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TESIS

AUTOR:

Ruíz Alvarado, Julio Josué ASESOR:

Dr. García Gutiérrez, Edwin Leonardo

TRUJILLO-PERÙ 2021

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

Características clínico-epidemiológicas y quirúrgicas de pacientes con fístula anorrectal compleja en el Hospital

Regional Docente de Trujillo periodo 2013 - 2017

MÉDICO CIRUJANO

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

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ÍNDICE

RESUMEN i ABSTRACT ii

I. INTRODUCCIÓN 1

1.1.Problema 4

1.2.Hipótesis 4

1.3.Objetivos 5

II. MATERIAL Y MÉTODO 5

2.1. Material 5

2.1.1. Criterios de inclusión 6

2.1.2. Criterios de exclusión 6

2.1.3. Muestra 6

2.1.4. Unidad de análisis 7

2.2.Método 7

2.2.1. Diseño de estudio 7

2.2.2. Definiciones conceptuales 7 2.2.3. Operacionalizacion de variables 8

2.2.4. Procedimiento 10

2.3.Análisis de la información 11

2.4. Aspectos éticos 11

III. RESULTADOS 12

IV. DISCUSIÓN 26

V. CONCLUSIONES 31

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32

ANEXOS 37

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Características clínico-epidemiológicas y quirúrgicas de pacientes con fístula anorrectal compleja en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2013 – 2017

RESUMEN

Objetivo: Identificar las características clínico-epidemiológicas y quirúrgicas de pacientes con fistula anorrectal compleja en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2013- 2017. Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. La población estuvo constituida por 147 historias clínicas, de las cuales 13 cumplieron con los criterios de inclusión. Resultados: La edad promedio fue de 48.9 años, el 92.3% fueron varones y el 100%% presentaron fístula transesfinteriana. La distribución según orificio externo fue: múltiples ( 69.2 %) , localización posterior(38.5%) ; según orificio interno : únicos (76.9%) , localización no registrada ( 53.8%) ; según trayectos secundarios : ausentes (46.2% ) ; según antecedente de drenaje de absceso anal : presente (69.2%) ; según método diagnóstico empleado : fistulografía (76.9%) ; según técnica quirúrgica empleada : fistulectomía (61.5%) ; según complicación posoperatoria : recurrencia (53.8%) .Conclusiones: Se presentó con mayor frecuencia: sexo masculino , tipo de fistula transesfinteriana , orificios externos múltiples y de localización posterior , orificios internos únicos y de localización no registrada , ausencia de trayectos secundarios , presencia de antecedente de drenaje de absceso anal , fistulografía como método diagnóstico , fistulectomía como tratamiento y recurrencia como complicación posoperatorias.

Palabras clave: Fístula anorrectal compleja, características epidemiológicas, características clínicas, características quirúrgicas.

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Clinical-epidemiological and surgical characteristics of patients with complex anorectal fistula it the Regional Hospital of Trujillo period 2013 – 2017

ABSTRACT

Objective: To identify the clinical-epidemiological and surgical characteristics of patients with complex anorectal fistula in the Regional Hospital of Trujillo period 2013 – 2017.

Materials and methods: A descriptive, observational, retrospective study. Population was conformed of 147 medical records, of which 13 met the inclusión criteria. Results: The mean age was 48.9 years, 92.3% were male and 100% presented with transsphincteric fistula. The distribution according to the external hole was: multiple (69.2%), posterior location (38.5%);

according to internal hole: unique (76.9%), unregistered location (53.8%); according to secondary paths: absent (46.2%); according to history of anal abscess drainage: present (69.2%); according to the diagnostic method used: fistulography (76.9%); according to surgical technique used: fistulectomy (61.5%); according to postoperative complication:

recurrence (53.8%). Conclusion: It was most frequently presented: male sex, transsphincteric fistula, multiple external and posterior location holes, single internal holes and unregistered location, absence of secondary paths, presence of a history of anal abscess drainage, fistulography as a diagnostic method, fistulectomy as treatment and recurrence as postoperative complication.

Key Words: Complex anorectal fistula, epidemiological features, clinical features, surgical characteristics.

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luz anorrectal con la piel perianal, que normalmente no presentan conexión. ^1-7 La infección de las glándulas anales (origen criptoglandular) es la causa en más del 95% de los pacientes portadores de un absceso anal, con la posibilidad de la formación de una fístula, que se denomina inespecífica.^8,9 Son varias las vías de propagación las cuales pueden ser utilizadas por el proceso infeccioso; en especial el espacio interesfinteriano, el cual podría funcionar como un distribuidor de la infección dando lugar así a innumerables variables morfológicas que determinan la complejidad de las fístulas. ¹⁰ En cambio, las específicas, tienen una etiología diferente como enfermedad de Crohn, tuberculosis, carcinoma rectal, carcinoma anal, actinomicosis, radioterapia, fisuras, traumatismos, iatrogenia, entre otros con una incidencia conjunta inferior a 10%. ¹⁰

