C o m i t é E d i t o r i a l
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C o n t e n i d o s
E D I T O R I A L
Pag. 267
A R T Í C U L O
FRENILLO DE LA LENGUA: CLASIFICACIÓN Y ABORDAJE SEGÚN EL PUNTO DE VISTA FONOAUDIOLÓGICO, ODONTOLÓGICO Y OTORRINOLARINGOLÓGICO Suellen Ferro de Brito Irene Queiroz Marchesan Cyntia Monteiro de Bosco Alessandra Caxeta Alves Carrilho Maria Inês Rehder Pag.268-274
A R T Í C U L O D E R E V I S I Ó N
VOZ DEL NIÑO MT Molina Hurtado S Fernández González A Urra Barandiarán F Vázquez de la Iglesia Pag.230-237
A R T Í C U L O D E R E V I S I Ó N
DISFAGIA, ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLINICA M.P. Gonzáles de Canales de Simón L. del Olma Martínez T. Arranz Santos Pag. 238-247
A R T Í C U L O R E C O P I L A D O
ADAPTACIONES DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO EN INDIVIDUOS CON DESPROPORCIÓN MAXILO-MANDIBULAR: REVISIÓN DE LITERATURA Tatiana Albuquerque Coutinho Marcella de Brito Abath Gustavo José de Luna Campos Antonio Azoubel Antunes Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho Pag. 293-299
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ARTÍCULO
FRENILLO DE LA LENGUA: CLASIFICACIÓN Y ABORDAJE SEGÚN EL PUNTO DE
VISTA FONOAUDIOLÓGICO, ODONTOLÓGICO Y OTORRINOLARINGOLÓGICO
LINGUAL FRENULUM: CLASSIFICATION AND CONDUCT
ACCORDING TO SPEECH LANGUAGE PATHOLOGIST, ODONTOLOGIST
AND OTORHINOLARYNGOLOGIST PERSPECTIVE
Suellen Ferro de Brito
Fonoaudióloga da Medical Center GO; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC
Irene Queiroz Marchesan
Fonoaudióloga; Diretora do CEFAC; Doutora em Educação pela Universidade Estadual de Campinas
Cyntia Monteiro de Bosco
Fonoaudióloga do Só Riso GO; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC
Alessandra Caxeta Alves Carrilho
Fonoaudióloga; Especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC
Maria Inês Rehder
Fonoaudióloga; Parole Fonoaudiologia; Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo
Resumen
Objetivo: Comparar la clasificación y el abordaje de los profesionales en fonoaudiología, odontología y otorrinolaringología para el frenillo lingual. Métodos: 90 sujetos participaron en este estudio fueron divididos en tres grupos: 30 fonoaudiólogos, 30 odontólogos y 30 otorrinolaringólogos que respondieron a dos protocolos, con cuatro imágenes del frenillo lingual. Los frenillos fueron clasificados como normales o anormales. Cuando la opción se ve alterada, se indica el abordaje: quirúrgico, fonoterapia o quirúrgico y fonoterapia. Los participantes también calificaron el frenillo de acuerdo con el tipo de inserción: normal, con inserción anterior, corto o corto con inserción anteriorizada como alterados. Resultados: Con respecto a la caracterización del frenillo lingual, como normales o alterados, se encontró que la mayoría de los profesionales tenían puntos de vista similares, que caracterizan al frenillo normal como tal, y el anteriorizado, al corto y al corto con inserción anteriorizada, como alteados. Con respecto al abordaje de los frenillos considerados como alterados, la mayoría de los odontólogos y otorrinolaringólogos concuerdan con el procedimiento quirúrgico para todas las alteraciones de los frenillos. Para la mayoría de los fonoaudiólogos, el abordaje para el frenillo lingual anteriorizado fue de fonoterapia y para los frenillos cortos y cortos con inserción anteriorizada, indicaron la cirugía seguida de fonoterapia. En cuanto a la clasificación según el tipo de inserción, la opinión de la mayoría, fue la misma en las tres
categorías profesionales.
Conclusión: Los resultados mostraron un acuerdo en la caracterización y clasificación de frenillo lingual por profesionales de las tres áreas. Hubo desacuerdo en cuanto al abordaje, cirugía con fonoterapia o solamente cirugía para frenillo corto y corto co n inserción anterior.
Palabras clave: Lengua, frenillo lingual; Enfermedades de la Lengua, procedimientos quirúrgicos orales; disturbios
del habla, fonoterapia
Abstract
Purpose: to compare the classification and conduct of the professionals of speech language pathology, dentistry and otolaryngology fields regarding the lingual frenulum. Methods: 90 participants took part in this research, divided into 3 groups: 30 speech language pathologists, 30 dentists and 30 otolaryngologists who answered two protocols, with 4 images of the lingual frenulum. The lingual frenulum was classified as normal or altered. When the option was “altered”, the indicated conduct was: surgery, speech therapy or surgery and speech therapy. The participants also classified the frenulum according to the type of insertion: normal, with anterior insertion, short or short with anterior insertion. Results: in relation to the characterization of the lingual frenulum as normal or altered, we found that most professionals had similar views, characterizing the normal frenulum as normal, and the anterior, the short one and short with anterior insertion as altered. In relation to the conduct of the altered lingual frenulum, the majority of dentists and otolaryngologists agreed about the surgical conduct for all altered frenulum. For the majority of speech language pathologists, the conduct for anterior lingual frenulum was speech therapy, and for the short lingual frenulum and short with anterior insertion, they indicated surgery followed by speech therapy. For the classification according to the type of insertion, the opinion of the majority of the three professional categories was the same. Conclusion: the findings showed agreement in characterization and classification of the lingual frenulum by professionals of the three areas. There was disagreement in relation to the conduct: surgery and speech therapy or only surgery for short frenulum and short with anterior insertion.
