ACTHAR. Autorización Previa Criterios EP 2015 MMP 2-Nivel - NEW YORK Identification del formulario ID: Version 12 Entra en Vigencia: 7/1/2015

(1)

EP 2015 MMP 2-Nivel - NEW YORK – Identification del formulario ID: 15346 – Version 12 Entra en Vigencia: 7/1/2015

ACTHAR

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - ACTHAR HP USOS CUBIERTOS - HP ACTHAR

Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D

CRITERIO DE EXCLUSIÓN

N/A

INFORMACIÓN MÉDICA REQUERIDA

N/A RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA 12/31/15 OTROS CRITERIOS N/A

(2)

AMPYRA

PRODUCTO(S) AFFECTADOS AMPYRA USOS CUBIERTOS

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D

N/A

(3)

BOSULIF

PRODUCTO(S) AFFECTADOS BOSULIF USOS CUBIERTOS

N/A

Requiere Panel Hepática y CBC, rastro y el fracaso ofimatinib o dasatinib, y la documentación de una respuesta de 90 días

RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA 12/31/15 OTROS CRITERIOS N/A

(4)

CAYSTON

PRODUCTO(S) AFFECTADOS CAYSTON USOS CUBIERTOS

Todas las indicaciones medicamente aceptadas que no esten excluidas de la parte D.

N/A

Documentación justificativa del diagnóstico del médico

(5)

CHORIONIC GONATROPINS

PRODUCTO(S) AFFECTADOS

CHORIONIC GONADOTROPIN RECON SOLN 10000 UNIT

USOS CUBIERTOS

N/A

(6)

CLONAZEPAM

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - CLONAZEPAM TAB 0.5 MG - CLONAZEPAM TAB 2 MG

- CLONAZEPAM TAB DISP 0.25 MG - CLONAZEPAM TAB DISP 1 MG

USOS CUBIERTOS

- CLONAZEPAM TAB 1 MG

- CLONAZEPAM TAB DISP 0.125 MG - CLONAZEPAM TAB DISP 0.5 MG - CLONAZEPAM TAB DISP 2 MG

N/A

(7)

COLONY STIMULATING FACTORS

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - LEUKINE 250 MCG - NEULASTA - NEUPOGEN SOLUTION 300 MCG/0.5ML - NEUPOGEN SOLUTION 480 MCG/0.8ML USOS CUBIERTOS

- LEUKINE RECON SOLN 250 MCG - NEULASTA DELIVERY KIT

- NEUPOGEN SOLUTION 300 MCG/ML - NEUPOGEN SOLUTION 480 MCG/1.6ML

N/A

Apoyando declaración de diagnóstico del médico y requisito ANC (menos de o igual a 1000 células / mm3). Para extensión de autorizacion previa, tiene que proporcionar nuevos laboratorios (WBC y ANC) RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA

(8)

ENBREL

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - ENBREL KIT 25 MG - ENBREL SURECLICK USOS CUBIERTOS

- ENBREL SOLN PRSYR 50 MG/ML

N/A

(9)

ESBRIET

PRODUCTO(S) AFFECTADOS ESBRIET USOS CUBIERTOS

N/A

Diagnóstico apropiado (fibrosis pulmonar idiopática [IPF]) y la supervisión (función hepatiac / LFT

RESTRICCIÓN DE EDAD

N/A

RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR

Proveedor debe ser un neumólogo

DURACIÓN DE COBERTURA

12/31/2015

OTROS CRITERIOS

(10)

ESRD THERAPY

- ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 100 - MCG/0.5ML

- ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 500 - MCG/ML

- ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 60 - MCG/ML

- PROCRIT SOLUTION 2000 UNIT/ML - - PROCRIT SOLUTION 3000 UNIT/ML - - PROCRIT SOLUTION 40000 UNIT/ML

USOS CUBIERTOS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 100 MCG/ML

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 150 MCG/0.75ML

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLUTION 60 MCG/0.3ML

PROCRIT SOLUTION 10000 UNIT/ML

PROCRIT SOLUTION 20000 UNIT/ML PROCRIT SOLUTION 4000 UNIT/ML

N/A

Hemogloblin menos de 10 g/dl en los pacientes que reciben quimioterapia oncológica y de hemoglobina de 11 g/dl o menos para otras indicaciones aprobadas FDA, además de apoyar la

(11)

EP 2015 MMP 2-Nivel - NEW YORK – Identification del formulario ID: 15346 – Version 12 Entra en Vigencia: 7/1/2015 RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA 3 meses OTROS CRITERIOS N/A

(12)

