H.C.U.V.
H.C.U.V.
SOCIEDAD VALENCIANA DE SOCIEDAD VALENCIANA DE
CIRUG
CIRUG Í Í A A
XVI REUNI
XVI REUNIÓ ÓN EXTRAORDINARIA N EXTRAORDINARIA
15 de Junio 2007 15 de Junio 2007 Servicio de Cirug Servicio de Cirug í í a. a.
Hospital
Hospital Lluis Lluis Alcany Alcany í í s s Xativa
Xativa
ESTADO ACTUAL DEL ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
H.C.U.V.
H.C.U.V.
DR. B. CAMPS VILATA DR. B. CAMPS VILATA
HOSPITAL CLINICO HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE UNIVERSITARIO DE
VALENCIA
VALENCIA
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
La carcinomatosis : Término empleado por primera vez
en 1.933 para describir la
diseminación peritoneal del cancer de ovario.
La carcinomatosis : Término empleado por primera vez
en 1.933 para describir la
diseminación peritoneal del cancer
de ovario.
CARCINOMATOSIS PERITONEAL Concepto
CARCINOMATOSIS PERITONEAL Concepto
CUADRO CLINICO-PATOLÓGICO PRODUCIDO POR LA
DISEMINACIÓN EN PERITONEO
DE CUALQUIER ENFERMEDAD NEOPLÁSICA
.
CUADRO CLINICO-PATOLÓGICO PRODUCIDO POR LA
DISEMINACIÓN EN PERITONEO
DE CUALQUIER ENFERMEDAD NEOPLÁSICA
.
CARACTERÍSTICAS diferenciales :
• DISTINTO ORIGEN
• DESIGUAL:
COMPORTAMIENTO CLINICO, PRONÓSTICO Y DISTINTA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO .
CARACTERÍSTICAS diferenciales :
• DISTINTO ORIGEN
• DESIGUAL:
COMPORTAMIENTO CLINICO, PRONÓSTICO Y DISTINTA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO .
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
•TUMORES PRIMARIOS DEL PERITONEO.
(mesoteliomas)
•TUMORES ABDOMINALES CON BAJA PROBABILIDAD DE DAR METÁSTASIS
(Pseudomixomas, adenomas ó
adenocarcinomas de apéndice ó de ovario).
•CON ALTA PROBABILIDAD DE DAR METÁSTASIS ( colon, gastrico, páncreas)
•DISEMINACION DE NEOPLASIAS EXTRABDOMINALES
•TUMORES PRIMARIOS DEL PERITONEO.
(mesoteliomas)
•TUMORES ABDOMINALES CON BAJA PROBABILIDAD DE DAR METÁSTASIS
(Pseudomixomas, adenomas ó
adenocarcinomas de apéndice ó de ovario).
•CON ALTA PROBABILIDAD DE DAR METÁSTASIS ( colon, gastrico, páncreas)
•DISEMINACION DE NEOPLASIAS EXTRABDOMINALES
CARCINOMATOSIS PERITONEAL : ORIGEN
CARCINOMATOSIS PERITONEAL : ORIGEN
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
COMPORTAMIENTO COMPORTAMIENTO : :
¾ ¾ DOS DOS GRANDES GRUPOS GRANDES GRUPOS
¾ ¾ PSEUDOMIXOMA PSEUDOMIXOMA PERITONEAL PERITONEAL
z
z “ “ BORDER LINE BORDER LINE ” ” , BAJO GRADO, NO , BAJO GRADO, NO METASTASIS HEMATICAS
METASTASIS HEMATICAS ó ó LINFATICAS. LINFATICAS.
¾ ¾ CARCINOMATOSIS CARCINOMATOSIS DE ORIGEN: DE ORIGEN:
z z MESOTELIOMAS, OVARIO, COLON, ETC. MESOTELIOMAS, OVARIO, COLON, ETC.
¾ ¾ ENFERMEDAD DE LA SUPERFICIE ENFERMEDAD DE LA SUPERFICIE PERITONEAL
PERITONEAL : : PERITONEAL PERITONEAL SURFACE SURFACE MALIGNANCY (PSM)
MALIGNANCY (PSM)
PERITONEAL SURFACE MALIGNANCY PERITONEAL SURFACE MALIGNANCY
appendiceal colonic
DISTRIBUCION PERITONEAL DISTRIBUCION PERITONEAL
¾ ¾ MUCOCELE APENDICULAR MUCOCELE APENDICULAR
( ( ADENOMA ADENOMA vs vs ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA ) )
¾ ¾ PRODUCCI PRODUCCI Ó Ó N DE MOCO : RUPTURA N DE MOCO : RUPTURA
¾ ¾ SALIDA AL PERITONEO SALIDA AL PERITONEO
z
z
Moco Moco
zz
Celulas Celulas epiteliales epiteliales
¾ ¾ AISLAMIENTO DE LA RUPTURA AISLAMIENTO DE LA RUPTURA
¾ ¾ REPRODUCCION, EXPANSION Y REPRODUCCION, EXPANSION Y DISEMINACI
DISEMINACI Ó Ó N DEL MOCO Y C N DEL MOCO Y C É É LULAS LULAS
¾ ¾ ATRAPAMIENTO, MASAS TUMORALES. ATRAPAMIENTO, MASAS TUMORALES.
ATRAPAMIENTO
ATRAPAMIENTO
EN OMENTO MAYOR
EN OMENTO MAYOR
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
¾ ¾ TUMOR BIOLOGICAMENTE TUMOR BIOLOGICAMENTE “ “ POCO POCO AGRESIVO
AGRESIVO ” ”
¾ ¾ NO METASTATIZA por via NO METASTATIZA por via sanguinea sanguinea ó ó linf linf á á tica. tica.
¾ ¾ ABUNDANTE PRODUCCION DE MOCO ABUNDANTE PRODUCCION DE MOCO
¾ ¾ ABDOMEN GELATINOSO ABDOMEN GELATINOSO
¾ ¾ ¿ ¿ ENFERMEDAD BENIGNA ? ENFERMEDAD BENIGNA ?
¾ ¾ CON FRECUENCIA CON FRECUENCIA “ “ ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA ” ”
PMP: DISTRIBUCION PMP: DISTRIBUCION
¾ ¾ REDISTRIBUCION DEL LÍ REDISTRIBUCION DEL L ÍQUIDO PERITONEAL QUIDO PERITONEAL
zz
POR GRAVEDAD POR GRAVEDAD
z
z
POR PERISTALTISMO POR PERISTALTISMO
zz
POR ABSORCI POR ABSORCI Ó Ó N: N:
LAGUNAS LINF
LAGUNAS LINF Á Á TICAS TICAS
DIAFRAGMAS, OMENTOS.
DIAFRAGMAS, OMENTOS.
¾ ¾ ATRAPAMIENTO: EFECTO DE LAS CIRUGIAS ATRAPAMIENTO: EFECTO DE LAS CIRUGIAS PREVIAS: fibrosis, cicatrices, adherencias.
PREVIAS: fibrosis, cicatrices, adherencias.
¾ ¾ RESPETO DE SUPERFICIES VISCERALES RESPETO DE SUPERFICIES VISCERALES
PMP: AFECTACION VISCERAL PMP: AFECTACION VISCERAL
¾ ¾ Rara en Rara en pseudomixoma pseudomixoma
¾ ¾ Excepciones: Excepciones:
z z Antro/p Antro/p í í loro loro
z z Regi Regi ó ó n ileocecal n ileocecal
z
z Rectosigma Rectosigma p p é é lvico. lvico.
