Abordaje terapéutico del Insomnio con acupuntura: un acercamiento práctico

(1)

Abordaje terapéutico del

Insomnio con acupuntura:

un acercamiento práctico

Dr. Fco. Javier Espinosa de los Monteros (España)

Secretario de la Sociedad de Acupuntura Médica de España (SAME).

Especialista en Acupuntura Tradicional China y Moxibustión por la Univ. de C,s. Médicas de Beijing. Máster en Neurociencias y Biología del Comportamiento.

Máster en Sueño: Fisiología y Medicina.

4ª Trobada Internacional d’Acupuntura Mèdica

Secció de Metges Acupuntors del COMB

BMAS Autumn Meeting 2009

(2)

INTRODUCCIÓN

ACERCAMIENTO PRÁCTICO AL ABORDAJE DEL

INSOMNIO CON ACUPUNTURA

(3)

INSOMNIO. INTRODUCCIÓN:

y

Es el trastorno del sueño más común en

la práctica médica.

y

Ofrece las cifras más altas de prevalencia

en los estudios epidemiológicos en la

población general.

y

Importantes repercusiones en los

aspectos individual y social.

y

Es prioridad sanitaria para un diagnóstico

y tratamiento adecuados.

Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. 24 de octubre, 2009. 3

MEDICINA OCCIDENT

AL

(4)

INSOMNIO.

INTRODUCCIÓN:

y

El insomnio provoca síntomas en los

ámbitos:

◦

Emocional

◦

Somático

◦

Cognitivo

◦

Comportamental

y

El deterioro en los ámbitos social y laboral

conlleva:

◦

Aumento del absentismo.

◦

Más tendencia a accidentes de trabajo y de

tráfico.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(5)

INSOMNIO.

INTRODUCCIÓN:

y

Objetiva/subjetivamente, se demuestra una

peor calidad de vida de los afectados:

◦

Mayor uso de los servicios asistenciales.

◦

Se asocia con un peor estado de salud.

◦

Percepción de la propia salud como mala.

◦

Más consultas con los médicos (con psiquiatras

en particular, y con “otras medicinas”).

◦

Supone un aumento de los costes sanitarios

(directos o indirectos).

◦

Puede asociarse un aumento de la mortalidad.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(6)

EL SUEÑO: MECANISMO

COMPLEJO

y

Sincronizador ambiental o “zeitgeber”

y

Reloj interno - Ritmos internos

y

Fenómenos de sincronización entre:

◦

zeitbeger (sincronizador externo)

◦

reloj interno (ritmo interno)

Fenómenos de acoplamiento:

Reloj interno y Ritmos internos

MEDICINA OCCIDENT

AL

(7)

Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. 24 de octubre, 2009. RELOJ - OSCILADOR INTERNO:

NÚCLEOS

SUPRAQUIASMÁTICOS

DEL HIPOTÁLAMO

GLÁNDULA

PINEAL

MELATONINA

RETINA

LUZ

7 MEDICINA OCCIDENT AL CONVENCIONAL

(8)

MEDICINA OCCIDENT AL CONVENCIONAL NÚCLEO SUPRA- QUIAS-MÁTICO NÚCLEO SUPRA- QUIAS-MÁTICO ZONA SUBPARAVEN-TRICULAR ZONA SUBPARAVEN-TRICULAR

(9)

Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. 24 de octubre, 2009.

Cce: Corteza Cerebral

CCeO: Corteza Cerebral Orbitaria DM: Núcleo Dorsomediano del Tálamo HA: Hipotálamo Anterior

HL: Hipotálamo lateral

FR: Formación Reticular Mesencefálica FRMc: Formación Reticular Magnocelular LC: Locus Coeruleus

LCα: Locus Coeruleus α

LDT: Núcleo Laterodorsal del Tegmento pontino NR: Núcleos del Rafe anterior

PO: Región Preóptica

RPO: Núcleo reticular oral del puente SOL: Núcleo del Tracto Solitario

vRPO: Parte ventral de Núcleo reticular oral del puente

VIGILIA

SUEÑO NO REM

SUEÑO REM

Modificado de: Delgado García JM, Ferrús Gamero A, Mora Teruel F, Rubia Vila FJ. Manual de Neurociencia. Madrid: Editorial Síntesis; 1998.

(10)

DEFINICIÓN

(11)

INSOMNIO.

DEFINICIÓN:

y

Se carece de buena definición del insomnio:

◦

Insomnio quiere decir FALTA DE SUEÑO.

◦

Con esto se dificulta la homogeneidad en los

estudios epidemiológicos y genéticos.

y

La dificultad para dormir durante el día

debería incluirse en las definiciones del

insomnio.

◦

Se podría distinguir el INSOMNIO de aquellas

situaciones en las que el sueño nocturno esta

alterado, pero el enfermo tiene somnolencia

diurna, y si intenta dormir, lo consigue.

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(12)

INSOMNIO. DEFINICIÓN:

y

Hipnos (en griego Ύπνος Hypnos) y su

equivalente Somnus (en latín, su

equivalente romano), es “el sueño”, era el

dios del sueño.

y

Su hermano gemelo era Tanatos (en griego

Θάνατος), la muerte no violenta (la violenta

era Ker, -es, Κῆρ, -ες).

y

Su hijo, Morfeo (en griego Μορφεύς

Morpheus), “forma”, viajaba y creaba

“sueños” (era el dios de los sueños –

ensoñaciones –) para los que dormían.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(13)

INSOMNIO. DEFINICIÓN:

Hipnos y Tanatos llevan a Sarpedón.

Eufronio (540 a.C. - 470 a.C.).

MEDICINA OCCIDENT

AL

(14)

INSOMNIO.

DEFINICIÓN:

y

Etimológicamente:

◦

Proviene del latín “

”, que estrictamente

viene a significar “imposibilidad de la acción de soñar

– ensueño –”, ya que somnium es distinto a

somnus (acto de dormir, sueño), término más

ajustado al concepto de sueño, mientras que en el

lexema castellano “sueño” confluyen ambos términos

latinos (soñar y dormir).

y

Cuando se hace crónico, estado de riesgo para:

◦

Desarrollo de morbilidad

◦

Deterioro de la calidad de vida

◦

Manifestaciones en lo emocional, cognitivo y

comportamental.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(15)

INSOMNIO. DEFINICIÓN. (Monti,

JM.)

y

El INSOMNIO se caracteriza por:

◦

Dificultad para iniciar el sueño (latencia mayor

de

)

◦

Disminución del tiempo total de sueño

(menor de

)

◦

Numerosos despertares nocturnos

(habitualmente más de )

◦

Despertar precoz de madrugada con

imposibilidad de reanudar el sueño

◦

Carácter no reparador del sueño

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(16)

INSOMNIO. DEFINICIÓN. (Monti,

JM.)

y

INSOMNIO DE LARGA DURACIÓN O CRÓNICO

◦

Es aquel que persiste durante un período no menor de

◦

Habitualmente se mantiene durante meses o años.

