver varias cosas: • LITIASIS (calicial)

• Calcificaciones: del parénquima renal, vasculares, etc • Densidad de las masas renales

• Hemorragias: quistes hemorrágicos, coágulos en el interior de la vía, etc

Fig. 15: Fase SIN contraste. Figura a: Litiasis coraliforme en el riñón izquierdo. Figura b (otro paciente): quiste renal lobulado con finos tabiques calcificados.

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El disponer de un estudio sin contraste previo a la administración del mismo nos permitirá diferenciar las masas sólidas renales de los quistes complicados.

Fig. 16: Varón de 82 años en estudio por macrohematuria. Fases nefrográfica (figuras a y c) y sin contraste (figura b). Masa renal izquierda que podría simular un quiste renal hiperdenso (complicado) en el estudio con contraste (estrella verde). Como disponemos de un estudio previo SIN contraste, podemos demostrar, mediante mediciones del valor de atenuación medio de la masa antes (32 UH) y después (79 UH) de la administración del contraste, que ésta se realza (incremento del valor de atenuación medio en 47 UH), lo que confirma que se trata de una MASA SÓLIDA RENAL.

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Pamplona, SPAIN

2) CON CONTRASTE INTRAVENOSO

Procederemos, a continuación, a la administración del contraste intravenoso: • Tipo de contraste: contraste yodado (nosotros usamos Ioversol 320) • Cantidad: 120 ml, excepto en pacientes muy delgados, en los que

administramos 100 ml.

• Flujo: 3 ml/seg.

2.1) FASE NEFROGRÁFICA

Haremos, a continuación, un estudio abdominopélvico en fase nefrográfica (a los 80 segundos).

PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN: configuración del detector: 32x0,625, mAs referencia: 160, kV: 120.

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Fig. 17: FASE NEFROGRÁFICA (80 seg): Desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis del pubis

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Ésta es la fase de elección para detectar captaciones patológicas de contraste en el urotelio.

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Fig. 18: FASE NEFROGRÁFICA: Figuras a y b: Paciente con estenosis de la unión pieloureteral derecha. Intensa captación patológica del contraste intravenoso en la pared lateral derecha de la pelvis (estrellas verdes)

Pamplona, SPAIN

Fig. 19: FASE NEFROGRÁFICA: Captación patológica del contraste en la pared posterolateral derecha de la vejiga (flecha amarilla).

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Pamplona, SPAIN

En la fase nefrográfica podemos detectar, también, litiasis en uréteres y vejiga.

Fig. 20: FASE NEFROGRÁFICA: Figura a: Litiasis en uréter lumbar derecho

(flecha continua). Figura b (otro paciente): Múltiples litiasis en vejiga urinaria (flecha discontinua)

Pamplona, SPAIN

La fase nefrográfica es la fase en la que estudiamos, también, el parénquima renal y el resto de estructuras abdominales.

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Fig. 21: FASE NEFROGRÁFICA: Figura a: varón de 81 años en estudio por

microhematuria en el que se descubre una gran masa sólida renal izquierda (estrella verde). Figura b: Mujer de 76 años en estudio por microhematuria en la que se descubre, de forma incidental, un tumor endometrial (estrella rosa)

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2.2) FASE PIELOGRÁFICA

Haremos, a continuación, un estudio en fase pielográfica (a los 10 minutos) desde los riñones, incluidos, hasta la sínfisis del pubis.

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Fig. 22: FASE PIELOGRÁFICA (10 minutos): Desde los riñones, incluidos, hasta la sínfisis del pubis

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Ésta sería la fase equivalente a la UIV clásica. En ella vemos toda la vía llena de contraste lo que nos permite definir el mapa anatómico del tracto urinario.

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Fig. 23: FASE PIELOGRÁFICA. Reformateo MIP coronal

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La fase pielográfica nos permite confirmar patología urotelial y/o litiásica previamente vista en la fase nefrográfica.

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Fig. 24: Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figuras b y c) del mismo paciente. Captación patológica del contraste en la pared lateral derecha de la pelvis renal derecha en fase nefrográfica (flecha verde) que se confirma como un defecto de repleción en fase pielográfica (estrellas verdes).

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Fig. 25: Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figura b) del mismo paciente. Captación patológica del contraste en la pared posterolateral derecha de la vejiga urinaria en fase nefrográfica que se confirma como un defecto de repleción en fase pielográfica.

