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V O L. 1 7 F A S C. 1 N Ú M. 4 1 A B R I L

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V OL . 17 - F ASC . 1 - N ÚM . 41 - A BRIL 2010

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)

Sociedad invitada:

Sociedad Alemana de Artroscopia

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V OL . 17 - F ASC . 1 - N ÚM . 41 - A BRIL 2010

Copyright de los textos originales 2010. Reservados todos los de- rechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados.

C

ONSEJODE

R

EDACCIÓN

Dr. Luis Munuera Martínez Dr. Joaquín Cabot Dalmau Dr. Ramón Cugat Bertomeu Dr. Juan José Rey Zúñiga Dr. Enrique Galindo Andújar Dr. Javier Vaquero Martín Dr. José Achalandabaso Alfonso Dr. Antonio Estévez Ruiz de Castañeda Dr. Manuel Díaz Samada

Dr. José María Altisench Bosch

Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar

Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Antonio Pérez-Caballer Secretarios de Redacción:

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J

UNTA

D

IRECTIVA

A

CTUAL

Presidente:

Dr. Sergi Massanet José

Vicepresidente:

Dr. Joan Carles Monllau García

Secretario:

Dr. Rafael Canosa Sevillano

Tesorero:

Dr. José Luis País Brito

Vocales:

Dr. Ricardo Crespo Romero Dr. Manuel Leyes Vence Dr. Rafael Otero Fernández Sociedad invitada:

Sociedad Alemana de Artroscopia

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S U M A R I O

Editorial ... 7

Artroscopia de rodilla en mayores de 60 años J. Riera, J. Pisa, M. Andolz, M.A. Ribau, J. Novell ... 8

Fijación percutánea asistida por artroscopia de las fracturas transversas de rótula H. Valencia García, J.E. Ruiz Zafra, H. Fahandezh-Saddi Díaz, C. Gavín González, A. Chozas Muñoz ... 14

Estabilización artroscópica del hombro por técnica de Latarjet E. Calvo ... 20

Nuevo abordaje artroscópico de la cirugía de cadera: técnica out-inside E. Margalet, I. Mediavilla, O. Marín ... 27

Tratamiento artroscópico de la rizartrosis avanzada con implante Artelon® E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar ... 36

Prótesis de recubrimiento en defectos osteocondrales de la rodilla. Seis años de experiencia P.L. Ripoll, M. de Prado, J. Yelo, J. Moya Angeler ... 43

Noticias ... 52

Agenda ... 54

Normas para la presentación de manuscritos ... 56

V OL . 17 - F ASC . 1 - N ÚM . 41 - A BRIL 2010

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6 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010

C O N T E N T S

Editorial ... 7

Knee arthroscopy in patients over 60 years J. Riera, J. Pisa, M. Andolz, M.A. Ribau, J. Novell ... 8

Arthroscopic percutaneous fixation of the transverse fractures of patella H. Valencia García, J.E. Ruiz Zafra, H. Fahandezh-Saddi Díaz, C. Gavín González, A. Chozas Muñoz ... 14

Arthroscopic stabilization of the shoulder using the Latarjet procedure E. Calvo ... 20

A new arthroscopic approach for hip surgery: out-inside technique E. Margalet, I. Mediavilla, O. Marín ... 27

Arthroscopic management of advanced rhizarthrosis with the Artelon® implant E. Galindo Martens, E. Galindo Andújar ... 36

Knee resurfacing in osteochondral defects. Outcomes of a 6-years’ experience P.L. Ripoll, M. de Prado, J. Yelo, J. Moya Angeler ... 43

News ... 52

Agenda ... 54

Instructions for authors ... 56

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)

V OL . 17 - F ASC . 1 - N O . 41 - A PRIL 2010

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E

l presente número de la revista CUADERNOSDE ARTROSCOPIA es el último antes del XXVIII Congre- so de la Asociación Española de Artroscopia, que se celebrará en Granada en el próximo mes de mayo. Afortunadamente, la producción científica de nuestros artroscopistas no deja de ser progresivamente más extensa y de mayor calidad, como demuestran las aportaciones a nuestros congresos y los artículos que se incluyen en este número, a juicio del equipo de redacción, del máxi- mo interés.

En el primer artículo, el Dr. Riera analiza el siempre interesante campo de la artroscopia en pacien- tes mayores de 60 años con un estudio retrospectivo de 100 rodillas. Llama la atención el mayor índi- ce de satisfacción en pacientes con artrosis tricompartimental. En el siguiente artículo, el Dr. Valencia nos introduce a la posibilidad de la asistencia artroscópica para la fijación de fracturas transversales de rótula a través de una interesante técnica quirúrgica obviamente no indicada en los casos de fracturas conminutas. El Dr. Emilio Calvo expone la técnica artroscópica del clásico procedimiento de Latarjet basada en las últimas modificaciones sugeridas por Lafosse y en su propia experiencia para aquellas inestabilidades anteriores de hombro con Bankart óseo, insuficiencia cápsulo-ligamentosa anterior o cirugías de revisión. Es un artículo excelente. En el creciente e interesante campo de la artroscopia de cadera, el Dr. Margalet describe su técnica personal, llamada out-inside, que propone en realidad una reproducción al acceso de la articulación, similar al que se realiza por cirugía abierta con abordaje en- doscópico pericapsular anterior y posterior capsulotomía anterior, una vía, por tanto, lo más intuitiva posible en todos sus pasos y más sencilla desde el punto de vista técnico. En el campo de la rizartro- sis, los Dres. Galindo Martens y Galindo Andújar proponen una técnica de tratamiento especialmen- te indicada en los grados I a III de Eaton, con interposición de un novedoso espaciador sintético (po- licaprolactona + poliuretanurea) de forma mínimamente invasiva asistida por artroscopia. Por último, el Dr. Ripoll plantea el siempre difícil campo del tratamiento de los defectos osteocondrales de rodilla, ofreciendo la alternativa de las prótesis de recubrimiento o resurfacing, especialmente útiles en aque- llos defectos que ya han sido previamente tratados por diferentes técnicas artroscópicas progresiva- mente más agresivas hasta llegar a precisar una cirugía abierta como ésta.

En definitiva, se trata de un conjunto de artículos realmente interesantes y creemos honestamente que aportan una gran aplicación práctica en campos “calientes” de nuestra apasionante especialidad.

Que Vds. los disfruten. Nos vemos en Granada.

