CÁNCER DE MAMA
JUSTIFICACIÓN
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente entre las mujeres de los países occidentales y una de las causas más importantes de mortalidad entre las mujeres de mediana edad1. En Cataluña, aunque su magnitud es menor que en otros países europeos, el cáncer de mama es un problema de salud prioritario2. Actualmente, aun cuando la incidencia del cáncer de mama continúa aumentando, es importante señalar que en muchos países, incluidos España y Cataluña, la mortalidad está disminuyendo1.
Este cambio de tendencia en la mortalidad por cáncer de mama se explica por los adelantos en el diagnóstico y tratamiento y por una detección precoz mayor a la que ha contribuido la implantación de la mamografía de cribado3. Los primeros países que introdujeron el cribado poblacional del cáncer de mama lo hicieron a final de la década de los 80 y actualmente ésta es una intervención, que de forma individualizada o a través de programas de cribado, está muy extendida por todas partes. Sin embargo, esta intervención presenta controversias y la polémica sobre a qué edad iniciar este cribado es un tema todavía no resuelto0.
En Cataluña, en los últimos años, el cribado del cáncer de mama ha evolucionado muy rápidamente. Actualmente, los programas de cribado son accesibles para el 100 % de las mujeres de 50 a 64 años y el año 2001 la tasa de participación en los programas fue del 57,3 %0. Asimismo, según los resultados de una encuesta telefónica a una muestra representativa de las mujeres catalanas hecha durante el año 2000 se muestra que el 70 % de las mujeres declara haberse hecho una mamografía de manera regular0.
Con respecto a la prevención primaria no se dispone de estrategias eficaces, puesto que los principales factores de riesgo están ligados a la historia reproductiva y hormonal, a la edad y a la historia familiar y no son modificables6. Aun así, el descubrimiento de los genes BCRA1 y el
BCRA2, sí que ha permitido identificar a las mujeres portadoras de una predisposición
hereditaria al cáncer, individualizar el riesgo, promover conductas de prevención y realizar un cribado individualizado con objeto de conseguir una disminución del riesgo y aumentar la supervivencia0. Se estima que entre el 5 % -10 % de los cánceres de mama pueden estar relacionados con la herencia de mutaciones en genes implicados en el desarrollo del cáncer de este tipo.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) estima que en el año 1998 en España se diagnosticaron 15.528 casos de cáncer de mama, lo cual representa un tasa bruta de 77,06 por 100.000 mujeres y una tasa ajustada por población mundial de 49,631. En el conjunto de países de la Unión Europea, la incidencia es más elevada, con una tasa bruta de 109,84 y una tasa ajustada de 67,481. Estas tasas han sido calculadas a partir de modelos basados en datos de la mortalidad e incidencia de cáncer de mama en las áreas geográficas donde hay registros de cáncer y se han tenido en cuenta los datos disponibles del período 1993-1997. En la mayoría de los registros de los países occidentales se constata una
tendencia al aumento del cáncer de mama, aunque recientemente hay una cierta estabilización.
Respecto a la mortalidad, el cáncer de mama es el tumor responsable de más muertes entre las mujeres de todas las edades y representa el 20,0 % de todas las muertes por cáncer en las mujeres. En España en 2000, las defunciones por esta causa fueron 5.663, lo que representa una tasa bruta de 28,07 por 100.000 mujeres, mientras que la tasa ajustada a la población mundial es de 15,62 por 100.0001. En el conjunto de países de la Unión Europea, la mortalidad también es más elevada, con una tasa bruta de 38,38 y una tasa ajustada de 19,621. Actualmente, en la mayoría de países europeos, se aprecia una disminución de la mortalidad por cáncer de mama.
En Cataluña, se dispone de registros de cáncer en Tarragona y en Girona y se estima que en 2003 se diagnosticaron alrededor de 3.650 nuevos casos de cáncer de mama. En Tarragona (1996-97), la tasa bruta de incidencia es de 97,3 nuevos casos por 100.000 mujeres y en Girona (1996-97) de 99,3, mientras que la tasa ajustada a la población mundial es de 63,5 por 100.000 mujeres y 61,3, respectivamente2. La comparación con Tarragona (1980-1982), donde la tasa bruta fue de 64,1 y la ajustada de 47,2 por 100.000 mujeres, muestra que hay un aumento importante. Esta evolución indica que el cáncer de mama presenta un incremento del 2,2 % anual y se estima que el número de casos esperados por año en una población teórica de 10.000 mujeres es de 12 casos nuevos2. Respecto a la mortalidad en Cataluña, desde el año 1975 y hasta el año 1992 la tasa de mortalidad ha ido creciendo y a partir de este momento y hasta la actualidad se observa una disminución, con un reducción del 2 % anual2.
