UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO CIRUJANO
TEMA:
“ATENCIÓN AL PACIENTE CON SANGRADO DIGESTIVO ALTO EN EL
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA. AÑO 2015”
AUTOR: OLIVO COELLO JAVIER EFRAÍN
ASESOR: DR. YULEXIS PORTAL GONZÁLEZ
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
Quien suscribe, legalmente CERTIFICA QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado
por el señor Javier Efraín Olivo Coello, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de
Ciencias Médicas, con el tema “ATENCIÓN AL PACIENTE CON SANGRADO
DIGESTIVO ALTO EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DE LATACUNGA. AÑO
2015”, ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la
normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes -UNIANDES-.
La investigación fue de gran relevancia, ya que abordó el manejo del sangrado digestivo
alto en el Hospital General de Latacunga, donde se presenta una gran incidencia de esta
afección y no existe un protocolo actualizado de atención a esta patología.
Por lo anteriormente expuesto, se aprueba su presentación.
Ambato, Septiembre de 2016
Dr. Yulexis Portal González
ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Javier Efraín Olivo Coello, estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias
Médicas, declaro que todos los resultados obtenidos en el trabajo de investigación
“Atención al paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga. Año 2015”, previo a la obtención del título de MÉDICO CIRUJANO, son
absolutamente originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que
son de mi exclusiva responsabilidad. De igual forma, autorizo a la Universidad Regional
Autónoma de los Andes, Uniandes, para que le dé a la Tesis, el uso que estime
pertinente.
Ambato, Septiembre de 2016
_____________________________
Javier Efraín Olivo Coello
RESUMEN EJECUTIVO
El sangrado digestivo alto (SDA) es una afección frecuente y peligrosa, que constituye un
reto diagnóstico y terapéutico, con elevada morbimortalidad, más allá del avance
científico-tecnológico. Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal y
retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación “Salud Pública”, sublínea “Emergencias Médicas”, con la totalidad de pacientes atendidos por SDA en la
emergencia del Hospital Provincial General de Latacunga durante el año 2015. Los
principales objetivos incluyeron la identificación de las causas de SDA en la muestra
estudiada y la propuesta de un protocolo y un algoritmo de atención al paciente con esta
afección en el servicio de emergencias de dicha institución. Predominaron los pacientes
mayores de 65 años y la relación hombre-mujer fue de 2,8:1. El consumo de alcohol, la
presencia de enfermedad ulceropéptica gastroduodenal y la presencia de hepatopatía
crónica fueron los principales antecedentes de riesgo. El 13,85% de los pacientes habían
tenido sangrados digestivos previos. La forma clínica de presentación más observada fue
la melena y el 15,38% de los pacientes se presentó en estado de shock hipovolémico. La
conducta médica que incluía una evaluación inicial del riesgo de muerte y la reposición de
líquidos antes de los exámenes complementarios y el ingreso, solo se tomó en los 10
pacientes con shock hipovolémico. A solo 2 pacientes (3,08%) se les realizó endoscopía
de urgencia. Las principales causas de SDA fueron la enfermedad ulceropéptica
gastroduodenal y las gastroduodenitis. El 12,3% de los casos sufrieron resangrado en las
primeras 48 horas del ingreso. Más de un cuarto de los pacientes (26,15%) fueron
referidos a otros centros asistenciales por necesidad de cirugía y de cuidados intensivos.
EXECUTIVE SUMMARY
The upper gastrointestinal bleeding (UGB) is a common and dangerous condition, which
is a diagnostic and therapeutic challenge, with high morbidity and mortality, beyond the
scientific and technological progress. A cross-sectional descriptive retrospective study,
part of the research line "Public Health", subline "Medical Emergency", was held, with all
patients treated by UGB in the emergency of Provincial General Hospital in Latacunga
during 2015. The main objectives included identifying the causes of UGB in the sample
studied and proposed a protocol and algorithm of care for patients with this condition in
the emergency department of that institution. It predominated patients older than 65 years
and the male to female ratio was 2.8: 1. Alcohol consumption, the presence of
gastroduodenal peptic ulcer disease and the presence of chronic liver disease were the
main background risk. 13.85% of patients had had previous gastrointestinal bleeding. The
most observed clinical form of presentation was melena and 15.38% of patients presented
in hypovolemic shock. Medical conduct including an initial assessment of the risk of death
and fluid replacement before further examination and income, was taken in only 10
patients with hypovolemic shock. Only 2 patients (3.08%) underwent emergency
endoscopy. The main causes of UGB were the gastroduodenal peptic ulcer disease and
gastroduodenitis. 12.3% of cases suffered rebleeding within the first 48 hours of
admission. More than a quarter of patients (26.15%) were referred to other health centers
by need for surgery and intensive care.
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL ASESOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN:
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN ...1
I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ...1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...3
III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO ...6
IV. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA...6
V. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ...6
El objeto de estudio: ...6
Campo de acción ...6
VI. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ...6
Línea de investigación: ...6
Sublínea: ...6
VII. OBJETIVO GENERAL ...6
VIII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ...7
IX. PREGUNTAS CIENTÍFICAS ...7
X. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ...7
XI. BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA ...7
XIII. APORTE TEORICO...8
XIV. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA ...9
XV. NOVEDAD CIENTÍFICA. ...9
CAPÍTULO I ...10
MARCO TEÓRICO ...10
1.1.1 Conceptos básicos de paciente y de enfermedad ...10
1.2 Atención hospitalaria ...12
1.3. Hemorragias digestivas ...12
1.3.1. Concepto y clasificación ...12
1.3.2. Fisiopatología ...12
1.3.3. Hemorragia digestiva alta ...13
1.3.3.1. Concepto, etiología y clasificación endoscópica ...13
1.3.3.2. Cuadro clínico y diagnóstico ...15
1.3.3.3 Principios del tratamiento ...22
1.3.3.4. Indicaciones de tratamiento quirúrgico ...24
1.3.3.5. Pronóstico y mortalidad ...25
1.4. Protocolos terapéuticos ...28
1.4.1. Concepto y utilidad práctica ...28
Conclusiones parciales del capítulo ...28
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA...30
2.1. Caracterización institucional del Hospital Provincial General de Latacunga donde se llevó a cabo la investigación ...30
2.2. Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la investigación ...31
2.3. Propuesta del investigador ...32
2.3.1. Objetivos de la propuesta ...32
2.3.2. Beneficiarios de la propuesta...32
2.3.3. Desarrollo de la propuesta ...32
Conclusiones parciales del capítulo ...38
CAPÍTULO III. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS ...39
Tabla 1 y Gráfico 1...39
Tabla 2 y Gráfico 2...40
Tabla 3 y Gráfico 3...41
Tabla 5 y Gráfico 5...45
Tabla 6 y Gráfico 6...46
Tabla 7 y Gráfico 7...47
Tabla 8 y Gráfico 8...48
Tabla 9...49
Gráfico 9 ...50
Tabla y Gráfico 10...51
Tabla y Gráfico 11...52
Tabla 12. ...53
Resultados de la pregunta 1 de la encuesta ...53
Tabla 13. ...53
Resultados de la pregunta 2 de la encuesta ...53
Tabla 14. ...54
Resultados de la pregunta 3 de la encuesta ...54
Tabla 15. ...54
Resultados de la pregunta 4 de la encuesta ...54
Tabla 16. ...55
Resultados de la pregunta 5 de la encuesta ...55
Conclusiones parciales del capítulo ...56
CONCLUSIONES GENERALES...57
RECOMENDACIONES ...58
BIBLIOGRAFÍA
1
INTRODUCCIÓN
I. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Los registros más tempranos de hemorragia digestiva son tan antiguos como los primeros
textos médicos conocidos. Las descripciones clínicas datan de hace más de 5.000 años y
en el papiro de Ebers ya se mencionaba la hemorragia aguda como complicación de una
úlcera péptica. Las descripciones más tempranas datan de los antiguos manuscritos
chinos alrededor de 3000 años a.c., donde fue dibujada la anatomía del estómago y
fueron identificados 48 sitios de acupuntura para permitir al médico instituir una terapia.