Dr. Antonio Pérez-Caballer Redactor jefe de CUADERNOSDE ARTROSCOPIA

E D I T O R I A L

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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 8

Artroscopia de rodilla en mayores de 60 años

J. Riera, J. Pisa, M. Andolz, M.A. Ribau, J. Novell

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Municipal de Badalona (Barcelona)

Correspondencia:

Dr. J. Riera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Municipal de Badalona Vía Augusta, 9-13. 08911 Badalona (Barcelona)

Correo electrónico: jriera@bsa.cat

La cirugía artroscópica como tratamiento de lesiones agudas o subagudas de la rodilla en pacientes de edad avanzada tiene unos resultados variables.

El objetivo del trabajo es valorar la eficacia del trata- miento en lesiones como rupturas meniscales o cuer- pos libres intraarticulares de rodillas afectadas por un proceso degenerativo articular. Para ello se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 100 artroscopias de rodilla, realizadas en un total de 98 pacientes mayores de 60 años, entre enero de 1996 y diciembre de 2000, con un seguimiento mínimo de 12 meses y máximo de 48 meses. En el estudio radiológico preoperatorio se valoró el número de compartimentos afectados por artrosis y la alineación axial de las EE II. Tras la cirugía artroscópica, se valoró el grado de satisfacción de los pacientes y la necesidad de reintervención quirúrgica.

Se halla una relación entre la existencia de afectación unicompartimental con desalineación en el varo o el valgo de la extremidad y malos resultados. Asimismo, los pacientes con afectación tricompartimental refieren mayor grado de satisfacción.

Palabras clave: Artrosis de rodilla. Meniscopatía.

Artroscopia.

Knee arthroscopy in patients over 60 years

In the management of acute or subacute lesions of the knee in aged patients, arthroscopic surgery evidences variable results. The aim of the present work has been to assess the efficacy of this therapeutic modality in lesions such as meniscal ruptures or intra-articular free bodies in knees already affected by an articular degenerative process. We have retrospectively reviewed 100 knee ar- throscopies performed in 98 patients aged over 60 years during the period from January 1996 to December 2000, with follow-up periods ranging from a minimum of 12 to a maximum of 48 months. In the preoperatory X-ray studies the number of osteoarthritis-affected compart- ments and the axial alineation of the lower limbs were valued. After arthroscopic surgery, the degree of patient satisfaction and the requirement for repeat surgery were assessed. A correlation was observed between unicom- partmental involvement with varus or valgus disalinea- tion of the limb and poor results. Also, patients with tricompartmental involvement report a higher degree of satisfaction.

Key words: Knee osteoarthritis. Meniscal tear. Arthros- copy.

INTRODUCCIÓN

Ante el incremento de la actividad y longevi- dad de la población, cada vez es más frecuen- te que pacientes de edad avanzada consulten por episodios agudos o subagudos de dolor o bloqueo articular, que agravan una sintomato- logía leve y crónica de su rodilla(1). A pesar de que los estudios radiológicos muestren la exis- tencia de signos degenerativos articulares, en

algunas ocasiones, éstos no son los causantes del cuadro clínico por el que los pacientes con- sultan. Además, debido a que la realización de pruebas complementarias más precisas, como la resonancia magnética nuclear (RMN), está más solicitada tanto por parte del profesional como por parte del propio paciente, es posi- ble emitir diagnósticos más concretos, como lesiones meniscales o cuerpos libres intraarti- culares, en el marco de una patología dege-

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nerativa articular, los cuales pueden influir de manera positiva o negativa sobre la decisión terapéutica a tomar.

Al tratarse de pacientes, en un principio, no tributarios de un tratamiento quirúrgico agresi- vo, como sería la implantación de una prótesis total o parcial de rodilla, se plantea la cirugía ar- troscópica como una terapia temporal o incluso definitiva en algunos casos(2,3).

MATERIAL Y MÉTODOS

Para valorar la eficacia terapéutica de la ar- troscopia de rodilla en pacientes mayores de 60 años, llevamos a cabo un estudio de revi- sión retrospectivo de 100 artroscopias de rodi- lla, en 98 pacientes, realizadas en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospi- tal Municipal de Badalona, durante el periodo de enero de 1996 a diciembre de 2000, con un seguimiento postoperatorio que oscilaba entre los 12 y los 48 meses.

La distribución por sexos fue de 26 hombres (26,5%) y 72 mujeres (73,5%). La edad me- dia fue de 64,5 años, con un rango de 60 a 82 años.

El 70% de los pacientes referían un cuadro de dolor crónico, tolerable, sin limitación de la acti- vidad habitual, con aparición aguda o subagu- da de dolor severo y/o bloqueos articulares. El 30% restante no refería sintomatología previa.

En todos los casos se había realizado estudio radiológico, que según protocolo constaba de proyección antero-posterior, perfil y axial de la rodilla afecta y telemetría en carga de las extre-

midades inferiores (EE II). En el momento de la revisión se valoró el número de compartimen- tos articulares afectados por cambios degene- rativos osteoarticulares y la desviación axial de las EE II, y se clasificó al conjunto en 6 grupos (Tabla 1):

• Grupo 0: ningún compartimento afectado.

• Grupo 1: afectación fémoro-tibial medial aso- ciada o no a desviación en el varo (Figura 1).

• Grupo 2: afectación fémoro-tibial lateral asociada o no a desviación en el valgo.

• Grupo 3: afectación fémoro-patelar.

• Grupo 4: afectación de dos compartimentos.

• Grupo 5: afectación tricompartimental.

El estudio por RMN se había realizado en el 90% de los casos e informaba de lesiones me- niscales degenerativas asociadas a lesiones condrales u osteocondrales en el 93% de los casos; de lesiones condrales asociadas a cuer- po libre intraarticular en el 4% de los casos, y de lesiones meniscales aisladas en el 3% res- tante (Tabla 2).

Tabla 1

G

RUPOSSEGÚNLA AFECTACIÓN

COMPARTIMENTAL DELARODILLA

Grupo Radiología N.º

de casos

0 No afectación 4

1 Fémoro-tibial medial ± varo 40 2 Fémoro-tibial lateral ± valgo 13

3 Fémoro-patelar 10

4 Bicompartimental 18

5 Tricompartimental 15

Figura 1. Afectación fémoro-tibial medial. Genu varo.

