Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en salud. Los artículos son arbitrados por pares.
Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del Consejo Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.
Rev. peru. pediatr. 63 (1) 2010 ISSN 1993-6826
FUNDADOR Dr. Carlos Krumdieck Evin
DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Córdova
DIRECTOR Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Médico Pediatra-Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Magíster en Nutrición Infantil. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
COMITÉ EDITORIAL Dr. Nilton Yhuri Carreazo Pariasca
Médico Pediatra del Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima-Perú. Training Staff Oxford Centre for Evidence Based Medicine
Dr. Javier Santisteban Ponce
Médico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos Servicio de Clínica Pediátrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima-Perú
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Dr. Felipe Ricardo Lindo Pérez
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño
Jefe de la Unidad de Diseño de Proyectos de Investigación - INSN Docente de la Universidad San Martin de Porras
COMITÉ HONORARIO Dr. Melitón Arce Rodríguez
Dr. Alejandro Castro Franco Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria Dr. Roberto Rivero Quiroz Dra. Lidia Hernández Barba
COMITÉ CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo
Médico Pediatra Nefróloga. Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal
Dr. José Tantaleán Da Fieno Médico Pediatra Intensivista. INSN Magíster en Medicina
Universidad Nacional Federico Villarreal Dra. Elsa Chea Woo
Médico Pediatra. Magíster en Medicina Universidad Nacional Cayetano Heredia Dra. Angela Castillo Vilela
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SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA
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Presidente Dr. Raúl Urquizo Aréstegui
Vicepresidenta Dra. Carmen Maldonado Faveron
Secretario General Dr. Ildauro Aguirre Sosa
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Tesorera Dra. Mónica Castañeda Lusich
Secretaria de Acción Científica Dra. Wilda Silva Rojas
Pro Secretarios de Acción Científica Dr. José Tantaleán Da Fieno
Dr. Daniel Guillén Pinto
Secretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Juan Rivera Medina
Vocales de Ética y Calificación Profesional Dra. Elsa Chea Woo
Dra. Rosalía Ballona Chambergo Dr. Alindor Piña Pérez
Secretario de Filiales Dr. José Wong Mayuri
Past-Presidenta Dra. Zoila Zegarra Montes
COORDINADORES DE CAPÍTULOS
Capítulo de Alergia e Inmunología Dr. José Gereda Solari
Capítulo de Cardiología Dra. María Lapoint Montes
Capítulo de Endocrinología Dr. Carlos del Águila Villar
Capítulo de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Dr. Aldo Maruy Saito
Capítulo de Infectología Dr. Francisco Campos Guevara
Capítulo de Medicina del Adolescente Dr. Miguel Oliveros Donohue
Capítulo de Neumología Dr. Francisco Mestanza Malaspina
Capítulo de Neonatología Dr. Jorge Chirinos Rivera
Capítulo de Neuropediatría Dr. Daniel Koc Gonzales
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Capítulo de Oncología Dra. Gloria Paredes Gutiérrez
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FILIALES
Juliaca Dra. Liccely Aguilar Zuñiga
Piura Dr. Luis Albán Reyes
Tacna Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Tarapoto Dr. Víctor García Ramírez
Trujillo Dr. Segundo Cruz Bejarano
Ucayali Dra. Beatriz Luján Divizzia
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Ayacucho Dr. Pedro García Calderón
Cajamarca Dr. Rubén Alvarado Revoredo
Chiclayo Dr. José Ferrari Maurtua
Chimbote Dr. César Zanabria Armas
Cusco Dr. Darío Escalante Guzmán
Huancayo Dr. Hipólito Cruz Cavero
Ica Dr. Otto Chuy Castro
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 63 (1) 2010 ISSN 1993-6826
CONTENIDO EDITORIAL
TRAbAJOS ORIGINALES:
Prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia en niños con infección VIH y tratamiento antirretroviral. Instituto Nacional de Salud del Niño, 2007.
Diana Angulo Valderrama, María E Castillo Díaz.
Aspectos clínico epidemiológicos de la influenza AH1N1 En un hospital pediatrico de Lima en el contexto de una pandemia junio-agosto 2009.
Hugo Mezarina E., José Lagos C, Nélida Iturrizaga R., Sonia Juárez de la C. Factores de riesgo para neumonia asociada a ventilador.
Rosario Becerra V., José Tantalean D , Rosa León P.
TEmAS DE REVISIóN
Papel de la fibra dietaria en pediatría.
Liliana Ladino Meléndez , Carlos Alberto Velasco Benítez. CASO CLÍNICO
Hiperplasia nodular focal hepática y hepatitis granulomatosa por Brucella en una niña de 5 años. Nora F. Echevarría López, Cesar García Delgado, Cristina M.Flores Muro, Claudia C Mori Torres, Rosa F. Peñaloza, Nube Flores Idrovo.
Reporte de caso en el Perú de lactante con hendidura labial superior, doble frenillo, hamartoma de columela y canto alveolar anterior (Sindrome Pai).
Bertha Gallardo Jugo, Hugo Abarca Barriga, Jessica Chirinos Saire. ÉTICA
Ética y calidad de atención médica en pediatría Hugo Peña Camarena
FE DE ERRATAS REGLAmENTO DE PUbLICACIóN Pág. 1 11 15 24 34 39 42 45 46
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 63 (1) 2010 ISSN 1993-6826
CONTENT EDITORIAL
ORIGINAL ARTICLES
Prevalence of dyslipidemia and lipodystrophy in HIV infected children treated with highly active antiretroviral therapy. Instituto Nacional de Salud del Niño, 2007.
Diana Angulo Valderrama, María E Castillo Díaz.
Clinical epidemiologic aspects of influenza AH1N1 in a pediatric hospital of Lima in the context of pandemics June - August 2009.
Hugo Mezarina E., José Lagos C, Nélida Iturrizaga R., Sonia Juárez de la C. Risk factors for ventilator associated pneumonia
Rosario Becerra V., José Tantalean D., Rosa León P.
REVIEW ARTICLES
Role of the dietetic fiber in children
Liliana Ladino Meléndez, Carlos Alberto Velasco Benítez.
CASE REPORT
The nodular focal hyperplasia and granulomatous hepatitis for Brucella in a 5-year-old girl.
Nora F. Echevarría López, Cesar García Delgado, Cristina M.Flores Muro, Claudia C Mori Torres, Rosa F. Peñaloza, Nube Flores Idrovo.
Case report in Peru infant with cleft lip superior, double bridle, and columella hamartoma previous alveolar ridge (Syndrome Pai).
Bertha Gallardo Jugo, Hugo Abarca Barriga, Jessica Chirinos Saire.
ETHICS
Ethics and quality health care in pediatrics Hugo Peña Camarena.
