OMB Approval 0938-1051 (Vence: 31 de mayo de 2020) GA8GMREOC02260S_0034 H1112_WCM_01858S CMS Accepted Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 05/2017) ©WellCare 2017
2018
Evidencia de Cobertura (EOC)
Planes de Medicare Advantage
Georgia
Barrow, Bryan, Butts, Chatham, Chattahoochee, Cherokee, Clayton, Cobb, Columbia,DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Glynn, Gwinnett, Harris, Henry, Liberty, McDuffie, McIntosh, Meriwether, Muscogee, Newton, Paulding, Richmond, Rockdale, Spalding, Stewart, Talbot, Walton
WellCare of Georgia, Inc. | H1112034000 01/01/18—12/31/18
WellCare Advance (HMO-POS)
413-034-000
Estamos en esto juntos:
Cuidado de la salud
de calidad
OMB Approval 0938-1051 (Vence: 31 de mayo de 2020) GA8GMREOC02260S_0034 H1112_WCM_01858S CMS Accepted Form CMS 10260-ANOC/EOC (Approved 05/2017) ©WellCare 2017
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2018 Evidencia de Cobertura:
Sus beneficios y servicios médicos de Medicare como miembro de WellCare Advance (HMO-POS)
En este folleto se proporcionan detalles sobre la cobertura de atención médica que Medicare le ofrece desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2018. Se explica cómo puede obtener cobertura para los servicios de atención médica que necesita.
Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro.
Este plan, llamado WellCare Advance (HMO-POS) lo ofrece WellCare of Georgia, Inc. (Cuando el folleto Evidencia de Cobertura indica “nosotros,” o “nuestro,” significa WellCare of Georgia, Inc. Cuando indica “plan” o “nuestro plan,” significa WellCare Advance (HMO-POS)).
WellCare (HMO) es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en WellCare depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible sin costo en español.
Por favor, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al 1-866-334-7730 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Este folleto también está disponible en diferentes formatos, incluyendo disco
compacto (CD) de audio, Braille y en letra imprenta. Si necesita más información sobre el plan en otro formato, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto).
Los beneficios y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá una
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ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-374-4056 (TTY: 1-877-247-6272).
Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página del capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Explica acerca de los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado.
Le explica cómo comunicarse con nuestro plan (WellCare Advance (HMO-POS)) y con otras organizaciones que incluyen Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con ingresos bajos) y la Junta Ferroviaria de Retiro.
Explica información importante que necesita saber para obtener su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómo utilizar a los proveedores en la red del plan y cómo recibir atención cuando tiene una emergencia.
Da detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará por su parte del costo de la atención médica cubierta.
Indica cómo y cuándo mandarnos una factura cuando quiere que le reembolsemos su participación del costo de sus servicios cubiertos.
Evidencia de Cobertura para 2018 Índice
Capítulo 1. Comenzar como miembro ...2
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ...13
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ...29
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y lo que
usted paga) ...49
Capítulo 5. Solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos ...110
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como un miembro de nuestro plan. Indica qué puede hacer si piensa que sus derechos no están siendo respetados.
Describe paso a paso qué hacer si está teniendo problemas o inquietudes como un miembro de nuestro plan.
z Se indica qué debe hacer para solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cómo debe presentar apelaciones en caso de tener problemas para obtener la atención médica que considera cubierta por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que
prolonguemos la cobertura de su atención hospitalaria y de ciertos tipos de servicios médicos, si considera que su cobertura está finalizando demasiado pronto.
z Explica cómo presentar reclamos sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otras inquietudes. Explica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan se ve obligado a cancelar su membresía.
Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no discriminación. Explica las palabras clave utilizadas en este folleto.
Capítulo 6. Sus derechos y responsabilidades ...116
Capítulo 7. Qué hacer si usted tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ...137
Capítulo 8. Cancelar su membresía en el plan ...186
Capítulo 9. Notificaciones legales ...195
Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes ...200
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS)
CAPÍTULO 1
Capítulo 1. Comenzar como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ...3
Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Advance (HMO-POS), que es un plan de Punto de Servicio HMO de Medicare...3
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura? ...3
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ...4
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? ...4
Sección 2.1. Sus requisitos de elegibilidad ...4
Sección 2.2 ¿Qué son la Part A de Medicare y la Part B de Medicare? ...5
Sección 2.3 Aquí está el área de servicios de su plan para WellCare Advance (HMO-POS) ...5
Sección 2.4 Ciudadano Estadounidense o Residente Legal en los EE. UU. ....5
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? ...6
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención cubierta ...6
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: su guía a todos los proveedores de la red del plan ...7
SECCIÓN 4 Su prima mensual para el plan WellCare Advance (HMO-POS) ... 8
Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan? ...8
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ....8
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado el registro de su membresía del plan ...9
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa sobre usted ...9
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud ...10
Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud ...10
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ...10
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? ...10 Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 2
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Advance (HMO-POS), que es un plan de Punto de Servicio HMO de Medicare
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su atención médica de Medicare a través de nuestro plan, WellCare Advance (HMO-POS).
