INTRODUCCIÓN
La endoscopia diagnóstica debe satisfacer dos necesidades bien dife-renciadas. En primer lugar, debe permitir la identificación de lesiones sos-pechosas en la mucosa estudiada. En la actualidad, este objetivo se alcan-za gracias a las distintas técnicas que mejoran la videoendoscopia de luz blanca convencional, como las técnicas de alta resolución, de magnifica-ción y la cromoendoscopia. La endoscopia con imágenes de banda estre-cha (Narrow Band Imaging, NBI) es una técnica muy reciente que permi-te lograr un mejor contraspermi-te de los vasos de superficie para poder identificar lesiones circunscritas. El segundo objetivo de la endoscopia es caracterizar las lesiones identificadas. Para ello es muy importante un diagnóstico his-tológico inmediato. Últimamente, se ha introducido en el arsenal endoscó-pico la endomicroscopia confocal, que posibilita la realización de un estu-dio histológico in vivo de la capa mucosa durante una endoscopia.
ENDOMICROSCOPIA CONFOCAL Principios y técnica
La microscopia láser confocal es una adaptación de la microscopia ópti-ca, en la cual se utiliza un láser de baja potencia para enfocar un punto del tejido. La luz láser reflejada se focaliza a través de una abertura puntual hacia un detector y la rejilla del láser traza la imagen bidimensional. La luz externa a este punto focal marcado con el láser se elimina y no enturbia la imagen resultante. De este modo, es posible detectar detalles microscópi-cos superficiales y subsuperficiales con alta resolución.
Para realizar la endomicroscopia confocal se integra una cabeza de barri-do miniaturizada que contiene el mecanismo de barribarri-do x-y y el acciona-dor del eje z en el extremo distal de un videoendoscopio CCD modificado (Fig. 18-1, Optiscan®, Australia y Pentax, Japón). Un láser de estado sólido envía una longitud de onda de 488 nm para excitar al fluoroporo. La emi-sión de luz de los tejidos se detecta de 505 a 585 nm. Durante el trans-curso de la endoscopia, la energía de salida del láser en la superficie de los tejidos se puede ajustar de 0 a 1.000 µW para lograr un contraste
adecua-18
endoscópicas.
Presente y futuro
M. Goetz
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D. Schilling
•
M. F. Neurath
•
R. Kiesslich
Introducción Endomicroscopia confocal Imágenes de banda estrecha Bibliografía
do en los tejidos. La profundidad del plano de la imagen con iluminación láser azul se puede variar en forma manual desde la superficie de la mucosa hasta 250 µm. La profundidad del plano de la imagen a lo largo del eje z se controla mediante dos botones situados en el cabe-zal del endoscopio. El grosor de franja óptica es de 7 µm, y la resolución lateral y axial es de 0,7 µm. El campo de visión es de 475 x 475 µm. Se pueden tomar imágenes seriadas a una velocidad de barrido de 0,8 imágenes/s a 1.024 x 1.024 pixeles o de 1,6 imágenes/s a 1.024 x 512 pixeles, con una magnificación aproximada de 1.000 veces en una pantalla de 48 cm. Las imágenes confoca-les se pueden almacenar en formato digital como imá-genes en escala de grises.
Estudio de imágenes confocales in vivo
Para la endomicroscopia confocal, se prepara al pacien-te como para una endoscopia normal del tubo digestivo superior o inferior. En el tubo digestivo superior no es necesario utilizar compuestos adicionales, por ejemplo, para mucolisis. Para el tubo digestivo inferior es suficien-te la preparación del insuficien-testino mediansuficien-te la ingesta de una solución electrolítica evacuante por vía oral, como en una colonoscopia normal. Es indispensable una excelente pre-paración intestinal para la detección de lesiones sutiles y planas que luego puedan ser investigadas con endomi-croscopia confocal de forma dirigida.
La endomicroscopia confocal no dirigida de toda la superficie mucosa del colon no sería factible y llevaría mucho tiempo debido al campo visual limitado de 475 x 475 µm. Por lo tanto, este método se debe utilizar en forma dirigida y preferentemente combinado con otro que mejore el contraste (por ejemplo, la cromoendoscopia) para poder obtener un mejor diagnóstico de lesiones pla-nas. La cromoendoscopia con azul de metileno o con indi-gocarmín no interfiere con la imagen confocal y se com-bina con éxito con la endomicroscopia1. Sin embargo, el
aumento de contraste con ácido acético enturbia la ima-gen confocal como consecuencia del cambio intermiten-te de la estructura de las prointermiten-teínas y de la alintermiten-teración del pH en el tejido.
La endoscopia confocal se puede realizar de manera similar a la videocolonoscopia estándar. Se utiliza luz blan-ca para las imágenes macroscópiblan-cas. Una vez identifiblan-ca- identifica-da una zona sospechosa, se aplica la microscopia confo-cal en forma dirigida. La ventana de imagen confoconfo-cal, que cumple la función de funda protectora, sobresale un poco del extremo distal del endoscopio y es visible en la esqui-na inferior izquierda de la imagen videocolonoscópica. Las imágenes endomicroscópicas y la visión videocolonoscó-pica se muestran de forma simultánea en dos monitores diferentes, lo que permite mantener las lesiones sospe-chosas bajo control visual. Es necesario que haya una inter-fase estable entre el tejido y la ventana de imagen con-focal para evitar artefactos debido al movimiento. La supresión intermitente de los movimientos peristálticos mediante N-butil-escopolamina puede ayudar a reducir estos artefactos. Sin embargo, en algunos pacientes puede ser difícil realizar el estudio de imagen confocal en la unión gastroesofágica debido a los movimientos respiratorios y cardíacos. Se puede mover con suavidad el extremo del endoscopio sobre la superficie de la mucosa, utilizando las ruedas para obtener imágenes de todas las áreas de una lesión sospechosa.