FARYDAK

PRODUCTO(S) AFFECTADOS FARYDAK USOS CUBIERTOS

N/A

(13)

FENTANYL

- FENTANYL

- FENTANYL CITRATE LOZ HANDLE 1600 MCG

USOS CUBIERTOS

N/A

(14)

FLECTOR

PRODUCTO(S) AFFECTADOS FLECTOR PATCH 1.3 % USOS CUBIERTOS

N/A

(15)

GAMUNEX

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - GAMUNEX USOS CUBIERTOS - GAMUNEX-C

N/A

(16)

GILENYA

PRODUCTO(S) AFFECTADOS GILENYA USOS CUBIERTOS

N/A

(17)

GILOTRIF

PRODUCTO(S) AFFECTADOS GILOTRIF USOS CUBIERTOS

N/A

Documentación justificativa del diagnóstico del médico en pacientes con EGFR exón 19 supresiones o exón 21 sustitución (L858R) detectada por una prueba aprobada por la FDA.

(18)

GROWTH HORMONE

- HUMATROPE RECON SOLN 12 MG - - NORDITROPIN FLEXPRO SOLUTION 10 -

MG/1.5ML

- NORDITROPIN FLEXPRO SOLUTION 5 - MG/1.5ML

- NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SOLUTION - 5 MG/1.5ML

- SAIZEN CLICK.EASY -

USOS CUBIERTOS

HUMATROPE RECON SOLN 24 MG NORDITROPIN FLEXPRO SOLUTION 15 MG/1.5ML

NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SOLUTION 15 MG/1.5ML

SAIZEN

SEROSTIM

N/A

(19)

HARVONI

PRODUCTO(S) AFFECTADOS HARVONI USOS CUBIERTOS

N/A

Debe presentar la documentación del genotipo de la hepatitis C crónica (confirmado por nivel de RNA del HCV en los últimos 6 meses ) y subtipo . Debe presentar los resultados de laboratorio dentro de las 6 semanas de iniciar el tratamiento que incluye : 1) CBC con Las plaquetas, 2) AST/ALT, 3)Bilirubina Total, 4)Albúmina de Suero, 5)PT/INR, 6)La creatinina sérica, y 7)GFR.

El paciente debe tener 18 años o más

Proveedor debe ser gastroenterólogo, hepatólogo, o especialista en enfermedades infecciosas

24 semanas: experimentadas -tratamiento con cirrosis, 12 semanas: Otros

OTROS CRITERIOS

(20)

HEPATITIS C

- PEG-INTRON KIT 50 MCG/0.5ML - PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 - PEGASYS KIT 180 MCG/0.5ML

- PEGASYS SOLUTION 180 MCG/0.5ML - RIBASPHERE

- RIBASPHERE RIBAPAK TAB 400 MG - RIBAVIRIN CAP 200 MG USOS CUBIERTOS - PEG-INTRON REDIPEN - PEGINTRON KIT 50 MCG/0.5ML - PEGASYS PROCLICK - RIBATAB TAB 600 MG

- RIBASPHERE RIBAPAK TAB 400 & 600 MG - RIBASPHERE RIBAPAK TAB 600 MG

- RIBAVIRIN TAB 200 MG

N/A

Documentación justificativa del diagnóstico del médico, prueba de inicio (HCV RNA) y genotipo. Para genotipos 1 y 4 debe mostrar prueba de RNA en 12 semanas indicando una reduccion mas o igual a 2 logs de inicio (tambien llamado EVR).

(21)

(22)

HRM

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - ALORA - - AMITRIPTYLINE HCL TAB 100 MG - - AMITRIPTYLINE HCL TAB 25 MG - - AMITRIPTYLINE HCL TAB 75 MG - - BENZTROPINE MESYLATE SOLUTION 1 -

MG/ML

- BENZTROPINE MESYLATE TAB 1 MG - - BUTALBITAL-APAP-CAFF-COD CAP 50-325- - 40-30 MG - CHLORDIAZEPOXIDE HCL - - CHLORDIAZEPOXIDE-AMITRIPTYLINE TAB - 5-12.5 MG - CLOMIPRAMINE HCL CAP 25 MG - - CLOMIPRAMINE HCL CAP 75 MG - - CYCLOBENZAPRINE HCL TAB 5 MG - - CYPROHEPTADINE HCL 4 MG - - DICYCLOMINE HCL CAP 10 MG - - DIGITEK TAB 250 MCG - - DIGOXIN SOLUTION 0.05 MG/ML - - DIGOXIN TAB 250 MCG -

