Efecto clínico de la rotación postoperatoria de los lentes intraoculares tóricos

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ARTÍCULO

ORIGINAL

Efecto

clínico

de

la

rotación

postoperatoria

de

los

lentes

intraoculares

tóricos

Alejandro

Tamez-Pe˜

na

_,

_José

_Alberto

_Nava-García

_,

_Enrique

_Leopoldo

Zaldívar-Orta

,

Juan

Francisco

Lozano-Ramírez

,

Christian

Lorena

Cadena-Garza

,

Julio

Cesar

Hernández-Camarena

_y

_Jorge

_Eugenio

_{Valdez-García}

a_{CátedradeOftalmologíayCienciasVisuales,EscueladeMedicinayCienciasdelaSaludTecnológicodeMonterrey,Monterrey,} NuevoLeón,México

b_{InstitutodeOftalmologíayCienciasVisuales-TecSalud,TecnológicodeMonterrey,Monterrey,NuevoLeón,México} c_{DepartamentodeOftalmología,UniversidadAutónomadeNuevoLeón,Monterrey,NuevoLeón,México}

Recibidoel8deenerode2015;aceptadoel23deabrilde2015 DisponibleenInternetel12dejuniode2015

PALABRASCLAVE Lenteintraocular; Migraciónde implantedelente artificial; Extracciónde catarata; Rotación; Astigmatismo; Procedimientos quirúrgicos refractivos Resumen

Introducción: Actualmenteseutilizanlentesintraoculares(LIO)tóricosparacorregirel astig-matismo durantela cirugíadecatarata.Eléxitodependedelacapacidad paradisminuir el astigmatismoysuestabilidadenlabolsacapsular.

Sehaobservadolarotacióndeloslentesintraoculares,frecuentementeporcontracciónde labolsacapsular.

Objetivo: Conocerelgradoderotaciónpostoperatoriaquepresentanloslentesintraoculares tóricos(AcrySof),asícomovalorarlaagudezavisualyelastigmatismoresidualalolargode3 meses.

Métodos: Estudioretrospectivoobservacionalenelqueseincluyen9ojosde8pacientesque fueronsometidosaunacirugíadecatarataofacorrefractivaconunastigmatismocornealmayor de1.5dioptrías(D),aloscualesselesimplantóunlenteintraoculartórico(AcrySof).

Resultados: Elcilindropromediopreoperatoriodelospacientesfuede2.25D_±0.5,siendo77% conlareglay23%contralaregla.Larotaciónpresentadaporloslentesintraocularestóricos enunseguimientoa3mesesfuede3.94grados_±2.44.Estarotaciónprovocóunapérdidadel podercilíndricodellentede0.27D±0.17.Elastigmatismoresidualpromedioalmesfuede 0.75D_±0.48yalos3mesesde0.63D_±0.87.

Conclusiones:Enesteestudioloslentestóricosmostraronunaestabilidadrotacionaly refrac-tivaconimpactopositivoenlaagudezavisual.

© 2015 SociedadMexicana de Oftalmología. Publicado por MassonDoyma México S.A.Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.Ave.MoronesPrieto3000PB#2ColonialosDoctroesMonterrey,N.L.66220,teléfono:+8114924940.}

Correoelectrónico:[email protected](A.Tamez-Pe˜na).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2015.04.005

0187-4519/©2015SociedadMexicanadeOftalmología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Intraocularlens; Artificiallensimplant migration; Cataractextraction; Rotation; Astigmatism; Refractivesurgical procedures Summary

Introduction:Currently,toricintraocularlenses(IOL)arebeingusedforthecorrectionof astig-matismincataract surgery.The successofthe IOLdepends onthecapacity toreduce the astigmatismandthestabilityofthecrystallinecapsule.IthasbeenobservedthatIOLssuffer rotation,frequentlybecauseofthecapsuleshrinking.

Purpose:Toevaluatethepostoperativerotationalstabilityofthetoricintraocularlens(IOL) Acrysofanditsrefractiveoutcomeduringthefirst3postoperativemonths.