Además, fueron descubiertos registros en Egipto 1500 años a.c. que incluían una
descripción de secreción sanguínea (1). Dichos registros sugieren que tanto la úlcera
péptica y las complicaciones hemorrágicas de sangrado existieron en ese tiempo. Las
palabras médicas de Hipócrates demuestran que las complicaciones de sangrado de
alteraciones de úlcera péptica fueron conocidas pero la etiología no fue definida. Esto
hace presumir que los griegos creían que el cuerpo humano no debía ser disecado. La
primera descripción de úlcera gástrica es atribuida a Diocles en el siglo 4 ac (2).
En 1795 P. Bozziani crea un instrumento para visualizar el interior de las superficies y en
1808 se realiza la primera gastroscopia en vivo por Kusmaul, quien construyó un
gastroscopio rígido de 43 cm de longitud. Alrededor de 1931 Schindler introdujo el
gastroscopio semiflexible y en 1958 Hirschawitz y colaboradores realizaron la primera
gastroscopia flexible (1).
En el siglo XVII comienza la cirugía gástrica, que en sus inicios fue por cáncer y es en
1881 Billroth crea una técnica que lleva su nombre. La primera cirugía por úlcera
duodenal, aparece en 1893 por Cadivilla. Smithwick y Farmer en Boston, 1946 realizan la
primera Vagotomía troncular más resección parcial del estómago (1).
El siglo 20 mostró marcados progresos con avanzados hitos en transfusión sanguínea,
cirugía, radiología y endoscopía. En las últimas dos décadas del siglo pasado, se llevaron
a cabo revolucionarias contribuciones en el entendimiento de las causas y epidemiología
de las úlceras, factores predictores de resultados y utilidades de la terapia endoscópica.
Estudios realizados informan que la incidencia global de la enfermedad ulceropéptica en
los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa
aproximadamente 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes internados, cifra que
no refleja la realidad porque un 50% de las hemorragias se producen durante la
2 20% requieren cirugía de urgencia, la mortalidad quirúrgica es de un 20%. Mientras el
resangrado es de un 20% a pesar del manejo endoscópico (4).
En un estudio de Laine, en 445 pacientes consecutivos que se presentaron con
hemorragia digestiva alta grave, se constataron como causas principales la úlcera
duodenal (27%), la úlcera gástrica (13%), las varices esofágicas (31%) y el síndrome de
Mallory-Weiss (6%). Se debe destacar que en el 7% de los pacientes no se pudo
identificar el sitio de sangrado (5).
En el estudio ASGE (Silversein y colaboradores), se evaluaron 2097 pacientes con
hemorragia digestiva alta mediante endoscopía. Las causas más frecuentes de sangrado
fueron: gastritis erosiva (29,6%), úlcera duodenal (22,8%), úlcera gástrica (21,9%),
varices esofágicas (15,4%), esofagitis (12,8%), duodenitis erosiva (9,1%) y síndrome de
Mallory-Weiss (8%) (6).
Actualmente se acepta que el 10% de la población de todo el planeta tiene o tendrá
úlcera péptica, con diferencias geográficas, por factores étnicos, económicos o de estrés.
La incidencia actual de úlcera péptica es de 2-3/100.000. Las hospitalizaciones por úlcera
péptica sangrante se han mantenido estables: 30-40/100000. Siendo el 70% de los
pacientes de más de 60 años (7).
Sin una adecuada comprensión de la fisiopatología del shock hemorrágico, las antiguas
recomendaciones terapéuticas, aun las de Hipócrates, resultaban contraproducentes.
Hasta el siglo pasado era común recomendar distintas formas de sangrías terapéuticas,
incluidas la flebotomía y la aplicación de sanguijuelas. La resucitación exitosa del shock
hemorrágico se hizo posible a partir de una mayor comprensión de la fisiología del
sistema circulatorio, la introducción de la terapéutica de infusión intravenosa y de técnicas
de hemoterapia. Los estudios radiológicos contrastados con bario y la anestesia general
fueron importantes contribuciones que permitieron al cirujano manejar efectivamente a los
pacientes con hemorragia digestiva. Las técnicas introducidas recientemente, como la
fibroscopía y la arteriografía selectiva de ramas viscerales, han expandido las
capacidades diagnósticas y terapéuticas del médico clínico.
A pesar de la proliferación de sofisticadas técnicas de diagnóstico y tratamiento, la
mortalidad global de la hemorragia digestiva ha permanecido sin cambios en un 8 a 10%.
La constancia de la tasa de mortalidad probablemente refleje un mejor cuidado general
de una población más longeva y en peores condiciones. Virtualmente todos los estudios,
3 menores de 50 años es una rareza. Además de la edad, se han identificado muchos otros
factores de riesgo para la morbimortalidad de la hemorragia digestiva (4).
Se estima que del 1 al 2 % del total de las internaciones hospitalarias por cuadros agudos
médicos o quirúrgicos se deben a hemorragia digestiva. La variedad en cuanto a etiología
y localización de la lesión hacen de la hemorragia digestiva un problema diagnóstico y
terapéutico que afecta a todas las edades, nacionalidades, grupos étnicos y niveles
socioeconómicos (8).
Si bien la mayoría de los casos de hemorragia aguda ceden espontáneamente, la
recurrencia es común. La morbilidad y la mortalidad de esta condición derivan de las
consecuencias del shock hipovolémico sobre el miocardio y el sistema nervioso central.
Dado que se observa preponderancia de la hemorragia digestiva en adultos y ancianos,
que requieren cuidados intensivos médicos y quirúrgicos, las consecuencias sociales y
económicas de la hemorragia digestiva son considerables. Es imperativo realizar en
todos los casos una evaluación rápida, económica, eficiente y un plan de tratamiento.
Esto, a su vez, requiere una detallada comprensión de las diferentes etiologías de la
hemorragia digestiva. Sin embargo, antes de hacer cualquier esfuerzo diagnóstico, se
debe estimar adecuadamente el volumen de sangre perdido y de la tasa de pérdida y sus
consecuencias sobre las condiciones hemodinámicas del paciente.
