Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)
H6988_001_ENR1099S Accepted 09232017
Centers Plan for
Medicare Advantage Care (HMO)
Resumen de beneficios
1.º de enero de 2018 - 31 de diciembre de 2018
Condados de Bronx, Kings, Nueva York, Queens, Richmond, Rockland,
Erie, Nassau y Niagara
Mi proveedor de cuidados primarios es: Nombre: Dirección: Número de teléfono: Mi representante de CPHL es: Nombre: Número de teléfono:
INFORMACIÓN DE CONTACTO IMPORTANTE
Servicios al Miembro está disponible desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m., los siete días de la semana:
TELÉFONO: 1-877-940-9330 Usuarios de TTY 1-800-421-1220 CORREO: Centers Plan for Healthy Living 75 Vanderbilt Avenue
Suite 700
Staten Island, NY 10304 CORREO
ELECTRÓNICO: [email protected] PÁGINA WEB: www.centersplan.com
Tabla de contenidos
Sección I: Introducción al Resumen de beneficios ... 10
Sección II: Resumen de beneficios ... 13
Sección III: Beneficios adicionales ... 22
Language Assistance Services Notification
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220). 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220)번으로 전화해 주십시오. ةظوحلم : اذإ تنك ثدحتت ركذا ،ةغللا نإف تامدخ ةدعاسملا ةيوغللا رفاوتت كل ناجملاب . لصتا مقرب -877-1 .)1220-421-800-1 :مكبلاو مصلا فتاه مقر( 9330-940 ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos,
grátis. Ligue para 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-940-9330 (TTY: 1-800- 421-1220).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-940- 9330（TTY：1-800-421-1220）。
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).
ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-940-9330 (TTY: 1-800- 421-1220).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны
бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-940-9330 (телетайп: 1-800-421- 1220).
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-940-9330 (ATS : 1-800-421-1220). 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1- 877-940-9330（TTY:1-800-421-1220）まで、お電話にてご連絡ください。 هجوت : رگا هب نابز یسراف وگتفگ یم ،دينک تلايهست ینابز تروصب ناگيار یارب امش مهارف یم دشاب . اب 1-.ديريگب سامت 877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220) ध्यान दें: यदद आप ह िंं दी बोलते हैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाए उपलब्ध ह। 940-9330 (TTY: 1-800-421-1220) पर कॉल करें। 1-877-
Estamos aquí para ayudarle y servirle
Centers Plan for Healthy Living es una compañía culturalmente diversa.
Damos la bienvenida a todos los individuos elegibles para que se beneficien de nuestro
programa de atención médica. Cualquier persona con derecho a las Partes A y B de Medicare puede solicitar su afiliación.
La discriminación está prohibida por la ley.
Centers Plan for Healthy Living cumple con todas las leyes federales de derechos civiles y no discrimina a las personas por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Centers Plan for Healthy Living no excluye a las personas o las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo.
Centers Plan for Healthy Living ofrece:
Servicios y auxilios gratuitos a personas con discapacidades que les impidan comunicarse eficazmente con nosotros, como: Intérpretes de lenguaje de señas calificados. Información escrita en otros formatos (en letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)
Servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no sea el inglés, tales como: Intérpretes calificados
Información por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-877-940-9330 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220 o 711).
Si considera que Centers Plan for Healthy Living no ha proporcionado estos servicios o lo discriminó de alguna otra forma debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una reclamación ante nuestro Departamento de Reclamaciones y Apelaciones:
Por correo: Centers Plan for Healthy Living Attn: G&A Department
75 Vanderbilt Avenue
Staten Island, NY 10304- 2604
Por teléfono: 1-877-940-9330 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220) Por fax: 1-347-505-7089
Puede presentar un reclamo en persona, por correspondencia, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, Servicios al Participante está a su
disposición para ayudarlo los siete días de la semana, de 8 am a 8 pm.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, por vía electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https:
/ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o por teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios para los reclamos están disponibles en http: /www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Este folleto le dará un resumen sobre los beneficios que cubrimos y lo que usted paga. No se presenta una lista con todos los servicios que cubrimos ni tampoco se
incluye información sobre todas las
limitantes o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que
cubrimos, comuníquese con nosotros y pregunte por la "Evidencia de cobertura".
Puede elegir entre las distintas
opciones para obtener beneficios de
Medicare.
• Por ejemplo, puede obtener sus beneficios de Medicare a través del Original Medicare (Medicare con una tarifa por cada servicio). El Gobierno Federal administra directamente el programa Original Medicare.