(Zonas fijas sin actividad
(Zonas fijas sin actividad peristaltica peristaltica ). ).
CARCINOMATOSIS DE ORIGEN COLORRECTAL Incidencia
CARCINOMATOSIS DE ORIGEN COLORRECTAL Incidencia
Cancer Colorrectal. 2ª neoplasia varon.
3ª neoplasia mujer.
945.000 casos nuevos anuales.
19.166 en España Registro año 2.000.
El peritoneo es el segundo lugar, tras el hígado ( metástasis hepáticas) , de enfermedad
diseminada avanzada.
En el 15% , el único lugar de recidiva metastásica, es el peritoneo .
Cancer Colorrectal. 2ª neoplasia varon.
3ª neoplasia mujer.
945.000 casos nuevos anuales.
19.166 en España Registro año 2.000.
El peritoneo es el segundo lugar, tras el hígado ( metástasis hepáticas) , de enfermedad
diseminada avanzada.
En el 15% , el único lugar de recidiva metastásica,
es el peritoneo .
Los TUMORES MALIGNOS de la cavidad abdominal se diseminan:
Por VIA HEMATICA VIA LINFÁTICA
DESCAMACIÓN CELULAR
en peritoneo dando lugar a implantes ( CARCINOMATOSIS)
Los TUMORES MALIGNOS de la cavidad abdominal se diseminan:
Por VIA HEMATICA VIA LINFÁTICA
DESCAMACIÓN CELULAR
en peritoneo dando lugar a implantes ( CARCINOMATOSIS)
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
IMPLANTACION PERITONEAL
ESPONTANEA
YATROGENICA
AFECTACION TRANSMURAL
PERFORACION TUMORAL
BIOPSIA PREOPERATORIA
MANIPULACION QUIRURGICA
IMPLANTACION PERITONEAL
YATROGENICA
TEORÍA DEL ATRAPAMIENTO CELULAR
Resection of Primary Cancer
TEORÍA DEL ATRAPAMIENTO CELULAR
Resection of Primary Cancer
Severed Lymphatic Channels Severed Lymphatic Channels
Traumatized Interstitial
Tissues Traumatized
Interstitial Tissues
Spilled Venous
Blood Spilled Venous
Blood
Intraperitoneal Tumor Emboli Intraperitoneal Tumor Emboli
Fibrin Deposition Fibrin Deposition
Inflamatory Cells Inflamatory Cells Growth Factors Growth Factors
Tumor Cell Implant Tumor Cell Implant
Wound Healing
Wound
Healing
TEORIA ATRAPAMIENTO CELULAR TEORIA ATRAPAMIENTO CELULAR
DISEMINACION CELULAR
TIPO MOMENTO GRADO H L P
TUMORAL
ESPONTANEA PREOPERAT ALTO GRADO + + +
BAJO GRADO - - +
PREOPERAT ALTO GRADO - - +
IATROGENICA
INTRAOPERAT BAJO GRADO - - +
DISEMINACION CELULAR
TIPO MOMENTO GRADO H L P
TUMORAL
ESPONTANEA PREOPERAT ALTO GRADO + + +
BAJO GRADO - - +
PREOPERAT ALTO GRADO - - +
IATROGENICA
INTRAOPERAT BAJO GRADO - - +
METASTASIS EN CADENA
METASTASIS EN CADENA
DISTRIBUCION TUMORAL DISTRIBUCION TUMORAL
DISTRIBUCION
AFECTACION PERITONEAL,
AFECTACIÓN A DISTANCIA
TUMOR PRIMARIO
SINTOMATOLOGIA SINTOMATOLOGIA
¾ ¾ TUMOR PRIMITIVO TUMOR PRIMITIVO : ASINTOM : ASINTOM Á Á TICO ? TICO ?
¾ ¾ AUMENTO DEL PER AUMENTO DEL PER Í Í METRO ABDOMINAL METRO ABDOMINAL
¾ ¾ APARICI APARICI Ó Ó N DE HERNIAS N DE HERNIAS
¾ ¾ MASAS PALPABLES MASAS PALPABLES
¾ ¾ FEN FEN Ó Ó MENOS OCLUSIVOS MENOS OCLUSIVOS
¾ ¾ HALLAZGO OPERATORIO HALLAZGO OPERATORIO
ABDOMEN
ABDOMEN
Estudios radiol
Estudios radiol ó ó gicos gicos
¾ ¾ TAC: MEJOR PRUEBA DIAGN TAC: MEJOR PRUEBA DIAGN Ó Ó STICA STICA Especificidad 95%
¾ ¾ RNM RNM
¾ ¾ PET/ TAC: PET/ TAC: Sensibilidad 57%
Mejora el estadiaje,
¾ ¾ Diagn Diagn ó ó stico y Extensi stico y Extensi ó ó n n
OMENTAL CAKE
OMENTAL CAKE
OMENTAL CAKE
AFECTACI
AFECTACI Ó Ó N PERIHEP N PERIHEP Á Á TICA TICA
COLECCIONES
COLECCIONES “ “ QUISTICAS QUISTICAS ” ”
COLECCIONES
COLECCIONES “ “ QUISTICAS QUISTICAS ” ”
FORMAS
FORMAS “ “ QUISTICAS QUISTICAS ” ”
LABORATORIO LABORATORIO
¾ ¾ DISCRASIAS SANGUINEAS DISCRASIAS SANGUINEAS
z z ANEMIA ? ANEMIA ?
z z PANCITOPENIA ? PANCITOPENIA ?
z
z COAGULOPAT COAGULOPAT Í Í AS ? AS ?
¾ ¾ HIPOPROTEINEMIA? HIPOPROTEINEMIA?
¾ ¾ INSUFICIENCIA RENAL ? INSUFICIENCIA RENAL ?
¾ ¾ MARCADORES TUMORALES ? MARCADORES TUMORALES ?
z z CEA, Ca CEA, Ca 19.9, 19.9, Ca Ca 125 125
Enfermedad terminal.
Mal pronóstico.
Principal causa de muerte de los cánceres abdominales.
85% de los pacientes con carcinomatosis fallecen con la enfermedad confinada en el abdomen.
Enfermedad terminal.
Mal pronóstico.
Principal causa de muerte de los cánceres abdominales.
85% de los pacientes con carcinomatosis fallecen con la enfermedad confinada en el abdomen.
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
Peritoneal
Peritoneal Surface Surface Malignancy Malignancy
CONCEPTO CL
CONCEPTO CL Á Á SICO SICO
¾ ¾ INOPERABLES INOPERABLES ó ó CIRUG CIRUG Í Í A PALIATIVA A PALIATIVA
¾ ¾ QUIMIOTERAPIA SIST QUIMIOTERAPIA SIST É É MICA MICA
PSEUDOMIXOMA PSEUDOMIXOMA
TRATAMIENTO CONVENCENCIONAL TRATAMIENTO CONVENCENCIONAL
¾ ¾ La limpieza del moco peritoneal, recidiva, La limpieza del moco peritoneal, recidiva, produce adherencias, debilita al paciente produce adherencias, debilita al paciente y conduce a una supervivencia media de y conduce a una supervivencia media de 2 2 ½ ½ a a ñ ñ os ,tras varias intervenciones . os ,tras varias intervenciones .