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Artroscopia de rodilla en mayores de 60 años

10 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010

En todos los casos, se había indicado tra- tamiento médico con analgésicos o antiin- flamatorios y rehabilitación, sin que se ob- tuviera un resultado satisfactorio, por lo que se había planteado la técnica artroscópica como alternativa quirúrgica, con el objetivo tanto de mejorar el cuadro de dolor agudo- subagudo como de valorar el estado global de la articulación en vistas a realizar actua- ciones posteriores en caso de que no hubie- se mejoría.

Todas las artroscopias se llevaron a cabo bajo anestesia intradural y hemostasia preventiva con manguito neumático, utilizando los porta- les antero-lateral y antero-medial.

Los hallazgos artroscópicos fueron lesión meniscal aislada en 3 casos (3%), lesión me- niscal asociada a condropatía en al menos un compartimento en 92 casos (92%) (Figura 2) y condropatía asociada a cuerpo libre intraar- ticular en 5 casos (5%) (Tabla 3). En cuanto a las lesiones meniscales, en 81 casos (85,3%)

eran degenerativas de menisco interno (Figu- ra 3), en 3 casos (3,2%), no degenerativas de menisco interno, y en 11 casos (11,5%), de- generativas de menisco externo (Tabla 4). Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron meniscectomía parcial, meniscectomía subto- tal, legrado de las lesiones condrales inesta- bles, extracción del cuerpo libre intraarticular o sección del alerón rotuliano externo, según procediese.

Se registraron las siguientes complicaciones posquirúrgicas: derrame articular en un 5% de los casos y distrofia simpático-refleja de la rótu- la en el 2% de los casos.

En el seguimiento postoperatorio se valoró el nivel de satisfacción del paciente en 4 grados (satisfactorio, regular, no mejoría, malo) a los 3, 6 y 12 meses como mínimo hasta 48 meses como máximo, con un tiempo medio de segui- miento de 18 meses; así como la necesidad de realizar una nueva intervención quirúrgica du- rante dicho seguimiento.

Tabla 2

D

IAGNÓSTICO POR

RMN

Tipo de lesión Porcentaje en 90 casos Lesiones meniscales

+ lesiones condrales 94%

Lesiones condrales

+ cuerpo libre intraarticular 3%

Lesiones meniscales aisladas 3%

Figura 2. Lesión condral de grados III-IV de Outerbridge de cóndilo femoral medial.

Tabla 3

H

ALLAZGOS ARTROSCÓPICOS

Tipo de lesión Porcentaje en 100 casos Lesión meniscal

+ lesión condral 92%

Lesión condral

+ cuerpo libre intraarticular 5%

Lesión meniscal aislada 3%

Figura 3. Lesión degenerativa de menisco interno asocia- da a condropatía de grado III de cóndilo femoral medial.

(11)

RESULTADOS

Considerando la muestra de forma global y se- gún la valoración subjetiva del paciente, a los 6 meses de seguimiento, los resultados pos- quirúrgicos fueron: buenos (63%), regulares (20%), sin mejoría (11%) y con empeoramien- to (6%). A los 12 meses se mantenía el porcen- taje de buenos resultados en un 60% de los ca- sos (Figura 4).

Según el número de compartimentos afec- tados, hallamos una mejoría sintomática en el 75% de los casos del grupo 0, que fueron aquellos en los que se halló una lesión menis- cal aislada; en el 52% de los casos de los gru-

pos 1 y 2 con afectación unicompartimental fé- moro-tibial asociados o no a desviación axial de las EE II; en el 66% de los casos del grupo 3 con afectación fémoro-patelar aislada; en un 55% de los casos del grupo 4 con afectación bicompartimental, y en un 73% de los casos del grupo 5 con afectación tricompartimental sin desviación axial (Tabla 5). Estos resultados se mantenían en los controles efectuados a los 3, 6 y 12 meses.

En los controles radiológicos posquirúrgicos, se pudo constatar un aumento de la desviación en el varo en el 8% de los casos en los que se había llevado a cabo una meniscectomía par- cial o total.

Precisó reintervención quirúrgica a los 18 meses de seguimiento el 12% del total: en 6 casos, prótesis unicompartimental de rodilla;

en 1 caso, osteotomía valguizante de la ti- bia; y en 5 casos, prótesis total de rodilla. Por grupos, 7 pacientes pertenecían a los gru- pos 1 y 2 (13,2% del grupo) y se les practi- có una artroplastia unicompartimental de ro- dilla (6 casos) o una osteotomía valguizante de la tibia (1 caso); 3 pacientes del grupo 4 (16,6% del grupo) y 2 pacientes del grupo 5 (13,3% del grupo) necesitaron una prótesis total de rodilla.

DISCUSIÓN

Desde la introducción de la cirugía artroscó- pica como tratamiento de la patología de- generativa de la rodilla, dicha cirugía ha au- mentado el número de indicaciones, como alternativa a técnicas más agresivas (PTR), en pacientes en que éstas estarían contraindica- Tabla 4

L

ESIONES MENISCALES

Tipo de lesión N.º de casos (%) Degenerativa

de menisco interno

81 (85,3%) No degenerativa

de menisco interno

3 (3,2%) Degenerativa

de menisco externo

11 (11,5%) No degenerativa

de menisco externo

0 (0%)

Tabla 5

P

ORCENTAJEDE BUENOSRESULTADOSPOR GRUPOS

,

ALOS

12

MESES DESEGUIMIENTO

Grupo Porcentaje

0 75%

1, 2 52%

3 66%

4 55%

5 73%

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Figura 4. Grado de satisfacción a los 6 meses (12 meses de seguimiento). A: bueno; B: regular; C: sin mejoría;

D: con empeoramiento.

N.º de casos

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Artroscopia de rodilla en mayores de 60 años

12 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010

das por riesgo quirúrgico o simplemente por rechazo de las mismas por parte del pacien- te. Mediante la técnica artroscópica se pue- den realizar diversas actuaciones: lavado ar- ticular, que disminuye la cantidad de líquido sinovial y la concentración intraarticular de cristales; regularización de lesiones menis- cales o meniscectomías; extracción de cuer- pos libres intraarticulares y legrado de lesio- nes condrales inestables. La efectividad del lavado articular es muy controvertida y últi- mamente se han publicado varios estudios(4-

7) que demuestran su escaso beneficio. Los casos de mejoría sintomática son los que a su vez serían tratados de patología meniscal o cuerpos libres intraarticulares, o casos con grados leves de afectación condral.

