Manejo clínico de la artrosis de cadera y rodilla
Autores: Inmaculada Morgado Muñoz, médica residente, Ana Cristina Pérez Guerrero, especialista de área, Miguel Ángel Moguel González, médico residente, Francisco José Pérez-Bustamante Mourier, espe- cialista de área, todos adscritos al Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario “Puerta del Mar”, Cádiz, España. Luis Miguel Torres Moreira, jefe del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital Universitario “Puerta del Mar”, Cádiz, España.
ESPAÑA
lrededor de 10% de los adultos padece artrosis moderada o grave, incidencia que aumenta con la edad. Se ha señalado que después de los 35 años 50% de las personas presenta al menos una localización artrósica. Las principales articulaciones implicadas son las manos, los pies, las rodillas y las caderas.3 La primera gran articulación que se ve afectada por la artrosis es la rodilla, de modo que el riesgo de sufrir incapacidad por gonartrosis es tan grande como el secundario a enfermedades cardiológicas y mayor que cualquier otra patología en la ancianidad.4
Por otra parte, el síntoma más importante es el dolor de características mecánicas, si bien en las formas severas puede aparecer incluso en reposo. La instauración del mismo es pro- gresiva; en fases avanzadas existe importante
limitación de la movilidad articular.3 Otros sín- tomas son la rigidez articular matutina, los cru- jidos articulares, la inestabilidad y la contractura muscular, todo ello acompañado de una ausencia de sintomatología sistémica. La inflamación, si se halla presente, normalmente es leve.5
El diagnóstico se basa en la conjunción de manifestaciones clínicas, hallazgos exploratorios y signos radiológicos junto con valores de laborato- rio dentro de la normalidad. Es un error frecuente atribuir cualquier síntoma articular a la artrosis, por lo que es fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras enfermedades reumatológicas antes de establecer el diagnóstico definitivo.3 La enfermedad evoluciona en general muy lentamente y es frecuente que surja una mejoría clínica a largo plazo.
Hoy por hoy el tratamiento de la artrosis es sin- tomático y debe ser individualizado. Los objetivos ‹
Resumen
Introducción. La artrosis, también llamada osteoartritis o enfermedad degenerativa articular, es un padecimiento del aparato locomotor caracterizado por la degeneración y pérdida del cartílago articular, a lo que se suma la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares.1 Se trata de la enfermedad reumatológica más frecuente en los países occidentales y del principal motivo de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas.2 La artrosis es la causa más común de dolor múscu- lo-esquelético, lo cual reduce la calidad de vida e incrementa el riesgo adicional de morbimortalidad en los sujetos afectados.
Objetivo. Revisar el manejo clínico actual de la artrosis de cadera y rodilla, así como identificar el abordaje óptimo de la misma en función de la medicina basada en la evidencia.
Palabras clave. Dolor osteoarticular, osteoartritis, artrosis.
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terapéuticos fundamentales son el alivio del dolor, la educación del paciente, el restablecimiento de la funcionalidad, la prevención de la incapacidad y mejora de las deformidades, así como el progreso lento de la enfermedad.2, 5
Modalidades de tratamiento no farmacológico
Las técnicas educacionales que han demostrado efectividad incluyen programas individualizados, llamadas telefónicas, grupos de apoyo y entrena- miento en la adquisición de habilidades.6 El obje- tivo será enseñar al paciente a vivir de acuerdo con sus limitaciones articulares. Entre las medidas higiénico-dietéticas está el reposo ante un episo- dio de dolor agudo. Por el contrario, no se aconse- ja la inmovilización prolongada, que no hará sino
favorecer la atrofia muscular y la progresión de la enfermedad artrósica.