(GOUGH).
(GOUGH).
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL TRATAMIENTO CONVENCIONAL TRATAMIENTO CONVENCIONAL
¾ ¾ LA LA CIRUGIA RADICAL, CIRUGIA RADICAL, SEGUIDA SEGUIDA DE DE QUIMIOTERAPIA SISTEMICA, QUIMIOTERAPIA SISTEMICA,
TIENE UN ELEVADO INDICE DE TIENE UN ELEVADO INDICE DE
RECIDIVAS
RECIDIVAS Y UNA Y UNA
SUPERVIVENCIA LIMITADA
SUPERVIVENCIA LIMITADA
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
QUIMIOTERAPIA SIST
QUIMIOTERAPIA SIST É É MICA MICA
TUMORES DE BAJO GRADO TUMORES DE BAJO GRADO
INEFICAZ INEFICAZ
ADENOCARCINOMAS ALTO GRADO ADENOCARCINOMAS ALTO GRADO
CANCERES DIGESTIVOS:
CANCERES DIGESTIVOS: 6 6 - - 18 meses 18 meses CANCER DE OVARIO :
CANCER DE OVARIO : 36 meses 36 meses MESOTELIOMA:
MESOTELIOMA: 6 6 - - 9 meses 9 meses
Supervivencia Media 1 año 2 años
5-FU monoterapia 10 meses
de Gramont
(5-FU Bolus + Infusión Ac Folínico 2 días) 10 meses 37% 12%
Lokich
(5-FU continuo + Infusión Ac Folínico 2 días) 10 meses 40% 16%
5- FU + Ac Folínico + Oxaliplatino 10-15 meses
5 -FU + Ac Folínico + Irinotecan 10-15 meses 25%
5-FU + Oxaliplatino + Irinotecan 18 meses
Raltitrexed 10 meses 37% 12%
Supervivencia Media 1 año 2 años
5-FU monoterapia 10 meses
de Gramont
(5-FU Bolus + Infusión Ac Folínico 2 días) 10 meses 37% 12%
Lokich
(5-FU continuo + Infusión Ac Folínico 2 días) 10 meses 40% 16%
5- FU + Ac Folínico + Oxaliplatino 10-15 meses
5 -FU + Ac Folínico + Irinotecan 10-15 meses 25%
5-FU + Oxaliplatino + Irinotecan 18 meses
Raltitrexed 10 meses 37% 12%
CARCINOMATOSIS COLORRECTAL Quimioterápia Sistémica
CARCINOMATOSIS COLORRECTAL
Quimioterápia Sistémica
CARCINOMATOSIS COLORRECTAL CARCINOMATOSIS COLORRECTAL
Recidiva local o a distancia en el 40% de los pacientes sometidos a cirugía “curativa”
La recidiva es la principal causa de muerte Tras cirugía “curativa”
Las “recidivas” aparecen en el 80 % de los casos en los primeros 2 años
(Gomez Portilla Cir.Esp 2006)
Recidiva local o a distancia en el 40% de los pacientes sometidos a cirugía “curativa”
La recidiva es la principal causa de muerte Tras cirugía “curativa”
Las “recidivas” aparecen en el 80 % de los casos en los primeros 2 años
(Gomez Portilla Cir.Esp 2006)
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
¾ ¾ “ “ In In 2005 , 2005 , a malignant disease a malignant disease spreading to the peritoneum is a spreading to the peritoneum is a
DRAMATIC EVENT with no DRAMATIC EVENT with no
prospect of 5
prospect of 5 – – year survival with year survival with conventional treatment
conventional treatment ” ”
Dominique Elias, MD,PhD. Institut Gustave Roussy.
Villejuij, France.
CARCINOMATOSIS DE ORIGEN COLORRECTAL CARCINOMATOSIS DE ORIGEN COLORRECTAL Si en el 15% , el único lugar de recidiva
metastásica, es el peritoneo …
Y no existe evidencia de diseminación a distancia…
Se considera una enfermedad confinada en la cavidad peritoneal.
Si en el 15% , el único lugar de recidiva metastásica, es el peritoneo …
Y no existe evidencia de diseminación a distancia…
Se considera una enfermedad confinada en la
cavidad peritoneal.
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
¾ ¾ Tumores que permanecen confinados Tumores que permanecen confinados en el abdomen durante gran parte de en el abdomen durante gran parte de
su evoluci
su evoluci ó ó n natural. n natural.
CARCINOMATOSIS: BASES CARCINOMATOSIS: BASES
¾ ¾ SI SI … … LOCALIZACION EXTRAPERITONEAL LOCALIZACION EXTRAPERITONEAL
¾ ¾ EVIDENCIA LA DISEMINACI EVIDENCIA LA DISEMINACI Ó Ó N: N:
z z VIA HEMATICA VIA HEMATICA
z z VIA LINFATICA VIA LINFATICA
¿ ¿ ES UNA CONTRAINDICACI ES UNA CONTRAINDICACI Ó Ó N ? N ? EVIDENCIA LA GENERALIZACI
EVIDENCIA LA GENERALIZACI ÓN DEL Ó N DEL PROCESO
PROCESO
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
CAMBIO DE CONCEPTO CAMBIO DE CONCEPTO
¾ ¾ EL PERITONEO ACTUA COMO UNA EL PERITONEO ACTUA COMO UNA
“ “ BARRERA BARRERA ” ” , QUE LIMITA LA , QUE LIMITA LA PROGRESI
PROGRESI Ó Ó N TUMORAL. N TUMORAL.
¾ ¾ PERMITE EL ABORDAJE TUMORAL PERMITE EL ABORDAJE TUMORAL EXTRAPERITONEAL
EXTRAPERITONEAL
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
CAMBIO DE CONCEPTO CAMBIO DE CONCEPTO
¾ ¾ ENFERMEDAD LOCORREGIONAL ENFERMEDAD LOCORREGIONAL
SUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTO SUSCEPTIBLE DE TRATAMIENTO
QUIR QUIR Ú Ú RGICO CON INTENCI RGICO CON INTENCI Ó Ó N N CURATIVA
CURATIVA
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
¾ ¾ CAMBIO DE ESTRATEGIA CAMBIO DE ESTRATEGIA
¾ ¾ COMBINACION DE CIRUGIA COMBINACION DE CIRUGIA ULTRARRADICAL
ULTRARRADICAL + +
¾ ¾ QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
INTRAPERITONEAL
INTRAPERITONEAL
TRATAMIENTO QUIR
TRATAMIENTO QUIR Ú Ú RGICO RGICO
ACTUAL DE LA CARCINOMATOSIS ACTUAL DE LA CARCINOMATOSIS . .
REFERENCIAS HISTORICAS REFERENCIAS HISTORICAS
¾ La primera utilización de Quimioterapia Intraperitoneal.
Ascitis Neoplásica.
Weissberger AS, Levine B, Storaasli JP. Use of nitrogen mustard in treatment of serous effusions of neoplastic origin. JAMA, 159: 1704-1707. 1955.
¾ ¾ 1.969 LONG, SPRATT & DOWLING iniciaron la 1.969 LONG, SPRATT & DOWLING iniciaron la quimioterapia
quimioterapia intraperitoneal intraperitoneal postoperatoria . postoperatoria .