- DISOPYRAMIDE PHOSPHATE CAP 150 MG -

- DOXEPIN HCL CAP 100 MG - - DOXEPIN HCL CAP 25 MG - - DOXEPIN HCL CAP 75 MG - - ESTRADIOL PATCH TW 0.025 MG/24HR - - ESTRADIOL PATCH TW 0.05 MG/24HR - AMITRIPTYLINE HCL TAB 10 MG AMITRIPTYLINE HCL TAB 150 MG AMITRIPTYLINE HCL TAB 50 MG ASCOMP-CODEINE

BENZTROPINE MESYLATE TAB 0.5 MG

BENZTROPINE MESYLATE TAB 2 MG BUTISOL SODIUM TAB 30 MG

CHLORDIAZEPOXIDE-AMITRIPTYLINE TAB 10-25 MG

CLEMASTINE FUMARATE TAB 2.68 MG

CLOMIPRAMINE HCL CAP 50 MG CYCLOBENZAPRINE HCL TAB 10 MG CYCLOBENZAPRINE HCL TAB 7.5 MG CYPROHEPTADINE HCL TAB 4 MG DICYCLOMINE HCL TAB 20 MG DIGOXIN 0.05 MG/ML DIGOXIN SOLUTION 0.25 MG/ML

DISOPYRAMIDE PHOSPHATE CAP 100 MG DOXEPIN HCL CAP 10 MG DOXEPIN HCL CAP 150 MG DOXEPIN HCL CAP 50 MG DOXEPIN HCL CONC 10 MG/ML ESTRADIOL PATCH TW 0.0375 MG/24HR ESTRADIOL PATCH TW 0.075 MG/24HR

(23)

EP 2015 MMP 2-Nivel - NEW YORK – Identification del formulario ID: 15346 – Version 12 Entra en Vigencia: 7/1/2015 - ESTRADIOL PATCH TW 0.1 MG/24HR - - ESTRADIOL TAB 1 MG - - ESTROPIPATE 1.5 MG - - ESTROPIPATE TAB 1.5 MG - - GUANFACINE HCL ER - - IMIPRAMINE HCL TAB 25 MG - - IMIPRAMINE PAMOATE -

- MEGESTROL ACETATE SUSPENSION 400 - MG/10ML

- MEGESTROL ACETATE TAB 40 MG -

- MEPROBAMATE - - METHYLDOPA TAB 500 MG - - METHYLPHENIDATE HCL ER TAB ER 27 - MG - PHENOBARBITAL SOLUTION 20 MG/5ML - - PHENOBARBITAL TAB 15 MG - - PHENOBARBITAL TAB 30 MG - - PHENOBARBITAL TAB 60 MG - - PHENOBARBITAL TAB 97.2 MG - - RESERPINE TAB 0.1 MG - - SECONAL - USOS CUBIERTOS ESTRADIOL TAB 0.5 MG ESTRADIOL TAB 2 MG ESTROPIPATE TAB 0.75 MG ESTROPIPATE TAB 3 MG IMIPRAMINE HCL TAB 10 MG IMIPRAMINE HCL TAB 50 MG

MEGESTROL ACETATE SUSPENSION 40 MG/ML

MEGESTROL ACETATE TAB 20 MG

MENEST METHYLDOPA TAB 250 MG METHYLDOPA-HYDROCHLOROTHIAZIDE PHENOBARBITAL ELIXIR 20 MG/5ML PHENOBARBITAL TAB 100 MG PHENOBARBITAL TAB 16.2 MG PHENOBARBITAL TAB 32.4 MG PHENOBARBITAL TAB 64.8 MG PERPHENAZINE-AMITRIPTYLINE RESERPINE TAB 0.25 MG ZOLPIDEM TARTRATE

(24)

EP 2015 MMP 2-Nivel - NEW YORK – Identification del formulario ID: 15346 – Version 12 Entra en Vigencia: 7/1/2015 RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA 12/31/15 OTROS CRITERIOS N/A

(25)

HRM DIAZEPAM

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - DIASTAT ACUDIAL - DIAZEPAM CONC 5 MG/ML - DIAZEPAM SOLUTION 1 MG/ML - DIAZEPAM TAB 2 MG USOS CUBIERTOS - DIASTAT PEDIATRIC - DIAZEPAM INTENSOL - DIAZEPAM TAB 10 MG - DIAZEPAM TAB 5 MG

N/A

Documentación justificativa del diagnóstico del médico, edad y una de las siguientes : la

documentación de respaldo necesidad o beneficio frente a la declaración de riesgo de consumo de drogas en personas cuya edad es mayor de 65 años

RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA 12/31/15

(26)

HRM NITROFURANTOIN

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAP 50 MG

USOS CUBIERTOS

N/A

RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA 90 dias OTROS CRITERIOS N/A