La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima (MEC)
y cumple el requisito de responsabilidad compartida de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado Asequible (Affordable Care Act, ACA). Por favor, visite el
sitio de Servicio de Impuestos Internos (en inglés Internal Revenue Service, IRS) en: https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información.
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. WellCare Advance
(HMO-POS) es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organización de Mantenimiento de la Salud) con un Punto de Servicio (POS) aprobado por
Medicare y administrado por una compañía privada. “Point-of-Service” significa que usted puede usar proveedores fuera de la red del plan con el pago de un costo adicional. (Consulte el Capítulo 3, Sección 2.4 para acceder a información sobre el uso de la opción de Punto de servicio). WellCare Advance (HMO-POS) no incluye la cobertura para medicamentos recetados de la Part D.
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura?
En este folleto Evidencia de Cobertura se le informa sobre qué debe hacer para recibir la atención médica cubierta de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto le explica sus derechos y responsabilidades, cuáles son los servicios cubiertos y cuánto paga usted como miembro del plan.
Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a la atención y a los servicios médicos disponibles para usted como miembro de WellCare Advance (HMO-POS).
Es importante que usted sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para leer este folleto de Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
3
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo nuestro plan cubre su atención. Este contrato también incluye el formulario de inscripción y las notificaciones que le enviemos sobre los cambios o las condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos a veces reciben el nombre de “suplementos” o “enmiendas”. El contrato está en vigencia durante los meses en que usted está inscrito en WellCare Advance (HMO-POS), entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que
ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de WellCare Advance (HMO-POS) después del 31 de diciembre de 2018. También podemos
decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicios diferente, después del 31 de diciembre de 2018.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan? Sección 2.1. Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:
z Usted tenga tanto la Part A como la Part B de Medicare (la Sección 2.2 le ofrece información sobre la Part A y la Part B de Medicare)
z -- y -- reside en nuestra área de servicios geográfica (la Sección 2.3 a continuación indica cuál es nuestra área de servicios)
z -- y -- usted es un ciudadano estadounidense o reside legalmente en los Estados Unidos
z -- y -- no sufre de Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD), con
excepciones limitadas, por ejemplo, si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de un plan Medicare Advantage diferente que se dio por terminado.
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 4
Sección 2.2 ¿Qué son la Part A de Medicare y la Part B de Medicare?
Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos en Medicare Part A y Part B. Recuerde:
z La Part A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para servicios de pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de salud a domicilio).
z La Part B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes
ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero (DME) y suministros).
Sección 2.3 Aquí está el área de servicios de su plan para WellCare Advance (HMO-POS)
Si bien Medicare es un programa federal, WellCare Advance (HMO-POS) solo está disponible para las personas que residen en el área de servicios de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en el área de servicios del plan. El área de servicios se describe a continuación.
Nuestra área de servicios incluye estos condados en Georgia: Barrow, Bryan, Butts, Chatham, Chattahoochee, Cherokee, Clayton, Cobb, Columbia, DeKalb, Douglas, Fayette, Forsyth, Fulton, Glynn, Gwinnett, Harris, Henry, Liberty, McDuffie, McIntosh, Meriwether, Muscogee, Newton, Paulding, Richmond, Rockdale, Spalding, Stewart, Talbot, Walton.
Si usted tiene planeado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicación. También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Sección 2.4 Ciudadano Estadounidense o Residente Legal en los EE. UU.
Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano estadounidense o tener presencia legal en Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios
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de Medicare y Medicaid) notificará a WellCare Advance (HMO-POS) si usted no es elegible para seguir siendo un miembro basado en esto. WellCare Advance (HMO-POS) puede cancelar su inscripción si usted no cumple con este requisito.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención cubierta
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar la tarjeta de membresía para nuestro plan siempre que obtenga servicios cubiertos por este plan. También debe mostrar su tarjeta de Medicaid al proveedor, si corresponde. A continuación, encontrará una muestra de la tarjeta de membresía para que vea cómo será la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios
de investigación clínica de rutina y servicios de atención para pacientes terminales). Conserve la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.
