Síndrome de cola de caballo en Urgencias

HISTORIA CLÍNICA

Se trata de una paciente de 72 años de edad, que acu-de al Servicio acu-de Urgencias por dolor lumbar cróni-co progresivo de 6 meses de evolución, etiquetado como lumbalgia por espondiloartrosis degenerativa; presenta una reagudización en los últimos 15 días, con irradiación por la cara posterior de ambas extremida-des inferiores, claudicación de la marcha, interferen-cia con el descanso nocturno y aparición de inconti-nencia urinaria y dificultad para el inicio de la micción.

ANTECEDENTES PERSONALES.Hipertensión arte-rial controlada con medicación oral por su médico de familia. Lumbalgias ocasionales por espondiloar-trosis en los últimos 6 años, que respondían bien a tratamiento antiinflamatorio y rehabilitación.

EXPLORACIÓN FÍSICA

– Palidez mucocutánea moderada sin signos de des-hidratación.

– Exploración cardiorrespiratoria normal.

– Abdomen blando, depresible sin puntos doloro-sos. Peristaltismo conservado. Únicamente desta-ca matidez en hipogastrio y región suprapúbidesta-ca. – En decúbito prono evidenciamos sensación de masa

y dolorimiento tras la palpación profunda en la región sacra izquierda. También hay dolor tras la palpación espinosa de L5 y S1.

– Exploración neurológica: sin alteraciones pupila-res, ni en pares craneales ni en nervios periféricos de tronco y extremidades superiores.

– Irradiación de dolor lacerante por la cara poste-rior de ambas extremidades infeposte-riores hasta las caras lateral y plantar de ambos pies (L5-S1) (fig. 1). – Signos de Lasegue (a 35º) y Bragard positivos

bila-terales.

– Reflejos osteotendinosos rotulianos presentes (L3-L4) y aquíleos abolidos bilateralmente (L5-S1). – Hipoestesia en la cara lateral sural y plantar

bila-teral (L5-S1) y en la región perianal y perivulvar (S2-S5) (v. fig. 1).

Síndrome de cola de

caballo en Urgencias

Antonio Lobo-Escolar

_,

María Ignacia Barba Ródenas

_,

Luis Martínez-Moya

_{, Eduardo Joven Aliaga}

y Adrián Roche Alvero

1

_{MIR 5. Servicio COT.}

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

_{Médico adjunto del Servicio Normal de Urgencias.}

Tudela. Navarra.

_{Médico adjunto del Servicio de Medicina Interna.}

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

_{Médico adjunto del Servicio COT.}

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

_{MIR 2. Servicio COT.}

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Figura 1. Dermatomas. Obsérvese la distri-bución sural lateral y en cara lateral de pie de metámera S1 y las distribuciones perianal y perigenital de las metámeras S2-S5, afecta-das en este caso. (Por cortesía Med-Vane.)

– Además objetivamos pérdida de tono esfinteriano y del reflejo anal (S2-S5).

– Motilidad flexora de cadera (L2-L3), extensora de rodilla (L3-L4) y flexora dorsal del pie/marcha de talones (L4-L5) normales.

– Sin embargo se detecta paresia 4/5 tras la flexión plantar de ambos pies (L5-S1) con clara afecta-ción de la marcha de puntillas (tabla 1).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En el Servicio de Urgencias:

– Analítica de sangre: destaca una leve anemia nor-mocítica sin alteraciones en el resto del hemogra-ma, bioquímica y hemostasia.

– Radiografía lumbosacra: borramiento de hueso sacro indicativo de masa expansiva de bordes irre-gulares y calcificaciones en su matriz (fig. 2).

Ya ingresada en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología:

– RM lumbosacra: gran masa expansiva sacra bila-teral, heterógenea con áreas hiperintensas en T2 y realce tras la administración de gadolinio. Infiltra el canal raquídeo desde altura del disco L5-S1 sin cruzar las articulaciones sacroilíacas (fig. 3).

– Arteriografía: pelvis menor y arterias lumbares y sacras sin dilataciones ni hipervascularidad tumo-ral que requiera embolización.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS

Nos enfrentamos a un cuadro de lumbociatalgia en el Servicio de Urgencias, cuadro derivado de una compresión radicular lumbar. Además, la claudica-ción neurógena de la marcha, la paresia bilateral de ambos pies y la hipoestesia en silla de montar nos aportan las evidencias clave para el diagnóstico sin-drómico de la patología de la paciente, que consti-tuye una auténtica urgencia quirúrgica: un síndro-me de cola de caballo.