(27)

HRM THIORIDAZINE

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - THIORIDAZINE HCL TAB 10 MG - THIORIDAZINE HCL TAB 25 MG USOS CUBIERTOS - THIORIDAZINE HCL TAB 100 MG - THIORIDAZINE HCL TAB 50 MG

N/A

(28)

HUMIRA

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - HUMIRA - HUMIRA PEN

- HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER

USOS CUBIERTOS

- HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START - HUMIRA PEN-CROHNS STARTER

N/A

(29)

IBRANCE

PRODUCTO(S) AFFECTADOS IBRANCE USOS CUBIERTOS

N/A

Diagnóstico apropiada (se utiliza en combinación con letrozol para el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con receptor de estrógeno (ER) -positivo, factor de crecimiento epidérmico humano receptor 2 (HER2) - cáncer de mama avanzado negativo)

(30)

ICLUSIG

PRODUCTO(S) AFFECTADOS ICLUSIG TAB 45 MG USOS CUBIERTOS

None

Aprobado para todas las indicaciones medicamente aceptadas que con el juicio y el fracaso de otro inhibidor de la tirosina cinasa (ITC).

RESTRICCIÓN DE EDAD None RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR None DURACIÓN DE COBERTURA 12/31/2015 OTROS CRITERIOS N/A

(31)

IMBRUVICA

PRODUCTO(S) AFFECTADOS IMBRUVICA USOS CUBIERTOS

N/A

(32)

KALYDECO

PRODUCTO(S) AFFECTADOS KALYDECO USOS CUBIERTOS

All medically accepted uses not otherwise excluded from Part D

N/A

Documentación justificativa del diagnóstico del médico. La fibrosis quística, en pacientes con una mutación G551D en el gene CFTR RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA 12/31/15 OTROS CRITERIOS N/A

(33)

KEYTRUDA

PRODUCTO(S) AFFECTADOS KEYTRUDA USOS CUBIERTOS

None

diagnóstico apropiado , el juicio / fracaso de Yervoy , y si BRAF V600 mutación positiva también debe probar un inhibidor de BRAF.

(34)

KINERET

PRODUCTO(S) AFFECTADOS KINERET USOS CUBIERTOS

N/A

(35)

KORLYM

PRODUCTO(S) AFFECTADOS KORLYM USOS CUBIERTOS

Pregnancy

(36)

LIDODERM

PRODUCTO(S) AFFECTADOS LIDOCAINE PATCH 5 % USOS CUBIERTOS

N/A

(37)

MODAFINIL

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - MODAFINIL TAB 100 MG USOS CUBIERTOS - MODAFINIL TAB 200 MG

N/A

(38)

MOZOBIL

PRODUCTO(S) AFFECTADOS MOZOBIL USOS CUBIERTOS

N/A

Documentación justificativa del diagnóstico del médico required.

(39)

MULTIPLE SCLEROSIS

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - AVONEX - AVONEX PREFILLED USOS CUBIERTOS - AVONEX PEN - BETASERON

N/A

(40)

OLYSIO

PRODUCTO(S) AFFECTADOS OLYSIO USOS CUBIERTOS

N/A

Debe tener el genotipo 1 de la hepatitis C crónica infección. No debe tener resistencia polimorfismo Q80K (confirmado por Genosure NS3 / 4 pruebas de resistencia).

El paciente debe tener 18 años o más

12 semanas

OTROS CRITERIOS

(41)

OPDIVO

PRODUCTO(S) AFFECTADOS OPDIVO USOS CUBIERTOS

N/A

Diagnóstico apropiado (melanoma y progresión de la enfermedad no resecable o metastásico tras ipilimumab [Yervoy]) y pruebas para la mutación BRAF V600.

(42)

OPSUMIT

PRODUCTO(S) AFFECTADOS OPSUMIT USOS CUBIERTOS

N/A

(43)

PART D VS PART B

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - ABRAXANE - - ACETYLCYSTEINE SOLUTION 20 % - - ACYCLOVIR SODIUM SOLUTION 50 MG/ML - - ALBUTEROL SULFATE NEBU SOLN (2.5 -

MG/3ML) 0.083%

- ALBUTEROL SULFATE NEBU SOLN 0.63 - MG/3ML - ALDURAZYME - - ALOXI - - AMINOPHYLLINE SOLUTION 25 MG/ML - - AMINOSYN II SOLUTION 7 % - - AMINOSYN II/ELECTROLYTES - - AMINOSYN-HBC - - AMINOSYN-RF - - AMIODARONE HCL 150 MG/3ML - - AMIODARONE HCL 900 MG/18ML - - AMIODARONE HCL SOLUTION 450 MG/9ML - - AMITRIPTYLINE HCL TAB 25 MG -