ERRATA PUbLICATION GUIDELINES Pag. 1 11 15 24 34 39 42 45 46
Es un honor redactar la editorial de la presente Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría. Hemos sido testigo de su evolución y del esfuerzo de procurarle continuidad a su edición así como de satisfacer e impactar con su información científica a sus lectores; inquietos e interesados éstos en la búsqueda de información novedosa. La necesidad del crecimiento y la obligación autoimpuesta por quienes han conformado en el transcurrir del tiempo el Comité Editorial de la Revista Peruana de Pediatría ha permitido fortalecer el contenido la calidad de su impresión, así como el de contar con los recursos suficientes para mantener la continuidad de las futuras ediciones y ser un órgano informativo en el área de la salud pediátrica, cuyo fin es hacer llegar el conocimiento a los asociados y población médica e investigadores interesados en la pediatría.
La tarea de editar una revista médica podría ser considerada erróneamente fácil: “investigar, producir, escribir y publicar; conseguir recursos y editar la revista”. Pero la sólida consolidación de nuestra Sociedad Médica que este año cumple su octogésimo aniversario, y la planeación estratégica desarrollada por el Consejo Directivo, ha permitido con el transcurrir del tiempo que la revista incremente su tiraje llegando a las manos de un mayor número de lectores. Se ha logrado su registro e indexación, sueño aquilatado por gran número de asociados e investigadores interesados en publicar; además, se cuenta con una edición electrónica publicada a través de las páginas “Web” de nuestra Sociedad, y se continúa con planes de crecimiento y superación; todas éstas son tareas desinteresadas de los involucrados, y son labores consumidoras de tiempo de quienes conforman los comités responsables.
Estos grandes esfuerzos deben ser motivo de un merecido reconocimiento y congratulaciones para todos los responsables que se han dado a la tarea de construir este importante medio de información científica. Con el producto de este trabajo, ahora sabemos que los interesados en la salud del niño y adolescente cuentan con un medio de información que comunica y distribuye conocimiento resultado de la investigación científica, que en este segmento del saber se está multiplicando.
Para los lectores interesados que se acercan a estas páginas, estamos absolutamente seguros que obtendrán múltiples beneficios de su lectura; no sólo por la difusión del conocimiento con información científica, seria, responsable, precisa, ética; también información que le permitirá al lector, profesional de la salud, aplicar estos conocimientos si profesionalmente le es permitido, a terceros, quienes recibirán beneficios para un buen estado salud físico y mental, aprovechar gracias a la información médica de la revista los últimos avances de la ciencia que les permitan dar a los pacientes, acceso a niveles de salud con parámetros ideales, todo ello gracias al resultado de importantes investigaciones. Sin embargo, no podemos omitir que hay algo muy valioso a través de la lectura de las diferentes ediciones en el sentido que mientras se almacenan conocimientos y se desarrolla el intelecto a través de la lectura, se están desarrollando además acontecimientos imperceptibles, casi intangibles, que surgen como producto del “diálogo” que se establece a través de la revista, entre el autor y el lector que quisiéramos mantener a través de las sucesivas ediciones.
La labor en conjunto para lograr las diferentes ediciones va más allá de la simple publicación y transmisión del conocimiento. Creemos estar contribuyendo en el quehacer de proporcionar a los lectores los elementos necesarios para influir en su desarrollo personal y profesional, a fin de contar con mejores profesionales de la salud en el País.
Dr. Gregorio Roberto Ruiz Merino Past- Presidente SPP
Editorial
AVISO
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A�V�I�S�O� �P�a�g� �1�2 �
l�u�n�e�s�,� �2�2� �d�e� �f�e�b�r�e�r�o� �d�e� �2�0�1�0� �0�5��0:�4�:�0�8� �p�.�m�.
Prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia en niños con
infección VIH y tratamiento antirretroviral. Instituto
Nacional de Salud del Niño, 2007.
Prevalence of dyslipidemia and lipodystrophy in HIV infected children treated
with highly active antiretroviral therapy. Instituto Nacional de Salud del Niño,
2007.
Diana Angulo Valderrama 1, María E Castillo Díaz 2 .
Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima- Perú.
RESUmEN
Introducción: Debido a los avances en la patogénesis de la infección por VIH y el uso de terapia antirretroviral, han cobrado mayor importancia los efectos adversos a largo plazo. Las alteraciones metabólicas y la redistribución de la grasa corporal se describen entre los más frecuentes en la población pediátrica.
Objetivos: Determinar la prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia, y la frecuencia de presentación de factores asociados en niños con infección VIH del Instituto Nacional de Salud del Niño que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).
Metodología: Estudio descriptivo, transversal, prospectivo, observacional. Se incluyeron niños con infección por VIH atendidos en consultorio externo de Infectología, que se encontraban recibiendo TARGA, con un mínimo de 6 meses. Se revisó la historia clínica para consignar el tratamiento, los antecedentes y los resultados de los exámenes de laboratorio (perfil lipídico, recuento de linfocitos CD4 y carga viral). La anamnesis y el examen físico se realizaron en una consulta única asignándose la presencia o ausencia de características clínicas de lipodistrofia. Se compararon los grupos para determinar si existen diferencias en edad, sexo, estadio de la enfermedad, carga viral y duración del tratamiento antirretroviral.
Resultados: Se incluyeron 38 niños entre 1 y 15 años. La prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia fue de 52.63%. El 65.79% presentó sólo dislipidemia: 1/38 (2.63%) con hipercolesterolemia, 20/38 (52.63%) con hipertrigliceridemia y 4/38 (10.53%) con dislipidemia mixta. El 63.16% presentó sólo lipodistrofia: 3/38 (7.89%) con lipoatrofia periférica, 8/38 (21.05%) con lipohipertrofia central y 13/38 (34.21%) con lipodistrofia combinada. La frecuencia de dislipidemia fue mayor en niños de sexo masculino (p=0.05) y la frecuencia de lipodistrofia fue mayor en niños con carga viral detectable (p=0.02).
Conclusiones: La prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia en la población estudiada fue de 52.63%. La hipertrigliceridemia y la lipodistrofia combinada fueron las alteraciones más frecuentes. La dislipidemia fue más frecuente en niños de sexo masculino y la lipodistrofia en niños con carga viral detectable.
Palabras Clave: Dislipidemia, Lipodistrofia, TARGA.
TRABAJOS ORIGINALES
1
Rev. peru. pediatr. 63 (1) 2010
AbSTRACT
Introduction: Due to advances in HIV
pathogenesis and use of antiretroviral therapy, long term adverse effects have received greater importance. Metabolic alterations and body fat
redistribution are described between the most frequent in paediatric population
Objectives: To determine the prevalence of dyslipidemia and lipodystrophy, and to assess the associated risk factors frequency of presentation in HIV infected children treated with highly active antiretroviral therapy (HAART) at Instituto Nacional de Salud del Niño.
Methodology: Descriptive, cross sectional, prospective, observational study. Participants were 1 Médico Residente de Gastroenterología Pediátrica, Instituto
Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
2 Médico Jefe de Consultorio Externo, Instituto Nacional
de Salud del Niño. Lima, Perú. Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
100
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A�V�I�S�O� �P�a�g� �1�2 �
l�u�n�e�s�,� �2�2� �d�e� �f�e�b�r�e�r�o� �d�e� �2�0�1�0� �0�5��0:�4�:�0�8� �p�.�m�.