Keywords: Tongue; Lingual Frenulum; Tongue Diseases; Oral Surgical Procedures; Speech Disorders; Speech Therapy
Introducción
El frenillo de la lengua va de la mitad de la cara inferior de la lengua al piso de la boca. Es un gran pliegue mediano de la membrana mucosa que pasa de la encía, cubriendo la cara lingual de la cresta alveolar anterior, hacia la cara posterior-inferior de la lengua, constituido de tejido conectivo fibrodenso y, en ocasiones las fibras superiores del geniogloso. Este pliegue de mucosa va de una parte más fija a una parte con una mayor libertad de movimiento 1.4.
La anquiloglosia, conocido popularmente como "lengua presa", es una anomalía del desarrollo, caracterizado por la alteración en el frenillo de la lengua dando lugar a limitaciones de los movimientos de esta estructura y también puede generar alteraciones del habla. La alteración de la inserción puede variar desde la punta de la lengua hasta el reborde de la cresta alveolar lingual siendo visible desde el nacimiento hasta la edad adulta 5-7.
Cuando hay una alteración en el frenillo de la lengua se puede encontrar como una consecuencia, la boca entreabierta, alteraciones oclusales y periodontales, dificultad en los movimientos realizados por la lengua, así como la postura baja de la misma cavidad oral. Las funciones de masticación, deglución y la producción de los sonidos del habla pueden alterarse. Las alteraciones del habla más comunes son las distorsiones de los fonos [s] y [z] y la vibrante alveolar simple en todas sus posiciones. Como adaptaciones o compensaciones durante el habla todavía se observa la aparición de disminución del espacio entre maxilares, aumento de la salivación, movimientos mandibulares excesivos de lateralización y anteriorización, que puede provocar imprecisión del habla. La lactancia materna y el habla son las alteraciones más frecuentes cuando el frenillo lingual se encuentra alterado 8-15.
Algunos profesionales intervienen quirúrgicamente para corregir las alteraciones del frenillo de la lengua, siendo realizado más
frecuente por odontólogos y
otorrinolaringólogos 3-5,7,8.
El fonoaudiólogo actúa en la evaluación de las condiciones del frenillo de la lengua a través de la inspección visual, control de los movimientos de la lengua y la evaluación de las funciones orofaciales de masticación, deglución y habla. Es necesario la evaluación de otro profesional, la intervención quirúrgica o fonoterapia para corrección de las alteraciones encontradas 2,6,9.
La frenectomía en los bebés por lo general se indica cuando el frenillo lingual impide el movimiento de la misma o la lactancia materna 11-13. Sin embargo, no es común en los consultorios de los odontólogos o los otorrinolaringólogos ver a pacientes con esa edad. En los niños mayores frenectomía de la lengua está indicada cuando la inserción del frenillo puede causar problemas periodontales, o cuando la falta de movilidad de la lengua perjudica el habla 16,17.
El indicación de frenectomía o de la fonoterapia para mejor adaptación de la función alterada está relacionada con la formación del profesional y sus conocimientos sobre el tema, siendo utilizado, en la mayoría de los casos, los criterios personales 3-5,7,8,12,17. Existe una gran controversia entre los profesionales de la salud con respecto a cómo clasificar un frenillo como normal o anormal. La controversia también existe con respecto a la indicación o no para la cirugía
3-5,7,8,12,16,17.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar el tipo de clasificación y el abordaje de los profesionales de las áreas de fonoaudiología, odontología y otorrinolaringología en cuanto al frenillo de la lengua y sus alteraciones.
Métodos
Este es un estudio transversal que incluyó a 90 sujetos, divididos en tres grupos: 30 fonoaudiólogos (G1), 30 odontólogos (G2) y 30 otorrinolaringólogos (G3).
Se establecieron como criterios de inclusión, para todos los sujetos, ser profesional graduado en sus respectivas
áreas durante más de cinco años. En el caso los fonoaudiólogos deben ser especialistas en motricidad orofacial y en el caso de los odontólogos y los otorrinolaringólogos deben ser profesionales que actuan en el área de la cirugía.
Los sujetos seleccionados para este estudio, respondieron a dos protocolos especialmente diseñados para este propósito, basados en los criterios de Marchesan 9,16.
Los dos protocolos se han desarrollado con las mismas figuras, cuatro imágenes de frenillos que utiliza Marchesan 9, para clasificar los frenillos linguales. Las imágenes fueron colocadas en hojas separadas, en tamaño grande, y fueron mostradas de una en una, en el mismo orden de presentación para todos los sujetos. Cada imagen mostrada al profesional respondía a la pregunta correspondiente. Las imágenes ya presentadas eran separadas para que las respuestas no fuesen influenciados por los parámetros comparativos (Figuras 1 a 4). Para excluir la posibilidad de corrección de las respuestas mediante la comparación, los sujetos clasificaron las imágenes sólo una vez. En el protocolo 1, los sujetos calificaron el frenillo como normal o anormal. Si eligieron por alterado debieron indicar el abordaje (Figura 5). En el protocolo 2, los sujetos calificaron el frenillo como normal, con la inserción anterior, corto o corto con inserción anteriorizada (Figura 6).
La recolección de datos se llevó a cabo personalmente por los mismos evaluadores en el lugar de trabajo de los sujetos. Esta investigación fue evaluada por el Comité de Ética en Investigación (CEP) de la CEFAC - Salud y Educación, aprobado con el número 171/06, considerado sin riesgo y en la necesidad del Término de Consentimiento libre y esclarecido.
Los datos obtenidos fueron descritos y comparados inter e intra-sujetos a través de un análisis estadístico con la aplicación de la prueba de Chi-cuadrado, y la de Fisher con un nivel de significancia menor que 0,05%.
Figura 1. Frenillo con inserción normal
Figura 2. Frenillo con inserción anteriorizada
Figura 3. Frenillo Corto
Resultados
Con respecto a la caracterización de los frenillos linguales, se verificó en un 100% de coincidencia con respecto a frenillo normal caracterizado como tal. El frenillo lingual anteriorizado se caracterizó como alterado por la mayoría de los fonoaudiólogos (73,3%),
los odontólogos (73,3%) y los
otorrinolaringólogos (63,3%). El frenillo corto fue caracterizado como alterado por la totalidad de los fonoaudiólogos (100%), por la mayoría de los odontólogos (93,4%) y de los
otorrinolaringólogos (96,7%). Hubo
coincidencia total de las respuestas (100%) entre los fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos, en la clasificación del frenillo corto y anteriorizado como siendo alterado (Tabla 1).