- AMPHOTERICIN B RECON SOLN 50 MG -

ACETYLCYSTEINE SOLUTION 10 %

ACYCLOVIR SODIUM RECON SOLN 500 MG ADRUCIL

ALBUTEROL SULFATE NEBU SOLN (5 MG/ML) 0.5%

ALBUTEROL SULFATE NEBU SOLN 1.25 MG/3ML ALIMTA AMBISOME AMINOSYN II SOLUTION 10 % AMINOSYN II SOLUTION 8.5 % AMINOSYN M AMINOSYN-PF AMINOSYN/ELECTROLYTES AMIODARONE HCL 450 MG/9ML AMIODARONE HCL SOLUTION 150 MG/3ML AMIODARONE HCL SOLUTION 900 MG/18ML

AMMONIUM CHLORIDE SOLUTION 5 MEQ/ML

(44)

- ARRANON - ASTAGRAF XL

- AZATHIOPRINE TAB 50 MG

- AZITHROMYCIN RECON SOLN 500 MG - BIVIGAM - BUDESONIDE SUSPENSION 0.25 MG/2ML - BUSULFEX - CARBOPLATIN SOLUTION 150 MG/15ML - CARBOPLATIN SOLUTION 50 MG/5ML - CISPLATIN SOLUTION 100 MG/100ML - CISPLATIN SOLUTION 50 MG/50ML - CELLCEPT INTRAVENOUS

- CHLORAMPHENICOL SOD SUCCINATE - CLADRIBINE - CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) - CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) - CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) - CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) - CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) - CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) - CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) - CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) - CLOLAR

- CROMOLYN SODIUM NEBU SOLN 20 MG/2ML - CYCLOSPORINE 100 MG - CYCLOSPORINE CAP 25 MG - CYCLOSPORINE SOLUTION 50 MG/ML - ARZERRA - AVASTIN - AZASAN - BICNU - BLEOMYCIN SULFATE - BUDESONIDE SUSPENSION 0.5 MG/2ML - CARBOPLATIN RECON SOLN 150 MG - CARBOPLATIN SOLUTION 450 MG/45ML - CARBOPLATIN SOLUTION 600 MG/60ML - CISPLATIN SOLUTION 200 MG/200ML - CARIMUNE NF - CEREZYME - CIDOFOVIR SOLUTION 75 MG/ML - CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) - CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) - CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) - CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) - CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) - CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) - CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) - CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) - CLINISOL SF

- COLISTIMETHATE SODIUM RECON SOLN 150 MG

- CUBICIN

- CYCLOSPORINE CAP 100 MG - CYCLOSPORINE MODIFIED

(45)

- CYTARABINE RECON SOLN 1 GM - - CYTARABINE SOLUTION 20 MG/ML -

- DOXORUBICIN HCL -

- DAUNOXOME -

- DESMOPRESSIN ACETATE SOLUTION 4 - MCG/ML

- DEXTROSE 10 % -

- DEXTROSE SOLUTION 10 % -

- DEXTROSE IN LACTATED RINGERS - SOLUTION 5 % - DEXTROSE-NACL SOLUTION 10-0.2 % - - DEXTROSE-NACL SOLUTION 2.5-0.45 % - - DEXTROSE-NACL SOLUTION 5-0.225 % - - DEXTROSE-NACL SOLUTION 5-0.45 % - - DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE - SOLUTION 1 MG/ML - DILTIAZEM HCL SOLUTION 125 MG/25ML - - DILTIAZEM HCL SOLUTION 50 MG/10ML - - DURAMORPH - - ELITEK - - EMEND CAP 40 MG - - EMEND CAP 80 MG - - ENGERIX-B SUSPENSION 20 MCG/ML - - ETOPOSIDE SOLUTION 1 GM/50ML -

CYTARABINE RECON SOLN 2 GM DAUNORUBICIN HCL

DACARBAZINE RECON SOLN 200 MG DECITABINE DEXRAZOXANE DEXTROSE 5 % DEXTROSE SOLUTION 5 % DEXTROSE-NACL 5-0.9 % DEXTROSE-NACL SOLUTION 10-0.45 % DEXTROSE-NACL SOLUTION 5-0.2 % DEXTROSE-NACL SOLUTION 5-0.33 % DEXTROSE-NACL SOLUTION 5-0.9 % DILTIAZEM HCL RECON SOLN 100 MG

