Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid Plan) Manual del participante 2018

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Centers Plan for FIDA Care Complete

(Medicare-Medicaid Plan)

Manual del participante 2018

H3018_16707_CY2018_FIDA HB_SP Approved

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Si tiene preguntas, por favor, llame a Centers Plan for FIDA Care Complete al 1-800-466-2745

(TTY: al 711 o al 1-800-421-1220), siete días a la semana de las 8 a.m. a las 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida 1

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(TTY: al 711 o al 1-800-421-1220), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida 2

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A. Notificación sobre servicios de asistencia lingüística

English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).

Spanish ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).

Chinese 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-466-2745（TTY：1-800-421-1220）。 Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-466-2745 (телетайп: 1-800-421-1220). French Creole

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 _{있습니다. 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220) 번으로 전화해 주십시오.}

Italian

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 466-2745 (TTY: 1-800-421-1220). Yiddish ןופ יירפ סעסיוורעס ףליה ךארפש ךייא ראפ ןאהראפ ןענעז ,שידיא טדער ריא ביוא :םאזקרעמפיוא לאצפא . טפור 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220) . Bengali লক্ষ্য করুনঃ যদি আপদন বাাংলা, কথা বলতে পাতেন, োহতল দনঃখেচায় ভাষা সহায়ো পদেতষবা উপলব্ধ আতে_{800-466-2745 (TTY: ১-800-421-1220)}_। । ফ ান করুন ১-Polish UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy _{językowej. Zadzwoń pod numer 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).}

Arabic 800-466-1 مقرب لصتا .ناجملاب كل رفاوتت ةيوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ،ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ :ةظوحلم_.)_800-421-1220_-₁_{:مكبلاو مصلا فتاه مقر(}₂₇₄₅ French

ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-466-2745 (ATS : 1-800-421-1220). Urdu 1-800- ںيرک لاک ۔ ںيہ بايتسد ںيم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ،ںيہ ےتلوب ودرا پآ رگا :رادربخ_{466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).}

Tagalog

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).

Greek

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).

Albanian KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-800-466-2745 (TTY: 1-800-421-1220).

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Aviso de no discriminación

La discriminación contraviene la ley

Centers Plan for Healthy Living, LLC cumple con todas las leyes federales de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living, LLC no excluye a las personas o las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo.

Centers Plan for Healthy Living, LLC ofrece:

• Servicios y asistencia gratuitos a personas con discapacidades que les impidan comunicarse con nosotros de forma efectiva, tales como:

o Intérpretes de lenguaje de señas calificados

o Información escrita en otros formatos (impresiones con letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no sea el inglés, tales como: o Intérpretes calificados

o Información por escrito en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros/Participantes, al 1-844-274-5227 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220 o 711).

Si considera que Centers Plan for Healthy Living, LLC no ha prestado estos servicios o lo discriminó de alguna otra forma por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante nuestro Departamento de Reclamos y Apelaciones:

Por correo: Centers Plan for Healthy Living, LLC A la atención de: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue

Staten Island, NY 10304-2604

Por teléfono: 1-844-274-5227 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220) Por fax: 1-347-505-7089

Por correo electrónico: [email protected]

Puede presentar un reclamo en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el Departamento de Servicios al Miembro/Participante está disponible para ayudarlo los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por vía electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por correo o teléfono al:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Los formularios de reclamo están disponibles en

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Centers Plan for FIDA Care Complete Manual del

participante

Índice

Aviso anual de cambios ... 1

Capítulo 1: Iniciándose como participante ... 8

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes ... 20

Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios y artículos cubiertos ... 38

Capítulo 4: Artículos y servicios cubiertos ... 60

Capítulo 5: Obtener sus medicamentos con prescripción para pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan ... 137

Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos del plan ... 158

Capítulo 7: Solicitarnos el pago de una factura que ha recibido por servicios, artículos o medicamentos cubiertos ... 165

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades ... 172

Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ... 199

Capítulo 10: Finalizar su participación en nuestro FIDA Plan ... 256

Capítulo 11: Notificaciones legales ... 266

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Centers Plan for FIDA Care Complete

Manual del Participante

1 de enero de 2018 – 31 de diciembre de 2018

Su cobertura de salud y medicamentos a través de Centers

Plan for FIDA Care Complete

Este manual le informa acerca de su cobertura a través de Centers Plan for FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) a partir de la fecha en que se inscribió en Centers Plan for FIDA Care Complete hasta el 31 de diciembre de 2018. Le explica la manera en que Centers Plan for FIDA Care Complete cubre los servicios Medicare y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos con prescripción, sin costo alguno para usted. Le explica los servicios de cuidados de la salud, los servicios de cuidado de salud mental, los medicamentos con prescripción y los servicios a largo plazo, además del apoyo que cubre Centers Plan for FIDA Care Complete. Los servicios y apoyo a largo plazo incluyen servicios y apoyo en centros comunitarios e

instalaciones de cuidados a largo plazo. Los servicios y apoyo basados en la

comunidad a largo plazo le proporcionan los cuidados que usted necesita en su casa y en su comunidad, y pueden ayudar a reducir la probabilidad de que usted deba asistir a centros de enfermería especializada o a un hospital.

Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro. Centers Plan for FIDA Care Complete es un Plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) que es ofrecido por Centers Plan for Healthy Living, LLC. Cuando este

Manual del Participante indica “nosotros” o “nuestro”, se refiere a Centers Plan for

Healthy Living, LLC. Cuando indica “el plan” o “nuestro plan,” se refiere a Centers Plan for FIDA Care Complete.

If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-466-2745 (TTY: 711 or 1-800-421-1220), seven days a week from 8 a.m. to 8 p.m.