La supervivencia de este tumor es alta y sigue experimentando un incremento significativo. En Cataluña, la supervivencia a los 5 años ha pasado del 66,7 % (63,4-70,1), en el periodo 1985-1989, al 75,9 % (72,9-79,1), en el periodo 1990-1994. Estos valores son similares a la mediana
española y europea2. Se ha estimado que la prevalencia del cáncer de mama es especialmente alta, con unos 53.000 casos en Catalunya2.
EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS Y/O INTERVENCIONES PROPUESTAS
Autoexploración mamaria (AEM). Las diversas revisiones sistemáticas (RS) indican que la
AEM, con instrucción previa a las mujeres, no muestra disminución de la mortalidad por cáncer de mama0. Las RS concluyen que esta intervención incrementa el número de visitas al médico para la evaluación de lesiones benignas y también de manera significativa la proporción de biopsias con resultados negativos0. No obstante, aunque la AEM no es una prueba de cribado eficaz, la vigilancia espontánea que hace la mujer al explorarse las mamas, permite detectar algunos cánceres de mama. Por ello, hay que aconsejar a las mujeres de cualquier edad que consulten a su médico los posibles síntomas y cambios que noten.
Exploración clínica de la mama (ECM). Una RS0 concluye que la evidencia indirecta no descarta su eficacia. A partir de los diferentes estudios se estima que esta prueba presenta una sensibilidad del 54 % y una especificidad del 94 %. El ensayo clínico aleatorio (ACA) Canadá-2 comparó un grupo de mujeres de 50 a 59 años a las que se ofrecía la ECM y la mamografía con otro grupo al que sólo se ofrecía la ECM, y después de 13 años de seguimiento no se pudieron observar diferencias de mortalidad (RR = 1,02; IC del 95 %, 0,78- 1,33)0. Estos resultados sugieren que la ECM detecta la mayoría de cánceres identificados en la mamografía y que detecta algunos cánceres no identificados por la mamografía0. Aunque no hay evidencia para recomendar la ECM como una prueba de cribado sustitutiva o añadida a la mamografía, la ECM es una prueba ampliamente usada y no se cuestiona en la valoración de las mujeres que consultan por síntomas.
Mamografía. El cribado de cáncer de mama mediante mamografía ha sido analizado a través
de 7 ACA, el primero iniciado en la década de los años 60, y incluyen un total de 500.000 mujeres. A pesar de la evidencia acumulada y la amplia implantación de la mamografía de cribado, esta intervención aún presenta controversias. La RS de Kerlikowske demostró sólo la eficacia de la mamografía para las mujeres de 50 o más años11. La RS de Olsen pone en duda estos resultados y señala que de los 7 ACA disponibles, sólo 2 son de calidad suficiente y no demuestran que el cribado con mamografía reduzca la mortalidad por cáncer de mama12. Dos RS más recientes, una realizada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) por la US Preventive Service Task Force (USPSTF)13 y otra de la IARC14, confirman los resultados de la RS de Kerlikowske a favor del cribado en el grupo de mujeres de más de 50 años11. Los resultados de AHRQ muestran una reducción de la mortalidad por cáncer de
mama en les mujeres mayores de 50 años (RR = 0,78; IC del 95 %, 0,70-0,87) y estiman que el número de mujeres a cribar para prevenir una muerte por cáncer de mama, después de un seguimiento de 14 años es de 838 (IC del 95 %, 494-1.676)13.
Respecto al grupo de mujeres menores de 50 años, las controversias continúan. La RS de Kerlikowske no mostraba reducción de la mortalidad a los 7-9 años de seguimiento (RR = 1,02; IC del 95 %, 0,82-1,27), pero sí, aunque de forma no significativa, a los 10-12 años de seguimiento (RR = 0,83; IC del 95 %, 0,65-1,06)11. La RS realizada por la IARC también indica que la evidencia es limitada14. Por contra, la RS de AHRQ sí que muestra una reducción en este grupo de mujeres (RR = 0,85; IC del 95 %, 0,73-0,99) y estima que el número de mujeres a cribar para prevenir una muerte por cáncer de mama después de un seguimiento de 14 años es mucho más elevada para este grupo de edad (n = 1.792; IC del 95 %, 764-10.540)13. Algunos autores argumentan que aunque el beneficio se impute al cribado iniciado antes de los 40 años, este beneficio también habría ocurrido de haber iniciado el cribado a los 50 años11. Actualmente, están en marcha 2 ACA, el UK Age Trial y el EUROTRIAL, diseñados específicamente para valorar la eficacia del cribado en mujeres jóvenes.