Las imágenes confocales representan cortes ópticos transversales a través de la mucosa, a diferencia de los cortes longitudinales conocidos de las muestras histoló-gicas convencionales. La profundidad del plano de la ima-gen de los instrumentos utilizados en la actualidad se limi-ta a 250 µm. Por lo limi-tanto, sólo se puede visualizar la capa mucosa, pero no la submucosa. La interpretación de las imágenes confocales requiere un conocimiento detallado de la arquitectura microscópica del tubo digestivo. La eva-luación in vivo de patrones microscópicos normales o pato-lógicos se basa en la evaluación de la arquitectura micro-vascular y de las criptas o glándulas. El aprendizaje de la endomicroscopia in vivo debe realizarse en colaboración con un patólogo experto en tubo digestivo. En un estudio prospectivo se analizó el tiempo requerido para realizar una evaluación colonoscópica completa. En dicho estu-dio de vigilancia de pacientes con colitis ulcerosa de larga duración, el agregado de endomicroscopia confocal y cro-moendoscopia a la videocolonoscopia aumentó el tiem-po total del estudio de 31 minutos a 42 minutos1.
La endomicroscopia confocal se basa en la aplicación de compuestos fluorescentes. Fluoresceína, acriflavina, tetraciclina y, en menor medida, el violeta de cresilo, son compatibles con las opciones de filtros y equipos de láser Figura 18-1. El
ex-tremo distal del endo-microscopio confocal contiene el mecanis-mo de barrido y la ventana de imagen confocal. La profun-didad de la imagen se controla mediante dos botones adicio-nales en el cabezal.
disponibles en la actualidad. En la mayoría de los estudios realizados hasta ahora se utiliza fluoresceína sódica intra-venosa (5 ml al 10%) o clorhidrato de acriflavina en forma tópica (10 a 50 ml de spray aplicados con un catéter sobre la superficie de la mucosa, al 0,02%). La fluoresceína sódi-ca es una sustancia de contraste barato que se utiliza para angiografía en oftalmología desde hace décadas, y raras veces se han registrado efectos adversos2. Algunos de ellos son reacciones alérgicas con una disminución de la pre-sión arterial o anormalidades del ritmo cardíaco (0,6%), náuseas (3,5%) y complicaciones locales, como extrava-sación o tromboflebitis (0,16%)3. Sin embargo, hasta ahora no se han documentado efectos adversos con el uso sis-témico de fluoresceína sódica en estudios de endomicros-copia en seres humanos, salvo una decoloración transito-ria de la piel y la orina hasta seis horas después de la administración. La fluoresceína sódica se distribuye con rapidez en todo el tejido, segundos después de su aplica-ción por vía intravenosa y produce un contraste claro en todo el intervalo del eje z. La fluoresceína proporciona una excelente impresión detallada de la arquitectura de los teji-dos y permite visualizar vasos, células y tejido conectivo. Sin embargo, las propiedades farmacológicas de la fluores-ceína no permiten observar los núcleos de forma directa, pero la distribución intracelular del colorante permite dedu-cir su configuración. Veinte minutos después de la inyec-ción comienza el fotoblanqueado y el lavado, pero es posi-ble realizar el examen en un tiempo de hasta 60 minutos con una excelente calidad de imagen. La fluoresceína se excreta por vía renal; por lo tanto, una alteración de la fun-ción renal, con altos niveles de creatinina, se considera una contraindicación relativa para su uso por vía intravenosa.
El clorhidrato de acriflavina tiñe los núcleos y también permite visualizar un poco el citoplasma. Pero su uso des-pierta algunas preocupaciones teóricas. El aumento de contraste nuclear podría indicar una interacción bioquími-ca que tendría un riesgo limitado de genotoxicidad inclu-so con el uinclu-so tópico de acriflavina. La acriflavina fue origi-nalmente introducida como antifúngico, y continúa utilizándose como antiséptico tópico sin que se conozcan efectos cancerígenos hasta el momento. Sin embargo, su uso para la detección sistemática de neoplasias intraepi-teliales o cáncer debe considerarse con precaución. Podría reemplazarse por violeta de cresilo u otras sustancias de contraste nuevos, pero hasta ahora no se han realizado pruebas a gran escala en seres humanos en estudios de imágenes confocales. La aplicación tópica de clorhidrato de acriflavina tiñe sólo las capas celulares cercanas a la superficie (unos 50 µm). La fluoresceína permite obtener una imagen un poco más profunda y, por eso, es más adecuada en la mayoría de los casos4, 5.