Al verificar el abordaje de los
fonoaudiólogos, odontólogos y
otorrinolaringólogos con respecto al frenillo anteriorizado, se observó que la mayoría de los fonoaudiólogos (45,5%) indicó fonoterapia como abordaje principal en estos casos, seguida por cirugía (27,3%), cirugía más fonoterapia (5%) y un sujeto (4,5%) optó por ningún abordaje. También en relación con el abordaje frente a los frenillos anteriorizados, la mayoría de los odontólogos (45,5%) optó por la cirugía, un 31,8% por fonoterapia, 9,1% por la cirugía más la fonoterapia y tres sujetos (13,6%) optaron por ningún abordaje en estos casos.
La mayoría de los otorrinolaringólogos (42,1%) optó por abordaje quirúrgico para los casos de frenillo lingual anteriorizado, el 31,6% por fonoterapia, el 5,2% por cirugía más fonoterapia y el 21,1% por ningún abordaje (Tabla 2).
Los abordajes utilizados por los
fonoaudiólogos, odontólogos y
otorrinolaringólogos fueron muy divergentes con respecto a los frenillos cortos y a los
frenillos cortos con inserción anterior.
Considerando que los frenillos cortos, para la
mayoría de fonoaudiólogos (40%) optó por la cirugía más fonoterapia , sólo el 33,3% por
cirugía y el 26,7% solamente para
fonoterapia; los odontólogos en su mayoría (46,4%) indicaron la cirugía como primera opción, el 28,6% optó por la fonoterapia y el 25% por cirugía más fonoterapia, la mayor parte de los otorrinolaringólogos (51,7%) colocarpn a la cirugía como primera opción en estos casos, el 20,7% fonoterapia, el 13,8% cirugía más fonoterapia y el 13,8% indicó que no optarían por ninguno de los abordajes mencionados. Cuando se les preguntó para indicar el abordaje para los frenillos cortos con inserción anterior, la mayoría de los fonoaudiólogos (60%) optó por la cirugía más fonoterapia, el 36,7% por la cirugía y el 3,3% por fonoterapia. Por otro lado, la mayoría de
los odontólogos (60%) y de los
otorrinolaringólogos (60%) optaron por la cirugía como el abordaje de elección en los casos de frenillo corto con inserción anterior (Cuadro 2).
En cuanto a la clasificación de los frenillos de acuerdo con el tipo de inserción, la totalidad de los fonoaudiólogos, los odontólogos y los otorrinolaringólogos concuerdan con la clasificación del frenillo con inserción normal como tal. En relación al frenillo con la inserción anterior, el 83,3% de los fonoaudiólogos, el 80% de los odontólogos y el 70% de los otorrinolaringólogos, lo clasificaron como tal.
También hubo una coincidencia en la clasificación del frenillo corto con el 93,3% de los fonoaudiólogos, el 90% de los odontólogos y el 83,3% de los otorrinolaringólogos. Cuando se les pidió que calificaran el frenillo corto con la inserción anterior, el 100% de fonoaudiólogos, el 93,3% de los odontólogos y el 83,3% de los otorrinolaringólogos lo clasificaron como tal (Tabla 3).
Discusión
La definición de lo que es un frenillo lingual normal se encuentra en los libros de anatomía y diccionarios, y hay acuerdos sobre lo que es la normalidad1.
Se observó que esto también ocurrió en esta investigación ya que el 100% de los profesionales al ver la foto del frenillo normal lo clasificaron como tal. Los cambios en el frenillo de la lengua son diversos, y se describen y clasifican por diferentes autores, en diferentes formas y no hay concordancia entre ellos en cuanto al nombre que debemos dar y hasta, cuando se produce una alteración del frenillo de la lengua 3,5 , 6,9,12,14,16. Esto probablemente se debe a que hay una gran variación de la inserción del frenillo de la lengua, tanto como su longitud. Además del sitio de inserción y la longitud, los frenillo puede ser más o menos gruesos y con mayor número de interferencia en la movilidad y en la postura de la lengua, así como las funciones de masticación, deglución y el habla 2,5,6,9-11, 13,15-17.
En cuanto a la posibles alteraciones del frenillo, se observó que el frenillo lingual anteriorizado se caracterizó como alterado por la mayoría de los fonoaudiólogos (73,3%), odontólogos (73,3%) y otorrinolaringólogos (63,3%). También se observó que la foto del frenillo lingual anterior fue la que más generó controversias en la clasificación como normal o alterado, porque había divergencia de opiniones, sin embargo, observamos que esta diferencia en la definición no parece estadísticamente significativa entre los grupos. La clasificación utilizada en este trabajo fue la de Marchesan 9, así como las fotos que figuran en su propuesta de evaluación 16.
Todos los profesionales tuvieron una oportunidad única de ver cada foto sin compararlos entre sí. Frenillos llamados largos o de anteriorizados 9,12,16 varían mucho y se confunden a menudo con la normalidad, siendo a menudo clasificados como alterados, no por su apariencia, sino por las alteraciones oromiofuncionais encontrados 2,5,9-11,13,15, 16. De hecho, no existe una clasificación anatómica única de estas alteraciones, y no
siempre es primordial para definir un diagnóstico, ya que los profesionales se relacionan mucho más a la cuestión funcional que a la alteración del frenillo lingual pueda causar, de los patrones anatómicos de normalidad 17.
Con respecto a frenillo lingual corto, el 100% de los fonoaudiólogos, el 93,4% de los odontólogos y el 96,7% de los otorrinolaringólogos lo caracterizan como siendo alterado. Lo mismo se observó en la caracterización de frenillo corto con la inserción anterior, con 100% de concordancia entre los profesionales para caracterizarlo como alterado (Tabla 1).