• Otra opción es recibir estos beneficios de Medicare a través de su afiliación a un plan de salud Medicare (como
Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)).
Consejos para comparar sus opciones
de Medicare
Este folleto de Resumen de Beneficios le dará un compendio de lo que cubre el plan
Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) y lo que usted paga.
• Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite los folletos con el Resumen de Beneficios que los otros planes ofrecen. O utilice el buscador de planes de Medicare en http: /www.medicare.gov.
• Si desea obtener más información sobre las coberturas y los costos del Original Medicare, consulte su manual actual
"Medicare y usted". Consúltelo en línea
en http:/www.medicare.gov u obtenga una copia en llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), Las 24 horas del día, los 7 días a la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones en este folleto
• Cosas que debe saber sobre Centers
Plan for Medicare Advantage Care (HMO)
• Prima mensual, deducibles y límites de los montos que debe pagar por los servicios cubiertos
• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
• Beneficios de medicamentos con prescripción
Este documento está disponible en otros formatos como Braille y caracteres grandes. Este documento está disponible en otros idiomas, además del inglés.Para obtener información adicional, llámenos al
(877) 940-9330 (TTY/TDD 1-800-421-1220). Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio para Miembros al 1-877-940-9330 para obtener información adicional, (los usuarios de TTY deben llamar al
1-800-421-1220) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles
para las personas que no hablan inglés. También, podemos darles información en sistema Braille, en letra grande u otros formatos.
Cosas que debe saber sobre Centers
Plan for Medicare Advantage Care
(HMO)
Horario de atención
Puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a
8:00 p.m., hora del este.
Números telefónicos y página web de
Centers Plan for Medicare Advantage
Care (HMO)
• Si usted está afiliado a este plan, llame a nuestro número gratuito (877) 940-9330 (TTY/TDD 1-800-421-1220). • Si usted no está afiliado a este
plan, llame a este número gratuito (877) 940-9330
(TTY/TDD 1-800-421-1220). • Nuestra página web:
http: /www.centersplan.com
¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a Centers Plan for Medicare
Advantage Care (HMO), usted debe tener
derecho a la Parte A del plan Medicare, estar inscrito en la Parte B de dicho plan y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Erie, Kings, Nueva York, Nassau, Niagara, Queens, Richmond y Rockland.
¿Cuáles médicos, hospitales y
farmacias puedo usar?
Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) tiene una red de médicos, hospitales,
farmacias y otros proveedores. Si usa
proveedores que no estén en nuestra red, es posible que el plan no pague por esos
servicios. Generalmente, debe utilizar las farmacias de la red para completar sus prescripciones y cubrir los medicamentos de la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web: (www.centersplan.com).
O llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más.
• Los afiliados a nuestro plan reciben
todos los beneficios cubiertos por
Original Medicare. Es posible que para recibir algunos de estos beneficios, usted deba pagar más por nuestro plan de lo que pagaría por Original Medicare. Es
posible que pague menos por otros planes.
• Los miembros de nuestro plan también
reciben más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen
algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su
proveedor.
• Puede consultar el vademécum completo del plan (la lista de los
medicamentos con prescripción de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página web,
http: /www.centersplan.com. • También, puede llamarnos y le
enviaremos una copia de dicho vademécum.
¿Cómo podré determinar el costo de
mis medicamentos?
Nuestro plan clasifica cada
medicamento en uno de los cuatro
“niveles.” Deberá usar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le va a costar. El monto que pagará
dependerá del nivel del medicamento y de la etapa que usted haya alcanzado dentro del beneficio. Más adelante en este documento,usted encontrará los detalles de las etapas de los beneficios, a saber: Cobertura inicial, brecha de
cobertura y cobertura catastrófica.
Prima mensual, deducibles y límites
de los montos que debe pagar por
los servicios cubiertos
¿Cuánto cuesta la prima mensual?
$0 al mes. Adicionalmente, deberá continuar
pagando su prima de la Parte B de Medicare.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no incluye deducible.
¿Existe un límite de cuánto pagaré
por los servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege porque tiene límites anuales en los gastos que corren por su cuenta que usted realiza por atención médica y hospitalaria.
Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: • $6,700 por los servicios que reciba de
los proveedores de nuestra red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, continuará recibiendo cobertura por
servicios médicos y hospitalarios, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y el costo compartido por sus medicamentos con prescripción de la Parte D.
¿Existe un límite del monto que cubre
el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para explicarle los servicios que aplican.