2 Diana Angulo Valderrama y col.
children who were undergoing HAART attending paediatric Infectology office, with minimum six months length. Clinical history was reviewed to brief data about treatment, antecedents and laboratory values (lipid profile, CD4 cell count and HIV viral load). Anamnesis and physical examination were made at only one visit, the presence or absence of fat redistribution clinical signs was recorded for all children. Groups were compared to determine differences between age, sex, clinical class and immunological staging, HIV viral load and length of antirretroviral treatment.
Results: A total of 38 children with ages between 1 and 15 years were included. Prevalence of dyslipidemia and lipodystrophy was 52.63%. 65.79% of children presented dislipidemia alone: 1/38 (2.63%) for hypercholesterolemia, 20/38 (52.63%) for hypertriglyceridemia and 4/38 (10.53%) for hypercholesterolemia and
hypertriglyceridemia. 63.16% of children
presented lipodystrophy alone: 3/38 (7.89%) for peripheral lipoatrophy, 8/38 (21.05%) for central lipohypertrophy and 13/38 (34.21%) for combined lipodystrophy. Frequency of dislipidemia was greater in male gender children (p=0.05) and frequency of lipodystrophy was greater in children with detectable HIV viral load (p=0.02).
Conclusions: Prevalence of dyslipidemia and lipodystrophy was 52.63% in our population. Hypertriglyceridemia and combined lipodystrophy were the most frequent alterations. Dislypidemia was more frequent in male gender children and lipodystrophy in children with detectable HIV viral load.
Key Words: Dyslipidemia, Lipodystrophy, HAART.
INTRODUCCIóN
La terapia antirretroviral ha cambiado
notablemente la vida de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tanto adultos como niños. La sobrevida ha mejorado, se requieren menos hospitalizaciones, y la incidencia de infecciones oportunistas ha disminuido a través de la utilización de planes terapéuticos combinados que disminuyen la carga viral o la llevan a niveles indetectables (1).
Aunque la patogénesis de la infección por VIH y los principios generales virológicos e inmunológicos del uso de terapia antirretroviral son similares para todas las personas infectadas, hay consideraciones únicas necesarias en el tratamiento de infantes, niños y adolescentes
(2). Desde que se desarrollaron las primeras
recomendaciones pediátricas en 1993, se han
hecho dramáticos avances en laboratorio e investigación clínica; las estrategias terapéuticas actualmente se centran en el inicio temprano del tratamiento para lograr la máxima supresión de la replicación viral, disminuir el desarrollo de resistencia y preservar la función inmunológica (1, 2).
Asociado a estos avances, han cobrado mayor importancia los efectos adversos del uso de terapia antirretroviral a largo plazo. Las alteraciones metabólicas y la redistribución de la grasa corporal se describen entre los más frecuentes en la población pediátrica (3, 4). El síndrome de
lipodistrofia está constituido por alteraciones en la distribución de la grasa corporal (lipodistrofia) y alteraciones metabólicas (dislipidemia y resistencia a la insulina); fue descrito inicialmente en adultos infectados por VIH en tratamiento con terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA); la epidemiología, características clínicas y patogénesis han sido ampliamente estudiados en pacientes adultos (5, 6, 7).
En orden de frecuencia puede presentarse pérdida de tejido adiposo periférico (lipoatrofia), ganancia de tejido adiposo central (lipohipertrofia) o ambas características (lipodistrofia combinada)
(3). El espectro completo de cambios morfológicos
reportados en adultos ha sido también descrito en la población pediátrica y se han utilizado varias técnicas objetivas para determinar estos cambios, incluyendo las medidas antropométricas, impedancia bioeléctrica, absorción de energía dual rayos x, tomografía axial computarizada y resonancia magnética (3, 8).
Las dislipidemias o hiperlipidemias en niños y adolescentes son un grupo de trastornos que se caracterizan por una producción excesiva o aclaramiento disminuido de lipoproteínas séricas. Pueden ser primarias, de origen genético o hereditario, o secundarias, asociadas a diferentes enfermedades (9,10).
Las alteraciones en el metabolismo lipídico han sido reportadas en adultos infectados por VIH como parte del síndrome de lipodistrofia o como anomalías aisladas. Se han descrito también en niños y adolescentes pero la literatura es escasa en comparación con la población adulta
(3). Aunque no existen estudios longitudinales
para evaluar las consecuencias de dislipidemia en la población pediátrica con infección por VIH, la complicación más probable podría ser ateroesclerosis prematura en rangos similares
3
Prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia en niños con infección vih y tratamiento antirretroviral. Instituto Nacional de Salud del Niño, 2007.
a niños heterocigotos para hipercolesterolemia familiar (11,12,13).
No todos los pacientes con lipodistrofia presentan dislipidemia. Ambas son manifestaciones del síndrome de lipodistrofia que puede expresarse de diferentes maneras. Están metabólicamente relacionadas. Si bien la fisiopatología de esta
asociación es desconocida (14), el mecanismo
responsable de este síndrome no está determinado. Se ha propuesto que los antirretrovirales como inhibidores de la proteasa y análogos nucleósido introducidos con la terapia antirretroviral podrían contribuir al desarrollo de las anomalías metabólicas a través de la sobreproducción de partículas VLDL por el hígado, retraso en la eliminación de lipoproteínas ricas en triglicéridos y
alteración del metabolismo de las HDL (15).
Los niños son más vulnerables que los adultos a los efectos adversos metabólicos de los antirretrovirales, debido al impacto potencial en el crecimiento y la posibilidad de mayor exposición acumulativa a la terapia. La presentación de los efectos adversos ocurrirá en algún momento del tratamiento con un espectro variable de intensidad y dependiendo a su vez de otras variables tales como la susceptibilidad genética y factores exógenos como tipo de alimentación y estilo de vida del niño (3)
La prevalencia de lipodistrofia en pacientes adultos infectados por VIH es muy variable (8-84%) debido a las diferencias en los criterios diagnósticos, en la selección de la población estudiada y la duración del seguimiento. La determinación ha sido complicada debido a la falta de consenso; sin embargo en el 2003 se publicó una definición de caso, objetiva para su aplicación en adultos, que incluye variables clínicas y metabólicas (16, 17). A pesar
de la variación en la nomenclatura utilizada en los diferentes estudios, los cambios morfológicos del síndrome de lipodistrofia han sido descritos y
estudiados consistentemente (3).
Las primeras descripciones de lipodistrofia y alteraciones metabólicas en niños datan del 2000 (18). La redistribución de la grasa corporal
en pacientes pediátricos infectados por VIH es más difícil de asignar que en la población adulta debido a las alteraciones dinámicas en la composición corporal que ocurren durante la
infancia y adolescencia (19). Existen pocos estudios
los cuales indican que estos cambios ocurren con una prevalencia entre 18% a 33% (14, 18, 21) y se
incrementan con la duración de la exposición a la terapia antirretroviral (22).