如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-466-2745（聽力障礙電傳：711 或 1-800-421-1220)，工作時間為每週 7 天，每天早上八點到晚上八點。 Si ou pale Kreyòl Ayisyen, wap jwenn sèvis asistans lang, gratis, disponib pou ou. Rele 1-800-466-2745 (TTY: 711 oswa 1-800-421-1220), sèt jou pa semèn apati 8 a.m. rive 8 p.m.

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Se lei parla italiano, può avvalersi dei servizi gratuiti di assistenza linguistica. Chiamare il numero 1-800-466-2745 (TTY: 711 o 1-800-421-1220), sette giorni su sette, tra le ore 8 e le 20.

한국어 를 사용하는 경우 무료로 언어 지원 서비스를 받을 수 있습니다. 문의: 1-800-466-2745 (TTY: 711 또는 1-800-421-1220), 연중무휴 오전 8시-오후 8시.

Если вы говорите по-русски, вам доступна бесплатная языковая поддержка. Звоните 800-466-2745 (номер для пользователей телетайпа (TTY): 711 или 1-800-421-1220) с 8:00 до 20:00 в любой день недели.

Si habla español, tiene a su disposición servicios de asistencia lingüística, sin costos. Llame al 1-800-466-2745 (TTY: 711 o 1-800-421-1220), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

Puede obtener este documento de manera gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al 1-800-466-2745. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-421-1220 o al 711, siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.

Centers Plan for FIDA Care Complete desea asegurarse de que tenga acceso a los materiales del plan en el idioma de su preferencia. De esta manera, cuando llame, le preguntaremos cuál es el idioma de su preferencia para leer y si desea o no los materiales en ese idioma. También, es posible que nos comuniquemos con usted una o más veces al año con el fin de asegurarnos de que la información que tenemos en el expediente acerca de su preferencia sea la correcta. Desde luego, siempre puede realizar cambios a su preferencia:

• Hablando con un representante de atención telefónica, al 1-800-466-2745 (TTY: 711 o al 1-800-421-1220), disponible siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.;

• Enviándonos una carta a: Centers Plan for FIDA Care Complete, a la atención de: Participant Services, 75 Vanderbilt Avenue, Staten Island, NY 10304; o

• Enviándonos un correo electrónico a [email protected]

Exenciones de responsabilidad

Centers Plan for FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de cuidado administrado que establece un contrato tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través del plan de prueba Fully Integrated Duals Advantage (FIDA).

La cobertura en el marco de Centers Plan for FIDA Care Complete califica como cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage, MEC). Satisface los requisitos de

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Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA). Por favor, visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información acerca de los requisitos de responsabilidad individual para el MEC

Puede haber limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al número de Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete o lea el Manual del Participante de Centers Plan for FIDA Care Complete. Esto significa que usted debe regirse por ciertas reglas para hacer que Centers Plan for FIDA Care Complete pague por sus servicios.

La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores puede cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que pueda afectarlo.

Los beneficios pueden cambiar el 1ro_{de enero de cada año.}

El Estado de Nueva York creó un programa de defensa del participante llamado Red Independiente de Defensa al Consumidor (Independent Consumer Advocacy

Network, ICAN) para proporcionar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio ofrecido por Centers Plan for FIDA Care

Complete. Puede comunicarse con la ICAN llamando gratis al 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800).

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Capítulo 1: Iniciándose como Participante

Índice

A. Notificación sobre servicios de asistencia lingüística ... 2

B. Bienvenido a Centers Plan for FIDA Care Complete ... 9

C. ¿Qué es Medicare y Medicaid? ... 9

Medicare ... 9

Medicaid ... 9

D. ¿Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA? ... 10

E. ¿Cuál es el área de servicio de Centers Plan for FIDA Care Complete? ... 12

F. ¿Qué le hace elegible para convertirse en un Participante en el Plan? ... 12

G. Qué esperar cuando se afilie por primera vez en un Plan FIDA ... 13

H. ¿Qué es un Plan de Servicios Centrado en la Persona? ... 14

I. ¿Centers Plan for FIDA Care Complete tiene una prima mensual? ... 14

J. Acerca del Manual del Participante ... 15

K. ¿Qué otra información obtendrá de nosotros?... 15

Su tarjeta de identificación (ID) como participante de Centers Plan for FIDA Care Complete ... 15

Directorio de proveedores y farmacias ... 16

Lista de medicamentos cubiertos ... 17

La Explicación de Beneficios ... 18

L. ¿Cómo puedo mantener un registro del Participante actualizado? ... 18

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B. Bienvenido a Centers Plan for FIDA Care Complete

Centers Plan for FIDA Care Complete es un Plan Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Un Plan FIDA es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a largo plazo, y otros proveedores. También tiene Gestores de Cuidados y Equipos Interdisciplinarios (Interdisciplinary Teams, IDT) que le ayudarán a gestionar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan conjuntamente para proporcionarle los cuidados que usted necesita. Centers Plan for FIDA Care Complete fue aprobado por el Estado de Nueva York y los Centros de Servicio Medicare & Medicaid (CMS) para proporcionarle servicios como parte de la Demostración de FIDA.

FIDA es un programa de demostración administrado de manera conjunta por el Estado de Nueva York y el gobierno federal para prestar mejores servicios de cuidados de la salud para personas que cuenten tanto con Medicare como con Medicaid. En el marco de esta demostración, el gobierno estatal y federal desean probar nuevas maneras de mejorar la forma en que usted recibe sus servicios de cuidados de la salud Medicare y Medicaid. En la actualidad, esta demostración está programada hasta el 31 de diciembre de 2019.

C. ¿Qué es Medicare y Medicaid?

Medicare

Medicare es el programa de seguro de salud federal para:

▪ personas con 65 años de edad o más,

▪ algunas personas con edad menor a 65 años con ciertas discapacidades y

▪ personas con enfermedades renales en etapa terminal (enfermedades de los riñones).

