INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN EL EXAMEN DE PRE PARTICIPACION DEPORTIVA. Nelio Bazán, Instituto Superior de Deportes, Buenos Aires, 2014. Contacto: [email protected]
Objetivos del Examen de Pre Participación deportiva
El objetivo principal del examen médico de pre participación deportiva es detectar enfermedades que pongan en riesgo la salud del examinado durante la participación en el ejercicio, la actividad física o el deporte. Pero también busca detectar situaciones que favorezcan la aparición de injurias deportivas, como podría ser una inestabilidad articular o el antecedente de golpe de calor. Determinando así situaciones que necesiten mayores estudios para avalar la práctica de actividad física. Este examen debería incluir en principio la historia clínica personal y familiar. El examen físico debería orientarse a determinar si existen patologías que puedan limitar la participación, y a detectar patologías no curadas y/o que favorezcan las injurias. Aunque no es excluyente de otro tipo de examen más amplio. Se sugiere que se tengan en cuenta los aspectos cardiovasculares recomendados para el examen de pre participación deportiva por la normas de la Sociedad Americana del Corazón - American Heart Association, (1) pero que no se limite a ello y se amplíe el examen físico, agregando un electrocardiograma (ECG) de reposo, un examen ortopédico básico y otros estudios de acuerdo a la edad del paciente. En este artículo haremos referencia exclusivamente a algunos de los aspectos más sobresalientes implicados en la interpretación del ECG como son los:
- Cambios fisiológicos en el ECG - Cambios anómalos en el ECG
- Criterios de positividad en el electrocardiograma de reposo
Cambios fisiológicos en el ECG
A medida que la persona evaluada tiene más tiempo de entrenamiento, es posible encontrar algunos cambios fisiológicos en el electrocardiograma, propios de la adaptación al esfuerzo repetido. Estos hallazgos electrocardiográficos se interpretan como benignos y no requieren estudios ulteriores, los más frecuentes se describen a continuación.
Alteración de la frecuencia y ritmo
En el ECG de un deportista se puede encontrar bradicardia sinusal (< 60 lpm), arritmia sinusal respiratoria y marcapaso migratorio. La bradicardia es frecuente en corredores de fondo y tiende a ser inversamente proporcional a su nivel de entrenamiento. Puede haber frecuencias de 30 lpm o menos y pausas de 2s en ECG de 24 hs, especialmente durante el sueño. (2) La disfunción del nódulo sino-atrial (< 30 lpm y/o pausa de 3s en horas de vigilia) puede excluirse en ausencia de
síntomas como mareos o síncope y ante la normalización de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio. Con menor frecuencia se puede encontrar ritmo nodal, bloqueo aurículo ventricular (BAV) de primer grado y de segundo grado (Mobitz I). Son fenómenos que se relacionan con el aumento del tono vagal, aunque las células marcapasos parecen también están influenciadas directamente por el acondicionamiento físico de modo independiente al estímulo neural. (3)
Fuente: http://www.basesmedicina.cl/cardiologia/406_bradiarritmias/contenidos_INTERIOR.htm (4)
El BAV de 1er grado (intervalo PR >200 mseg) es un enlentecimiento de la conducción a través de la unión AV. Aunque el sitio del retraso es generalmente el nódulo AV (QRS angosto), también puede ser en la aurícula, el haz de His o e el sistema de Purkinje (QRS ancho). En el BAV de 2º grado hay dos variantes. El tipo Mobitz 1, o de Wenckebach, se caracteriza por un alargamiento progresivo del intervalo PR, acortamiento del intervalo RR y una pausa que es menor al doble del intervalo RR precedente. La resolución del bloqueo AV de primer o segundo grado con hiperventilación o ejercicio confirma su origen funcional. El BAV de 2º grado o tipo Mobitz 2 se caracteriza por falla intermitente en la conducción de la onda p sin cambios en los intervalos PR o RR precedentes. Puede asociarse con una o más ondas P no conducidas (BAV avanzado). En el BAV completo o de 3er grado hay una falla total de la conducción de la aurícula
al ventrículo. (4) Los bloqueos de segundo grado Mobitz tipo II y bloqueo AV de tercer grado deben ser estudiados.