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) tiene una incidencia aproximada de 50 a 150 cada
100.000 hab./año, presenta una mortalidad del 11%, y del 33% en los pacientes
hospitalizados por otra razón (5-19). La mortalidad es menor en las unidades
especializadas en la atención y el manejo de la HDA, y esto no es debido a cuestiones
técnicas o inherentes a la especialidad, sino por la adherencia, de estas unidades
especializadas, a protocolos de trabajo.
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El sangrado digestivo alto (SDA) o hemorragia digestiva alta (HDA) se define como toda
extravasación de sangre en el tubo digestivo en el tramo localizado entre el esófago y el
ángulo de Treitz (ángulo duodeno-yeyunal). Se expresa clínicamente por la presencia de
hematemesis, melena, hematoquecia, o sus combinaciones. Es un motivo de consulta
frecuente en urgencias y supone un número importante de ingresos hospitalarios (entre
50 y 140 ingresos por 100.000 habitantes cada año). La mortalidad por esta causa es
variable, entre el 2 y el 20%, y depende sobre todo de la edad de los pacientes y sus
4 riesgo. El SDA cesa de forma espontánea en el 80% de los casos. La causa más
frecuente es la hemorragia por úlcera péptica, que tiene una mortalidad del 2% (9).
La hemorragia digestiva es causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo,
cuyas incidencias son difíciles de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que
se encuentran en la literatura médica. Estudios poblacionales de las décadas del 60 y 70
estiman tasas anuales de hemorragia digestiva alta que van desde 48 a 144 episodios
por 100,000 habitantes. En los Estados Unidos de Norteamérica es responsable de cerca
de 300,000 admisiones al año. Estudios recientes sugieren que estas cifras no reflejan la
realidad ya que no consideran las hemorragias digestivas que se producen durante la
hospitalización; las cuales podrían alcanzar hasta el 50% de los episodios de hemorragia
digestiva.
Según datos de 2005, la incidencia de HDA en España fue de 47 casos por 10.000
habitantes y año con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por
episodio 2.000-3.000 euros) (10).
Su etiología es variable, siendo las causas más frecuentes de HDA, la enfermedad
ulceropéptica que representa el 50% de los casos, seguida de las lesiones agudas de
mucosa digestiva, las várices esofágicas y por último el síndrome de Mallory-Weiss. La
mortalidad debido a hemorragia digestiva alta no ha variado en los últimos 50 años y
permanece entre 8 a 10%, a pesar de los avances en la terapia farmacológica,
intervención endoscópica y manejo en unidades de cuidado intensivo, lo que se atribuiría
a la cada vez mayor proporción de pacientes mayores de 60 años de edad, muchos de
los cuales se presentan con otras enfermedades concomitantes; aunque en las últimas
décadas se ha logrado una disminución significativa en las tasas de mortalidad con el
empleo de la terapia endoscópica en el caso de úlceras sangrantes (11).
La hemorragia digestiva baja, aquella que ocurre por debajo del Angulo de Treizt, es
menos frecuente que la de origen alto y aproximadamente ocasiona el 20% de las
hemorragias digestivas, aunque su incidencia, real no se conoce. El origen de la
hemorragia digestiva baja aguda está estrechamente asociada con la edad del paciente.
En la mayor parte de los casos la hemorragia se origina en el colon y el recto, de 5 a 10%
de los episodios son de intestino delgado. Hasta 80% de los episodios hemorrágicos
agudos cesan espontáneamente, sin embargo, la hemorragia es recidivante en 25% de
los pacientes. La tasa de mortalidad de la hemorragia digestiva baja, se estima alrededor
de 11% y puede llegar a 21% cuando es masiva (11). A pesar de los adelantos en las
5 casos. Un dato importante es que 5 a 10% de los pacientes que se presentan con
hematoquecia tienen una fuente de sangrado alto.
La patología digestiva del habitante de zonas de mayor altitud geográfica ha despertado
el interés de muchos investigadores, habiéndose hallado diferencias significativas con
respecto a la frecuencia de algunas enfermedades del tracto gastrointestinal superior
(TGIS), contrastando estos hallazgos, con lo que se observa a nivel del mar. En un
reporte publicado por Berrios en el año 1982 en Perú, en el cual se estudió de manera
comparativa la patología digestiva a diferentes niveles sobre el nivel del mar, se
determinó que el sangrado ocurría con una frecuencia cuatro veces mayor sobre los
4,000 metros de altura que lo observado a nivel del mar. Se resalta que, a mayor altura
sobre el nivel del mar, la úlcera gástrica como etiología se observa con mayor frecuencia,
lo que se atribuiría a una mayor secreción de ácido gástrico estimulada por la hipertonía
vagal inducida por la hipoxia y a la existencia de hipergastrinemia en los habitantes de la
altura (12).
La hemorragia digestiva alta, se constituye de éste modo, es una de las emergencias
médicas de mayor importancia en los hospitales de regiones de altura, y por lo tanto
implica una inmensa responsabilidad para el médico que la atiende, ya que se enfrenta
con el problema de determinar el volumen de la pérdida sanguínea, la localización del
sangrado y determinar las medidas terapéuticas correspondientes, para controlar
rápidamente la emergencia.
En Ecuador no existen estadísticas concluyentes respecto a la hemorragia digestiva a
pesar de que todo el personal que se desempeña en los servicios de emergencia se
enfrenta prácticamente a diario al problema diagnóstico y terapéutico que implica esta
patología. Con respecto a la hemorragia digestiva alta, diferentes series nacionales
colocan a la úlcera péptica duodenal como. primera causa, con porcentajes que varían de
33 a 40%, seguida por las lesiones agudas de mucosa gástrica con 21 a 28%,
coincidiendo sólo en parte con lo reportado por algunos autores extranjeros, en cuyas
series la úlcera gástrica ocupa el segundo lugar en frecuencia luego de la úlcera
duodenal. Otras series nacionales reportan lo contrario, colocando a las lesiones agudas
de mucosa gástrica como primera causa del sangrado, seguido de la úlcera péptica
duodenal. Las tasas de mortalidad reportadas oscilan entre 2,25% a 13% (12).
En el Hospital Provincial General de Latacunga, se presentan un elevado número de
casos de SDA, los que, por las características propias de la institución, son recibidos por
6 conducta a seguir hasta el ingreso y valoración por los tratantes especialistas, quedando
el estudio endoscópico relegado muchas veces para horas o días después del ingreso.
Cuando los casos llegan de noche, madrugada, o los fines de semana, el manejo médico
del paciente con SDA queda a merced de los conocimientos y la experiencia de personal
novel a cargo, ya que no se cuenta con un protocolo adecuado a las condiciones del
hospital, que paute como debe manejarse el paciente SDA en ese contexto institucional.
Todo lo anteriormente expuesto, fue la fuente de motivación para desarrollar una
investigación sobre la atención médica que reciben los pacientes con SDA en el Hospital
Provincial General de Latacunga.
III. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Las deficiencias en la atención médica a los pacientes con hemorragia digestiva alta,
eleva la morbimortalidad relacionada con esta afección en el Hospital Provincial General
de Latacunga?
IV. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
La investigación se llevó a cabo en el Hospital Provincial General de Latacunga y abarcó
el período comprendido entre enero y diciembre de 2015.
V. OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
El objeto de estudio: Procesos de diagnóstico tratamiento del SDA en el Hospital Provincial General de Latacunga.
