– Control periódico de la ingesta calórica y proteica: un enfermo en diálisis necesita al menos unas 38 kcal/kg/día y 1,15 g/kg/día de proteínas de las que al menos el 50% deben ser de alto valor biológico.
TRATAMIENTO
– Investigar la causa de la malnutrición y tratarla si es posible.
– Iniciar tratamiento dietético en principio mediante adecuación de la dieta a las necesidades (consejo dietético). Si en un plazo razonable, que ven- drá determinado por la situación clínica del enfermo, el consejo dietético es insuficiente se debe comenzar con suplementos dietéticos o con nutrición enteral, o nutrición intradiálisis. Esta última consiste en administrar 250 ml de una solución con glucosa al 50%, 250 ml de lípidos al 20% y 500 ml de aminoácidos al 10%, o bien 750-1.000 ml de lípidos al 20% asocia- dos o no a 250 ml de aminoácidos al 10% durante las 4 h de hemodiálisis.
– Administración de esteroides anabolizantes en hombres, hormona de cre- cimiento recombinante humana o factor de crecimiento semejante a la in- sulina recombinante.
BIBLIOGRAFÍA
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HEMODIÁLISIS EN NIÑOS
La hemodiálisis (HD) en el tratamiento de la insuficiencia renal (IR) en niños sigue siendo una alternativa terapéutica eficaz. La diálisis peritoneal en sus
diferentes modalidades continúa siendo la terapéutica más utilizada en el caso de los niños, tanto en el tratamiento de la IR aguda como crónica. No obstante, la HD como forma de tratamiento en la IR crónica en niños sigue siendo utilizada en un 25-50% de los pacientes, existiendo grandes variacio- nes según regiones y países. En nuestro servicio representa en este momen- to menos de un 15% de los niños en programa de diálisis-trasplante. En la fi- gura 25.2 se presenta el lugar que ocupa la hemodiálisis como alternativa de tratamiento en países como el nuestro y en los incluidos en el ámbito de la Comunidad Europea.
Los principios físicos y los requerimientos técnicos son los mismos que en el adulto aunque existen diferencias que son las que vamos a señalar a con- tinuación.
CARACTERÍSTICAS
El niño tolera peor que el adulto la sesión de hemodiálisis; varias causas ex- plican este fenómeno: a) mayor ganancia proporcional de peso interdiálisis en los niños con relación al adulto; b) mayores necesidades de ultrafiltración y a su vez márgenes más limitados al ser menor el peso del paciente, lo que condiciona un riguroso control de la ultrafiltración, y c) importantes limitacio-
FIGURA 25.2.
4.a opción: Hemodiálisis (centro adultos más próximo al domicilio) 3.a opción: Hemodiálisis (en centro pediátrico)
2.a opción: Diálisis domiciliaria 1.a opción: Trasplante
DPCA
DPCC (si fracaso o abandono)
Opciones de tratamiento en la insuficiencia renal terminal en niños. DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPCC: diálisis peritoneal continua cíclica.
nes en el volumen extracorpóreo y en el flujo sanguíneo. Ligado con todo lo anterior, frecuente aparición del síndrome de desequilibrio y, en suma, me- nor tolerancia a la sesión.
ACCESO VASCULAR
La fístula arteriovenosa tipo Brescia Cimino es la más utilizada y la que me- jor resultado ofrece en niños. Por debajo de los 15 kg presenta dificultades y es preferible la utilización de injertos, bien autólogos (safena), heterólogos o –el más frecuente– de material sintético (politetrafluoroetileno expandi- do). Se suelen colocar en el brazo, por encima del codo en arteria braquial;
pueden también emplearse catéteres fijos tipo Permcath colocados en sub- clavia o yugular y que permiten una utilización durante un período bastante prolongado.
ASPECTOS TÉCNICOS
MONITORES
No existe un monitor específico pediátrico. Quizá el que más se presta para dializar a niños muy pequeños es el AK-10 de Gambro que está dotado de una bomba de sangre con flujos entre 10-200 ml/min. La mayoría de los mo- nitores actuales permiten su utilización en niños con adaptaciones no dema- siado complejas: bomba de sangre con flujo bajo adaptada para líneas pe- diátricas, control exacto de la ultrafiltración, baño de diálisis con bicarbonato como tampón y posibilidad de modificar su composición en sodio y en cal- cio. Es deseable que el monitor incorpore una bomba de unipunción.
DIALIZADORES
En este caso sí es absolutamente fundamental un diseño específico para niños, tanto en la superficie como en el volumen de cebado. La superficie pue- de ir desde 0,1 m2 hasta la que habitualmente se emplea en adultos. En la tabla 25.2 se listan una serie de dializadores pediátricos con sus principa- les características que se utilizan en niños por debajo de 20 kg. La membra- na debe ser de alta biocompatibilidad.
LÍNEAS DE SANGRE
En el caso de los niños muy pequeños el volumen de llenado puede oscilar entre 20-80 ml, para lo que se requiere un diseño específico de estas líneas.
Un hecho a tener en cuenta es que la limitación del volumen no debe supo- ner un diámetro por debajo de 3 mm, salvo en niños muy pequeños porque implica una seria limitación al flujo sanguíneo.
PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS
Indicación
Filtrado glomerular = 5 ml/min/1,73 m2, aunque es una cifra aleatoria ya que otros parámetros como osteodistrofia grave, desnutrición, hipertensión arte- rial, etc., pueden ser determinantes para iniciar la diálisis con filtrado glome- rular superior al señalado.
Dializador
Asahi AM 0,3 Fresenius F3 Gambro Pro 100 Gambro Mini-
Miniminor Gambro
Miniminor Gambro IC-IL Gambro IC-IN Gambro IC-IH Gambro CA-50 Cobe HG-100 Biospal 1200S Filtral 6
TABLA 25.2. Características de dializadores pediátricos en < 20 kg
Composición
Cupramonio Polisulfona Policarbonato Cuprophan Cuprophan
Cuprophan Cuprophan Cuprophan Acet. celulosa Hemophan AN69 AN69HF
Membrana SC (m2)
0,3 0,4 0,3 0,1 0,28
0,28 0,4 0,4 0,5 0,22
0,5 0,6
Volumen cebado
(ml)
30 30 19 15 20
32 43 47 38 18 60 48
Ultrafiltración distensibilidad (ml/100 mmHg)
0 0 6 4 6
10 0 10 0 0 0 0
Coeficiente (mmHg
PTM)
1,4 1,7 2,2 0,37 0,5
0,62 1 1,5 2,4 2 23*
23*
SC: superficie corporal; PTM: presión transmembrana.
*Dializadores con un coeficiente de ultrafiltración que precisan monitor de UF controlada y es aconsejable utilizar técnicas de hemodiafiltración.
Volumen extracorpóreo
No debe ser superior a 8 ml/kg de peso corporal (aproximadamente un 10%
del volumen sanguíneo). El cebado del dializador y el volumen del sistema de líneas no deberá exceder nunca esta cantidad. Es obligado conocer el acla- ramiento de urea de los diferentes dializadores que está en relación con el flujo sanguíneo. En la tabla 25.3 se describen diferentes aclaramientos de urea en una serie de dializadores pediátricos en relación con el flujo sanguí- neo (entre 50-150 ml/min).
Heparinización
Al inicio 20-50 U/kg y entre 10-20 U/kg/h, preferentemente en bomba de perfusión continua.
Aclaramiento de urea
No excederá de 3 ml/min/kg de peso en los niños pequeños.
Flujo sanguíneo
Es un factor muy importante a considerar; en niños de bajo peso debe ser in- dividualizado, pudiéndolo calcular con la siguiente fórmula:
FS = 2,5 x peso corporal + 100
Aclaramiento de urea, según el flujo sanguíneo (ml/min)
Dializador 50 75 100 125 150
Asahi AM 0,3 45 64 68
Fresenius F3 45 63 78 89 98
Gambro Pro 100 51 50 54 59 66
Gambro Miniminor 38 51 57
Gambro IC-IL 36 50 56
Gambro IC-IN 46 58 76 91
Gambro IC-IH 48 78 93
Gambro CA-50 55 90 105
Cobe HG-10 50 80 102
Biospal 1200S 70 84 99
Filtral 6 72 91 117
TABLA 25.3. Aclaramientos de urea en dializadores pediátricos para < 20 kg
Esta fórmula no es válida cuando el peso del niño es igual o inferior a 10 kg, en esos casos el flujo nunca debe exceder los 75 ml/min.
Ultrafiltración
Una ganancia interdiálisis por encima del 5% de peso obliga a utilizar mem- branas de alta permeabilidad que permitan realizar una diálisis secuencial (ultrafiltración + diálisis), con el fin de obtener a lo largo de la sesión la pérdi- da de peso deseada con la mayor tolerancia posible.
Cálculo de la dosis
El cálculo y el concepto de KTV y PCR son válidos en el caso de los niños. Las necesidades nutricionales y anabólicas del niño son superiores a las del adul- to. Esta circunstancia hace que sea mayor el desequilibrio entre la concentra- ción de urea en los espacios intra y extracelular. El fenómeno conocido como rebote de urea sucede con mucha mayor frecuencia en los niños que en los adultos. En definitiva, el modelo cinético de la urea para el cálculo de la dosis de diálisis puede sobrestimar la eficacia de la misma en el caso de los niños.
Este modelo viene utilizándose desde 1990 con membrana de AN-69, con una relación superficie del dializador-superficie corporal de 0,8 en HD con bicarbonato o en biofiltración (AFB), obteniéndose KTV de 1,2 ± 0,29 y PCR de 1,3 ± 0,3 g/kg/día y una duración de la sesión entre 3-4 h.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones de la HD en niños, hay que señalar el síndrome de desequilibrio, secundario a un excesivo aclaramiento de urea y que suele apa- recer en las primeras sesiones; se evita con diálisis cortas entre 1-2 h y con acla- ramientos de urea no superiores a 1,5 ml/kg/minuto. Las complicaciones mayores de la HD en los niños, como la anemia, el déficit de crecimiento y la osteodistrofia renal, se han visto enormemente mejoradas con el uso de la eritropoyetina humana recombinante (EPO), la hormona de crecimiento y el 1,25 OHD3, así como la desaparición del aluminio tanto en el baño como con los quelantes del fósforo. Los mayores conocimientos en la nutrición han hecho también mejorar el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Para terminar, hay que decir que la morbilidad y la mortalidad de esta modalidad de tratamiento en el caso de los niños es inferior a la diálisis peritoneal.
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