ERANSKINA / ANEXO I SARRERA ESKABIDEA / SOLICITUD DE ALTA

(1)

MENDETASUNA DUTENENTZAKO EGOITZETAN ALDI BATERAKO EGONALDIAK EGITEKO MENDETASUNA DUTENENTZAKO EGOITZETAN ALDI BATERAKO EGONALDIAK EGITEKO MENDETASUNA DUTENENTZAKO EGOITZETAN ALDI BATERAKO EGONALDIAK EGITEKO MENDETASUNA DUTENENTZAKO EGOITZETAN ALDI BATERAKO EGONALDIAK EGITEKO

ARAUBIDEA ARAUBIDEA ARAUBIDEA ARAUBIDEA

RÉGIMEN DE ACCESO A ESTANCIAS TEMPORALES EN RESIDENCIAS PARA PERSONAS RÉGIMEN DE ACCESO A ESTANCIAS TEMPORALES EN RESIDENCIAS PARA PERSONAS RÉGIMEN DE ACCESO A ESTANCIAS TEMPORALES EN RESIDENCIAS PARA PERSONAS RÉGIMEN DE ACCESO A ESTANCIAS TEMPORALES EN RESIDENCIAS PARA PERSONAS

DEPENDIENTES DEPENDIENTESDEPENDIENTES DEPENDIENTES

ERANSKINA ERANSKINA ERANSKINA

ERANSKINA / ANEXO I/ ANEXO I/ ANEXO I/ ANEXO I

SARRERA ESKABIDEA / SOLICITUD DE ALTA SARRERA ESKABIDEA / SOLICITUD DE ALTASARRERA ESKABIDEA / SOLICITUD DE ALTA SARRERA ESKABIDEA / SOLICITUD DE ALTA Egoitzan ALDI BATERAKO EGONALDIAALDI BATERAKO EGONALDIAALDI BATERAKO EGONALDIAALDI BATERAKO EGONALDIA egitera

sartzeko eskabidea, Bizkaiko Foru Aldundiaren 2014ko uztailaren 1(e)ko 84/2014 Foru Dekretuari heltzen diona.

Solicitud de acceso a ESTANCIA TEMPORALESTANCIA TEMPORALESTANCIA TEMPORALESTANCIA TEMPORAL, acogida al Decreto Foral número 84/2014, de 1 de Julio de 2014, de la Diputación Foral de Bizkaia.

1.

1.1.

1.---- Eskatzailearen datuakEskatzailearen datuakEskatzailearen datuakEskatzailearen datuak / Datos de la persona solicitante:/ Datos de la persona solicitante:/ Datos de la persona solicitante: / Datos de la persona solicitante:

1. abizena / Apellido 1 2.abizena / Apellido 2

Izena / Nombre NAN / D.N.I. Egoera zibila / Estado Civil

Jaioteguna / Fecha de nacimiento Sexua / Sexo

Probintzia / Provincia Udalerria / Municipio

Kalea / Calle Posta kodea / Código postal

Blokea/Bloque Zk./Num Bis Eskailera

Escalera

Solairua/Piso Aldea/Mano Telefonoak / Teléfonos

2.

2. 2.

2. EskatzaileaEskatzaileaEskatzaileaEskatzailea kargupean edo zaintzen duen persona/ Persona cuidadora:kargupean edo zaintzen duen persona/ Persona cuidadora:kargupean edo zaintzen duen persona/ Persona cuidadora: kargupean edo zaintzen duen persona/ Persona cuidadora:

1. abizena / Apellido 1 2.abizena / Apellido 2

Izena / Nombre NAN / D.N.I.

Jaioteguna / Fecha de nacimiento Sexua / Sexo

Eskatzailearekin duen senidetasuna edo lotura / Vínculo con la persona solicitante:

Blokea/Bloque Zk./Num Bis Eskailera Escalera

(2)

3.3.3.

3.---- Ordezkoa/Persona deOrdezkoa/Persona deOrdezkoa/Persona deOrdezkoa/Persona de referencia:referencia:referencia:referencia: Legezko ordezkaria/ Representante legal: Legezko ordezkaria/ Representante legal:Legezko ordezkaria/ Representante legal:Legezko ordezkaria/ Representante legal:

1. abizena / Apellido 1 2.abizena / apellido 2

Izena / Nombre NAN / D.N.I. Egoera zibila /

Estado Civil

Jaioteguna / F.nacimiento Eskatzailearekin duen senidetasuna edo lotura / Vínculo con la persona solicitante

Escalera

Solairua/Piso Aldea/Mano

Telefonoak / Teléfonos

4.