Parks, en 1976, propuso una descripción de las fístulas anorrectales en 4 tipos, las cuales presentaban distintas subdivisiones .^{11, 12} La ventaja de esta clasificación es:

que tiene una base etiopatogenia (el absceso interesfinteriano primario) que hoy en día se encuentra aceptada universalmente. Asimismo, destaca que el origen de la infección es especialmente interesfinteriana y la situación del trayecto de la fistula en relación al conjunto esfinteriano. ¹¹ Según esta se dividen en 1) Interesfinterianas, cuando el trayecto solo atraviesa el esfínter interno 2) Transesfinterianas, cuando se atraviesa ambos esfínteres, 3) Supraesfinterianas, cuando atraviesa por encima del esfínter externo y las 4) Extraesfinteriana, por fuera de los esfínteres.¹³

Cuando hablamos de fístulas anorrectales complejas, nos referimos a aquellas fístulas transesfinterianas que involucran más del 30% del esfínter externo, supraesfinterianas y fístulas extraesfinterianas o en herradura y fístulas anorrectales asociado a enfermedad inflamatoria intestinal, incontinencia fecal preexistente, malignidad, radiación, diarrea crónica ^14-18. También se definen como complejas a aquellas fístulas que tienen un alto riesgo de fracaso del tratamiento y no pueden

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tratarse de manera segura mediante una fistulotomía, a pacientes mujeres con fístulas anteriores, fístulas con múltiples tractos, fístulas recurrentes, fístulas relacionadas con enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis y el VIH y fistulas rectovaginales^11,14.

Esta patología se presenta especialmente en hombres de 20 a 50 años, estimándose una incidencia anual de 1/10,000 personas, sin distinción de raza^19,20.

En el 2009 Hugo A. y col investigaron el número de recidivas y factores de riesgo involucrados en la génesis de la fistulas anorrectales en pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por fistula anorrectal de origen criptoglandular. ²¹ Se obtuvo que luego de la operación la incidencia de recidiva fue baja en fistulas anorrectales, asimismo encontraron alteraciones en la continencia en la mitad de los casos siendo más afectados los varones jóvenes y adultos .²¹ Encontraron que fistulas complejas de hombres jóvenes, específicamente transesfinteriana altas y de localización posterior, con una cirugía previa realizada por un cirujano no especialista y aquellas con más de un factor de riesgo son factores asociados a la presencia de recidiva de la fistula anorrectal. ²¹

Además de la complejidad de la fistula, las fístulas ubicadas en la posición lateral, las que tienen extensiones de herradura y las que no tienen identificación de la abertura interna tienen un mayor riesgo de recurrencia. ²²

La complejidad de una fístula puede ser difícil de identificar en una evaluación rutinaria; además, la efectividad de su manejo quirúrgico depende de la identificación de todos los trayectos y de su relación con los esfínteres. Por ello resulta útil usar técnicas complementarias ²³ siendo la ecografía endoanal (EEA) y la resonancia magnética nuclear (RMN) los métodos complementarios de

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investigación más utilizados .^13,23 En un metanálisis denotan que para realizar la evaluación de fístulas anorrectales, la RM tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 69% y que la ecografía endoanal tiene una sensibilidad del 87 % y una especificidad del 43 % .²⁴

En lo que respecta al tratamiento quirúrgico, a la fecha no existe un tratamiento satisfactorio ²⁵, siendo uno de los mayores desafíos técnicos .²¹ Este tiene como objetivos: 1. La curación de la infección anorrectal y 2. Evitar la recidiva de la misma sin alterar la función esfinteriana. ²³ Para ello resulta importante clasificar a las fistulas ya sea en simples o complejas , ya que esto permite diferenciar dos formas de actuación : 1) En las fistulas consideradas simples , realizar una fistulotomía y puesta a plano del trayecto fistuloso logra conseguír los objetivos señalados previamente ; sin embargo 2) En las fístulas complejas, realizar esta técnica pone el peligro la continencia del aparato esfinteriano, por ello es que se han implementado nuevas técnicas con el objetivo de evitar esto , a la vez que pretende lograr una recidiva mínima ²³; su gestión definitiva requiere abordar tracto subyacente de la fístula en sí. Las opciones incluyen setones (drenaje temporal, corte), fistulotomía o fistulectomía (primaria o por etapas, con o sin esfinteroplastia), colgajo de avance endorrectal, colgajo de avance anocutáneo, tapón de fístula, pegamento de fibrina, electrocauterización de tracto con láser (fístula láser de cierre [FiLaC]), y ligadura del tracto de la fístula interesfintérica (LIFT) ²⁶ .Sin embargo junto a ello viene asociado dos grandes problemas: 1) La alteración postoperatoria de la función de continencia del aparato esfinteriano y 2) La presencia de recidiva luego de la operación , los cuales convierten a las fistulas anorrectales complejas en una patología que altera la calidad de vida del paciente de manera significativa. ²¹

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Como vemos , debido a las pocas publicaciones y estadísticas realizadas en nuestro país de pacientes con fistula anorrectal compleja, además de ser responsable de alterar significativamente la calidad de vida de los pacientes que la padecen , sumándose a esto que su manejo quirúrgico representa un desafío actualmente , por encontrarse relacionada con 2 grandes problemas asociados con su manejo : recidiva y alteración de la continencia postoperatoria y al no existir estudios de caracterización de pacientes con fistula anorrectal compleja ; es por ello que se plantea el siguiente problema:

1.1 PROBLEMA

¿Cuáles son las características clínico-epidemiológicas y quirúrgicas de pacientes con fistula anorrectal compleja en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2013-2017?