¾ ¾ 1.987 SUGARBAKER & KERN : 1.987 SUGARBAKER & KERN : CITORREDUCCION ULTRARRADICAL + CITORREDUCCION ULTRARRADICAL + QUIMIO
QUIMIO -TERMO INTRAPERITONEAL - TERMO INTRAPERITONEAL peroperatoria peroperatoria (HIPEC)
(HIPEC)
TRATAMIENTO QUIR
TRATAMIENTO QUIR Ú Ú RGICO RGICO
ACTUAL DE LA CARCINOMATOSIS ACTUAL DE LA CARCINOMATOSIS . .
REFERENCIAS HISTORICAS REFERENCIAS HISTORICAS
¾ ¾ SUGARBAKER PH. SUGARBAKER PH.
Cirug
Cirug í í a de m a de m á á ximo esfuerzo mediante ximo esfuerzo mediante peritonectom
peritonectom í í as as , , electrovaporizaci electrovaporizaci ó ó n n de de implantes sobre h
implantes sobre h í í gado y mesenterio, gado y mesenterio, resecci
resecci ó ó n n segmentaria segmentaria de zonas de zonas
gastrointestinales afectas + HIPEC gastrointestinales afectas + HIPEC
Peritonectomy
Peritonectomy procedures. ( Ann. procedures . ( Ann. Surg Surg . 1995) . 1995)
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
¾ ¾ INTENCI INTENCI Ó Ó N: N: “ “ CURATIVA CURATIVA ” ” m m á á s que s que “ “ paliativa paliativa ” ” . .
¾ ¾ CITORREDUCCI CITORREDUCCI Ó Ó N COMPLETA N COMPLETA
¾ ¾ PERITONECTOM PERITONECTOM ÍAS Í AS : tan amplias como sea : tan amplias como sea necesario
necesario
¾ ¾ FULGURIZACI FULGURIZACI ÓN DE IMPLANTES SUPERFICIALES Ó N DE IMPLANTES SUPERFICIALES
¾ ¾ QUIMIOTERAPIA PERITONEAL INMEDIATA QUIMIOTERAPIA PERITONEAL INMEDIATA ( PEROPERATORIA)
( PEROPERATORIA) para dejar el abdomen para dejar el abdomen
“ “ LIBRE DE ENFERMEDAD LIBRE DE ENFERMEDAD ” ”
¾ ¾ SECOND LOOK SECOND LOOK
HIPEC HIPEC
¾ ¾ QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL
zz
“ “ EL MOMENTO MAS ADECUADO PARA EL MOMENTO MAS ADECUADO PARA
INTERRUMPIR LA HISTORIA NATURAL DEL INTERRUMPIR LA HISTORIA NATURAL DEL
PROCESO DE IMPLANTACI
PROCESO DE IMPLANTACI Ó Ó N DE CELULAS N DE CELULAS MALIGNAS Y EVITAR LA RECAIDA , ES :
MALIGNAS Y EVITAR LA RECAIDA , ES : EL PERIODO PERIOPERATORIO
EL PERIODO PERIOPERATORIO” ” LA CONCENTRACI
LA CONCENTRACI ÓN DE CITOSTATICOS IP ES Ó N DE CITOSTATICOS IP ES HASTA 600 VECES SUPERIOR A LA PLASM
HASTA 600 VECES SUPERIOR A LA PLASM Á Á TICA. TICA.
( ( CITOTÓ CITOT Ó STÁ ST ÁTICOS NO DEPENDIENTES DEL CICLO CELULAR: TICOS NO DEPENDIENTES DEL CICLO CELULAR:
MITOMICINA, PLATINOS, ADRIAMICINA).
MITOMICINA, PLATINOS, ADRIAMICINA).
C i r u g í a d e l a C a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a l H.C.U.V.
Quimioterapia intraperitoneal
Ventajas Generales
•Por la barrera peritoneo-plasmática niveles 20-600 veces superiores (que en plasma)
•Sustancias de alto peso molecular permanecen más tiempo en cavidad
•Mayor actividad tumoricida
•Menores efectos adversos y menor toxicidad
•Con hipertermia actúa sinergícamente
HIPEC HIPEC
¾ ¾ APORTACI APORTACI Ó Ó N DE LA HIPERTERMIA N DE LA HIPERTERMIA
z z DESTRUYE SELECTIVAMENTE LAS C DESTRUYE SELECTIVAMENTE LAS C É É LULAS LULAS MALIGANAS EN EL RANGO DE 41
MALIGANAS EN EL RANGO DE 41 - - 43 43 º º
z z DETENCI DETENCI Ó Ó N DE LAS MITOSIS N DE LAS MITOSIS
z z ALTERACI ALTERACI Ó Ó N DE LA RESPIRACI N DE LA RESPIRACI ÓN CELULAR Ó N CELULAR
z z REDUCCI REDUCCI Ó Ó N DE S N DE S Í Í NTESIS DE ADN ARN. NTESIS DE ADN ARN.
z z DEPRESI DEPRESI Ó Ó N DEL MATABOLISMO OXIDATIVO. N DEL MATABOLISMO OXIDATIVO.
z
z ACIDOSIS METAB ACIDOSIS METAB Ó Ó LICA LICA
z z AUMENTO DE INCORPORACI AUMENTO DE INCORPORACI Ó Ó N DEL CIS N DEL CIS - - P P A LA C
A LA C É É LULA Y SU FUSI LULA Y SU FUSI Ó Ó N CON EL DNA N CON EL DNA
C i r u g í a d e l a C a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a l
H.C.U.V. Quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria
MITOMICINA-C
Carcinomatosis por neoplasia apendicular, colon, recto, gástrico Dosis Varones 12.5 mg / m2
Dosis Mujeres 10 mg / m2
Diluido en 2 litros de solución de diálisis peritoneal
Reducir 33 % de la dosis en QT previa importante, función renal límite, edad > 60 años, deserosamientos amplios, RDT previa CISPLATINO
Carcinomatosis por tumores de ovario, sarcomas y mesoteliomas Dosis 50 mg/m2
Diluido en 2 litros de solución de diálisis peritoneal
Reducir 33 % de la dosis en QT previa importante, función renal
límite, edad > 60 años, deserosamientos amplios, RDT previa
OXALIPLATINO En cancer de colon
EPIC EPIC
¾ ¾ 5 FU INTRAPERITONEAL DIAS 1 al 5 del 5 FU INTRAPERITONEAL DIAS 1 al 5 del postoperatorio en
postoperatorio en infusion infusion durante 23 h. durante 23 h.
¾ ¾ Los resultados son Los resultados son similiares similiares , apliquemos , apliquemos esta t
esta t é é cnica cnica ó ó no. no.
La morbi
La morbi - - mortalidad aumenta. mortalidad aumenta.
( ( D.Elias D.Elias . . Surg Surg Oncol Oncol Clin Clin N. N. Am Am 12 2.003) 12 2.003)
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
INDICACIONES DE TRATAMIENTO INDICACIONES DE TRATAMIENTO
COMBINADO COMBINADO
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL ó ó CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL sin evidencia de
sin evidencia de diseminacion diseminacion por por via via linfatica
linfatica ni ni sanguinea sanguinea . .