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
Nota:
• Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
• Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Prima del plan mensual incluyendo la prima de la parte C y la parte D
$0.00 al mes por su prima de la Parte C. $0.00 al mes por su prima de la Parte D.
Adicionalmente, deberá continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Deducible médico $0 Deducible por farmacia (Parte D) $0 Responsabilidad de desembolso máximo (sin incluir los medicamentos recetados)
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Servicio de hospitalización1 Los copagos para recibir los beneficios del hospital y del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en los periodos de los beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios finalizó, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización para un paciente ingresado.
Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días.
En 2018, los montos para cada período de beneficios fueron: • Copago de $295 por día, desde el día 1 hasta el día 6 • Copago de $0 por día, desde el día 7 hasta el día 90 • Copago de $0 por día, a partir del día 91.
Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios
$20 del costo. Se requiere autorización.
Consultas médicas
• Médico de atención primaria
• Especialistas
Copago de $0 por consultas con médicos de atención primaria
Copago de $25 por cada consulta con especialistas
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Cuidado preventivo Usted no paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como: • Evaluación de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento para tratar el abuso de alcohol • Medición de la densidad ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografías) • Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) • Evaluaciones cardiovasculares
• Examen para la detección de cáncer de cuello uterino y cáncer vaginal
• Exámenes para la detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, sigmoidoscopía flexible)
• Examen para detectar cuadros depresivos • Exámenes para la detección de diabetes • Examen para detección de VIH
• Servicios de terapia médica nutricional • Evaluación y asesoramiento de la obesidad
• Exámenes para detectar cáncer de próstata (Prostate Cancer Screenings, PSA)
• Examen para detectar infecciones de transmisión sexual y asesoramiento correspondiente
• Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no
presentan síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaquismo)
• Vacunas, que incluyen contra la influenza, la hepatitis B y el Neumococo
• Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una sola vez)
• Consulta anual de "rutina"
Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Atención de emergencia Copago de $75
Si está internado en el hospital dentro de las 24 horas después de presentarse la emergencia, no tendrá que pagar la parte del costo que le corresponde por los cuidados de emergencia.
Se ofrece cobertura internacional para casos de emergencia o de urgencia. El monto máximo de beneficios en la cobertura
internacional para casos de emergencia o de urgencia es de $25,000.
Servicios requeridos con urgencia
Copago de $30
Si usted es admitido en el hospital dentro de las 24 horas después del incidente, no tendrá que pagar la parte del costo que le
corresponde por los servicios requeridos con urgencia.
Se ofrece cobertura internacional para casos de emergencia o de urgencia. El monto máximo de beneficios en la cobertura
internacional para casos de emergencia o de urgencia es de $25,000.
Examen de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos por estos
servicios podrían variar si se prestan en un centro de
cirugía ambulatoria) 1
Servicios de diagnóstico radiológico (tales como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas): 20% del costo de los procedimientos y exámenes de diagnóstico: copago de $0 Servicios de laboratorio: copago de $0
Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $0 (se requiere autorización)
Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radiación contra el cáncer) 20% del costo
Servicios de audición Examen para el diagnóstico y tratamiento de problemas de audición y equilibrio: copago de $25. Examen rutinario de la audición (hasta 1 cada año): copago de $25
Colocación o evaluación de prótesis auditivas (hasta 1 cada tres años): copago de $25
Aparato auditivo: copago de $0
Nuestro plan paga hasta $400 por oído cada tres años para aparatos auditivos.
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Servicios odontológicos Servicios odontológicos limitados (esto no incluye servicios
relacionados con el cuidado, tratamiento, obturación, extracción o reemplazo de dientes): copago de $0
Servicios odontológicos preventivos:
Limpieza (hasta 1 cada seis meses): copago de $0
Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada seis meses): copago de $0 Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): copago de $0
Servicios de la vista Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluyendo una evaluación anual para el diagnóstico de glaucoma): copago de $25
Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año): copago de $25 Anteojos (monturas y cristales) (hasta 1 cada dos años): copago de $0
Lentes o lentes de contacto después de una operación de cataratas: copago de $0
Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por anteojos (monturas y cristales).
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Servicios de salud mental Consulta de paciente hospitalizado:
Los copagos para recibir los beneficios del hospital y del centro de enfermería especializada Skilled Nursing Facility, SNF) se basan en los periodos de los beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es hospitalizado y termina cuando no reciba ningún servicio de hospitalización (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si ingresa a un hospital o a un SNF después de que un período de beneficios finalizó, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de hospitalización para un paciente ingresado.
Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días.
En 2018, los montos para cada período de beneficios fueron: • Copago de $295 por día, desde el día 1 hasta el día 5 • Copago de $0 por día, desde el día 6 hasta el día 90 Consulta ambulatoria de terapia de grupo: copago de $25 Consulta ambulatoria de terapia individual: copago de $25 Requiere autorización previa.
Centros de Enfermería Especializada (SNF) 1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
• Copago de $0 por día, desde el día 1 hasta el día 20 (se requiere autorización previa)
• Copago de $150 por día, desde el día 21 hasta el día 100
Servicios de rehabilitación Servicios de fisioterapia y patología del habla y del lenguaje1
Copago de $25
Ambulancia Copago de $200
Si lo hospitalizan dentro de las 24 horas después de presentarse la emergencia, no tendrá que pagar los servicios de ambulancia.
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Medicamentos de la parte B de Medicare
Para medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos de quimioterapia1:
0% o 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 0% o 20% del costo
Etapas de los beneficios de la Parte D
El costo compartido puede cambiar cuando se pasa a otra etapa de los beneficios de la Parte D.
Hay 4 etapas:
Etapa 1: deducible. No hay deducible para este plan
Etapa 2: cobertura inicial. Usted comienza esta etapa cuando despacha su primera prescripción y permanece en esta etapa hasta que el costo total en lo que va de año ascienda a $3,750
Etapa 3: brecha de cobertura. Durante esta etapa, usted paga el 35% del precio por medicamentos de marca, además de una parte de la tarifa de surtido, y el 44% del precio por medicamentos genéricos.
Etapa 4: cobertura de protección contra catástrofes. Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus
medicamentos para el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2018).
BENEFICIOS ADICIONALES
Atención quiropráctica1,2 Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o varios huesos de su columna se salen de su posición): copago de $20
Requiere autorización previa.
Insumos y servicios para la diabetes1
Insumos para el control de la diabetes: copago de $0 Capacitación de autocontrol de la diabetes: copago de $0 Calzado terapéutico o plantillas: copago de $0
Cuidado de salud a domicilio1
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Rehabilitación ambulatoria1 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas): copago de $25
Requiere autorización previa.
Consulta de terapia ocupacional: copago de $25
Consulta de fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje: copago de $25
Terapia ambulatoria para tratar el consumo excesivo de sustancias1
Consulta de terapia de grupo: copago de $25 Consulta de terapia individual: copago de $25 Requiere autorización previa.
Cirugía ambulatoria1 Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $250 Hospital para pacientes ambulatorios: 20% del costo
Dispositivos protésicos
(aparatos ortopédicos,
miembros artificiales, etc.)1
Aparatos protésicos: 20% del costo de insumos médicos relacionados, 20% del costo
Diálisis renal1 20% del costo
Hospicio Usted no debe pagar nada por los cuidados de pacientes
terminales certificados por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y por asistencia de relevo. La cobertura del hospicio está cubierta fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para recibir más información.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON PRESCRIPCIÓN
¿Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, tales como los medicamentos
de quimioterapia1: 20% del costo de otros medicamentos de la
parte B1, 20% del costo
Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales en
medicamentos totalicen $3,750. Los gastos totales anuales de medicamentos son la suma de los pagos que realiza usted y nuestro plan Parte D.
Podrá adquirir sus medicamentos en las farmacias de la red y en las farmacias con sistema de pedido por correo.
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Costo compartido estándar de pedido por correo
Nivel Suministro para tres meses
Nivel 1 (genérico) Copago de $5
Nivel 2 (medicamentos de marcas preferidas) Copago de $87.50 Nivel 3 (medicamentos de marcas no preferidas) Copago de $212.50
Nivel 4 (nivel de especialidades) 33% del costo
Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia minorista.
Usted puede adquirir medicamentos en las farmacias fuera de la red, pero es posible que deba pagar más de lo que paga en una farmacia que se encuentre dentro de la red.
Costo compartido estándar al por menor
Nivel Suministro para
un mes
Suministro para tres meses
Nivel 1 (genérico) Copago de $3 Copago de $9
Nivel 2 (medicamentos de marcas preferidas) Copago de $35 Copago de $105 Nivel 3 (medicamentos de marcas no preferidas) Copago de $85 Copago de $255 Nivel 4 (nivel de especialidades)
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
SECCIÓN III - BENEFICIOS ADICIONALES
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Tarjeta de débito para artículos de venta libre
Tarjeta de débito para artículos de venta libre de $30 mensuales. El saldo no se acumula de un mes a otro. Comuníquese con el personal del plan para obtener más detalles.