Esta es la razón por la cual es tan importante: Si mientras es miembro del plan,
utiliza su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de membresía de WellCare Advance (HMO-POS) para recibir servicios cubiertos, es posible que deba pagar el costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es robada, llame de
inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la parte de atrás de este folleto). Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 6
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: su guía a todos los proveedores de la red del plan
El Directorio de Proveedores lista los proveedores de nuestra red y los proveedores de equipo médico duradero.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la
salud, grupos médicos, proveedores de equipo médico duradero, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que han acordado con nosotros aceptar nuestro pago, y cualquier otra distribución de costos del plan, como pago total. Un grupo médico es una asociación de médicos, incluyendo PCP y especialistas, y otros proveedores de cuidado de salud, incluyendo hospitales, que tienen contratos con una HMO para proveer servicios a los miembros inscritos. Hemos hecho los arreglos correspondientes para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. La lista actualizada de proveedores está disponible en nuestro sitio web www.wellcare.com/FAP.
¿Por qué es necesario que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted es miembro de nuestro plan debe usar proveedores de la red para recibir su cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios urgentemente necesarios cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Utilizar la cobertura del plan
para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la
cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área.
Su plan tiene una opción de Punto de servicio (POS). La opción de POS es un beneficio adicional que cubre ciertos servicios médicamente necesarios que puede obtener de proveedores fuera de la red. Cuando usted use su beneficio POS (fuera de la red), será responsable de más del costo de la atención excepto en caso de una emergencia. Excepto en el caso de una emergencia, siempre hable con su Médico de atención primaria (PCP) antes de buscar atención de un proveedor fuera de la red. Su PCP nos notificará solicitando la aprobación del plan (“autorización previa”). Consulte el Capítulo 3 (Utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener más información.
Si no tiene una copia del Directorio de Proveedores, puede solicitarla al Servicio al Cliente (los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la
7
contraportada de este folleto). Usted puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red, incluyendo sus calificaciones, comunicándose con Servicio al Cliente.
SECCIÓN 4 Su prima mensual para el plan WellCare Advance (HMO-POS) Sección 4.1 ¿Cuánto es su prima del plan?
Usted no paga una prima mensual del plan por separado para WellCare Advance (HMO-POS). Usted debe seguir pagando su prima de la Part B de Medicare (salvo que su prima de la Part B la pague Medicaid u otro tercero).
Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explicó
anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan, debe tener derecho a la Part A de Medicare y estar inscrito en la Part B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (los que no sean elegibles para nuestra Part A sin prima) pagan una prima por la Part A de Medicare. La mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Part B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas B de Medicare para continuar siendo miembro del plan.
Su copia de Medicare y Usted 2018 contiene información sobre estas primas en la sección llamada “Costos de Medicare para 2018”. Esto explica cómo la prima de la Part B difiere para las personas con diferentes ingresos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Los miembros nuevos de Medicare lo reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2018 del sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY, deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No estamos autorizados a comenzar a cobrarle una prima mensual del plan
durante el año. Si la prima mensual cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 8
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado el registro de su membresía del plan
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa sobre usted
Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, incluyendo su proveedor de atención primaria o IPA. Una IPA (Asociación de Práctica Independiente) es una asociación de médicos, incluyendo PCP, especialistas, y otros proveedores de cuidado de la salud, como hospitales, que tienen contratos con el plan para proveer servicios a los miembros.
Los médicos, los hospitales y otros proveedores en la red del plan necesitan tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan el registro de su membresía para saber qué servicios están cubiertos y los montos de distribución de costos para usted. Por esa razón, es muy importante que nos
ayude a mantener su información actualizada.
Debe informarnos acerca de estos cambios:
z Cambios de nombre, dirección o número de teléfono
z Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid)
z Si tiene algún reclamo de responsabilidad civil, como reclamos por un accidente de automóvil
z Si ha sido admitido en un centro de convalecencia
z Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red
z Si su responsable designado (por ejemplo, un cuidador) cambia z Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si cualquier parte de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando al Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto).
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También es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números telefónicos e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare exige que recopilemos información de usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de las que tenemos conocimiento. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o usted tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto). En algunos casos, puede ser necesario que lo llamemos para verificar la información que tenemos en nuestros archivos.
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud
Leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo establecido por estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor consulte el Capítulo 6, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?
Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro
seguro paga primero. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado “pagador secundario”, solo paga si la cobertura primaria dejó costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que queden sin cubrir.
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 10
Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de cuidado de la salud de un empleador o sindicato:
z Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga primero. z Si su cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o el
empleo actual de un familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y de si usted tiene Medicare basado en su edad, una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD): { Si usted es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar
continúan trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de
empleadores múltiples que tiene más de 100 empleados.
{ Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan grupal de salud paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
z Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare.
Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los servicios relacionados con cada tipo:
z Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil) z Responsabilidad (incluye seguro de automóvil) z Beneficios del programa de pulmón negro z Compensación para trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen una vez que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre qué seguro paga primero, o si necesita actualizar la información
sobre su otro seguro, llame al Servicio al Cliente (los números telefónicos aparecen en la parte de atrás de este folleto). Es posible que deba dar el número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.