Con una frecuencia baja, pero similar a la población general, se pueden encontrar también extrasístoles supra ventriculares (ESV) y ventriculares, así como taquicardia supra ventricular (TSV) de carácter benigno. (5)
Modificaciones en el voltaje
Se puede encontrar aumento de amplitud de la onda P, voltaje aumentado en el QRS en derivaciones precordiales, patrón de repolarización precoz y ondas T vagotónicas aisladas. También ondas T negativas profundas en V1-V4, sobre todo en fondistas, que se modifican con hiperventilación y tienden a desaparecer con el esfuerzo. La hipertrofia fisiológica del VI en atletas entrenados puede manifestarse como un aumento aislado de la amplitud QRS, con normalidad del eje QRS, y patrón de activación auricular y ventricular normal, segmento ST y T normal. Los atletas que muestran criterios de voltaje del QRS para hipertrofia del VI deben ser estudiados ecocardiográficamente si refieren síntomas, historia familiar de enfermedad cardiovascular y / o muerte súbita o criterios para HVI patológica. El aumento aislado de voltaje del QRS, aunque cumpla con los criterios de Sokolow-Lyon (profundidad de la onda S en V1 + la mayor altura de R en V5-V6 > 35 mm) o de Cornell (profundidad de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), no es un indicador de enfermedad estructural cardiaca. Se recomienda el uso del sistema de puntajes del score de Romhilt – Estes publicado en 1968 (6) diagnosticando HVI cuando se suman 5 puntos o más, si el puntaje es 4 significa
probabilidad de HVI.
Criterio Puntos
En cualquier derivación de los miembros onda R o S ≥ 2,0 mV (20 mm), o bien
S en V1 o S en V2 ≥ 30 mm, o bien R en V5 o R en V6 ≥ 30 mm 3 Segmento ST opuesto al QRS - Recibiendo digital 3 1 Anormalidad auricular izquierda: P negativa en V1 ≥ 1 mV o ≥ 0,04 s 3
Eje del QRS desviado a izquierda, - 30° o más 2
QRS ≥ 0.09 s 1
Deflexión intrinsecoide en V5 o V6 ≥ 0.05 s (intervalo entre el comienzo del QRS y el
Índice de Sokolow-Lyon= SV1 + R(V5 ó V6). Sí es mayor de 3.5mV (35 mm o 7 cuadros grandes) es sugestivo de HVI. Tiene una baja sensibilidad para detectar HVI, pero una alta especificidad. Esta influenciado por el índice de masa corporal del paciente, puede
provocar falsos positivos en jóvenes y delgados, e infradiagnósticos en pacientes obesos. (7)
Hipertrofia ventricular izquierda
Marcado aumento de voltaje en VI: onda S en V1 + onda R en V6 > 35 mm; onda R en aVL > 11 mm. Eje desviado a la izquierda. Signos de agrandamiento auricular izquierdo. (8)
Bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD)
Es frecuente la presencia de BIRD, principalmente en deportistas masculinos involucrados en pruebas de resistencia. El aumento de la cavidad y masa muscular del VD podría explicar este fenómeno, (9) potencialmente reversible con el descondicionamiento físico. Aproximadamente el 14% de los atletas de alta competencia desarrollan BIRD, el cual desaparece al tiempo de suspender la actividad física. En el seguimiento a largo plazo de poblaciones con BIRD, se vio que tienen mayor riesgo de desarrollo de HBAI y BCRD, que los que carecían de esta condición, la diferencia fue de 5,1% contra 0,7%, en 11 años (10). El BIRD no requiere una evaluación
adicional en presencia de una historia familiar y personal negativa y un examen físico con auscultación normal. Aunque se deberá sospechar una miocardiopatía arritmogénica del VD si el BIRD se asocia con inversión de la onda T que incluye a V3 y V4 o ante una morfología de bloqueo de rama izquierda. Se podrá confirmar ante la presencia de ondas de post excitación ventricular, las ondas epsilón (ver imagen en ECG: cambios anómalos). El BIRD debe
diferenciarse de un síndrome de Brugada, caracterizado por supradesnivel del ST y punto J en V1 a V3. En el BIRD, la onda R’ en V1 y V2 se asocian a una onda S recíproca en DI y V6 o en las derivaciones DI y V6, sin elevación del ST en precordiales derechas.
Bloqueo incompleto de rama derecha. Complejos rSr’ en V1. (10)
Repolarización precoz
La repolarización precoz es un fenómeno benigna en el ECG producido por el tono vagal sostenido. Se presenta como una elevación de la unión QRS – ST (punto J) de al menos 0,1 mV localizada en las derivaciones precordiales (V3 - V4), aunque puede presentarse en otras derivaciones. La elevación puede presentar concavidad hacia arriba, o bien una convexidad hacia arriba, seguida de una onda T negativa. Es considerado una imagen fisiológica del ECG y no requiere más evaluación.