POTENCIALMENTE RESECABLES
POTENCIALMENTE RESECABLES
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
TRATAMIENTO COMPARATIVO CON TRATAMIENTO COMPARATIVO CON
LAS MET
LAS MET Á Á STASIS HEP STASIS HEP Á Á TICAS TICAS
¾ ¾ METAS HEP METAS HEP Á Á TICAS = CIRUGIA TICAS = CIRUGIA
¾ ¾ CARCINOMATOSIS CARCINOMATOSIS
( ( METASTASIS PERITONEALES METASTASIS PERITONEALES ) = ) = CIRUG
CIRUG Í Í A A
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
EL EL É É XITO DEPENDE TANTO DE LA XITO DEPENDE TANTO DE LA CORRECTA SELECCI
CORRECTA SELECCI Ó Ó N DEL PACIENTE, N DEL PACIENTE, COMO DE LA APLICACI
COMO DE LA APLICACI Ó Ó N COMPLETA N COMPLETA DEL TRATAMIENTO COMBINADO.
DEL TRATAMIENTO COMBINADO.
¾ ¾ La indicaci La indicaci ó ó n ideal de esta estrategia es la n ideal de esta estrategia es la enfermedad
enfermedad asintom asintom á á tica tica , de poco , de poco volumen.
volumen.
Estudios Cl
Estudios Cl í í nicos nicos
¾ ¾ ESTUDIOS FASE III ESTUDIOS FASE III
¾ ¾ VEERWAL & ZOETMULDER VEERWAL & ZOETMULDER Randomized
Randomized trial trial of of cytorreduction cytorreduction and and hypertermic
hypertermic intraperitoneal intraperitoneal chemotherapy chemotherapy versus
versus systemic systemic chemotherapy chemotherapy and and palliative
palliative surgery surgery in in patients patients with with peritoneal
peritoneal carcinomatosis carcinomatosis of of colorrectal colorrectal cancer
cancer . ( . ( J.Clin.Oncol J.Clin.Oncol 2003) 2003)
Estudios Cl
Estudios Cl í í nicos nicos
¾ ¾ 105 pacientes 105 pacientes randomizados randomizados : :
¾ ¾ BRAZO 1. BRAZO 1. - - Tratamiento est Tratamiento est á á ndar ndar Qimio
Qimio iv iv ( ( Leucovorin Leucovorin + 5FU) + cirugia + 5FU) + cirugia paliativa. paliativa.
¾ ¾ BRAZO 2. BRAZO 2. - - Tratamiento experimental Tratamiento experimental CITORREDUCCI
CITORREDUCCI ÓN + HIPEC Ó N + HIPEC
¾ ¾ MEDIANA DE SEGUIMIENTO 21.6 meses MEDIANA DE SEGUIMIENTO 21.6 meses
¾ ¾ SUPERVIVENCIA: GRUPO 1 = 12.6 meses SUPERVIVENCIA: GRUPO 1 = 12.6 meses GRUPO 2 = 22.3 meses GRUPO 2 = 22.3 meses ( ( log log - - rank rank test P = 0.032) test P = 0.032)
ESTUDIO FASE III (VEERWAL & ZOETMULDER)
ESTUDIO FASE III (VEERWAL & ZOETMULDER)
ESTUDIO FASE III Conclusiones ESTUDIO FASE III
Conclusiones
La media de supervivencia ha sido superior al año y a los 2 años, frente a los conseguidos con cualquier otro tratamiento.
Existe sin lugar a dudas razones para continuar con el tratamiento de las carcinomatosis peritoneales de origen colorectal.
ESTUDIO FASE III (VEERWAL & ZOETMULDER)
La media de supervivencia ha sido superior al año y a los 2 años, frente a los conseguidos con cualquier otro tratamiento.
Existe sin lugar a dudas razones para continuar con el tratamiento de las carcinomatosis peritoneales de origen colorectal.
ESTUDIO FASE III (VEERWAL & ZOETMULDER)
ESTUDIO FASE III (VEERWAL & ZOETMULDER)
Peritoneal
Peritoneal Surface Surface Malignancy Malignancy
C i r u g í a d e l a C a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a l C i r u g í a d e l a C a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a l H.C.U.V.
H.C.U.V.
¾ ¾ COMO CONSECUENCIA DE LA COMO CONSECUENCIA DE LA INVESTIGACI
INVESTIGACI Ó Ó N DESARROLLADO DURANTE N DESARROLLADO DURANTE D D É É CADAS, EL INTER CADAS, EL INTER É É S CIENT S CIENT ÍFICO SE HA Í FICO SE HA
TRASLADADO A LA PRACTICA CL
TRASLADADO A LA PRACTICA CL Í Í NICA, NICA, PERMITIENDO A DETERMINADOS
PERMITIENDO A DETERMINADOS PACIENTES SELECCIONADOS, CON PACIENTES SELECCIONADOS, CON
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL ó ó
NEOPLASIAS PERITONEALES PRIMARIAS NEOPLASIAS PERITONEALES PRIMARIAS
SER TRATADOS CON INTENCION CURATIVA.
SER TRATADOS CON INTENCION CURATIVA.
¾ ¾ S. GONZALEZ MORENO S. GONZALEZ MORENO “RECENT RESULTS IN CANCER “ RECENT RESULTS IN CANCER RESEARCH
RESEARCH ” ” 2007 2007
Peritoneal
Peritoneal Surface Surface Malignancy Malignancy
¾ ¾ El empleo de la CIRUGIA CITORREDUCTORA El empleo de la CIRUGIA CITORREDUCTORA en combinaci
en combinaci ó ó n con la QUIMIOTERAPIA n con la QUIMIOTERAPIA
PERIOPERATORIA es una realidad mundial, PERIOPERATORIA es una realidad mundial,
en centros especializados.
en centros especializados.
¾ ¾ S. GONZALEZ MORENO “ S. GONZALEZ MORENO “RECENT RESULTS IN CANCER RECENT RESULTS IN CANCER RESEARCH
RESEARCH ” ” 2007 2007
TRATAMIENTO COMBINADO TRATAMIENTO COMBINADO
¾ ¾ EL EL É É XITO DEPENDE TANTO DE LA XITO DEPENDE TANTO DE LA CORRECTA SELECCI
CORRECTA SELECCI Ó Ó N DEL N DEL
PACIENTE, COMO DE LA APLICACI
PACIENTE, COMO DE LA APLICACI Ó Ó N N COMPLETA DEL TRATAMIENTO
COMPLETA DEL TRATAMIENTO COMBINADO:
COMBINADO:
¾ ¾ CITORREDUCCI CITORREDUCCI Ó Ó N COMPLETA N COMPLETA + +
QUIMIOTERAPIA PERITONEAL QUIMIOTERAPIA PERITONEAL
PEROPERATORIA CON HIPERTERMIA
PEROPERATORIA CON HIPERTERMIA
¿ ¿ QUE ENFERMOS VAMOS A QUE ENFERMOS VAMOS A TRATAR ?
TRATAR ?
¾ ¾ PACIENTES EN SITUACI PACIENTES EN SITUACI Ó Ó N TERMINAL N TERMINAL … …
¾ ¾ FRECUENTEMENTE MULTIOPERADOS FRECUENTEMENTE MULTIOPERADOS … …
¾ ¾ CONSIDERADOS COMO INOPERABLES CONSIDERADOS COMO INOPERABLES … …
¾ ¾ Ó Ó IRRESECABLES IRRESECABLES … …
¾ ¾ Ó Ó TRIBUTARIOS DE CIRUG TRIBUTARIOS DE CIRUG Í Í A PALIATIVA. A PALIATIVA.