4.4.

4.----Eskatzailearen datuakEskatzailearen datuakEskatzailearen datuakEskatzailearen datuak / Datos de la/s persona/s de la unidad de convivencia:/ Datos de la/s persona/s de la unidad de convivencia:/ Datos de la/s persona/s de la unidad de convivencia:/ Datos de la/s persona/s de la unidad de convivencia:

Izena / Nombre AbizenaK / Apellidos Parentesco NAN / D.N.I. Jaioteguna/

F.nacimiento

5.

5.5.

5.---- Jakinarazpenetarako egoitza / Domicilio a efectos de Notificaciones:Jakinarazpenetarako egoitza / Domicilio a efectos de Notificaciones:Jakinarazpenetarako egoitza / Domicilio a efectos de Notificaciones:Jakinarazpenetarako egoitza / Domicilio a efectos de Notificaciones:

Escalera

6 66

6–––– Beste datu batzuk /Otros datos:Beste datu batzuk /Otros datos:Beste datu batzuk /Otros datos:Beste datu batzuk /Otros datos:

Eskatutako aldia:/Periodo solicitado:

Zenbat egun eskatzen dituen / Número de días:

Zergatik eskatzen duen / Motivo de la solicitud::::

Oporrak/atsedenaldia/Vacaciones/descanso: Zaintzailearen beste senitarteko batzuen heriotza/Fallecimiento de otros familiares de la persona cuidadora:

Zaintzailearen gaixoaldia/Enfermedad persona Bizilekuz aldatzea edo bertan obra handiak

(3)

3 cuidadora:

egitea/Traslado u obras importantes en el domicilio:

Zaintzaileak beste senitarteko batzuk zaindu behar izatea/Necesidad de la persona cuidadora de atender a otros familiares:

Beste batzuk/Otros:

Zaintzaile nagusiaren heriotza/Fallecimiento de la persona cuidadora principal:

Joaten al da eguneko zentrora?/¿Acude a Centro de día?

BAI/SÍ EZ/NO

Según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, LE INFORMAMOSLE INFORMAMOSLE INFORMAMOSLE INFORMAMOS que los datos recogidos en esta solicitud, así como los que se deriven del procedimiento para la resolución de lo solicitado se integrarán en un fichero informatizado de carácter personal para el tratamiento de dichos datos, cuyo responsable es el Director General para la Promoción de la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia de la Diputación Foral de Bizkaia, teniendo usted el derecho al acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos personales dirigiendo una comunicación a la siguiente dirección: c/ Camino de Ugasko nº 3, 48014 Bilbao.

Datu Pertsonalen Babesari buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan ezarritakoaren arabera, eskabide honetan jasotako datuak, baita eskatutakoa ebazteko prozeduratik ateratzen direnak ere, datu horien tratamendurako izaera pertsonaleko fitxategi informatizatu batean sartuko direla JAKINARAZTEN JAKINARAZTEN JAKINARAZTEN JAKINARAZTEN DIZUGU

DIZUGU DIZUGU

DIZUGU. Fitxategi horren arduraduna Bizkaiko Foru Aldundiko Pertsonen Autonomia Sustatzeko eta Mendetasunari Arreta Eskaintzeko zuzendari nagusia da eta zure datuak lortu, zuzendu, ezeztatu eta aurka egiteko eskubidea izango duzu, komunikazio bat bidaliz honako helbide honetara: Ugasko Bidea, 3, 48014, Bilbo.

AUTORIZO AUTORIZO AUTORIZO

AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas que fueran necesarias en los ficheros del Departamento Foral de Hacienda y Finanzas y en los correspondientes a otras agencias tributarias, así como en el Instituto Nacional de la Seguridad Social y otras entidades pagadoras de pensiones y otros ingresos. Cada una de las personas integrantes de mi unidad familiar, con la firma de esta solicitud, autorizan a ese Departamento a realizar las citadas consultas relativas a sus datos a los efectos previstos en la normativa reguladora del precio público a abonar por la prestación del servicio.

BAIMENA EMATEN BAIMENA EMATEN BAIMENA EMATEN

BAIMENA EMATEN DIOTDIOTDIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari behar diren kontsulta guztiak DIOT egin ditzan hala Ogasun eta Finantzen Foru Sailaren fitxategietan eta beste zerga agentzia batzuenetan, nola Gizarte Segurantzako Institutu Nazionalean eta bestelako pentsio edo sarreren erakunde ordaintzaileetan. Nire familia-unitatea osatzen duten kide guztiek, eskabide hau sinaturik, baimena ematen diote sail horri, goraxeago aipatu diren datuei buruzko kontsultak egin ditzan, zerbitzuagatik ordaindu beharreko prezio publikoa arautzen duen araudian ezartzen diren ondorioetarako.