Campo de acción: Atención médica al paciente con SDA en el servicio de emergencias
VI. IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Línea de investigación: Salud Pública
Sublínea: Emergencias médicas
VII. OBJETIVO GENERAL
Proponer un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo alto para su
7
VIII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Enunciar referentes teóricos actualizados sobre el sangrado digestivo alto que
permitan manejar adecuadamente los pacientes en el servicio de emergencia.
2. Caracterizar clínicamente y epidemiológicamente a los pacientes de la serie.
3. Determinar las principales causas de sangrado digestivo alto durante el período
de estudio.
4. Organizar los elementos más relevantes que justifiquen la necesidad de
implementar la propuesta de la investigación.
IX. PREGUNTAS CIENTÍFICAS
¿Es adecuado el manejo médico de los pacientes con hemorragia digestiva alta en el
Hospital Provincial General de Latacunga?
¿Está protocolizado el manejo del paciente con sangrado digestivo alto en el Hospital
Provincial General de Latacunga?
¿Cómo puede mejorarse la atención médica y la sobrevida de los pacientes con
sangrado digestivo alto en dicha institución?
X. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Esta investigación se llevó a cabo ante la necesidad de disminuir la morbimortalidad por
sangrado digestivo en el Hospital General Docente de Latacunga, así como de conocer
las principales causas que provocan este trastorno en la población que se atiende en
dicha institución. Era necesario comprender los factores relacionados con el paciente y
los factores ambientales que influyeron en la presencia de lesiones sangrantes en el
tracto digestivo superior, para poder emprender acciones preventivas de estas letales
afecciones. Resultó conveniente, ya que permitió evaluar con sentido crítico las
deficiencias en el manejo del paciente con SDA y proponer un protocolo de asistencia a
este tipo de pacientes. Presentó gran relevancia social e implicación práctica ya que
sirvió de punto de partida para trazar estrategias de mejoramiento de la calidad de las
acciones médicas en el servicio de emergencias del hospital. Al no existir publicadas
investigaciones recientes sobre este importante tema en dicha institución, también la
investigación cobra gran valor teórico.
XI. BREVE EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA EMPLEADA
Modalidad: La investigación se enmarcó en el paradigma cuali-cuantitativo, con
8 Tipo de investigación: Se realizó un estudio descriptivo observacional y transversal
retrospectivo, perteneciente a la línea de investigación “Salud pública”, Sublínea
“Emergencias médicas”, con la finalidad de proponer un esquema de atención al paciente
con sangrado digestivo alto en el Hospital Provincial General de Latacunga
Universo: Lo constituyeron todos los pacientes atendidos en el servicio de emergencias
del Hospital Provincial General de Latacunga, durante el período de enero de diciembre
de 2015.
Muestra: Se conformó de manera aleatoria con todos los pacientes que se presentaron
hemorragia digestiva alta durante el período de estudio.
Métodos de investigación: En una primera etapa se empleó el método histórico-lógico al
consultar la bibliografía disponible sobre el tema de la investigación. Posteriormente, se
recolectaron los datos correspondientes a las variables a investigar de las historias
clínicas y se depositaron en un formulario creado según la bibliografía consultada y los
objetivos de la investigación, el cual se convirtió en la fuente primaria de información.
Posteriormente se realizó el procesamiento estadístico de los datos aplicando de
estadísticas descriptivas, empleando medidas de resumen como promedios y sus
desviaciones estándar mediante fórmulas de un libro de Microsoft Excel. Para interpretar
los resultados se emplearán los métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo.
XIII. APORTE TEORICO
El presente estudio aportó referentes teóricos actualizados sobre las hemorragias
digestivas en general y la hemorragia digestiva alta en particular. Por otra parte, aportó
estadísticas reales de pacientes atendidos durante el año 2015 en la institución, las que
incrementan el caudal de información científica local y regional y garantizan la
constratibilidad científica de futuras investigaciones sobre el tema. Ambos elementos
servirán de base para adecuar y proponer un protocolo de atención a este tipo de
pacientes en el Hospital Provincial General de Latacunga, donde no existe esta valiosa
9
XIV. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Desde el punto de vista práctico, la investigación fue de gran utilidad ya que dotará a los
internos y residentes del Hospital Provincial General de Latacunga, de un instrumento de
probado valor para establecer las prioridades en el manejo terapéutico de pacientes con
hemorragia digestiva alta, adecuado a las condiciones y el contexto de la institución,
elevando así las probabilidades de sobrevida y de disminución de la morbimortalidad en
este grupo de pacientes.
XV. NOVEDAD CIENTÍFICA.
La novedad científica de la investigación cobra valor en el contexto del Hospital Provincial
de Latacunga, donde, a pesar de atenderse un número considerable de pacientes con
HDA, no tenía establecido un protocolo de atención al paciente con sangrado digestivo
alto, y la asistencia a estos pacientes se realizaba en base a la experiencia de los
profesionales. Por otra parte, no se constataron publicaciones, ni investigaciones
recientes sobre esta afección, en dicho Hospital, lo que da a la presente investigación,
10
CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO 1.1. Pacientes y enfermedades
1.1.1 Conceptos básicos de paciente y de enfermedad
Del latín “patiens” que significa “sufriente” o “sufrido”, el término paciente, se refiere a
toda persona que solicita asistencia médica por dolor, malestar, o que está sometida a
cuidados profesionales para mejorar su salud. La palabra paciente.
El individuo, cuando es considerado un paciente, pasa por una serie de etapas que van
desde la identificación de los síntomas y signos a través del interrogatorio y el examen
físico; el diagnóstico (corroborado a través de exámenes) y tratamiento, que puede ser
médico o quirúrgico.
Desde el punto de vista ético, el paciente tiene una serie de derechos como el derecho de
ser informado de su enfermedad y posibles tratamientos para su cura, elegir al médico y
a todo el equipo, recibir una asistencia médica eficaz y un trato digno por parte de los
médicos y auxiliares.
Algunos ejemplos de tipos de pacientes son:
Paciente geriátrico: Debe de cumplir con ciertas características como: ser mayor
de 65 años, alto riesgo de dependencia, presencia de patología mental
acompañante o predominante; los mismos son atendidos por un geriatra, persona
especializada en prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades en las personas de
tercera edad, pueden ser vistas en su residencia u hospital.
Paciente cero: Indica a la primera persona confirmada de un nuevo virus o
epidemia, se puede deducir que fue el primer infectado y debido a que posee el
virus de forma más pura se puede hallar una cura o antivirus a la infección dada.
Paciente ambulatorio: Es el individuo que acude a un centro de salud con el fin de
suministrar un tratamiento para la mejoría de la misma sin necesidad de ser
internado o pasar la noche completa en el centro de salud u hospital.
Paciente internado u hospitalizado: Es aquel que debe de pasar toda la noche o
algunos días en el hospital debido al delicado estado de salud para el suministro
de ciertos tratamientos y, en caso de ser necesario realizar una intervención
quirúrgica.
Paciente en estado crítico: Se caracteriza porque sus signos vitales no son
11
Paciente paliativo: Indica que se encuentra en cuidados paliativos con el fin de
buscar mejoría en enfermedades graves que ya no tienen cura posible. Los
cuidados paliativos se presentan en enfermedades como: cáncer, sida,
cardiopatía, demencia, entre otras.