Estamos de acuerdo con el estudio de En- glund et al. de 2008(8), que halla un aumen- to de la prevalencia de las lesiones menisca- les, objetivadas por RMN, relacionada con la edad de los pacientes y la presencia de sig- nos radiológicos degenerativos. Esa preva- lencia llega hasta un 63% en los pacientes sintomáticos, y es del 60% en los pacientes asintomáticos. Clínicamente, es difícil reali- zar el diagnóstico diferencial entre lesión me- niscal aguda o no degenerativa, y lesión me- niscal degenerativa(1). A pesar de ello, ante una RMN positiva para una lesión del me- nisco, se tiende a asumir que la sintomato- logía es debida a dicha lesión meniscal; ade- más, esta teoría está aún más extendida en la opinión popular. Esto influye de manera negativa en la decisión terapéutica, ya que, según los resultados publicados por Méné- trey(1), se obtienen mejores resultados en los casos de lesión meniscal no degenerativa que en los casos de lesión meniscal degenerati- va. Además, tal como indicó Mc Bride et al.

en 1984(9), la existencia previa de signos ar- trósicos es un factor de mal pronóstico en el tratamiento de las lesiones meniscales dege- nerativas. A pesar de ello, algunos estudios concluyen que, en estos casos, la meniscec- tomía no acelera la evolución de la gonar- trosis(10). Debido a que es una técnica poco agresiva y con una baja incidencia de compli- caciones, nos preguntamos si la artroscopia de rodilla podría estar sobreindicada en este tipo de pacientes(2).

En nuestra serie, todos los casos fueron tratados inicialmente mediante analgési-

cos, antiinflamatorios no esteroideos y re- habilitación sin resultado satisfactorio, por lo que, ante la sospecha de lesión meniscal o cuerpo libre intraarticular como causante del cuadro sintomático, se indicó la cirugía artroscópica.

El propósito de la revisión fue valorar re- trospectivamente los resultados posquirúr- gicos y la satisfacción del paciente mayor de 60 años tras una artroscopia de rodilla así como la necesidad de posteriores cirugías más agresivas.

Ante los resultados obtenidos, coincidi- mos con diversas publicaciones(11-14) en que la existencia de una desviación axial previa de las EE II es un factor de mal pronóstico, razón por la cual los peores resultados se encuen- tran en el grupo de afectación unicomparti- mental (grupos I y II) generalmente asociado a deformidades en el varo o el valgo de las EE II. Los mejores resultados obtenidos en el grupo de afectación tricompartimental pue- den deberse al efecto de la regularización meniscal asociado a lavado y desbridamien- to articular. La necesidad de reintervención quirúrgica mediante artroplastia parcial o to- tal de rodilla, y de osteotomía valguizante de tibia en el 12% de los casos, tras un segui- miento de 18 meses, es similar a la de otras series, que oscila entre un 4,8% y un 8,5%

a 1 año de seguimiento(15); un 9,2% a los 12 meses, y un 18,4% a los 36 meses(16), según las series, registrando un aumento propor- cional de dicho porcentaje en relación con el factor edad.

Dado el tamaño reducido de nuestra serie, el número de reintervenciones también es bajo, por lo que los porcentajes de las mis- mas relacionadas con los diferentes grupos son poco fiables.

A pesar de ello, y como corroboran diversas publicaciones(17), no se descarta la cirugía ar- troscópica de la rodilla como técnica alterna- tiva ante una gonalgia en pacientes de edad avanzada, de cara a mejorar su sintomatolo- gía y a evitar o posponer otras cirugías.

No obstante, creemos que se necesitan es- tudios con muestras mayores, más homogé- neas y con un seguimiento más largo para valorar el beneficio de la técnica, siempre teniendo en cuenta los buenos resultados de la artroplastia total de rodilla en dichos pacientes(16,18,19).

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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 14

Fijación percutánea asistida

por artroscopia de las fracturas transversas de rótula

H. Valencia García, J.E. Ruiz Zafra, H. Fahandezh-Saddi Díaz, C. Gavín González, A. Chozas Muñoz

Unidad de Artroscopia. Área de Traumatología, Cirugía Ortopédica y Rehabilitación.

Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón (Madrid)

Correspondencia:

Dr. Homero Valencia García

Unidad de Artroscopia. Área de Traumatología, Cirugía Ortopédica y Rehabilitación. Hospital Universitario Fundación Alcorcón c/ Budapest, 1. 28922 Alcorcón (Madrid)

Correo electrónico: hvalencia@fhalcorcon.es

En las fracturas transversas de rótula está indicada la re- ducción y estabilización si existe incongruencia articular o un desplazamiento de los fragmentos mayor de 2 mm.

La reducción asistida por artroscopia y la estabilización percutánea de las fracturas desplazadas de rótula se ha señalado como alternativa a la reducción abierta, con buenos resultados funcionales y escasas complicaciones.

No altera la vascularización rotuliana (lo que beneficia la consolidación), evita la disección amplia de la técni- ca convencional y permite la visualización directa de la reducción y la movilización precoz tras la estabilización.

No es recomendable en fracturas conminutas con ruptu- ra del aparato extensor (laceraciones del retináculo la- teral y medial).

Palabras clave: Rótula. Artroscopia. Fractura. Cirugía mini-invasiva. Cirugía percutánea.

Arthroscopic percutaneous fixation of the transverse fractures of patella

The operative treatment of patella fractures with reduc- tion and fixation is recommended in patella fractures with more than 2 mm of articular displacement or frag- ment separation. Arthroscopy-assisted reduction and percutaneous fixation of displaced patella fractures has been identified as an alternative to open reduction and it presents good functional results and few complications.

This treatment option does not affect the patellar blood supply, which benefits the fracture healing, avoids exten- sive dissection of the usual technique and allows direct visualization of the reduction and early motion after fixation. This technique is not recommended for commi- nuted fractures with rupture of the extensor mechanism (tears in the medial and lateral retinaculum).

Key words: Patella. Arthroscopy. Fracture. Mini-invasive surgery. Percutaneous surgery.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de rótula suponen el 1% del total de las fracturas. La mayoría de ellas son trans- versas y afectan al tercio medio. En las fracturas mínimamente desplazadas sin incongruencia articular se opta por tratamiento conservador, mientras que precisan tratamiento quirúrgico las que muestran incongruencia articular o un desplazamiento mayor de 2 mm. El objetivo del

tratamiento quirúrgico es conseguir una reduc- ción anatómica que restaure la congruencia ar- ticular y la continuidad del mecanismo exten- sor para permitir una movilización precoz. Para ello, se han usado agujas de Kirschner, tornillos o cerclajes.