1.2 HIPÓTESIS Implícita

1.3 OBJETIVOS

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OBJETIVO GENERAL

• Identificar las características clínico-epidemiológicas y quirúrgicas de pacientes con fistula anorrectal compleja en el Hospital Regional Docente de Trujillo período 2013-2017.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar la frecuencia de distribución según grupo etario, sexo, tipo de fistula y antecedente de drenaje de absceso anal de pacientes con fistula anorrectal compleja en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2013-2017.

• Determinar la frecuencia de distribución según localización y numero de orificios externos e internos de pacientes con fistula anorrectal compleja en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2013-2017.

• Determinar la frecuencia de distribución según trayectos secundarios, métodos diagnósticos complementarios, tecnica quirúrgica empleada y complicaciones posoperatorias de pacientes con fistula anorrectal compleja en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2013-2017.

II. MATERIALES Y MÉTODOS

2.1 MATERIAL

➢ Universo:

Todos los pacientes sometidos a cirugía electiva de fistula anorrectal en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2013-2017.

➢ Población:

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Cada paciente sometido a cirugía electiva de fístula anorrectal en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2013 – 2017.

2.1.1 Criterios de inclusión

- Historia clínica con diagnóstico de fístula anorrectal, sometida a cirugía electiva.

- Pacientes con edad mayor a 14 años de ambos sexos.

- Historias clínicas que cuenten con información requerida para la investigación.

- Pacientes con diagnóstico o sospecha de fistula anorrectal compleja de origen criptoglandular.

2.1.2 Criterios de exclusión

- Pacientes con sospecha o diagnóstico de fistula anorrectal compleja que no sea de origen criptoglandular: Neoplasia, radioterapia, inmunodeficiencia, desnutrición severa.

- Pacientes con diagnóstico de fistula anorrectal simple

- Historias clínicas de pacientes que no cuenten con la información necesaria para la investigación.

- Pacientes con diagnóstico de enfermedad inflamatoria crónica intestinal.

2.1.3 Muestra

Todos los pacientes de la población que cumplen con los criterios de inclusión .

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2.1.4 Unidad de análisis

- La historia clínica de cada paciente sometido a cirugía electiva de fistula anorrectal en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2013 – 2017

2.2 MÉTODO

2.2.1 Diseño de estudio

2.2.1.1 Tipo de estudio: Es un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo.

2.2.2 Definiciones conceptuales Características epidemiológicas: ²³

Conjunto de rasgos (poblacionales y/o individuales) que aumentan la probabilidad de sufrir una lesión o enfermedad.

Características clínicas: ²⁸

Conjunto de signos y síntomas relacionados específicamente con la presencia de una determinada patología y cuya identificación constituye una elemento inicial en la valoración diagnostica de los pacientes con la enfermedad.

Características quirúrgicas: ²⁸

Conjunto de variables relacionadas específicamente con los resultados de la técnica quirúrgica.

Definición de fistula anorrectal compleja: ^{1, 2,19}

Aquella que presentan 2 o más orificios internos o externos o más de un trayecto o bien aquella fístula de difícil solución o en pacientes portadores de condiciones preexistentes que comprometen el mecanismo esfinteriano y su función.

Se encuentran en este grupo: ^15,23

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o Fistulas en pacientes con enfermedad de Crohn.

o Fistulas altas: Aquellas fístulas transesfinterianas altas o supraesfinterianas que abarcan más del tercio del esfínter externo o Fistulas bajas comprometidas con al menos un factor:

▪ Algún síntoma de incontinencia fecal

▪ Presencia de defectos del esfínter anal interno y/o del esfínter anal externo

▪ Fistula anterior en paciente mujer

▪ Historia obstétrica traumática: episiotomías, desgarros, fórceps

▪ Anormalidades en examen de manometría anorrectal

2.2.3 Operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICIÓN

OPERACIONAL TIPO ESCALA INDICADORES

1.Edad

Edad del paciente referido en su historia

clínica ¹³

Cuantitativa

Discreta Razón

<18 años 18-35 años

>35 años

2.Sexo

Evidencia escrita en la historia clínica en la

que se indique el género del paciente ^13,21

Cualitativa

Dicotómica Nominal Masculino

Femenino

3.Tipo de fistula

Se consideró los tipos de fistula compleja según la clasificación de Parks

11,21

Cualitativa

Politómica Nominal

Transesfinteriana alta Supraesfinteriana Transesfinteriana baja

Extraesfinteriana

4.Antecedente de drenaje de absceso

anal

Evidencia escrita en la historia clínica en la

que se indique el antecedente de drenaje

de absceso anal ²¹

Cualitativa

Dicotómica Nominal Si

No

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5.Localización del orificio externo

