MEDISAN 1999;3(2):5-10
ARTÍCULOS ORIGINALES
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora”
ANEURISMAS INTRACRANEALES MÚLTIPLES Dr. Raúl Mario Calás Fernández, 1 Dra. Noelia Balbuena Ulloa 2 y Dr. Raúl Mario Calás Balbuena. 3
Resumen
Se hizo un estudio descriptivo y transversal de 22 pacientes con aneurismas intracraneales múltiples de un total de 150 tratados por esa causa en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”
de Santiago de Cuba desde 1988 hasta 1999, con predominio del sexo femenino y de las edades de 40 a 60 años. A diferencia de otras épocas, en que los pacientes eran dados de alta y jubilados, el tratamiento quirúrgico actual de estas lesiones mejora el pronóstico y la calidad de vida de los afectados por ellas.
Descriptores : ANEURISMA CEREBRAL/cirugía.
Mundialmente, las enfermedades cere- brovasculares constituyen una de las prin- cipales causas de muerte. En Cuba ocupan el tercer lugar en esa relación, con primacía de las hemorragias cerebrales. 1
Un número importante de pacientes que sufren una hemorragia subaracnoidea, tie- nen más de un aneurisma. Su tratamiento fue motivo de controversia en cuanto a considerar aquellas lesiones que resultaban asintomáticas (aneurismas no fisurados), pues sólo se aceptaba el tratamiento quirúr- gico de todos los aneurismas cuando se en- contraban en la misma área de la craneoto- mía realizada. 2
Los avances de la microcirugía, la ana- tomía microquirúrgica y la neuroprotección anestésica han garantizado el clipaje de to- dos los sacos aneurismáticos, con indepen- dencia de su localización.
En nuestro Servicio, 20 años atrás, los pacientes con aneurismas múltiples no eran operados: la conducta médica consistía en determinar su egreso y recomendar su ju- bilación. Hoy tratamos quirúrgicamente todo tipo de aneurisma (sintomático y asintomático) con buenos resultados, razón por la cual decidimos exponer nuestra ex- periencia al respecto en el presente trabajo.
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1 Especialista de I Grado en Neurocirugía.
2 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
3 Médico de Medicina Familiar.
Métodos
De 150 pacientes diagnosticados como afectos de una enfermedad aneurismática en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba desde 1988 hasta 1999, un total de 22 (14,66 %) presentaron más de un aneurisma y fueron operados tardía- mente de acuerdo con nuestras condiciones pero en todos los casos se realizó trata- miento quirúrgico de las lesiones (sintomá- ticas o no), aplicando la siguiente estrate- gia:
1. Un solo tiempo y una craneotomía cuando las lesiones se encontraban en un mismo hemisferio.
2. Un solo tiempo: acceso bilateral al- terno.
3. Acceso bilateral en dos tiempos cuando el tiempo quirúrgico se prolongó por alguna causa.
Entre las variables consideradas figura- ron: edad, sexo, localización, número de
aneurismas, clasificación, método terapéu- tico del saco y resultado al egreso. Este último se catalogó como bueno cuando los elementos arrojados por el examen neuro- lógico eran normales; regular cuando apa- recieron marcados signos neurológicos de- ficitarios; y malo cuando se produjo la muerte, según 2 categorías: posquirúrgico (cuando hubo una condición que influyó en el resultado final) y otras causas (cuando no se relacionaron directamente con el acto operatorio: sepsis grave y afecciones de los aparatos respiratorio y cardiovascular).
Resultados
La distribución por edades y sexo (tabla 1) reveló un evidente predominio del grupo de 40-49 años (45,45 %) y de las mujeres (81,7 %), mientras que el número de aneu- rismas tratados se elevó a 45, distribuidos en 20 pacientes con 2 sacos y en una en- ferma con 3.
Tabla 1. Pacientes según grupo etario y sexo Sexo Total
Edades (en años) Femenino Masculino No. % 10 – 19 1 - 1 4,54 20 – 29 - - - - 30 – 39 4 2 6 27,27 40 – 49 9 1 10 45,45 50 – 59 3 1 4 18,18 Más de 60 1 - 1 4,54 Total 18(81,7 %) 4 (18,18 %) 22 -
En cuanto a la localización de los aneu- rismas (tabla 2) cabe decir que el primer lugar fue ocupado por la arteria carótida y sus ramas (73,33 %), seguida a distancia por la arteria cerebral media, la carótida intracavernosa, la comunicante anterior y la pericallosa.
Con respecto a la clasificación de los aneurismas de acuerdo con su localización, en la tabla 3 se muestra la primacía de los simétricos bilaterales y no simétricos situa- dos en más de una arteria, que estuvieron
representados en igual proporción (45,45 %, respectivamente).
El método de tratamiento del saco más comúnmente utilizado (tabla 4) consistió en el clipaje (68,18 %), aunque también se realizaron en menor medida el clipaje y reforzamiento y el clipaje y ligadura de la carótida.
El resultado al alta se evaluó como bueno en 17 pacientes (77,27 %), regular en 1 (4,54 %) y malo en 4 (18,18 %); estos últimos por haber egresado fallecidos.