Paciente en estado estuporoso: Identifica al individuo que presenta disminución
en la lucidez mental y agilidad mental, pérdida de la agudeza mental y cambios en
la consciencia.
Actualmente, la palabra paciente se busca sustituir por usuario debido a su relación con
la palabra paciencia. En virtud de ello, la palabra paciente se puede usar como adjetivo
para señalar a una persona que actúa de manera relajada y tolerante. El término paciente
es sinónimo de benévolo, pasivo, es por ello, que identifica a una persona que posee la
capacidad de soportar algo o saber esperar, por ejemplo: un paciente puede esperar de
forma paciente en el hospital por ser atendido por los médicos o enfermeros (23-25).
1.1.2. Concepto de enfermedad y su clasificación
El vocablo enfermedad proviene del latín infirmitas, que significa literalmente «falto de firmeza». La OMS define enfermedad como “Alteración o desviación del estado fisiológico
en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por
síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible” (13).
La clasificación internacional de las enfermedades CIE-10 las divide en:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias
2. Neoplasmas
3. Enfermedades de la sangre y del sistema inmunológico
4. Enfermedades endocrinas
5. Desórdenes mentales
6. Enfermedades del sistema nervioso central y de los órganos sensoriales
7. Enfermedades de los sentidos
9. Enfermedades del sistema cardiocirculatorio
10. Enfermedades del sistema respiratorio
11. Enfermedades del sistema digestivo
12. Enfermedades de la piel
13. Enfermedades del aparato locomotor
14. Enfermedades del sistema genitourinario
15. Enfermedades del embarazo, parto y puerperio
16. Enfermedades del feto y del recién nacido
12 18. Síntomas y observaciones clínicas o de laboratorio anormales no clasificados en otras
partes (R00-R99)
19. Lesiones, heridas, intoxicaciones y otros factores externos (S000-S999)
20. Otras causas de mortalidad y morbilidad
21. Caídas, golpes, y accidentes diversos
22. Efectos secundarios
23. Factores que afectan el estado sanitario
1.2 Atención hospitalaria
La atención hospitalaria, constituye el segundo nivel de atención y se ha definido como la
que ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación adecuados que, por su especialización o características, no pueden
resolverse en el nivel de atención primaria. Incluye la asistencia prestada por los médicos
especialistas tanto en centros de especialidades como en hospitales. Son los médicos de
atención primaria quienes valoran la necesidad de asistencia especializada en cada caso.
Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la estructura
sanitaria responsable de la atención hospitalaria programada y urgente, tanto en régimen
de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando además funciones de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia curativa y rehabilitadora,
así como docencia e investigación, en coordinación con el nivel de atención primaria (14).
1.3. Hemorragias digestivas 1.3.1. Concepto y clasificación
Se entiende por hemorragia digestiva, la pérdida de sangre que se origina en cualquier
segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja. La
alta, es aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen
bajo él.
1.3.2. Fisiopatología
Las causas de la hemorragia digestiva son numerosas. Si se analizan los casos de
etiología comprobada en un hospital, se puede observar que aproximadamente en el 10%
de ellos, la hemorragia es secundaria a una enfermedad sistémica, ya sea un trastorno
hematológico o una septicemia. En el resto de los casos, se comprueban lesiones locales
del tubo digestivo, siendo éstas más frecuentes en las regiones más distales. En cambio,
13 origina casi siempre en lesiones locales del tracto gastrointestinal, aumentando el
porcentaje de ellas en el colon, recto y ano (80% de los casos).
Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el
contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico
color obscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión
es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o
duodeno. Deben tenerse presentes las causas extradigestivas, como la hemoptisis o la
epistaxis deglutidas y la deglución de sangre procedente del pezón materno en el niño
alimentado al pecho. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de
hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero
puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho
(cuando el tránsito intestinal es lento). La hematoquecia (mezcla de sangre roja con
sangre negra), sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en
el íleon o colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesión es baja,
habitualmente de colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquecia o la
rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz, lo que ocurre en
menos del 5% de los casos, cuando la hemorragia es masiva y provoca una
hiperperistalsis, con un tránsito intestinal muy rápido. Se calcula que la sangre
procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de aproximadamente 8
horas en el tubo digestivo, para volverse negra. La eliminación de gotas o estrías de
sangre roja, que cubren la deposición, es propia de las lesiones ubicadas en la región
anorrectal. Si la sangre acompaña a la diarrea, hay que pensar en un cuadro inflamatorio
o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (síndrome disentérico, colitis por
enfermedad inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por último, la hemorragia puede
no ser macroscópicamente visible, y sólo manifestarse clínicamente por una anemia
ferropriva (hemorragia oculta) (5).
1.3.3. Hemorragia digestiva alta
1.3.3.1. Concepto, etiología y clasificación endoscópica
La hemorragia digestiva alta (HDA) o sangrado digestivo alto (SDA), es la pérdida de
sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo por encima del
ligamento de Treitz.
Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque
ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia (hematoquecia). Constituye
una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de
14 incidencia con relación al tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la HDA sigue
teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido al
envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y
anticoagulantes.
La mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la úlcera péptica la
patología más frecuente (40-50%). En nuestro medio, más del 95% de las úlceras están
asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos
frecuentes son las erosiones gástricas o duodenales, el síndrome de Mallory-Weiss, la
esofagitis péptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares
(lesión de Dieulafoy, angiodisplasia, fístula aortoentérica, etc.). Finalmente hay que
señalar que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la
hemorragia, a pesar de las exploraciones pertinentes. En este Capítulo nos centraremos
en la HDA de origen no varicoso, especialmente la causada por úlcera péptica.
En 80% de los casos de hemorragia digestiva alta (HDA) el sangrado es autolimitado, con
un bajo riesgo de mortalidad para estos pacientes. En el 20% restante, el sangrado es
recurrente o persistente con una mortalidad que puede alcanzar hasta el 30%. Detectar
precozmente este grupo de alto riesgo para focalizar adecuadamente las medidas
diagnósticas y terapéuticas, constituye un objetivo principal en el manejo de esta
afección.
Las principales características clínicas que permiten identificar a estos pacientes son la
edad, condición basal y la magnitud de la hemorragia expresada en la condición
hemodinámica y/o en la exteriorización de un alto volumen de sangrado (hematemesis,
hematoquecia). Se han desarrollado índices numéricos pronósticos basados sólo en las
características clínicas de los pacientes con HDA pero tienen un bajo valor predictivo
(12).
En este contexto, la evaluación endoscópica en un paciente con hemorragia digestiva
alta, no sólo permite realizar un diagnóstico preciso en un alto porcentaje de los casos si
se realiza precozmente, sino que, además, la observación de ciertas características de
las lesiones sangrantes permite en forma concomitante pronosticar el riesgo que esta
lesión tiene de resangrar y de esta forma dirigir la terapia endoscópica a los pacientes
con mayor riesgo (15).