La técnica abierta requiere incisiones cutáneas largas con disección amplia de los tejidos cir- cundantes, lo que puede provocar adherencias, y dolor o disconfort durante la rehabilitación(1).

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La presencia de laceraciones o abrasiones en la zona de abordaje puede retrasar la cirugía por el riesgo de infección o complicaciones, con lo que se aumenta el tiempo de convalecencia y aumentan las posibilidades de rigidez.

Con la reducción asistida por artroscopia y la estabilización percutánea con tornillos combi- namos una cirugía mínimamente invasiva con una fijación rígida interna, lo que permite una rehabilitación precoz y agresiva así como un tiempo menor de hospitalización(1-3).

El objetivo de este trabajo es presentar nues- tra experiencia en la reducción asistida por ar- troscopia y la estabilización percutánea con tor- nillos de la fractura transversa de rótula.

No hemos encontrado ninguna referencia en la literatura nacional al respecto.

MATERIAL Y MÉTODO

Presentamos los casos de 2 mujeres, de 65 y 72 años de edad, sin antecedentes de interés, que sufren caída accidental, con el resultado de do- lor, tumefacción y equimosis en la cara ante- rior de la rodilla. Ambas presentan impotencia funcional para la extensión activa de la rodilla afectada.

Tras estudio radiológico anteroposterior y la- teral, se confirma el diagnóstico de sospecha de fractura transversa de la rótula (Figura 1), pro- cediéndose de urgencia a la inmovilización con yeso en extensión, frío local, analgesia intrave- nosa e inicio de profilaxis antitrombótica.

Se aprecia fragilidad cutánea y daño tisular que pone en peligro la cicatrización de un pro- cedimiento tradicional de reducción abierta y osteosíntesis (Figura 2), por lo que se propone reducción cerrada asistida por artroscopia y fija- ción percutánea mini-invasiva.

Tras la firma del consentimiento informado, se procede, a las 12 y 18 horas de su recepción en urgencias, respectivamente, a su intervención en quirófano. Tras la profilaxis antibiótica 30 minu- tos antes de la inducción anestésica (1 g de cefo- nicida intravenosa), anestesia espinal y exangui- nación de la pierna afecta con manguito a nivel del muslo para control de sangrado en la mesa radiotransparente, se procede a la manipulación de la fractura con trocar artroscópico por por- tal anteroinferior lateral y reducción de la mis- ma con clamp percutáneo con uso de radiosco- pia (Figuras 3 y 4). A continuación se establece

Figura 1. Imagen radiológica tras caída.

Figura 2. Aspecto cutáneo antes de la intervención quirúrgica.

Figura 3. Reducción asistida con trocar y fijación percu- tánea con clamp.

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Fijación percutánea asistida por artroscopia […]

16 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010

el portal anteroinferior medial y se realiza un la- vado artroscópico de los hemartros, coágulos y fragmentos condrales (Figura 5). Se realiza una confirmación de la congruencia articular por me- dio de la artroscopia (Figura 6) y se procede a la estabilización de la fractura con 2 agujas Kirsch- ner paralelas entre sí y perpendiculares a la frac- tura (Figura 7) y fijación con 2 tornillos canula- dos de esponjosa de 4,0 mm. Seguidamente se realiza un obenque con alambre de 1,25 mm en forma de 8 a través de los tornillos canula- dos tras disección subcutánea, con control ar- troscópico de la fractura durante la compresión del obenque, y comprobando la estabilidad del mismo en flexión y extensión de la rodilla (Figu- ra 8). Se realiza el cierre cutáneo de las incisio- nes con seda de 3/0 (Figura 9). Se mantiene un drenaje intraarticular 24 horas y tras su retirada se inicia la movilización. Se autoriza la carga par- cial asistida con bastones a partir del tercer día asociada a ejercicios de cuádriceps y de flexo-ex- tensión progresiva de la rodilla. Se permite un apoyo completo a las 3 semanas. Todos los pa- cientes presentaban una movilidad completa a las 6 semanas de la cirugía.

RESULTADOS

Se confirmó la consolidación de la fractura a las 8 semanas, con rango de movilidad completo y una valoración de Lysholm de 85 y 95 puntos, respectivamente, a las 12 semanas de la inter- vención, con incorporación completa a las activi- dades realizadas antes de la caída. No se precisó retirada de material y no se evidenció deterioro del resultado a los 12 meses (Figura 10).

DISCUSIÓN

El objetivo en el tratamiento de las fracturas de rótula es restaurar la continuidad del aparato extensor y reducir anatómicamente la superfi- cie articular. El tratamiento conservador queda reservado para las fracturas con mínimo despla- zamiento articular (menor de 2 mm). La falta de reducción en mayores desplazamientos provo- cará artrosis postraumática, dolor y rigidez(3).

La técnica quirúrgica abierta es el método es- tándar para la reducción y fijación de las fractu- ras de rótula desplazadas(4). Las complicaciones de la fijación tradicional con cirugía abierta son Figura 4. Fijación percutánea con clamp.

Figura 5. Imagen artroscópica inicial tras lavado.

Figura 6. Imagen artroscópica tras fijación y compre- sión. Palpador a nivel de fractura (correspondencia con la escopia de la Figura 3).

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la infección, la pérdida de fijación, la rigidez, la osteoartrosis, la no unión, la irritación local por material de la osteosíntesis (casi el 47%, sobre todo por ser la rótula un hueso subcutáneo) y las cicatrices desde el punto de vista cosmético(5). Las fracturas suelen producirse por traumatismo directo, lo que implica una abrasión o compre- sión directa y, por tanto, daño tisular circundan- te, con hematoma asociado. La reducción cerra- da y fijación percutánea es defendida por acortar el tiempo quirúrgico, permitir mejor movilidad y menos complicaciones que la cirugía abierta(6,7). La visión intraarticular de la artroscopia permite controlar la calidad de la reducción, la fijación y la compresión de la fractura(3,8,9). Con ella se evi- ta tener que realizar incisiones cutáneas adicio- nales(5). También se puede usar tras la consolida- ción de la fractura para valorar las secuelas(10).