¿ ¿ QUE ESPERAMOS CONSEGUIR ? QUE ESPERAMOS CONSEGUIR ?
1. 1. LA LA “ “ CURACION CURACION “ “ DEL PACIENTE DEL PACIENTE
2. 2. PROLONGAR LA VIDA PROLONGAR LA VIDA
3. 3. MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
¿ ¿ QUE TENEMOS QUE HACER ? QUE TENEMOS QUE HACER ?
CAMBIAR NUESTRA MENTALIDAD CAMBIAR NUESTRA MENTALIDAD
SELECCIONAR A LOS PACIENTES SELECCIONAR A LOS PACIENTES
INFORMARLES DE LA TECNICA QUIRUGICA INFORMARLES DE LA TECNICA QUIRUGICA
Y SUS COMPLICACIONES Y SUS COMPLICACIONES
PREPARLOS PARA EL TRATAMIENTO
PREPARLOS PARA EL TRATAMIENTO
Selecci
Selecci ó ó n de pacientes n de pacientes
1. 1. - - Tumor > 5 cm. en intestino delgado y Tumor > 5 cm. en intestino delgado y mesenterio de ileon y yeyuno.
mesenterio de ileon y yeyuno.
2. 2. - - Obstrucci Obstrucci ó ó n n segmentaria segmentaria de delgado. de delgado.
¾ ¾ 1 + 2 > 88% resecci 1 + 2 > 88% resecci ó ó n incompleta n incompleta
¾ ¾ 1 1 ó ó 2 > 50 % 2 > 50 % “ “ “ “
¾ ¾ En ausencia de 1 y 2, 90% de En ausencia de 1 y 2, 90% de citorreducciones
citorreducciones completas. completas.
FACTORES NEGATIVOS FACTORES NEGATIVOS
¾ ¾ TIEMPO DE EVOLUCI TIEMPO DE EVOLUCI Ó Ó N N
¾ ¾ N N º º DE CIRUG DE CIRUG Í Í AS PREVIAS AS PREVIAS
¾ ¾ OBSTRUCCI OBSTRUCCI Ó Ó N INTESTINAL N INTESTINAL
¾ ¾ QUIMIOTERAPIA SIST QUIMIOTERAPIA SIST É É MICA PREVIA ? MICA PREVIA ?
¾ ¾ AGRESIVIDAD TUMORAL AGRESIVIDAD TUMORAL
CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES TRATAMIENTO QUIR
TRATAMIENTO QUIR Ú Ú RGICO RGICO
¾ ¾ MAYORES DE 70 MAYORES DE 70 - - 75 a 75 a ñ ñ os os
¾ ¾ INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL
¾ ¾ CARDIOPATIA GRAVE CARDIOPATIA GRAVE
¾ ¾ INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
¾ ¾ METASTASIS A DISTANCIA * METASTASIS A DISTANCIA *
¾ ¾ * (SALVO LAS RESECABLES) * (SALVO LAS RESECABLES)
¿ ¿ COMO LO TENEMOS QUE HACER ? COMO LO TENEMOS QUE HACER ?
CIRUG
CIRUG Í Í A ULTRARRADICAL A ULTRARRADICAL
¾ ¾ CITORREDUCCI CITORREDUCCI Ó Ó N COMPLETA N COMPLETA
¾ ¾ (NO PERITONECTOM (NO PERITONECTOM Í Í A COMPLETA) A COMPLETA)
QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL CON
HIPERTERMIA HIPERTERMIA
¾ ¾ “ “ CONSEGUIR ELIMINAR HASTA LA CONSEGUIR ELIMINAR HASTA LA ULTIMA C
ULTIMA C É É LULA TUMORAL LULA TUMORAL ” ”
CARCINOMATOSIS PERITONEAL CARCINOMATOSIS PERITONEAL
¾ ¾ “ “ LO QUE EL OJO DEL CIRUJANO LO QUE EL OJO DEL CIRUJANO NO VE ES LO QUE MATA AL
NO VE ES LO QUE MATA AL PACIENTE
PACIENTE ” ”
( ( Sugarbaker Sugarbaker ) )
“La erradicación de la última celula
tumoral puede resultar en la “curacion”
de la enfermedad”.
POSICION DE LLOYD DAVIES
POSICION DE LLOYD DAVIES
Cirugia
Cirugia citorreductora citorreductora : material : material
¾ ¾ Separador Separador autoest autoest á á tico tico
¾ ¾ Terminal el Terminal el é é ctrico de bola de 2,5 mm. ctrico de bola de 2,5 mm.
¾ ¾ Generador en Generador en “ “ corte corte ” ” a 100 para provocar a 100 para provocar
“ “ evaporizaci evaporizaci ó ó n n ” ” de las lesiones < 3 mm. de las lesiones < 3 mm.
¾ ¾ Extractor de humo. Extractor de humo.
¾ ¾ Medidas de protecci Medidas de protecci ó ó n: paciente/personal. n: paciente/personal.
T T É É CNICA CNICA
¾ ¾ LAPAROTOMIA MEDIA XIFO LAPAROTOMIA MEDIA XIFO - - PUBICA PUBICA
¾ ¾ ESCISION DE CICATRIZ UMBILICAL ESCISION DE CICATRIZ UMBILICAL
z z REMISI REMISI Ó Ó N A A. PATOL N A A. PATOL Ó Ó GICA GICA
¾ ¾ ESCISI ESCISI Ó Ó N COMPLETA DE N COMPLETA DE
CICATRICES MEDIAS PREVIAS.
CICATRICES MEDIAS PREVIAS.
z z REMISIÓ REMISI ÓN A A. PATOL N A A. PATOL ÓGICA Ó GICA
¾ ¾ ASPIRACI ASPIRACI Ó Ó N DEL CONTENIDO N DEL CONTENIDO ASC ASC Í Í TICO / GELATINOSO TICO / GELATINOSO
z z REMISI REMISI Ó Ó N A A. PATOL N A A. PATOL Ó Ó GICA. GICA.
¾ ¾ LAVADO CON SUERO. LAVADO CON SUERO.
REGIONES PERITONEALES. INDICE P.S.I.
AR LS0 LS1 LS2 LS3 AR0________________
AR1________________
AR2________________
AR3________________
AR4________________
AR5________________
AR6________________
AR7________________
AR8________________
AR9 _______________
AR10_______________
AR11_______________
AR12_______________
P.S.I.= (peritoneal score index)
Afectaci
Afectaci ó ó n: INDICE DE CANCER n: INDICE DE CANCER PERITONEAL (PCI)
PERITONEAL (PCI)
¾ ¾ LS LS - - 0 = NO SE VISUALIZAN 0 = NO SE VISUALIZAN DEP DEP Ó Ó SITOS TUMORALES SITOS TUMORALES
¾ ¾ LS LS - - 1 = NODULOS < 0,5 cm. 1 = NODULOS < 0,5 cm.
¾ ¾ LS LS - - 2 = NODULOS 0,5 2 = NODULOS 0,5 - - 5 cm. 5 cm.
¾ ¾ LS LS - - 3 = NODULOS > 5 cm. 3 = NODULOS > 5 cm.