El intervalo de la mamografía más aceptado para las mujeres mayores de 50 años es de 24 meses, y para las mujeres entre 40 y 49 años, cada 12-18 meses, ya que en este grupo de edad los tumores crecen más rápidamente y la sensibilidad de la mamografía es menor13. En cuanto a las proyecciones, se confirma la necesidad de hacer dos, la craneocaudal y la oblicua medio-lateral13.
El hecho de no haber incluido en los diferentes ACA a un número suficiente de mujeres de más de 70 años, no permite disponer de una evidencia que justifique la mamografía de cribado en este grupo de edad. Una RS concluye que el beneficio del cribado en el grupo de mujeres de 70 a 79 años, comparado con el grupo de 50 a 69 años, se reduce en un 40 % - 72 %15. Este beneficio disminuye a medida que aumenta el edad de las mujeres y que disminuye su calidad de vida.
La eficacia de la mamografía de cribado en términos de reducción de la mortalidad demostrada a través de los ACA se debe trasladar a la práctica diaria. Diferentes programas de cribado de cáncer de mama, a pesar de la dificultad de evaluar los cambios en la mortalidad atribuibles al cribado y no a otros factores como la mejora en el tratamiento y en la organización de los servicios sanitarios, han demostrado que los programas son efectivos y que reducen la mortalidad por cáncer de mama16,17.
RECOMENDACIONES
El cribado de cáncer de mama mediante mamografía es eficaz, más claramente en las mujeres mayores de 50 años y con más dudas por debajo de esta edad. A pesar de las controversias y las polémicas, las diferentes instituciones y sociedades científicas mantienen las recomendaciones de hacer cribado de cáncer de mama. Estas recomendaciones presentan algunas diferencias en la edad de inicio y finalización del cribado, el papel de la AEM y de la ECM y los intervalos entre cribado0.
La Unión Europea recomienda la realización de una mamografía de cribado cada dos años a las mujeres de 50 a 70 años de edad18. La USPSTF, en su última actualización, recomienda adelantar la mamografía a los 40 años (en mujeres <50 años informar a la mujer de beneficios
y limitaciones)13. El Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS), recomienda la coordinación con los programas y, donde no estén implantados, ofrecer una mamografía de cribado cada 2 años a las mujeres de más de 50 años19.
Actualmente, todas las comunidades autónomas cuentan con programas de cribado poblacional con mamografía. La población diana de todos los programas incluye a las mujeres de 50 a 64 años, y algunas comunidades inician el cribado a los 45 años20. Así mismo, en los últimos años algunos programas han situado el límite superior en 69 años.
Desde una óptica de calidad, un programa de cribado poblacional aporta claras ventajas respecto al cribado oportunista en la consulta de atención primaria o de los programas de atención a la salud sexual y reproductiva. Un programa poblacional tiene estándares de calidad que se aplican a la participación, a las pruebas y a sus resultados (doble lectura, evaluación de los tests falsos positivos), a los tiempos entre cribado, al diagnóstico y al tratamiento, así como a los tratamientos y resultados obtenidos. Además un programa poblacional, garantiza más la equidad, ya que permite el acceso a toda la población diana.
Así mismo, los beneficios del cribado deben ser superiores a los riesgos, que también existen: molestias de la prueba de cribado, la ansiedad y exploraciones innecesarias, la morbilidad originada por los falsos positivos o la detección y tratamiento de anormalidades de significado clínico dudoso (lesiones que no progresarían hasta la enfermedad clínica)21. Actualmente, algunos organismos enfatizan sobre la necesidad de ofrecer una visión equilibrada entre los beneficios y los riesgos del cribado de cáncer de mama22. Para conseguir una participación informada, la mujer debe disponer de información lo más precisa posible y la ha de poder discutir con su profesional sanitario.
La atención primaria de salud puede ayudar en la mejora del control de cáncer de mama. Los expertos reconocen que cuando los profesionales de atención primaria colaboran en un programa de cribado, se obtienen mejores resultados. El profesional sanitario puede ayudar en la decisión individual de las mujeres a participar e informar a las mujeres no incluidas, ya sea porque son mujeres jóvenes y están preocupadas por el riesgo de padecer un cáncer o porque son mayores y aún se podrían beneficiar de la mamografía de cribado. Así mismo, puede identificar a las mujeres de mayor riesgo y proceder en consecuencia: evitar los factores de riesgo (p.ej. tratamiento hormonal), discutir el beneficio de la quimioprevención, derivar a la mujer al especialista o a las unidades de consejo genético. Además, el médico de familia puede dar una respuesta adecuada a las mujeres con síntomas de sospecha clínica de cáncer de mama (nódulo mamario, telorragia unilateral, retracción de la piel), y remitirlas lo más rápidamente posible al centro hospitalario de referencia para confirmar el diagnóstico.
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