Se recomienda brindar un tratamiento dietético a pacientes con sobrepeso, ya que la obesidad es el mayor factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la artrosis de rodilla y cadera.7 No son convenientes las terapias dietéticas específicas en el manejo de estos pacientes.8 La terapia física y ocupa- cional tiene como finalidad prevenir la lesión y la incapacidad, mejorar el dolor y la rigidez y mantener la funcionalidad el mayor tiempo posible. Suele ser benéfico el uso de distintas modalidades terapéuticas, como el calor, especialmente útil antes de iniciar el movi- miento, y programas de ejercicios controla- dos, proporcionando diversos instrumentos Tabla 1. Dosificación de los principales AINE con fines analgésicos
Fármaco Dosis media Intervalo entre dosis Dosis máxima diaria
(mg) (h) (mg)
AAS 500-1000 P.O. 4-6 4000
Acetil salicilato 125-250 P.O. 6-8 900-1800
de lisina
Diflunisal 1000 P.O. (dosis inicial)
500 P.O. 8-12 1500
Paracetamol 50-1000 P.O., I.V. 4-6 4000
Metamizol 500-1000 P.O., I.V. 6-8 4000
Ibuprofeno 200-400 P.O. 4-6 2400
Dexibuprofeno 200-400 8-12 1200
Naproxeno 550 P.O. (dosis inicial)
275 P.O. 6-8 1250
Ketoprofeno 25-50 P.O. 4-8 300
100 I.M., I.V.
Dexketoprofeno 50 P.O., I.V. 8-12 150
Indometacina 25 P.O. 8-12 100
Sulindaco 150-200 P.O. 12 400
Ketorolaco 15 P.O. 6 50
30-50 I.M., I.V.
Diclofenaco 25-50 P.O. 6-8 150
25-75 I.M.
Aceclofenaco 100 P.O. 12 200
Piroxicam 20 P.O. 24 20
Tenoxicam 20 P.O. 24 20
Meloxicam 7.5-15 P.O. 12-24 15
Nimesulida 100 P.O. 12 200
Celecoxib 200 mg 8 600
Valdecoxib 40 mg 12 120
Parecoxib 40 mg 6-12 120
ortopédicos de ayuda.5 El frío también es eficaz en la fase aguda de dolor.
Los ejercicios aeróbicos han demostra- do ser efectivos en pacientes con artrosis de rodilla y cadera; la deambulación inicia en función de la tolerancia del paciente.2 El grado de adherencia a la terapia física se asocia significativamente con la magnitud de la mejoría clínica tanto del dolor como de la capacidad funcional.5
Terapia farmacológica
El alivio del dolor es la primera indica- ción para el tratamiento farmacológico en pacientes con artrosis de cadera o rodilla.
Cualquier agente farmacológico debe enten- derse como complemento de las medidas no farmacológicas expuestas, lo que supone la piedra angular en el manejo de la artrosis, y debería mantenerse durante todo el proceso terapéutico. Actualmente no existe tratamien- to médico curativo ni preventivo.9
Paracetamol
Es el fármaco oral de elección tanto por su demostrada eficacia como por su perfil de seguridad y sus razonables costos, siendo el preferido a largo plazo en caso de resultar efectivo.2, 5 Hay pocas interacciones y con- traindicaciones para su uso incluso en gente
anciana. Aun así la dosis diaria de paracetamol no debería exceder los 4 g.
Entre sus escasos efectos adversos cabe desta- car la hepatotoxicidad, por lo que debe emplearse con cautela en pacientes con daño hepático cono- cido y evitarse en sujetos con abuso alcohólico crónico.10 Se recomienda una estrecha monitori- zación del tiempo de protrombina en pacientes a quienes se les ha prescrito warfarina y van a iniciar tratamiento con dosis altas de paracetamol.11, 12 Hoy en día el paracetamol se recomienda como analgésico de elección en pacientes con función renal alterada.13 En un reciente trabajo se hizo una revisión exhaustiva de la literatura actua- lizada, la cual concluyó que la evidencia clínica avala el mejor perfil de seguridad gastrointestinal del paracetamol en relación con los AINE.14
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE son un conjunto heterogéneo de fárma- cos con actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética, cuyo principal mecanismo de acción es la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), de lo cual se deriva la reducción en la liberación de mediadores inflamatorios. Se consideran una elección lógica en pacientes que no responden a paracetamol, sobre todo los afectados por una sinovitis clínica. En individuos con dolor de moderado a severo y signos inflamatorios, vale la ‹
Tabla 2. Opiáceos vía oral (dosis habituales)
Fármaco Dosis media Intervalo entre dosis Dosis máxima diaria
(mg) (h) (mg)
Codeína 30-60 P.O. 4 360 (Posee techo terapéutico)
Tramadol 50-200 P.O. 6-12 400 (Posee techo terapéutico)
Oxicodona 10-80 P.O. 12 –
Morfina de 10-20 P.O. 4 –
liberación inmediata
Morfina de 10-200 P.O. 12 –
liberación sostenida
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pena considerar el empleo de AINE como alternati- va terapéutica inicial.