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CAPÍTULO 2
Números de teléfono y recursos
importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Advance (HMO-POS)
(cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan) ...14
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo recibir ayuda e información directamente del programa
federal Medicare) ...19 SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas
sobre Medicare) ...21 SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas que cuentan con Medicare) ...22 SECCIÓN 5 Seguro Social ...23 SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto estatal y federal que ayuda a pagar los costos médicos de aquellas personas con ingresos y recursos
limitados) ...24
SECCIÓN 7 Cómo Comunicarse con la Junta Ferroviaria de Retiro ...26 SECCIÓN 8 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud
de un empleador? ...27
13
SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Advance (HMO-POS)
(cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con el Servicio al Cliente del plan)
Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan
Para solicitar asistencia relacionada con reclamos, facturación o preguntas sobre la tarjeta de membresía, llame o escriba al Servicio al Cliente de WellCare Advance (HMO-POS). Nos complaceremos en ayudarle.
Método Servicio al Cliente - Información de Contacto LLAME 1-866-334-7730
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
El Servicio al Cliente también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés.
TTY 711
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-877-297-3112
ESCRIBA Customer Service, P.O. Box 31370 Tampa, FL 33631
SITIO WEB www.wellcare.com/medicare
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 14
Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica
Una “decisión de cobertura” es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método Decisiones de Cobertura Sobre Cuidado Médico - Información de Contacto
LLAME 1-866-334-7730
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
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Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-813-262-2802
ESCRIBA WellCare Health Plans
Coverage Determinations Department - Medical P.O. Box 31370
Tampa, FL 33631
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Cómo comunicarse con nosotros al presentar una apelación sobre su cuidado médico
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación por decisiones sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o reclamo (decisiones
de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método Apelaciones por Cuidado Médico - Información de Contacto LLAME 1-866-334-7730
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FAX 1-866-201-0657
ESCRIBA WellCare Health Plans
Appeals Department - Medical P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 16
Cómo comunicarse con nosotros al hacer un reclamo sobre su cuidado médico
Usted puede hacer un reclamo sobre nosotros o sobre uno de los proveedores de nuestra red, incluyendo un reclamo relativo a la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de reclamo no incluye conflictos con pagos o coberturas. (Si su problema es sobre la cobertura del plan o sobre un pago, usted debe revisar la sección anterior sobre cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo hacer un reclamo sobre su atención médica, consulte el Capítulo 7, (Qué hacer si
usted tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método Reclamos sobre el Cuidado Médico - Información de Contacto LLAME 1-866-334-7730
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
TTY 711
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
FAX 1-866-388-1769
ESCRIBA WellCare Health Plans Grievance Department P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3384
SITIO WEB
DE MEDICARE Puede presentar un reclamo acerca de nuestro plan directamente a Medicare. Para presentar un reclamo por Internet a Medicare, visite https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
17
Dónde enviar la solicitud para que paguemos nuestra parte del costo del cuidado médico que ha recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que posiblemente deba solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Solicitar que paguemos nuestra parte de una
factura que usted ha recibido por servicios médicos cubiertos).
Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte
de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si usted tiene un problema o reclamo (decisiones
de cobertura, apelaciones, reclamos)).
Método Solicitudes de Pago - Información de Contacto LLAME 1-866-334-7730
De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m.
Las llamadas a este número son gratis.
TTY 711
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
ESCRIBA WellCare Health Plans
Medical Reimbursement Department P.O. Box 31370
Tampa, FL 33631
SITIO WEB www.wellcare.com/medicare
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 18
SECCIÓN 2 Medicare
(cómo recibir ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años
o más, algunas personas de menos de 65 años con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare es los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (también conocidos como “CMS”). Esta organización tiene contratos con organizaciones de Medicare Advantage, incluyendo nosotros.
Método Medicare - Información de Contacto LLAME 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratis.
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis.
19
SITIO WEB https://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Provee información actualizada sobre Medicare y temas actuales de
Medicare. También contiene información sobre hospitales, centros de convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también contiene información detallada acerca de su elegibilidad para Medicare y las opciones de
inscripción con las siguientes herramientas:
z Herramienta de Elegibilidad para Medicare: Brinda
información sobre su situación de elegibilidad para Medicare. z Buscador de Planes de Medicare: Provee información
personalizada acerca de los planes de medicamentos
recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un estimado de sus gastos de bolsillo en los diferentes planes de Medicare. También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare sobre los reclamos que pudiera tener de WellCare Advance (HMO-POS):
z Informe a Medicare sobre su reclamo: Puede presentar un reclamo sobre WellCare Advance (HMO-POS) directamente a Medicare. Para presentar un reclamo a Medicare, visite
https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma su reclamo con seriedad y utilizará esta
información para contribuir a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si usted no tiene una computadora, la biblioteca local o un centro para personas mayores pueden ayudarle a visitar este sitio
web utilizando sus computadoras. O puede llamar a Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la
información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 20
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud
(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en cada estado. En Georgia, SHIP se llama GeorgiaCares.