Las cifras descritas de dislipidemia en diferentes trabajos oscilan entre 13% a 73%, la alteración más frecuente es la hipertrigliceridemia seguida
de la dislipidemia mixta (14, 20). Quedan aún muchas
preguntas acerca del síndrome de lipodistrofia en niños infectados por VIH, incluyendo el pronóstico a largo plazo de los niños con dislipidemia.
En el Perú, desde el 2002 se utiliza el tratamiento antirretroviral de gran actividad en pacientes pediátricos y contamos con una población en incremento de niños infectados por VIH que requieren iniciar TARGA. No existen estudios nacionales publicados que determinen la prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia en estos pacientes, lo cual motivó el desarrollo del presente trabajo de investigación, planteándonos como objetivos:
Determinar la prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia en niños con infección VIH del Instituto Nacional de Salud del Niño que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad. Determinar la frecuencia de presentación de factores asociados al desarrollo de dislipidemia y lipodistrofia en niños con infección VIH del Instituto Nacional de Salud del Niño que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad.
mATERIAL Y mÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, prospectivo y observacional. La población de estudio estuvo constituida por niños con infección por VIH atendidos entre Junio y Septiembre del 2007 en consultorio externo del Servicio de Infectología del Instituto Nacional de Salud del Niño, que se encontraban recibiendo tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), con edades comprendidas entre 6 meses y 16 años y que acudieron a control en Diciembre del 2007 y Enero del 2008.
Se incluyó a los pacientes con un mínimo de 6 meses de tratamiento regular al inicio del estudio y cuyos padres o tutores luego de haber sido informados, autorizaron su participación. Fueron excluidos los niños en tratamiento con corticoides sistémicos, estimulantes del apetito, inmunomoduladores o esteroides anabólicos; los niños con criterios de SIDA o enfermedad severa que requirió hospitalización durante los tres meses
4
previos a la evaluación y los niños con diagnóstico de dislipidemia primaria o secundaria antes del inicio de TARGA.
En el control clínico en Consultorio Externo de Infectología se explicó a los padres o tutores de los pacientes elegibles los objetivos del trabajo y se solicitó su consentimiento informado. Una vez ingresado el paciente, se revisó la historia clínica para consignar los datos del tratamiento antirretroviral, los antecedentes y los resultados de los exámenes de laboratorio. La anamnesis y el examen físico se realizaron en una consulta única por el personal investigador asignándose la presencia o ausencia de características clínicas de lipodistrofia en el formato de recolección de datos diseñado para el estudio.
Antes del inicio del estudio, se estandarizaron dos observadores quienes realizaron todas las medidas de peso, talla, perímetro abdominal, pliegues tricipital y subescapular; aplicando las técnicas de medición según la Organización Mundial de la Salud (23).
Los instrumentos de medida utilizados fueron: balanza de brazo SECA Säuglingswaage III SE y tallímetro horizontal SECA Modelo 207 CE 0123 para niños menores de 2 años, balanza con tallímetro vertical incorporado SECA Modelo 220 CE para niños mayores de 2 años, cinta métrica flexible no extensible y compás de precisión constante RHINO Steel Vernier Caliper.
Los exámenes de laboratorio que se incluyeron en el estudio son: perfil lipídico (triglicéridos, colesterol, LDL, HDL), recuento de linfocitos CD4 y carga viral. El personal investigador no intervino en la toma de muestra ni procesamiento de los exámenes auxiliares, los cuales se realizan como parte del seguimiento del paciente pediátrico con infección por VIH en el Servicio de infectología del INSN.
Se consideró dislipidemia a la presencia de
hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia,
definidos como valores de colesterol o triglicéridos por encima del percentil 90 según las tablas de referencia para sexo y edad de la Academia
Americana de Pediatría (24). Para el diagnóstico
de lipodistrofia se consideraron los indicadores antropométricos y el examen físico, definiéndola como la redistribución de grasa corporal determinada por la presencia de una o más características listadas a continuación (14,19):
1. Lipoatrofia periférica:
• Pliegue tricipital (PT) < p5 según edad y sexo. • Cara: mejillas hundidas, ojos hundidos, arco
zigomático prominente.
• Brazos: adelgazados; prominencia de venas, músculos y huesos.
• Piernas: adelgazadas; prominencia de venas, músculos y huesos.
• Nalgas: pérdida de pliegues cutáneos, prominencia de músculos, pérdida de grasa y contorno, excavadas.
2. Lipohipertrofia central:
• Pliegue subescapular (PSE) > p90 según edad y sexo.
• Tronco: incremento de perímetro abdominal. • Dorso - cervix: acumulación grasa en “jiba de
búfalo”
• Mamas: aumento de volumen.
3. Lipodistrofia combinada: Al menos un signo
de lipoatrofia periférica asociado al menos a un signo de lipohipertrofia central.
La prevalencia (P) se obtuvo mediante la expresión: P = Niños con dislipidemia y lipodistrofia / Niños que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad. Los resultados se expresaron como números y porcentajes. Los pacientes se categorizaron en grupos dependiendo de los hallazgos: ausencia de dislipidemia y lipodistrofia (Normal), sólo dislipidemia, sólo lipodistrofia y presencia de dislipidemia y lipodistrofia.
En el análisis estadístico se compararon los grupos para determinar si existen diferencias en edad, sexo, estadio de la enfermedad, carga viral y duración del tratamiento antirretroviral. Se aplicó el test de chi cuadrado para la comparación de proporciones. Los datos se procesaron utilizando el programa Epi Info versión 6.04.
RESULTADOS
De los 115 niños con infección por VIH atendidos en consultorio externo del Servicio de Infectología del Instituto Nacional de Salud del Niño, 38 cumplieron los criterios de inclusión y no tuvieron criterios de exclusión para ser considerados en el estudio; con edades comprendidas entre 1 y 15 años, el 39.47% menores de 6 años y el 52.63% de sexo masculino. (TABLAS 1 Y 2)
5
Tabla 1. Distribución de la población según grupo
etáreo. Edad Nro % < 6 15 39,47 6 a 9 12 31,58 10 a 13 10 26,32 >13 1 2,63 Total 38 100,00
Tabla 2. Distribución de la población por sexo.
Sexo Nro. %
M 20 52,63
F 18 47,37
Total 38 100,00
La forma de transmisión del VIH fue vertical en el 92.1% (35/38 casos) y horizontal sólo en el 7.9% (3/38 casos). El tratamiento antirretroviral utilizado fue Zidovudina, Lamivudina y Nelfinavir en el 44.7% de niños (17/38 casos); Estavudina, Lamivudina y Nelfinavir en el 36.8% (14/38 casos) y esquemas de rescate individualizados en el 18.4% de pacientes (7/38 casos); con un tiempo de duración del tratamiento menor de 5 años en el 84.21% (32/38 casos) y mayor de 5 años en el 15.79% de pacientes (6/38 casos).