Usos actuales
Tracto digestivo superior
En el aparato digestivo superior se pueden diagnosti-car in vivo varias enfermedades; entre ellas, el diagnosti-carcinoma epidermoide del esófago, la enfermedad por reflujo no erosiva6, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de la unión gastroesofágica7, la gastritis asociada a
Helicobac-ter pylori8, 9, la metaplasia intestinal del estómago10, el cán-cer gástrico10, 11, la enfermedad celíaca y el linfoma del teji-do linfático asociateji-do a la mucosa (MALT).
El esófago de Barrett (EB) es una enfermedad en la que el epitelio epidermoide estratificado normal del esó-fago inferior se sustituye por epitelio cilíndrico especializa-do con vellosidades muy similar al de la mucosa del intes-tino delgado. La presencia de este epitelio en el esófago distal se asocia con un aumento de hasta 30 veces del ries-go de desarrollar un adenocarcinoma12. Una vez diagnos-ticado el EB, se estima que la tasa anual de transformación neoplásica es de un 0,5% por año para cada paciente13. Se ha evaluado en estudios prospectivos la endomicros-copia confocal para el diagnóstico in vivo de metaplasia intestinal especializada y neoplasia intraepitelial asociada en pacientes con síntomas de reflujo de larga evolución, con diagnóstico previo de EB o con un tratamiento endos-cópico programado por neoplasias asociadas con EB7. Antes de la endoscopia se realizó un tratamiento con un inhibi-dor de la bomba de protones, como se recomienda14, para evitar un diagnóstico erróneo de cambios inflamatorios como lesiones neoplásicas. La endomicroscopia confocal permitió predecir la presencia de epitelio intestinal espe-cializado gracias a la identificación de células caliciformes con una exactitud del 96,8% comparada con la biopsia bajo guía endomicroscópica y la histología convencional como métodos estándares de diagnóstico. Los resultados de 63 pacientes se resumieron en una clasificación según el patrón confocal, lo que permitió conseguir de forma rápi-da y sencilla el diagnóstico de EB y de neoplasia asociarápi-da a Barrett en función de la arquitectura de los vasos y de las células. La estructura vellosa típica, que incluye las células caliciformes del EB, se visualiza con facilidad a través de la endomicroscopia, y en cortes más profundos se pueden visualizar las glándulas de Barrett. Las células caliciformes, patognomónicas del epitelio intestinal especializado, se identifican con facilidad por la presencia de mucina oscu-ra en su interior, que es más visible en los cortes ópticos superficiales, es decir, hasta 50 µm (Fig. 18-2 A). En la parte superior e inferior de la mucosa se observan capilares sube-piteliales de diámetro regular (Fig. 18-2 B). En este estu-dio se pudo predecir la presencia de mucosa de Barrett
con una exactitud del 96,8%, gracias a la facilidad para identificar las células caliciformes.
En 28 zonas de imágenes in vivo fue posible predecir neoplasia intraepitelial asociada a EB con una exactitud del 92,9%. El tejido presentaba una arquitectura irregular con la presencia típica de un subgrupo de células negras con bordes irregulares. Se diagnosticó infiltración hacia capas más profundas en el caso de células malignas de forma y tamaño irregular que no estaban contenidas por la membrana basal o infiltraban dentro de la lámina pro-pia. En este caso, el contraste dentro de la lámina propia se volvía heterogéneo debido a la alteración de la vascu-larización por neoangiogénesis. Los vasos tumorales eran irregulares y tortuosos y presentaban una mayor filtración de fluoresceína hacia el tejido de la lámina propia. La falta de contraste nuclear no permitió predecir si se trataba de neoplasia intraepitelial de grado elevado o de grado bajo, pero el patrón de infiltración en la lámina propia permitió sospechar la presencia de neoplasia intraepitelial de grado elevado. Utilizando el criterio de la nueva clasificación del patrón confocal, la concordancia inter e intraobservadores
para el diagnóstico de neoplasia intraepitelial fue de 0,84 y de 0,98 respectivamente.
A diferencia del EB, en el epitelio epidermoide, las célu-las superficiales se disponen en forma hexagonal regular y no se tiñen de color claro con fluoresceína. Los vasos ascienden verticalmente al plano de la imagen desde la lámina propia hacia la superficie. Al inyectar fluoresceína, estas asas de capilares intrapapilares contrastan claramen-te con el claramen-tejido circundanclaramen-te (Fig. 18-3). En la esofagitis por reflujo son más frecuentes las asas de capilares intra-papilares, y el espacio intercelular está aumentado inclu-so en la enfermedad por reflujo no erosiva; es decir, cuan-do no se observan signos macroscópicos de esofagitis en la endoscopia6.
El epitelio del estómago difiere claramente del epite-lio epidermoide y del de Barrett. La mucosa gástrica pre-senta un patrón celular en empedrado típico en la super-ficie epitelial (Fig. 18-4 A). A diferencia de lo que se observa en el EB, en ausencia de gastritis, los vasos se en-cuentran sólo en la parte más profunda de la mucosa. Las foveolas (fosas) y las glándulas gástricas se identifican con Figura 18-2. En el esófago de Barrett, la super-ficie vellosa está cubierta por un epitelio pris-mático que contiene células caliciformes con inclusiones de mucina oscuras características de una metaplasia intestinal especializada, que se identifican con facilidad en los cortes ópti-cos superficiales (A, flechas). En cortes más pro-fundos (B)se pueden identificar los vasos y se visualizan las aberturas de las glándulas de Barrett con claridad (flecha) (fluoresceína intra-venosa).