Medicaid

Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el gobierno del Estado de Nueva York que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar servicios a largo plazo, apoyo y costos médicos. Cubre servicios y

medicamentos extra no cubiertos por Medicare.

Cada estado decide qué cuenta como ingreso y recursos y quién califica. Cada estado también decide qué servicios están cubiertos y el costo de los servicios. Los estados pueden decidir la manera en que administrarán sus programas, siempre y cuando se rijan por los reglamentos federales.

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Medicare y el Estado de Nueva York deben aprobar Centers Plan for FIDA Care Complete cada año. Usted puede obtener los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, siempre y cuando:

▪ Usted sea elegible para participar en la Demostración de FIDA,

▪ Nosotros elegimos ofrecer el Plan FIDA y

▪ Medicare y el Estado de Nueva York aprueban que Centers Plan for FIDA Care Complete que participe en la Demostración de FIDA.

Si en cualquier momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para obtener los servicios Medicare y Medicaid no será afectada.

D. ¿Cuáles son las ventajas de este Plan FIDA?

En la Demostración de FIDA, usted obtendrá todos sus servicios de Medicare y Medicaid cubiertos a través de Centers Plan for FIDA Care Complete, incluyendo los servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) y los medicamentos con prescripción. Usted no paga nada para inscribirse ni para recibir los servicios de este plan. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con un "gasto deducible" o "ingresos excesivos", tendrá que continuar pagando su gasto deducible al plan FIDA.

Centers Plan for FIDA Care Complete ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid trabajen mejor en conjunto y funcionen mejor para usted. A continuación mencionamos algunas de las ventajas de contar con Centers Plan for FIDA Care Complete:

▪ Usted tendrá un Equipo Interdisciplinario que usted ayudará a conformar. Un Equipo Interdisciplinario (IDT, Interdisciplinary Team) es un grupo de personas que conocerán acerca de sus necesidades y trabajarán conjuntamente con usted para desarrollar y llevar a cabo un Plan específico de servicios

centrados en la persona, de acuerdo a sus necesidades. Su IDT pudiera incluir un Gestor de Cuidados, médicos, proveedores de servicio, u otros profesionales de la salud, quienes le ayudarán a obtener los cuidados que usted requiere.

▪ Usted tendrá un Gestor de Cuidados. Esta es una persona que trabaja

conjuntamente con usted, a través de Centers Plan for FIDA Care Complete y con sus proveedores de atención para de garantizar que usted obtenga la atención que necesita.

▪ Podrá dirigir sus propios cuidados con la ayuda de su IDT y su Gestor de Cuidados.

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▪ El IDT y el Gerente de Cuidados trabajarán conjuntamente con usted para crear un Plan de servicios centrado en la persona, específicamente diseñado para satisfacer las necesidades que usted tenga. El IDT tendrá la

responsabilidad de coordinar los servicios que usted requiere. Esto significa, por ejemplo que:

» Su IDT se asegurará de que sus médicos sepan todos los medicamentos que usted toma, de manera que puedan reducir cualquier efecto

secundario.

» Su IDT se asegurará de que los resultados de sus pruebas sean compartidos por todos sus médicos y otros proveedores.

» Su IDT le ayudará a programar y obtener citas con sus médicos y otros proveedores.

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E. ¿Cuál es el área de servicio de Centers Plan for

FIDA

Care

Complete?

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings (Brooklyn), Nueva York (Manhattan), Queens y Richmond (Staten Island). Únicamente las personas que vivan en nuestra área de servicio pueden inscribirse en Centers Plan for FIDA Care Complete.

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no puede permanecer en nuestro plan.

F. ¿Qué le hace elegible para convertirse en un Participante en

el Plan?

Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando:

▪ usted viva en nuestra área de servicios;

▪ usted tenga derecho al Medicare Parte A, esté inscrito en el Medicare Parte B y sea elegible para el Medicare Parte D;

▪ usted sea elegible para Medicaid;

▪ usted es un ciudadano de Estados Unidos o está presente legalmente en los Estados Unidos;

▪ sea mayor de 21 años al momento de la inscripción;

▪ usted requiera 120 días o más de servicios y apoyo a largo plazo (LTSS, Long-Term services and support) en centros comunitarios o instalaciones, o sea elegible clínicamente para centros de enfermería especializada y para recibir servicios de apoyo a largo plazo en instalaciones y

▪ su inscripción no haya sido suspendida por alguno de los motivos de exclusión que se mencionan más adelante.

Usted quedará excluido de la posibilidad de inscribirse en nuestro plan si:

▪ usted es residente en algún centro de salud mental de la Oficina de salud mental del Estado de Nueva York (OMH, Office of Mental Health) o de algún centro psiquiátrico;

▪ usted está recibiendo los servicios del sistema de la Oficina Estatal para Personas con Discapacidades de Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD), independientemente de que esté recibiendo servicios en un centro de la OPWDD o centro de tratamiento, recibiendo los servicios a través de una exención de la OPWDD,

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independientemente de que usted pueda estar recibiendo servicios en un Centro de cuidados intermedios para personas con discapacidades mentales (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF/IID) pero haya elegido no hacerlo, o de otra manera;

▪ se espera que usted sea elegible para Medicaid durante menos de seis meses;

▪ usted es elegible para los beneficios de Medicaid solamente para servicios relacionados con tuberculosis, cáncer de senos o cáncer cervical;

▪ usted está recibiendo servicios en un centro de cuidados paliativos (al momento de la inscripción);

▪ usted es elegible para el programa de expansión de planificación familiar;

▪ usted es residente en un programa de tratamiento residencial a largo plazo contra el abuso del alcohol/sustancias;

▪ usted es elegible para Medicaid de emergencia;

▪ usted está inscrito en el programa de exención 1915(c) para Lesiones Traumáticas del Cerebro (TBI);

▪ usted participa en, y reside en, un Programa de Vida Asistida; o

▪ usted se encuentra en la Demostración de Cuidados de Familia de Acogida.

