La desigualdad de los gemelos monocigóticos: un caso clínico

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Andrés Font Juan

La desigualdad de los gemelos monocigóticos: un caso clínico

ANDRÉS FONT JUAN*

RESUMEN

Se quiere demostrar clínicamente que un par de gemelas monocigóticas difieren morfológicamente entre sí, tal cual lo demuestran muchos autores en estas dos últimas décadas.

Sin embargo, las gemelas monocigóticas tienen mayor parecido morfométrico que las dicigóticas.

La principal característica que vamos a estudiar es la morfología de la mandíbula, tanto en su apertura del ángulo goníaco, patrón de crecimiento o plano mandibular, forma y tamaño del mentón, y crecimiento de la craneofacies.

El par de gemelas tenían 16 años y 10 meses, sin presencia de crecimiento esquelético, según las ta- blas de Greulich y Pyle. Estas gemelas recibieron un tratamiento ortodóncico distinto; una de ellas fue tratada con extracciones de los cuatro primeros premolares, y a la otra gemela no se le realizaron extracciones. Era obvio esperar un cambio en el perfil de la gemela con extracciones, no obstante, el mayor cambio fue debido a un crecimiento es- quelético tardío o pospuberal. Al contrario, la otra gemela no sufrió ningún crecimiento adicional y su perfil fue estable al final del tratamiento.

Palabras clave: Monocigóticos, dicigóticos, goníaco, mentón, craneofacial, perfil, esquelético, pospuberal.

ABSTRACT

The unlikeness of the monocigotic twins:

a clinical case

It's meant to be proved clinically how a pair of monocigotic twins differ one from the other, as much as it's been proved by many authors in these two last decades.

However, monocigotic twins have a major morpho- logical likeness than dicigotic ones.

The main concern to study, was the morphology of the mandible, so much in its opening of the gonion angle, growth pattern or mandibular plane, form and size of the chin and craneo-facial growth.

The couple of twins 16 years and 10 months, with no presence of skeletal growth, according to Greulich and Pyle tables. These twins received a different orthodontic treatment, one with extractions of the four first bicuspids, and the other twin had no extractions done. It was obvious to expect a change in the profile, on the twin with extractions, never- theless, the biggest change was due to a post- puberal or a late growth. On the other hand, the other twin didn't suffer any aditional growth and her profile was stable at the end of the treatment.

Key words: Monocigotic, dicigotic, gonion, chin, craneo-facial, profile, skeletal, post-puberal.

Dirección para correspondencia:

Andrés Font Juan Avda. Jaime III, 5A-1°

07012 Palma de Mallorca

*Especialista en Estomatología por la Universidad de Barcelona Máster en Ortodoncia por la Universidad de Northwestern, Chicago, EE.UU.

Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona Diplomado EBO (European of Orthodontics)

Práctica privada exclusiva de Ortodoncia

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REVISIÓN DE LA LITERATURA

En la literatura se enfatiza que los gemelos monoci- góticos sólo se parecen entre sí. En la genética hereditaria tradicional se asume que no existen diferencias en la forma de la mandíbula entre los gemelos monocigóticos.

No obstante, Akerman y Fischbein¹ concluyen en su artículo que existe una variación considerable tanto en el tamaño como en la forma de la mandíbula.

Wilson² y Fischbein³demuestran en sus respectivos estudios que los gemelos monocigóticos son desiguales en el nacimiento, y alcanzan su máxima similitud a la edad de 4 años. Después, los gemelos monocigóticos siguen lagunas y puntas de crecimiento paralelos a través de la adolescencia^3-6. De todas formas, los gemelos monocigóticos muestran menos variaciones morfológicas en sus dimensiones hereditarias que otros dicigóticos^7-11.

Lobb¹² muestra en un estudio de gemelos monocigó- ticos y dicigóticos, que la forma de la mandíbula era significativamente más variable que otras estructuras del cráneo.

En este artículo, en el que se presenta un caso clínico de dos gemelas monocigóticas, vemos que los resultados obtenidos coinciden con las conclusiones descritas por Lobb.