El 71.05% de niños se encontraban en estadio C de acuerdo a la clasificación clínica y el 57.89% en estadio 3 de acuerdo a la clasificación inmunológica de la enfermedad (TABLAS 3 Y 4).
Tabla 3. Estadio de la enfermedad de acuerdo a la
clasificación clínica. Estadio Nro % A 4 10,53 B 7 18,42 C 27 71,05 Total 38 100,00
Tabla 4. Estadio de la enfermedad de acuerdo a la
clasificación inmunológica. Estadio Nro % 1 3 7,89 2 13 34,21 3 22 57,89 Total 38 100,00
El 76.32% de niños en la población estudiada presentó alguna alteración en la distribución de la grasa corporal o en los valores de colesterol y triglicéridos. La prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia fue de 52.6% (20/38 casos) (TABLA 5
Tabla 5. Dislipidemia y lipodistrofia en niños que
reciben targa. Normal Dislipidemia Lipodistrofia Dislipidemia y Lipodistrofia SI NO Nro % Nro % 9 23.68 29 76.32 25 65.79 13 34.21 24 63.16 14 36.84 20 52.63 18 47.37
Tabla 6. Dislipidemia en niños que reciben targa.
Nro. % Hipercolesterolemia 1 2,63 Hipertrigliceridemia 20 52,63 Mixta 4 10,53 Normal 13 34,21 Total 38 100,00
El 65.79% presentó sólo dislipidemia: 20/38 (52.63%) con hipertrigliceridemia. El 63.16% presentó sólo lipodistrofia: 13/38 (34.21%) con lipodistrofia combinada. (TABLAS 6 Y 7, FIGURAS 1 Y 2). Todos los pacientes con diagnóstico de lipodistrofia presentaron más de una característica de redistribución de la grasa corporal. Figura 1. Dislipidemia 3% 52% 11% 34% HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA MIXTA NORMAL
6
Tabla 7. Lipodistrofia en niños que reciben TARGA Nro % Lipoatrofia Periférica 3 7,89 Lipohipertrofia Central 8 21,05 Lipodistrofia Combinada 13 34,21 Normal 14 36,84 Total 38 100,00 Figura 2. Lipodistrofia 8% 21% 34% 37% LIPOATROFIAPERIFERICA LIPOHIPERTROFIA CENTRAL LIPODISTROFIA COM BINADA NORM AL
La frecuencia de dislipidemia fue mayor en niños de sexo masculino (p=0.05), sin diferencias significativas en edad, estadio de la enfermedad, carga viral y duración del tratamiento antirretroviral en los pacientes con y sin dislipidemia. (TABLA 8).
Tabla 8. Características generales y dislipidemia en niños que reciben TARGA.
Variable Dislipidemia Chi-cuadrado P
Sí No % Sexo 3.79 0.05 F 9 9 50.0 (9/18) M 16 4 80.0 (16/20) Edad 0.63 0.4 <6 11 4 73.0 (11/15) 6 A 9 8 4 66.6 (8/12) 10 A 13 5 5 50.0 (5/10) >13 1 0 100.0 (1/1) E. Clínico 0.5 0.4 A 2 2 50.0 (2/4) B 4 3 57.1 (4/7) C 19 8 70.3 (19/27) E. Inmunológico 1.52 0.2 I 1 2 33.3 (1/3) Ii 9 4 69.2 (9/13) Iii 15 7 68.1 (15/22) Tto. Años 0.79 0.3 <5 22 10 68.7 (22/32) >5 3 3 50.0 (3/6) Carga viral 0.31 0.5 No detectable 13 8 61.9 (13/21) Detectable 12 5 70.5 (12/17)
E: Estadio, Tto: Tratamiento antirretroviral
La frecuencia de lipodistrofia fue mayor en niños con carga viral detectable (p=0.02), sin diferencias significativas en edad, sexo, estadio de la enfermedad y duración del tratamiento antirretroviral en los pacientes con y sin lipodistrofia. (TABLA 9)
7
Tabla 9. Características generales y lipodistrofia en niños que reciben TARGA.
Variable Lipodistrofia Chi-cuadrado P
Si No % Sexo 0.06 0.80 F 11 7 61.1 (11/18) M 13 7 65.0 (13/20) Edad 1.10 0.2 <6 11 4 73.3 (11/15) 6 A 9 6 6 50.0 (6/12) 10 A 13 7 3 70.0 (7/10) <13 0 1 0 (0/1) E. Clínico 0.33 0.5 A 2 2 50.0 (2/4) B 5 2 71.4 (5/7) C 17 10 62.9 (17/27) E. Inmunológico 0.01 0.9 I 1 2 33.3 (1/3) Ii 9 4 69.2 (9/13) Iii 14 8 63.6 (14/22) Tto. Años 0.04 0.84 <5 20 12 62.5 (20/32) >5 4 2 66.7 (4/6) Carga viral 4.8 0.02 No detectable 8 9 47.0 (8/17) Detectable 17 4 76.1 (16/21)
E: Estadio, Tto: Tratamiento antirretroviral
DISCUSIóN
El síndrome de lipodistrofia está constituido por alteraciones en la distribución de la grasa corporal y alteraciones metabólicas. La presentación de cada una de ellas por separado o en combinación ocurre con un espectro variable de intensidad y dependiendo de otras variables tales como la susceptibilidad genética del paciente y los factores
exógenos (3). La prevalencia de dislipidemia y
lipodistrofia encontrada en nuestro estudio fue de 52.6%.
Se encontró dislipidemia en el 65.79% de los pacientes, siendo la hipertrigliceridemia (52.63%) la alteración más frecuente, seguida de la dislipidemia mixta (10.53%). La prevalencia de dislipidemia reportada en la literatura es variable,
con valores entre 13% a 73% (14, 20). El Grupo
Pediátrico Europeo de Lipodistrofia reporta una prevalencia de 27% para hipercolesterolemia y
21% para hipertrigliceridemia (19).
Gutiérrez y col. encontraron una prevalencia de dislipidemia del 55% (33 casos) en 60 niños uruguayos VIH positivos en tratamiento antirretroviral de gran actividad; 18 con hipertrigliceridemia, 14 con dislipidemia mixta y
uno con hipercolesterolemia aislada (14).Bockhorst
y col. reportan dislipidemia en el 38% de niños
con infección VIH en TARGA (21). Jaquet y col.
observaron hipercolesterolemia en 23.1% de niños VIH positivos con lipodistrofia y en 15.4% de los niños sin lipodistrofia; asimismo, encontraron hipertrigliceridemia en 15.4% de niños con lipodistrofia y el 11.5% de los niños sin lipodistrofia
(18). Amaya y col. encontraron una prevalencia
de 68% y 28% para hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia respectivamente (20).
Nuestros resultados coinciden con lo reportado por Gutiérrez y col. (14), a diferencia de otros
estudios en los cuales la hipercolesterolemia
es la alteración más frecuente (18–20). El Grupo
8
Pediátrico Europeo de Lipodistrofia describe el sexo femenino como factor de riesgo para hipercolesterolemia, el estadio clínico como factor de riesgo para hipertrigliceridemia y el tratamiento antirretroviral de gran actividad para ambos (19).