GeorgiaCares es independiente (no está conectado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito de seguro de salud local a personas con Medicare.
Los asesores de GeorgiaCares pueden ayudarlo si tiene preguntas o problemas relacionados con Medicare. Ellos pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar reclamos sobre su cuidado o tratamiento médico, y prestarle asistencia para resolver problemas con facturas de Medicare. Los asesores de GeorgiaCares también pueden ayudarlo a comprender las opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre cambios de plan.
Método GeorgiaCares (Georgia SHIP) - Información de Contacto LLAME 1-866-552-4464
TTY 711
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA 2 Peachtree Street, NW, 33rd Floor Atlanta, GA 30303
SITIO WEB http://www.mygeorgiacares.org
21
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(pagada por Medicare para verificar la calidad de la atención de las personas que cuentan con Medicare)
Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad designada para prestar servicio a los beneficiarios de Medicare en cada estado. En Georgia, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se llama KEPRO.
KEPRO cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que son contratados por el gobierno federal. Medicare paga a esta organización para que controle y ayude a mejorar la calidad de la atención para las personas con Medicare. KEPRO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.
Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de estas situaciones:
z Usted tiene un reclamo sobre la calidad de la atención que ha recibido. z Usted considera que la cobertura de su admisión en un hospital finaliza
demasiado pronto.
z Usted considera que la cobertura de su atención de salud a domicilio,
atención en un centro de enfermería especializada, o servicios en un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF) finalizan demasiado pronto.
Método KEPRO (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Georgia) – Información de Contacto
LLAME 1-844-455-8708, de lunes a viernes, de 9 a.m. a 5 p.m.
TTY 1-855-843-4776
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA 5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900 Tampa, FL 33609
SITIO WEB www.keproqio.com
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 22
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar la
inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses y residentes permanentes legales de 65 años o más, o que tengan una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal y reúnan ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare.
El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar la inscripción en Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.
Si usted se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles al respecto.
Método Seguro Social - Información de Contacto LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
Puede utilizar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas
operaciones las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar.
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.
SITIO WEB https://www.ssa.gov
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SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto estatal y federal que ayuda a pagar los costos médicos de aquellas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos
médicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también reúnen las condiciones para Medicaid.
Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar los costos de Medicare, tales como la prima. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años:
z Beneficiario Calificado de Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas de la Part A y la Part B de Medicare, y otra distribución de costos (como deducibles,
coseguro y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
z Beneficiario Especificado de Medicare con Bajos Ingresos (SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Part B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles para todos los beneficios de Medicaid (SLMB+)).
z Individuo Calificado (QI): Ayuda a pagar las primas de la Part B.
z Individuos Trabajadores y Discapacitados Calificados (QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Part A.
Para obtener más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con el Departamento de Salud Comunitaria de Georgia.
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 24
Método Departamento de Servicios Comunitarios de Georgia
(programa Medicaid de Georgia) - Información de Contacto LLAME 1-877-423-4746, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.
TTY 711
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar.
ESCRIBA 2 Peachtree Street NW Atlanta, GA 30303
SITIO WEB http://dch.georgia.gov
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SECCIÓN 7 Cómo Comunicarse con la Junta Ferroviaria de Retiro
La Junta Ferroviaria de Retiro es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de parte del Consejo de retiro ferroviario, comuníquese con la agencia.
Si usted recibe sus beneficios de Medicare a través de la Junta Ferroviaria de Retiro, es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal.
Método Junta Ferroviaria de Retiro - Información de Contacto LLAME 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratis.
Disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 3:30 p.m.
Si usted tiene un teléfono de tonos, tiene disponible información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día,
incluyendo fines de semana y feriados.
TTY 1-312-751-4701
Este número de teléfono requiere un equipo de teléfono especial y es solo para las personas que tengan dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB https://secure.rrb.gov/
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 26
SECCIÓN 8 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios por medio de su empleador o de un grupo de personas jubiladas (o el de su cónyuge) como parte de su plan, usted puede llamar al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Usted puede preguntar acerca de sus beneficios de salud, primas o el período de inscripción del grupo de su empleador o de personas jubiladas (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la parte de atrás de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare en virtud de este plan.