REGISTROS PRETRATAMIENTO

1. HISTORIA GENERAL

a) Edad: La edad de las gemelas al inicio del tratamiento era de 16 años y 10 meses. Y la edad a la toma de los registros era de 1 mes menos.

b) Grado de maduración: Las dos gemelas presentaban el mismo grado evolutivo.

Presencia de los gérmenes de los terceros molares, al comienzo de la formación radicular.

La menarquia fue a los 10 años y 2 meses. La radiografía de muñeca presentaba los huesos se- samoideos (abductor y adductor), y todas las metáfisis de las falanges y metacarpianos estaban cerradas.

c) Dentición: Todos los dientes permanentes estaban presentes. No existía ausencia de dientes, y existía la presencia radiológica de los cuatro terceros molares.

La altura ósea alveolar era buena y la higiene dental muy satisfactoria.

La gemela S. presentaba caries en el 16, 26, 27 y 37. Y la gemela V. caries en el 47.

d) Actitud: Positiva, las dos gemelas parecían ser pacientes colaboradoras.

Fig. 1. Radiografía de muñeca de la gemela S. Fig. 2. Radiografía de muñeca de la gemela V.

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e) Motivo de consulta: En las dos, el motivo era que los dientes superiores sobresalían hacia fuera.

2. EXAMEN FUNCIONAL

a) Masticación: Los músculos masticatorios estaban en buena tonicidad y con buena función.

b) Respiración: Buena función respiratoria, no había presencia de adenoides hipertróficas, ni tampoco problemas en las vías aéreas superiores.

c) Deglución: Buena función deglutoria.

d) Desplazamiento mandibular: En la gemela S. ha- bía al cierre una desviación de la línea media inferior hacia la derecha de 1 mm. La gemela V.

tenía al cierre una desviación de la línea media hacia la izquierda de 4 mm. No había signos ni síntomas de disfunción de la ATM.

e) Habla: No había problemas de habla.

3. EXAMEN RADIOGRÁFICO

a) Intraoral (vista por la ortopantomografía): Existen los gérmenes de los cordales (18, 28, 38 y 48).

Buena delimitación del seno maxilar. Integridad y buen contorneado anatómico de los cóndilos.

La altura ósea alveolar era correcta; y las raíces no tenían ninguna característica de compromiso reabsortivo.

La gemela S. presentaba una pulpectomía del incisivo central superior izquierdo (21).

b) Cefalométrico:

Esquelético: Las dos gemelas eran Clase I, tenien- do una birretrusión del maxilar y de la mandíbu- la. El perfil era cóncavo, y el patrón de crecimiento en las dos era braquifacial u horizontal.

Dental: La gemela S. presentaba una Clase II molar división 1.ª, y la gemela V. presentaba una Clase I molar. En ambas existía una retrusión de los incisivos inferiores.

Fig. 3. Ortopantomografía inicial de la gemela S. Fig. 4. Ortopantomografía inicial de la gemela V.

Fig. 5. Telerradiografía inicial de la gemela S. Fig. 6. Telerradiografía inicial de la gemela V.

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4. ANÁLISIS DE MODELOS La gemela S. presentaba:

Clase II molar división 1.ª; overjet de 8 mm; overbite del 50%; discrepancia de longitud de arcada inferior de 7 mm; curva de Spee inferior de 3 mm;

desviación de la línea media hacia la derecha de 1 mm; rotaciones del 12,14, 21, 22, 23, 24, 32, 34, 41, 42 y 45; atipias por macrodoncia del 11, 21, 32, y 42; reconstrucción del 21; y análisis de Bolton o discrepancia dental normal.

La gemela V. presentaba:

Clase I molar; overjet de 6 mm; overbite del 35%;

discrepancia de longitud de arcada inferior de 9 mm; curva de Spee inferior de 3 mm; mordida cruzada posterior izquierda del 24; desviación de la línea media hacia la izquierda de 4 mm; espacio comprometido para el 35; rotaciones del 11, 12, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 34, 41, 42 y 43; atipias por macrodoncia del 11, 21, 32 y 42; y análisis de Bolton o discrepancia dental normal.