En 1974, J.A.H. Forrest describió una clasificación que ha sido utilizada con mínimas
15 endoscópicas de úlceras pépticas gastroduodenales con sangrado activo o reciente, las
cuales se asocian a diferentes riesgos de sangrado recurrente o persistente (12).
El primer grupo, Forrest I, incluye a las úlceras pépticas con sangrado activo, pulsátil
(Forrest IA) o sangrado en napa desde el lecho ulceroso (Forrest IB). El segundo grupo,
Forrest II, incluye a úlceras sin sangrado activo al momento de su observación, pero con
signos o estigmas de sangrado reciente en el lecho ulceroso, como el vaso visible
(Forrest IIA) que se describe como una protuberancia pigmentada de superficie lisa, de
menos de 3 mm, la cual corresponde a un pequeño coágulo ubicado sobre el defecto de
la pared del vaso que originó el sangrado y que proporciona una hemostasia inestable, el
coágulo adherido (Forrest IIB) definido como una lesión amorfa, roja, café o negra, de
tamaño variable, en general mayor a 5 mm, adherida al lecho ulceroso y que no se
desprende con aspiración o lavado del coágulo, señal de una hemostasia algo más
avanzada y finalmente la mácula plana (Forrest IIC) la cual se describe como una
mancha pigmentada plana, sin relieve evidente en el lecho de la úlcera. Las lesiones tipo
Forrest III corresponden exclusivamente a las úlceras pépticas con fondo limpio fibrinoso,
sin ningún tipo de protuberancia o cambio en coloración (16).
En el Cuadro I se muestra la Clasificación de Forrest y su valor predictivo.
Fuente: (26).
1.3.3.2. Cuadro clínico y diagnóstico
Se debe realizar primero una adecuada historia clínica que incluya:
16 • Forma de presentación del sangrado (hematemesis, melenas, hematoquecia)
• Antecedentes personales y familiares
• Historia medicamentosa
• Pérdida de peso
• Síntomas obstructivos
En muchos casos con HDA, pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo
crónico o diagnóstico casual previo. En más o menos el 40% de los casos se observan
signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren
hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes
digestivos crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la
enfermedad.
La presencia de hematemesis generalmente sugiere que el origen del sangrado está
próximo al ligamento de Treitz. El aspecto de las heces, también informa la altura del
origen del sangrado, aunque es dependiente de la velocidad del tránsito intestinal.
Cuando la sangre ha permanecido por menos de 5 horas en el intestino, generalmente
sale de color rojo en las heces, mientras la sangre que ha permanecido por 20 horas es,
por lo general, melénica; por tanto, los pacientes con hematoquecia pueden haber tenido
un sangrado del colon izquierdo o del recto, pero dependiendo de la velocidad del tránsito
intestinal y de la magnitud de la hemorragia, puede suceder que un sangrado de origen
gastrointestinal alto abundante con un tránsito intestinal rápido, se manifieste por
hematoquecia, y viceversa.
Está bien documentado que en un paciente con sangrado digestivo oscuro, se debe
realizar una segunda esófago-gastro-duodenoscopia muy bien detallada y haciendo
énfasis en los sitios de mayor probabilidad de ser la fuente. Si el sangrado es activo se
puede realizar un estudio gamagráfico con tecnecio 99 o una angiografía, siendo éste
último de menor sensibilidad, pero puede permitir terapia. La gamagrafía para Meckel
puede ayudar. Cuando el paciente tiene sangrado subagudo o intermitente, se debe
buscar en el intestino delgado tumores y lesiones ectásicas vasculares, lo cual varía con
la edad. En menores de 25 años, el divertículo de Meckel predomina; entre los 30 y 50
años los tumores, y las ectasias vasculares en los mayores de 50 años.
17
Hematemesis y/o melena: (Se debe tener en cuenta que existe un tiempo
intermedio entre la hemorragia endovisceral y su exteriorización según la
gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.
La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios
hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa
más probable serán várices esofágicas.
La ingesta de aspirinanos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.
Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de
enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.
La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de
Mallory-Weiss.
Interpretación del dolor:
Si existe dolor asociado localizado o difuso: Úlcera aguda o crónica de reflujo.
Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.
Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa,
angiodisplasia.
Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación
abdominal: Descartar perforación visceral.
Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar
en hemobilia postraumatismo que ocasiona desgarro hepático.
Síntomas sistémicos:
Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminución de
peso. Neoplasia.
Examen Físico
Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.
Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.
Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho
ungueal.
Hiperactividad simpática: Sudoración fría.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión borrosa,
18 Magnitud de la Hemorragia
Clase I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.
Clase II:
Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
Clase III:
Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de
30/minuto.
Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental.
Clase IV:
Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.
P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.
F.R.: más de 35/m.
Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.
Las tasas de resangrado y de mortalidad son mayores en los pacientes con:
Shock
úlceras >1 cm
sangrado visible en la endoscopia
enfermedad crónica asociada
edad >60 años
En tales circunstancias se recomienda intervención quirúrgica precoz.
El riesgo de resangrado es bajo en pacientes con:
edad <60 años
ausencia de enfermedad grave asociada
no ascitis ni signos de hipertensión portal
19
Presión arterial (PA) >100 mm Hg y ausencia de sangre en el aspirado gástrico en
la hora siguiente de la admisión
Pruebas diagnósticas:
Tránsito intestinal
Su sensibilidad para diagnóstico de sangrado gastrointestinal es cuestionable, pues su
capacidad diagnóstica puede ser de 0% (5). En pacientes con cuadro clínico sospechoso
de enfermedad de Crohn, este estudio puede ser diagnóstico hasta en 90%, pero para el
estudio del sangrado digestivo oculto tiene muy pocas posibilidades.
Enteroclisis
Es un tránsito intestinal modificado y su medio de contraste consiste en bario y aire, y
luego se administra agua o metilcelulosa a presión por una sonda nasoduodenal a 75 ml
por minuto, lo que permite una mejor distensión y visualización del intestino delgado,
elevando la posibilidad de diagnóstico en sangrado digestivo oscuro hasta en 21%. Sirve
más en el diagnóstico de tumores y enfermedades de Crohn con una sensibilidad de
95%y 93%.
Gamagrafía con tecnecio
2 tipos: 1- scan con glóbulos rojos marcados con tecnecio-99
2- scan con sulfuro coloidal marcado con tecnecio-99
El primero detecta sangrados hasta de 0,1ml/min, mientras que el segundo hasta de 0,05
ml/min. Sólo localizan el sangrado, pero no etiológicamente, ni el sitio específico,
tampoco es terapéutico, lo cual implica pasar a otro estudio como una arteriografía, o una
endoscopia. Podría reservarse para pacientes con sangrados inaccesibles a la
endoscopia y en centros que cuenten con angiografía. Los resultados de los estudios son
muy heterogéneos, con una sensibilidad de 8% para sangrado digestivo alto y 23% en
sangrado digestivo bajo. (17)
20 El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del aparato
gastrointestinal; es un vestigio del conducto onfalomesentérico, y se encuentra a pocos
centímetros arriba de la válvula ileocecal y contiene mucosa gástrica heterotópica que se
ulcera y sangra. Es la causa de 50% de sangrado digestivo en niños menores de tres
años de edad. Se usa el scan con pernectato de tecnecio, el cual tiene afinidad por la
mucosa gástrica, alcanzando una sensibilidad de 81 a 90%. Esta sensibilidad es menor
en la edad adulta, debido a que el contenido de mucosa gástrica es menor. Por lo que es
muy útil en la búsqueda de la causa del sangrado oculto en la niñez (18).