Methods:Aretrospectiveobservationalstudy,including9eyesof8patientsthathadacataract oraphaco-refractivesurgerywithacornealastigmatismofatleast1.50Diopters(D),inwhich weimplantedanAcrysoftoricIOL.

Results:Themeanpreoperativeastigmatismofthepatientswas2.25D±0.5,being77%with theruleand23%againsttherule.ThemeanIOLrotationfrombaselineto3months postoperati-velywas3.94degrees±2.44.Thisrotationcauseda0.27D±0.17lossofastigmaticIOLpower. Themeanresidualrefractiveastigmatismwas0.75D_±0.48atonemonthand0.63D_±0.87at threemonths.

Conclusion:InthisstudytheAcrysoftoriclensshowedrotationalstabilityandanacceptable refractiveresult.

© 2015 Sociedad Mexicana de Oftalmología. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Actualmentelacirugíadecataratapresentaundoblereto. Elprimeroeselderemoverelcristalinoopacoyelsegundo esel decolocarunlenteintraocularque dejealpaciente lomáscercanoalaemetropía,disminuyendola dependen-ciadelasgafas.Estohaconvertidoalacirugíadecatarata enunacirugía refractiva,en lacual las exigencias de los pacienteshanidoaumentandoconformeavanzalatécnica quirúrgicayaparecennuevoslentesintraoculares.

Hastael 20%de lospacientes sometidos a este proce-dimientopresentan un astigmatismo corneal mayor a 1.5 dioptrías (D)1---3_{. A través de los a˜nos se han desarrollado}

múltiplestécnicasquirúrgicasparacorregirelastigmatismo, desdelaqueratotomíatransversaafinalesdelsigloXIXhasta larecienteaparicióndeloslentestóricosaprincipiosdelos a˜nos902,3_.

Actualmenteseutilizanincisioneslímbicas relajantesy lentesintraoculares(LIO) tóricosparacorregirel astigma-tismodurantelacirugíadecatarata.Lasincisioneslímbicas relajantes han demostrado ser impredecibles sobre todo paraastigmatismosaltos,yaquedependedelgradode cica-trizacióncornealquesepresente3,4_.

EléxitodelacirugíaconunLIOtóricosemideen refe-rencia ala capacidadparadisminuirel astigmatismoysu estabilidadenlabolsacapsular.Siendoesencialalinearel ejedelcilindrodelLIO tórico conel ejemáscurvo dela córnea,conel findeasegurar lamáximacorrección astig-mática.Otropuntoeslaestabilidadpostoperatoria,crítica paramantenerelresultadorefractivoalargotiempo.

Enla evaluación deestabilidad postoperatoria, se han reportadoalgunoscasos derotación delLIO1---3_{. Seestima}

quelarotacióndeungradodellenteintraocularresultaen unapérdidadehasta3.3%delpodercilíndricodelmismo. Porende unarotaciónde30grados resultaríaenuna pér-didacompletadelpodercilíndricodellente4_.Losprimeros

modelosdeLIOtóricospresentaronrotacionesdemásde30 gradosenun20%delospacientes5---7_.

DentrodelascausasderotacióndelLIO,lamásfrecuente es la contracción de la bolsa capsular debido a fibrosis. Ocurriendolagranmayoríadelasveces,dentrodelos pri-meros3mesesposquirúrgicos1,3,8,9_.

Objetivo

Conocerelgradoderotaciónpostoperatoriaquepresentael lenteintraoculartóricoAcrySof,asícomovalorarlaagudeza visualyelastigmatismoresidualalolargode3meses.