AUTORIZO AUTORIZO AUTORIZO

AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas necesarias en la Oficina del Padrón Municipal del Ayuntamiento de residencia, y obtener cuantos datos e informes fueran necesarios en relación a la residencia y domicilio habitual con la finalidad de

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garantizar el cumplimiento de los requisitos exigidos para el acceso al servicio residencial para personas dependientes. Cada una de las personas integrantes de mi unidad familiar, con la firma de esta solicitud, autorizan a ese Departamento a realizar las citadas consultas relativas a sus datos a los efectos previstos en la normativa reguladora del precio público a abonar por la prestación del servicio.

BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari

BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari behar diren kontsulta guztiak egin ditzan ni bizi naizen herriko udalaren errolda-bulegoan, bai eta ohiko egoitza eta helbideari buruz behar diren datuak eta txostenak eskuratzeko ere, mendetasuna duten pertsonentzako egoitzen zerbitzuan sartzeko baldintzak betetzen direla bermatzeko. Nire familia-unitatea osatzen duten kide guztiek, eskabide hau sinaturik, baimena ematen diote sail horri, goraxeago aipatu diren datuei buruzko kontsultak egin ditzan, zerbitzuagatik ordaindu beharreko prezio publikoa arautzen duen araudian ezartzen diren ondorioetarako.

AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia

AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para realizar todas las consultas, así como para solicitar y facilitar datos e informes, al Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) y a otras instituciones, entidades o unidades sanitarias y de intervención social, que fueran necesarias con relación a la situación sanitaria y social de la persona solicitante o usuaria del servicio residencial, con la finalidad de prestar dicho servicio con garantía de acierto técnico-asistencial.

BAIMENA EMATEN DIOT BAIMENA EMATEN DIOT BAIMENA EMATEN DIOT

BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza SailariBizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza SailariBizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari behar diren kontsultak egiteko, Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari eta, era berean, egoitza-zerbitzuaren eskatzailearen edo erabiltzailearen egoera sanitario eta sozialari buruz beharrezkoak diren datu eta txosten guztiak eskatzeko edo emateko Osakidetza Euskal Osasun Zerbitzuari eta osasun eta esku-hartze sozialaren arloko erakunde, elkarte edo unitateei, teknikaren eta laguntzaren aldetik zerbitzu hori behar bezala ematen dela bermatzeko.

AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia y, en su caso, a las AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia y, en su caso, a las AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia y, en su caso, a las AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia y, en su caso, a las entidades encargadas de la prestación del servicio residencial

entidades encargadas de la prestación del servicio residencial entidades encargadas de la prestación del servicio residencial

entidades encargadas de la prestación del servicio residencial para ceder, en los términos previstos en la legislación de protección de datos de carácter personal, a la/s farmacia/s encargadas de suministrar al centro residencial los medicamentos el número de cuenta corriente para el pago de los mismos en los términos previstos en el Real Decreto Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril.

BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari, eta, hala behar izanez gero, BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari, eta, hala behar izanez gero, BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari, eta, hala behar izanez gero, BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari, eta, hala behar izanez gero, egoitza

egoitza egoitza

egoitza----zerbitzua eskaintzeaz arduratzen diren erakundeei erezerbitzua eskaintzeaz arduratzen diren erakundeei erezerbitzua eskaintzeaz arduratzen diren erakundeei erezerbitzua eskaintzeaz arduratzen diren erakundeei ere, medikamentuak ordaintzeko kontu korrontearen zenbakia eman diezaieten, datu pertsonalak babesteko legerian ezarritakoaren arabera, egoitza medikamentuz hornitzen duten farmaziei, kontuan hartuz zer dioen 2012ko apirilaren 20ko 16/2012 Errege Lege-dekretuak.