Fig. 7. Cefalometría inicial de la gemela S. Fig. 8. Cefalometría inicial de la gemela V.

Fig. 9. Lateral derecha inicial de la gemela S. Fig. 10. Lateral derecha inicial de la gemela V.

Fig. 11. Frontal inicial de la gemela S. Fig. 12. Frontal inicial de la gemela V.

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Fig. 13. Lateral izquierda inicial de la gemela S.

Fig. 14. Lateral izquierda inicial de la gemela V.

Fig. 15. Oclusal superior inicial de la gemela S.

Fig. 16. Oclusal superior inicial de la gemela V.

Fig. 17. Oclusal inferior inicial de la gemela S.

Fig. 18. Oclusal inferior inicial de la ge- mela V.

5. ANÁLISIS FACIAL

a) Frontal: Ambas gemelas presentaban una cara ovoidea con una sonrisa balanceada, la línea media facial centrada y la musculatura perioral con tonicidad normal.

a) Perfil: Ambas gemelas presentaban una retrusión bilabial con un perfil cóncavo, patrón braquifacial y no existía tensión muscular al cierre.

6. FACTORES ETIOLÓGICOS

En la gemela S., la relación de Clase II molar podría estar relacionada con una alteración en el proceso de erupción (factor local); y el apiñamiento debido a una deficiencia de longitud de arcada o a un problema de discrepancia del tamaño dentario (fac-

tores genéticos). Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación© Publicaciones Permanyer 2010

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En la gemela V., el apiñamiento podría estar relacio- nado con una deficiencia de longitud de arcada o a un problema de discrepancia del tamaño dentario (factores genéticos). También podría estar relaciona- do con una alteración del proceso eruptivo o a una malposición dentaria (factor ambiental o local).

7. PLAN DE TRATAMIENTO

A) En la gemela S., el plan de tratamiento sería el siguiente:

a) Para la corrección de la Clase II molar división 1.ª: extracciones de los cuatro primeros premolares (14, 24, 34 y 44). Aparatología fija con técnica de arco de canto (.018 x .025 de ranura), arco recto. Colocación de brackets del 16 al 26; y desde el 37 al 47.

Arco extraoral con tracción cervical (Kloehn) y elásticos de Clase II en ambos lados.

b) Para la corrección del overjet: mecánica de Clase II y curva de Spee inferior invertida en todos los arcos de nivelación.

c) Para la corrección del apiñamiento: extracciones de los cuatro primeros premolares (14, 24, 34 y 44).Stripping o remodelaje dentario para normalizar el tamaño y la forma de algunos dientes (11, 21, 32 y 42). Curva de Spee inferior invertida durante la nivelación.

d) Para la corrección de las rotaciones: cuñas anti- rrotaciones y ligaduras metálicas dobles para el 12, 21, 22, 32, 41 y 42. Botones linguales y cadenas elásticas para el 14, 24, 34 y 45.

Fig. 19. Frontal inicial de la gemela S.

Fig. 20. Frontal inicial de la gemela V.

Fig. 23. Perfil inicial de la gemela S.

Fig. 24. Perfil inicial de la gemela V.

Fig. 21. Sonrisa inicial de la gemela S.

Fig. 22. Sonrisa inicial de la gemela V.

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La duración prevista del tratamiento era de 24 meses (± 6 meses).

B) En la gemela V. el plan de tratamiento sería el siguiente:

a) Para la corrección del overjet: aparatología fija con técnica de arco de canto (.018 x .025 de ranura), arco recto.