Angiografía
Es útil en pacientes con sangrado activo, pero menos sensible que la gamagrafía, y más
invasiva. Puede demostrar extravasación del medio de contraste en sangrados mayores
a 0,5ml/min a 1 ml/min. También puede diagnosticar lesiones vasculares no sangrantes
por su patrón vascular. No identifica sangrado venoso. Su positividad diagnóstica es de
40%. Es un procedimiento que tiene riesgos importantes como falla renal, colitis
isquémica y disección arterial hasta de 11%. Con este método también se puede hacer
terapéutica con vasopresina o embolización. Requiere radiólogos muy bien entrenados.
Angiografía con tomografía computada: Su sensibilidad es mayor que la de la angiografía
simple.
Endoscopia digestiva
La esofagogastroduodenoscopia debe ser realizada tan pronto como sea posible, con el
propósito de identificar el lugar del sangrado y descartar la presencia de várices
esofágicas. Tiene un grado de certeza de 90%.
Este examen es necesario para la toma de decisiones y aporta información de tipo
pronóstico en cuanto al riesgo de resangrado. Además, permite realizar tratamiento
hemostásico efectivo, temporal o permanente.
Los signos endoscópicos, o estigmas, que caracterizan a una úlcera péptica sangrante
como de alto riesgo de resangrado, tienen un valor pronóstico grande y facilitan la toma
de decisiones en cuanto a tratamiento operatorio, su oportunidad y su modalidad.
Tales estigmas son, en el caso de úlceras pépticas, los siguientes:
vaso arterial sangrando en forma activa; sangrado leve o mancha oscura en la base del
21 La demostración de un vaso con sangrado pulsátil activo demanda intervención
quirúrgica inmediata o, en casos seleccionados y en aquellas instituciones donde existen
buenas facilidades de radiología intervencionista, la embolización transvacular. La
presencia de un vaso visible en la base de una úlcera demanda hemostasia endoscópica,
con el fin de prevenir resangrado.
La hemostasia endoscópica, como procedimiento terapéutico temporal o definitivo, ha
modificado en forma sustancial el manejo de la hemorragia gastrointestinal.
Los siguientes métodos han probado su eficacia:
Inyección local de un agente vasoconstrictor (epinefrina) solo o combinado con uno
esclerosante (polidocanol o etanol).
Cauterio térmico, electrocauterio monopolar o láser.
En los pacientes con várices esofágicas sangrantes, el procedimineto endoscópico
terapéutico es de dos clases: esclerosis de las várices y ligadura endoscópica de las
várices.
Repetir una endoscopia digestiva superior en un paciente con una endoscopia alta y
colonoscopia negativas, aumenta el diagnóstico de 25% a 64% (22, 23, 24), porque se
puede encontrar ectasias vasculares, pólipos, úlceras de Cameron y úlceras pépticas,
pero repetir una colonoscopia sólo eleva el diagnóstico en 6% (19).
Enteroscopia
Es un excelente examen para investigar el intestino delgado en pacientes con sangrado
digestivo oculto, con positividad diagnóstica de 13% a 78% en los diferentes estudios. Se
alcanza a examinar 50 a 150 cm. de intestino delgado; pero en 2001, Yamamoto introdujo
el enteroscopio de doble balón que puede avanzar más allá y parece dar mejor resultado,
pero se requieren más estudios al respecto para confirmarlo (20).
Cápsula endoscópica
Aprobada por la FDA en agosto de 2001 (GIVEN), se ha posicionado como el mejor
examen para evaluar la patología del intestino delgado, con una sensibilidad y
especificidad mayor que la enteroscopia, siendo en el sangrado digestivo oscuro de
55%a 70% (18).
22 Es la última opción en la evaluación del sangrado digestivo oculto. Puede realizarse la
laparotomía exploradora sola o con enteroscopia intraoperatoria, siendo más completa
ésta última modalidad. Se puede llegar al íleon terminal en 90% de los casos y a una
positividad diagnóstica de 50%a 100% (20).
1.3.3.3 Principios del tratamiento
En ausencia de hematemesis, melena o hematoquecia, el sangrado puede detectarse
mediante:
a) intubación y aspiración/lavado gástrico, y/o
b) examen rectal (sangre en las heces o en el guante).
El manejo inicial implica una evaluación ágil y sistemática, concomitante con medidas
eficaces de resucitación y de estabilización hemodinámica, basadas en la secuencia
siguiente:
a) Valoración del estado circulatorio y respiratorio
1) PA y frecuencia cardiaca en decúbito: ¿está el paciente en shock?
Cambios ortostáticos: descenso en la presión arterial de >10 mmHg o incremento en la
frecuencia cardiaca de >10/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una
pérdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Si hay
hipotensión o taquicardia en reposo y en decúbito (FC>PA sistólica) NO conviene
ejecutar maniobras ortostáticas. En este caso se puede asumir una pérdida de
1.500-2.000 ml de sangre (30%-40% del volumen sanguíneo).
¿Vasoconstricción periférica, palidez, sudoración?
2) ¿Es adecuado el volumen urinario horario (1 ml/kg/min)?
3) Estado mental: ¿alerta, agitado, obnubilado?
4) ¿Vía respiratoria libre y adecuada? ¿Aspiración?
El shock de por sí constituye un factor principal de pronóstico, indicativo de alto riesgo de
resangrado y de mayor mortalidad; en principio, la presencia de shock hipovolémico en
un paciente con sangrado gastrointestinal constituye una indicación para cirugía de
23
Colocar una o dos vías I.V. periféricas de gran calibre: angiocatéteres en venas
periféricas mayores. El angiocatéter debe ser calibre 16 (18 en pacientes
estables).
Colocar un catéter venoso central para monitoreo de la presión venosa central por
disección venosa periférica (la punción subclavia no debe ser realizada en
pacientes hipovolémicos).
En pacientes inestables y con historia de enfermedad cardíaca, colocar un catéter
de Swan-Ganz.
Iniciar resucitación y reemplazo de volumen con lactato de Ringer o solución
salina normal. Generalmente se administran en forma inmediata y muy rápida
entre 1 y 2 litros. La dextrosa en agua NO es una solución adecuada.
La decisión de hemotransfusión debe individualizarse. Esta es una de las pocas
situaciones clínicas en las cuales hay indicación para sangre total. Si sólo se
dispone de concentrados de glóbulos rojos, éstos deben ser transfundidos junto
con lactato de Ringer o solución salina normal y NO con dextrosa en agua
destilada. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento de 3% en el
hematocrito; si ésto no ocurre, debe sospecharse hemorragia continuada.
Asegúrese de la disponibilidad de sangre para transfusiones adicionales.
Realizar intubación endotraqueal cuando la vía aérea se vea interferida por
depresión mental, secreciones abundantes o evidencia de aspiración, o cuando el
paciente presenta signos de falla respiratoria inminente.
Colocar un catéter vesical de Foley para monitorear la diuresis horaria.