Frenillos cortos en general no causan trastornos del habla o incluso la movilidad de la lengua. Clínicamente, se observa que las lenguas que tienen frenillos cortos se mantienen bajas, en el piso de la boca, lo que aumenta la posibilidad de una habla imprecisa
9.
Aunque de que este tipo de frenillo no trae grandes alteraciones funcionales, en comparación con el frenillo lingual anterior 16, el aspecto visual del frenillo corto que es peor, y por lo tanto, es identificado más fácilmente como alterado por los profesionales, y eso es exactamente lo que sucedió en este trabajo donde la concordancia visual para identificar los frenillos cortos fue mayor del que los frenillos con la inserción anteriorizada.
En cuanto a la conducta de los frenillos linguales considerados alterados, la mayoría de los odontólogos y otorrinolaringólogos, concuerdan con el abordaje quirúrgico para los frenillos con la inserción anterior.
Cuando se le preguntó acerca del abordaje en relación con el frenillo corto, se observa que hubo una diferencia estadísticamente significativas en la opinión de los otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos. La mayoría de los otorrinolaringólogos sugirió cirugía como abordaje para frenillo corto y la mayoría de los fonoaudiólogos señaló la cirugía seguida de fonoterapia. No hubo una diferencia estadísticamente significativa con respecto al abordaje para frenillos cortos entre el grupo de odontólogos y fonoaudiólogos y el grupo de odontólogos y otorrinolaringólogos (Tabla 2). Similares
resultados fueron encontrados con respecto al abordaje del frenillo corto con inserción anterior. En este ítem, también se observó una diferencia estadísticamente significativa en la opinión de los odontólogos y otorrinolaringólogos con respecto al habla, mientras que la mayoría de los odontólogos y otorrinolaringólogos sugirió cirugía como el abordaje para frenillos cortos con inserción anterior y la mayoría de los fonoaudiólogos sugirió cirugía y fonoterapia (Tabla 2).
Hallazgos en la literatura proponen que los fonoaudiólogos y odontólogos utilizan criterios funcionales en una mayor escala, y buscar detallar más los casos 2,9-11,13-16, mientras que los médicos están más preocupados por la prevalencia, la descripción anatómica y los procedimientos quirúrgicos.3,5-8,12
De acuerdo con la literatura, el frenillo se considera normal cuando su inserción va medio de la cara inferior de la lengua hasta el piso de la boca. Se considera como inserción anteriorizada cuando la inserción de la cara sublingual se produce en cualquier punto después del medio de la cara sublingual hasta la punta de la lengua. El frenillo se considera corto, cuando se inserta en el centro de la cara sublingual y de tamaño pequeño en relación a la normalidad, con frecuencia dificultando el acoplamiento de la lengua contra el paladar duro. El frenillo también puede ser considerado, corto con la inserción anterior, cuando además de corto, presenta la inserción anterior 9. Los resultados de este estudio mostraron que la mayoría de los fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos, incluso utilizando sólo la evaluación visual a través de fotos para clasificar el frenillo lingual (Tabla 3), lograron el consenso entre ellos sobre los nombres propuestos por Marchesan 9. Según la misma autora, cualquier evaluación y clasificación del frenillo lingual depende de los conocimientos y criterios para la evaluación de quién evalua, así como los abordajes que deben tomarse también dependen de la experiencia y del conocimiento del evaluador 16.
La mayoría de los profesionales informaron que no sólo por fotografías se obtiene una evaluación fiable, debido a que la movilidad y la postura de la lengua, además de la realización de las funciones de masticación, la
deglución y el habla caracterizan mejor, si un frenillo es normal o alterado.
Este trabajo muestra que estudios más profundos y objetivos con grupos control serían necesarios para que todos los profesionales que evalúan y tratan los problemas del frenillo de la lengua podrían, al evaluar el frenillo lingual, clasifiquen de igual forma, así como indicar un abordaje similar. Esto facilitaría que los pacientes y sus familiares, se sientan más confiados y seguros a aceptar lo que se propuso. A menudo, los pacientes se sienten inseguros por la obtención de opiniones absolutamente opuestas sobre el mismo tema.
Conclusión
Los resultados de esta investigación mostraron coincidencia en la caracterización y clasificación de los frenillos linguales por los fonoaudiólogos, odontólogos y otorrinolaringólogos. Estos mismos profesionales difieren en cuanto al abordaje, cirugía y fonoterapia o solamente la cirugía, en casos de frenillo corto y de frenillo corto con inserción anterior.
Figura 5 – Protocolo de clasificación de los
frenillos como normal o alterado y de indicación del abordaje cuando lo consideren alterados
Figura 6. Protocolo de clasificación de frenillos
como: normal, con inserción anteriorizada, corto o corto con inserción anteriorizada
Tabla 1. Caracterización de frenillos linguales por
fonoaudiólogos, odontólogos e
otorrinolaringólogos, como normales o alterados (n = 90)
Tabla 2. Abordaje (conducta) de fonoaudiólogos,
odontólogos y otorrinolaringólogos, en relación a los frenillos alterados (n = 90)
Referencias Bibliográficas
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
VOZ DEL NIÑO
VOICE OF CHILDREN
MT Molina Hurtado S Fernández González
A Urra Barandiarán Laboratorio de Voz. Departamento ORL. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra F Vázquez de la Iglesia Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Arquitecto-Marcide. Ferrol,
La Coruña
Resumen
En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores de
desarrollo y en los que intervienen de manera decisiva el sistema nervioso y el sistema
hormonal. La voz del niño y, por tanto la disfonía en el niño requiere una evaluación precisa y
específica, no sólo desde el punto de vista instrumental sino también perceptual y en
evaluación logopédica. S0e insiste en la protocolización de elaboración de trastornos de voz
en el niño, la revisión de los factores etiológicos, los factores predisponentes y en aquellos
aspectos preventivos y de higiene vocal que evitarán el desarrollo de trastornos de la voz y
lesiones orgánicas en la laringe de los niños que puedan condicionar problemas en la edad
adulta.
Palabras clave: Disfonía infantil. Logopedia. Voz infantil.