Colocación de brackets desde el 16 al 26; y desde el 37 al 47. Curva de Spee inferior invertida en los arcos de nivelación.

b) Para la corrección del apiñamiento: stripping o remodelado dentario para normalizar el tamaño y la forma de los dientes anteriores (del 13 al 23; y del 33 al 43). Curva de Spee inferior invertida durante la nivelación.

c) Para la corrección de la línea media: elástico oblicuo anterior desde el 13 al 43, y stripping de los dientes anteriores superiores e inferiores.

d) Para la corrección de las rotaciones: cuñas anti- rrotaciones y ligaduras metálicas dobles para el 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41 y 42. Botones linguales y cadena elástica para el 23, 33, 34 y 43.

Stripping en los dientes anteriores superiores e inferiores.

e) Para la corrección de la mordida cruzada posterior izquierda: elástico de mordida cruzada para el 24.

La duración prevista del tratamiento era de 24 meses (± 6 meses).

8. PLAN DE RETENCIÓN

En ambas gemelas, se planifica la colocación de un biocryl en la arcada superior y un retenedor lingual inferior de .035"SS del 33 al 43.

9. DIFICULTADES PREVISTAS

Lo que pudiera ocurrir durante y después del tratamiento ortodóncico en ambas gemelas es la posible recidiva de las rotaciones en el caso de que no lleven el retenedor. En el caso de no llevar, por cualquier causa, el retenedor lingual inferior puede ocasionarse una lingualización de los incisivos inferiores, aumento del overjet, del overbite y recidiva del apiñamiento.

Por causa de una excesiva inclinación vestibular de los incisivos inferiores puede ocurrir una recesión gingival y pérdida de hueso alveolar.

En el caso de la gemela S. puede aparecer apertura de los espacios de extracción por falta de un buen paralelismo de las piezas adyacentes.

En el caso de la gemela V. puede ocasionarse un problema periodontal debido a un acercamiento de las raíces entre sí, causa provocada por un exceso destripping o remodelado dentario. También puede ocurrir una recidiva de la mordida cruzada del 24 por una falta de torque en su raíz o por no llevar el retenedor superior.

10. INFORME DE PROGRESO

a) En la gemela S., se realizaron extracciones de los cuatro primeros premolares y seguidamente fue colo- cada la aparatología fija del 16 a 26; y del 37 al 47.

La nivelación, alineamiento y corrección de rotaciones fueron realizadas con los arcos siguientes: .015 twist-flex, .0175 twist-flex, .012"SS, .014"SS, .016"SS, .018"SS.

Posteriormente, se colocó un arco rectangular .017 x .022"SS para controlar el torque radiculolingual de los incisivos superiores.

Desde el comienzo del tratamiento se colocaron el arco extraoral de Kloehn y los elásticos de Clase II para obtener la relación de Clase I molar. Una vez obtenida esta relación, se dispuso de una máscara de Petit para desplazar las piezas posteriores hacia mesial y así evitar una mayor retrusión del grupo anterior.

Finalmente, se colocó un arco ideal de .016"SS para acabar el caso y realizar los detalles.

La duración del tratamiento fue de 27 meses, 3 meses más de lo planificado inicialmente, siendo la edad de la paciente 19 años y 1 mes.

b) En la gemela V. no se realizaron extracciones. Se realizóstripping o remodelado dentario en los dientes anteriores superiores e inferiores, para poder solucionar el apiñamiento grave que existía, 9 mm en la arcada inferior.

La nivelación, alineamiento y corrección de las rotaciones se realizaron con los arcos siguientes:

.015 twist-flex, .0175 twist-flex, .012"SS, .014"SS, .016"SS y .018"SS. Durante este período la paciente llevó un elástico oblicuo anterior para corregir la línea media. Después, fue colocado un arco rectangular .017 x .022"SS para realizar un torque radicu-

lobucal de los caninos superiores. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación© Publicaciones Permanyer 2010

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Finalmente, fue realizado el acabado y los detalles con un arco ideal .017 x .025"SS.

La duración del tratamiento fue de 27 meses, 3 meses más de lo planificado inicialmente, siendo la edad de la paciente de 19 años y 1 mes.

Después del tratamiento, se tomaron los registros correspondientes con la intención de evaluar los resultados obtenidos.