La toxicidad es la mayor razón para no recomendar el uso de AINE como primera línea terapéutica en pacientes con artrosis.15-17 Entre sus efectos adversos se encuentran los gastroin- testinales y los renales. Los factores de riesgo para desarrollar complicaciones gastrointestinales gra- ves son: edad mayor o igual a 65, historia previa de úlcera péptica o de sangrado digestivo alto, uso concomitante de corticoides o anticoagulantes orales, presencia de comorbilidad y, posiblemente, hábito tabáquico y enólico.18 Cuando se trata de personas de 65 años o más, entre 20 y 30% de todas las hospitalizaciones y fallecimientos se debe a enfermedad ulcerosa péptica atribuible al con- sumo de AINE, siendo en esta población el riesgo dosis dependiente.19
Los inhibidores selectivos de la COX-2 han sido estudiados en pacientes con artrosis, aunque rofe- coxib ha sido retirado del mercado recientemente por sus implicaciones en la aparición de trastornos cardiovasculares tras su uso prolongado. Algunos ensayos han mostrado la superioridad de los COX-2 sobre placebo, con una eficacia similar a los AINE
no selectivos en el alivio del dolor, pero con una reducción cercana al 50% en las complicaciones gástricas.20 Además, ninguno de los COX-2 ha pro- bado tener efecto clínicamente significativo sobre la agregación plaquetaria o el tiempo de hemorra- gia, consideración especialmente importante en el manejo pre y perioperatorio de pacientes con artro- sis y en los pacientes que toman warfarina sódica.5 Una alternativa al empleo de COX-2 son los
AINE no selectivos junto a agentes gastroprotec- tores tales como misoprostol o inhibidores de la
bomba de protones/anti-H2. Esta asociación no se recomienda para pacientes de bajo riesgo.2 En aquellas personas cuyos sínto- mas estén bien controlados deberían hacerse intentos periódicos para reducir las dosis de fármacos, determinando, si es posible, el uso de tales agentes a demanda en lugar de trata- miento continuado de fondo.
Debe evitarse la asociación de varios
AINE, ya que la combinación no aumentará el poder antiinflamatorio y sí sus efectos adversos, excepto para la administración concomitante de ácido acetilsalicílico (dosis de 81-325 mg/día) por su efecto cardiopro- tector.15 Existe un amplio grupo de fármacos disponibles, entre ellos la indometacina, que puede asociarse con una destrucción arti- cular acelerada en pacientes con artrosis de cadera, por lo que probablemente no debería usarse como tratamiento a largo plazo.15 La vía de administración será preferentemente la oral, reservándose la rectal o la parenteral para contadas excepciones (Tabla 1).
Analgésicos opioides
Otro escalón terapéutico en la artrosis sin- tomática, principalmente cuando el enfermo valora el dolor en la escala analógica visual por encima de 4, son los analgésicos del tipo de la codeína, tramadol, buprenorfina trans- dérmica, fentanilo transdérmico y oxicodona (Tablas 2 y 3).
Analgésicos tópicos
De eficacia controvertida, parece que los analgésicos tópicos producen una analgesia Tabla 3. Opiáceos vía transdérmica (dosis habituales)
Fármaco Dosis media Intervalo entre dosis Dosis máxima diaria
(mg/h) (h)
Buprenorfina 35-70 P.O. 72 –
Fentanilo 25-100 72 –
moderada en la zona donde se aplican, deri- vada tanto de la inhibición de las terminacio- nes nerviosas nociceptivas como del efecto del masaje en el drenaje venoso y linfático de mediadores inflamatorios, sin descartar un cierto efecto placebo. Destacan los AINE
y la capsaicina tópica. Las reacciones cutá- neas locales son la principal complicación al utilizarlos.