AUTORIZO al Departamento de A AUTORIZO al Departamento de A AUTORIZO al Departamento de A

AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaiacción Social de la Diputación Foral de Bizkaiacción Social de la Diputación Foral de Bizkaiacción Social de la Diputación Foral de Bizkaia para ceder, en los términos previstos en la legislación de protección de datos de carácter personal, a los centros que presten el servicio público foral de residencias para personas dependientes y a las entidades contratadas para la realización de valoraciones y actuaciones de seguimiento, los datos de tipo social, económico y sanitario que sean necesarios a fin de garantizar la prestación del servicio residencial en condiciones de garantía técnico-

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5 asistencial y garantizar el mantenimiento de las condiciones de prestación del servicio de acuerdo con los

requisitos de acceso y las obligaciones asumidas por la persona usuaria.

BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari

BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari, datu pertsonalak babesteko legerian ezarritakoaren arabera, behar diren datu sanitario, sozial eta ekonomiko guztiak utz diezazkien mendetasuna duten pertsonentzako egoitzen foru zerbitzua ematen duten zentroei eta ebaluazioak eta jarraipen-jarduketak egiteko kontratatutako erakundeei, teknikaren eta laguntzaren aldetik, zerbitzu hori behar bezala ematen dela eta zerbitzua emateko baldintzak zerbitzuaren erabiltzaileak sartzeko onartutako baldintza eta betebeharren arabera mantentzen direla bermatzeko.

AUTORIZO al Departamen AUTORIZO al Departamen AUTORIZO al Departamen

AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la Diputaciónto de Acción Social de la Diputaciónto de Acción Social de la Diputaciónto de Acción Social de la Diputación Foral de BizkaiaForal de BizkaiaForal de BizkaiaForal de Bizkaia para que los datos de carácter personal que se integren en ficheros informatizados puedan ser utilizados con fines de producción de estadísticas e investigación científica y para las funciones propias del Departamento de Acción Social en los términos previstos por la legislación de protección de datos de carácter personal.

BAIMENA EMATEN DIOT BAIMENA EMATEN DIOT BAIMENA EMATEN DIOT

BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza SailariBizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza SailariBizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari, fitxategi informatizatuetan Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari sartzen diren datu pertsonalak, halako datuak babesteko legerian ezarritakoaren arabera, estatistikak egiteko eta zientzia-ikerketarako nahiz Gizarte Ekintza Sailaren beraren zereginetarako erabil ditzan.

AUTORIZO a los centros que presten el servicio público foral de residencias AUTORIZO a los centros que presten el servicio público foral de residencias AUTORIZO a los centros que presten el servicio público foral de residencias

AUTORIZO a los centros que presten el servicio público foral de residencias a ceder al Servicio de Inspección y control del Departamento de Acción Social los datos de tipo social, económico y sanitario que sean necesarios para el cumplimiento de las funciones de inspección y evaluación de las entidades, servicios y centros de servicios sociales que éste tiene atribuidos.

BAIMENA EMATEN DIET BAIMENA EMATEN DIET BAIMENA EMATEN DIET

BAIMENA EMATEN DIET egoitzen foru zerbitzu publikoa ematen duten zentroei egoitzen foru zerbitzu publikoa ematen duten zentroei egoitzen foru zerbitzu publikoa ematen duten zentroei datu sozialak, egoitzen foru zerbitzu publikoa ematen duten zentroei ekonomikoak eta sanitarioak emateko Gizarte Ekintza Saileko Ikuskapen eta Kontrol Zerbitzuari, zerbitzu horrek esleituta dituen gizarte zerbitzuen arloko erakunde, zerbitzu eta zentroen ikuskapen eta ebaluazio eginkizunak betetzeko beharrezkoak direnean.

AUTORIZO a la persona que aparece identificada en esta solicitud como persona de referencia AUTORIZO a la persona que aparece identificada en esta solicitud como persona de referencia AUTORIZO a la persona que aparece identificada en esta solicitud como persona de referencia AUTORIZO a la persona que aparece identificada en esta solicitud como persona de referencia para realizar, en mi nombre, todas las gestiones que sean necesarias referentes a la tramitación de mi solicitud de ingreso en residencia, incluyendo el desistimiento de la misma y la asignación de plaza o su rechazo en los términos previstos en la normativa foral reguladora de este servicio social residencial, aportar cuantos datos y documentos se soliciten o se interesen, recibir todo tipo de comunicaciones, presentar escritos y alegaciones, suscribir diligencias y otros documentos que pueda extender el órgano competente y, en general, realizar cuantas actuaciones pudieran corresponderme en el curso de dicho procedimiento, incluidas interposición de recursos y solicitud de traslados.