DILTIAZEM HCL SOLUTION 25 MG/5ML DRONABINOL

ELAPRASE

EMEND CAP 125 MG EMEND CAP 80 & 125 MG

ENGERIX-B SUSPENSION 10 MCG/0.5ML ERBITUX

(46)

- FLUDARABINE PHOSPHATE -

- FOSCARNET SODIUM -

- FUSILEV -

- GENTAMICIN SULFATE SOLUTION 40 - MG/ML

- GENTAMICIN IN SALINE SOLUTION 1-0.9 - MG/ML-%

- HEPARIN LOCK FLUSH SOLUTION 100 - UNIT/ML

- HEPARIN SODIUM (PORCINE) 1000 - UNIT/ML

- HEPARIN SODIUM (PORCINE) SOLUTION - 1000 UNIT/ML

- HEPARIN SODIUM (PORCINE) SOLUTION - 20000 UNIT/ML

- HEPATAMINE -

- IFOSFAMIDE -

- INTRALIPID EMULSION 20 % - - INTRON-A RECON SOLN 10000000 UNIT - - INTRON-A SOLUTION 6000000 UNIT/ML -

- IONOSOL-MB IN D5W - - IPRATROPIUM-ALBUTEROL - - ISOLYTE-S - - KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION 10-5- - 0.45 MEQ/L-%-% - KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION 20-5- - 0.225 MEQ/L-%-% - KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION 40-5- - 0.45 MEQ/L-%-% - KCL-LACTATED RINGERS-D5W - - LACTATED RINGERS - FOMEPIZOLE FREAMINE HBC GENGRAF

GENTAMICIN IN SALINE SOLUTION 0.8-0.9 MG/ML-%

HEPARIN (PORCINE) IN D5W

HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W

HEPARIN SODIUM (PORCINE) PF

HEPARIN SODIUM (PORCINE) SOLUTION 10000 UNIT/ML

HEPARIN SODIUM (PORCINE) SOLUTION 5000 UNIT/ML

HERCEPTIN IMOVAX RABIES

INTRON A RECON SOLN 10000000 UNIT INTRON-A SOLUTION 10000000 UNIT/ML IONOSOL-B IN D5W

IPRATROPIUM BROMIDE SOLUTION 0.02 % ISOLYTE-P IN D5W ISOLYTE-S PH 7.4 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION 20-5- 0.2 MEQ/L-%-% KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION 30-5- 0.45 MEQ/L-%-% KCL IN DEXTROSE-NACL SOLUTION 40-5- 0.9 MEQ/L-%-% LABETALOL HCL SOLUTION 5 MG/ML LEUCOVORIN CALCIUM RECON SOLN 100

(47)

- LEUCOVORIN CALCIUM RECON SOLN 200 - MG

- LEUCOVORIN CALCIUM RECON SOLN 50 - MG

- LEVOCARNITINE SOLUTION 1 GM/10ML - - LEVOCARNITINE TAB 330 MG -

- LEVALBUTEROL HCL NEBU SOLN 0.63 - MG/3ML

- LEVALBUTEROL HCL NEBU SOLN 1.25 - MG/3ML - LEVOLEUCOVORIN CALCIUM - - MEROPENEM - - METHADONE HCL SOLUTION 10 MG/ML - - METHOTREXATE SODIUM (PF) - - METOCLOPRAMIDE HCL SOLUTION 5 - MG/ML

- METOPROLOL TARTRATE SOLUTION 5 - MG/5ML

- MIACALCIN SOLUTION 200 UNIT/ML - - MITOMYCIN RECON SOLN 20 MG - - MITOMYCIN RECON SOLN 5 MG - - MYCAMINE RECON SOLN 50 MG -

- MYCOPHENOLIC ACID -

- MYOZYME -

LEUCOVORIN CALCIUM RECON SOLN 350 MG

LEVETIRACETAM SOLUTION 500 MG/5ML

LEVOCARNITINE SOLUTION 200 MG/ML LEVALBUTEROL HCL NEBU SOLN 0.31 MG/3ML

LEVALBUTEROL HCL NEBU SOLN 1.25 MG/0.5ML LEVOFLOXACIN IN D5W LINEZOLID MESNA METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE TAB 2.5 MG

METOPROLOL TARTRATE SOLUTION 1 MG/ML

METRONIDAZOLE IN NACL

MITOMYCIN 20 MG

MITOMYCIN RECON SOLN 40 MG MITOXANTRONE HCL

MYCOPHENOLATE MOFETIL MYFORTIC

(48)