REGISTROS POSTRATAMIENTO

11. EXAMEN RADIOGRÁFICO A)CEFALOMÉTRICO

En la gemela S. (Fig. 23): el ANB es 0,5º, o sea una Clase I esquelética.

El IMPA es 92,5º y el –1-Go-Gn es 95º, ambos fueron reducidos desde el comienzo, los incisivos inferiores están ahora más enderezados con un mejor asentamiento en el hueso alveolar (inicialmente el IMPA era de 105,5º y el –1-Go-Gn era de 107º).

El –1-Apo es –2,5 mm (inicialmente era de –1 mm), ello nos indica que los incisivos inferiores están ligeramente retruidos en relación a los maxilares.

El +1-Npo es –4 mm (inicialmente era de 6 mm), los incisivos superiores, están también algo retruidos, quizás necesitando un poco de torque radiculolingual.

El +1-SN es 96,5º (inicialmente era de 108º), confir- mando de esta manera que los incisivos superiores

están algo enderezados, necesitando este discreto torque lingual mencionado anteriormente.

El FMA es 15º y el SN-MPA es 23,5, ambos siguen igual de bajos como el inicio, el patrón es braquifacial. Existe una retrusión bilabial en relación al plano de estética.

En la gemela V. (Fig. 24): el ANB es 1,5º o sea Clase I esquelética (inicialmente era de 2º).

El IMPA es 108,5° y el –1-Go-Gn es 110º, ambos están ligeramente altos. Los incisivos inferiores se han inclinado labialmente para poder así corregir el apiñamiento y evitar las extracciones de cuatro premolares, en un caso donde inicialmente presentaba una retrusión bilabial. Los incisivos inferiores están en un buen asentamiento alveolar sin sobre- cargar la cortical externa.

El –1-Apo es 2 mm (inicialmente era 0 mm), porque los incisivos inferiores están algo inclinados hacia labial.

El +1-SN es 106º, la inclinación de los incisivos superiores es normal; y el +1-1 muestra un reducido ángulo de 117º debido a la inclinación de los incisivos inferiores.

Los labios superiores e inferiores están retruidos en relación al plano de estética.

B)SUPERPOSICIÓN TOTAL

En la gemela S. (Fig. 25): vemos cómo el maxilar superior fue desplazado hacia arriba, y el punto A de este maxilar quedó desplazado discretamente hacia atrás.

La mandíbula se desplazó hacia delante, y el pogonion también avanzó. Concretando, hubo un

Fig. 25. Telerradiografía final de la gemela S. Fig. 26. Telerradiografía final de la gemela V.

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crecimiento pospuberal o tardío avanzando el mentón.

En la gemela V. (Fig. 26): vemos cómo el maxilar superior no se movió desde el inicio.

La mandíbula se desplazó ligeramente hacia delante y hacia abajo en el área del pogonion. No hubo crecimiento, como era de esperar, debido a su edad esquelética (calcificación de todos los huesos del carpo y metacarpo), a su edad sexual (menarquia a los 10 años), a su edad cronológica de 19 años.

C)SUPERPOSICIÓN DEL MAXILAR

En la gemela S. (Fig. 31): vemos cómo los incisivos superiores han sido retraídos y enderezados (incli-

nados lingualmente). Y los molares han sido movidos mesialmente y discretamente intruidos.

En la gemela V. (Fig. 32): los incisivos superiores fueron inclinados ligeramente hacia lingual y extruidos. Los molares superiores fueron discretamente movidos mesialmente.

D)SUPERPOSICIÓN DE LA MANDÍBULA

En la gemela S. (Fig. 33): vemos cómo los incisivos inferiores están enderezados (inclinados lingualmente); y los molares inferiores han sido movidos mesialmente y ligeramente extruidos.

En la gemela V. (Fig. 34): los incisivos inferiores están ligeramente inclinados hacia labial; y los molares inferiores han sido extruidos discretamente.