Manejo conservador
¿En qué situaciones puede justificarse el manejo conservador mediante tratamiento
médico y observación en pacientes con úlceras crónicas sangrantes?
En pacientes de bajo riesgo (jóvenes y en buen estado general) a pesar de tener un vaso
visible (lesión de alto riesgo de resangrado); pero si vuelven a sangrar se debe
emprender de inmediato el tratamiento quirúrgico. En paciente de bajo riesgo que sangra
por primera vez y que permanece hemodinámicamente estable. En pacientes en quienes
se demuestra una úlcera de base limpia y libre de sangrado activo, la cual tiene baja
24
1.3.3.4. Indicaciones de tratamiento quirúrgico
La indicación para la cirugía, se relaciona más con la velocidad y duración del sangrado
que con su causa específica. Una política racional de cirugía urgente resulta en reducción
de la mortalidad.
Se reserva la operación para los pacientes con:
Presencia de shock (PA <90 mm Hg), que de por sí es factor pronóstico de alto
riesgo de sangrado recurrente; además, la persistencia de hipotensión e
hipoperfusión da lugar a falla renal, a elevadas tasas de infección postoperatoria y
al síndrome de falla orgánica múltiple.
Hemorragia >1.500 ml/24 horas, o requerimiento de >5 transfusiones.
Pacientes que presentan resangrado a pesar de buen manejo médico.
Historia de úlcera péptica crónica con buen tratamiento anterior.
Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación, obstrucción,
hemorragia).
Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico, cuya condición se puede
deteriorar aún más.
Pacientes en mal estado general por enfermedad concomitante.
Mayores de 60 años, cuya condición general se puede deteriorar rápidamente.
Aquellos con signos o estigmas endoscópicos indicativos de una lesión ulcerosa
de elevada probabilidad de resangrado.
Cuando la disponibilidad de sangre para transfusión sea precaria, lo cual ocurre
especialmente con sangre O-Rh negativa y de otros tipos infrecuentes.
El tratamiento quirúrgico implica una decisión de fondo en cuanto a su oportunidad y a la
clase de procedimiento operatorio que se debe emplear. Debe ser altamente
individualizado según la edad, la condición general del paciente y el tipo de lesión
causante de la hemorragia.
La determinación de llevar al paciente a cirugía debe ser tomada por un cirujano senior
en acuerdo con el internista gastroenterólogo, y sólo una vez que se haya descartado el
uso de terapia no operatoria, o de que ésta haya fallado.
La clase de operación varía de acuerdo con la causa de la hemorragia y las condiciones
del paciente. Un procedimiento inadecuado, o uno extemporáneo, puede resultar en altas
25
1.3.3.5. Pronóstico y mortalidad
Diversos scores han sido desarrollados para predecir la evolución de los pacientes que
acuden por hemorragia digestiva a los servicios de un hospital, entre los más conocidos
se encuentran los de Rockall y Blatchford, ambos tratan de predecir el riesgo de
resangrado, mortalidad y el grado de severidad de los pacientes con hemorragia digestiva
alta.
A diferencia del score de Rockall, la escala de Blatchford no utiliza parámetros
endoscópicos, siendo esto útil en un ambiente de cuidados primarios, pero teniendo una
gran limitación ya que no cuenta con la información que brinda un estudio endoscópico.
También se ha evaluado aplicar los criterios clínicos y no endoscópicos del score de
Rockall, con la idea de discriminar rápidamente qué paciente no tiene riesgo de eventos
adversos en el grupo de pacientes con hemorragia digestiva no variceal y que por lo tanto
no requiere de una endoscopia de urgencia.
Cuando se cuenta con endoscopia, el score de Rockall da información sobre la
posibilidad de mortalidad y en algunos estudios ha demostrado que también podría
predecir la posibilidad de resangrado. La tasa de mortalidad de los pacientes que acuden
a un hospital por hemorragia digestiva alta en diversas series varía entre el 5 a 10%,
siendo mayor en pacientes hospitalizados por otras causas que desarrollan sangrado
durante su internamiento, esto hace importante el identificar precozmente a los pacientes
que se encuentren con un alto riesgo de mortalidad para que de esta forma reciban un
cuidado médico adecuado, ya que el lograr rápidamente una recuperación de los
parámetros hemodinámicos, corrección del hematocrito en más de 28% y corrección de
la coagulopatía, incide en una menor mortalidad. También es deseable que se
identifiquen a los pacientes de bajo riesgo, para poder realizar un alta precoz de dicho
grupo.
Otra escala que ha mostrado eficacia pronóstica es la AIMS65.
Las escalas pronósticas mencionadas se muestran en los siguientescuadros.
27 Cuadro III. Escala de Glaswow-Blatchford
Cuadro IV. Escala AIMS-65
28
1.4. Protocolos terapéuticos
1.4.1. Concepto y utilidad práctica
Los protocolos, al igual que las guías de práctica clínica, constituyen una rama de la
revisión científica aplicada al cuidado de pacientes. Es un documento que describe en
resumen el conjunto de procedimientos técnico-médicos necesarios para la atención de
una situación específica de salud. Los protocolos pueden formar parte de las Guías de
Prácticas Clínicas (GPC) y se usan especialmente en aspectos críticos que exigen apego
total a lo señalado, como ocurre en urgencias (reanimación) o bien cuando hay
regulación legal, como en medicina forense.
Su producción sigue el modelo científico clásico: acumulación de la evidencia,
transparencia del método y replicabilidad y su objetivo fundamental se basa en mejorar la
calidad de la atención sanitaria. La filosofía para la elaboración y diseño de los protocolos
de práctica clínica debe contemplar la mejora de la calidad asistencial, permitir la elección
de alternativas de tratamiento (flexibilidad), facilitar las herramientas necesarias para la
toma de decisiones, potenciar el conocimiento médico y la educación al paciente,
centrarse en un caso concreto, pero teniendo en cuenta las necesidades de la población
general, y finalmente, considerar los aspectos éticos durante todo el proceso. En el caso
concreto de protocolo terapéutico tendrá un enfoque farmacológico o de aplicación de
una terapia farmacológica, promoviendo el uso de medicamentos eficaces y
desaconsejando los menos coste-efectivos para reducir la mortalidad, morbilidad y
aumentar la calidad de vida de los pacientes.
La utilidad práctica de los protocolos terapéuticos se resume en los siguientes aspectos:
Limitar las variaciones de la práctica clínica que pudieran afectar a la calidad del
servicio.
Eliminar o reducir costes innecesarios derivados de la variabilidad del cuidado.
Conducir la atención médica y farmacéutica en la dirección científica,
contribuyendo al desarrollo de la cultura de la evidencia.
Facilitar a los profesionales la accesibilidad a las mejores prácticas basadas en la
evidencia científica, en el formato adecuado.
Dar a conocer las bases para la educación de los pacientes sobre los riesgos y
beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Conclusiones parciales del capítulo
En este capítulo se dio cumplimiento al primer objetivo de la investigación y se
29 sobre los principales aspectos clínicos y epidemiológicos de los politraumatismos en
general y del trauma abdominal en particular.
De igual forma, se hizo una breve alusión a la relevancia de empleo de los protocolos