G. Qué esperar cuando se afilie por primera vez en un Plan FIDA

Cuando se afilie por primera vez al plan, le practicaremos una evaluación integral de sus necesidades dentro de los primeros 90 días o dentro de los seis meses

posteriores a su última evaluación si se afilió a Centers Plan for FIDA Care Complete desde el Plan de Cuidados Administrados a Largo Plazo Centers Plan for Healthy Living Managed Long Term Care Plan. Esta evaluación será realizada por una Enfermera Registrada de Centers Plan for FIDA Care Complete.

Si Centers Plan for FIDA Care Complete es nuevo para usted, puede continuar viendo a los médicos que visita en la actualidad y seguir recibiendo sus servicios actuales durante cierto período de tiempo. Esto se denomina “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición dura 90 días o hasta que su plan de servicios centrado en la persona finalice y sea implementado, lo que ocurra en último lugar.

Después del período de transición, usted deberá consultarse con los médicos y otros proveedores de la red de Centers Plan for FIDA Care Complete. Un proveedor de la

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Consulte el Capítulo 3 para obtener más información acerca de cómo recibir cuidados.

Hay dos excepciones al período de transición descrito arriba:

▪ Si usted es un residente de un centro especializado de enfermería, puede continuar viviendo ahí mientras dure la Demostración de FIDA, incluso si el centro de enfermería no participa en la red de Centers Plan for FIDA Care Complete.

▪ Si usted está recibiendo los servicios de un proveedor de salud conductual al momento de su inscripción, puede continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que culmine el tratamiento, pero no por más de dos años. Este es el caso incluso si el proveedor no participa en la red de Centers Plan for FIDA Care Complete.

H. ¿Qué es un Plan de Servicios Centrado en la Persona?

Dentro de los primeros 90 días posteriores a la fecha de entrada en vigencia de su inscripción, usted conocerá a los miembros de su equipo interdisciplinario (IDT) para conversar acerca de sus necesidades y desarrollar su Person-Centered Service Plan (PCSP). Un PCSP es el plan que define cuáles servicios de salud, servicios y apoyo a largo plazo, y medicamentos con prescripción podrá obtener y la manera como los obtendrá.

Usted tendrá una reevaluación completa cuando sea necesario, pero al menos con seis meses de frecuencia. En el transcurso de 30 días posteriores a la reevaluación completa, su IDT trabajará conjuntamente con usted para actualizar su PCSP. Usted puede solicitar en cualquier momento una nueva evaluación o una actualización a su PCSP llamando a su Gerente de Cuidados.

I. ¿Centers Plan for FIDA Care Complete tiene una prima

mensual?

No. No hay prima mensual del plan y no hay ningún otro costo por participar en Centers Plan for FIDA Care Complete. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con un "gasto deducible" o "ingresos excesivos", tendrá que continuar pagando su gasto deducible al plan FIDA.

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J. Acerca del Manual del Participante

Este Manual del Participante es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos regirnos por todas las reglas del presente documento. Si usted cree que hicimos algo que va en contra de estas reglas, tiene la posibilidad de apelar o impugnar nuestras decisiones. Para obtener información acerca de cómo realizar una apelación, consulte el Capítulo 9, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o llame a la Red Independiente de Defensa del Consumidor al 1-844-614-8800.

También puede hacer reclamos acerca de la calidad de los servicios que prestamos llamando a Servicios al Participante al 1-800-466-2745 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220 o al 711).

El contrato estará vigente durante los meses en que esté inscrito en Centers Plan for FIDA Care Complete, entre el 1.o_{de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.}

K. ¿Qué otra información obtendrá de nosotros?

Ya debería haber recibido una tarjeta de identificación como participante de Centers Plan for FIDA Care Complete, un Directorio de proveedores y farmacias, y una lista

de medicamentos cubiertos.

Su tarjeta de identificación (ID) como participante de Centers Plan for

FIDA Care Complete

En el marco de nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluyendo servicios y apoyo y medicamentos con prescripción. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba cualquier servicio o medicamentos con prescripción. Aquí le mostramos una tarjeta de muestra para que tenga una idea de cómo lucirá:

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Si su tarjeta está dañada, extraviada o robada, llame a Servicios al Participante inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva.

Mientras usted sea un participante de nuestro plan, usted no necesita utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare, ni su tarjeta Medicaid para obtener servicios. Mantenga esas tarjetas en un lugar seguro, para casos en que las requiera posteriormente. Si muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de identificación como participante de Centers Plan for FIDA Care Complete, el proveedor puede facturar a Medicare en lugar de a nuestro plan y usted puede recibir una factura. Consulte el Capítulo 7 para ver qué hacer si recibe una factura de un proveedor.

Directorio de proveedores y farmacias

El Directorio de proveedores y farmacias es una lista de proveedores y farmacias pertenecientes a la red de Centers Plan for FIDA Care Complete. Mientras usted sea un participante de nuestro plan, usted debe utilizar proveedores de la red para

obtener los servicios cubiertos. Hay algunas excepciones cuando se inscribe en nuestro plan por primera vez (consulte la página 13). También hay algunas

excepciones si usted no puede encontrar un proveedor en nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Usted necesita conversar sobre esta eventualidad con su Equipo Interdisciplinario (IDT).

Usted puede solicitar un directorio anual de proveedores y farmacias llamando a Servicios al Participante al 1-800-466-2745 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-421-1220 o 711). También puede visitar el Directorio de

proveedores y farmacias en www.centersplan.com/fida o descargarlo desde

nuestro sitio web.