◦

Su comienzo puede estar vinculado, o no, a un factor

desencadenante.

y

INSOMNIO PRIMARIO

◦

Cuando no se puede reconocer un factor que haya

conducido a la aparición del insomnio.

y

INSOMNIO SECUNDARIO.

◦

Cuando es precipitado o agravado por otro trastorno del

sueño, una alteración del ritmo circadiano, una afección

psiquiátrica, neurológica o médica, o depende del efecto de

un medicamento o de una droga de adicción.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(17)

INSOMNIO. DEFINICIÓN. DSM-IV

(American Psychiatric Association)

y

INSOMNIO PRIMARIO

◦

Alteración del sueño de duración

◦

Se acompañada un deterioro psicosomático

diurno (social, ocupacional, etc.)

◦

No pueden ser explicados por una afección

psiquiátrica o médica

Criterios diagnósticos de la clasificación

de los trastornos

del

sueño del Man

ual

diagnóstico

y

estadístico de los trastornos

mentales,

4.ª

edición (DSM-IV).

(American Psychiatric

Association)

Benca RM. Diagnosis and Treatment of Chronic Insomnia: A Review.

(18)

INSOMNIO. DEFINICIÓN. ICSD.

(American Sleep Association)

◦

INSOMNIO PSICOFISIOLÓGICO

◦

INSOMNIO IDIOPÁTICO

◦

No está originado por ningún trastorno previo

◦

Tiene una

◦

La prevalencia del insomnio primario es del 12%

en varones y del 18% en mujeres

◦

Es la forma más frecuente

◦

Los factores que lo desencadenan se pueden

agrupar en varios apartados

Internacional de los

Tr

astornos

(19)

INSOMNIO. DEFINICIÓN. ICSD.

(American Sleep Association)

◦

Trastornos primarios del sueño:

x

Apnea del sueño obstructiva o central, síndrome de piernas

inquietas,

x

Movimientos periódicos de los miembros durante el sueño.

◦

Alteraciones del ritmo circadiano:

x

Viaje a través de varios husos horarios (jet lag)

x

Cambios frecuentes del turno de trabajo (shift work)

x

Síndrome de avance o de retardo de la fase del sueño.

◦

Afecciones psiquiátricas:

x

Trastorno de ansiedad, depresión mayor, psicosis.

◦

Afecciones neurológicas:

x

Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, epilepsia

de aparición durante el sueño, accidente vascular encefálico.

Clasificación Internacional de

los

Trastornos

del

Sueño

(ICSD) .

American

Sleep

Association

19

(20)

INSOMNIO. DEFINICIÓN. (ICSD)

◦

Afecciones médicas:

x

Enfermedad cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal,

endocrina, neoplásica, osteoarticular, sida.

◦

Embarazo y menopausia.

◦

Fármacos:

x

Metilxantinas (cafeína, teofilina), antidepresivos (fluoxetina,

bupropion), antiepilépticos (lamotrigina, etosuximida)

x

Antihipertensivos (bloqueadores del adrenoceptor β:

propranolol, pindolol)

x

Corticoesteroides (dexametasona)

x

Psicoestimulantes (efedrina).

◦

Drogas:

x

Nicotina, etanol, anfetaminas, cocaína.

Clasificación Internacional de

los

Trastornos

del

Sueño

(ICSD) .

American

Sleep

Association

(21)

INSOMNIO. DEFINICIÓN:

y

Alteración del sueño de duración ≥ 30 días.

y

Su comienzo puede estar o no vinculado a un

factor desencadenante.

y

Se acompañada un deterioro psicosomático

diurno (físico, social, ocupacional, etc.)

y

No puede ser explicado por:

◦

Otro trastorno de sueño, exclusivamente.

◦

Afección psiquiátrica, exclusivamente.

◦

Un problema médico.

◦

Consumo de una sustancia (medicamento o no).

◦

Alteraciones del ritmo circadiano mantenido como

cambios frecuentes del turno de trabajo (shift work).

MEDICINA OCCIDENT

AL

(22)

INSOMNIO. DEFINICIÓN:

y

Dificultad para iniciar el sueño

◦

latencia mayor de 30 minutos.

y

Disminución del tiempo total de sueño

◦

menor de 5,5 – 6 horas.

y

Numerosos despertares nocturnos

◦

habitualmente más de 3.

y

Despertar precoz de madrugada

◦

con imposibilidad de reanudar el sueño.

y

Carácter no reparador del sueño

MEDICINA OCCIDENT

AL

(23)

TABLA 2. VIGILIA Y FASES DEL SUEÑO Y SUS ONDAS ELECTROENCEFALOGRÁFICAS

ESTADO ETAPA ONDA FRECUENCIA AMPLITUD CARACTERÍSTICAS

VIGILIA TRANQUILA VIGIL ALFA 8‐12 cps SUEÑO SUEÑO LENTO ETAPA 1

THETA 3‐7 cps BAJO VOLTAJE Menor tono muscular que en VIGILIA TRANQUILA Movimientos Oculares Lentos que aparecen de forma intermitente ETAPA 2 HUSOS DE SUEÑO 12‐16 cps 20‐30 µV Al menos 0,5 seg. de duración Intermitentes

COMPLEJOS K ONDA BIFÁSICA

Muchas veces asociada a un HUSO Ocurren espontáneamente o relacionados con reacciones de despertar SUEÑO ETAPA 3 ONDAS DELTA

0,5‐2 cps 75 µV Las ONDAS DELTAS ocupan del 20 al 50% del tiempo

ETAPA 4

ONDAS DELTA

0,5‐2 cps 75 µV Las ONDAS DELTAS ocupan más del 50% del tiempo

SUEÑO REM RITMOS MÚLTIPLES _{BAJO VOLTAJE} _{Similar a la VIGILIA}

DIENTES DE SIERRA 2‐6 cps En regiones frontales o del vértex coincidentes o no con REM. Notable disminución o pérdida del tono muscular y sacudidas musculares bruscas y REM aislados y en salvas de forma bifásica. ↓Termogénesis (poiquilotermia). Las neuronas NORADRENÉRGICAS del locus ceruleus están en silencio CEREBR O BASAL ANTERIOR TEGMENTO PONTINO DORSOLATERAL 23

(24)

INSOMNIO.