Fig. 27. Cefalometría final de la gemela S. Fig. 28. Cefalometría final de la gemela V.

Fig. 29. Superposición total de la gemela S. Fig. 30. Superposición total de la gemela V.

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E) ORTOPANTOMOGRAFÍA

En ambas gemelas hay presente los cuatro terceros molares. En la gemela S. el tercer molar inferior derecho parece estar impactado; y en la gemela V.

son los dos terceros molares inferiores que están impactados.

Además, existe un buen paralelismo radicular, una buena integridad de las raíces, una buena altura ósea alveolar, una buena delimitación de senos

maxilares, y una buena integridad y delimitación de la anatomía condilar.

12. ANÁLISIS DE MODELOS

La gemela S. presenta: un overjet de 1 mm; un overbite del 5%; ambos segmentos posteriores en relación de Clase I; la línea media centrada; buen torque radiculolingual del 11, 12, 21 y 22; buen remodelado dentario para el 11,12, 21 y 22; forma de

Fig. 31. Superposición del maxilar de la gemela S.

Fig. 32. Superposición del maxilar de la gemela V.

Fig. 33. Superposición de la mandíbula de la gemela S.

Fig. 34. Superposición de la mandíbula de la gemela V.

Fig. 35. Ortopantomografía final de la gemela S. Fig. 36. Ortopantomografía final de la gemela V.

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Fig. 37. Lateral derecha final de la gemela S.

Fig. 38. Frontal final de la gemela S.

Fig. 39. Lateral izquierda final de la ge- mela S.

Fig. 40. Oclusal superior final de la ge- mela S.

Fig. 41. Oclusal inferior final de la ge-

Fig. 42. Lateral derecha final de la gemela V.

Fig. 43. Frontal final de la gemela V.

Fig. 44. Lateral izquierda final de la gemela V.

Fig. 45. Oclusal superior final de la geme- la V.

Fig. 46. Oclusal inferior final de la geme-

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arcada superior parabólica y la inferior elíptica;

todas las rotaciones corregidas.

La gemela V. presenta: un overjet de 1 mm; un overbite del 3%; no apiñamiento (inicialmente era de 9 mm); ambos segmentos posteriores están en relación de Clase I molar con buena interdigitación dentaria; la línea media está centrada (inicialmente estaba 4 mm a la izquierda); la mordida cruzada del 24 está corregida; todas las rotaciones están corregidas; buen torque radiculolingual para los incisivos superiores; buen remodelado y recontorneado para los incisivos superiores e inferiores; la forma de la arcada superior es parabólica y la inferior es elíptica.

13. ANÁLISIS FACIAL

En la gemela S.: frontalmente, hay un buen sellado labial, sin tensión de la musculatura perioral; no

existe esfuerzo labial, tampoco tensión del mentalis al cierre. Tiene una sonrisa y una cara bien propor- cionada.

En el perfil, ambos labios son retrusivos en relación al plano de estética. La retrusión aumentó, comparado con el inicio, porque hubo un crecimiento tardío de la nariz y el mentón, además de las extracciones de los cuatro primeros premolares.

En la gemela V.: frontalmente, existe un buen sellado labial sin tensión de la musculatura perioral. La sonrisa y la cara están proporcionadas.

El perfil presenta unos labios ligeramente retruidos como en el inicio del tratamiento, no obstante tienen un cierto grosor, porque no se realizaron extracciones.

Fig. 47. Frontal final de la gemela S.

Fig. 48. Sonrisa final de la gemela S.

Fig. 49. Perfil final de la gemela S.

Fig. 50. Frontal final de la gemela V.

Fig. 52. Perfil final de la gemela V.

Fig. 51. Sonrisa final de la gemela V.

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14. RESUMEN DEL RESULTADO En la gemela S.:

Esquelético: Clase I esquelética, buena altura alveolar. El maxilar superior se desplazó hacia arriba y el punto A se desplazó ligeramente atrás; y la mandí- bula se desplazó hacia delante con avance del pogonion. Excesivo crecimiento del mentón.