Summary
In the course of someone’s life, the voice undergoes various changes due to developmental factors, in which the nervous system and hormonal system play a decisive role. The child’s voice, and therefore any dysphonia in children, requires precise and specific assessment, not only from the instrumental point of view, but also in terms of perception and evaluation for speech therapy. It is emphasised that protocols need to be developed for voice disorders in children, in which etiological factors, predisposing factors and aspects of prevention and vocal hygiene need to be taken into account in order to prevent voice disorders and organic injuries of the larynx from developing which may cause problems in adult life.
Introducción
Un experimento muy simple pero muy enriquecedor que nos puede ayudar a comprender qué es la voz es el que podemos realizar si cogemos dos hojas de papel, las aproximamos hasta juntarlas, y soplamos a través de ellas. De esta manera conseguiremos producir un movimiento de ambas hojas y con ello un sonido. Hemos creado así un modelo sencillo del aparato fonador. El aire al pasar por las cuerdas vocales que están cerradas en ese momento, las obliga a moverse y así se produce un sonido, una vibración. Por eso para producirse la voz es necesario un vibrador, un sistema elástico (las cuerdas o pliegues vocales) y algo que lo mueva (el aire).
Si no existiese nada por encima de las cuerdas vocales, el sonido sería similar a una /e/ oscura y cerrada; y sería siempre igual y constante: no podríamos transmitir mucho produciendo siempre el mismo sonido. Pero existen cavidades de resonancia, órganos bucofonatorios que hacen que los sonidos varíen, se se modulen y se enriquezcan. Es interesante observar cómo al cambiar la posición de la lengua el sonido cambia y se generan las diferentes vocales: si la lengua se coloca hacia abajo ese sonido sonará como una /a/, si la lengua se levanta hacia adelante, se produce la /e/ etc. (Figura 1). Todos estos sonidos deben ser continuos y para ello es necesario mantener el tracto vocal en una postura fija.
Las consonantes sin embargo, se producirán por el paso del aire a través de estructuras muy cerradas (fricativas), por el despegamiento de articuladores de forma brusca (oclusivas), o bien de forma mixta (africadas, líquidas, nasales).
Todas estas acciones, todas estas organizaciones y movimientos, las ejecuta nuestro cerebro a alta velocidad y sin que seamos conscientes de ello. Pero todos sabemos que el lenguaje que empieza a formarse a edades tempranas en los niños requiere tiempo, trabajo y una organización; por eso un niño necesita aprender durante algunos meses antes de empezar a emitir
palabras. Además precisará de un sistema auditivo, para poder controlar y corregir la voz, la palabra y el lenguaje.
Todos estos movimientos para emitir la voz (salida del aire del pulmón, cierre de las cuerdas vocales, movimiento de los articuladores) se deben realizar con una coordinación precisa y en máximo equilibrio. Muchas de las estructuras que intervienen se encuentran suspendidas y esto permite que las acciones se puedan ejecutar con suma facilidad y con el menor gasto de energía.
Figura 1. Configuración del tracto vocal durante la fonación de las distintas vocales.
Evolución de la voz
En el curso de la vida la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores de desarrollo, donde intervienen de manera decisiva, el sistema nervioso y el sistema hormonal.
La función vocal de la laringe de un niño comienza en el nacimiento. La modulación y entonación de los sonidos que produce, tienen una información psicoafectiva, que es muy bien interpretada por la madre 9, 10, 12.
En el momento del nacimiento la laringe tiene un tamaño aproximadamente de un tercio de la laringe de una mujer adulta, los pliegues vocales miden aproximadamente 4.5 a 5 milímetros, estando constituídos, la mitad por las apófisis vocales de los aritenoides y la otra mitad por la porción músculo-membranosa. El cartílago cricoides en su borde inferior, se encuentra ubicado entre los niveles correspondientes a la tercera y cuarta vértebras cervicales (C3 y C4); el plano glótico se loca- liza a nivel de la tercera vértebra cervical (C3).
Esta posición alta de la laringe, con el borde libre de la epiglotis que se sitúa muy próximo al velo del paladar, hace que el modo respiratorio sea nasal de una manera exclusiva y casi obligatoria, hasta la edad de 4-6 meses.
En el desarrollo global del niño, la voz atraviesa diferentes periodos en lo referente a su maduración y desarrollo. En el momento del nacimiento, la laringe del bebé tiene unas dimensiones equivalentes a un tercio de la dimensión que alcanza una persona adulta. El lactante puede emitir sonidos agudos con una frecuencia de alrededor de 500 ciclos por segundo, que inicialmente responden a manifestaciones reflejas ante el placer, el dolor o disgusto y que se manifiestan como risa o llanto. Poco a poco los sonidos emitidos irán diferenciándose para pasar desde el balbuceo al juego silábico y hasta la emisión de las primeras palabras aproximadamente hacia el año de vida. La posición de la laringe en el cuello también evoluciona a lo largo del desarrollo. En el recién nacido se sitúa a nivel de las vértebras más altas (C3 y C4) y con el crecimiento desciende hasta lograr su “asentamiento” definitivo en la pubertad, momento en que la base del órgano vocal coincide con las última vértebras cervicales (C6 y C7). En los niños hacia los 13 años, la laringe inicia un crecimiento que culminará con la adquisición del registro de voz de un hombre adulto; la voz se hace más grave, su frecuencia desciende en una octava mientras que la laringe aumenta en todas sus dimensiones. Las cuerdas vocales del niño no sólo se diferencian de las del adulto en el tamaño (6-8 milímetros en el recién nacido frente a los 8-16 milímetros del adulto) sino también en la propia estructura histológica y
características anatómicas de las mismas. Así, las cuerdas del recién nacido carecen de ligamento vocal, una estructura que supone un estrato intermedio entre la superficie de la cuerda o mucosa y el músculo vocal, que tiene gran importancia funcional en lo que a la fonación se refiere. Su ausencia supone una
mayor susceptibilidad a los
microtraumatismos y a la formación de nódulos vocales 1, 2, 3, 6.