Pamplona, SPAIN

Fig. 26: Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figura b) del mismo paciente. Litiasis en uréter lumbar derecho (flecha) en fase nefrográfica (flecha), que se confirma en fase pielográfica (círculo)

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PROTOCOLO 2

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Similar a la del protocolo 1 (véase sección correspondiente), con 2 importantes salvedades:

1. En este segundo protocolo a los pacientes se les insiste en que NO orinen antes de la exploración (porque la vejiga, cuanto más llena está, mejor la podemos caracterizar). Como son pacientes más jóvenes y, como veremos

a continuación, no se les administra furosemida, generalmente aguantan la exploración entera sin tener que miccionar.

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2. NO administramos furosemida porque diluye demasiado el contraste en el interior de la vía en fase pielográfica. En este protocolo, como veremos

también a continuación, únicamente usamos 40ml de contraste para ver la vía en esta fase.

Fig. 27: En este segundo protocolo, después de coger la vía venosa periférica, NO les administramos furosemida.

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Pamplona, SPAIN

FASES DE ADQUISICIÓN (PROTOCOLO 2)

1) SIN CONTRASTE INTRAVENOSO

Primero hacemos una fase sin contraste intravenoso, desde los riñones, incluidos, hasta la sínfisis del pubis.

PARÁMETROS DE ADQUISICIÓN: configuración del detector: 24x1,25, mAs referencia: 100, kV: 80.

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Fig. 28: Fase SIN contraste, desde los riñones, incluidos, hasta la sínfisis del pubis.

Pamplona, SPAIN

Esta fase nos sirve para ver varias cosas: • LITIASIS (en toda la vía urinaria)

• Calcificaciones: del parénquima renal, vasculares, etc • Densidad de las masas renales

• Hemorragias: quistes hemorrágicos, coágulos en el interior de la vía, etc

2) CON CONTRASTE INTRAVENOSO

Procederemos, a continuación, a la administración del contraste intravenoso: • Tipo de contraste: contraste yodado (nosotros usamos Ioversol 320,

excepto en pacientes obesos, en los que usamos Ioversol 350)

• Cantidad: 140 ml, distribuidos en 3 dosis:

Fig. 29: 3 dosis: 1ª DOSIS (40 ml): fase pielográfica (10 minutos) 2ª DOSIS (70 ml): fase nefrográfica (70 segundos) 3ª DOSIS (30 ml): fase arterial (20 segundos)

Referencias: A. Ovelar Ferrero; Radiología, Complejo Hospitalario de

Navarra B, Pamplona, SPAIN

...y haremos un estudio abdominopélvico con contraste intravenoso.

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Fig. 30: CON CONTRASTE: Desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis del pubis. En esta fase intentamos ver con contraste la vía urinaria (estrellas y flechas rosas), las arterias (corazón), el parénquima renal (estrellas amarillas) y las venas (flechas azules)

Pamplona, SPAIN

En esta fase se detecta la patología de la vía urinaria, principalmente como defectos de repleción.

Fig. 31: Fases sin (figura a) y con contraste (figuras b y c) de la misma paciente: litiasis coraliforme en el polo inferior del riñón derecho.

Pamplona, SPAIN

Ésta es la fase en la que estudiamos, también, el parénquima renal y el resto de estructuras abdominales.

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Fig. 32: Figura a: Mujer de 37 años. Quiste simple (estrella rosa) en el polo inferior del riñón derecho. Figura b (otro paciente): Lesión focal hepática (estrella verde), como hallazgo incidental, en un varón de 42 años en estudio por cólico nefrítico derecho.

Pamplona, SPAIN

¿POR QUÉ USAMOS DOS PROTOCOLOS DISTINTOS?

Como hemos visto, el primer protocolo es mejor porque nos permite ver, en adquisiciones separadas, por un lado la pared de la vía realzada (fase nefrográfica) y, por otro, la vía rellena de contraste (fase pielográfica), mientras que en el segundo protocolo ambas fases se ven en una misma adquisición, lo que prácticamente imposibilita el estudio de la pared de la vía realzada (como ya hemos explicado, en esta fase la patología de la

vía urinaria se detectará, principalmente, como defectos de repleción)

¿Por qué usamos, entonces, este segundo protocolo?

Pues porque DISMINUYE, de forma CONSIDERABLE, la DOSIS DE RADIACIÓN.

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Pamplona, SPAIN

¿CUÁNDO USAMOS UN PROTOCOLO Y CUÁNDO OTRO?