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CAPÍTULO 3
Cómo usar la cobertura del plan para
sus servicios médicos
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Información que se debe tener en cuenta para recibir
atención médica cubierta como miembro de nuestro plan ...31
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los
“servicios cubiertos”? ...31 Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta
por el plan ...31
SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir
atención médica ...33
Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para que le brinde y supervise su cuidado médico ...33 Sección 2.2 ¿Qué tipo de cuidado médico puede recibir sin obtener
aprobación previa de su PCP? ...35 Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores
de la red ...36 Sección 2.4 Cómo recibir atención de los proveedores fuera de la red ...38
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad urgente de atención médica
o durante un desastre ...39
Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica ...39 Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando tiene una necesidad urgente
de servicios ...41 Sección 3.3 Cómo recibir atención durante un desastre ...42
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente el costo total de
sus servicios cubiertos? ...42
Sección 4.1 Puede solicitar que paguemos nuestra parte del costo de
los servicios cubiertos ...42 Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, debe pagar el costo total ...42
SECCIÓN 5 ¿Cómo están cubiertos sus servicios médicos cuando
participa en un “estudio de investigación clínica”? ...43
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...43 Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga qué? ...44 29
SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución
religiosa no médica de atención de la salud” ...46
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica de atención
de la salud? ...46 Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa no médica
de atención de la salud está cubierta por nuestro plan? ...46
SECCIÓN 7 Normas para ser propietario del equipo médico duradero ...47
Sección 7.1 ¿Adquirirá la propiedad de su equipo médico duradero luego de realizar cierta cantidad de pagos de acuerdo
con nuestro plan? ...47 Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 30
SECCIÓN 1 Información que se debe tener en cuenta para recibir atención médica cubierta como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que usted necesita saber sobre cómo utilizar el plan para obtener su cuidado médico cubierto. Incluye definiciones de términos y explica las reglas que usted deberá seguir para obtener los tratamientos médicos, servicios y otros cuidados médicos que están cubiertos por el plan.
Para obtener detalles sobre qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto debe pagar cuando obtiene este cuidado, utilice la tabla de beneficios en el próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios, lo que está cubierto y lo que usted paga).
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
Estas son algunas definiciones que le pueden ayudar a comprender cómo obtener el cuidado y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:
z Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que están licenciados por el estado para proporcionar cuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de cuidado de la salud.
z Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de
atención de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención de la salud que han acordado con nosotros aceptar nuestro pago y su distribución de costos como pago total. Hemos hecho los arreglos correspondientes para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos envían la factura directamente a nosotros por el cuidado que le proporcionan. Cuando usted visita a un proveedor de la red, solo paga su parte del costo de los servicios. z Los “servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado médico y los servicios,
suministros y equipos de atención de la salud que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para cuidado médico están indicados en la tabla de beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2 Normas básicas para recibir la atención médica cubierta por el plan
Como un plan de salud Medicare, nuestro plan debe cubrir todos los servicios
cubiertos por Original Medicare y cumplir las reglas de cobertura de Original Medicare. Nuestro plan, por lo general, cubrirá su atención médica siempre y cuando:
31
z El cuidado que recibe está incluido en la Tabla de Beneficios Médicos del
plan (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
z La atención que recibe es considerada médicamente necesaria.
“Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o tratamiento de su condición médica y que cumplen las normas establecidas de la práctica médica.
z Usted cuenta con un proveedor de atención primaria (Primary Care
Provider, PCP), quien le brinda atención médica y la controla. Como
miembro de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo). { En la mayoría de las situaciones, su PCP de la red debe darle su aprobación
antes de que usted pueda utilizar otros proveedores de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de atención de la salud a domicilio. Esto se denomina darle una “remisión del médico”. Para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
{ No se requieren remisiones del médico de su PCP para la atención de emergencia o los servicios urgentemente necesarios. También hay otros tipos de cuidado que usted puede recibir sin necesidad de obtener una aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
z Debe recibir su cuidado de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que usted recibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red del plan) no estará cubierto.
Estas son cuatro excepciones:
{ El plan cubre la atención de emergencia o los servicios urgentemente
necesarios que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema y saber qué significan el cuidado de emergencia o los servicios urgentemente necesarios, consulte la Sección 3 de este capítulo. { Si usted necesita cuidado médico que Medicare requiere que nuestro plan
cubra y los proveedores de nuestra red no le pueden proporcionar este cuidado, puede recibirlo de un proveedor fuera de la red. Comuníquese con el plan o con su PCP antes de buscar la atención fuera de la red, ya que puede ser necesaria una autorización. En esta situación, usted pagará lo mismo que hubiese pagado si hubiese obtenido el cuidado de un proveedor Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 32
de la red. Para información sobre obtener una autorización para visitar un médico fuera de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.
{ El plan cubre servicios de diálisis renal recibidos en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicios del plan.