El Directorio de proveedores y farmacias del Centers Plan for FIDA Care Complete menciona los nombres, las especialidades, las direcciones y los números de teléfono de los proveedores y las farmacias en nuestra red. En caso de estar disponible, incluye lo siguiente: los idiomas hablados en la oficina del proveedor de salud; está aceptando pacientes nuevos o no; la experiencia personal del proveedor de salud; si la oficina del proveedor de salud es accesible a través del transporte público y/o a través de sillas de ruedas y si el proveedor de salud está certificado en esa

especialidad.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

▪ La red de proveedores de Centers Plan for FIDA Care Complete incluye: o Médicos, enfermeras, profesionales de cuidados de la salud a los que

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o Clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros centros que prestan servicios de salud en nuestro plan;

o Agencias de salud en el hogar, proveedores de equipos médicos

duraderos y otros proveedores que proporcionan bienes y servicios que usted obtiene a través de Medicare o Medicaid y

o Nuestra red también incluye servicios y apoyo a largo plazo como: Atención médica diurna para adultos, servicios ambientales, comidas colectivas entregadas en el hogar, sistemas de respuesta a

emergencias personales (Personal Emergency Response Systems, PERS), apoyos sociales y ambientales y transporte.

▪ Los proveedores de la red han convenido aceptar el pago de nuestro plan por los servicios cubiertos como un pago total. Al recurrir a estos proveedores, usted no tendrá que pagar nada por los servicios cubiertos.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

▪ Las farmacias de la red son farmacias (establecimientos de venta de medicamentos) que han convenido en surtir medicamentos a nuestros

Participantes. Utilice el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desea utilizar.

▪ Excepto durante una emergencia, usted debe surtirse de sus medicamentos en una de nuestras farmacias de la red si usted desea que nuestro plan pague por esos medicamentos. Los medicamentos que usted adquiere en las

farmacias de la red no tienen costo para usted.

Llame a Servicios al Participante al 1-800-466-2745 (los usuarios de TTY deben llamar al 711 o al 1-800-421-1220) para más información. Tanto Servicios al Participante como el sitio web de Centers Plan for FIDA Care Complete pueden proporcionarle la información más actualizada acerca de los cambios en nuestra red de farmacias y proveedores.

Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos la “lista de medicamentos” para abreviar. Le indica qué medicamentos con receta están cubiertos por Centers Plan for FIDA Care Complete.

La lista de medicamentos le indica si hay alguna regla o restricción en cualquier medicamento, como un límite a la cantidad que usted puede obtener. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos información sobre cómo acceder a la lista de

medicamentos, aunque pudieran producirse algunos cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada acerca de cuáles medicamentos están

(20)

?

cubiertos, visite www.centersplan.com/fida o llame al 1-888-266-7460 (1-800-421-1220 para usuarios de TTY/TDD o 711).

La Explicación de Beneficios

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le

enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios (o Explanation of Benefits, EOB).

La Explicación de Beneficios le indica el monto total que hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con prescripción de Parte D durante el mes. El Capítulo 6 le proporciona más información acerca de la Explicación de Beneficios y cómo esta explicación puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos. La Explicación de Beneficios también está disponible cuando la solicite. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicios al Participante.

L. ¿Cómo puedo mantener un registro del Participante

actualizado?

Usted puede mantener actualizado su registro del Participante informándonos cuando su información sufra cambios.

Los proveedores y farmacias de la red pertenecientes al plan necesitan tener la información correcta acerca de su persona. Ellos utilizan su registro del

Participante para saber qué servicios y medicamentos usted recibe. Por esta razón, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información

actualizada.

Infórmenos acerca de lo siguiente:

▪ Si usted realiza cambios a su nombre, su dirección o su número telefónico

▪ Si usted realiza cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud, como la que le suministra su empleador, el empleador de su cónyuge o su

compensación laboral

▪ Si tiene alguna demanda de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente automovilístico

▪ Si usted es admitido a un centro de enfermería especializada o a un hospital

▪ Si usted recibe cuidados de salud en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red

(21)

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▪ Si cambia a su proveedor de cuidados de salud o a cualquier otra persona responsable por usted

▪ Si usted es parte de algún estudio de investigación clínica

Si hay algún cambio de información, por favor infórmenos llamando a Servicios al Participante al 1-800-466-2745 (1-800-421-1220 para usuarios de TTY/TDD o 711).

¿Mantenemos la privacidad de su información personal sobre salud?

Sí. Las leyes exigen que mantengamos la privacidad de sus registros médicos y su información personal sobre salud. Nos aseguramos de que su información sobre salud esté protegida. Para obtener mayor información acerca de la manera en la cual protegemos su información personal sobre salud, consulte el Capítulo 11, Sección D, “Confidencialidad de los participantes y aviso sobre las prácticas de privacidad”.

(22)

(TTY: al 711 o al 1-800-421-1220), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida. 20

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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Índice

A.Cómo comunicarse con Servicios al Participante de Centers Plan for FIDA

Care Complete ... 22 Comuníquese con Servicios al Participante para: ... 22

▪ Preguntas sobre el plan ... 22 ▪ Preguntas sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación como participante ... 22 ▪ Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos ... 22 ▪ Apelación sobre sus servicios y artículos ... 23 ▪ Reclamos sobre sus servicios y artículos ... 23 ▪ Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos ... 23 ▪ Apelaciones acerca de sus medicamentos ... 24 ▪ Reclamos acerca de sus medicamentos ... 24 ▪ Pago por atención médica o medicamentos que ya pagó ... 24

B.Cómo comunicarse con su Gestor de Cuidados ... 25 Comuníquese con su Gestor de Cuidados para: ... 26