BAIMENA EMATEN DIOT eskabide honetan erreferentziazko pertsona gisa identifikaturik agertzen den BAIMENA EMATEN DIOT eskabide honetan erreferentziazko pertsona gisa identifikaturik agertzen den BAIMENA EMATEN DIOT eskabide honetan erreferentziazko pertsona gisa identifikaturik agertzen den BAIMENA EMATEN DIOT eskabide honetan erreferentziazko pertsona gisa identifikaturik agertzen den pertsonari

pertsonari pertsonari

pertsonari, beharrezko zuzemen guztiak egin ditzan, nire izenean, egoitza batean sartzeko egin dudan eskabidearekin lotuta, barne harturik atzera egitea eta plazaren esleipena edo ukoa (egoitzen zerbitzu soziala arautzen duen foru arautegian ezartzen diren baldintzen arabera), eskatzen den beste datu eta dokumentu aurkeztea, era guztietako komunikazioak jasotzea, idazkiak eta alegazioak aurkeztea, organo eskudunak eman litzakeen diligentziak eta bestelako dokumentuak sinatzea, eta, oro har, prozedura

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horretan zehar niri egokitu dakizkidakeen jarduera guztiak egitea, errekurtsoak jartzea eta lekualdaketak eskatzea barne.

(Hori guztia Datu Pertsonalen Babesari buruzko abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoan xedatutakoaren arabera.)

(Todo ello de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.)

(lekua) (urtea)

,201 .(e)ko

(hilabetea)

Eskatzailearen sinadura / Firma de la persona solicitante

Sinatu ezin badu, horren zergatia Causa por la que no puede firmar

Legezko ordezkariaren sinadura Firma del representante legal

Izen-abizenak eta NAN Nombre, apellidos y DNI

Erreferentziazko pertsonaren sinadura

Firma de la persona de referencia

Izena-abizenak eta NAN Nombre, apellidos y DNI Bizikidetza

Bizikidetza Bizikidetza

Bizikidetza----unitateko kideen sinaduraunitateko kideen sinaduraunitateko kideen sinadura unitateko kideen sinadura

Sinadura honek, aldi berean, esan nahi du baimena ematen zaiola, eskabide honetan jasotzen diren kontsultak egin ditzan

Firma de miembros de la unidad de convivencia Firma de miembros de la unidad de convivencia Firma de miembros de la unidad de convivencia Firma de miembros de la unidad de convivencia

Esta firma supone, asimismo, la autorización a realizar las consultas recogidas en esta solicitud

Izena-abizenak eta NAN Nombre, apellidos y DNI

Izena-abizenak eta NAN Nombre, apellidos y DNI

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II eranskina /Anexo II II eranskina /Anexo II II eranskina /Anexo II II eranskina /Anexo II

ESKABIDEAREKIN BATERA AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAK ESKABIDEAREKIN BATERA AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAKESKABIDEAREKIN BATERA AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAK ESKABIDEAREKIN BATERA AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAK DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO CON LA SOLICITUD DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO CON LA SOLICITUD DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO CON LA SOLICITUD DOCUMENTACIÓN A APORTAR JUNTO CON LA SOLICITUD

NANaren fotokopia edo, halakorik ezean, eskatzailearen nortasuna egiaztatzen duen edozein agirirena, eta, hala dagokionean, legezko ordezkariaren edo izatezko zaintza duen pertsonaren agiriaren kopia.

Bizikidetza-unitateko kide guztien NANaren fotokopia edo, halakorik ezean, haien identitatea egiaztatzen duen beste edozein agirirena.

Eskatzaileak desgaitasuna badu, haren izenean eskaera aurkezten duen pertsonak esleituta duen legezko ordezkaritzaren egiaztagiria.

Medikuaren txostena, IV. eranskineko ereduaren arabera egina.

Erroldatze-kolektiboaren egiaztagiria edo bolantea, non jasota baitago administrazio-egoitza Bizkaiko Lurralde Historikoan dutela eskabidea aurkezteko orduan.

Gizarte Segurantzako Institutu Nazionalak edo bestelako pentsio edo sarreren erakunde ordaintzaileak egindako ziurtagiria. Bertan, eskatzaileak jasotzen dituen pentsio edo sarreren urteko zenbatekoa eta, halakorik jasoz gero, aparteko soldaten kopurua agertu behar dira. Eta, hala badagokio, bizikidetza-unitateko kideek jasotzen dituztenak ere agertu beharko dira.

Bizikidetza-unitatearen osaera ziurtatzen duten agiriak, 18-28 urte bitarteko seme-alabak langabezian edo ikasten daudela frogatzen duten agiriak, desgaitasun- gradua frogatzen dutenak, eta abar.