{ El beneficio del Punto de Servicio (POS) le permite acceso a otros servicios de proveedores fuera de la red. Pagará más para acceder a servicios fuera de la red cuando use su beneficio de POS. Para obtener más información, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.
SECCIÓN 2 Utilice los proveedores de la red del plan para recibir atención médica
Sección 2.1 Usted debe elegir un Proveedor de Atención Primaria (PCP) para que le brinde y supervise su cuidado médico
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
Cuando usted se convierte en miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor del plan para que sea su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP es un profesional de cuidado de la salud que satisface los requisitos del estado y está capacitado para brindarle cuidado médico básico. Los PCP de nuestra red incluyen profesionales de la familia, internistas y profesionales de medicina general. Usted consultará a su PCP para la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud de rutina. Solo existen algunos servicios cubiertos que usted puede recibir por su propia cuenta, sin comunicarse antes con su PCP. Ejemplo: Los miembros de sexo femenino pueden visitar a sus ginecólogos en cualquier momento sin una remisión del médico del PCP (para obtener más información, consulte la Sección 2.2 de este capítulo). Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a convenir o coordinar los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan, incluyendo:
z Radiografías
z Pruebas de laboratorio
z Terapias Físicas, Ocupacionales y/o del Habla z Atención de médicos especialistas
z Admisiones en un hospital
33
z Consultas
z Servicios de Salud Mental o del Comportamiento z Atención que recibe de proveedores fuera de la red
La “coordinación” de sus servicios incluye verificar o consultar a otros proveedores del plan sobre su cuidado y sobre cómo se está desarrollando. Si usted necesita ver un especialista u otro proveedor, debe obtener la aprobación previa de su PCP (este permiso se llama “una remisión del médico”). En algunos casos, por ejemplo, cuando necesite un procedimiento específico, su PCP necesitará también una autorización
previa de nuestro plan. Dado que su PCP proporcionará y coordinará su cuidado médico, usted debe enviar al consultorio de su PCP todos sus registros médicos anteriores.
¿Cómo elegir su PCP?
Como miembro de nuestro plan, deberá elegir un PCP al momento de su inscripción. También puede elegir un PCP llamando al Servicio al Cliente (para información
sobre cómo comunicarse con Servicio al Cliente, vea el Capítulo 2, Sección 1). Si no encuentra a su PCP actual en el directorio, es posible que desee llamar a su PCP actual para ver si le recomendaría a un PCP que aparece en el Directorio de Proveedores.
Cómo cambiar su PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento.
Además, es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y usted deba buscar un nuevo PCP. Tenga en cuenta que, si cambia su PCP, puede estar limitado a especialistas u hospitales específicos a los que su PCP refiere (consulte el Capítulo 1, Sección 3.2). Si usted desea recurrir a un hospital o especialista del plan en particular, asegúrese primero de que el PCP que elija haga remisiones del médico a ese especialista o use ese hospital. (Para obtener más información sobre relaciones de remisión, consulte la Sección 2.3).
Para elegir a un nuevo PCP, simplemente llame al Servicio al Cliente y lo ayudaremos a encontrar a un PCP que
z acepte nuevos pacientes
z tenga una relación de remisión del médico con cualquier especialista o proveedores de otro plan que usted visita y cuyos servicios requieren la aprobación del plan
z pueda continuar coordinando eficazmente cualquier especialidad y otros cuidados de salud que usted recibía antes de cambiar su PCP.
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 34
Servicio al Cliente entonces modificará su registro de membresía para indicar el nombre de su nuevo PCP. Si usted solicita cambiar de PCP en o antes del día 10 de cada mes, el cambio se hará efectivo el primer día del mes en el que usted llame (retroactivamente). Si usted llama después del día 10 del mes, su cambio de PCP entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Servicio al Cliente también le enviará una nueva tarjeta de membresía en la que se indicará el nombre y el número de teléfono del nuevo PCP.
Los miembros que participan en la administración de casos también pueden trabajar con su administrador de casos para completar el proceso anterior.
Ejemplo: Si la solicitud de PCP se realiza hasta el 10 de enero inclusive, el cambio puede entrar en vigencia el 1 de enero de 2018. Si su solicitud se realiza en o después del 11 de enero, entonces el cambio entrará en vigencia el 1 de febrero.
Sección 2.2 ¿Qué tipo de cuidado médico puede recibir sin obtener aprobación previa de su PCP?