Figura 18-4. En Ase observa la abertura foveolar en el epitelio gástrico normal (cuer-po) después de la inyección intravenosa de fluoresceína y la tinción con acriflavina tópica. En B, la arquitectura normal está alterada y se puede identificar H. pylori
(fle-chas) como causa de gastritis (del antro) como puntos blancos adheridos a la super-ficie gástrica y al mucus (fluoresceína intravenosa y acriflavina tópica).
Figura 18-3. Las asas capilares intrapa-pilares en el epitelio esofágico epidermoi-de normalascienden verticalmente hacia el plano de la imagen (fluoresceína intra-venosa).
A B
facilidad por su disposición distintiva, como sabemos por la histología convencional de las distintas partes del estó-mago.
La gastritis por H. pylori se relaciona con la génesis del linfoma MALT y del carcinoma gástrico. En un paciente de 70 años con dolor epigástrico, gastritis y duodenitis erosi-va se logró la tinción selectierosi-va de H. pylori in vivo con la aplicación tópica de acriflavina en el estómago. Esto per-mitió la visualización in vivo de bacterias mediante endo-microscopia confocal8. Los H. pylori se observan como puntos blancos adheridos a los bordes de las células gás-tricas superficiales o en el moco gástrico (Fig. 18-4 B). Al examinarlos de cerca se pueden identificar incluso los núcleos y los flagelos de cada bacteria. Combinando la tinción con acriflavina tópica con el contraste intravenoso con fluoresceína, se pueden obtener en el mismo estu-dio de imágenes las marcas morfopatológicas de la gas-tritis asociada a H. pylori. Es posible visualizar el infiltrado de células inflamatorias y el aumento de vascularización de la mucosa gástrica. En algunos pacientes, la acriflavina sola permeabiliza la capa de moco gástrico suficientemen-te como para permitir obsuficientemen-tener imágenes de H. pylori y sig-nos de gastritis en la mucosa gástrica superficial. En una serie numerosa de pacientes se demostró que el estudio confocal tiene buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de H. pylori, en comparación con la prueba de ureasa respiratoria9. La endomicroscopia confocal para
H. pyloripodría ser útil para un diagnóstico in vivo rápido de esta enfermedad premaligna y de la hemorragia diges-tiva o después de un tratamiento antimicrobiano o anti-secretor que tuvo resultados falsos negativos en el estu-dio de H. pylori. La endomicroscopia tiene menor posibilidad de error de muestreo que la biopsia aleatoria, ya que se puede investigar la presencia de H. pylori en una zona más extensa de la mucosa.
El diagnóstico endoscópico fiable de metaplasia intes-tinaly de cáncer gástrico temprano representa un proble-ma. La metaplasia intestinal presenta distintos subtipos histológicos que tienen en común la presencia de células caliciformes. Éstas se pueden identificar con facilidad mediante endomicroscopia confocal con la aplicación sis-témica de fluoresceína y se caracterizan por la presencia de inclusiones de mucina oscuras en la zona apical10. La endomicroscopia confocal permite también establecer in vivoel grado de metaplasia intestinal en el estómago. Esto tiene relevancia clínica, ya que se ha demostrado que el riesgo de transformación maligna de la metaplasia intes-tinal es mayor cuando está afectada la curvatura menor o todo el estómago15.
Recientemente se evaluó el estudio de imágenes de la neoplasia gástrica con endomicroscopia confocal. Dado
que la fluoresceína para el estudio de fluorescencia in vivo no tiñe los núcleos, las características histológicas típicas de neoplasia que se observan con la tinción nuclear (rela-ción núcleo-citoplasma, condensa(rela-ción de cromatina) se pueden evaluar hasta ahora sólo ex vivo con tinción con acriflavina tópica10. Sin embargo, se puede identificar con rapidez una neoplasia gástrica, aunque no puedan discer-nirse los núcleos, mediante el reconocimiento de altera-ciones en la arquitectura y de rupturas súbitas en los patro-nes de la mucosa normal en una lesión gástrica y por la configuración desorganizada de las glándulas del estóma-go que se visualiza tras la inyección de fluoresceína11. No se ha evaluado aún la diferenciación in vivo entre el ade-noma y el carciade-noma gástrico temprano en base a estos criterios. En el adenocarcinoma gástrico avanzado, es evi-dente la interrupción de la mucosa, la pérdida de la arqui-tectura regular y el aumento de la filtración y tortuosidad de los vasos del tumor, lo que permite realizar un diag-nóstico histológico inmediato in vivo.