DEFINICIÓN:

MEDICINA OCCIDENT AL CONVENCIONAL

ALTERACIÓN EN LA

NORMALIDAD DEL

CICLO VIGILIA-SUEÑO

EXCESIVA

ACTIVACIÓN FÍSICA Y

PSICOLÓGICA

IMPOSIBILIDAD DEL

SUEÑO HABITUAL EN

24 HORAS.

(25)

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

EPIDEMIOLOGÍA: SEGÚN LA

DEFINICIÓN DE INSOMNIO

GRUPOS CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO PREVALENCIA PRIMERO Manifestaciones clínicas de insomnio: Dificultad para iniciar y/o mantener el sueño o queja de sueño no reparador. Independientemente de su duración o sus consecuencias. 33% SEGUNDO Manifestaciones relativas al sueño nocturno (grupo anterior). Se tienen en cuenta las consecuencias diurnas (alteraciones del humor, déficits cognitivos, somnolencia – pero no duermen –).

9 ‐ 15% TERCERO Insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño. Sujetos que se consideran malos durmientes, tienen problemas de insomnio o están insatisfechos con la calidad o cantidad de sueño. 8 ‐ 18% CUARTO Diagnósticos de insomnio, de acuerdo con los criterios de: 1: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (tercera edición revisada –DSM‐III‐R– y cuarta edición –DSM‐IV–). 2: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados de Salud (9.ª REV. –ICD 9‐R– y 10ª –ICD 10–) 3: Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD – 1 y 2). 6% (DSM – IV)

Modificado de Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002; 6: 97-111.

(26)

ETIOLOGÍA

(27)

INSOMNIO. ETIOLOGÍA

y

Desde el punto de vista fisiopatológico:

◦

EXCESIVA ACTIVACIÓN

PSICOFISIOLÓGICA

y

Desde el punto de vista etiológico:

◦

FACTORES PREDISPONENTES

x

Vulnerabilidad ante el estrés

◦

FACTORES PRECIPITANTES

x

Contribución de las situaciones estresantes

◦

FACTORES PERPETUANTES

x

Miedo aprendido

x

Creencias y hábitos erróneos

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(28)

MODELOS FISIOPATOLÓGICOS

y

FISIOLÓGICO

y

COGNITIVO

◦

MODELO COGNITIVO DE HARVEY

y

COMPORTAMENTAL

◦

MODELO DE COMPORTAMIENTO DE

HIGIENE DEL SUEÑO

◦

MODELO DE COMPORTAMIENTO DEL

CONTROL DEL ESTÍMULO (BOOTZIN)

◦

MODELO DE COMPORTAMIENTO DE LOS

TRES FACTORES (SPIELMAN, MODELO “DE

LAS TRES P”)

y

NEUROCOGNITIVO

MEDICINA OCCIDENT

AL

(29)

HIPÓTESIS DE LA

INTERNALIZACIÓN

y

Formulada por Kales en los años setenta del

siglo pasado (y con anterioridad a los

modelos descritos antes), propone que:

y

LA INTERNALIZACIÓN DE LA EMOCIÓN

◦

Da lugar a un estado de activación emocional

excesiva (respuesta inadecuada).

y

Que se asocia con una activación somática

excesiva, antes y durante el sueño.

y

Que conduce al insomnio.

Kales A, Caldwell AB, Preston TA, Healey S, Kales JD. Arch Gen Psychiatry. 1976 Sep;33(9):1128-24.

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(30)

INTERNALIZACIÓN DE LA EMOCIÓN INTERNALIZACIÓN DEL MIEDO AL INSOMNIO

CR

ONICID

AD

APRENSIÓN AL INSOMNIO MIEDO A LAS CONSECUENCIAS MIEDO A DORMIR MAL

PROCESO DE CONDICIONAMIENTO

QUE CONTRIBUYE A SU CRONICIDAD

INSOMNIO

ACTIVACIÓN SOMÁTICA EXCESIVA (ANTES – DURANTE EL SUEÑO) ESTADO DE ACTIVACIÓN EMOCIONAL EXCESIVA ACTIVACIÓN EMOCIONAL Y SOMÁTICA EXCESIVAS

STRESS

EMOCIÓN

HIPÓT ESIS DE LA INTERNALIZA CIÓN DE LA EMOCIÓN: Kales et al. Ar ch Gen Psychiatr y. 1976 Sep;33(9) :1128-24.

(31)

HIPÓTESIS DE LA

INTERNALIZACIÓN

y

DSM III. Tan et al., 1984. 100 casos.

◦

Alteraciones incluidas en los ejes I y II (95):

x

Eje I: Trastornos clínicos:

x

Trastornos afectivos (la mayoría, trastorno distímico), de

ansiedad, por adaptación, somatoformes, mentales

orgánicos, por abuso de sustancias.

x

Eje II: Trastornos y rasgos de personalidad.

x

Trastornos de personalidad: Obsesivo-compulsivo, límite,

histriónico, esquizoide, esquizotípico.

x

Rasgos de personalidad: Dependientes, compulsivos,

evitativos.

◦

Alteraciones incluidas en el eje III (5)

x

Enfermedades médicas (CIE).

Ta n et al. Biopsychobeha vioral cor re la tes of insomnia. IV: Diagnosis based on DSM-III. Am J Psychiatr y. 1984 Mar ;141(3):357-62. 31

(32)

HIPÓTESIS DE LA

INTERNALIZACIÓN

Psicopatología del insomnio crónico (modificado de Tan et al, 1984).

Eje I

Trastornos afectivos (la mayoría, trastorno distímico)

Trastornos de ansiedad

Trastornos por adaptación

Trastornos somatoformes

Trastornos mentales orgánicos

Trastornos por abuso de sustancias

Eje II Trastornos de personalidad

Rasgos de personalidad

Obsesivo‐compulsivo

Compulsivos

Límite

Dependientes

Histriónico

Evitativos

Esquizoide

Esquizotípico

n = 100. Eje I o eje II (del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), 95%. Modificado de Vela Bueno. Insomnio. n et al. Biopsychobeha vioral cor re la tes of insomnia. IV: Diagnosis based on DSM-III. Am J Psychiatr y. 1984 Mar ;141(3):357-62.