Evidencia escrita en la historia clínica acerca

de la localización del orificio externo

fistuloso ²¹

Cualitativa

Politómica Nominal

Lateral Anterior Posterior Sin registro

6.Número de orificios externos

Evidencia escrita en la historia clínica acerca del número de orificios

externo fistuloso ²¹

Cualitativa

Dicotómica Nominal Único

Múltiples

7.Localización del orificio interno

de la localización del orificio interno

fistuloso ²¹

Cualitativa

Politómica Nominal

Lateral Anterior Posterior No pudo localizarse

Sin registro

8.Número de orificios internos

Evidencia escrita en la historia clínica acerca del número de orificios

internos fistulosos ²¹

Cualitativa

Dicotómica Nominal Único

Múltiples

9.Trayectos secundarios

de la presencia de trayectos secundarios ²¹

Cualitativa

Dicotómica Nominal Si

No

10.Métodos diagnósticos complementario

Exámenes complementarios referidos en la historia

clínica para el diagnóstico de fistula anorrectal compleja ²¹

Cualitativa

Politómica Nominal

Fistulografía

Resonancia Magnética Nuclear Otros

11.Técnica quirúrgica empleada

Tipo de técnica quirúrgica empleada para la corrección de la

fístula compleja

Cualitativa

Politómica Nominal

Fistulotomía Sedal

Plug Sellador de fibrina Avance de colgajo

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2.2.4 Procedimiento

2.2.4.1 Recolección de datos

1º. Se realizó la solicitud de autorización al Comité de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital Regional Docente de Trujillo.

2º. Al obtener la autorización, se procedió a ejecutar el proyecto.

3º. Se consultó en el área de estadística del presente hospital, con el código (CIE 10: K60.5) con el cual se encuentran registrados los pacientes con diagnóstico de fistula anorrectal que fueron sometidos a cirugía electiva durante el periodo comprendido entre 01 de Enero de 2013 al 31 de Diciembre del 2017.

4º. Se obtuvo el número de la historia clínica de estos pacientes .

5º. Se solicitó sus expedientes clínicos en el área de archivo del presente centro hospitalario.

6º. Se recogió los datos pertinentes a las variables en estudio.

7º. En función de la clínica, exámenes auxiliares, la definición de fístula compleja y los criterios de inclusión, los pacientes con fistula anorrectal compleja fueron introducidos en el estudio.

evidenciado en la historia clínica ²¹

Otros

12.Complicaciones posoperatorias

Problema médico quirúrgico secundario al tratamiento empleado ²¹

Cualitativa

Dicotómica Nominal

Incontinencia Recurrencia

Ninguna

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8º. Se registraron las variables en un formulario diseñado por el investigador (ANEXO 1)

9º. Se construyó una base de datos y se procedió a su análisis.

2.3 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Una vez confeccionada la base de datos, la información obtenida se tabuló y procesó en el paquete estadístico del programa Microsoft Excel 2016.

El análisis estadístico fue realizado mediante un análisis univariante.

Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas, relativas y porcentajes.

Las variables cuantitativas se expresaron en promedio (media) y desviación estándar acompañados de sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95%.

2.4 ASPECTOS ÉTICOS

Se respetó los principios eticos estipulados en el Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, particularmente lo mencionado en el artículo 95°

“El médico debe mantener el anonimato del paciente cuando la información contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de investigación o docencia” y en el artículo 48° “El médico debe presentar la información proveniente de una investigación médica, para su publicación, independientemente de los resultados, sin incurrir en falsificación ni plagio y declarando si tiene o no conflicto de interés”.¹⁸

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III. RESULTADOS

La población de pacientes con fístula anorrectal durante el período Enero 2013- Diciembre 2017 en el Hospital Regional Docente de Trujillo fue de 147 pacientes; de los cuales sólo 13 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión siendo considerados dentro del estudio. De estos, 1 (7.7%) correspondió al sexo femenino y 12(92.3 %) al femenino (GRÁFICO N°01).

La edad promedio fue de 48,9 años ± 17.93 años de desviación estándar, el grupo de mayor frecuencia fue el de >35 años con 9 casos (69.2%); siendo la edad mínima de presentación de 22 años y la máxima de 79 años. (TABLA N° 01).

De acuerdo al tipo de fístula, el 100% correspondieron a transesfinterianas , de estas 3 fueron altas (23.1%) y 10 (76.9%) bajas. No se encontraron casos de fistulas supraesfinteriana y extraesfinteriana (TABLA N° 02).

Asimismo, otra variable de estudio fue el antecedente de drenaje de absceso anal, este hallazgo estaba presente en 9 casos (69.2%) y ausente en 4 casos (30.8%) (TABLA N° 03).

Según la localización del orificio externo , la más frecuente fue la posterior con 5 casos (38.5%), seguido de la anterior con 3 casos (23.1%) y lateral con 2 casos (15.4%). En 3 casos (23.1%) no se encontró registro de esta variable en la historia clínica. (TABLA N° 04).

De acuerdo al número de orificios externos, 9 casos presentaron orificios múltiples (69.2%), 3 (23.1%) orificio único y en 1 caso (7.7%) no se encontró registro de esta variable. (TABLA N° 05).

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Tomando en cuenta la localización del orificio interno, en la mayoría de casos: 7 (53.8%) no se encontró registro de esta variable. La localización anterior: 3 casos (23.1%) y posterior: 3 casos (23.1 %) fueron menos frecuentes . No se encontró casos de localización lateral. (TABLA N° 06).