Métodos

Serealizóunestudioretrospectivo,longitudinaly observa-cionalincluyendo9ojosde8pacientesquefueronsometidos acirugíadecatarataofacorrefractivaconunastigmatismo cornealmayorde1.5dioptrías,aloscualesselesimplantó unlenteintraoculartóricoAcrySof(AlconLaboratories).Las cirugías sellevarona cabo deseptiembre de2010 aabril de2012enlaClínicadeAtenciónMédicaFundaciónSantos ydelaGarzaEvia-TECSaludTecnólogicodeMonterrey.Los criteriosdeexclusiónfueronpacientesconglaucoma avan-zado,desprendimientoderetina,enfermedadescorneales, cirugíacornealointraocularprevia,degeneraciónmacular, retinopatíay/oevidenciadeuveítisprevia.

Lospacientesfueronsometidosaunexamen oftalmoló-gicocompletoqueincluíalamedicióndelaagudezavisual sincorrección,agudeza visualmejorcorregida,refracción subjetiva,examenenlalámparadehendidura,fundoscopía, queratometríasmanualesytopografíacorneal.

Se realizó una queratometría manual (Bausch & Lomb Inc.)ysecalculóelastigmatismocornealmediantela fór-mula K=K2-K1. A los pacientes, en los que el resultado

Foto CX

Figura 1 Foto de videoquirúrgico, midiendo conanillo de Méndez.

fue mayor de 1.5 D se les pidió una topografía corneal (Pentacam;Oculus, Wetzlar,Alemania) paracorroborarel resultado.

La biometría se realizó con ultrasonido por inmersión (Ultrascan; Alcon) para determinar el poder esférico del lente intraocular utilizando la fórmulaSRK/T yuna cons-tanteAde118.4.Elobjetivorefractivoerade0.00Da-0.50 D cuandose buscabalaemetropía yde-1.25 Da -1.75D cuandosepretendíamonovisión.Elpoderdelcilindroyla colocacióndelejefueroncalculadosusandounprogramade LIOtórico(disponibleenwww.acrysoftoriccalculator.com). Previoalacirugía,serealizóelmarcajedeleje horizon-talyverticalutilizandoel marcadorcornealdereferencia preoperatorio (Pre-op Toric reference marker; AE2793D; ASICO,Westmond,IL,EE.UU.).Enelintraoperatorioeleje deimplantación deseado semarcó utilizandounanillo de Méndezyunmarcadordeejetórico(Nuijts/SolomonToric AxisMarker;AE2740H;ASICO,Westmond,IL,EE.UU.).

Todaslascirugíasfueronrealizadasporelmismocirujano (JN)utilizando anestesiaretrobulbar. Seutilizó unequipo InfinityVisionSystem(AlconLaboratories)conunaincisión de2.8mm,empleandolatécnica«divideyvencerás», colo-candoellentetóricoenlabolsaconuncartuchoCde10-15◦ fueradelejefinalpredeterminado.Despuésderetirarlos materialesviscoelásticos,sehizolarotaciónfinaldellente ysecorroboróelejedellenteconelanillodeMéndez.Una fotografíafuetomadadelvideoentiempo realdela ciru-gía(fig.1)yevaluadaporunapersonaajenaalestudiocon unprogramacomercial(ScreenProtactor; Iconico,NY,EE. UU.).

El tratamiento postoperatoriofue con gotas de clorhi-dratodemoxifloxacinoal0.5%yfosfatodedexametasona al0.1%.Losexámenespostoperatoriossellevaronacaboal díasiguiente,alasemana,almes,alos3mesesyalos6 meses.Enestasvisitassevalorólaagudezavisualsin correc-ción,laagudezavisualmejorcorregida,refracciónsubjetiva yexamenenlalámparadehendidura.Setomaron fotogra-fíasdigitalescontécnicaderetroiluminaciónenlalámpara dehendidurapreviadilataciónpupilarcongotasde fenile-frinaal5%ytropicamidaal0.8%enlavisitadelmes(fig.2)y delos3meses(fig.3)paraestimarlarotacióndelLIOtórico conelprogramamencionadopreviamente.

1 mes

Figura2 Fotodeunmespostoperatorio,evaluandola rota-cióndelLIOtórico.

3 meses

Figura3 Fotode3mesespostoperatorios,evaluandola rota-cióndelLIOtórico.