ECG: cambios anómalos
Los antecedentes familiares y personales, sumados al examen físico, son potenciados con el ECG de reposo para investigar enfermedades cardiovasculares, aún las silentes, que pueden provocar la
muerte súbita. Se deben buscar cambios anormales en el ECG que pueden corresponder a estos grupos de patologías:
- Miocardiopatía: enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del VD, miocardiopatía dilatada, estenosis aórtica.
- Enfermedad del sistema de conducción: bloqueo aurículo-ventricular, síndrome de pre-excitación (Wolff-Parkinson-White), bloqueo fascicular y bloqueo de rama.
- Enfermedad de los canales iónicos: síndromes de QT largo y corto, síndrome de Brugada, síndrome de Lev-Lenégre.
Enfermedad coronaria
Electrocardiográficamente se puede presentar como alteraciones de la repolarización ventricular con onda T invertida en dos derivaciones o más. La elevación del segmento ST debido a la repolarización precoz es común en el ECG en reposo de atletas entrenados, pero la depresión del segmento ST es infrecuente. La depresión del segmento ST, ya sea aislada o asociada con inversión de la onda T, debe ser estudiada. Otros hallazgos pueden ser intervalo QTc prolongado, ondas Q anormales, infra o supradesnivel del segmento ST, TV sostenida o no sostenida y latidos ventriculares
Miocardiopatía hipertrófica (MCH)
El ECG ayuda a diferenciar entre hipertrofia patológica y fisiológica, dado que un criterio de voltaje aislado para la hipertrofia del VI (Criterio de Cornell o Sokolow- Lyon) es inusual.
Gráfico 1 Miocardiopatía Hipertrófica. Fuente:
Miocardiopatía hipertrófica. Consenso Argentino SAC. (11)
En la MCH el crecimiento del VI esta asociada a uno o más criterios como la dilatación de la AI, desviación del eje izquierdo, deflexión intrinsecoide prolongada, alteraciones del ST y la onda T, y ondas Q patológicas. La deflexión intrinsecoide se mide desde el inicio de la onda Q o de R (si falta la onda Q) hasta el pico de la onda R en las derivaciones izquierdas
Gráfico N° 2 – Miocardiopatía Hipertrófica, variante apical. Fuente: Miocardiopatía hipertrófica. Consenso Argentino SAC. (11)
DI, aVL, V5 y V6. Es normal de 0.04 a 0.045s, es de 0.05s en la hipertrofia. También se puede encontrar BRI, onda delta, onda T gigante e invertida (variante apical), FA, latidos ventriculares prematuros aislados o
acoplados, TV. Esta indicada la evaluación
ecocardiográfica.
Displasia arritmogénica del VD
Presenta en precordiales derechas complejo QRS
prolongado (>110 ms), onda épsilon (flechas) presente en
el 30% de los casos (12), supradesnivel del ST, ondas T invertidas y voltajes reducidos en derivaciones frontales. Latidos ventriculares prematuros aislados o acoplados o TV con patrón de BRI o BRD.
Fuente: www.cardiacrhythm.co (13)
Miocardiopatía dilatada
Los hallazgos característicos son el BRI, infradesnivel del ST, T invertida en derivaciones inferiores o laterales, latidos ventriculares prematuros aislados o acoplados. Con menor frecuencia se puede encontrar crecimiento auricular izquierdo, intervalo PR prolongado (≥ 0,21 segundos), supradesnivel del ST, TV sostenida o no sostenida.
Alteraciones del QT
Se puede calcular el QTc, empleando el QT medido sobre el ECG y luego corregirlo teniendo en cuenta la distancia R-R precedente, que varía inversamente con la frecuencia.
Cálculo del QTc (14) Se puede realizar el cálculo del QTc según la fórmula de Bazett,
en DII, V5 o V6.