Programas de bienestar (por ejemplo,
acondicionamiento físico)
Este plan le reembolsará hasta $8.33 cada mes (y hasta $100 al año) por las tarifas de membresía que usted ha pagado para tener acceso a o para usar cualquier instalación deportiva o gimnasio comercial o comunitario. Solo se le pagará las tarifas de
membresía que contrajo durante el año de la inscripción de su plan actual.
Servicios odontológicos integrales
Ciertos límites aplican a los servicios odontológicos integrales (incluyendo empastes, canales radiculares y coronas).
Comuníquese con el plan para obtener más detalles sobre este beneficio. Se puede solicitar una autorización previa.
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Servicios odontológicos integrales (continuación)
Dentaduras postizas (limitadas a una superior e inferior cada 36 meses) Estos beneficios restaurativos comprenden: Corona – compuesto a base de resina (indirecto)
Corona – resina con metal altamente noble
Corona – resina con metal base
predominantemente Corona – resina con metal noble
Corona – sustrato de porcelana/cerámica Corona – porcelana fundida a metal noble alto
Corona – porcelana fundida a metal base predominantemente Corona – porcelana fundida a metal noble Corona completa de metal noble alto
Copago de $0
Copago de $0
$0 una cada 60 meses
Copago de $0 (uno cada 60 meses) Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Copago de $0 (uno cada 60 meses) Copago de $0 (uno cada 60 meses) Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Copago de $0 (uno cada 60 meses) Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Servicios odontológicos integrales (continuación)
Corona completa de metal predominantemente básico
Corona completa de metal noble
Perno y muñón, además de la corona, fabricados
indirectamente
Cada perno adicional fabricado indirectamente – mismo diente Perno y muñón prefabricados,además de la corona Endodoncia anterior Endodoncia bicúspide Endodoncia molar Repetición de tratamiento de conducto previo – anterior Repetición de tratamiento de conducto previo – bicúspide Repetición de tratamiento de conducto previo – molar Gingivectomía o
gingivoplastia – cuatro o más dientes contiguos o espacios dentales limitados por cuadrante
Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Copago de $0 (uno cada 60 meses) Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Copago de $0 (uno cada 60 meses) Copago de $0 (uno cada 60 meses)
Copago de $0 (uno de por vida por diente) Copago de $0 (uno de por vida por diente)
Copago de $0 (uno de por vida por diente)
Copago de $0 (uno de por vida por diente) Copago de $0 (uno cada 36 meses)
Los servicios marcados con un 1 podrían requerir una autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 podrían requerir una remisión por parte de su doctor.
Categoría de beneficios
Medicare Advantage Care (HMO)
Servicios odontológicos integrales (continuación)
Los servicios de
prostodoncia se limitan a la siguiente pieza
Prótesis dental completa – Prótesis dental maxilar completa – Prótesis dental maxilar y mandibular parcial – a base deresina con ganchos
Prótesis dental mandibular parcial – a base deresina con ganchos
Prótesis dental maxilar parcial – con estructura de metal moldeado y ganchos Prótesis dental mandibular parcial – con estructura de metal moldeado y ganchos
Para más información, llámenos al número telefónico que aparece abajo o visite nuestra página webwww.centersplan.com
Puede encontrar y consultar una lista más actualizada del directorio de proveedores y farmacias en nuestra página web www.centersplan.com
Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) El vademécum completo (lista de
medicamentos cubiertos) está disponible en nuestra página web www.centersplan.com. Si
prefiere una copia impresa del vademécum, comuníquese con Servicios al Miembro.
También puede consultar nuestro vademécum completo del plan (la lista de los medicamentos con prescripción de la Parte D) y las restricciones que apliquen en nuestra página web www.centersplan.com
Para contactar al Departamento de Servicios al Miembro, llame al teléfono:
1-877-940-9330. Si tiene alguna discapacidad auditiva, llame al TTY: 1-800-421-1220 El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación a Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) está sujeta a la renovación del contrato. Los beneficios, el vademécum, la red de farmacias, la red de proveedores y los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte al personal del plan para recibir más información. Las personas afiliadas deben continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare, en caso de no haber sido pagado por Medicaid.
Llame al número gratuito 1-877-940-9330 Usuarios de TTY 1-800-421-1220
Los siete días de la semana, de 8:00 AM a 8:00 PM [email protected]