Dental: Clase I molar, línea media centrada, buen torque, buena forma de arcada, buen paralelismo, y buena integridad radicular.

Los incisivos superiores fueron retruidos y enderezados. Los molares superiores fueron movidos mesialmente y ligeramente intruidos.

Los incisivos inferiores fueron enderezados, y los molares inferiores movidos mesialmente y extruidos ligeramente.

Estética: La relación labial retrusiva con el plano de la estética se volvió más retrusiva debido al crecimiento de nariz-mentón, y a las extracciones de premolares, para poder corregir el apiñamiento y la Clase II molar. Aun así, la paciente presenta una sonrisa y una proporción de cara correcta.

Funcional: Buena protección canina en los movi- mientos laterales de mandíbula, sin interferencias oclusales en el lado de trabajo, ni en el de balanceo. En el movimiento de protrusión mandibular tampoco existen interferencias.

No existen signos, ni síntomas de disfunción de la ATM.

En la gemela V:

Esquelético: Clase I esquelética, buena altura alveolar. El maxilar superior no presenta ninguna eviden- cia de crecimiento horizontal o vertical. La mandí- bula muestra un ligero desplazamiento hacia abajo y adelante del pogonion.

Dental: Clase I molar, línea media centrada, buen torque, buenas formas de arcadas, buen paralelismo e integridad radicular.

Los incisivos superiores fueron inclinados ligeramente hacia lingual y extruidos.

Los molares superiores fueron movidos ligeramente hacia mesial.

Los incisivos inferiores fueron inclinados ligeramente hacia labial. Y los molares inferiores fueron extruidos discretamente.

Estética: La relación labial retrusiva se mantuvo, aun con el crecimiento mínimo de la nariz y mentón, ya que no se realizaron extracciones. La sonrisa y la cara de la paciente están proporcionadas.

Funcional: Buena protección canina en los movi- mientos laterales de la mandíbula, sin interferencias oclusales en el lado de trabajo y balanceo. Tampo- co existen interferencias en el movimiento de pro- trusión mandibular. No presentaba signos ni sínto- mas de disfunción de la ATM.

15. DESCRIPCIÓN DE LA RETENCIÓN

Para ambas gemelas la retención planificada es la misma:

PLAN DE RETENCIÓN

En la arcada superior se coloca un biocryl de 1 mm de grosor y en la arcada inferior se cementa un retenedor lingual fijo de .035"SS desde el 33 al 43.

Se recomienda la extracción de los cuatro terceros molares.

TIEMPO DE RETENCIÓN

El primer año deberían llevar el biocryl superior de la manera siguiente:

El primer mes 24 horas; el segundo y tercer mes 12 horas al día; desde el tercer mes hasta cumplir el año 8 horas diarias, por las noches. Desde el primer año hasta el infinito, una o dos noches por semana.

El tiempo de la retención es ad infinitum.

DISCUSIÓN

En un estudio de los contornos de la mandíbula entre pares de gemelos monocigóticos y dicigóticos, Watnick¹³ describe que las diferencias halladas en las mandíbulas de los gemelos, parecen tener un cierto grado de variación entre influencias genéticas y ambientales.

El par de gemelas tratadas tienen su cigosidad deter- minada por la concurrencia de los seis factores en sangre: ABO, Rh, MNS, F, Kell y Duffy.

Por tanto, podemos decir que las gemelas monocigó- ticas son dos personas biológicamente iguales. Sien-

do así, era interesante determinar cómo un tratamien- Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación© Publicaciones Permanyer 2010

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to con y sin extracciones iba a influenciar en un par de gemelas monocigóticas; y qué diferencias estruc- turales habían provocado estos tratamientos distintos en estas dos personas biológicamente iguales.

Se decidió realizar el tratamiento con extracciones de los cuatro primeros premolares en la gemela S.

porque tenía una maloclusión de Clase II división 1.ª con un apiñamiento inferior de 7 mm. Habiendo tenido la menarquia a los 10 años y estando calci- ficados los huesos de la muñeca, sobre todo el sesamoideo abductor y adductor. Luego, era de esperar que no iba a crecer más, y realizar un tratamiento conservador con mecánica de Clase II hubiera fracasado.