Tracto digestivo inferior
Se han realizado dos estudios prospectivos de colo-noscopia para detección precoz y vigilanciacon endomi-croscopia confocal4, 5. En nuestro primer estudio se reali-zó una videocolonoscopia con examen confocal de lesiones circunscritas sospechosas y de zonas normales en el colon y en el íleon terminal en pacientes con colo-noscopia programada. Se clasificaron las lesiones en fun-ción del patrón de las criptas y de la arquitectura de los vasos. Esta clasificación de patrón confocal permite distin-guir la mucosa normal del tejido regenerativo (es decir, hiperplásico o inflamatorio) y neoplásico. En la mayoría de las células de la mucosa colónica normal se observa una disposición hexagonal de las criptas con inclusiones intracelulares oscuras en el lado luminal, que representan la mucina de las células caliciformes. Las criptas regulares están rodeadas de capilares en forma de panal de abejas que se visualizan en la lámina propia de las partes más profundas de la mucosa (Fig. 18-5 A). El tejido regenera-tivo presenta formas estrelladas en las aberturas de las criptas o fusión de criptas normales (Fig. 18-5 B), lo que representa la correlación microscópica del patrón de las criptas del tipo II de Kudo16. Con frecuencia se observa un aumento del número de capilares. En el tejido neoplási-co, la arquitectura del tejido normal se pierde progresiva-mente. El adenoma con frecuencia presenta una pérdida del número de células caliciformes, que se identifica con facilidad en el examen confocal, y una elongación de las criptas. El revestimiento celular de las criptas se vuelve
progresivamente irregular. En las displasias graves y en el cáncer rectocólico, las células mucosas neoplásicas se api-lan, frecuentemente, en varias capas y no quedan conte-nidas por la membrana basal sino que presentan una infil-tración dentro de la lámina propia (Fig. 18-6 A). En algunos casos se observa una ruptura característica en el tejido, que indica la pérdida de interacción entre células en el tejido neoplásico. En las lesiones graves, los vasos tumo-rales están dilatados y distorsionados (Fig. 18-6 B). Es importante recalcar que con la endomicroscopia con fluo-resceína no se observan bien los núcleos, por lo que no es fácil evidenciar signos histológicos típicos de neoplasia como una alta relación núcleo-citoplasma y una conden-sación de cromatina. Por lo tanto, no es posible distinguir entre una displasia grave o leve según estos criterios. Sin embargo, se puede identificar una neoplasia en función de otros signos, como el grado de anormalidad de la arqui-tectura tisular y la conservación de la membrana basal. Gracias a los criterios de clasificación del patrón confocal4 se pudo predecir la presencia de lesiones neoplásicas con excelente sensibilidad (97,4%), especificidad (99,4%) y
exactitud (99,2%) en comparación con los estudios de biopsia de cada región examinada.
Los pacientes con colitis ulcerosa de larga duración tienen mayor riesgo de desarrollar una neoplasia colo-rrectal, y la incidencia acumulada de cáncer se estima en 3 a 18% en 30 años. En la colitis ulcerosa se utiliza la cromoendoscopia para estudiar lesiones planas17, y se ha demostrado que es una herramienta valiosa en una colo-noscopia de control para identificar lesiones que se deben investigar con endomicroscopia confocal. Es posible que los estudios de imágenes de banda estrecha (véase más adelante) permitan lograr el mismo objetivo, pero no se han estudiado aún en este contexto. En un estudio pros-pectivo aleatorizado se realizó una pancromoendoscopia con azul de metileno (0,1%) combinada con estudio de imágenes confocales a pacientes con colitis ulcerosa en remisión clínica1. Se realizó endomicroscopia confocal de forma dirigida en cada lesión sospechosa y se correlacio-nó con estudios histológicos convencionales. Aplicando los criterios de clasificación del patrón confocal para el tubo digestivo inferior, en el 95% de las lesiones fue posi-ble predecir en forma correcta el grado y extensión de los cambios inflamato-rios. En el 97,8% de los casos se pudo predecir en forma precisa el tipo de lesión en lesiones circunscritas. Aquí tampoco fue posible distinguir una neo-plasia intraepitelial de bajo grado de una de grado elevado.
La endomicroscopia confocal tam-bién es adecuada para el diagnóstico de colitis microscópica que no es evi-dente en la videoendoscopia con luz blanca. En la colitis colágena se puede visualizar una banda subepitelial oscu-ra que corresponde al depósito de colá-geno18. El aumento de celularidad de la mucosa inflamada se aprecia como un
A B
Figura 18-5. En la mucosa colónica normal (A)se observan criptas normales en cortes ópticos de superficie en fase. La mucina en las células caliciformes se visualiza en forma de inclusiones oscuras (flechas) orientadas hacia el lado luminal de las células que cubren la cripta. En un pólipo hiperplásico del colon (B)se observan aberturas de criptas estrelladas y criptas elongadas como correla-ción del patrón glandular tipo II (flechas). La monocapa epitelial está contenida claramen-te por una membrana basal recta (fluoresceí-na intravenosa).
A B
Figura 18-6. En el cáncer colorrectal, la arquitectura tisular está muy alterada. Las células caliciformes son raras (cf. Fig. 5 A). Las células malignas infiltran la lámina propia (A, flecha), la membrana basal no está intacta. Se demuestra una mayor extravasación de fluoresceína (flecha) después de la aplicación intravenosa. En B se observan vasos tumorales irregulares y distorsionados (flecha).
aumento de la distancia entre las criptas y un aumento del contenido de leucocitos en la lámina propia. La endo-microscopia confocal permite el estudio de la mucosa en muchos sitios y la obtención de múltiples biopsias ópti-cas. Éstas se utilizan para realizar una biopsia convencio-nal dirigida en regiones relevantes para obtener, un diag-nóstico histológico preciso.