Nosotros encontramos mayor frecuencia de dislipidemia en niños de sexo masculino; no hubo diferencias significativas en edad, sexo, estadio de la enfermedad, carga viral y duración del tratamiento antirretroviral en pacientes con y sin dislipidemia. Se requieren estudios comparativos y con mayor número de pacientes para la identificación de factores de riesgo en nuestra población de estudio.
La prevalencia de lipodistrofia fue de 63.16%, la alteración más frecuente en la distribución de la grasa corporal fue la lipodistrofia combinada (34.21%) seguida de la lipohipertrofia central (21.06%). La lipodistrofia presente en el 63.16% de pacientes es mayor a la descrita en otras series donde se utilizaron tanto métodos clínicos antropométricos como paraclínicos. Bockhorst y col. realizaron un estudio en 26 niños infectados con HIV-1 para evaluar la presencia del síndrome de lipodistrofia; seis pacientes (23.1%) tenían evidencia en el examen físico de redistribución de la grasa corporal, todos ellos recibían tratamiento
con inhibidores de proteasa (21).
Jaquet y col. realizaron un estudio transversal incluyendo 39 niños con infección por VIH en tratamiento antirretroviral, con edades comprendidas entre 3 y 18 años. Se observó lipodistrofia en 13 niños (33.3%): ocho con lipohipertrofia central, tres con lipoatrofia periférica y dos con lipodistrofia combinada. Las lipodistrofias combinadas fueron observadas solamente en adolescentes con una presentación
más severa que en niños en edad prepuberal (18).
Amaya y col. evaluaron 40 niños con infección por VIH y TARGA, con edades comprendidas entre 2 y 16 años; las alteraciones en la distribución de la grasa corporal fueron identificadas a través del examen físico y un cuestionario aplicado a los padres; encontrando lipodistrofia en 7 (18%) de los niños evaluados (20).
Un estudio en 60 niños uruguayos, que considera los indicadores antropométricos y el examen físico para el diagnóstico de lipodistrofia, reporta una
prevalencia de 21.7% (14). El estudio con mayor
número de casos realizado por el Grupo Pediátrico Europeo de Lipodistrofia que incluye 477 niños con VIH en tratamiento antirretroviral encontró
lipodistrofia en 26% de los casos con un intervalo de confianza de 95% entre 22% y 30%, 8.81% con lipohipertrofia central, 7.55% con lipoatrofia
periférica y 9.64% con lipodistrofia combinada (19).
Los factores exógenos como el tipo de alimentación y el estilo de vida del niño pueden influenciar en la expresión del síndrome de
lipodistrofia (3). El Grupo Pediátrico Europeo de
Lipodistrofia reporta como factores de riesgo el sexo femenino, mayor edad, infección por VIH sintomática, tratamiento antirretroviral y tiempo de duración del tratamiento (19). Se ha descrito
también que el uso de inhibidores de proteasa y el inhibidor de transcriptasa inversa análogo de nucleósidos: Estavudina, incrementan el riesgo de presentar alteraciones en la distribución de la grasa corporal (20, 25).
En los niños incluidos en nuestro estudio la lipodistrofia fue más frecuente en pacientes con carga viral detectable; sin diferencias significativas respecto a edad, sexo, estadio de la enfermedad y duración del tratamiento antirretroviral en niños con y sin lipodistrofia. Son necesarios estudios posteriores para identificar posibles factores de riesgo que expliquen la mayor prevalencia de lipodistrofia respecto a otras poblaciones en nuestros pacientes.
Aunque la dislipidemia y la lipodistrofia son alteraciones asociadas, no todos los pacientes
con lipodistrofia presentan dislipidemia (19). No hay
estudios prospectivos que muestren el resultado a
largo plazo de estas alteraciones (13). Bonnet y col.
estudiaron el grosor arterial y la función endotelial en 49 niños infectados y encontraron una disfunción vascular y un aumento de la rigidez arterial con disminución de la distensibilidad, no relacionada a la presencia simultánea de dislipidemia ni a la
duración del tratamiento (26). Es difícil precisar en
qué medida la inflamación crónica debida al propio VIH, el tratamiento antirretroviral o los clásicos factores de riesgo cardiovascular contribuyen al daño endotelial (26, 27).
Poco se conoce además acerca del manejo de lipodistrofia en niños o de la aplicabilidad de estrategias tales como la dieta, el ejercicio y el uso de fibratos o estatinas en la población pediátrica. Asimismo, el grado en el cual la lipodistrofia afecta la calidad de vida en los niños y adolescentes
afectados es incierto (28). En adultos, la presencia
de lipodistrofia con incremento de la grasa visceral se asocia con aumento del riesgo cardiovascular
9
y existen estudios que evalúan el efecto de la hormona de crecimiento recombinante a dosis de 4 mg/d por 12 semanas encontrando disminución significativa de la grasa visceral, con mejoría del metabolismo lipídico, la imagen corporal, y los parámetros de calidad de vida en comparación con placebo (29, 30).
A pesar de las limitaciones respecto al tamaño muestral y el diseño transversal del estudio, nuestros resultados muestran que la dislipidemia y lipodistrofia en niños con infección VIH que reciben TARGA constituyen ya un problema de importancia en nuestro medio, considerando que esta terapia se ha instituido hace pocos años. Se
necesitan investigaciones posteriores que ayuden a dilucidar el valor pronóstico de los signos de lipodistrofia y de las alteraciones en el metabolismo lipídico para poder establecer estrategias óptimas de manejo en estos pacientes.
CONCLUSIONES
1. La prevalencia de dislipidemia y lipodistrofia en niños con infección VIH del Instituto Nacional de Salud del Niño que reciben TARGA fue de 52.63%. 2. La dislipidemia fue más frecuente en los niños de sexo masculino y la lipodistrofia fue más frecuente en niños con carga viral detectable.
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Correspondencia: Diana Angulo V. [email protected] F. de recepción: 15. 09.09
F. de aceptación: 15. 10.09
11
Aspectos clínico epidemiológicos de la influenza AH1N1en
un hospital pediátrico de Lima en el contexto de una
pandemia Junio - Agosto 2009
Clinical epidemiologic aspects of influenza AH1N1 in a pediatric hospital of
Lima in the context of pandemics June - August 2009
Hugo Mezarina E. 1, José Lagos C. 2, Nélida Iturrizaga R. 3, Sonia Juárez de la C. 3
RESUmEN:
Objetivo: Describir las características clínico-epidemiológicas de la infección por virus Influenza AH1N1
en pacientes hospitalizados en el Hospital de Emergencias Pediátricas Lima – Perú, en el contexto de la reciente pandemia.
Material y métodos: En el presente estudio descriptivo, se evaluó los registros de la vigilancia epidemiológica de 98 pacientes hospitalizados, catalogados inicialmente como sospechosos de Influenza AH1N1, a quienes se les realizó hisopado nasofaríngeo para la prueba confirmatoria RT-PCR tiempo real; identificándose a 57 casos confirmados.