Fármacos condroprotectores
Se trata de un grupo de fármacos que actúa sintomática y lentamente en la artrosis de rodilla. Algunos de ellos son el sulfato de glu- cosamina, el condroitín sulfato, la diacereína y el ácido hialurónico. Son productos seguros que se asocian con pocos efectos indeseables.
En ciertos ensayos clínicos se han compara- do los efectos del condroitín y la glucosamina frente a distintos AINE en la artrosis de rodilla y se ha encontrado una respuesta más lenta pero sostenida en el tiempo con estos fár- macos; sin embargo, el AINE resultó ser más efectivo en la disminución del dolor a corto plazo.21
El papel del ácido hialurónico intraar- ticular en la reducción del dolor, la mejora funcional y la modificación de la enfermedad en la artrosis de rodilla han sido bien esta- blecidos.22 La infiltración articular con ácido hialurónico no está aprobada para la artrosis de cadera.5
Inyección intraarticular de corticoides
Esta inyección está indicada fundamental- mente en pacientes con artrosis de rodilla y dolor importante que no cede con las medidas hasta aquí descritas. A mediano y corto plazo disminuirá el dolor y aumentará la fuerza del cuádriceps.23 Ocasionalmente la inyección intraarticular de corticoides se puede usar en la artrosis de cadera; dicho procedimiento debe llevarse a cabo bajo control fluoroscópico o, en su defecto, sólo por personal entrenado.5 La inyección puede
aplicarse en monoterapia o como adyuvante en la terapia sistémica. Se recomienda que la inyección no se realice más de tres o cuatro veces al año por el posible daño cartilaginoso que puede producir- se tras inyecciones repetidas.24
Tratamiento quirúrgico
Establecer el momento de la cirugía y la mejor opción para cada paciente requiere de una cuidadosa evaluación por parte del cirujano orto- pédico. La cirugía está indicada fundamentalmen- te en pacientes con artrosis sintomática severa cuyo dolor no ha respondido al tratamiento médico y en quienes las limitaciones para realizar actividades de la vida diaria van en aumento.25 En personas con artrosis de rodilla las opciones van desde la osteotomía hasta la artroplastia total. La osteotomía puede proporcionar un alivio sinto- mático importante y prevenir la progresión de la enfermedad.5
La artroplastia es una intervención irreversible aplicada en aquellos pacientes en los que han falla- do otras modalidades terapéuticas y en quienes tienen una enfermedad articular severa. Es un procedimiento seguro y efectivo que eleva la cali- dad de vida, reduce el dolor y mejora la función.
Diversas revisiones de lo publicado hasta el día de hoy concluyen que todas las formas de recambio articular de rodilla elevan la calidad de vida. No hay ensayos clínicos que comparen la artroplastia total de rodilla con intervenciones no quirúrgicas.2 Algunas indicaciones para el recambio total de cadera son: la evidencia radiológica de daño articular y el dolor (de moderado a severo) y/o la incapacidad persistentes que no mejoran sustan- cialmente tras un correcto abordaje no quirúrgico.26 En cualquier caso, los resultados dependen en gran medida del momento en que se realice la cirugía, de la experiencia del cirujano y del estado preope- ratorio del paciente, así como del manejo peri y posoperatorio y de la rehabilitación ulterior.5
Conclusiones
El tratamiento de pacientes con artrosis de rodilla y cadera debería individualizarse, adaptándose a la severidad de los síntomas. Cuando la artrosis ‹
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sintomática es leve, el tratamiento tendría que limitarse a la educación del paciente y a medidas no farmacológicas, así como a fármacos del tipo analgésicos orales simples, analgésicos tópicos y fármacos condroprotectores. En sujetos que no responden a este régimen terapéutico, el uso de
AINE, sumado al tratamiento no farmacológico, es adecuado a menos que exista contraindicación médica.