¾ ¾ Maximo Maximo 39 ( 3 x 13 ) 39 ( 3 x 13 )
¾ ¾ Valor, depende del tipo de tumor Valor, depende del tipo de tumor
Procedimiento de
Procedimiento de peritonectomia peritonectomia
¾ ¾ 1. 1. - - omento mayor omento mayor - - esplenectom esplenectom í í a a
¾ ¾ 2. 2. - - hemidiafragma hemidiafragma izquierdo izquierdo
¾ ¾ 3. 3. - - hemidiafragma hemidiafragma derecho y derecho y Glisson Glisson
¾ ¾ 4. 4. - - colecistectomia colecistectomia y omento menor y omento menor
¾ ¾ 5. 5. - - antrectomia antrectomia ( si es necesaria) ( si es necesaria)
¾ ¾ 6. 6. - - pelviperitonectomia pelviperitonectomia (histerectom
(histerectom í í a + a + anexectom anexectom í í a a y y rectosigma rectosigma ) )
¾ ¾ 7. 7. - - peritoneo peritoneo anterolateral anterolateral ( ( gotieras gotieras ) )
OMENTO MAYOR
OMENTO MAYOR
PERITONECTOMIA HEMIDIAFRAGMA
IZQUIERDO
PERITONECTOMIA HEMIDIAFRAGMA
DERECHO
PERITONECTOMIA CAPSULA DE
GLISSON
PERITONECTOMIA OMENTO
MENOR Y VESICULA BILIAR
ELECTRO-EVAPORIZACION de IMPLANTES SUPERFICIALES
ELECTRO-EVAPORIZACION de IMPLANTES
SUPERFICIALES
PELVIPERITONECTOMIA
PERITONECTOMIA
ESPECIMEN QUIRURGICO
PERITONECTOMIA
ESPECIMEN QUIRURGICO
GRADO DE CITOREDUCCIÓN (CC SCORE) GRADO DE CITOREDUCCIÓN (CC SCORE)
CC-0 CC-1 CC-2 CC-3
No disease Present-0,25 cm 0,25-2,5 cm >2,5 cm
CUMPLIMIENTO DE LA CUMPLIMIENTO DE LA
CITORREDUCCION CITORREDUCCION
¾ ¾ CC CC - - 0 = NO RESTOS VISIBLES 0 = NO RESTOS VISIBLES
¾ ¾ CC CC - - 1 = N 1 = N Ó Ó DULOS < 2,5 DULOS < 2,5 mm mm . .
¾ ¾ CC CC - - 2 = 2,5 2 = 2,5 mm mm – – 2,5 cm. 2,5 cm.
¾ ¾ CC CC - - 3 = > 2,5 cm. 3 = > 2,5 cm. Ó Ó CONFLUENTES CONFLUENTES
¾ ¾ CC CC - - O y CC O y CC - - 1 = SE CONSIDERA LA 1 = SE CONSIDERA LA CITORREDUCCION COMPLETA
CITORREDUCCION COMPLETA
¾ ¾ DEL N DEL N º º DE REGIONES AFECTAS Y DEL DE REGIONES AFECTAS Y DEL GRADO DE CITORREDUCCI
GRADO DE CITORREDUCCIÓ ÓN N CONSEGUIDO, DEPENDE EL
CONSEGUIDO, DEPENDE EL É É XITO. XITO.
CATETERES QUIMIO
CATETERES QUIMIO - - TERMO TERMO
QUIMIOTERAPIA PEROPERATORIA.
TECNICA CERRADA
QUIMIOTERAPIA PEROPERATORIA.
TECNICA “COLISEUM”
PERMITE LA MEJOR DISTRIBUCION EVITA LESIONES locales producidas por la punta del cateter ó por la
hipertermia.
CIRCUITO DE QUIMIOTERAPIA. CONTROL TEMPERTURA
CIRCUITO DE QUIMIOTERAPIA. CONTROL TEMPERTURA
Estrategia Estrategia
¾ ¾ Tras la Quimioterapia con termoterapia: Tras la Quimioterapia con termoterapia:
¾ ¾ Revisi Revisi ó ó n y lavado de la cavidad . n y lavado de la cavidad .
¾ ¾ Anastomosis de la resecciones previas. Anastomosis de la resecciones previas.
¾ ¾ Peritonizaci Peritonizaci ó ó n n de cabos de resecci de cabos de resecci ó ó n. n.
¾ ¾ Mantener cat Mantener cat é é teres como drenajes teres como drenajes ó ó quimio
quimio peritoneal precoz postoperatoria. peritoneal precoz postoperatoria.
(EPIC) (EPIC)
¾ ¾ Sutura de laparotom Sutura de laparotom í í a. a.
SECOND LOOK SECOND LOOK
SECOND LOOK
FIRST CYTOREDUCTION
Estrategia quir
Estrategia quir ú ú rgica al encontrar rgica al encontrar un PSEUDOMIXOMA inesperado un PSEUDOMIXOMA inesperado : :
¾ ¾ TOMA GENEROSA DE BIOPSIAS TOMA GENEROSA DE BIOPSIAS
¾ ¾ APENDICECTOMIA, si es posible. APENDICECTOMIA, si es posible.
¾ ¾ ABSTENERSE DE GRANDES ABSTENERSE DE GRANDES RESECCIONES.
RESECCIONES.
¾ ¾ TRAS RECUPERACION Y RESULTADO TRAS RECUPERACION Y RESULTADO ANATOMOPATOL
ANATOMOPATOL Ó Ó GICO : REMITIR A GICO : REMITIR A CENTROS DE REFERENCIA
CENTROS DE REFERENCIA
¾ ¾ Brendan Brendan Moran ( Moran ( Surg Surg Clin Clin N N Am Am 2003,585 2003,585 - - 603) 603)
Estrategia ante hallazgo de una Estrategia ante hallazgo de una CARCINOMATOSIS inesperada:
CARCINOMATOSIS inesperada:
¾ ¾ ESTUDIO DETALLADO DE EXTENSIÓ ESTUDIO DETALLADO DE EXTENSI ÓN Y GRADO N Y GRADO DE ENFERMEDAD . LOCALIZACI
DE ENFERMEDAD . LOCALIZACI Ó Ó N EN LAS N EN LAS DIFERENTES REGIONES ABDOMINALES
DIFERENTES REGIONES ABDOMINALES
¾ ¾ TOMA GENEROSA DE BIOPSIAS. TOMA GENEROSA DE BIOPSIAS.
¾ ¾ LIMITARSE A SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS LIMITARSE A SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS OCLUSIVOS, SI LOS HAY Y ABSTENERSE DE OCLUSIVOS, SI LOS HAY Y ABSTENERSE DE
GRANDES RESECCIONES.
GRANDES RESECCIONES.
¾ ¾ TRAS RECUPERACION Y RESULTADO TRAS RECUPERACION Y RESULTADO ANATOMOPATOL
ANATOMOPATOL Ó Ó GICO : REMITIR A CENTROS GICO : REMITIR A CENTROS DE REFERENCIA
DE REFERENCIA
¾ ¾ (ELIAS D. Ann. (ELIAS D. Ann. Chirur Chirur . 2005) . 2005)
C i r u g í a d e l a C a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a l H.C.U.V.