EP 2015 MMP 2-Nivel - NEW YORK – Identification del formulario ID: 15346 – Version 12 Entra en Vigencia: 7/1/2015 - ONDANSETRON HCL 4 MG - - ONDANSETRON HCL 40 MG/20ML - - ONDANSETRON HCL SOLUTION 4 MG/2ML - - ONDANSETRON HCL SOLUTION 40 - MG/20ML - ONDANSETRON HCL TAB 4 MG - - OXALIPLATIN - - PACLITAXEL CONC 30 MG/5ML - - PAMIDRONATE DISODIUM RECON SOLN -

30 MG

- PAMIDRONATE DISODIUM SOLUTION 30 - MG/10ML

- PAMIDRONATE DISODIUM SOLUTION 90 - MG/10ML

- PARICALCITOL SOLUTION 5 MCG/ML -

- PENICILLIN G POT IN DEXTROSE - SOLUTION 60000 UNIT/ML

- PENICILLIN G SODIUM -

- PLASMA-LYTE 148 -

- PLASMA-LYTE-56 IN D5W -

- POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 10 - MEQ/100ML

- POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE - SOLUTION 40-5 MEQ/L-% - PROCAINAMIDE HCL SOLUTION 100 - ONDANSETRON HCL 4 MG/2ML ONDANSETRON HCL 8 MG ONDANSETRON HCL SOLUTION 4 MG/5ML ONDANSETRON HCL TAB 24 MG ONDANSETRON HCL TAB 8 MG PACLITAXEL CONC 100 MG/16.7ML PACLITAXEL CONC 300 MG/50ML

PAMIDRONATE DISODIUM RECON SOLN 90 MG

PAMIDRONATE DISODIUM SOLUTION 6 MG/ML

PARICALCITOL SOLUTION 2 MCG/ML

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLUTION 40000 UNIT/ML

PENICILLIN G POTASSIUM

PHENYTOIN SODIUM SOLUTION 50 MG/ML PLASMA-LYTE A

POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 0.4 MEQ/ML

POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 2 MEQ/ML

POTASSIUM CHLORIDE SOLUTION 20 MEQ/50ML

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLUTION 20-5 MEQ/L-%

PREMASOL

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EP 2015 MMP 2-Nivel - NEW YORK – Identification del formulario ID: 15346 – Version 12 Entra en Vigencia: 7/1/2015 - PROCALAMINE - - PROPRANOLOL HCL SOLUTION 1 MG/ML - - RABAVERT - - RANITIDINE HCL SOLUTION 150 MG/6ML - - RAPAMUNE SOLUTION 1 MG/ML - - RECOMBIVAX HB -

- RIFAMPIN RECON SOLN 600 MG -

- SANDIMMUNE CAP 25 MG -

- SIMULECT -

- SIROLIMUS TAB 1 MG -

- SODIUM CHLORIDE 0.45 % -

- SODIUM CHLORIDE SOLUTION 0.45 % - - SODIUM CHLORIDE SOLUTION 2.5 MEQ/ML - - SODIUM CHLORIDE SOLUTION 5 % - - SOLU-MEDROL RECON SOLN 2 GM -

- SYNERCID -

- TACROLIMUS CAP 0.5 MG -

- TACROLIMUS CAP 5 MG -

- TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD - - TOBRAMYCIN NEBU SOLN 300 MG/5ML -

- TOBRAMYCIN SULFATE SOLUTION 1.2 -

PROLEUKIN PULMOZYME RANITIDINE HCL SOLUTION 1000 MG/40ML RANITIDINE HCL SOLUTION 50 MG/2ML RAPAMUNE TAB 0.5 MG REMICADE RINGERS SANDIMMUNE SOLUTION 100 MG/ML SIROLIMUS TAB 0.5 MG SIROLIMUS TAB 2 MG SODIUM CHLORIDE 0.9 %

SODIUM CHLORIDE SOLUTION 0.9 % SODIUM CHLORIDE SOLUTION 3 % SODIUM LACTATE SOLUTION 5 MEQ/ML SULFAMETHOXAZOLE-TRIMETHOPRIM SOLUTION 400-80 MG/5ML

TPN ELECTROLYTES SOLUTION TACROLIMUS CAP 1 MG

TESTOSTERONE ENANTHATE SOLUTION 200 MG/ML

THYMOGLOBULIN

TOBRAMYCIN SULFATE RECON SOLN 1.2 GM

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- TREXALL - TYGACIL - UVADEX

- VALPROATE SODIUM SOLUTION 500 MG/5ML

- VENTAVIS

- VIMPAT SOLUTION 200 MG/20ML

- VINBLASTINE SULFATE SOLUTION 1 MG/ML

- VINCASAR PFS

- VORICONAZOLE RECON SOLN 200 MG - ZORTRESS

DETALLES

- TROPHAMINE SOLUTION 10 % - TYSABRI

- VALPROATE SODIUM SOLUTION 100 MG/ML

- VELCADE

- VERAPAMIL HCL SOLUTION 2.5 MG/ML - VINBLASTINE SULFATE RECON SOLN 10

MG

- VINCRISTINE SULFATE SOLUTION 1 MG/ML

- VINORELBINE TARTRATE - ZANOSAR

Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias . Información que necesitan ser enviado describir el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación.