Ya se había utilizado la fijación percutánea sin artroscopia en 1983(11), pero fue Appel en

1993 quien describió la técnica artroscópi- ca para controlar la reducción(8). La reducción anatómica de la superficie anterior de la rótu- la que controlamos con una cirugía abierta no garantiza la reducción anatómica de la super- ficie articular, por la dificultad de visualizar o palpar dicha superficie articular. Con la artros- copia controlamos y garantizamos la reducción y diagnosticamos y/o tratamos el resto de le- siones concomitantes –como fracturas osteo- condrales, lesiones meniscales o ligamento- sas, o fragmentos libres(5,12)–. Además, permite confirmar la estabilidad de la fijación para au- torizar una movilización precoz que evite rigi- deces, todo ello sin necesidad de grandes inci- siones (menor daño tisular y menor dolor) y sin alterar la vascularización rotuliana (lo que be- neficia la consolidación).

El hecho de que todo el procedimiento (re- ducción, lavado-desbridamiento y fijación) se Figura 7. Fijación de fractura y comprobación artroscó-

pica de reducción.

Figura 8. Resultado final en extensión (izquierda). Re- sultado final en flexión (derecha).

Figura 9. Resultado cutáneo tras cirugía antes del cierre.

Figura 10. Control radiológico al año.

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Fijación percutánea asistida por artroscopia […]

18 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010

haga por pequeña incisiones permite conser- var la integridad cutánea y evita la demora de la estabilización si existen abrasiones, contu- sión, equimosis o edema, con lo que disminu- yen el tiempo de convalecencia y las posibilida- des de rigidez.

En caso de usar agujas y cerclaje a la mane- ra tradicional(9), en ocasiones debe retirarse el material tras la consolidación por las molestias que ocasiona el mismo. Por eso, Tandogan y Makino recomiendan el uso de tornillos canu- lados de fijación, que provocan menos irrita- ción local y evitan la migración de material vis- to con otros sistemas de cerclaje(1,3). Turgut ni siquiera recurre a tornillos en su serie de 11 fracturas y consigue la curación de todas ellas sin tener que retirar posteriormente el material de osteosíntesis(9).

La movilización precoz previene la atrofia muscular y las adherencias articulares; además, favorece la nutrición del cartílago articular. Para la movilización precoz, en el caso de las fractu- ras, se requiere de una fijación interna estable.

Se dispone de múltiples sistemas de fijación in- terna (agujas de Kirschner, tornillos o cerclajes).

Después de haber comparado dichas técnicas, se recomiendan los tornillos de fijación si exis- te buen stock óseo o alambres modificados en banda de tensión en el hueso osteoporótico o en las fracturas conminutas(13), o una combina- ción de ambos(14,15) (tornillos de fijación y alam- bres modificados).

Yanmis trata 5 fracturas conminutas de rótula con fijador circular externo bajo control artros- cópico. En todos los casos se consiguió la con- solidación de las fracturas en 6-8 semanas, con una movilidad completa(5).

La clave para unos buenos resultados es la se- lección del paciente. Las fracturas con despla- zamientos mayores de 10 mm e interrupción del mecanismo extensor no parecen apropiadas para este tipo de tratamiento.

Los inconvenientes de la técnica son que no se puede aplicar a todas las fracturas y que es un procedimiento de alta demanda técnica.

CONCLUSIONES

Como se demuestra en los casos expuestos, la re- ducción asistida por artroscopia y estabilización percutánea con tornillos de las fracturas trans- versas de rótula sin conminución es una técni- ca apropiada en las fracturas desplazadas que evita la demora en su realización incluso en pre- sencia de daño tisular y combina las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva con la visua- lización directa de la superficie articular, lo que permite una movilización precoz y la curación de la fractura con baja morbilidad. Es evidente que la mayor complejidad de las fracturas (conminu- ción, interrupción del aparato extensor) dificulta su aplicación, que ya de por sí implica mayor de- manda técnica y precisa el uso de escopia.

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Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010 20

Estabilización artroscópica del hombro por técnica de Latarjet

Emilio Calvo

Unidad de Cirugía del Hombro y del Codo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Instituto de Investigación Fundación Jiménez Díaz-Capio. Madrid

Correspondencia:

Dr. Emilio Calvo

Unidad de Cirugía del Hombro y del Codo. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Instituto de Investigación Fundación Jiménez Díaz-Capio Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid

Correo electrónico: ecalvo@fjd.es

La estabilización artroscópica, habitualmente mediante la técnica de Bankart, se considera el procedimiento de elección para el tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro. Sin embargo, hay ciertas circunstancias en las que los resultados de esta técnica pueden ser insatisfac- torios, especialmente en casos con fracturas del reborde glenoideo (Bankart óseo), con insuficiencia cápsulo-liga- mentosa anterior, con avulsión de los ligamentos en su origen humeral o incluso en la cirugía de revisión. En estas situaciones la operación de Latarjet puede ser una alter- nativa válida. Los resultados de la operación de Latarjet en el tratamiento de la inestabilidad anterior del hombro han sido excelentes, pero este procedimiento tenía que realizarse por cirugía abierta hasta que Lafosse et al.

publicaron la técnica por artroscopia. Desde su publica- ción, la técnica se ha modificado, y se ha desarrollado un instrumental específico que facilita su ejecución. En este artículo se expone la técnica de Latarjet artroscópico ba- sada en las últimas modificaciones realizadas por Lafosse y en la experiencia del autor del manuscrito.

Palabras clave: Hombro. Inestabilidad. Artroscopia.

Latarjet. Defectos óseos.

Arthroscopic stabilization of the shoulder using the Latarjet procedure

Arthroscopic stabilization, usually following the Bankart procedure, is regarded as the best option to treat anterior shoulder instability. However, under certain circumstances, this technique may yield poor outcomes, especially in frac- ture of the anterior glenoid rim cases (bony Bankart), poor anterior capsulolabral tissues, humeral avulsion of the glenohumeral ligaments (HAGL lesion), or even in revision surgery. In these situations, the technique described by Latarjet can be a valid alternative. The reported results of Latarjet operation in the management of anterior shoulder instability have been excellent, but the procedure had to be performed with open surgery until Lafosse et al. pub- lished the arthroscopic technique. Several modifications have been added ever since, and new devices specifically designed for the procedure have been developed. In this paper the technique of arthroscopic Latarjet is described based upon the modifications performed by Lafosse, and the experience of the author of this article.