Orientación futura
En la actualidad, la endomicroscopia láser confocal per-mite obtener una imagen morfológica en tiempo real a nivel celular y subcelular in vivo. El sistema de endomi-croscopia utiliza un rango de láser simplificado, con opcio-nes de filtro y un sistema de detección que permiten lograr un procedimiento de imágenes sencillo sin complicar al usuario con el ajuste del instrumental. Es probable que el rápido avance tecnológico permita en un futuro cercano lograr características técnicas similares con la minimicros-copia confocal. La explotación de otros tipos de láser y de bandas de detección, por ejemplo, el uso de longitudes de onda de excitación casi infrarroja, podría permitir obte-ner imágenes tisulares más profundas y localizar varios fluoroporos (imágenes en canales múltiples). Además, las opciones de fluoroporo aumentarán en el futuro. En estu-dios con animales, la marcación del plasma sanguíneo permitió obtener una imagen dinámica de los cambios de perfusión en modelos de enfermedad y agregó informa-ción funcional a la histomorfología que no se puede obte-ner en histología ex vivo19. El envío de moléculas únicas mediante anticuerpos marcados con fluoresceína permi-te obpermi-tener imágenes moleculares, y proporciona una inmu-noquímica in vivo20. Esto podría ser explotado para inves-tigar la presencia de marcadores moleculares de malignidad de forma instantánea en lesiones sospecho-sas, para planificar un tratamiento endoscópico y para pre-decir la eficacia terapéutica de opciones de tratamiento dirigido (biológicas).
IMÁGENES DE BANDA ESTRECHA Principios y técnica
La técnica de banda estrecha utiliza filtros de ancho de banda para iluminar la zona de interés, limitando el espec-tro a los colores rojo, verde y azul a través de un sistema de iluminación secuencial. El sistema de imagen de banda estrecha tiene tres filtros ópticos de longitudes de onda de 500 nm, 445 nm y 415 nm (rojo, verde y azul). Entre cada
filtro hay una diferencia de banda de unos 30 nm. Cada longitud de onda proporciona una profundidad del plano de imagen distinta dentro de la mucosa, con lo cual se puedan obtener imágenes de estructuras subsuperficia-les de acuerdo con el filtro que se utilice (Fig. 18-7). La profundidad del plano de la imagen desde los tejidos para los filtros rojo, verde y azul es, aproximadamente, de 240, 200 y 170 µm, respectivamente. Los nuevos sistemas (como el Olympus XGIF-H160Y2®) sólo utilizan dos ban-das estrechas (415 y 540 nm).
La técnica de imágenes de banda estrecha se probó por primera vez en la parte inferior de la lengua en el ser humano, y se encontró que la luz azul (415 ± 30 nm) brinda el mejor contraste entre el patrón vascular y la muco-sa adyacente21. El estudio de imágenes de banda estrecha debe satisfacer dos necesidades diferenciadas: aumentar el contraste de la superficie del epitelio para observar el patrón glandular y permitir el análisis de la red vascular sub-superficial. La endomicroscopia confocal es una técnica de estudio de imágenes dirigida; la banda estrecha, en cam-bio, permite detectar la presencia de lesiones sospecho-sas en la mucosa del tubo digestivo y hacer el seguimien-to de las lesiones identificadas. Para visualizar los vasos se ilumina con luz de banda de 415 nm que es la banda de absorción de la hemoglobina. Al iluminar la mucosa con una intensidad relativa de luz azul más alta, la hemoglobi-na presente en sangre de los vasos de la mucosa absor-be en mayor medida la luz azul. Los vasos superficiales se ven como una red o complejo de color marrón oscuro. La
A
B
FiltroÐB FiltroÐG FiltroÐR
Figura 18-7. En el estudio de imágenes de banda estrecha, las opciones de filtro de interferencia utilizadas de forma conven-cional en la endoscopia con luz blanca (A)fueron modificadas (B)para iluminar la mucosa con una banda estrecha de luz roja/verde/azul. La luz azul tiene una longitud de onda corta y penetra sólo en las capas superficiales de la mucosa, permi-tiendo una buena iluminación de la microarquitectura vascular.
luz verde tiene una longitud de onda más elevada e infil-tra más la submucosa. Así, los vasos de la submucosa se observan en color cian (Fig. 18-8). Sin embargo, es impor-tante recalcar que, igual que los sistemas de cromoendos-copia utilizados actualmente, no se ha podido identificar directamente la infiltración de tejido neoplásico en la sub-mucosa debido a la escasa penetración de la longitud de onda excitatoria.