Por fuera del intervalo de 40 y 120 lpm, el cálculo se vuelve inexacto:
QTc = QT/√ intervalo R-R precedente
El intervalo QT se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se debe medir en alguna derivación donde haya onda Q. Los valores del intervalo QT medido (en milímetros) y del intervalo RR previo (en milímetros) hay que pasarlos a segundos antes de introducirlos en la fórmula. Para ello, los medimos en milímetros y lo multiplicamos por 0.04. Por ejemplo:
- QT medido en milímetros = 10mm
- Intervalo RR previo en milímetros = 20mm - QT en segundos = 10 x 0.04
- Intervalo RR previo en segundos = 20 x 0.04
- QT corregido = (10 x 0.04) / √(20 x 0.04) = 0.447seg
Los límites varían según autores, la edad y el sexo, pero se puede considerar un rango de normalidad del intervalo QTc el incluido entre 0,35 y 0,45 segundos en varones. El QT prolongado presenta un intervalo QTc > 440ms en hombres y > 460ms en mujeres, onda T bífida o bifásica en todas las derivaciones. También pueden observarse TV pleomórficas o multiformes tipo torsades de pointes. EL QT corto se define como un intervalo
QTc < 350ms en varones y <360ms en mujeres. También se puede encontrar en este caso FA y TV polimórfica.
El final de la onda T se puede calcular utilizando el método de la tangente, considerando que la onda T acaba en la intersección de la tangente de la porción mas inclinada de la porción descendente de la onda T y la línea de base.
Síndrome de Brugada
El síndrome de Brugada se caracteriza por supra desnivel convexo del ST y onda T invertida en precordiales derechas, patrón de BIRD o BRD atípico, , PR ≥ 0,21s. Menos comunes son la
desviación del eje a izquierda de -30º o más, TV polimórfica, FA, bradicardia sinusal.
Tipo 1: Elevación del ST ≥ 2 mm, y T (-): único patrón diagnóstico.
Tipo 2: Elevación del punto J ≥ 2 mm y del ST ≥
1 mm con imagen en silla de montar, T (+) o bifásica.
Tipo 3: Patrón en silla de montar, con elevación del ST <1mm, T (+). (14)
Enfermedades degenerativas del sistema de conducción
En la enfermedad de Lev – Lenégre los hallazgos característicos son el espacio PR ≥ 0,21 s, BRD, BRI, puede haber un eje desviado a izquierda, cambios secundarios en la T. BAV de segundo o de tercer grado. El BRD es poco común en personas sanos, en tanto que el BRI es muy infrecuente, indicando en general un trastorno estuctural cardiaco. Bloqueo AV de primer grado, signos compatibles con fibrosis septal o bloqueo incompleto de rama izquierda. El PR mide 250ms.
Síndrome de pre-excitación tipo Wolff-Parkinson-White
Las características típicas del síndrome de WPW: PR < 0,12s,
onda delta, cambios
secundarios en el ST y en la T. TSV por mecanismo de re-entrada con QRS angosto o ancho. En este ECG se observa: PR corto (90 ms), onda delta visible en todas las derivaciones y alteraciones difusas de la repolarización. La paciente presentaba una vía accesoria de localización posteroseptal derecha. (15)
Criterios de positividad del ECG de reposo (15) Onda P
• Crecimiento AI: porción negativa de la onda P en V1 ≥ 0,1 mV de profundidad y ≥ 0,04 segundos de duración.
• Crecimiento AD: onda P picuda en DII y DIII o en V1 ≥ 0,25 mV de amplitud.
Complejo QRS
• Eje desviado a la derecha ≥ + 120º, o a la izquierda, entre -30º y -90º.
• Aumento de voltaje: amplitud de la onda R o S en una derivación estándar ≥ 2 mV, S en las
derivaciones V1 o V2 ≥ 3 mV, o R en derivaciones V5 o V6 ≥ 3 mV.
• Ondas Q anormales ≥ 0,04 s de duración o ≥ 25 % de la altura de la R siguiente, o patrón QS en dos o más derivaciones.
• BRD o BRI con QRS ≥ 0,12 s.
• Onda R o R’ en la derivación V1 ≥ 0,5 mV de amplitud y relación R/S ≥ 1. Segmento ST, ondas T e intervalo QT
• Depresión del ST o aplanamiento o inversión de T en dos o más derivaciones. • QTc > 0,44 s en hombres y > 0,46 s en mujeres.
Alteraciones del ritmo y de la conducción
• Latidos ventriculares prematuros o arritmias ventriculares más severas. • Taquicardia SV, flútter (aleteo) auricular o FA.
• Intervalo PR corto (< 0,12 s, con o sin onda delta).
• Bradicardia sinusal con frecuencia cardiaca de reposo ≤ 40 lpm*.
• Bloqueo AV de primer (PR ≥ 0,21 s**), segundo o tercer grado. * Aumenta menos de 100 lpm durante prueba de esfuerzo limitada. ** Sin acortamiento con hiperventilación o prueba de esfuerzo limitada.
Referencias bibliográficas
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