Key words: Shoulder. Instability. Arthroscopy. Latarjet.

Bone defects.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, la mayoría de los cirujanos con- sideran la estabilización artroscópica el proce- dimiento de elección para el tratamiento de la inestabilidad del hombro. El mejor conocimien- to de esta patología, el desarrollo de nuevas técnicas artroscópicas y la correcta selección de pacientes han permitido que los resultados de la estabilización artroscópica del hombro sean

prácticamente superponibles a los de la cirugía abierta(1-6).

Uno de los motivos más frecuentes de fracaso del tratamiento artroscópico de la inestabilidad anterior de hombro es la presencia de una lesión ósea de tamaño importante en el borde antero- inferior de la glenoides (lesión de Bankart ósea)(7). Por este motivo, muchos autores han recomen- dado en estos casos la reparación con técnicas de reconstrucción de la superficie glenoidea, princi-

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palmente la operación de Latarjet, que implica la transferencia al borde anterior de la glenoides de la apófisis coracoides(4,5,7-10). La operación de Latarjet he demostrado sobradamente su eficacia en el tratamiento de la inestabilidad anterior de hombro, y se ha propuesto también para el trata- miento en otras circunstancias y de otras lesiones de la articulación glenohumeral en las que los re- sultados de la reparación de Bankart podrían ser insatisfactorios, tales como en la cirugía de re- visión, en la insuficiencia cápsulo-ligamentosa o ante una avulsión humeral de origen humeral del ligamento (lesión HAGL)(7,10).

Se han publicado algunas técnicas de recons- trucción por vía artroscópica de defectos óseos de la superficie glenoidea, pero hasta la fecha Lafosse et al. han sido los únicos autores que han publicado en 2007 una técnica para reali- zar la operación de Latarjet por vía enteramen- te artroscópica(10-13). Desde entonces, el autor ha modificado la técnica y ha desarrollado un instrumental específico para su ejecución (TAG Medical Products, Kibbutz Gaaton, Israel).

El objetivo de este trabajo es hacer una des- cripción actualizada de la técnica de Latarjet para el tratamiento artroscópico de la inestabi- lidad anterior de hombro basada en las últimas modificaciones realizadas por Lafosse y en la experiencia del autor de este manuscrito.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Lafosse et al. publicaron su técnica de Latarjet por artroscopia para ser ejecutada en posición de silla de playa(10). Debido a que buena par- te del trabajo tiene que realizarse en el espa- cio extraarticular anterior a la articulación del hombro, no parece aconsejable utilizar la posi- ción de decúbito lateral para este procedimien- to por razones de comodidad. La preparación del quirófano y del campo quirúrgico es similar a la de otros procedimientos artroscópicos rea- lizados en posición de silla de playa, y no se re- quiere de equipamiento adicional. En la Figu- ra 1 se muestran los portales empleados que se irán describiendo a lo largo del texto. En la téc- nica pueden reconocerse 4 pasos:

1. Exploración de la articulación glenohu- meral y exposición de la apófisis coracoides El artroscopio se introduce a través del portal posterior convencional. Tras explorar todas las

estructuras intraarticulares e identificar las lesio- nes existentes, se resecan el labrum y la cápsu- la anterior, y se abre completamente el intervalo rotador. Para ello, se emplean un sinoviotomo o un vaporizador introducidos desde un portal an- terolateral situado justo por debajo del ángulo anterolateral del acromion, a la altura del borde superior del subescapular (Figura 1, portal B).

La capsulectomía anterior debe llegar hasta la posición de las 5. El intervalo rotador se abre desde el límite anterior del ligamento coracohu- meral hasta el borde superior del subescapular.

Si se encuentran otras lesiones articulares o ten- dinosas a reparar (SLAP, desgarros del labrum posterior, etc.), deben tratarse en este momen- to. Es importante desbridar bien el borde ante- rior de la glenoides y, a continuación, fresar la cara anterior del cuello, donde posteriormente se fijará la coracoides.

A continuación, se liberan las caras medial y superior de la coracoides. Se secciona el liga- mento coracoacromial en su inserción en la co- racoides. Finalmente, se libera el borde lateral del tendón conjunto desde su origen proximal, continuando distalmente hasta llegar al borde superior del tendón del pectoral mayor y sepa- rándolo de la aponeurosis en la cara profunda del deltoides.

2. Apertura del subescapular

Tras preparar la articulación, se divide el subes- capular en dos partes, con lo que se crea una hendidura por la que más tarde se pasará el bloque óseo de la coracoides. Para ello, intro- Figura 1. Localización de los portales en la superficie del hombro para la operación de Latarjet por artroscopia.

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Estabilización artroscópica del hombro por técnica de Latarjet

22 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 17, fasc. 1, n.º 41, abril 2010

duciremos el artroscopio a través del portal an- terolateral creado anteriormente (Figura 1, portal B). El nivel de apertura se establecerá mediante un tallo de Wissinger introducido por el portal posterior paralelo al eje principal hori- zontal de la glenoides. El tallo se utilizará para atravesar el subescapular en su vientre muscu- lar y se visualizará a ambos lados, en las caras profunda y superficial de este músculo. Así se obtendrá una referencia de la altura a la que se realizará la hendidura. La altura óptima se sitúa en la unión del tercio superior con los dos ter- cios inferiores, justo a nivel de los vasos anterio- res. Es importante vigilar la orientación del tallo de Wissinger introducido desde el portal poste- rior, confirmando artroscópicamente que que- da lateral al tendón conjunto, para evitar que lesione el plexo braquial.

A partir de este momento, trabajaremos fue- ra de la articulación glenohumeral (out of the box), en el espacio situado entre el deltoides anterior y la fascia clavipectoral. El artrosco- pio se sitúa en un portal anterolateral localiza- do a medio camino entre el portal anterolateral anteriormente descrito y un portal anteroin- ferior situado en la cara anterior del hombro, en el punto más distal del pliegue axilar (Fi- gura 1, portal J), a través del cual se visuali- za con comodidad toda la parte anterior del hombro por delante de la articulación gleno- humeral. La división de las fibras del subesca- pular se realiza desde la cara anterior a la cara posterior del músculo, y desde la dirección me- dial hacia la lateral con un vaporizador introdu- cido a través del portal anteroinferior situado en el punto más inferior del pliegue axilar (Fi- gura 1, portal I). Este portal proporciona un excelente acceso al subescapular y, posterior- mente, al borde anterior de la glenoides. Mien- tras se van abriendo las fibras del subescapular, la parte superior del músculo se va levantando con el tallo de Wissinger que se introdujo des- de el portal posterior. Esta maniobra nos ayuda en la división y sirve para controlar que la aper- tura se realiza en el nivel adecuado y siguiendo la dirección de las fibras. La apertura horizontal tiene que ser lo más amplia posible para no li- mitar la rotación externa –desde el nervio axilar hasta la porción más lateral del tendón–, pero es importante confirmar que, durante la divi- sión del subescapular, el vaporizador siempre lo empleamos de forma lateral al tendón conjunto para evitar lesiones del plexo braquial.