De acuerdo al número de orificios internos, 10 casos presentaron orificio único (76.9%), 2(15.4%) orificios múltiples y en 1 caso (7.7%) no se encontró registro de esta variable. (TABLA N° 07).

Los trayectos secundarios estaban presentes en 4 casos (30.8%), ausentes en 6 casos (46.2%) y no se encontró registro en 3 casos (23.1%) (TABLA N° 08).

El método diagnóstico complementario más empleado fue la fistulografía, este hallazgo se encontró en 10 casos (76.9%), no se empleó ningún método diagnóstico en 3 casos (23.1%) y no se encontró registro del uso de RMN en

ningún caso. (TABLA N° 09). . Según la técnica quirúrgica, la más empleada fue la fistulectomía con 8 casos

(61.5%) seguida de la fistulotomía 2 casos (15.4 %). En 3 casos se emplearon ambos tipos de técnica (23.1 %). No se encontró registro del uso de otros tipos de técnica como: sedal, plug, sellador de fibrina, avance de colgajo, etc. (TABLA N° 10).

Finalmente, de acuerdo a las complicaciones posoperatorias, la más frecuente fue la recurrencia con 7 casos (53.8%), seguido de ningunos 4 casos (30.8%) y la incontinencia fecal 2 casos (15.4%) (TABLA N° 11).

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TABLA N°01

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN GRUPO ETARIO. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO.

ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

GRUPO ETARIO ni %

<18 años 0 0,0

18-35 años 4 30,8

>35 años 9 69,2

TOTAL 13 100

= 48,9 años; DE: 17.93 años

Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas revisadas en el HRDT del periodo enero 2013-diciembre 2017

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GRÁFICO N°01

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN SEXO. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas revisadas en el HRDT del periodo Enero 2013-Diciembre 2017

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TABLA N°02

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN TIPO DE FÍSTULA. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO.

ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

TIPO DE FÍSTULA ni %

Tranesfinteriana alta 3 23,1

Supraesfinteriana 0 0

Tranesfinteriana baja 10 76,9

Extraesfinteriana 0 0

TOTAL 13 100

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TABLA N°03

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN ANTECEDENTE DE DRENAJE DE ABSCESO ANAL. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

ANTECEDENTE DE DRENAJE DE ABSCESO ANAL

ni %

SI 9 69,2

NO 4 30,8

TOTAL 13 100

Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas revisadas en el HRDT del periodo Enero 2013- Diciembre 2017

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TABLA N°04

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN LOCALIZACIÓN DEL ORIFICIO EXTERNO. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

LOCALIZACIÓN DEL ORIFICIO EXTERNO

ni %

Anterior 3 23,1

Posterior 5 38,5

Lateral 2 15,3

Sin registro 3 23,1

TOTAL 13 100

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TABLA N°05

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN NÚMERO DE ORIFICIOS EXTERNOS. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

NÚMERO DE ORIFICIOS EXTERNOS

ni %

Único 3 23,1

Múltiples 9 69,2

TOTAL 13 100

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TABLA N°06

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN LOCALIZACIÓN DEL ORIFICIO INTERNO. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

LOCALIZACIÓN DEL ORIFICIO INTERNO

ni %

Anterior 3 23,1

Posterior 3 23,1

Lateral 0 0,0

TOTAL 13 100

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TABLA N°07

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN NÚMERO DE ORIFICIOS INTERNOS. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

NÚMERO DE ORIFICIOS INTERNOS

ni %

Único 10 76,9

Múltiples 2 15,4

TOTAL 13 100

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TABLA N°08

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN PRESENCIA DE TRAYECTOS SECUNDARIOS. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

PRESENCIA DE TRAYECTOS SECUNDARIOS

ni %

Si 4 30,7

No 6 46,2

TOTAL 13 100

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TABLA N°09

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN MÉTODO DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

MÉTODO DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO

ni %

Fistulografía 10 76,9

RMN 0 0,0

Ninguno 3 23,1

TOTAL 13 100

Fuente: Datos obtenidos de historias clínicas revisadas en el HRDT del periodo Enero 2013-Diciembre 2017

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TABLA N°10

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA EMPLEADA. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

TÉCNICA QUIRÚRGICA EMPLEADA

ni %

Fistulotomía 2 15,4

Fistulectomía 8 61,5

Fistulotomía + Fistulectomía 3 23,1

TOTAL 13 100

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TABLA N°11

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA SEGÚN COMPLICACIONES POSOPERATORIAS. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2013 – DICIEMBRE 2017

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

ni %

Incontinencia fecal 2 15,4

Recurrencia 7 53,8

Ninguna 4 30,8

TOTAL 13 100

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IV. DISCUSIÓN

La fístula anorrectal es una patología con una incidencia elevada. ⁴³ En su mayoría es simple y su tratamiento quirúrgico es altamente resolutivo. ¹ Sin embargo, en el presente estudio se abordó un grupo de fístulas con unas características que las convierten en complejas, tanto desde el punto de vista de su diagnóstico como de su tratamiento.^{1, 43}

Los resultados mostraron que la edad promedio de los pacientes con fistula anorrectal compleja fue de 48.9 ±17.9 años. El mayor porcentaje correspondió al grupo de >35 años (69.2%); esto concuerda con Aparicio O ²³ quien reporta una edad media de 64 pacientes con fistula anorrectal simple (39%) y compleja (61%), la cual fue de 52.5 años. Garg P.y col ²⁵ muestra resultados similares encontrando que de 55 pacientes con fistula anorrectal compleja la edad media fue de 42.7 ±11.3 años.²⁵ Sin embargo Molina L ²⁹ encuentra una mayor frecuencia de fistula anorrectal en las personas de 26 -36 años, asimismo Hamadani A y col ³⁰ encontró que una edad menor a 40 años incrementa de manera significativa el riesgo de tener fistula anorrectal. Esto se puede explicar porque la muestra en estos estudios estaba conformada por pacientes con fístula anorrectal simple y compleja, encontrándose esta última en menor proporción.