Aldi baterako egonaldia eskatzea eragiten duen pertsonaren zaintzaileen egoerari buruzko egiaztagiriak (osasun egoera, lanekoa...).

Egoitzen foru sareko zentro batean aldi baterako egonaldi bategatik ordaindu beharreko prezio publikoaren ordainketa bankuan helbideratzerako agiria, prezio publikoa arautzen duen arautegia kontuan hartuta.

Fotocopia del D.N.I., o, en su defecto, de cualquier otro documento acreditativo de la personalidad de la persona solicitante y, en su caso, del representante legal o persona que ejerza la guarda de hecho.

Fotocopia del D.N.I., o, en su defecto, de cualquier otro documento acreditativo de la personalidad de cada miembro de la unidad de convivencia.

En caso de incapacidad, la documentación acreditativa de la representación legal que tenga atribuida la persona que presente la solicitud en nombre de la persona incapaz.

Informe médico conforme al modelo del Anexo IV.

Certificado o volante de empadronamiento colectivo en el que conste la vecindad administrativa en el Territorio Histórico de Bizkaia en el momento de la presentación de la solicitud.

Certificado de pensión del Instituto Nacional de la Seguridad Social y/o entidad pagadora de otra/s pensión/es e ingresos, referido al importe anual de los mismos, así como al número de pagas extraordinarias, en su caso de la persona solicitante y, en su caso, de los/las miembros de la unidad de convivencia.

Documentos acreditativos, en su caso, de la composición de la unidad de convivencia, certificados de estar en paro o estudiando los hijos/as entre 18 y 28 años, inclusive, certificados de grado de discapacidad, etc.

Documentos acreditativos de la situación (sanitaria, laboral,..) de las personas cuidadoras de la persona solicitante que motive la solicitud de estancia temporal.

Documento para la domiciliación bancaria del abono del precio público por estancia temporal en un centro de la red foral de residencias conforme a la normativa foral específica que lo regule.

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Administrazioarentzako alea / Ejemplar para la Administración

III.ERANSKINA/ANEXO III III.ERANSKINA/ANEXO III III.ERANSKINA/ANEXO III III.ERANSKINA/ANEXO III BANKUAN HELBIDERATZEKO

BANKUAN HELBIDERATZEKO BANKUAN HELBIDERATZEKO BANKUAN HELBIDERATZEKO AGIRIA

AGIRIA AGIRIA AGIRIA

DOCUMENTO PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA DOCUMENTO PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA DOCUMENTO PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA DOCUMENTO PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA Pertsona erabiltzailearen bete beharreko datuak / Datos a cumplimentar por la persona usuaria

Izena eta deitura bi / Nombre y dos apellidos Helbidea / Domicilio

Herria / Población Probintzia / Provincia PK / CP

NAN - IFK / DNI - CIF Telefonoa / Teléfono Faxa / Fax

E-mail

Bankuaren kontuan baimendutako pertsona / Persona autorizada en cuenta bancaria

Izena eta deitura bi/ Nombre y dos apellidos

NAN - IFK / DNI - CIF

Bizkaiko Foru Aldundiari kontu hau erabiltzeko baimena ematen diot Gizarte Ekintza Sailak kudeatutako prestazioen eta laguntzen abonuak egin ditzan, baita aipatutako kontzeptuei lotutako likidazioen eta prezio publikoen ordainketak egiteko ere.

Autorizo a la Diputación Foral de Bizkaia a utilizar esta cuenta corriente para el abono de prestaciones y ayudas gestionadas por el Departamento de Acción Social, así como para el pago de liquidaciones relacionadas con los conceptos anteriormente mencionados y precios públicos.

(lugar) (año) (mes) (día)

n, 20 (e)ko k

Pertsona erabiltzailearen edo baimen duaren sinadura, / Firma de la persona usuaria o autorizada

Banka helbideratzea / Domiciliación bancaria

Jarraian aipatuko den kontua badagoela zzzziiiiuuuurrrrttttaaaattttzzzzeeeennnn dugudugudugudugu, , , , eta titularra goian adierazitako pertsona erabiltzailea dela.

CC

CCeeeerrrrttttiiiiffffiiiiccccaaaammmmooososss la existencia de la cuenta a continuación referenciada, cuya persona titular es la persona usuaria arriba indicada.