Fig. 34

Pamplona, SPAIN

Hemos fijado el límite de edad en 65 años porque, a partir de esa edad, los efectos probabilísticos de la radiación tienen menos impacto potencial.

LECTURA E INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES

ESTUDIO SIN CONTRASTE

Como ya sabemos, en el estudio SIN CONTRASTE nos dedicaremos a buscar,

principalmente (que no exclusivamente), LITIASIS en la vía urinaria.

TODAS las litiasis se ven hiperdensas (incluso las de ácido úrico), EXCEPTO: • Las producidas por el fármaco Indinavir.

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• Las de matriz pura (detritus)

Fig. 35: Figura a: Fase sin contraste: Litiasis en uréter terminal derecho (flecha verde). Figuras b (MPR coronal) y c (Volume Rendering): Fase sin contraste (otro paciente): Múltiples litiasis caliciales en ambos riñones.

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EXCEPCIÓN: en el protocolo 1 la litiasis ureteral y vesical se deben buscar en la fase

nefrográfica puesto que el estudio sin contraste incluye, únicamente, ambos riñones.

Ya hemos visto también que la fase sin contraste es muy útil porque nos permite medir la densidad de las masas renales.

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Fig. 36: Varón de 82 años. Fases sin contraste (figura a) y nefrográfica (figura b). Masa renal hiperdensa en el estudio sin contraste (valor de atenuación medio de 69 UH) que simula un quiste renal complicado. SIN EMBARGO, presenta realce en la fase nefrográfica (aumento del valor de atenuación medio en 35 UH), lo que confirma que se trata de una MASA SÓLIDA RENAL.

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Fig. 37: Varón de 81 años en tratamiento con Sintrom. Fases sin contraste (figura a), nefrográfica (figura b) y pielográfica (figura c). Masa en el seno renal derecho, hiperdensa en el estudio sin contraste (valor de atenuación medio de 39 UH) que NO se realza en fase nefrográfica, por lo que es compatible con QUISTE COMPLICADO.

Pamplona, SPAIN

FASE NEFROGRÁFICA (PROTOCOLO 1)

Ya sabemos que en la fase nefrográfica debemos buscar captaciones patológicas del contraste en el urotelio, pero ¿qué significan estas captaciones?:

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Las captaciones patológicas del contraste en el urotelio son debidas, principalmente, a dos causas:

1. TUMOR UROTELIAL 2. INFLAMACIÓN

Debemos sospechar un TUMOR UROTELIAL cuando veamos una captación patológica focal en la pared de la vía que se confirma, después, como un defecto de repleción en fase pielográfica.

Fig. 38: CAPTACIÓN PATOLÓGICA TUMORAL: Varón de 73 años en estudio por hematuria. Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figuras b y c). Captación patológica focal de la pared del cáliz medio derecho (estrella verde) que se confirma como un defecto de repleción en fase pielográfica (estrellas rosas). AP: Carcinoma papilar de células uroteliales.

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Fig. 39: CAPTACIÓN PATOLÓGICA TUMORAL: Mujer de 76 años en estudio por hematuria. Fases nefrográfica (figuras a y b) y pielográfica (figura c). Captación patológica focal (segmentaria) en el uréter lumbar izquierdo (flechas amarillas), que se confirma como un defecto de repleción en fase pielográfica (flecha rosa). AP: Carcinoma papilar de células uroteliales.

Pamplona, SPAIN

Por el contrario, la captación patológica difusa en la pared de la vía que no se acompaña de un defecto de repleción de la misma en fase pielográfica habitualmente es debida a INFLAMACIÓN.

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Fig. 40: CAPTACIÓN PATOLÓGICA INFLAMATORIA: Varón de 49 años con múltiples litiasis caliciales que va expulsando regularmente. Fases nefrográfica (figuras a y b) y pielográfica (figura c). Captación patológica difusa de la pared de ambos uréteres (flechas continuas), sin defecto de repleción de los mismos en fase pielográfica.

Pamplona, SPAIN

Fig. 41: CAPTACIÓN PATOLÓGICA INFLAMATORIA: Mujer de 87 años con

antecedente de haber llevado un catéter doble J en el riñón izquierdo por una litiasis obstructiva. Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figura b). Intensa captación patológica difusa de la pared de la pelvis renal izquierda (círculo verde), sin defecto de repleción de la misma en fase pielográfica

Pamplona, SPAIN

NOTA: como ya sabemos, en el protocolo 2 la patología de la vía en el estudio con

contraste la veremos, fundamentalmente, como defectos de repleción.