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REBIF

- REBIF

- REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

USOS CUBIERTOS

- REBIF REBIDOSE

- REBIF TITRATION PACK

N/A

Documentación justificativa del diagnóstico del médico. Los pacientes con un diagnóstico de

esclerosis múltiple (EM) o han sufrido un ataque y que corren el riesgo de EM [esclerosis múltiple].

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REGRANEX

PRODUCTO(S) AFFECTADOS REGRANEX USOS CUBIERTOS

N/A

Neuropático diabético Úlceras: Paciente diabético con úlcera herida. El tratamiento se administra en combinación con el cuidado de heridas de úlceras (por ejemplo, limpieza, control de

infecciones, y / o alivio de presión).

N/A

Diabetic Neuropathic Ulcers: Maximum 5 meses.

OTROS CRITERIOS

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REVLIMID

PRODUCTO(S) AFFECTADOS REVLIMID USOS CUBIERTOS

N/A

(54)

RITUXAN

PRODUCTO(S) AFFECTADOS RITUXAN USOS CUBIERTOS

N/A

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SILDENAFIL

SILDENAFIL CITRATE TAB 20 MG

USOS CUBIERTOS

N/A

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SOMATULINE

PRODUCTO(S) AFFECTADOS SOMATULINE DEPOT USOS CUBIERTOS

N/A

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SOVALDI

PRODUCTO(S) AFFECTADOS SOVALDI USOS CUBIERTOS

N/A

Debe tener 1,2,3,4,5 genotipo o 6

El paciente debe tener 18 años o más.

12 semanas : el genotipo 1,2, o 4_24 semanas : el genotipo 3 o No interferon_48 semanas : trasplante de espera de cáncer de hígado

OTROS CRITERIOS

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SPRYCEL

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - SPRYCEL TAB 140 MG - SPRYCEL TAB 50 MG - SPRYCEL TAB 80 MG USOS CUBIERTOS - SPRYCEL TAB 20 MG - SPRYCEL TAB 70 MG

N/A

Documentación justificativa del Diagnóstico del médico . Para indicaciones de LMC [ Leucemia Mieloide Crónica ] y todo, se debe reportar el estado cromosoma Filadelfia ( Ph) de la leucemia. Nuevos pacientes con LMC [ Leucemia Mieloide Crónica ] y todo lo Ph-positive may receive authorization for Sprycel.

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STIVARGA

PRODUCTO(S) AFFECTADOS STIVARGA USOS CUBIERTOS

N/A

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SUBOXONE

PRODUCTO(S) AFFECTADOS - BUPRENORPHINE HCL SL TAB 2 MG - BUPRENORPHINE HCL-NALOXONE HCL - SUBOXONE FILM 2-0.5 MG - SUBOXONE FILM 8-2 MG USOS CUBIERTOS - BUPRENORPHINE HCL SL TAB 8 MG - SUBOXONE FILM 12-3 MG - SUBOXONE FILM 4-1 MG

N/A

N/A RESTRICCIÓN DE EDAD N/A RESTRICCIÓN DE PROVEEDOR N/A DURACIÓN DE COBERTURA 12 meses OTROS CRITERIOS N/A

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TRACLEER

PRODUCTO(S) AFFECTADOS TRACLEER USOS CUBIERTOS

N/A

Documentación justificativa del diagnóstico del médico. El paciente no está tomando gliburida o ciclosporina . El paciente ha tenido pruebas de función hepática basal (ALT , AST ) realizadas antes de la iniciación de la terapia .

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XENAZINE

PRODUCTO(S) AFFECTADOS XENAZINE USOS CUBIERTOS

N/A

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XTANDI

PRODUCTO(S) AFFECTADOS XTANDI USOS CUBIERTOS

N/A

Ensayo y fracaso de Zytiga

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ZORBTIVE

PRODUCTO(S) AFFECTADOS ZORBTIVE USOS CUBIERTOS

N/A

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ZYTIGA

PRODUCTO(S) AFFECTADOS ZYTIGA USOS CUBIERTOS

N/A

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