Anemias microcítica y
macrocítica
Dr. J. Manuel Ruiz Morales
Medicina Interna
Anemia
–
cuadro clínico
•
Todas conllevan a fatiga
•
Formas más graves: disnea, mareo, confusión
•
Otras enfermedad con cuadro similar:
•
Hipoxia
•
Intoxicación por CO
•
Metahemoglobinemia
•
Cardiopatía isquémica
Anemia
–
cuadro clínico
•
Síndrome de pica
•
Consumir tierra o hielo
•
Exploración física
•
Palidez
• Conjuntivas
•
Soplo sistólico II
–
III/IV
•
Ningún hallazgo física es específico
Anemia
–
diagnóstico
•
Mejor estudio inicial
: BHC con frotis periférico
• VCM y HCM
•
Estudios adicionales
• Cuenta de reticulocitos
• ↑ refleja pérdida contínua y/o hemólisis
• ↓ o Normal refleja producción deficiente (déficit hierro, B12, folatos)
• Haptoglobina
• DHL
• Bilirrubinas, total y directa
• TSH con T4, B12/folatos, hierro
Anemia
–
diagnóstico
•
Mejor estudio inicial
: BHC con frotis periférico
• VCM y HCM
•
Estudios adicionales
• Cuenta de reticulocitos
• ↑ refleja pérdida contínua y/o hemólisis
• ↓ o Normal refleja producción deficiente (déficit hierro, B12, folatos)
• Haptoglobina
• DHL
• Bilirrubinas, total y directa
• TSH con T4, B12/folatos, hierro
Anemia - categorías
Anemia
Microcítica
(VCM <80 fl)
Normocítica
(VCM 80
–
100
fl)
↑Reticulocitos
↓Reticulocitos
Macrocítica
(>100 fl)
Anemia
–
caso clínico
•
Mujer de 55 años con anemia secundaria a úlcera péptica sangrante, acude a
consulta por constipación y “heces negras”. Toma: omeprazol, sulfato
ferroso, en ocasiones pepto
–
bismol®.
¿Cuál es el mejor siguiente paso?
A. Endoscopía
B. Colonoscopía
C. Sangre oculta en heces
D. Suspender IBP
E. Aumentar dosis de sulfato ferroso
Anemia
–
caso clínico
•
Mujer de 55 años con anemia secundaria a úlcera péptica sangrante, acude a
consulta por constipación
y “heces negras”. Toma: omeprazol, sulfato
ferroso, en ocasiones pepto
–
bismol®.
¿Cuál es el mejor siguiente paso?
A. Endoscopía
B. Colonoscopía
C. Sangre oculta en heces
D. Suspender IBP
E. Aumentar dosis de sulfato ferroso
Melena
https://espanol.babycenter.com/l7400050/
Anemia microcítica
Microcítica
(VCM <80)
Déficit de hierro
Anemia de la
enfermedad
crónica
Talasemia
Sideroblástica
Anemia microcítica
–
causa más común
Chuadry HA. StatPearls 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470252/
Cruz-Góngora, (2013). Prevalencia de anemia en niños y adolescentes mexicanos: comparativo de tres encuestas nacionales. Salud Pública de México, 55(Supl. 2)http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342013000800015&lng=es&tlng=
•
Más común en México:
1. Déficit de hierro
2. Pérdidas de sangre por tracto GI
3. Talasemias
¡#ENARM - Tip!
Para
fines prácticos
del ENARM, la
suplementación con agentes estimulantes de
eritropoyesis (AEE) (eritropoyetina,
darbopoyetina) solamente se utiliza en anemia
Microcítica: Anemia por déficit
de hierro
•
RDW amplia
•
Trombocitosis
•
Ferritina baja
•
TIBC elevada
•
Mejor estudio inicial:
BHC con frotis periférico
•
Estudio más específico:
Biopsia de médula ósea
•
Tratamiento
: suplementación de hierro y corregir causa
Phiri, Kamija & Calis, Job & Kachala, D & Borgstein, E & Waluza, J & Bates, I & Brabin, B & Boele van Hensbroek, Michaël. (2009). Improved method for assessing iron stores in the bone marrow. Journal of clinical pathology. 62. 685-9. 10.1136/jcp.2009.064451.
Frotis normal
Computer Aided Technique to Separate the Red Blood Cells, Categorize them and Diagnose Sickle Cell Anemia - Scientific Figure on ResearchGate. Available from:
https://www.researchgate.net/figure/A-normal-peripheral-blood-smear_fig2_334032851 [accessed 21 Apr, 2020]
Frotis anemia microcítica hipocrómica; anisocitosis
y poiquilocitosis)
Microcítica: Anemia sideroblástica
Chuadry HA. StatPearls 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470252/
De Paulo Henrique Orlandi Mourao, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=12758705
•
Causas
:
1.