Por otro lado, la gemela V. tenía una Clase I de relación molar con un apiñamiento de 9 mm, siendo su maduración esquelética y sexual igual que la gemela S. En la gemela V. se quiso realizar un tratamiento conservador, a pesar de su gran apiña- miento, para preservar su perfil comprometido y no empeorar la birretrusión de sus labios.

De esta forma, se podrían contrastar resultados, de terapias diferentes para personas casi iguales. Era de esperar que la gemela S. iba a tener un cierto hundimiento de los labios debido al tratamiento con

extracciones, aunque fuera aplicada una mecánica sin fricción, sin máximo anclaje, o sea, mesializan- do las piezas posteriores con una máscara de trac- ción extraoral, para cerrar los espacios de extracción residuales. Lo que no era esperado fue la obtención de un perfil tan cóncavo y retrusivo, y su explica- ción la tiene un crecimiento pospuberal (o tardío) sagital de las partes acras de la cara, sobre todo del mentón (Fig. 25), lo que hizo empeorar el perfil, que al inicio del tratamiento ya era cóncavo y retrusivo.

La otra gemela V. no tuvo ningún crecimiento im- portante, sólo remodelado óseo, y su perfil fue muy estable comparado con el del inicio (Fig. 30).

La interrelación de labios entre ambas gemelas al comienzo del tratamiento era entre labios superiores de 2,5 mm, y entre labios inferiores de 2 mm.

Al final del tratamiento la interrelación labial era entre labios superiores 1,8 mm, y entre labios inferiores de 1,8 mm.

Por tanto, la diferencia entre los labios superiores de una gemela a otra no es mayor de 0,7 mm, y entre los labios inferiores es 0,2 mm. Esto demuestra la poca variación que ha existido en la retrusión labial después del tratamiento.

Fig. 53. Interrelación labial entre las gemelas S. y V. al inicio del tratamiento.

Fig. 54. Interrelación labial entre las gemelas S. y V. al final del tratamiento.

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Y la diferencia entre los labios inferiores de una gemela a otra ha tenido un mínimo de variación.

Es decir, podríamos asumir que: la gran variación entre el perfil inicial y final de la gemela S., some- tida al tratamiento extraccionista, fue debido en gran medida al crecimiento pospuberal.

En relación al ángulo goníaco, vemos en la gemela S. y la gemela V. que ambas han disminuido 1º después del tratamiento, tanto en el caso tratado con extracciones como en el caso tratado sin extracciones. Por tanto, en este caso no se pueden relacio- nar las extracciones y el crecimiento mandibular tardío con los cambios de angulación goníaca.

CONCLUSIONES

1. El tratamiento con extracciones de premolares provoca un cierto grado de retrusión labial; pero el crecimiento pospuberal de las partes acras de la cara empeora el perfil retrusivo y cóncavo.

2. Los gemelos monocigóticos sólo se parecen entre sí, no son iguales. Una gemela creció entre los 17 y 19 años de edad y la otra no (Figs. 29 y 30). Una gemela era más braquifacial y la otra menos braquifacial. Una gemela tenía una forma aparente del mentón más cuadrada que la otra (Figs. 47 y 50).

Fig. 55. Ángulo goníaco de la gemela S. al inicio del tratamiento.

Fig. 57. Ángulo goníaco de la gemela V. al inicio del tratamiento.

Fig. 56. Ángulo goníaco de la gemela S.

después del tratamiento.

Fig. 58. Ángulo goníaco de la gemela V.

después del tratamiento.

(16)

3. Los gemelos monocigóticos sólo son iguales bio- lógicamente pero desiguales morfológicamente^1-7. No obstante, los monocigóticos muestran menos variaciones morfológicas en sus dimensiones que los dicigóticos^8-12.

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