Del mismo modo Luna H ¹ identifica a la adultez temprana como un factor de riesgo para el desarrollo de fistula anorrectal, esto indicaría que el grupo etario más afectado en las fístulas complejas es distinto al del total de fistulas anorrectales, debido a su menor frecuencia con respecto a las fístulas simples.

En el presente estudio se encontró una frecuencia elevada de fistula anorrectal en el sexo masculino (92.3 %). Esto se encuentra cerca a lo hallado por Molina L. ²⁹ Hamadani A. y col ³⁰, Charúa L. y col ³¹quienes encontraron frecuencias para el

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sexo masculino de 73.9%, 71% y 98.8% respectivamente. Asimismo, Luna H ¹ encuentra que el sexo masculino es factor de riesgo para el desarrollo de fistula anorrectal. Este hecho estaría asociado a que las fistulas anorrectales en general son más frecuentes en hombres. ¹

De acuerdo al tipo de fistula, las transesfinterianas (100%) constituyeron la mayor frecuencia; de ellas la mayoría fueron bajas (76.9%). No se encontraron casos de fistulas supraesfinteriana y extraesfinteriana. Esto concuerda con lo hallado por Charua L. y col ³¹ quien halló que en 41 de 50 pacientes con fistula anorrectal compleja las fístulas se clasificaron como transesfinterianas. Además, Arroyo A. y col ³²encontró una mayor frecuencia en las fistula tranesfinteriana baja (75.5%) seguida del alta (24.5%). Asimismo, en el estudio de Aparicio O ²³ fueron más frecuentes las transesfinterianas altas con un 52% y las bajas con un 48%, no encontrándose fistulas supraesfinterianas ni extraesfinterianas. Esto guarda relación con lo que refiere la literatura acerca de la baja frecuencia de fistulas extraesfinterianas y supraesfinterianas, estando así ausentes en algunos estudios ^{32,39 ,40}.

Asimismo, la mayoría de casos presentó antecedente de drenaje de absceso anal (69.2%). Similar situación ocurre en el estudio Garg P. y col ²⁵ en el cual 21 de 51 pacientes (41.2%) presentaron antecedente de absceso drenado ambulatoriamente. Del mismo modo Arroyo A. y col ³² encontró que 41 de 49 pacientes con fístula anorrectal (83.7%) tenían historia previa de drenaje de absceso anal. Esto se podría explicar debido a que en el presente estudio se consideró a las fistulas anorrectales complejas de origen criptoglandular, la cual es la principal causa (90%) de infección de las glándulas anales en pacientes portadores de un absceso anal 1, 8, 39,43.

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Acerca del orificio externo, la localización posterior (38.5%) y los orificios múltiples (69.2%) fueron los hallazgos más frecuentes . Estos resultados concuerdan con lo encontrado por Aparicio O ^23, quien refiere una frecuencia de 48% para la localización posterior. Corroborando estos hallazgos, Garg P. y col

25 encuentra una frecuencia de 33.3 % de fístulas anorrectales complejas de localización posterior. Una explicación a ello posiblemente sea la que nos da Villanueva J ³³, quien reporta que los tipos de absceso anal afectan la complejidad de la fistula, encontrando al absceso isquiorectal como aquel que tiene mayor riesgo de desarrollar una fistula compleja, siendo posterior su localización más frecuente ³³.

Con respecto al orificio interno predominó en frecuencia la falta de registro de la localización (53.8%) y los orificios internos únicos (76.9%). Del mismo modo Garg P. y col ²⁵ reporta que de 51 pacientes, en 8 (15.7%) no se encontró el orificio interno. Contrario a esto, Aparicio O ²³obtuvo que el orificio interno de localización posterior como el más frecuente. A diferencia de nuestro estudio, en este último además de los hallazgos operatorios se utilizó la ecografía endoanal como un método de ayuda diagnóstica, el cual según Cadeddu L. y col ³⁴ al identificar el tracto, definir la anatomía y las relaciones con los músculos y órganos contiguos resulta muy útil en manos experimentadas.

Respecto a los trayectos secundarios estos se encontraban ausentes (46.2%) con mayor frecuencia. Sin embargo, Garg P. y col ²⁵ encontraron la presencia de tractos múltiples en 32 de 51 pacientes (52.9%). La diferencia en la frecuencia es poca, esto es atribuible a que la presencia de trayectos secundarios no fue el único criterio empleado para definir una fístula anorrectal como compleja en nuestro estudio.