▪ Preguntas sobre atención médica y servicios, artículos y medicamentos cubiertos ... 26 ▪ Asistencia para hacer las citas y asistir a ellas ... 26 ▪ Preguntas sobre recibir servicios de salud conductual, transporte y apoyo a largo

plazo (long-term services and supports, LTSS) ... 26 ▪ Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos ... 26 ▪ Solicitudes para una reevaluación completa o cambios en el plan de servicio

centrado en la persona ... 26

C.Cómo comunicarse con la línea de llamadas de asesorías de enfermería ... 27 Comuníquese con la línea de llamadas de asesorías de enfermería para: ... 27

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▪ Preguntas inmediatas sobre su salud ... 27

D.Cómo comunicarse con la Línea de Emergencias de Salud Mental ... 28 Comuníquese con la Línea de Emergencias de Salud Mental por: ... 28

▪ Preguntas sobre los servicios de salud mental ... 28 ▪ Cualquier problema que pueda estar presentando ... 28

E.Cómo comunicarse con el Corredor de Inscripciones ... 29 Comuníquese con Medicaid Choice de Nueva York para: ... 29

▪ Preguntas sobre sus opciones de Plan FIDA ... 29

F. Cómo comunicarse con el Programa de Asistencia de Seguros Médicos del

Estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) ... 30 Comuníquese con HICCAP para: ... 31

▪ Preguntas sobre su seguro médico de Medicare ... 31

G.Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) ... 32 Comuníquese con Livanta para: ... 32

▪ Preguntas sobre atención médica ... 32

H.Cómo comunicarse con Medicare ... 33 I. Cómo comunicarse con Medicaid ... 35 J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del Consumidor ... 36 K.Cómo comunicarse con el Defensor del Participante de Cuidado a Largo

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A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante de Centers

Plan for FIDA Care Complete

LLAME AL 1-800-466-2745 Esta llamada es gratuita.

Siete días a la semana, de las 8 a.m. a las 8 p.m. Contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés.

TTY Comuníquese al 711 o al 1-800-421-1220 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas auditivos o del habla.

Siete días a la semana, de las 8 a.m. a las 8 p.m.

FAX 1-347-505-7095

ESCRIBA A Centers Plan for FIDA Care Complete Servicios al Participante 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 10304-2604 CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

SITIO WEB www.centersplan.com/fida

Comuníquese con Servicios al Participante para:

▪ Preguntas sobre el plan

▪ Preguntas sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación como participante

▪ Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y artículos

Una decisión de cobertura es aquella decisión acerca de si usted puede recibir ciertos servicios cubiertos y artículos o cuánto puede recibir de los mismos.

Llámenos o llame a su Gestor de Cuidados si tiene alguna pregunta acerca de una decisión de cobertura que haya tomado Centers Plan for FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT) sobre sus servicios y artículos.

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 Para obtener información acerca de las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9.

▪ Apelación sobre sus servicios y artículos

Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión de una decisión tomada por nosotros o su IDT sobre su cobertura para solicitar que la cambiemos si considera que hubo un error por parte de nosotros o de su IDT.

 Para obtener información acerca de las apelaciones, consulte el Capítulo 9.

▪ Reclamos sobre sus servicios y artículos

Usted puede presentar un reclamo (también se denomina “presentar una queja”) sobre nosotros o cualquier proveedor (incluyendo proveedores de la red o fuera de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con Centers Plan for FIDA Care Complete. También puede presentarnos un reclamo o presentarlo a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement

Organization, QIO) sobre la calidad del cuidado que recibió (consulte la Sección G a continuación Nota: Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura que Centers Plan for FIDA Care Complete o su IDT tomó acerca de sus servicios o artículos, puede presentar una apelación consulte la Sección G, “Cómo

comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO)”a continuación).

 Nota: Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura que Centers Plan for FIDA Care Complete o su IDT tomó acerca de sus servicios o artículos, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior, “Apelación sobre sus servicios y artículos”).

También puede enviar su reclamo sobre Centers Plan for FIDA Care Complete directamente a Medicare. Puede usar un formulario en línea de

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

 Para obtener información acerca de cómo presentar un reclamo, consulte el Capítulo 9.

▪ Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos

Una decisión de cobertura es aquella decisión acerca de si usted puede recibir ciertos medicamentos cubiertos o cuánto puede recibir de algún medicamento cubierto. Esto aplica para sus medicamentos de la Parte D, medicamentos con prescripción de Medicaid y medicamentos de venta libre cubiertos por Centers Plan for FIDA Care Complete. Consulte el Capítulo 5 y la lista de medicamentos

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cubiertos para más información sobre sus beneficios de medicamentos o sobre cómo recibir medicamentos cubiertos.

 Para obtener más información acerca las decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con prescripción, consulte el Capítulo 9, Sección 6.

▪ Apelaciones acerca de sus medicamentos

Una apelación es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisión de cobertura.

Para presentar una apelación de Medicaid y/o de medicamentos Parte D por favor contacte a nuestro Gestor de Beneficios de Farmacia (Pharmacy Benefit Manager, PBM), MedImpact al 1-888-266-7460, 24 horas al día, los siete días de la semana. (los usuarios de TTY/TDD llamen por favor al 1-800-421-1220 o 711). Esta

llamada es gratuita. También puede enviar su apelación por fax al 1-855-790-6060, o dirigir una apelación por escrito a MedImpact a:

MedImpact Healthcare Systems, Inc.

A la atención de: Appeals/Grievance Department (Departamento de Apelaciones/Quejas)

10181 Scripps Gateway Ct San Diego, CA 92131

 Para obtener más información sobre presentar una apelación sobre sus medicamentos con prescripción, consulte el Capítulo 9, Sección 6.