Resultados: El 58.16% de los pacientes sospechosos, fueron confirmados. El grupo más afectado fue el sexo masculino con un 57.89%, el promedio de edad fue de 4.05 años, más del 60% procedía de los distritos de San Juan de Lurigancho, El Agustino, La Victoria y Lima Cercado, Los Olivos y Ate. El 70,18% tuvo antecedente de contacto previo. La Tos (89.5%), la fiebre (87.7%), la rinorrea (86.0%) y la congestión faríngea (77.2%) fueron los signos más frecuentemente reportados, siendo las adenopatías, erupción dérmica, otalgia y fotofobia los menos reportados. El tiempo de enfermedad promedio fue de 3.53 días, el criterio de gravedad que se presentó con mayor frecuencia fue la dificultad respiratoria (77.19%).
Palabras clave: Influenza AH1N1, pandemia, RT-PCR en tiempo real. AbSTRACT
Objective: To determine the clinical and epidemiological characteristics of influenza in hospitalized patients AH1N1 Hospital’s Emergency Department Lima - Peru, in the context of pandemic influenza AH1N1.
Methods: This descriptive study evaluated the epidemiological surveillance records of 98 hospitalized patients, initially classified as suspected Influenza AH1N1, who underwent nasal and pharyngeal swabs were sent to INS for confirmatory test RT real time-PCR, identified 57
confirmed cases.
Results: 58.16% of suspected patients were confirmed. The most affected group was the male with 57.89%, the average age was 4.05 years, over 60% came from the districts of San Juan de Lurigancho, El Augustino, La Victoria, Lima Cercado, Los Olivos y Ate. The 70.18% had a history
of previous contact. Cough (89.5%), fever (87.7%), rhinorrhea (86.0%) and pharyngeal congestion (77.2%) were the most frequently reported signs; being lymphadenopathy, skin rash, ear pain and photophobia the least reported. The average time of disease was 3.53 days, the criterion of seriousness that occurred more frequently during the illness was respiratory distress (77.19%).
keywords: AH1N1 Influenza, pandemic, RT-PCR in real time
INTRODUCCIóN
La gripe A (H1N1) de 2009(1) es una pandemia
causada por una variante del Influenza A de origen porcino (subtipo H1N1). Esta nueva cepa viral es conocida como gripe porcina (nombre dado inicialmente), gripe norteamericana (propuesto por la Organización Mundial de la Salud Animal)(2) y nueva gripe (propuesto por la Unión
Europea),(3) nomenclaturas que han sido objeto de
diversas controversias. El 30 de abril de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió denominarla gripe A (H1N1).(4, 5, 6, 7)
El 11 de junio de 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasificó como de nivel de alerta 1 Médico Pediatra Jefe de la Oficina de Epidemiología del
Hospital de Emergencias Pediátricas.
2 Médico Patólogo Clínico Jefe del Servicio de Patología
Clínica del Hospital de Emergencias Pediátricas.
3 Licenciada en Enfermería Oficina de Epidemiología del
Hospital de Emergencia Pediátricas.
12 Hugo Mezarina E.y col.
seis; es decir, pandemia actualmente en curso que involucra la aparición de brotes comunitarios (ocasionados localmente sin la presencia de una persona infectada proveniente de la región del
brote inicial)(8, 9). Ese nivel de alerta no define la
gravedad de la enfermedad producida por el virus, sino su extensión geográfica. La tasa de letalidad de la enfermedad que inicialmente fue alta, ha pasado a ser baja al iniciar los tratamientos antivirales a los que es sensible, sin embargo la futura evolución del virus es impredecible.
La nueva influenza A (H1N1) es un nuevo virus de la influenza de origen porcino que causó enfermedades por primera vez en México y los Estados Unidos en marzo y abril del 2009. Se cree que la nueva influenza A (H1N1) se transmite de la misma forma que la influenza estacional común, principalmente a través de la tos y los estornudos de las personas que están enfermas con el virus, pero también puede contagiarse al tocar objetos infectados y luego tocarse la boca y la nariz. Se ha reportado que la infección por el virus nuevo H1N1 causa una amplia variedad de síntomas similares a los de la influenza como fiebre, tos, dolor de garganta, dolores en el cuerpo, dolor de cabeza, escalofríos y fatiga. Además, muchas personas también han reportado náuseas, vómito o diarrea(10).
El presente trabajo estudia las características clínico epidemiológicas de los pacientes pediátricos con Influenza AH1N1, internados en el Hospital de Emergencias Pediátricas entre junio y agosto del 2009.
mATERIAL Y mETODOS
En el presente estudio descriptivo, se incluyeron 98 niños hospitalizados que fueron catalogados como casos sospechosos de Influenza AH1N1 entre Junio y Agosto del año 2009, en quienes se investigó la presencia del virus de la Influenza AH1N1 a través del estudio de RT- PCR en tiempo real en hisopado faringeo o nasal realizado en el INS del Perú. Para tal fin se utilizó las definiciones de caso sospechoso y confirmado establecidas por la Dirección General de Epidemiología del
Ministerio de Salud del Perú(11), considerándose
como caso sospechoso a todo paciente con fiebre mayor de 38 0C, acompañado al menos de rinorrea o tos o dolor de garganta y que estuvo en contacto con otras personas con sintomatología
respiratoria en los últimos 7 días y caso confirmado a toda persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con el virus influenza A(H1N1) en un laboratorio de referencia nacional a través de la prueba rt-PCR (Reacción en cadena de la polimerasa en transcripción reversa) en tiempo real.
Las consideraciones éticas estuvieron circunscritas al anonimato y confidencialidad de los datos. Los datos fueron recogidos en la Ficha de Investigación Clínico-Epidemiológica de Vigilancia de Influenza y Otros Virus Respiratorios (OVR) que son utilizadas para la vigilancia epidemiológica en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú, donde se registró información referente a datos generales del paciente, antecedentes, clínica, criterios de gravedad, resultados de laboratorio; los que fueron ingresados en una base previamente diseñada para la vigilancia de la Influenza AH1N1 a nivel de las instituciones de salud a nivel nacional, usando para su procesamiento y análisis el paquete estadístico SPSS 17,0 para Windows. Los resultados fueron expresados en frecuencias relativas y absolutas.
RESULTADOS
Se evaluó 98 casos de pacientes hospitalizados catalogados como sospechoso de Influenza AH1N1, de los cuales 58.16% reunió los criterios establecidos para ser catalogados como casos
confirmados de Influenza AH1N1 (Tabla 1).
Tabla 1. Casos confirmados de Influenza AH1N1
Casos Frecuencia Porcentaje
Confirmado 57 58,16
Negativo 41 41,84
Sospechoso 98 100,00
El 47.11% fue del sexo femenino y el 57.89% del sexo masculino. La edad promedio fue de 4.05 años, el 35.09% tenía una edad menor de 1 año, el 38.60% entre 1 y 4 años, el 14.04% 5 a 9 años y el 12.28% más de 9 años.