3. Preparación y osteotomía de la coracoides Antes de preparar la coracoides para su osteo- tomía y posterior transferencia, es muy impor- tante liberar su cara medial de la inserción del músculo pectoral menor. La liberación de la in- serción del pectoral menor debe llevarse a cabo con el máximo cuidado, ya que el plexo se si- túa justo en profundidad con respecto a este músculo. Es recomendable seccionar el pecto- ral justo en su inserción en la cara medial de la coracoides e incluso es prudente reducir la po- tencia del vaporizador. Tras seccionar el pec- toral menor, puede verse la entrada del nervio músculo-cutáneo en la cara medial del bíceps.

Esto se realiza desde el portal anteroinferior y desde un portal anterior localizado justo por encima de la apófisis coracoides (Figura 1, portal H). La visión mediante el artroscopio se obtiene por el portal anterolateral (Figura 1, portal J).

A continuación se perforan dos orificios (α y β) en la apófisis coracoides desde su cara su- perior a la inferior. Para ello, utilizaremos unas brocas canuladas guiadas por agujas inserta- das mediante una guía de doble alma introdu- cida por un portal que a tal efecto se ha creado en una situación inmediatamente superior a la apófisis coracoides (Figura 1, portal H). Poste- riormente se pasan terrajas canuladas por cada orificio, y a su través introduciremos una única asa de alambre (Chia, DePuy Mitek, Westwood, Ma, EE UU), que se hará pasar primero desde la posición superior a la inferior por el orificio más posterior (β), y luego desde la posición inferior a la superior por el orificio más anterior (α), for- mando una U con ayuda de una pinza de ani- llo y un gancho (Figura 2). Esta asa se utiliza- rá inicialmente como guía para insertar en cada agujero de la coracoides sendos casquillos por los que posteriormente se introducirán los tor- nillos que fijarán el injerto. Además, cada cabo del asa de alambre será conducido a través de las almas de una cánula de doble luz en forma de pistola introducida por el portal anteroinfe- rior con la ayuda de dos ganchos largos (Figu- ra 1, portal I). A través de las almas de la cánu- la de doble luz introduciremos sendos tornillos largos que permitirán afianzar la apófisis cora- coides a la cánula (Figura 3).

La osteotomía de la coracoides se sitúa en la unión entre las ramas vertical y horizontal de la apófisis mediante un escoplo curvo intro- ducido desde el portal superior, localizado in-

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mediatamente por encima de ésta (Figura 1, portal H). Con el objeto de evitar fracturas y realizar la osteotomía de manera controlada, es aconsejable crear previamente a la osteotomía un surco en la cara inferior de la apófisis, a la al- tura deseada, con una fresa introducida desde el portal anterolateral (Figura 1, portal J). Una vez completada la osteotomía, la coracoides queda en disposición de ser transferida.

4. Transferencia y fijación de la coracoides Para conducir la coracoides durante la transfe- rencia, utilizaremos la cánula de doble luz intro- ducida desde el portal anteroinferior, por lo que es necesario afianzar la coracoides a la cánula mediante sendos tornillos largos que pasan por las almas de la cánula y se fijan a los casquillos de los orificios coracoideos. Este sistema permi- te afianzar la coracoides a la cánula y posibili- ta un control total del injerto durante su trans- ferencia. Una vez afianzada, con una fresa se regulariza la superficie de corte y se decortica suavemente a la superficie inferior de la apófisis para favorecer la unión con el cuello glenoideo.

Posteriormente, se conduce a través de la hen- didura del subescapular. Para facilitar el paso del injerto, es útil levantar la parte superior del

músculo con el tallo de Wissinger y pasar la co- racoides orientada con su eje principal en para- lelo a las fibras del subescapular.

Una vez atravesado el músculo subescapu- lar, rotaremos la apófisis coracoides hasta situar- la con su eje mayor vertical y la posicionaremos sobre le borde anterior de la glenoides. El injer- to coracoideo debe situarse entre las 2 y las 6 en el plano sagital, y al mismo nivel que la superfi- cie glenoidea en el plano transversal. La posición correcta del implante se confirma por visión di- recta a través del artroscopio introducido por el portal anterolateral (Figura 1, portal B).

Después de situar la apófisis coracoides, pro- cederemos a fijarla. Para ello, introduciremos dos agujas de Kirschner a través de los tornillos largos que afianzan la coracoides a la cánula de doble luz, agujas que atravesarán la glenoides y el músculo infraespinoso hasta perforar la piel de la cara posterior del hombro. Estas agujas fi- jan transitoriamente la coracoides al borde gle- noideo y sirven para guiar las brocas y los torni- llos que fijarán definitivamente el injerto. Dado que la dirección de las agujas es oblicua y me- dial al cuello glenoideo, el nervio supraescapu- lar queda fuera de su trayecto. Es aconsejable fiar las agujas con una pinza de Kocher a su sa- Figura 2. Imagen artroscópica de la cara lateral de la

apófisis coracoides. Se han perforado dos orificios en la apófisis. A través del orificio anterior α se ha intro- ducido la terraja canulada y por su alma se ha pasado un asa de alambre que se ha recuperado por el orificio posterior β. Esta asa de alambre servirá para asegurar el injerto coracoideo durante su transferencia al interior de la articulación glenohumeral.

Figura 3. Imagen artroscópica de la cara superior de la apófisis coracoides. Visión con el artroscopio introduci- do a través del portal H. Obsérvense los dos casquillos que refuerzan las paredes de los orificios α y β perfora- dos en la coracoides y que se han conducido mediante el asa de alambre. En los casquillos se fijarán los tornillos largos utilizados para afianzar la apófisis coracoides du- rante su transferencia.

Referencias

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