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Por otro lado, respecto al método diagnóstico, el más empleado fue la fistulografía (76.9%). Según Navarro A. y col ¹⁰ este procedimiento ha sido desplazado por la RMN y la ecografía endoanal. Sin embargo en el presente estudio no se empleó ninguno de estos 2 métodos ;esto se puede atribuir a que el aprendizaje de la técnica de ecografía endoanal es complejo y es necesario tener considerable experiencia ; por ello esta debe realizarse por personas especializadas y con conocimientos perfectos de la anatomía anorrectal y etiopatogenia de fístula anorrectal , ya que los resultados obtenidos son explorador dependientes ¹⁰ ; del mismo modo para la RMN , si bien nos muestra de manera muy detalla información acerca de la morfología de una fístula anorrectal , es un examen más sofisticado y caro para el cual se necesita de una adecuada infraestructura y de un especialista en radiodiagnóstico que posea conocimientos específicos de la anatomía anorrectal y de información que sea de interés para el cirujano ¹⁰ .

Con respecto a las técnicas quirúrgicas empleadas se encontró que la más empleada fue la fistulectomía (61.5%) seguida de la fistulotomía (15.4%).

Existen controversias respecto al tratamiento 38,39 ,40,41,42, debido a que fistulas anorrectales complejas ponen en peligro la continencia del aparato esfinteriano, por ello se han implementado varias técnicas con objetivo de disminuir este riesgo y al mismo tiempo obtener una recidiva mínima ²³ Sin embargo, según Jacob TJ y col ³⁵hay muy pocos ensayos controlados aleatorios que comparen las diversas modalidades de cirugía para el tratamiento de fistulas anorrectales;

dependiendo el éxito del mismo de la experiencia del cirujano con la técnica empleada ³⁵.

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Referente a las complicaciones posoperatorias, la recurrencia (53.8%) fue la más frecuente, seguida de ninguna (30.8%) y de incontinencia fecal (15.4%).

Datos similares reportan Perez F. y col ³⁶que de 35 pacientes que se sometieron a una fistulotomía con reconstrucción del esfínter para fístulas anales complejas, 11 pacientes presentaron incontinencia fecal, y las fístulas fueron recurrentes en 16 pacientes. Además, Garg P.y col ²⁵ reporta que de 51 pacientes con fistula anorrectal compleja fueron recurrentes 39 casos (76.5%). Hugo A. y col ²¹ corroboran estos hallazgos al aseverar que el índice de recurrencia es variable puesto que influyen en estos varios factores como: la extensión de la fístula, la falta de identificación de trayectos secundarios, no lograr identificar el orificio anal interno y el más importante: la experiencia del experto que realiza el procedimiento ^21,39 Esto podría explicar porque en nuestro estudio no se encontró el empleo de técnicas nuevas que minimizarían las complicaciones posoperatorias, ya que últimamente el manejo de las fistulas complejas pretende la curación de la fístula y conservar la función esfinteriana con el menor tiempo de cicatrización y menor aparición de recidivas.^{17, 37,39}

Con respecto a los resultados de incontinencia fecal, estos se podrían atribuir a que esta complicación es frecuente tras una cirugía con intención curativa ,siendo más frecuente tras grandes puestas a plano con sección del aparato esfinteriano , además de estar estrechamente realizado con la experiencia del experto quien realiza el procedimiento ; habitualmente se produce en las siguientes circunstancias : Al no valorarse de manera adecuada el trayecto fistuloso principal , localizar de manera errónea el orificio interno, falsa fistula anorrectal , sepsis perineal y persistencia de trayectos secundarios . ¹⁰ Motivo por el cual a pesar de la aparición de técnicas nuevas (como la de Aparicio O ²³

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quien encontró que el uso de TD permitiría conseguir una tasa de curación elevada (67 %) sin alterar la continencia esfinteriana, representando así una excelente opción para el tratamiento) no existen diferencias significativas entre una y otra. ²³ Esto lo corrobora Jacob TJ. y col ³⁵ quienes en su revisión sistemática no encuentran diferencias significativas en las tasas de recurrencia o las tasas de incontinencia en ninguno de las comparaciones de tratamientos encontradas (colocación de setón o sedal, fistulotomía, fistulectomía, pegamento de fibrina, colgajo de avance, radiofrecuencia); sin embargo, reportan que el tapón de fibrina y el colgajo de avance tienen menos tasas de incontinencia.

V. CONCLUSIONES

• La edad promedio de los pacientes con fístula anorrectal compleja fue de 48.9 años ±17.9 años, siendo en su mayoría varones con un 92.3%.

• El tipo de fístula más frecuente fue transesfinteriana con un 100%

• Acerca del orificio externo: la localización posterior (38.5%) y los orificios múltiples (69.2%) fueron los hallazgos más frecuentes

• Con respecto al orificio interno predominó en frecuencia la falta de registro de la localización (53.8%) y los orificios internos únicos (76.9%).

• La mayoría de los pacientes presentaron antecedente de drenaje de absceso anal (69.2%) y ausencia de trayectos secundarios (46.2%).

• El método diagnóstico y la técnica quirúrgica más empleados fueron la fistulografía (76.9%) y la fistulectomía (61.5%) respectivamente.

• La complicación posoperatoria más frecuente fue la recurrencia (53.8%).