Resultados

Laedadpromediofuede59.22±24.Elastigmatismo topo-gráficopreoperatoriopromediodelospacientesfuede2.25 ±0.5,siendo77%conlareglay23%contralaregla(tabla1). LarotaciónpresentadaporlosLIOtóricosenunseguimiento a3mesesfuede3.94◦±2.44(fig.4).Larotaciónenel pri-mermesfue de3.11◦±4.05 ydel mesa los3 meses fue de1.16◦±2.77.El62%presentóunarotaciónafavordelas manecillasdelrelojyel38%encontra.El67%presentóuna rotación<5◦ yel100%<7◦.Estarotaciónprovocóuna pér-didadelpodercilíndricodel13%enpromedioquesetraduce en0.27±0.17D(fig.5).Elastigmatismorefractivo prome-dioalmesfuede0.75±0.48Dyalos3mesesde0.63±0.87 D.El75%alcanzóunaagudezavisualsincorrección≤20/30. Elcilindroprequirúrgicodisminuyóenpromedioun72%alos 3mesespostoperatorio(fig. 6).Nosepresentaron compli-cacionesintraoperatorias.

Tabla1 Demografíadelapoblaciónestudiada Edadpromedio 59.22_±24 Género Masculino 66% Femenino 33% Queratometríaspromedio Manual 42.95±2.44 Topográfico 43.67±2.07 Astigmatismocorneal Queratometríamanual 2.30_±0.78 Topográfico 2.25±0.5 Astigmatismo Conlaregla 77% Contralaregla 23% PoderesféricoLIO 18.94±6.17

PodercilíndricoLIO

T3(1D) 11% T4(1.50D) 11% T5(2D) 44% T6(2.50D) 33% T7(3D) 0% T8(3.50D) 0% T9(4D) 0% 33% 11% 33% 22% 0% 0-2 grados 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2-4 grados 4-6 grados

Rotación LIO tórico a los 3 meses

% pacientes

6-8 grados > 8 grados

Figura4 Porcentajederotacióndellentealos3meses pos-quirúrgicos. 22% 22% 22% 0% 22% 11% 0-5% 6-10% 11-15% 16-20% 21-25% > 26% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

% pérdida poder cilíndrico del LIO debido a la ratación

% pacientes

Figura5 Pérdidadecilindrodellentedebidoarotación.

100% 75-99% 50-74% 25-49% 0-24%

% cilindro total corregido

% pacientes 35% 38% 25% 12% 25% 0% 40% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Figura 6 Porcentaje del cilindro inicial corregido por el lente.

Discusión

Losfactoresdeterminantesparaeléxitorefractivoconlos LIO tóricosson una biometría adecuada, unas mediciones queratométricasconfiables,unacorrectacolocacióndelLIO en la bolsa capsular y una estabilidad postoperatoria del lente.

LarotacióndelosLIOocurretempranoenel postoperato-rio,antesdequelacápsulaanterioryposteriorsefusionen. UnodelosfactoresdeestabilidaddelLIOeseltama˜nodela bolsacapsular.Sehaobservadounaumentoenlarotación postoperatoriaenlosmiopesaltos,quienestienenunabolsa capsularmásgrande10,11_.

Otrosfactores importantes sonel tama˜nodela capsu-lorrexis,eldise˜noyelmaterialdeLIO,asícomolatécnica de implantacióny lacontracción capsularpostoperatoria. HayunadiferenciaenlarotacióndelosLIOtóricoshechos deacrílicocomparadosconlosdesilicón,dondelosde acrí-licorotan50%menosquelosdesilicón,4.23◦±4.28contra 9.42◦±7.8012,13_.

Lafibrosis capsularnormalmente tarda de2 a3 sema-nasenproducirse,porlocuallasrotacionesreportadasen la literaturaocurren dentrode esteperiodo yencaso de requerir reposicionar el LIO,se sugiere que seaantes de estafecha.