En el caso de las niñas, este proceso es mucho más sutil, ya que la frecuencia de la voz desciende tres o cuatro semitonos en la altura tonal, adquiriendo con el paso de los años la madurez expresiva propia de una mujer adulta. También a nivel respiratorio el niño desarrolla un aumento de la capacidad vital respiratoria, desarrollándose los pulmones y la caja torácica. Este desarrollo funcional respiratorio, le permitirá a su vez utilizar más volumen de aire a la hora de expresarse y podrá enunciar frases de duración creciente, con mayor comodidad. También la respiración del niño o del adulto varían según la actividad que realicen. Estos aspectos funcionales permiten utilizar la respiración de manera que se adapte a una determinada circunstancia. Hemos de tener en cuenta otras consideraciones de tipo psicológico que influyen en la respiración. El diafragma, músculo esencial de la respiración, es el más emocional de todos los músculos del cuerpo: todos hemos comprobado que las emociones impactan en la respiración: cuando estamos excitados, la respiración se acelera, cuando estamos tristes se “limitan” los movimientos. Así, el flujo respiratorio se modifica ante cualquier estímulo sensorial por las emociones y el ritmo de nuestra actividad mental o física. Por ello decimos que desde la niñez, el diafragma responde de manera inmediata al impacto de la vida emocional. Si habitualmente este músculo mantiene una excesiva tensión, con el tiempo esta tensión puede cronificarse e impedir que este músculo realice de manera elástica su función afectando a otros grupos musculares que participan en la inspiración y espiración. Podemos apreciar estas situaciones en niños y adolescentes que presentan un bloqueo muscular localizado en zonas del tórax o abdomen; la consecuencia es una falta de apoyo en la voz, aspecto que puede influir en la aparición de trastornos vocales.
En el recién nacido la musculatura laríngea está constituida por fibras tipo II que son de contracción rápida y corta, tienen un rol esfinteriano de cierre rápido para protección durante la alimentación. Las fibras tipo I de contracción lenta y prolongada, inicialmente no son numerosas, poco a poco van en aumento, permitiendo la modulación de la voz y el sostenimiento prolongado del sonido necesario para la voz hablada y en mayor proporción para la voz cantada.
El primer grito del niño tiene una tonalidad media entre 440 y 500 Hz, que se corresponden en la escala musical con la nota LA 3, con una intensidad entre los 80 y 90 dB, el timbre es pobre en armónicos, con un predominio de frecuencias agudas. El primer formante se sitúa entre 2000 y 3000 Hz. A los dos meses de vida se adquiere ya una tesitura de cinco semitonos, con un uso privilegiado de figuras melódicas, tales como, los glisandos hacia el agudo.
De los tres a los nueve meses, el niño juega con su aparato vocal y hacia el final de esta edad comienza a imitar y a reproducir ritmos y melodías. A los siete meses, la tesitura alcanza un poco menos que una octava, hay más riqueza en cambios tonales y se pueden generar sonidos fuertes y prolongados. El descenso de la laringe, que ocurre entre el nacimiento y la edad de dos años, permite una ganancia en graves. El cartílago cricoides, que al nacimiento estaba a la altura de C3, a los dos años desciende a C5. A esta edad, es muy importante el desarrollo del lenguaje, esto determina en la voz, variaciones en el tono y la frecuencia 7, 8. Hacia los tres años la frecuencia fundamental se estabiliza alrededor de los 318 Hz. En esta edad el niño utiliza el grito, hace esfuerzo vocal, y su voz de niño, está influenciada por su temperamento; una voz débil muestra un niño tímido y una voz fuerte muestra un niño despierto e inquieto.
La constitución de la voz depende de la anatomía de la laringe y de los resonadores, pero el medio no solamente lingüístico sino vocal, tienen una importancia fundamental. También existen otros factores que vale la
pena mencionar como son: los hereditarios, los genéticos, el temperamento y la personalidad. Esto va a tener una repercusión directa en las características de la voz y de la disfonía en el niño 9, 10.
Entre los cuatro y los seis años la extensión es inferior a una octava. La frecuencia fundamental a los siete años desciende, situándose alrededor de los 250-280 Hz (Si2-Do3 en la escala musical). A los siete años la frecuencia fundamental, es de 295 Hz para las niñas y 268 para los niños, estableciéndose así ya una diferencia entre la voz de la niña y la del niño. Hacia los ocho años, la voz cantada se extiende a dos octavas aproximadamente 4, 5.
Con el crecimiento y el dominio progresivo del soplo, se produce una ganancia en intensidad y en estabilidad de la producción sonora, que va a beneficiar a la voz cantada. No podemos dejar de nombrar la importancia que va a tener la voz en la etapa de la pubertad y adolescencia (10 a 17 años). En esta etapa, especialmente la voz masculina, sufre una serie de cambios importantes. El adolescente abandona el registro agudo para optar por la voz del adulto. Este pasaje se efectúa habitualmente por una adaptación morfológica de la laringe, al desarrollo del organismo.
En el varón se presenta un rápido crecimiento de todos los cartílagos laríngeos, sobre todo de los aritenoides, con el consiguiente aumento del tamaño de la laringe, en todos los diámetros, prevaleciendo el anteroposterior. El ángulo entre las dos láminas tiroideas se hace más agudo, aproximadamente 90 grados y la laringe desciende.
Estos cambios anatómicos producen un descenso de la frecuencia fundamental de una octava, 110Hz, pasando del registro de pecho al registro de cabeza, la laringe debe por tanto responder a estimulaciones monofásicas. En el comienzo de la muda vocal, la voz cantada se hace casi imposible, la extensión vocal crece rápidamente hacia los tonos graves y la intensidad aumenta.
La muda se acompaña de cambios hormonales, que conllevan manifestaciones afectivas, psíquicas y sociales. Esta mutación puede manifestarse de manera patológica, presentándose, bitonalidad, diplofonía y voz de falsete mutacional. Existe un periodo de desequilibrio permanente debido al crecimiento constante, pero no homogéneo, de la actividad de los órganos vocales y respiratorios 11, 12, 13.