L2-3: Psoas (flexión de la cadera) L3-4: Cuádriceps (extensión de la rodilla) L4-5: Tibial anterior (flexión dorsal del pie) Extensor del hallux

(extensión del primer dedo del pie)

L5-S1: Tríceps sural (flexión plantar del pie)

Tabla 1.Miotomas que hay que explorar en caso de lesión medular lumbar

Figura 2. Imagen de radiografía típica del cordoma sacro. Borramiento de hueso sacro de límites indefinidos y cal-cificaciones intralesionales que indican necrosis tumoral. (Por cortesía de Med-Vane.)

Figura 3. RM donde se aprecia el cambio de densidad de las vértebras lumbares respecto al sacro, masivamen-te infiltrado por tumoración cordomatosa. Al lado, radio-grafía lateral del sistema de estabilización postsacrecto-mía L2-ilíacos.

Las causas degenerativas como la hernia discal lum-bosacra y, en pacientes de edad avanzada, la esteno-sis de canal lumbar son, con mucho, las etiologías más frecuentes de lumbociatalgia en el Servicio de Urgencias. También pueden originarla las anoma -lías raquídeas congénitas (como la sacralización de la quinta vértebra lumbar) o adquiridas (espondiló-lisis y espondilolistesis degenerativas).

Aunque inicialmente la paciente había sido diagnos-ticada de espondiloartrosis, la transformación de las características del dolor y el hecho de que éste pase a ser no mecánico nos orientan más hacia una pato-logía inflamatoria. Entre las causas de lumbociatalgia inflamatoria debemos destacar los abscesos, neopla-sias, sacroileítis infecciosas (tifoidea y brucelar) y hema-tomas epidurales espinales (tras anestesia raquídea). La ausencia de signos sépticos no es un dato exclu-yente de patología infecciosa raquídea pues, a menu-do ésta se presenta de forma larvada. Pero esto, unimenu-do a las pruebas complementarias de imagen de que disponemos, nos llevan a realizar un diagnóstico orientativo de síndrome de cola de caballo de ori-gen neoplásico.

EVOLUCIÓN

Tras la anamnesis, exploración física y realización de pruebas complementarias en Urgencias, la pacien-te fue diagnosticada de síndrome de cola de caballo de posible etiología neoplásica, por lo que se avisó al Servicio de Ortopedia y Traumatología para una valoración quirúrgica urgente y se procedió al ingre-so hospitalario. Se pautó un tratamiento analgésico intensivo con metamizol y paracetamol intraveno-sos y rescate con mórficos subcutáneos. Además se administraron corticoides intravenosos y miorrela-jantes por vía oral. Se practicó sondaje vesical y se pautó tratamiento para profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparinas de bajo peso mole-cular. Ya in gresada en la planta de Cirugía Ortopédica y Traumatología se realizó RM urgente con

confir-mación del diagnóstico sospechado de cordoma sacro y arteriografía para valoración de embolización. A las 48 horas del ingreso la paciente entró en el qui-rófano, donde se practicó una sacrectomía, ligadura de saco dural por debajo de S3 y artrodesis lumboilí-aca para su estabilización posterior por parte de la Unidad de Columna del Servicio de COT (fig. 4). Fue necesaria la colaboración del Servicio de Cirugía General intraoperatoriamente para la separación sacro-rrectal.

En el postoperatorio inmediato la paciente fue contro -lada en la Unidad de Cuidados Intensivos. La enfer-ma se recuperó satisfactoriamente y pudo ser trasla-dada a la planta de Hospitalización 9 días después de la cirugía. Comenzó la sedestación a los 15 días de la última operación y permaneció ingresada durante 15 días más para iniciar la rehabilitación de la deambula-ción, que se ha prolongado de forma ambulatoria durante 4 meses. En este momento, a los 9 meses de la intervención, la paciente se encuentra libre de dolor. Camina con ayuda de una muleta y ha recuperado parcialmente la función esfinteriana vesical, aunque necesita un pañal nocturno. Los controles con reso-nancia magnética a los 4 y 8 meses después de la ope-ración, han demostrado la ausencia de recidiva.