Aun con el peque˜no tama˜no de la muestra de este estudio, los resultados son comparables con los obteni-dos por la U.S. Food andDrug Administration y porotros estudios (tabla 2). El ensayo clínico de la U.S. Food and DrugAdministration,conunseguimientoa6meses, repor-tando una rotación menor a 4 grados, similar a nuestro estudio12,14_{.Elastigmatismorefractivodisminuyóen}

prome-dio1.62D,representandoel72%delcilindropreoperatorio. Sehanobtenidoresultadossimilares,con unadisminución del cilindro de 1.28 D equivalentes al 67.7% del cilindro preoperatorio4_.

Unfactoraconsiderarennuestrasmedicionesesla incli-nacióndelacabezaquepudierapresentarseenlalámpara de hendidura en el momento de tomar la fotografía. La formademedirelejedelLIOvaríadentrodelaliteratura. Algunosgiranelhazdeluzdelalámparadehendidurapara hacerlocoincidirconlasmarcastóricasdelLIO.Estatécnica tienesuslimitaciones,yaquelalámparadehendiduramide elejedelhazencambiosde5◦.Otrosutilizanunafotografía enretroiluminación,utilizandosoftwareparamedireleje.

Tabla2 Rotacióndelentesintraocularestóricosreportados

Autor A˜no Pacientes Rotacióna3meses Dato

Chuaetal.12 _{2012 24 4.23±4.28 73%<5◦} FDAtrial1 _{2005 250 4 93.8%<10}◦ Tamezetal. 2012 9 3.94±2.44 67%<5◦;100%<7◦ Zarranz-Venturaetal.6 _{2010 54 3.87±3.25 91.6%<10}◦ Mingoetal.4 _{2010 20 3.65±2.96} Kimetal.1 _{2010 30 3.45±3.39 96%<10}◦ Entabietal.7 _{2011 25 3.44 91%<10}◦

Swiateketal.8 _{2012 30 3.24±3.41}a _{84.2%disminuyóastigmatismo} Watanabeetal.9 _{2012 22 3.2±2.4} Koshyetal.11 _{2010 30 2.66±1.99}b Wolffsohnetal.13 _{2010 40 2.23±1.84 90%<5}◦ Buckhurstetal.5 _{2010 107 1.93±2.33 96%<5}◦_;99%<10◦ Lietal.14 _{2010 71 1.63±1.83 96%<5}◦ Shahetal.10 _{2012 168 1.6±0.5}b Hoffmanetal.15 _{2011 40 0.23±1.9 97.5%<10}◦ a _{Evaluadoa3semanas.} b _{Evaluadoa6meses.}

Tambiénexistenestudiosdondeseutilizanreferentes ana-tómicospropiosdelojo(ej.vasosconjuntivales)paraevitar errorescorrespondientesconlainclinacióndelacabeza.De hecho,seconsideraquerotacionesde±5◦pudierandeberse aerroresobservacionalesalutilizarlalámparadehendidura paramedicióndeleje12,15_.

EndiversosestudiossehademostradoqueelLIOtórico posee una mejor efectividad y predictibilidad que las incisioneslímbicas relajantes7_{. Adiferenciadelas}

incisio-nes relajantes, los LIO tóricos no requieren una destreza quirúrgicaadicionaloequipoespecialqueaumentelas com-plicacionesquirúrgicas.

Actualmente nuevos hallazgos sobre el rol que desempe˜na la cara posterior de la córnea en el astig-matismorefractivoestánhaciendoquesereevalúelaforma decalcularelpodercilíndricodellenteaimplantar16_.

Conclusión

Lacorreccióndelastigmatismoenelpacienteconcatarata medianteelLIOtóricoAcrysofdemostróserunaopción pre-decible,efectivaysegura.Ademáspresentóunaestabilidad rotacionalaceptablealos3meses.Larotaciónobservadano fuesignificativaenelresultadorefractivo.ElLIOtórico dis-minuyóelcilindropreoperatorioyayudóalaindependencia delasgafas.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidosse conformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconlaAsociación MédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoreshan obtenido el consentimientoinformado de los pacientesy/o sujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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