▪ Reclamos acerca de sus medicamentos

Usted puede presentar un reclamo (también se denomina “presentar una queja”) sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo sobre sus

medicamentos con prescripción.

 Nota: Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con prescripción, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior “Apelaciones acerca de sus medicamentos”).

También puede enviar su reclamo sobre Centers Plan for FIDA Care Complete directamente a Medicare. Puede usar un formulario en línea de

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

 Para obtener más información sobre la presentación de un reclamo sobre sus medicamentos con prescripción, consulte el Capítulo 9.

▪ Pago por atención médica o medicamentos que ya pagó

Para obtener información sobre cómo solicitarnos que le reembolsemos el dinero, consulte el Capítulo 7.

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B. Cómo comunicarse con su Gestor de Cuidados

El Gestor de Cuidados (Care Manager, CM) es una Enfermera Registrada y el líder del Equipo Interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT). Todos los participantes registrados tienen un Gestor de Cuidados (CM). El CM asignado a cada

participante:

a. Será apropiado para cumplir con sus preferencias culturales y/o lingüísticas, y

b. Estará asignado al área geográfica general donde usted reside

Puede comunicarse con su Gestor de Cuidados llamando a Servicios al Participante al 1-800-466-2745 y solicite hablar con él. (los usuarios de TTY/TDD llamen por favor al 1-800-421-1220 o 711).

Tanto los participantes como sus cuidadores tienen garantizado el derecho de escoger y/o solicitar el cambio de su Gestor de Cuidados en cualquier momento. Para cambiar su Gestor de Cuidados, por favor llame a Servicios al Participante al 1-800-466-2745 (los usuarios TTY: deben llamar al 1-800-421-1220 o 711), los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m.

Siete días a la semana, de las 8 a.m. a las 8 p.m. Contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés.

Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.

Siete días a la semana, de las 8 a.m. a las 8 p.m.

FAX 1-347-505-7095

ESCRIBA A Centers Plan for FIDA Care Complete Servicios al Participante

75 Vanderbilt Avenue

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CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB www.centersplan.com/fida

Comuníquese con su Gestor de Cuidados para:

▪ Preguntas sobre atención médica y servicios, artículos y medicamentos cubiertos

▪ Asistencia para hacer las citas y asistir a ellas

▪ Preguntas sobre recibir servicios de salud conductual, transporte y apoyo a largo plazo (long-term services and supports, LTSS)

▪ Solicitudes de servicios, artículos y medicamentos

▪ Solicitudes para una reevaluación completa o cambios en el plan de servicio centrado en la persona

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?

C. Cómo comunicarse con la línea de llamadas de asesorías de

enfermería

La Línea de llamadas de asesoría de enfermería es un recurso valioso provisto a los participantes de Centers Plan for FIDA Care Complete. Si tiene preguntas sobre salud, usted puede hablar con una Enfermera Registrada, llamando a la Línea de llamadas de asesoría de enfermería de Centers Plan for FIDA Care Complete, las 24 horas del día, siete días a la semana. Las llamadas a la Línea de llamadas de asesoría de enfermería son gratuitas.

La línea de llamadas telefónicas de asesoría de enfermería está disponible 24 horas al día, 7 días de la semana.

Contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés.

Este número es para personas con problemas auditivos o del habla.

La línea de llamadas telefónicas de asesoría de enfermería está disponible 24 horas al día, 7 días de la semana.

Comuníquese con la línea de llamadas de asesorías de enfermería

para:

(30)

?

D. Cómo comunicarse con la Línea de Emergencias de Salud

Mental

24 horas al día, los siete días de la semana de cobertura para emergencias de salud mental.

Contamos con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablen inglés. TTY 1-866-727-9441 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. 24 horas al día, los siete días de la semana de cobertura para emergencias de salud mental.

Comuníquese con la Línea de Emergencias de Salud Mental por:

▪ Preguntas sobre los servicios de salud mental

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E. Cómo comunicarse con el Corredor de Inscripciones

Medicaid Choice de Nueva York es el Corredor de Inscripciones del Estado de Nueva York para el programa FIDA. Medicaid Choice de Nueva York ofrece

asesoría gratis sobre las opciones del Plan FIDA y puede ayudarlo a inscribirse o a cancelar su Plan FIDA.

Medicaid Choice de Nueva York no está conectado con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados administrado, ni con el Plan FIDA.

LLAME AL 1-855-600-FIDA Esta llamada es gratuita.

El Corredor de Inscripciones está disponible de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 10:00 a.m. a 6:00 p.m.

TTY 1-888-329-1541 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico

especial.

ESCRIBA A New York Medicaid Choice P.O. Box 5081

New York, NY 10274

SITIO WEB http://www.nymedicaidchoice.com

Comuníquese con Medicaid Choice de Nueva York para:

▪ Preguntas sobre sus opciones de Plan FIDA

Los asesores de Medicaid Choice de Medicaid pueden: » ayudarlo a entender sus derechos,

» ayudarlo a entender sus opciones de Plan FIDA y

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?

F. Cómo comunicarse con el Programa de Asistencia de

Seguros Médicos del Estado (State Health Insurance

Assistance Program, SHIP)

El Programa de Asistencia de Seguros Médicos del Estado (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) ofrece asesoramiento gratis sobre seguros médicos a las personas con Medicare. En el Estado de Nueva York, el SHIP se llama Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia en Seguros Médicos (HIICAP).

HIICAP no está conectado con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados administrado, ni con el Plan FIDA.