Durante este tiempo podemos encontrarnos con trastor- nos vasomotores, pliegues vocales hinchados, hipotonía, etc. Y alteraciones del timbre: voz bitonal, rasgada y de poca intensidad. También pueden aparecer asociados problemas psicológicos en niños tímidos y “asustados“ por esa nueva voz, no la aceptan e intentan no utilizarla. Sucede también que el entorno, especialmente la madre rehusa el cambio o no lo favorece. Entonces el adolescente conserva su voz de niño aunque tiene la laringe de un adulto.
La muda en la mujer también existe, aunque es menos evidente la modificación del registro. La altura promedio baja una tercera, siendo ese cambio poco perceptible, igualmente las modificaciones del timbre. El proceso evolutivo anatómico, aparece en menor grado y el aumento de la laringe se efectúa, más en el diámetro vertical. El ángulo del cartílago tiroides, es de 120 grados y la frecuencia fundamental, está alrededor de los 220-225 Hz. Los pliegues vocales, aumentan su longitud, de 17 a 23 milímetros, la extensión vocal, al igual que el hombre está alrededor de tres octavas.
Algunas mujeres conservan su voz de niñas a una edad adulta, generalmente lo hacen con el fin de dar la impresión de debilidad o también por factores estéticos. En estos casos la laringe es normal, pero se sitúa en una posición alta, que facilita el tono agudo.
Todo esto es importante reseñarlo por la repercusión que va a tener en la patología de una disfonía en el niño.
Ya hemos podido observar que las características anatómicas y fisiológicas del sistema fonatorio en el niño y el adulto son
diferentes. El sistema vibratorio evoluciona pasando de la ausencia de ligamento vocal con mayor rigidez de la mucosa a las cuerdas vocales del adulto mucho más elásticas. La cavidad de resonancia del niño tiene diámetros menores y ángulos más agudos. El tórax es aplanado y el abdomen prominente. La hipotonía abdominal y la menor capacidad respiratoria serán las características del fuelle fonatorio.
Pero la gran diferencia con el adulto no son las modificaciones anatómicas que sufre el aparato fonatorio en las diferentes edades, sino que este sistema fonatorio está en transformación permanente por su desarrollo y crecimiento de los órganos,lo que condiciona siempre un ajuste continuo de la coordinación pneumo-fono-articulatoria del equilibrio vocal. Además, su voz aguda no se oye en ambientes ruidosos y necesitan chillar mucho más que un adulto.
La voz para el niño es una forma de expresión emocional. Su mundo está lleno de gritos y chillidos, que suelen superar en extensión e intensidad a la voz habitual. Estos elementos interactuando con la intensidad de los órganos fonatorios en esta etapa de la vida, conducen con cierta facilidad a una disfonía.
En los colegios, podemos observar en los niños ataques vocales bruscos, golpes de glotis, risas y llantos muy intensos, restricción mandibular en la articulación de la palabra, respiración torácica alta o clavicular, inspiración bucal, fonación invertida o inspirada, consumo de aire residual hablando hasta quedarse sin aliento, rigidez en cuello, venas ingurgitadas, chillidos incontrolados, ritmos de habla incontrolados y rápidos, uso de tonos e intensidades desmedidas, vicios posturales y dientes apretados etc.
En la infancia los trastornos funcionales son más frecuentes y a eso contribuye el hecho de que el crecimiento de los órganos conlleva una prolongada transformación. El ajuste entre el fuelle pulmonar y el órgano emisor, así como la función de los resonadores, se encuentran con frecuencia desajustados.
Los gritos son excesivos en relación a las posibilidades de la laringe infantil y exigen una tensión exagerada de toda la musculatura
14, 15, 6.
La disfonía infantil
Las disfonías infantiles son trastornos de la voz que afectan a niños y niñas en edades comprendidas entre los 6 y 10 años hasta la edad puberal. Afectan a casi la mitad de los niños en edad escolar. Generalmente estos trastornos no son severos y no suelen suponer la pérdida completa de la voz de manera prolongada o permanente.
Suele aparecer con ocasión de una alteración transitoria de la laringe (laringitis viral) durante la cual el niño no ha respetado la moderación vocal pertinente, otras veces tras una amigdalectomía, el niño puede verse obligado a un comportamiento de sobreesfuerzo vocal etc.
Por lo general, la disfonía aparece de forma progresiva en fases sucesivas. Al comienzo, el episodio disfónico dura algunos días, y luego retorna la voz a la normalidad durante algunas semanas. Poco a poco estos episodios son más frecuentes y se prolongan de manera irregular hasta que la disfonía llega a ser constante.
En algunos niños el trastorno de la voz existe desde la niñez y se intensifica con el tiempo. En otros aparece más tarde y comprende episodios breves y agudos con periodos de mejoría. Cuando la disfonía se instala lentamente, el niño nota una fatiga vocal y una sensación de contracción faringolaríngea. Más tarde aumentan las dificultades y la disfonía es cada vez más frecuente hasta llegar a ser permanente. Puede quejarse de quemazón, pinchazos, sequedad, sensación de cuerpo extraño en la garganta, etc.
La evolución no siempre es la misma, algunas laringes son más resistentes a la prueba del tiempo, y a pesar de su maltrato, unas pueden mantener una disfonía sin alteración de los pliegues vocales, y otras padecen una disfonía con alteraciones importantes. El trastorno evolucionará y se
agravará hasta que se perturbe su modo de vibración, su tensión, su contacto y su vascularización.
En un primer estadio las cuerdas están rosadas, luego edematosas, hinchadas y recubiertas de secreciones. Aparece el déficit en la adducción que obliga al niño, para obtener un afrontamiento de ambos pliegues vocales, a utilizar la hipercontracción de la musculatura endolaríngea que conducirá a una tensión excesiva de los pliegues vocales y de las bandas ventriculares y facilitar la aparición de o nódulos vocales, edema del espacio de Reinke, etc.