Helbideratu nahi duzun finantza erakundean: /

Entidad financiera en la que desea realizar la domiciliación bancaria:

IBAN kodea/Código IBAN IBAN kodea/Código IBAN IBAN kodea/Código IBAN

IBAN kodea/Código IBAN Bankua/EntidadBankua/Entidad Bankua/EntidadBankua/Entidad Bulegoa/SucursalBulegoa/SucursalBulegoa/SucursalBulegoa/Sucursal K.Z./D.C.K.Z./D.C.K.Z./D.C.K.Z./D.C. Kontu zenbakia / Número de Kontu zenbakia / Número de Kontu zenbakia / Número de Kontu zenbakia / Número de cuentacuentacuentacuenta

Herria/Población Probintzia/Provincia PK/CP

(lugar) (año) (mes) (día) n, 20 (e)ko k

Sinadura eta banketxearen zigilua / Firma y sello de la entidad bancaria

Abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoa, Datu Pertsonaletarako Jabetza Publikoko

Fitxategiei eta Datuak Babesteko Euskal Bulegoa sortzeari buruzko otsailaren 25eko

2/2004 Legea eta haiek garatzen dituzten gainerako arauak betetzeko, honako hau jakinarazten dizugu:

- Jasotako datuak Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Saileko zuk eskatutako prestazio edo zerbitzuaren zuzendaritza eskudunaren ardurapeko fitxategi batean sartuko dira, prestazioak, diru-laguntzak eta zerbitzuak kudeatzeko. Datuak baitaere Ogasun eta Finantza Sailari komunikatuta izan daitezke, ordainketa eta kobratzearen kudeaketarako eskumena bait dauka.

- Zure datuetan sartzeko, datuak zuzentzeko, datuak ezerezteko edo datuen aurka egiteko eskubideak erabiltzeko, idazki bat bidali behar duzu Gizarte Ekintza Sailaren jendaurreko bulegoetara.

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de la Ley 2/2004, de

25 de febrero, de Ficheros de datos de carácter personal de titularidad pública y de creación de la AVPD (Agencia Vasca de protección de datos), y demás normativa de desarrollo, le informamos que:

- Los datos recabados van a ser incluidos en un Fichero de responsabilidad de la Dirección competente del Departamento de Acció n S o cia l de la Diputación Foral de Bizkaia ante la que ha solicitado su prestación, ayuda o servicio, para su utilización en la gestión de las mismas. Los datos serán comunicados al Departamento de Hacienda y Finanzas, quien ostenta la competencia para la gestión de pagos y cobros de la Diputación Foral de Bizkaia

- Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita a las oficinas de atención al público del Departamento de Acc ión S oci al.

(9)

ANEXO IV/ IV. ERANSKINA ANEXO IV/ IV. ERANSKINA ANEXO IV/ IV. ERANSKINA ANEXO IV/ IV. ERANSKINA

ESKABIDEAREKIN BATERA AURKEZTU ESKABIDEAREKIN BATERA AURKEZTUESKABIDEAREKIN BATERA AURKEZTU

ESKABIDEAREKIN BATERA AURKEZTU BEHARREKOBEHARREKOBEHARREKOBEHARREKO MEDIKUMEDIKUMEDIKUMEDIKU----TXOSTENATXOSTENATXOSTENATXOSTENA ////

INFORME INFORME INFORME

INFORME MEDICOMEDICOMEDICO AMEDICOAAA APORTARAPORTARAPORTARAPORTAR JUNTOJUNTOJUNTOJUNTO CONCONCONCON LALALALA SOLICITUDSOLICITUDSOLICITUD SOLICITUD

---jaunak/andreak,

Medikuntza eta Kirurgiako lizentziatuak Zk.dun elkargokideak _

Jaun/andreari buruz egindako txostena.

Informe realizado por D./Dña

_ licenciado/a en Medicina y Cirugía,

colegiado/a en , con el n° _ referente a

D./Dña.

_

1. MEDIKUMEDIKUMEDIKUMEDIKU D/AGNOSTIKOAKD/AGNOSTIKOAKD/AGNOSTIKOAK (diagnostikoaren data}/DIAGNÓSTICOSD/AGNOSTIKOAK DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS MÉDICOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS MÉDICOS MÉDICOS (Fecha de diagnóstico)

a) e)

b) f)

c) g)

d) h)

2. TRATAMENDUAK TRATAMENDUAK TRATAMENDUAK TRATAMENDUAK (hasiera data zehaztu) / TRATAMIENTOS / TRATAMIENTOS / TRATAMIENTOS / TRATAMIENTOS (fecha de inicio)

a) e)

b) f)

c) g)

d) h)