(33)

Minnesota Multiphasic Personality

Inventory (MMPI)

Number Abbreviation Description What is Measured 1 Hs Hypochondriasis Concern with bodily symptoms 2 D Depression Depressive Symptoms

3 Hy Hysteria Awareness of problems and _{vulnerabilities}

4 Pd Psychopathic Deviate Conflict, struggle, anger, respect for _{society's rules} 5 MF Masculinity/Femininity Stereotypical masculine or feminine _{interests/behaviors} 6 Pa Paranoia Level of trust, suspiciousness, _sensitivity

7 Pt Psychasthenia Worry, Anxiety, tension, doubts, _{obsessiveness} 8 Sc Schizophrenia Odd thinking and social alienation 9 Ma Hypomania Level of excitability

0 Si Social Introversion People orientation

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(34)

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

(35)

INSOMNIO.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL:

y

ES PRECISO DISTINGUIR ENTRE

◦

SUEÑO ALTERADO (

NO ES INSOMNIO

)

CON:

x

Dificultad de iniciación del sueño.

x

Dificultad de mantenimiento del sueño por

despertares múltiples.

x

Despertar final adelantado.

◦

INSOMNIO:

x

Es la expresión clínica de

x

ESTADO DE ACTIVACIÓN EXCESIVA QUE

AFECTA AL SUEÑO Y A LA VIGILIA.

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(36)

INSOMNIO. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL:

NO ES INSOMNIO

y

SUEÑO NOCTURNO ALTERADO

SIN EXCESIVA ACTIVACIÓN

DIURNA

◦

Problemas de salud de predominio nocturno y a

veces se tiene somnolencia diurna (RLS).

◦

Trastornos del ritmo circadiano:

x

Dificultades propias del insomnio (iniciación,

mantenimiento, despertar precoz).

x

Somnolencia cuando la persona quiera estar despierta.

◦

Respuesta a una situación estresante de

enfermedad y manifestaciones propias de la

misma como ansiedad-depresión.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(37)

INSOMNIO. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL:

NO ES INSOMNIO

y

SUEÑO NOCTURNO ALTERADO

CON EXCESIVA ACTIVACIÓN

DIURNA

◦

Fármacos o sustancias estimulantes.

◦

Fármacos o sustancias depresoras:

x

Tolerancia, hiperexcitabilidad (alcohol, fármacos

hipnóticos con semivida de eliminación corta o muy

corta).

◦

Enfermedad con síntomas de excesiva activación:

x

Trastornos ansioso-depresivos.

◦

Estado de excesiva activación:

◦

Respuesta a una situación estresante (Trastorno por

Adaptación).

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(38)

Insomnio. Diagnóstico diferencial:

NO ES INSOMNIO:

SUEÑO NOCTURNO ALTERADO

SIN EXCESIVA

ACTIVACIÓN DIURNA ACTIVACIÓN DIURNACON EXCESIVA

PROBLEMAS SALUD

PREDOMINIO NOCTURNO FÁRMACO Y _DROGAS TRASTORNOS DEL RITMO

CIRCADIANO SITUACIÓN ESTRESANTE DE ENFERMEDAD inicio mantenimiento despertar precoz

ENF. CON EXCESO DE ACTIVACIÓN TRASTORNOS ADAPTATIVOS estimulantes depresores MEDICINA OCCIDENT AL CONVENCIONAL

(39)

INSOMNIO: DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

CUADROS CLÍNICOS SISTÉMICOS QUE PUEDEN ASOCIARSE CON SUEÑO NOCTURNO ALTERADO PSIQUIÁTRICOS Trastornos de ansiedad Depresiones Manía/hipomanía Esquizofrenia Otras psicosis Trastornos de la alimentación Trastornos por uso/abuso de sustancias NEUROLÓGICOS Narcolepsia Síndrome Piernas Inquietas Parkinsonismo Accidentes cerebrovasculares Demencias Epilepsia Cefaleas Traumatismos craneoencefálicos RESPIRATORIOS Asma Enfermedad obstructiva crónica Enfermedades pulmonares restrictivas CARDIOVASCULARES Arritmias Insuficiencia cardíaca Angina nocturna ENDOCRINOS Hipertiroidismo Diabetes Síndrome de Cushing DIGESTIVOS Reflujo gastroesofágico Úlcera gastroduodenal OTROS Fibromialgia Síndrome de fatiga crónica Cáncer Dolor crónico OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO Síndrome de apnea del sueño Pesadillas ‐ Hiperonirias Otras parasomnias Trastornos del ritmo circadiano MEDICINA OCCIDENT AL CONVENCIONAL 39

(40)

INSOMNIO: DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

FÁRMACOS QUE PUEDEN ALTERAR EL SUEÑO NOCTURNO. NEUROFÁRMACOS, PSICOFÁRMACOS Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Estimulantes del SNC Antidepresivos IRS Otros antidepresivos: bupropión, reboxetina, venlafaxina Inhibidores monoaminoxidasa b: seligilina Hipnóticos con semivida corta o muy corta Alcohol Agonistas dopaminérgicos Donepecilo Lamotrigina Baclofén ENDOCRINOLOGÍA Tiroxina Corticoesteroides Hormona adrenocorticotropa Goserelina Tamoxifeno

RESPIRATORIO Teofilina Betaagonistas

CARDIOVASCULAR Betabloqueantes Amioradona Algunas estatinas (atorvastatina, lovastatina) MEDICINA OCCIDENT AL CONVENCIONAL

(41)

INSOMNIO: DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

FÁRMACOS QUE PUEDEN ALTERAR EL SUEÑO NOCTURNO (CONTINUACIÓN). ANTIMICROBIANOS _Ofloxacino Sparfloxacino Gatifloxacino Ciprofloxacino ANTIVIRALES _Abacavir Amantadina Didanosina Efavirenz Ganciclovir Lamivudina Lopinavir Rimantadina Zidovudina

ANTINEOPLÁSICOS _Trastuzumab _{Betainterferón} _{Ácido zoledrónico}

MEDICACIONES NATURALES O ALTERNATIVAS Cafeína Efedra Ginseng Guaraná Mate Dihidroepiandros‐ terona Niacina Fosfatidilserina S‐Adenosilmetionina Hipérico Vitamina C SÍNDROMES DE PRIVACIÓN Y ABSTINENCIA Alcohol Opiáceos Barbitúricos Agonistas receptor benzodiacepínico MEDICINA OCCIDENT AL CONVENCIONAL 41

(42)

INSOMNIO. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

SUEÑO

VIGILIA

7 – 8 h

BIFÁSICO

17 – 18 h

POLIFÁSICO SL: 10/SP: 8

16 – 17 h

SL: 5/SP: 1

5 – 6 h

MONOFÁSICO

17 – 19 h

5 – 6 h

ONT

O

GÉNESIS DEL

SUEÑO

(43)

De: Fisiología general del sueño. Neurofisiología.