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ANEXOS

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ANEXO N°1

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“Características clínico-epidemiológicas y quirúrgicas de pacientes con fistula anorrectal compleja en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo 2013 - 2017”

A. CODIGO DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE:

B. DEFINICION DE FISTULA COMPLEJA

• 2 o más orificios internos o externos

• Múltiples trayectos

• Fistulas alta que abarca más del tercio del esfínter anal externo por fistulografía

o Supraesfinteriana _______

o Tranesfinteriana alta ______

• Fistula baja comprometida con al menos un factor o Cualquier síntoma de incotinencia _____

o Historia obstétrica traumática: desgarro, episiotomías, fórceps ______

o Fistula anterior en mujer______

o Anormalidades en manometría anorrectal____

o Enfermedad inflamatoria crónica intestinal ______

C.ORIGEN

NO CRIPTOGLANDULAR CRIPTOGLANDULAR

• Radioterapia ____

• Neoplasia _____

• Traumático _____

• Inmunodeficiencia____

• Desnutrición severa____

• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal _____

INCLUSIÓN EXCLUSIÓN

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D.DATOS DE LAS VARIABLES

1. Edad: años 9. Sexo: Masculino Femenino

2. Tipo de fistula:

Tranesfinteriana alta Supraesfinteriana Transesfinteriana baja Extraesfinteriana

3. Antecedente de drenaje de absceso anal Sí No

4. Localización del orificio externo 10. Localización del orificio interno Anterior Anterior

Posterior Posterior Lateral Lateral Sin registro Sin registro

5. Numero de orificios externos 11 .Numero de orificios internos Único Único

Múltiples Múltiples 6. Presencia de Trayectos secundarios

Sí No

7. Métodos diagnósticos complementarios 12. Complicaciones posoperatorias Fistulografía Incontinencia

Resonancia Magnética Nuclear Recurrencia Otros

8. Técnica quirúrgica empleada

Fistulotomía Sellador de fibrina Sedal Avance de colgajo Plug Otros

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CONSTANCIA DE ASESORÍA

Yo, GARCÍA GUTIERREZ, Edwin Leonardo, profesor contratado a tiempo completo del Departamento Académico de Cirugía de la Escuela de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

CERTIFICO

Ser asesor de la Tesis titulada : “CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO PERIODO 2013 - 2017”, cuyo autor es RUIZ ALVARADO ,Julio Josué , alumno del 6° Año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, identificado con DNI N° 70261179, Carnet Universitario N° 1051802414.

Se expide la presente para los fines correspondientes.

Trujillo, 26 de Marzo de 2021

Dr.GARCÍA GUTIERREZ, Edwin Leonardo ASESOR

DNI:19082038

CODIGO DE DOCENCIA : 6418

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CONSTANCIA DE REVISIÓN DEL INFORME FINAL DE TESIS

Por la presente yo, GARCÍA GUTIERREZ, Edwin Leonardo, profesor contratado a tiempo completo del Departamento Académico de Cirugía de la Escuela de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, asesor de la tesis:

“CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO PERIODO 2013 - 2017”, de quien es autor RUIZ ALVARADO , Julio Josué, identificado con DNI N° 70261179, estudiante del 6° año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, dejo constancia que revisado esta tesis y el informe final se encuentra terminado, por lo cual el autor se halla en condiciones de iniciar el proceso para sustentación.

Se expide el presente, a solicitud del interesado para los fines que crea conveniente.

Trujillo, 26 de Marzo de 2021

Dr.GARCÍA GUTIERREZ, Edwin Leonardo ASESOR

DNI:19082038

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UNT

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO DECLARACIÓN JURADA

Los AUTORES suscritos en el presente documento DECLARAMOS BAJO JURAMENTO que somos los responsables legales de la calidad y originalidad del contenido del Proyecto de Investigación Científica, así como del Informe de la Investigación Científica realizada.

TITULO:

PROYECTO DE INVESTIGACION CIENTÍFICA INFORME FINAL DE INVESTIGACION CIENTIFICA

PROY. DE TRAB. INVESTIGACIÓN (PREGRADO) ( ) TRABAJO DE INVESTIGACIÓN (PREGRADO) ( )

PROYECTO DE TESIS PREGRADO ( ) TESIS DE PREGRADO (X)

PROYECTO DE TESIS MAESTRÍA ( ) TESIS DE MAESTRÍA ( )

PROYECTO DE TESIS DOCTORADO ( ) TESIS DE DOCTORADO ( )

Equipo Investigador Integrado por:

APELLIDOS Y NOMBRES FACULTAD DEP.

ACADÉMICO

CATEGORIA DOCENTE

ASESOR

CÓDIGO DOCENTE ASESOR NUMERO MATRÍCULA DEL

ESTUDIANTE

AUTOR COAUTOR

ASESOR

Ruíz Alvarado Julio Josué Medicina --- --- 1051802414 Autor Dr. García Gutiérrez Edwin

Leonardo Medicina Cirugía Auxiliar

contratado 6418 Asesor

Trujillo, 30 de abril del 2021

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19082038

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS Y QUIRÚRGICAS DE PACIENTES CON FÍSTULA ANORRECTAL COMPLEJA EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO PERIODO 2013 - 2017