3. BALORAZIO MENTALA ( 3. BALORAZIO MENTALA ( 3. BALORAZIO MENTALA (

3. BALORAZIO MENTALA (desorientazio gradua, erabakiak hartzeko gaitasuna, pertzepzio- nahasteak) / VALORACION MENTALVALORACION MENTALVALORACION MENTAL (grado de desorientación, capacidad de tomar decisiones, VALORACION MENTAL ttnos de percepción

(10)

4. PORTAERA ARAZOAK 4. PORTAERA ARAZOAK 4. PORTAERA ARAZOAK

4. PORTAERA ARAZOAK (Ihes egIteak, agitazioa, lo arazoak, etab)/ TRASTORNOS TRASTORNOS TRASTORNOS DELTRASTORNOS DELDELDEL COMPORTAMIENTO

COMPORTAMIENTOCOMPORTAMIENTO

COMPORTAMIENTO (Fugas, agitación, sueño, etc.)

5. DEPENDENTZIA FUNTZIONALA

5. 5. DEPENDENTZIA DEPENDENTZIA FUNTZIONALA FUNTZIONALA

5. DEPENDENTZIA FUNTZIONALA (lbiltzea, inkontinentzia, janztea, garbitzea..)(Aldaketarík egon bada esan noíztík)/ DEPENDENCIADEPENDENCIADEPENDENCIADEPENDENCIA FUNCIONALFUNCIONALFUNCIONALFUNCIONAL (Deambulación, incontinencia, vestido, aseo...) (Si ha habido modificación indicar desde cuándo)

6.

6. AZALEKO ULTZERAKAZALEKO ULTZERAKAZALEKO ULTZERAK (Fasea, kokapena eta eboluzio denbora) / ÚLCERASAZALEKO ULTZERAK ÚLCERASÚLCERASÚLCERAS EN EN EN EN LALALALA PIELPIELPIELPIEL( Estadiaje, localización y tiempo de evolución)

7. OHARRAK/ OBSERVACIONES:OHARRAK/ OBSERVACIONES:OHARRAK/ OBSERVACIONES:OHARRAK/ OBSERVACIONES:

(tokia/lugar}

(tokia/lugar} ((((urtea/añourtea/añourtea/añourtea/año)))) (e)n, 200 (e)ko

(11)

V. ERANSKINA/

V. ERANSKINA/ANEXO V ANEXO V ANEXO V ANEXO V

Nik, ……….. jaunak/andreak (NAN:...), ………

jaunaren/andrearen familia-unitateko kidea naizen aldetik, BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru BAIMENA EMATEN DIOT Bizkaiko Foru Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari

Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari

Aldundiko Gizarte Ekintza Sailari beharrezko diren kontsulta guztiak egin ditzan:

a. Ogasun eta Finantzen Foru Sailaren fitxategietan eta beste zerga-agentzia batzuenetan, bai eta Gizarte Segurantzako Institutu Nazionalean zein bestelako pentsioak edo sarrerak ordaintzen dituzten erakundeetan ere.

b. ni bizi naizen udaletxeko erroldaren bulegoan, eta halaber ematen diot baimena nire ohiko egoitza eta helbideari buruz behar diren datuak eta txostenak eskura ditzan, mendetasuna duten pertsonentzako egoitzen zerbitzuan sartzeko baldintzak betetzen direla bermatzeko.

……….n, 201…ko. ………..aren …ean

(Sinadura)

Yo, D/Dña ……….. , con DNI nº

……… , como persona integrante de la unidad familiar de D./Doña ………., AUTORIZO

AUTORIZO AUTORIZO

AUTORIZO al Departamento de Acción Social de la al Departamento de Acción Social de la al Departamento de Acción Social de la al Departamento de Acción Social de la Diputación

Diputación Diputación

Diputación Foral de BizkaiaForal de BizkaiaForal de Bizkaia para realizar todas las Foral de Bizkaia consultas que fueran necesarias:

a. en los ficheros del Departamento Foral de Hacienda y Finanzas y en los correspondientes a las otras agencias tributarias, así como en el Instituto Nacional de la Seguridad Social y otras entidades pagadoras de pensiones y otros ingresos.

b. en la Oficina del Padrón Municipal del Ayuntamiento de residencia, y obtener cuantos datos e informes fueran necesarios en relación a la residencia y domicilio habitual con la finalidad de garantizar el cumplimiento de los requisitos exigidos para el acceso al servicio residencial en estancia temporal.

En ………., a … de ……….de 20………..

(Firma)