Imaginología cerebral durante el sueño M. Pedemonte y R.A. Velluti

2007, Viguera Editores, S.L.

Evolución temporal característica de las

distintas etapas del sueño humano

duran-te una noche, en tres momentos de la

vida diferentes:

a) niñez

b) adultez

c) vejez.

En estos hipnogramas se puede apreciar

que la arquitectura del sueño normal

va-ría a lo largo de la vida: van disminuyendo

tanto las etapas 3 y 4 del sueño lento

(SL) como el sueño paradójico (SP), lo

que se asocia con el aumento de los

despertares (AROUSAL) en el adulto

mayor (vigilia, V).

HIPNOGRAMAS

DE SUEÑO

(44)

TRATAMIENTO

(45)

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO:

MULTIDIMENSIONAL

y

No farmacológicas:

◦

Higiene de Sueño.

◦

Psicoterapia (técnicas cognitivo-comportamentales):

x Intervenciones basadas en la relajación:

x Disminución de la Excesiva Activación Somática.

x Relajación muscular progresiva, Respiración Completa.

x Disminución de la Excesiva Activación Psíquica.

x Meditación.

x Tratamiento de control de estímulo.

x Tratamiento de restricción del tiempo en cama.

x Terapia cognitiva.

y

Farmacológicas:

◦

Agonistas del receptor benzodiacepínico.

◦

Antidepresivos.

◦

Melatonina, Valeriana.

◦

Kava-Kava (Piper methisticum, Vanuatu).

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(46)

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO:

FARMACOLÓGICO

◦

Mecanismo de acción común:

◦

Unión a una parte específica del complejo

molecular ácido gamma aminobutírico

(GABA)-benzodiacepina-canal iónico del cloro (receptores

Ω1,2,3).

◦

Se provoca un aumento del número de aperturas al

ión cloro y como resultado final:

x

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD GABÉRGICA.

◦

ANTAGONISMO α1 (EFECTO SEDANTE).

MEDICINA OCCIDENT

AL

(47)

(48)

HIPNÓTICOS y SUEÑO

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

NOMBRE VIDA

MEDIA TOLERANCIA REBOTE

INDUCCIÓN DEL SUEÑO NÚMERO DE AROUSAL TIEMPO DE SUEÑO TOTAL CALIDAD DE SUEÑO FASE 2 FASE 3-4 REM BENZODIA CEPINAS V. PROL. SI SI

↓

↑

↓

V. INTER. SI SI ↓

↓

↑

↓

V. UC/C. SI SI ↓

↓

↑

↓

NO-BZPN ZOLPI-DEM NO NO ↓

↓

↑

↔ ↔

EFECTOS NO DESEADOS EFECTOS DESEADOS

(49)

AGONISTAS DEL RECEPTOR

BENZODIACEPÍNICO

y

BENZODIACEPÍNICOS:

◦

Benzodiacepinas

x

Vida media prolongada

x

Vida media intermedia

x

Vida media ultracorta/corta

y

NO BENZODIACEPÍNICOS:

◦

Ciclopirrolonas (V.m. ultracorta/corta)

◦

Imidazopiridinas (V.m. ultracorta/corta)

◦

Pirazolopirimidinas (V.m. ultracorta/corta)

MEDICINA OCCIDENT

AL

CONVENCIONAL

(50)

HIGIENE DEL SUEÑO

y

Restricción del tiempo de estancia en

cama a las necesidades reales de sueño.

y

Acostarse cuando se tenga sueño.

y

Salir de la cama y el dormitorio si no se

concilia el sueño en unos quince minutos

y permanecer en otra habitación en

penumbra, sentado, cómodo y sin realizar

ninguna actividad estimulante hasta que se

note de nuevo somnolencia. Repetir esta

medida las veces que sea necesario.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(51)

HIGIENE DEL SUEÑO

y

No utilizar la cama para otras actividades:

no ver la televisión, escuchar la radio, leer

o comer en la cama.

y

Mantener horarios de sueño regulares,

incluidos fines de semana y vacaciones.

Despertarse a la misma hora todos los

días, incluso los fines de semana y durante

las vacaciones. Evitar las siestas de más de

10 – 15 minutos y utilizar un sillón

cómodo y nunca la cama.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(52)

HIGIENE DEL SUEÑO

y

Evitar la ingesta de bebidas excitantes

(café, té, colas, etc.) después del mediodía.

y

Precaución con fármacos para el

tratamiento de estados catarrales y

resfriados, de la alergia, y otros con efecto

anorexígeno (cafeína).

y

Evitar el consumo de alcohol por la

noche.

y

Evitar fumar, sobre todo por la tarde y la

noche.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(53)

HIGIENE DEL SUEÑO

y

Evitar acostarse con hambre o inmediata

te

después de haber comido, así como evitar

cenas copiosas.

y

La leche no es aceptada actualmente como

producto inductor del sueño (l-triptófano:

↑vigilia, ↓REM).

y

Promover condiciones de temperatura

(inferior a 24º C), oscuridad y ruidos

adecuados en el dormitorio (evitar ruidos de

tráfico).

y

Un colchón demasiado blando puede

dificultar el inicio del sueño.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(54)

HIGIENE DEL SUEÑO

y

Condiciones no adecuadas aumentan el

número de despertares nocturnos, causan

más movimientos corporales, y

disminuyen la calidad del sueño,

aumentando las posibilidades de sueño no

reparador.

y

Evitar realizar actividades que supongan

estímulo o esfuerzo antes de acostarse

(trabajar, estudiar, etc.).

MEDICINA OCCIDENT

AL

(55)

HIGIENE DEL SUEÑO

y

Realizar ejercicio regular de al menos 20

minutos diarios, pero no antes de irse a

dormir, mínimo 4 – 5 horas antes de

acostarse.

y

Exposición diaria a la luz solar.

y

Realizar maniobras de relajación

(respiración completa, distensión basal)

antes de comenzar el sueño.