En el sistema de endoscopia con banda estrecha se puede modificar la luz blanca a la banda estrecha con faci-lidad, simplemente, apretando un botón adicional en el cabezal o en el procesador del endoscopio. La imagen que se obtiene es similar a una «cromoendoscopia sin tinción» pero resaltando la arquitectura de los vasos en lugar del patrón glandular del tejido (Fig. 18-8). Las rupturas bruscas en la estructura de los vasos de la mucosa permiten detec-tar cambios no neoplásicos o neoplásicos tempranos. La mayoría de los estudios clínicos realizados hasta ahora se hicieron con prototipos (Olympus Corporation, Japón). No
se han hecho aún estudios extensos comparativos entre la banda estrecha y la cromoendoscopia. La banda estrecha se aplica con frecuencia combinada con una magnificación mediante un sistema de zoom óptico o una pantalla de alta definición que permite una magnificación electrónica basa-da en un programa informático. Existe un sistema de cro-monendoscopia alternativo de Fujinon®(FICE, endoscopia mejorada espectral) que permite obtener una calidad de imagen similar a la del estudio de banda estrecha. El siste-ma procesa la isiste-magen para obtener un mejor contraste. FICE utiliza 10 referencias empíricas diferentes que resal-tan ciertos aspectos de la luz blanca de la imagen videoen-doscópica para mejorar el contraste de lesiones sospecho-sas con la mucosa normal circundante. Hasta el momento no se ha hecho un estudio prospectivo que permita com-parar la exactitud en la identificación y caracterización de lesiones sospechosas entre banda estrecha y FICE.
La preparación del paciente para un estudio de banda estrecha es similar a la de una endoscopia sistemática del tubo digestivo superior o inferior. Es esencial una buena preparación intes-tinal en los estudios de imágenes de banda estrecha del intestino grueso. La presencia de restos de heces podría dar resultados falsos positivos o falsos nega-tivos o afectar a la calidad de la imagen. Los restos del líquido de la solución de lavado de color ámbar se ven de color rojo bajo la iluminación de banda estre-cha y no deben confundirse con la san-gre, que se ve de color marrón.
Indicaciones actuales Tracto digestivo superior
El estudio de banda estrecha en el tubo digestivo superior se utiliza para el diagnóstico del esófago de Barrett y para identificar lesiones neoplásicas aso-ciadas. El epitelio epidermoide normal se ve de color claro; en el epitelio cilín-drico del EB resalta el patrón velloso acanalado, el aumento del número total de asas capilares intrapapilares y su dila-tación y tortuosidad (Fig. 18-9 A). En la banda estrecha, el contraste entre las asas capilares intrapapilares y la mucosa de fondo aumenta de forma significativa22. Se debe prestar especial atención a los cortes bruscos en la Figura 18-8. El estudio de banda estrecha permite resaltar tanto los vasos
superfi-ciales como los profundos. En la endoscopia con luz blanca del colon normal (A) sólo se puede observar el patrón vascular de los capilares superficiales. La ilumina-ción de banda estrecha, en cambio, permite resaltar el contraste entre los vasos y la mucosa (B). Los capilares de la superficie de la mucosa se observan en color marrón (flechas), mientras que los vasos más grandes de la submucosa se ven de color cian o verde (flechas). Esto facilita la detección de anormalidades vasculares como lo ejemplifica la visualización de una angiodisplasia del colon (flecha, C: endoscopia de luz blanca, D: banda estrecha).
A B
arquitectura capilar o a cambios bruscos de color que podrían ser un signo de neoplasia asociada a esófago de Barrett. La observación cuidadosa de las asas capilares intrapapilares y del patrón mucoso aumenta la sensibili-dad del estudio en la detección del EB y de las neopla-sias intraepiteliales asociadas23, 24; en especial, si se com-binan con magnificación. La NBI puede ayudar a identificar sitios de biopsia en el EB (Fig. 18-9 A). Esto también podría aplicarse a la visualización de mucosa de Barrett residual después de una ablación con terapia fotodiná-mica25. Las microerosiones pueden tener un patrón simi-lar en NBI; por eso, algunos autores recomiendan un tra-tamiento con inhibidores de la bomba de protones antes de realizar el estudio de imágenes de banda estrecha en el tracto digestivo superior.
Se ha demostrado que la visualización de la estructu-ra microvascular de la superficie mucosa también permi-te identificar lesiones malignas y benignas en la oro e hipo-faringe. La figura 19-9 B muestra un corte brusco en el patrón mucoso en una heterotopia gástrica en el tercio superior del esófago, comparado con la apariencia blan-quecina del epitelio normal. Si bien se observa un alto riesgo de desarrollo de carcinomas epidermoides sincró-nicos o metacrósincró-nicos de esófago y de cabeza y cuello en algunos pacientes26, la faringe representa una zona a la que no se le presta atención en una endoscopia del trac-to digestivo superior de rutina. La proliferación y dilatación microvascular irregular focal son características típicas de las neoplasias del epitelio epidermoide de la faringe. En el carcinoma in situ, estas características se observan en un estudio de banda estrecha27, 28. Estos resultados sugie-ren que las lesiones sospechosas podrían visualizarse tam-bién en otros sitios revestidos por epitelio epidermoide, como el esófago. Este tema aún no ha sido analizado en estudios prospectivos.