LAST BUT NOT LEAST...

Por último, aunque no menos importante, NO debemos olvidarnos de estudiar bien tanto los riñones como el resto de estructuras abdominales. Esto lo haremos en el estudio con contraste (en el protocolo 1 en la fase nefrográfica, más concretamente).

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Fig. 42: A veces nos podemos llevar sorpresas, como este tumor de recto (flecha verde) detectado de forma incidental en un varón de 63 años en estudio por hematuria

Pamplona, SPAIN

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Fig. 4: La unidad funcional del riñón es la nefrona o unidad excretora, que consiste en un conjunto de capilares, denominados glomérulo, y un sistema de túbulos excretores que filtran y concentran la orina. Las nefronas se conectan a un sistema de túbulos colectores que transportan la orina para su excreción

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Fig. 5: Mujer de 80 años en estudio por hematuria. Intensa captación patológica focal (segmentaria) del contraste en el uréter distal izquierdo muy sospechosa de tumor urotelial. AP: Carcinoma papilar de células uroteliales.

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Fig. 7: z-flying focal spot: el foco (un único foco) se mueve en el eje longitudinal, lo que permite doblar el número de cortes e incrementar la resolución espacial en el eje Z.

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Fig. 8: Usamos dos configuraciones posibles del detector: 32x0,625 o 24x1,25. La colimación de corte, que determina el grosor de corte de la imagen, es más fina en la primera configuración del detector (0,625 mm) que en la segunda (1,25 mm). La colimación de haz, que determina la cobertura, es más fina también en la primera configuración del detector (2 cm) que en la segunda (3 cm).

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Fig. 10: FORMACIÓN DE LA IMAGEN

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Fig. 12: Una vez en la camilla, se coge una vía intravenosa periférica y se administran 10 mg de Furosemida.

Fig. 13: Mecanismo de acción de la furosemida.

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Fig. 15: Fase SIN contraste. Figura a: Litiasis coraliforme en el riñón izquierdo. Figura b (otro paciente): quiste renal lobulado con finos tabiques calcificados.

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Fig. 16: Varón de 82 años en estudio por macrohematuria. Fases nefrográfica (figuras a y c) y sin contraste (figura b). Masa renal izquierda que podría simular un quiste renal hiperdenso (complicado) en el estudio con contraste (estrella verde). Como disponemos de un estudio previo SIN contraste, podemos demostrar, mediante mediciones del valor de atenuación medio de la masa antes (32 UH) y después (79 UH) de la administración del contraste, que ésta se realza (incremento del valor de atenuación medio en 47 UH), lo que confirma que se trata de una MASA SÓLIDA RENAL.

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Fig. 17: FASE NEFROGRÁFICA (80 seg): Desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis del pubis

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Fig. 18: FASE NEFROGRÁFICA: Figuras a y b: Paciente con estenosis de la unión pieloureteral derecha. Intensa captación patológica del contraste intravenoso en la pared lateral derecha de la pelvis (estrellas verdes)

Fig. 19: FASE NEFROGRÁFICA: Captación patológica del contraste en la pared posterolateral derecha de la vejiga (flecha amarilla).

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Fig. 20: FASE NEFROGRÁFICA: Figura a: Litiasis en uréter lumbar derecho (flecha continua). Figura b (otro paciente): Múltiples litiasis en vejiga urinaria (flecha discontinua)

Fig. 21: FASE NEFROGRÁFICA: Figura a: varón de 81 años en estudio por microhematuria en el que se descubre una gran masa sólida renal izquierda (estrella verde). Figura b: Mujer de 76 años en estudio por microhematuria en la que se descubre, de forma incidental, un tumor endometrial (estrella rosa)

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Fig. 22: FASE PIELOGRÁFICA (10 minutos): Desde los riñones, incluidos, hasta la sínfisis del pubis

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Fig. 24: Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figuras b y c) del mismo paciente. Captación patológica del contraste en la pared lateral derecha de la pelvis renal derecha en fase nefrográfica (flecha verde) que se confirma como un defecto de repleción en fase pielográfica (estrellas verdes).

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Fig. 25: Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figura b) del mismo paciente. Captación patológica del contraste en la pared posterolateral derecha de la vejiga urinaria en fase nefrográfica que se confirma como un defecto de repleción en fase pielográfica.

Fig. 26: Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figura b) del mismo paciente. Litiasis en uréter lumbar derecho (flecha) en fase nefrográfica (flecha), que se confirma en fase pielográfica (círculo)

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Fig. 27: En este segundo protocolo, después de coger la vía venosa periférica, NO les administramos furosemida.