MEDICINA OCCIDENT

AL

(56)

TRATAMIENTO CON

ACUPUNTURA

(57)

INSOMNIO SEGÚN LA MTC

y

失眠

, Shī mián (sueño perdido)

y

También se utiliza

◦

不寐

, Bù mèi (sin sueño)

◦

目不瞑

, Mù bù míng (ojos sin cerrar)

MEDICINA TRADICIONAL

CHINA

(58)

INSOMNIO SEGÚN LA MTC

MEDICINA TRADICIONAL CHINA YANG EN EL YIN: 6:00 horas YIN EN EL YANG: 18:00 horas YIN EN EL YIN: 24:00 horas YANG EN EL YANG: 12:00 horas

(59)

INSOMNIO SEGÚN LA MTC

CHINA

Teoría general de canales y puntos, de Cobos Romana R, Vas Ruiz J. Manual de Acupuntura y Moxibustión. Beijing: Morning Glory Publishing; 2000.

(60)

INSOMNIO SEGÚN LA MTC

y

Huángdì Nèijīng (黄帝内经)

◦

SUWEN:

x

capítulos 17 y 46

◦

LINGSHU:

x

capítulos 43, 71, 76 Y 80

MEDICINA TRADICIONAL CHINA

(61)

INSOMNIO SEGÚN LA MTC

y

SHEN: DEBE ESTAR BIEN “ENRAIZADO”

◦

Está enraizado en la Sangre y el Yin del Corazón.

◦

Garantizan un sueño adecuado:

x

CANTIDAD

x

CALIDAD

x

SIN SUEÑOS EXCESIVOS O AGITACIÓN

y

HUN: NO DEBE “VAGAR”

◦

Está enraizado en la Sangre y Yin del Hígado.

◦

Garantizan un sueño adecuado:

x

PROFUNDIDAD

x

TRANQUILIDAD, QUIETUD

x

SIN SUEÑOS EXCESIVOS O DESAGRADABLES

CHINA

(62)

INSOMNIO SEGÚN MTC

y

ESTADO DE ACTIVACIÓN EXCESIVA

QUE AFECTA AL SUEÑO Y A LA VIGILIA

◦

SHENMAI 62V (↓)

◦

_{JINGMING 1V (↑↓)}

◦

FENGCHI 20VB (↑↓)

◦

ZHAOHAI 6R (↑)

y

OTROS PUNTOS:

◦

ANMIAN (EX-CC)

◦

YINTANG (EX-CC)

(63)

INSOMNIO SEGÚN MTC

CHINA

(64)

INSOMNIO SEGÚN MTC

y

CORAZÓN (SHEN)

◦

Shenmen 7C

◦

Shentang 44V

y

HÍGADO (HUN)

◦

Taichong 3H

◦

Hunmen 47V

y

RIÑÓN (ZHI)

◦

Taixi 3R

◦

Zhishi 52V

(65)

INSOMNIO. CUADROS CLÍNICOS

◦ Estancamiento de alimentos en el Estómago (shi zhi wei wan)

◦ Estancamiento de Qi del Hígado, Ascenso del Fuego del Hígado (gan qi yu zhi, gan huo shang yan)

◦ Disfunción de la Vesícula Biliar con Flema (dan yu tan rao)

◦ Exceso de Fuego de Corazón (xin huo shang yan)

◦ Flema-Calor molesta al Corazón (tan huo rao xin)

◦ Deficiencia de Qi de Corazón y de la Vesícula Biliar (xin dan qi xu)

◦ Deficiencia del Corazón y Bazo (xin pi liang xu)

◦ Desarmonía entre Corazón y Riñón (xin shen bu jiao)

◦ Deficiencia de Yin de Corazón (xin yin xu)

◦ Deficiencia de Yin de Hígado y Riñón, Ascenso excesivo del Yang del Hígado (gan shen yin xu, gan yang shang kang)

CHINA

(66)

INSOMNIO TRANSITORIO

ASCENSO DEL FUEGO DEL HÍGADO

FLEMA – CALOR MOLESTA AL CORAZÓN

ESTANCAMIENTO DE ALIMENTOS EN EL ESTÓMAGO

EXCESO DE FUEGO DE CORAZÓN

DISFUNCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR CON FLEMA

(67)

INSOMNIO CRÓNICO DE

INICIO

DEFICIENCIA DE CORAZÓN Y BAZO ASCENSO DE FUEGO DEL HÍGADO

DESARMONÍA ENTRE CORAZÓN Y RIÑÓN

CHINA

(68)

INSOMNIO CRÓNICO DE

MANTENIMIENTO

DISFUNCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR CON FLEMA

FLEMA – CALOR MOLESTA AL CORAZÓN

ESTANCAMIENTO DE ALIMENTOS EN EL ESTÓMAGO DEFICIENCIA DEL CORAZÓN Y DEL BAZO

DEFICIENCIA DE YIN DE CORAZÓN DESARMONÍA ENTRE CORAZÓN Y RIÑÓN ASCENSO EXCESIVO DE YANG DEL HÍGADO

(69)

INSOMNIO CRÓNICO DE

DESPERTAR PRECOZ

DESARMONÍA ENTRE CORAZÓN Y RIÑÓN

DEFICIENCIA DE QI DE CORAZÓN Y DE LA V. BILIAR

ASCENSO EXCESIVO DE YANG DEL HÍGADO

CHINA

(70)

TRASTORNO DE SUEÑO NO

REPARADOR

DESARMONÍA ENTRE CORAZÓN Y RIÑÓN DEFICIENCIA DE CORAZÓN Y BAZO

DEFICIENCIA DE QI DE CORAZÓN Y DE LA V. BILIAR DEFICIENCIA DE YIN DE CORAZÓN

(71)

ESTRÉS (DESARMONÍA H – E) RETENCIÓN DE ALIMENTOS ALIMENTOS MUY DULCES ALIMENTOS MUY GRASOS

ALIM. DE NATURALEZA CALOR FORMACIÓN DE FLEMA-CALOR SITUACIONES DE ESTRÉS

MAL PATRÓN INGESTA HORARIOS

CANTIDAD CALIDAD

ESTANCAMIENTO DE ALIMENTOS EN EL ESTÓMAGO ETIOLOGÍA – MOC/MTC

SELECCIÓN DE PUNTOS

OTRAS MEDIDAS

AFECTACIÓN DEL SUEÑO

REEDUCACIÓN ALIMENTARIA HIGIENE DE SUEÑO

CONTROL DEL ESTRÉS PSICOTERAPIA

INSOMNIO TRANSITORIO INSOMNIO CRÓNICO DE

MANTENIMIENTO (si los hábitos alimenticios se mantienen) SUEÑO AGITADO 71 YINTANG EX-HN3 (_*) ZHONGWAN 12REN FENGLONG 40E TIANSHU 25E NEIGUAN 6PC ZUSANLI 36E

YINTANG EX-HN3 (*): A Proposed Standard International Acupuncture Nomenclature: Report of a WHO Scientific Group. World Health Organization. Geneva, 1991.