El uso juicioso de corticoides intraarticulares tiene un papel destacado tanto en monotera- pia como asociado al tratamiento sistémico. Los pacientes con artrosis severa y sintomática requie- ren un tratamiento agresivo, con el fin de dismi- nuir el dolor, incrementar la movilidad y reducir la incapacidad funcional, pero deben ser valorados por el cirujano ortopédico, quien planteará la mejor opción quirúrgica.
Referencias bibliográficas
1. Torres LM. Medicina del Dolor, Ed. Masson, Madrid, 1997.
2. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of de Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145-1155.
3. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Revisión Artrosis.
Panorama actual de medicamento 2000;238. http//www.portalfarma.com 4. Guccione AA, Felson DT, Anderson JJ, et al. The effects of specific medical
conditions on the functional limitations of elders in the Framingham study.
Am J Publ Health 1994;84: 351-358.
5. Altman R, Hochberg M, Moskowitz R, et al. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000;43:1905-1915.
6. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, et al. Can the provision of information to patients with osteoarthritis improve functional status? A randomised, controlled trial. Arthritis Rheum 1989;32:1577-83.
7. Maurer BT, Stern AG, Kinossian B, et al. Osteoarthritis of the knee: isokinetic quadriceps exercise versus an educational intervention. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1293-9.
8. Cooper C, Snow S, McAlindon TE, et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000; 43:
995-1000.
9. Panush RS: Is there a role for diet or other questionable therapies in managing rheumatic diseases? Bull Rheum Dis 1993;42:1-4.
10. American Geriatrics Society Panel on Chronic Pain in Older Persons. The mana- gement of chronic pain in older persons. J Am Geriatric Soc 1998;46:635-651.
11. Schiodt FV, Rochling FA, Casey DL, et al. Acetaminophen toxicity in an urban country hospital. N Engl J Med 1997;337:1112-1117.
12. Hyiek EM, Heiman H, Skates SJ, et al. Singer DE. Acetaminophen and other risk factors for excessive warfarin anticoagulation. JAMA 1998;279:657-62.
13. Llau JV, de Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Torres LM.
Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278.
14. Henrich WL, Agodaoa LE, Barret B, et al. Analgesics and the kidney: summary and recommendations to the Scientific Advisory Board of the National Kidney Foundation from an Ad Hoc Committee of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1996;27:162-165.
15. Abramson SA. Et tu acetaminophen? Arthritis Rheum 2002;46:2831-2835.
16. Hochberg M, Altman R, Brandt K, et al. Guidelines for the medical mana- gement of osteoarthritis. Part I: Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546.
17. Williams HJ, Ward JR, Egge MJ, et al. Comparison of naproxen and acetamino- phen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36:1196-1206.
18. Geba GP, Weaver AL, Polis AB, et al. Efficacy of rofecoxib, celecoxib and acetaminophen in osteoarthritis of the knee. JAMA 2002;287:64-71.
19. Lanza FL and the members of the ad hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46.
20. Torres LM. Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y otros analgésicos no opioides. En: Torres LM. Tratado de anestesia y reanimación. Editorial Aran, Madrid, 2001, p. 783-815.
21. Torres LM, Cabrera J, Martínez J, et al. El inhibidor específico COX-2 valde- coxib proporciona analgesia posoperatoria efectiva en las intervenciones de hernia inguinal. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51:309-315.
22. Mazieres B, Combe B, Phan Van A, et al. Chrondoitin sulphate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo-controlled multicenter clinical study. J Rheumatol 2001;28:173-181.
23. Listrat V, Ayral X, Patarnello F, et al. Arthroscopic evaluation of potential structure modifying activity of hyaluronan in osteoarthritis of the knee.
Osteoarthritis Cartilage 1997;5: 153-160.
24. Creamer P. Intraarticular corticosteroid injections in osteoarthritis: do they work and if so, how? Ann Rheum Dis 1997;56:634-636.
25. Hochberg M, Altman R, Brandt K, et al. Guidelines for the medical manage- ment of osteoarthritis. Part II: osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1995;38:1541-1546.
26. Goldberg VM, Ketteldamp DB, Colyer RA. Osteoarthritis: diagnosis and medi- cal/surgical management. Filadelfia: Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ, Saunders WB, 1992.