Usted puede recibir los servicios que están indicados a continuación, sin obtener una aprobación previa de su PCP.
z Cuidado de la salud de la mujer de rutina, que incluye examen de mamas,
mamografías de diagnóstico (radiografías de mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que lo reciba de un proveedor de la red.
z Vacunas contra la gripe, la Hepatitis B y la neumonía, siempre que las reciba de un proveedor de la red.
z Servicios de emergencia recibidos de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red.
z Servicios urgentemente necesarios de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red son inaccesibles o temporalmente no están disponibles (por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicios del plan).
z Servicios de diálisis renal recibidos en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted está temporalmente fuera del área de servicios del plan. (Si es posible, antes de dejar el área de servicios, llame a Servicio al Cliente para que podamos hacer los arreglos para que usted reciba su diálisis de mantenimiento mientras esté lejos. Los números telefónicos del Servicio al Cliente aparecen en la parte de atrás de este folleto).
z Servicios preventivos cubiertos por Medicare. Usted verá una manzana junto a estos servicios en la tabla de beneficios en el Capítulo 4 Sección 2.1.
35
Sección 2.3 Cómo recibir atención de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un médico que ofrece servicios de cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Existen muchos tipos de especialistas. Veamos algunos ejemplos:
z Oncólogos, médicos que brindan cuidado a pacientes con cáncer. z Cardiólogos, que atienden a pacientes con cardiopatías.
z Ortopedistas, médicos que brindan cuidado a pacientes con ciertas condiciones óseas, articulares o musculares.
Para algunos tipos de servicios, es posible que su PCP necesite obtener aprobación previa de nuestro plan (esto se denomina obtener “Autorización Previa”).
Es muy importante analizar con su PCP la necesidad de obtener una Autorización Previa antes de ver a un especialista u otros proveedores (existen algunas excepciones, incluido el cuidado de la salud de la mujer de rutina que explicamos anteriormente
en esta sección). Si usted no tiene una Autorización Previa antes de recibir los servicios de un especialista, posiblemente deba pagar por dichos servicios.
Los servicios cubiertos que requieren una autorización previa se indican en la Tabla de Beneficios del Capítulo 4, Sección 2.1. Los servicios cubiertos que requieren autorización previa incluyen, pero no se limitan a:
a) Servicios de diagnóstico y terapéuticos;
b) Servicios de una agencia de cuidado de la salud en el hogar; c) Dispositivos protésicos y ortopédicos; y
d) Equipo médico duradero, oxígeno y suministros médicos.
Siempre que tenga una pregunta o inquietud con respecto a los requisitos de autorización de Servicios Cubiertos en virtud de este plan, comuníquese con Servicio al Cliente.
z Si el especialista desea que usted regrese para recibir más atención, verifique primero que la Autorización Previa que obtiene de su PCP para la primera visita cubra visitas adicionales al especialista.
Cada PCP del plan puede tener ciertos proveedores del plan a quien él o ella refiera pacientes (esto se denomina relación de remisión del médico). Si hay un proveedor específico del plan que desea ver, llame a su PCP al número que aparece en la tarjeta de miembros para saber si él o ella remite pacientes a este proveedor.
Evidencia de Cobertura 2018 para WellCare Advance (HMO-POS) 36
Tenga en cuenta que, si desea visitar a un proveedor de la red al que su PCP actualmente no refiere pacientes, debe informar al PCP el nombre de dicho
proveedor. Usted tiene derecho a solicitar una remisión del médico para visitar a un proveedor que no sea el seleccionado por su PCP.
Antes de brindar ciertos tipos de servicios, es posible que su PCP o especialista del plan necesite obtener aprobación previa de nuestro plan (autorización previa). Si se otorga la autorización, usted podrá recibir un servicio específico (o una serie de servicios específicos). Cuando haya recibido la serie de servicios autorizados, su PCP o el especialista deberán recibir aprobación adicional del plan para que usted pueda seguir recibiendo tratamiento especializado. Consulte la tabla de beneficios del Capítulo 4 Sección 2.1 para saber qué servicios pueden necesitar autorización previa, y siempre consulte a su proveedor para confirmar con el plan si no está seguro.
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja de pertenecer a nuestro plan?
Es importante que sepa que podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay
diversas razones por las que su proveedor podría dejar su plan pero si su médico o especialista deja su plan, tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación:
z A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le proveamos un acceso sin interrupciones a médicos y especialistas calificados.
z Haremos un esfuerzo de buena fe para proporcionarle una notificación con al menos 30 días de antelación comunicándole que su proveedor dejará nuestro plan, para que disponga de tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.
z Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado, quien continuará manejando sus necesidades de atención de la salud.
z Si usted está recibiendo un tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo sea sin interrupciones, y nosotros trabajaremos con usted para garantizar que así sea.
z Si usted cree que no le hemos provisto un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su cuidado no está siendo administrado
adecuadamente, tiene derecho a apelar nuestra decisión.
z Si usted se entera de que su médico o especialista dejará su plan, por favor comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a buscar un nuevo proveedor y a administrar su cuidado.
37