(72)

VULNERABILIDAD AL ESTRÉS SITUACIONES DE ESTRÉS

MAL AFRONTAMIENTO DE LAS EMOCIONES Y DEL ESTRÉS

HÁBITOS DE RESPUESTA ERRÓNEOS

ESTANCAMIENTO DE QI DEL HÍGADO MANTENIDO

AGRESIÓN SENTIMIENTOS CONSTRICCIÓN DEL HUN GÉNESIS DE FUEGO QUE AFECTA A LO ALTO

ASCENSO DEL FUEGO DEL HÍGADO ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

HIGIENE DE SUEÑO CONTROL DEL ESTRÉS PSICOTERAPIA

RELAJACIÓN PROGRESIVA RESPIRACIÓN COMPLETA MEDITACIÓN

INSOMNIO TRANSITORIO

INSOMNIO CRÓNICO DE INICIO HIPERONIRIA DESPERTAR SOBRESALTADO YINTANG EX-HN3 GANSHU 18V/HUNMEN 47V DANSHU 19V QIMEN 14H XINGJIAN 2H/TAICHONG 3H NEIGUAN 6PC/DALING 7PC YANGLINGQUAN 34VB ZUQIAOYIN 44VB YONGQUAN 1R

(73)

ESTANCAMIENTO DE QI DEL HÍGADO RUMIACIÓN DE IDEAS ALIMENTACIÓN INADECUADA CALOR-HUMEDAD EXTERNOS FORMACIÓN DE FLEMA Y

CALOR POR REPRESIÓN

ALTERACIÓN DEL EJE I DSM-IV: TRASTORNOS DISTÍMICOS SITUACIONES DE ESTRÉS INTERNALIZACIÓN EMOCIÓN MMPI-2-RF: PUNTUACIÓN ELEVADA EN LA ESCALA 2 (D) – DEPRESIÓN RUMIACIÓN Y DEPRESIÓN

DISFUNCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR CON FLEMA ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

CONTROL DEL ESTRÉS PSICOTERAPIA RELAJACIÓN PROGRESIVA RESPIRACIÓN COMPLETA MEDITACIÓN INSOMNIO TRANSITORIO INSOMNIO CRÓNICO DE MANTENIMIENTO YINTANG EX-HN3 NEIGUAN 6PC SHENMEN 7C SANYINJIAO 6B GANSHU 18V DANSHU 19V YANGLINGQUAN 34VB ZULINQI 41VB 73

(74)

CONTROL DEL ESTRÉS PSICOTERAPIA RELAJACIÓN PROGRESIVA RESPIRACIÓN COMPLETA MEDITACIÓN SITUACIONES DE ESTRÉS EXCESIVA ACTIVACIÓN

DIURNA: HÁBITOS ERRÓNEOS ALIMENTACIÓN INADECUADA CONSUMO DE SUSTANCIAS ESTIMULANTES

ESTANCAMIENTO DE QI DEL HÍGADO Y AGRESIÓN POR LOS SENTIMIENTOS

EXCESOS VIVENCIALES

ALIM. DE NATURALEZA CALOR (MUY CALIENTE O MUY

TONIFICANTE) EXCESO DE FUEGO DE CORAZÓN ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

AFECTACIÓN DEL SUEÑO INSOMNIO TRANSITORIO_{INSOMNIO CRÓNICO DE}

MANTENIMIENTO HIPERONIRIA/PESADILLAS DESPERTAR FRECUENTE YINTANG EX-HN3 XINSHU 15V/SHENTANG 44V SHENMEN 7C SHAOFU 8C JUQUE 14REN ZHAOHAI 6R

(75)

CONTROL DEL ESTRÉS PSICOTERAPIA

MEDITACIÓN

ESTRÉS (DESARMONÍA H – E) EXCESOS ALIMENTARIOS

ALIMENTOS MUY DULCES ALIMENTOS MUY GRASOS

ALIM. DE NATURALEZA CALOR FORMACIÓN DE FLEMA-CALOR ALTERACIÓN DEL EJE I DSM-IV: TRASTORNOS DISTÍMICOS

SITUACIONES DE ESTRÉS MAL PATRÓN INGESTA

HORARIOS (H. NOCTURNOS) CANTIDAD (EXCESIVA)

CALIDAD (GRASOS, DULCES) ALCOHOL (EXCESIVO)

FLEMA – CALOR MOLESTA AL CORAZÓN ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

AFECTACIÓN DEL SUEÑO INSOMNIO TRANSITORIO_{INSOMNIO CRÓNICO DE}

MANTENIMIENTO (SI LOS HÁBITOS ALIMENTICIOS SE MANTIENEN)

PESADILLAS – LLANTO – RISAS SUEÑO INTRANQUILO DELIRIO YINTANG EX-HN3 ZHONGWAN 12REN FENGLONG 40E PISHU 20V WEISHU 21V LAOGONG 8PC NEIGUAN 6PC ZUSANLI 36E 75

(76)

ALTERACIÓN DEL EJE I DSM-IV: TRASTORNOS DISTÍMICOS SITUACIONES DE ESTRÉS INTERNALIZACIÓN EMOCIÓN MMPI-2-RF: PUNTUACIÓN ELEVADA EN LA ESCALA 2 (D) – DEPRESIÓN RASGOS DE ACTIVACIÓN TENDENCIA A PREOCUPACIÓN CAVILACIÓN E INDECISIÓN EDUCACIÓN, CRIANZA ESTRATEGIAS SIN VALOR ADAPTATIVO INSUFICIENCIA INNATA O ADQUIRIDA ESTRÉS (DESARMONÍA H – B) DEFICIENCIA DE QI DE CORAZÓN – INTRANQUILIDAD DEFICIENCIA DE QI DE BAZO – DEFICIENCIA DE QI DE CORAZÓN Y DE LA V. BILIAR

ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

AFECTACIÓN DEL SUEÑO INSOMNIO CRÓNICO TARDÍO_{TRASTORNO DE SUEÑO NO}

RECUPERADOR SUEÑO INTRANQUILO DESPERTAR SOBRESALTADO HIPERONIRIA/PESADILLAS YINTANG EX-HN3 SHENMEN 7C JIANSHI 5PC RIYUE 24VB XINSHU 15V/SHENTANG 44V DANSHU 19V SHANGZHONG 17REN YANGLINGQUAN 34VB QIUXU 40VB FULIU 7R

(77)

DEFICIENCIA DE CORAZÓN Y BAZO ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

AFECTACIÓN DEL SUEÑO INSOMNIO CRÓNICO PRECOZ_{INSOMNIO CRÓNICO DE}

MANTENIMIENTO DESPERTAR SOBRESALTADO HIPERONIRIA/PESADILLAS TRASTORNO DE SUEÑO NO REPARADOR TRASTORNO DEPRESIVO SITUACIONES DE ESTRÉS EXCESOS DE : TRABAJO FÍSICO TRABAJO INTELECTUAL SITUACIONES ESTRESANTES MALA ALIMENTACIÓN ENFERMEDAD PROLONGADA SITUACIONES DEBILITANTES: EMBARAZO LACTANCIAS PROLONGADAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS DEFICIENCIA DE BAZO DEFICIENCIA DE CORAZÓN

ENFERMEDADES MUY LARGAS Y DEBILITANTES

PÉRDIDAS SANGRE /ESENCIA EXCESIVA ACTIVIDAD SEXUAL PATOLOGÍAS 7 SENTIMIENTOS Y CONSUMO DE LA SANGRE ALIMENTACIÓN INADECUADA

YINTANG EX-HN3

ANMIAN EXHN (NO WHO) GESHU 17V PISHU 20V XINSHU 15V/SHENTANG 44V GAOHUANGSHU 43V SHENMEN 7C NEIGUAN 6PC FULIU 7R SANYINJIAO 6B TAIXI 3R 77

(78)

DESARMONÍA ENTRE CORAZÓN Y RIÑÓN ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

HIGIENE DE SUEÑO RELAJACIÓN PROGRESIVA RESPIRACIÓN COMPLETA MEDITACIÓN TAI QI QUAN QIGONG SOMNOLENCIA VESPERTINA INSOMNIO TRANSITORIO

INSOMNIO CRÓNICO DE INICIO INSOMNIO CRÓNICO DE

MANTENIMIENTO

INSOMNIO CRÓNICO TARDÍO TRASTORNO DE SUEÑO NO REPARADOR

SITUACIONES DE ESTRÉS INVOLUCIÓN POR EDAD TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO (SUEÑO

ADELANTADO)

TRASTORNOS DE DOLOR

DEFICIENCIA DE YIN DE RIÑÓN Y CORAZÓN

MAL CONTROL DEL “FUEGO” POR EL “AGUA”

SHEN ABANDONA SU MORADA MAL CONTROL DE LÍQUIDOS

YINTANG EX-HN3

ANMIAN EXHN (NO WHO) SHENSHU 23V/ZHISHI 52V XINSHU 15V/SHENTANG 44V GUANYUAN 4REN TAIXI 3R TAICHONG 3H YINXI 6C DALING 7PC YONGQUAN 1R SHENMAI 62V – JINGMING 1V – ZHAOHAI 6R

(79)

SITUACIONES DE ESTRÉS INVOLUCIÓN POR EDAD TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO:

(SUEÑO ADELANTADO)

INVOLUCIÓN POR LA EDAD EXCESOS QUE CONSUMEN LA ESENCIA Y EL YIN

INSUFICIENCIA DE SANGRE DE CORAZÓN PROLONGADO

EL SHEN PIERDE SU MORADA

DEFICIENCIA DE YIN DE CORAZÓN ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

HIGIENE DE SUEÑO RELAJACIÓN PROGRESIVA RESPIRACIÓN COMPLETA MEDITACIÓN TAI QI QUAN QIGONG INSOMNIO CRÓNICO DE MANTENIMIENTO TRASTORNO DE SUEÑO NO REPARADOR SUDORACIÓN NOCTURNA ENSOÑACIONES YINTANG EX-HN3

ANMIAN EXHN (NO WHO) SHENSHU 23V XINSHU 15V GUANYUAN 4REN TAIXI 3R FULIU 7R DALING 7PC SHENMEN 7C YINXI 6C SANYINJIAO 6B 79

(80)

SITUACIONES DE ESTRÉS INVOLUCIÓN POR EDAD TRASTORNOS DEL RITMO

CIRCADIANO (S. ADELANTADO) ALTERACIÓN DEL EJE I DSM-IV: TRASTORNOS DISTÍMICOS INTERNALIZACIÓN EMOCIÓN MMPI-2-RF: PUNTUACIÓN ELEVADA EN LA ESCALA 2 (D) – DEPRESIÓN ACTIVACIÓN – PREOCUPACIÓN CAVILACIÓN – INDECISIÓN

ESTRATEGIAS SIN VALOR ADAPTATIVO

ESTRÉS – GAN QI YU ZHI

DEFICIENCIA DE YIN DE RIÑÓN Y DE HÍGADO

CALOR DE DEFICIENCIA

FALTA DE PENETRACIÓN DEL ASCENSO EXCESIVO DE YANG DEL HÍGADO

ETIOLOGÍA – MOC/MTC

OTRAS MEDIDAS

HIGIENE DE SUEÑO RELAJACIÓN PROGRESIVA RESPIRACIÓN COMPLETA MEDITACIÓN TAI QI QUAN QIGONG INSOMNIO CRÓNICO DE MANTENIMIENTO

INSOMNIO CRÓNICO TARDÍO SUEÑO INTRANQUILO

HIPERONIRIA SONAMBULISMO

HABLA MIENTRAS DUERME

YINTANG EX-HN3

ANMIAN EXHN (NO WHO) FENGCHI 20VB QUQUAN 8H GANSHU 18V/HUNMEN 47V DANSHU 19V SHENSHU 23V SANYINJIAO 6B NEIGUAN 6PC GUANYUAN 4REN TAIXI 3R ZUQIAOYIN 44VB

(81)