LLAME AL 1-800-701-0501 Esta llamada es gratuita. SITIO WEB http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

También puede comunicarse directamente con su oficina local de HIICAP: OFICINA LOCAL LLAME AL ESCRIBA A

Condado de Nassau

516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street

Garden City, New York 11530 New York City 212-602-4180 Department for the Aging

2 Lafayette Street, 16th Floor

New York (Nueva York), NY 10007-1392 Suffolk County 631-979-9490 RSVP Suffolk

811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 11787

Westchester County (Condado de Westchester)

914-813-6100 Department of Senior Programs &

Services (Departamento de Programas y Servicios para Personas Mayores)

9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550

(33)

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Comuníquese con HICCAP para:

▪ Preguntas sobre su seguro médico de Medicare Los asesores de HIICAP pueden:

» ayudarlo a entender sus derechos,

» ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y

(34)

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G. Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de

la Calidad (QIO)

Nuestro estado tiene una organización llamada Livanta. Es un grupo de médicos y otros profesionales en cuidados de la salud que ayudan a mejorar la calidad de los cuidados de la salud para personas con Medicare. Livanta no tiene conexión con nuestro plan.

Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 5:00 p.m. y sábados y domingos de 11:00 a.m. a 3:00 p.m.

TTY 1-866-868-2289

Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.

ESCRIBA A BFCC-QIO Program

9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB http://bfccqioarea1.com

Comuníquese con Livanta para:

▪ Preguntas sobre atención médica

Usted puede presentar un reclamo sobre el cuidado que recibió si: » Tiene un problema con la calidad del cuidado,

» Piensa que su estadía en el hospital termina muy pronto o

» Piensa que los servicios de atención médica en el hogar, la atención de centros de enfermería especializada o Centros de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) terminan muy pronto.

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H. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o más, personas menores de 65 años con incapacidades y personas que padecen de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (insuficiencia renal permanente o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicios de Medicare y Medicaid o CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services).

LLAME AL 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este número son gratuitas, 24 horas al día, 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas de audición o de habla.

Para llamar debe tener un equipo telefónico especial. SITIO

WEB

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial para Medicare. Contiene información actualizada sobre Medicare. De igual manera, contiene

información sobre hospitales, asilos para ancianos, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye manuales que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar información de contactos de Medicare en su estado seleccionando “Forms, Help & Resources” (formularios, ayuda y recursos) y luego haciendo clic en “Phone numbers & websites” (números telefónicos y sitios web).

El sitio web de Medicare cuenta con la siguiente herramienta para ayudarlo a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Provee información personalizada sobre los planes de medicamentos con prescripción que ofrece Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Seleccione “Find health & drug plans” (encuentre planes de salud y medicamentos).

Si no tiene computadora, en su biblioteca local o centro de atención para ciudadanos de la tercera edad pueden prestarle

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sus computadoras para acceder a dicho sitio web. O, puede llamar a Medicare al número antes mencionado y preguntar la información que necesita. Ellos buscarán la información en el sitio web por usted, la imprimirán y se la enviarán

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I. Cómo comunicarse con Medicaid

Medicaid ayuda con los servicios médicos y a largo plazo y con los gastos médicos a personas con ingresos y recursos limitados.

Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene dudas sobre la asistencia que recibe de Medicaid, comuníquese con la línea de ayuda de Medicaid.

La línea de ayuda de Medicaid está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 9:00 a.m. a 1:00 p.m.

TTY 1-877-898-5849Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas auditivos o del habla. Para llamar debe tener un equipo telefónico especial.

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J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del

Consumidor

La Red Independiente de Defensa al Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) ayuda a las personas inscritas en el Plan FIDA a acceder a los

servicios y artículos cubiertos, con las preguntas sobre facturación u otras preguntas y problemas. ICAN puede ayudarlo a presentar un reclamo o apelación con nuestro plan.

ICAN está disponible de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

TTY Llamar al 711, y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800.

CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

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K. Cómo comunicarse con el Defensor del Participante de

Cuidado a Largo Plazo del Estado de Nueva York

El programa de cuidado a largo plazo del Defensor del Participante ayuda a las personas a conocer sobre los asilos para ancianos y otros centros de cuidados a largo plazo. También ayuda a solucionar problemas entre dichos centros y los residentes o sus familiares.

LLAME AL 1-800-342-9871 Esta llamada es gratuita. SITIO WEB http://www.ltcombudsman.ny.gov

También puede comunicarse directamente con su defensor del participante local de cuidado a largo plazo. La información de contacto del defensor del participante en su condado se encuentra en el directorio del siguiente sitio web:

(40)

(TTY: al 711 o al 1-800-421-1220), siete días a la semana de las 8 a.m. a las 8 p.m. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.centersplan.com/fida. 38

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Capítulo 3: Utilizar la cobertura del plan para sus

servicios médicos y otros servicios y artículos

cubiertos

Índice

A.Acerca de “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”,

“proveedores” y “proveedores de la red” ... 40 B.Reglas generales para recibir su atención médica, de salud conductual, y

servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por Centers Plan for FIDA Care

Complete... 40 C.Su Equipo Interdisciplinario (IDT) ... 43 D.Su Gerente de Cuidados ... 43

¿Qué es un Gestor de cuidados? ... 43 ¿Quién tiene derecho a un gerente de cuidados? ... 44 ¿Cómo puedo contactar a mi Gestor de cuidados? ... 44 ¿Cómo puedo cambiar a mi gerente de cuidados? ... 44

E.Recibir cuidado de proveedores de atención primaria, especialistas y otros

proveedores dentro y fuera de la red ... 44

Recibir cuidado de un Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) ... 44 Cómo recibir cuidados médicos de especialistas y otros proveedores de la red ... 45 ¿Qué ocurre si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? ... 46 Cómo recibir atención médica de proveedores fuera de la red ... 47

F. Obtener aprobación para servicios y artículos que requieren autorización

previa ... 47 G.Cómo recibir servicios y apoyo prolongados (LTSS) ... 49 H.Cómo recibir los servicios de salud conductual ... 50 I. Cómo recibir cuidados autodirigidos ... 50