EXPERIENCIA DE 10 AÑOS EN CIRUGÍA DE LA
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
Drs. Bruno Camps, Julio Calvete, Luis Sabater, Carlos Sala ,Purina Ivorra, David Casado,
Remedios Parreño
Servicio de Cirugía (Dr. Salvador Lledó) Hospital Clínico Universitario
Valencia
C i r u g í a d e l a C a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a l
H.C.U.V.
DESCRIPCIÓN DE LA SERIE
Procedimientos con citorreducción : 117
N = 78 pacientes Periodo de Estudio: 1997 - 2007
Sexo: Edad :
Mediana de 59 años r (15 – 75)
MUJERES ( 55,1 % ) HOMBRES ( 44,9 % )
35 43
C i r u g í a d e l a C a r c i n o m a t o s i s P e r i t o n e a l
H.C.U.V.
DESCRIPCIÓN DE LA SERIE
+ Antes de la Citorreducción
Cirugías previas: 80.8 % r (0 – 5) Obstrucción previa : 15.6 %
Tº meses desde diagnóstico hasta 1ª citorreducción : Mediana 5 meses r (1 – 300)
M 1 hepáticas previas a la citorreducción : 16.9 %
QT sistémica preop : 56.4 %
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DESCRIPCIÓN DE LA SERIE
+ Citorreducción
M 1 hepáticas evidenciadas en la citorreducción : (6) 7,7 %
100 % resección simultanea
PCI : Mediana de 14 r (2 – 30)
Resección simultanea del tumor 1º : 41 %
Tiempo de intervención : Mediana 420 min r (100 – 750)
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DESCRIPCIÓN DE LA SERIE
+ Citorreducción
0 : 60 76.9 %
1 : 5 6.4 %
2 : 13 16.7 % CCR :
QT intraop intraperitoneal con hipertermia : CCR 0 - 1
QT postop intraperitoneal : 33 42.3 %
55 % CCR 0
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DESCRIPCIÓN DE LA SERIE
+ Citorreducción Tipo Histológico
Mucinoso apendicular
Mucinoso apendicular 19 19 24.4 % 24.4 % Mucinoso colon
Mucinoso colon 15 15 19.2 % 19.2 % Intestinal colon
Intestinal colon 8 8 10.3 % 10.3 % Mucinoso ovario
Mucinoso ovario 10 10 12.8 % 12.8 %
Mesotelioma
Mesotelioma 3 3 3.8 % 3.8 % Papilar ovario
Papilar ovario 10 10 12.8 % 12.8 % Endometrio
Endometrio 1 1 1.3 % 1.3 % Gá G ástrico strico cel cel anillo de sello anillo de sello 4 4 5.1 % 5.1 %
GIST
GIST – – Sarcoma Sarcoma 2 2 2.6 % 2.6 %
Mucinoso desconocido
Mucinoso desconocido 6 6 7.7 % 7.7 %
53.8 %
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DESCRIPCIÓN DE LA SERIE
+ Tras la 1ª Citorreducción
Nº citorreducciones :SECOND LOOK
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
1 2 3 4
Nº Cirugias
Citorreductoras
29
4
1
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DESCRIPCIÓN DE LA SERIE
+ Tras la 1ª Citorreducción Second Look
Ausencia de enfermedad ó
Resección completa en el “ 2º look “
2 + 17 de 34 pacientes
56 %
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MORBI-MORTALIDAD PERIOPERATORIA MORBI-MORTALIDAD PERIOPERATORIA
Tasa mortalidad postoperatoria ( 30 d
Tasa mortalidad postoperatoria ( 30 d í í as) as)
• • Secundario a la cirug Secundario a la cirug í í a : 6 / 78 a : 6 / 78 7.7 % 7.7 %
“ “ 0 0 ” ” en el en el “ “ second look second look ” ”
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MORBI-MORTALIDAD PERIOPERATORIA MORBI-MORTALIDAD PERIOPERATORIA
+ Morbilidad : Quirúrgica 26 / 78 pacientes ( 33 % ) + Morbilidad : Quirúrgica 26 / 78 pacientes ( 33 % )
Precisan Cirug
Precisan Cirugí í a a TTO Conservador TTO Conservador
Perforaci
Perforació ón v n ví íscera hueca scera hueca
Yeyuno 4 Yeyuno 4 Ileon 3 Ileon 3 Duodeno 1 Duodeno 1 Gá G ástrica 1 strica 1
Absceso Intraabdominal Absceso Intraabdominal
Fí F ístula stula Enterocutanea Enterocutanea
Evisceraci
Evisceració ón n 1 1
7 7
Dehiscencia
Dehiscencia anastom anastomó ótica tica
Ileo- Ileo -colica colica 2 2 Yeyuno
Yeyuno- -yeyunal 1 yeyunal 1 Ileo- Ileo -yeyunal 1 yeyunal 1 Ileo- Ileo - ileal 1 ileal 1
2 2
Hematoma
Hematoma – – Absceso Absceso 3 3
Fuga Biliar
Fuga Biliar 1 1
Isquemia Intestinal
Isquemia Intestinal 1 1
Hemoperitoneo
Hemoperitoneo 2 2
Obstrucci
Obstrucció ón Intestinal n Intestinal 1 1
Tasa de reintervención:
23 / 117 procedimientos (19%)
Tasa de reintervención:
23 / 117 procedimientos
(19%)
SUPERVIVENCIA TRAS SUPERVIVENCIA TRAS TRATAMIENTO COMPLETO TRATAMIENTO COMPLETO
Suprevivencia actual tras Cirugia de la Carcinomatosis
0 50 100
0 6 12 18 24 36
meses
%
CC+QIH PALIATIVO
* RESULTADOS
p = 0.00001
- Supervivencia actuarial:
Funciones de supervivencia
SEGUIMIENTO MESES
80 60
40 20
0
Supervi v enci a acum
1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0
Sin recidiva / Resección completa en 2º look:
* A los 2 años: 90 %
* A los 5 años: 60 %
No resección completa en 2º look:
* A los 2 años: 0 %
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H.C.U.V.
SUPERVIVENCIA SUPERVIVENCIA
+ Según CCR : CCR 0, CCR 2 + Según CCR : CCR 0, CCR 2
0 20 40 60 80 100 120
SEGUIMIENTO EN MESES DESDE 1ª CITORREDUCCION HASTA ACTUAL
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8
1,0
CIRUGIACITORREDUCTORA CCR 0 CCR 2
Log Rank : 0.0039
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H.C.U.V.
SUPERVIVENCIA
SUPERVIVENCIA Log Rank : 0.0024
0 20 40 60 80 100
SEGUIMIENTO EN MESES DESDE 1ª CITORREDUCCION HASTA ACTUAL
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8
1,0
TIPOHISTOLOGICO Adenoca.
mucinoso ovario Adenoca.
papilar seroso ovario
+ Según Histología : + Según Histología :
Mucinoso Ovario:
* A los 5 años: 60 % Papilar Ovario :
* A los 5 años: 35 %
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H.C.U.V.
SUPERVIVENCIA SUPERVIVENCIA
0 20 40 60 80 100
SEGUIMIENTO EN MESES DESDE 1ª CITORREDUCCION HASTA ACTUAL
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8
1,0
TIPOHISTOLOGICO Adenoca.
gastrico difuso cel anillo de sello Adenoca.
mucinoso origen desconocido GIST-Sarcoma Mesotelioma peritoneal