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Fig. 29: 3 dosis: 1ª DOSIS (40 ml): fase pielográfica (10 minutos) 2ª DOSIS (70 ml): fase nefrográfica (70 segundos) 3ª DOSIS (30 ml): fase arterial (20 segundos)

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Fig. 30: CON CONTRASTE: Desde cúpulas diafragmáticas hasta sínfisis del pubis. En esta fase intentamos ver con contraste la vía urinaria (estrellas y flechas rosas), las arterias (corazón), el parénquima renal (estrellas amarillas) y las venas (flechas azules)

Fig. 31: Fases sin (figura a) y con contraste (figuras b y c) de la misma paciente: litiasis coraliforme en el polo inferior del riñón derecho.

Fig. 32: Figura a: Mujer de 37 años. Quiste simple (estrella rosa) en el polo inferior del riñón derecho. Figura b (otro paciente): Lesión focal hepática (estrella verde), como hallazgo incidental, en un varón de 42 años en estudio por cólico nefrítico derecho.

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Fig. 33

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Fig. 35: Figura a: Fase sin contraste: Litiasis en uréter terminal derecho (flecha verde). Figuras b (MPR coronal) y c (Volume Rendering): Fase sin contraste (otro paciente): Múltiples litiasis caliciales en ambos riñones.

Fig. 36: Varón de 82 años. Fases sin contraste (figura a) y nefrográfica (figura b). Masa renal hiperdensa en el estudio sin contraste (valor de atenuación medio de 69 UH) que simula un quiste renal complicado. SIN EMBARGO, presenta realce en la fase nefrográfica (aumento del valor de atenuación medio en 35 UH), lo que confirma que se trata de una MASA SÓLIDA RENAL.

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Fig. 37: Varón de 81 años en tratamiento con Sintrom. Fases sin contraste (figura a), nefrográfica (figura b) y pielográfica (figura c). Masa en el seno renal derecho, hiperdensa en el estudio sin contraste (valor de atenuación medio de 39 UH) que NO se realza en fase nefrográfica, por lo que es compatible con QUISTE COMPLICADO.

Fig. 38: CAPTACIÓN PATOLÓGICA TUMORAL: Varón de 73 años en estudio por hematuria. Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figuras b y c). Captación patológica focal de la pared del cáliz medio derecho (estrella verde) que se confirma como un defecto de repleción en fase pielográfica (estrellas rosas). AP: Carcinoma papilar de células uroteliales.

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Fig. 39: CAPTACIÓN PATOLÓGICA TUMORAL: Mujer de 76 años en estudio por hematuria. Fases nefrográfica (figuras a y b) y pielográfica (figura c). Captación patológica focal (segmentaria) en el uréter lumbar izquierdo (flechas amarillas), que se confirma como un defecto de repleción en fase pielográfica (flecha rosa). AP: Carcinoma papilar de células uroteliales.

Fig. 40: CAPTACIÓN PATOLÓGICA INFLAMATORIA: Varón de 49 años con múltiples litiasis caliciales que va expulsando regularmente. Fases nefrográfica (figuras a y b) y pielográfica (figura c). Captación patológica difusa de la pared de ambos uréteres (flechas continuas), sin defecto de repleción de los mismos en fase pielográfica.

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Fig. 41: CAPTACIÓN PATOLÓGICA INFLAMATORIA: Mujer de 87 años con antecedente de haber llevado un catéter doble J en el riñón izquierdo por una litiasis obstructiva. Fases nefrográfica (figura a) y pielográfica (figura b). Intensa captación patológica difusa de la pared de la pelvis renal izquierda (círculo verde), sin defecto de repleción de la misma en fase pielográfica

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Fig. 42: A veces nos podemos llevar sorpresas, como este tumor de recto (flecha verde) detectado de forma incidental en un varón de 63 años en estudio por hematuria

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Conclusiones

En conclusión:

1.- A corto plazo, la UIV clásica probablemente será sustituida por la Uro-TC en el estudio de toda la patología urológica, debido a su mayor precisión diagnóstica.

2.- En el futuro inmediato habrá que intentar optimizar los protocolos para obtener imágenes con la suficiente calidad diagnóstica y con la mínima radiación posible del paciente (principio ALARA).

Fig. 43: El día a día

Pamplona, SPAIN BIBLIOGRAFÍA

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