Tabla 2. Localización y número de aneurismas
Localización No. %
Arteria carótida supraclinoidea 33 73,33 Arteria cerebral media 6 13,33
Seno cavernoso 2 2,44
Arteria comunicante anterior 2 2,44 Arteria pericallosa 2 2,44
Total 45 100,0
Tabla 3. Clasificación de los aneurismas según localización
Clasificación No. de
pacientes % No. de aneurismas
Simétricos bilaterales 10 45,45 20
No simétricos en más de una arteria 10 45,45 21 Más de un aneurisma en la misma arteria 2 9,09 2
Total 22 99,99 45
Tabla 4. Método de tratamiento del saco y resultado al egreso
Tratamiento del saco No. % Bueno
Resultado regular
Malo (fallecido)
Clipaje 15 68,18 10 1 4
Clipaje reforzamiento 4 18,18 4 - - Clipaje y ligadura de la arteria
carótida en el cuello 3 9,09 3 - -
Total 22 - 17 (77,27 %) 1 (4,54 %) 4 (18,18 %)
Discusión
La frecuencia de los aneurismas múlti- ples difiere en dependencia de las casuísti- cas, de forma tal que oscila entre 5 - 33,5 %; 3 así, autores como Beguelow 4 informan una incidencia de 23 %; Mc Kissoc, 5 de 28 %; Martinelli, 6 de 17 %; y Lynch, 7 de 15-31 %. Sin embargo, en el Instituto de Neurocirugía y Neurología de La Habana, Figueredo 8 señala una multiplicidad de 44,7 %.
Con referencia al sexo, también en otros estudios se ha encontrado una preponderancia del femenino, como en nuestro caso, donde la edad representa el mismo rango que para los aneurismas únicos, por cuanto alrededor del 60 % ocurren en los grupos etarios de 40-60 años. 2
La localización de los sacos aneurismá- ticos es igualmente variada, pero suelen hallarse más usualmente en las arterias: ca- rótida supraclinoidea y sus ramas, cerebral media y circulación cerebral posterior.
Ninguno de nuestros pacientes presentó aneurismas del sistema vertebrobasilar y en sentido general coincidieron con los lugares de asiento comunicados en otros trabajos y con la clasificación de los aneurismas, pues 40 % de éstos correspondieron a los simé- tricos bilaterales y no simétricos situados en más de una arteria. 9
Para identificar qué aneurisma produjo la hemorragia, puede emplearse una combi- nación de signos clínicos y radiográficos (tomografía axial computarizada, angiogra- fías) que podemos enumerar: 10 – 12
- Hemiparesias o afasias
- Presencia de sangre en las cisternas cercanas a los vasos
- Hematomas intraparenquimatosos - Espasmo arterial localizado
- Contornos irregulares del aneurisma - Tamaño (sangra el de mayor diámetro
en 80 % de los casos)
- Desplazamientos angiográficos, revela- dores de la existencia de un hematoma.
El método de tratamiento del saco generalmente aplicado fue el clipaje del cuello aneurismático, considerado como el proceder idóneo porque permite excluir el aneurisma de la circulación cerebral. La conducta terapéutica basada en tratar quirúrgicamente los aneurismas múltiples ha devenido un tema bastante controvertido, pues mientras un grupo de cirujanos sostenían el criterio de que sólo debían operarse los aneurismas rotos y otros defendían la tesis de intervenir todas las dilataciones o roturas diagnosticadas, unos terceros mantenían una posición media al sustentar que podían tratarse las lesiones asintomáticas que se encontraban en el mismo campo quirúrgico. A nuestro juicio, actualmente pueden ser tratados los
aneurismas sintomáticos y asintomáticos para lograr aislarlos de la circulación cerebral y evitar una rotura, capaz de constituir esto último un enorme riesgo para la vida del paciente, 13 pues como bien apuntara Gowers en 1987: 14 “si hay un aneurisma, el pronóstico es ex- tremadamente grave”, por no conocerse cómo sería (cerca o tardía) la ruptura fatal.
La mortalidad por estas lesiones ha dis- minuido sensiblemente como resultado de la introducción de muchos adelantos clíni- cos y terapéuticos, que han permitido am- pliar el horizonte quirúrgico. Esa reduc- ción ha venido fluctuando en diferentes rangos: en 1988, Martinelli 6 notificó
26,1 %; en 1992, Lynch 7 dio a conocer 3,5 %; en 1993, Borjas 15 comunicó 10 %;
y en 1995, Reuni 16 informó 24 %.
De nuestra serie fallecieron 4 pacientes:
3 por causas relacionadas directamente con el acto quirúrgico y 1 por sepsis generali- zada después de una larga estadía.
Finalmente concluimos que los aneuris- mas múltiples pueden ser tratados quirúrgi- camente, tanto sintomáticos como asinto- máticos, puesto que ello mejora sustancial- mente el pronóstico y la calidad de vida de los afectados.
Abstract
Multiple Intracraneal Aneurysms
A descriptive and transversal study of 22 patients was made with multiple intracraneal aneurysms of a total of 150 treated by that cause in the Service of Neurosurgery of the “Saturnino Lora” Teaching Provincial Hospital of Santiago de Cuba from 1988 up to 1999, with prevalence of the female sex and of the ages of 40 to 60 years. Contrary to others times in which the patients were discharged and retired, the current surgical treatment of these lesions improves the prognosis and the quality of life of those affected by them.
Headings: CEREBRAL ANEURYSM/surgical.
Referencias bibliográficas
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Anuario estadístico. La Habana: MINSAP; 1999.p.15-61.
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Dr. Raúl Mario Calás Fernández. Edificio 18 plantas, piso 14, apto. C. Martí y Carretera Central, Santiago de Cuba