En un estudio con tamaño de muestra grande reali-zado en Japón29se evaluaron 165 pacientes con cáncer
gástricotemprano de tipo deprimido con endoscopia
con magnificación y banda estrecha. Los autores clasifi-caron los patrones microvasculares de estas lesiones en tres grupos. El grupo A se definió como una red fina. El grupo B como capilares intramucosos con apariencia de tirabuzón. En el grupo C, el patrón no se clasificó. Se com-paró la predicción mediante imágenes endoscópicas con los datos histológicos. En 109 pacientes con adenocar-cinoma gástrico diferenciado, se observó el patrón micro-vascular fino en dos tercios de los casos (66,1%). En el adenocarcinoma indiferenciado se observó un patrón microvascular en tirabuzón en 48 de 56 casos (85,7%). La reconstrucción tridimensional mediante microscopia confocal ex vivo de la estructura microvascular de las muestras extirpadas se correspondió con la estructura de los vasos observada con banda estrecha in vivo. Este estu-dio demuestra que aunque el estuestu-dio de banda estre-cha no puede reemplazar a la histología convencional, sí puede predecir patrones microvasculares de lesiones gás-tricas tempranas. Estas características se utilizaron para delinear correctamente el tamaño y los bordes de estas lesiones planas que se extienden lateralmente, y se demostró que este método es superior al de la endos-copia con luz blanca convencional30.
Tracto digestivo inferior
En la actualidad se está evaluando la utilidad de la banda estrecha en endoscopia del tracto digestivo inferior en indicaciones similares a las de la cromoendoscopia: para mejorar el contraste de las lesiones que no se pue-den diferenciar con facilidad de la mucosa normal (por ejemplo, las lesiones planas) o para identificar correcta-mente los bordes y el tamaño de una lesión antes del tra-tamiento endoscópico (Fig. 18-10). Además, el estudio de banda estrecha se utiliza para visualizar los cambios de perfusión en lesiones no neoplásicas, por ejemplo, en caso de inflamación intestinal.
A B
Figura 18-9. La iluminación del esófago con banda estrecha aumenta el contraste entre las células epidermoides y el epitelio cilíndrico. El examen detallado de la unión gastroeso-fágica revela parches breves de epitelio vello-so acanalado (A). Se pueden observar asas papilares intracapilares en las vellosidades (flechas). La histología confirmó la presencia de metaplasia intestinal especializada. En B se observa el corte brusco (flechas) del patrón mucoso entre el epitelio epidermoide y la heterotopia gástrica (derecha) en el tercio superior del esófago.
Machida et al. compararon el estudio de banda estre-cha combinada con magnificación frente a cromoendos-copia con indigocarmín al 0,2% con endoscromoendos-copia con luz blanca convencional en 34 pacientes y evaluaron un total de 43 lesiones en colonoscopia. Usando la histología como método de referencia, tanto la banda estrecha como la cromoendoscopia demostraron una elevada exactitud diag-nóstica, del 93,4%, para distinguir lesiones no neoplási-cas de lesiones neoplásineoplási-cas, comparada con un 79,1% con la colonoscopia convencional.
Con banda estrecha se logró una visualización supe-rior de la red vascular en lesiones circunscritas, mientras que la cromoendoscopia permitió una descripción más precisa del patrón glandular de acuerdo a la clasificación de Kudo16. Ambas técnicas fueron mejores que la endos-copia convencional para identificar los bordes de una lesión y su contraste con el epitelio normal circundante, el patrón glandular y la vascularidad31. Estos resultados se confirma-ron en un estudio realizado por Dekker et al., en el que se estudiaron 33 pólipos de colon. En este estudio se encontró que la banda estrecha combinada con la mag-nificación endoscópica es superior a la endoscopia de alta resolución convencional y equivalente a la cromoendos-copia con endoscopios de alta resolución para los 33 póli-pos del colon32, 33. En los pólipos colónicos se describió que la evaluación de la presencia de vasos capilares de color marrón en forma de malla permite una mejor dis-tinción entre tejido neoplásico y no neoplásico incluso en pólipos menores de 10 mm34.
También puede utilizarse el estudio de banda estre-cha para detectar anormalidades de perfusión (por ejem-plo, en lesiones neoplásicas) en colitis ulcerosa de larga evolución35.
Perspectivas futuras
Los estudios de imágenes de banda estrecha permiten resaltar los vasos mejor que las criptas mucosas. Por esto, es probable que, en el futuro, los siste-mas de clasificación de lesiones estu-diadas con banda estrecha abandonen la descripción del patrón glandular de la mucosa y utilicen una clasificación basada en la definición del patrón microvascular. Aunque muchos aspec-tos del estudio de banda estrecha aún no se han evaluado definitivamente en estudios clínicos, parece ser una técni-ca prometedora que aporta mejor con-traste reversible en la mucosa, fácil de aplicar con sólo presionar un botón en el cabezal del endoscopio. A diferencia de la cromoen-doscopia, la banda estrecha no depende del uso tópico de colorantes y no existe el riesgo de tinción irregular de la mucosa. En este punto faltaría determinar si la banda estrecha se puede utilizar como herramienta para el estu-dio de una zona amplia para identificar lesiones sospe-chosas, para una descripción puntual en la caracterización de lesiones, o para ambas cosas.
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Figura 18-10. El estudio de banda estrecha del colon ayuda a delinear más cla-ramente los bordes de este pólipo del colon de tipo 2. Comparada con la endos-copia convencional (A), la visualización en banda estrecha (B)permite obtener una imagen similar a la cromoendoscopia, con la diferencia de que se resaltan los capi-lares en lugar de las fosas. La sangre que drena de la erosión central es de color marrón. La histología reveló un tumor en estadio T1, G2.
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