Alcohol
2.
INH
3.
Plomo
•
Niveles elevados de hierro
•
Acúmulo en mitocondrias de eritrocitos
•
Azul de Prusia
•
Tratamiento
•
Reemplazo de piridoxina
Microcíticas: Talasemias
•
Perfil de hierro
NORMAL
•
Diagnóstico inicial por electroforesis
• Requiere de secuenciación de ADN para diagnóstico definitivo
•
Alfa Talasemia
• Rasgo: electroforesis normal
• Pérdida de tres genes: HgH (se sintetizan tétradas de cadenas beta)
•
Beta Talasemia
• ↑HgF, HgA2•
No hay tratamiento para las talasemias
The Assessment of Human Erythroid Output in NOD/SCID Mice Reconstituted with Human Hematopoietic Stem Cells - Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Cellulose-acetate-hemoglobin-electrophoresis-gel-Lane-1-contained-adult-hemoglobin_fig4_49737053 [accessed 21 Apr, 2020]
Normocíticas: anemia de enfermedad crónica
•
También conocida “
Anemia de respuesta
inflamatoria
”
•
Causada por
hepcidina
e
IL
–
6
•
Ejemplo clásico es en
enfermedad renal
crónica
(ERC)
•
Perfil de hierro
•
↑Ferritina, ↓Hierro sérico
•
↓ TIBC, ↓ %
Sat de Fe+
•
Imposibilidad de procesar Fe+
•
ERC es la única que responderá a AEE
Tuner J. StatPearls 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499994/
Par Clashdot — http://clashdot.wdfiles.com/local--files/info%3Airon-metabolism/FeAbs.jpg, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=34398514
Anemia Macrocítica
–
causas
•
Déficit de B12 y/o folatos
•
Medicamentos (moduladores de purinas y primidinas)
•
Azatioprina
•
Hidroxiurea
•
Metotrexate
•
Trimetoprim
Anemia Macrocítica
–
causas
•
Medicamentos (bloquean absorción GI de folatos)
•
Alcohol
•
Nitrofurantoína
•
Estrógenos
•
DFH
Anemia Macrocítica
–
causas
•
Medicamentos (bloquean absorción GI de B12)
•
Metformina
•
IBPs uso prolongado
Anemia Macrocítica
–
déficit de B12
•
Causa más común
: anemia perniciosa
•
Hallazgos neurológicos
•
Neuropatía periférica (
más común
)
•
Demencia (
la menos común
)
•
Puede ser cualquier alteración en SNC: central o
periférica
• Resuelve con la suplementación, si el déficit ha sido por breve tiempo
•
Glositis y diarrea
Nagao T. J Gen Fam Med. 2017 doi: 10.1002/jgf2.31
De Martin Kronawitter - No machine-readable source provided. Own work assumed (based on copyright claims)., CC BY-SA 2.5, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=617314
Anemia Macrocítica
–
déficit de folatos
Nagao T. J Gen Fam Med. 2017 doi: 10.1002/jgf2.31
Mismas características
PERO SIN DÉFICIT
Anemia Macrocítica
•
Diagnóstico
•
Mejor estudio inicial:
BHC y frotis periférico
•
Presencia de PMN hipersegmentados y
ovalocitos
•
Estudio más específico
: niveles de B12 y
folatos
•
Otros estudios
: ↓reticulocitos
•
B12
: Puede elevar DHL y bilirrubina indirecta
Nagao T. J Gen Fam Med. 2017 doi: 10.1002/jgf2.31 https://imagebank.hematology.org/image/60400/
Anemia Macrocítica
–
déficit de B12
•
Hasta 30%
puede tener niveles
NORMALES
de B12
•
La
transcobalamina
es un reactante de fase aguda
•
Entonces, solicita ácido metilmalónico
•
SOLO LO PUEDE ELEVAR el déficit de B12
•
La homocisteína se puede elevar tanto en déficit de B12
como de folatos
Anemia Macrocítica
–
déficit de B12
Nagao T. J Gen Fam Med. 2017 doi: 10.1002/jgf2.31
•
Caso clínico
–
posterior confirmar déficit de B12,
¿Cuál es el mejor siguiente paso ?
•
Confirmar etiología,
solicitando
: anticuerpos anti
–
células
parietales y anti
–
factor intrínseco (descartar
anemia
perniciosa
)
Anemia Macrocítica
–
déficit de B12 y folatos
Nagao T. J Gen Fam Med. 2017 doi: 10.1002/jgf2.31