Más de la mitad de los casos confimados procedió de San Juan de Lurigancho, El Agustino, La Victoria y el Cercado de Lima (Tabla 2)
13
Aspectos clinico epidemiológicos de la influenza AH1N1en un hospital pediátrico de Lima en el contexto de una pandemia Junio-Agosto 2009
Tabla 2. Procedencia de los niños con Influenza
AH1N1
Procedencia Frecuencia Porcentaje
San Juan de
Lurigan-cho 10 17,54 El Agustino 7 12,28 La Victoria 7 12,28 Lima Cercado 5 8,77 Los Olivos 4 7,02 Ate 3 5,26 Villa El Salvador 3 5,26 Provincia 3 5,30 El Rímac 2 3,51
San Juan de Miraflores 2 3,51
San Martín de Porres 2 3,51
Santa Anita 2 3,51
Villa Maria del Triunfo 2 3,51
Otros 6 1,75
Total 57 100,00
En el 70.18% de los casos de Influenza AH1N1 se reportó la presencia de contacto con otras personas con sintomatología respiratoria los últimos 7 días previos al inicio de los síntomas y en el 15.79% hubo el
antecedente de contacto con animales domésticos.
El signo más frecuente fue la tos que se reportó en el 89.5% de los casos, seguido de la fiebre y rinorrea con un 87.7% y 86.0 respectivamente, la congestión faríngea en un 77.2% y las sibilancias en un 64.9%. Los síntomas menos frecuentes fueron la erupción dérmica, otalgia y fotofobia con un 7.6%, 3.6% respectivamente (Gráfico 1).
Gráfico 1. Signos y síntomas en niños con
Influenza AH1N1
El tiempo de enfermedad promedio fue de 3.53 días, más de las tres cuartas partes de los niños
hospitalizados con el diagnóstico de Influenza AH1N1 tuvo un tiempo de enfermedad menor de 4 días (Tabla 3).
Tabla 3. Tiempo de Enfermedad en niños con
Influenza AH1N1
Tiempo de Enfermedad Frecuencia Porcentaje
< 1 día 6 10,53 1-2 días 19 33,33 3-4 días 18 31,58 5-6 días 5 8,77 7-8 días 7 12,28 > 8 días 2 3,51 Total 57 100,00
El 77.19% de los niños con Influenza AH1N1 presentó como criterio de gravedad la dificultad respiratoria (Tabla 4).
Tabla 4. Criterios de gravedad en niños con
Influenza AH1N1
Criterios Gravedad Frecuencia Porcentaje
Dificultad Respiratoria 44 77,19
Colapso circulatorio 2 3,51
Falla multiorgánica 1 1,75
Perdida de Conciencia 1 1,75
DISCUSIóN
De lo ocurrido a lo largo de la historia, se ha observado que las pandemias de Influenza tienden a producirse entre tres y cuatro veces cada siglo, como resultado de la aparición de un nuevo subtipo viral que se transmite entre humanos. Desde el 18 de Marzo del 2009, el Gobierno de México comienza a reportar los primeros casos de una enfermedad semejante a la influenza humana ocasionados por el virus de Influenza A H1N1. El día 21 de Abril el Centro para el Control de Enfermedades de los EE.UU. (CDC) reporta igualmente la presencia de 7 casos humanos confirmados de Influenza A H1N1 en los EE.UU. (5 en California y 2 en Texas). Para el 14 de mayo se reporta el primer caso confirmado en el Perú y en el Hospital de Emergencias Pediátricas el primer caso confirmado el 7 de junio.
Del análisis clínico epidemiológico de los pacientes hospitalizados con el diagnóstico confirmado de Influenza AH1N1, se desprende que el mayor porcentaje de niños afectados fueron de sexo masculino, lo que coincide con lo reportado por
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etareo más afectado resultó ser el de menores de un año, lo que difiere con los datos consignados en los estudios en la población general (12, 13, 14 ).
El mayor porcentaje de pacientes atendidos procedieron de los distritos de San Juan de Lurigancho, El Agustino y la Victoria, donde los ingresos económicos son bajos y por lo tanto las probabilidades de acceder a un seguro privado o a ESSALUD es escasa.
Con respecto al antecedente contacto previo con otras personas con proceso respiratorio, éste se dio en el 70.18%, no habiéndose determinado si éste fue contacto intrafamiliar, en los estudios en la población general identifican que el contacto generalmente se da fuera del hogar (12, 13, 14, 15).
Los síntomas más frecuentes fueron la tos, la fiebre, la rinorrea y la congestión faríngea, lo que difiere con lo reportado en la población general donde se identifica al dolor de garganta como una manifestación frecuente
(12, 13). A diferencia de la población general, la sibilancia
se convirtió en estos pacientes hospitalizados como un signo de presentación frecuente. Los vómitos y la diarrea se presentaron en un porcentaje similar a lo reportado en la población general, siendo los mismos no tan infrecuentes. El tiempo de enfermedad antes de ser admitidos al hospital en la gran mayoría de los casos fue corto, en razón a que se trata de una enfermedad de evolución aguda.
La dificultad respiratoria fue el criterio de gravedad que se presentó con mayor frecuencia y como es reconocido este un signo de alarma para identificar
la gravedad del proceso respiratorio (16).
REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS 1. “Brote de gripe en México y en los Estadios Unidos”,
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6. Brotes de gripe en México y en los Estados unidos OMS/ OPS.http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_ content&task=view&id=1259&Itemid=1
7. MS: Gripe porcina tiene potencial pandémico. RFI (25 de abril de 2009). Consultado el 26 de abril de 2009. http://www.rfi.fr/actues/articles/112/article_11682.asp 8. El nivel de alerta de pandemia de gripe se eleva de
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9. OMS subió a nivel 6 su alerta de la nueva gripe, que se convirtió en pandemia (11-6-2009). Consultado el 25-08-2009. http://www.eltiempo.com/ vidadehoy/salud/nuevagripa/oms-subio-a-nivel-6- su-alerta-de-la-nueva-gripa-que-se-convirtio-en-pandemia_5407512-1 10. Gripe H1N1 de 2009 www.cdc.gov/h1n1flu/espanol. http://espanol.cdc.gov/enes/h1n1flu/
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13. Cheseaux JJ, Jotterand V, Aebi C, et al. Hyperlipidemia in HIV-infected children treated with protease inhibitors: relevance for cardiovascular diseases. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;30:288–93. 14. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus
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15. Ministerio de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología Boletín Epidemiológico (Lima), Vol. 18 (19), 2009 S.E 10 al 16 de mayo. http://www.dge.gob. pe/boletines/2009/19.pdf
16. Benguigui, Yehuda,ed. Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe-Washington, D.C.:OPS, 1998..
Correspondencia: Hugo Mezarina E. [email protected] F. de recepción: 24.10.09
F. de aceptación: 21.12.09