Figura 4. Obsérvese las raíces S1 y S2 izquierdas ya libe-radas, y el saco dural ligado al nivel S3-S4 (marcado con sutura). Resto de raíces todavía por liberar del cordoma. Al lado, radiografía que ilustra la artrodesis lumboilíaca con doble barra tras la amputación del sacro.

DIAGNÓSTICO FINAL

Síndrome de cola de caballo secundario a cordoma sacro.

DISCUSIÓN

La lumbociatalgia es una patología muy prevalente en los Servicios de Urgencias y, además, es un pro-ceso con una importante repercusión económica, debido a un importante gasto sanitario y al gran absentismo laboral que ocasiona. En general se trata de un proceso benigno, y de tratamiento ambulato-rio con apoyo de los Servicios de Atención Primaria; sin embargo, hay que tener claros los criterios de ingreso de una lumbociatalgia:

1. Causa no mecánica o inflamatoria.

2. Paresia neurológica (no confundir con debilidad secundaria al dolor).

3. Lumbociatalgia resistente al tratamiento adecua-do de duración mayor a 4 semanas.

Además, existen unos criterios de indicación qui-rúrgica, o al menos de valoración urgente, por un cirujano del raquis:

1.Crisis de ciática extremadamente grave (dolor intra-table y síntomas radiculares graves).

2. Hernia discal paralizante (plejía) o paresia pro-gresiva.

3. Síndrome de cola de caballo.

Obsérvese que los síntomas sensoriales o la ausen-cia de reflejos osteotendinosos no constituyen urgen-cias quirúrgicas.

La detección en Urgencias de cualquier cuadro agu-do o rápidamente progresivo de ciatalgia bilateral, con disminución completa de la fuerza de los pies y oca-sionalmente del cuádriceps acompañado de retención y/o incontinencia urinaria e hipoestesia en silla de montar, debe hacernos sospechar de la existencia de

un síndrome de compresión de la cola de caballo. La aparición de este síndrome de cola de caballo supone una urgencia quirúrgica absoluta en la patología del raquis. Por lo tanto, la identificación del síndrome por el médico de Urgencias y una ulterior confirmación de la lesión mediante estudios de imagen permitirán un diagnóstico a tiempo. Si se encuentra disponible, la resonancia magnética es el método ideal aunque también son de utilidad la TC y la mielografía1_.

Las causas de la demora en el diagnóstico y el trata-miento, que empeoran el pronóstico, son en oca-siones médicas. Incluyen el desconocimiento del sín-drome, la confusión con una ciática clásica por hernia discal y la dificultad de obtener exploraciones com-plementarias de Urgencias.

La cirugía mediante descompresión en las primeras 24-48 horas es el único factor pronóstico en la recu-peración de las lesiones neurológicas y urológicas que presentan estos pacientes, las cuales, si existe demora en la descompresión, pueden llegar a ser per-manentes2,3_{. Aun así, habrá pacientes que no}

ten-drán una recuperación total o satisfactoria a pesar de la cirugía urgente, y otros a los que se interven-drá pasadas 48 horas del inicio de los síntomas que se recuperarán por completo, aunque esto último no supone una excusa para no operar.

El cordoma sacro, causa del síndrome de cola de caba-llo en esta paciente, es un tumor poco frecuente, de crecimiento lento pero agresivo, que puede asen-tarse en cualquier punto del neuroaxis, y que en más del 50% de los casos es a nivel sacrococcígeo4_.

La cirugía debe ser radical, pues en caso contrario presenta un alto índice de recidiva; sin embargo, y como en este caso, se deben intentar preservar las raíces S2 y al menos una S3 para evitar una incon-tinencia esfinteriana4,5_.

La sacrectomía, o amputación sacra, requiere una posterior estabilización mediante artrodesis, para la transmisión de fuerzas desde la columna vertebral

al hueso coxal. Para ello se realiza la fijación lum-bopélvica, que resulta técnicamente difícil y depen-de depen-de la calidad depen-del hueso y la experiencia depen-del ciru-jano especializado en columna vertebral6,7_.

Nosotros queremos resaltar, además, que en este caso realizamos un montaje con sistema lumboilíaco de doble barra, para aumentar la seguridad de los implan-tes en un hueso osteoporótico de pobre calidad.

BIBLIOGRAFÍA

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