En el niño disfónico, sea cual sea su edad y la gravedad de su trastorno, todas las características acústicas están alteradas y modificadas. El timbre vocal normal está reemplazado por otro patológico que en las disfonías hiperfuncionales da la impresión de esfuerzo vocal.
Con frecuencia las disfonías infantiles no son detectadas en el ámbito familiar, a veces discretas alteraciones de la voz no alarman a los padres, sobretodo en entornos familiares donde la madre o el padre hablan con gran intensidad, o si alguno presenta una voz disfónica. En estos ambientes es fácil que el niño acabe imitando el comportamiento vocal; por tanto, el modelo vocal que ofrecen los padres es importante ya que el niño suele identificarse con el estilo comunicativo ya sea éste tranquilo, nervioso, dialogante, agresivo etc. Por otra parte cuando un niño sufre una ronquera no se le suele dar importancia, ya que se piensa que no es una enfermedad y que no tiene repercusiones sobre su salud actual o futura. Se puede pensar que es un niño chillón, hablador, inmaduro, etc. Muchos niños chillones no desarrollan patología de las cuerdas vocales y aproximadamente 6% padecen una disfonía de forma crónica. En muchas ocasiones es el colegio donde se detectan problemas en relación con la voz o el habla, por eso es importante que el medio escolar esté sensibilizado y preparado para poder detectar inicialmente un trastorno de la voz infantil, y de esta manera orientar a los padres y poder realizar una tarea preventiva o dirigir hacia un tratamiento específico. Por otro lado también en edades tempranas se puede llevar a cabo una educación de la voz
a través de una serie de hábitos vocales que tienen que ver con actitudes tan simples como saber escuchar y hablar respetando a los demás, respetando los turnos en las intervenciones, no gritar ni chillar, no forzar la voz al cantar, no abusar de la voz en ambientes con ruido de fondo, etc. Un factor que puede influir negativamente en la educación vocal es el ejemplo que supone el protagonismo del uso abusivo de la TV: la forma de expresión oral está en consonancia con los contenidos, valores y presentación que transmiten muchos programas y las voces pueden adquirir características agresivas y timbres metálicos 21, 22, 23.
Evaluación
Hay una serie de signos subjetivos que ya se han reseñado y que con frecuencia que ni el niño ni sus padres son conscientes del problema, solo en algunos casos el niño está molesto y se queja de que su voz “sale con dificultad”. A veces los niños refieren picores, sensaciones urentes, tensiones, dolores u opresión respiratoria de manera similar a las que describen los adultos. A menudo, el niño reconoce que está molesto cuando trata de hablar “no muy alto” y leer en clase, ya que la voz para gritar o para llamar no le plantea, según él problema alguno.
Los signos objetivos son evidentes:
– La alteración de la voz conversacional es variable. Acústicamente se caracteriza por: descenso en la tonalidad, reducción de la modulación, ronquera del timbre, a menudo muy acusada, finales fonatorios a veces sofocadas, alteración de la articulación de la palabra debido al esfuerzo vocal. Estas manifestaciones acústicas tienen un evidente comportamiento de sobreesfuerzo: alteración del soplo fonatorio, alteración de la verticalidad, ingurgitación de la yugular etc. – En la prueba de la lectura, la voz suele estar todavía más alterada que en la conversación.
– En la prueba de la voz proyectada se aprecia, una mejoría a menudo bastante importante de la voz, que en algunos casos puede ser completamente clara, aunque
siempre está el comportamiento vocal de sobreesfuerzo.
– En la exploración de la pared abdominal, en el niño disfónico y en una proporción bastante elevada (70%) se observa una protusión abdominal.
– En la estática corporal se han descrito la existencia de problemas relacionados con la estática general corporal que se manifiesta con caídas frecuentes.
La postura y la respiración tienen una gran importancia en la emisión de la voz. Primero porque un cuerpo que no mantiene una buena verticalidad no puede producir una voz fisiológicamente correcta. En esta circunstancia, muy frecuente en niños con disfonía, la respiración tampoco se lleva a cabo de manera flexible ni puede dar sustento a la emisión de la voz. La postura es la respuesta del cuerpo a la acción de la gravedad. En el resultado de esta adaptación intervienen diversos factores de tipo mecánico (cargar pesadas mochilas en la espalda), posturas poco adecuadas en la manera de sentarse los niños en clase, o factores de tipo médico y constitucionales. En los niños con trastornos de voz se observa una postura característica: la cabeza está adelantada deprimiendo la zona cervical, desplazando la parte anterior del cuello donde están las cuerdas vocales fuera de su eje vertical. La zona de las vértebras dorsales se presenta encorvada, provocando el hundimiento de la parte anterior del tórax, las costillas se “hunden”, impidiendo que el diafragma realice los movimientos propios de una buena respiración.
– Los signos laringoscópicos:
• En el 60% de los casos se aprecia una laringe normal.
• En otros casos se observan lesiones más o menos importantes de la mucosa de los repliegues vocales y el edema de cuerdas que corresponden a laringopatías disfuncionales, es decir, consecutivas al comportamiento de sobreesfuerzo.
• De éstos los más frecuentes son los nódulos vocales (Figura 2) y con menos frecuencia quistes de retención mucoide y pseudoquistes.
– El diagnóstico diferencial: es la exploración laringoscópica la que permite diferenciar la disfonía funcional infantil de las disfonías de origen orgánico (sulcus, glotis oval, quiste congénito, papilomas etc).
En relación a los aspectos cuantitativos se han de evaluar una serie de parámetros susceptibles de medición y relacionados con la capacidad y la frecuencia respiratoria, la duración del soplo sonorizado y el número de palabras emitidas en una espiración.
Figura 2. Nódulos vocales en una niña de siete
años. Imagen obtenida mediante
telelaringoscopio.
1. Capacidad respiratoria
Es la cantidad de aire inspirado que se introduce en los pulmones y que se expulsa en la espiración. Se mide objetivamente con el espirómetro. El dato que se recoge para la evaluación, y el que indica cuál es la capacidad espiratoria, es el valor máximo obtenido tras tres espiraciones.
2. Frecuencia respiratoria
Es el número de movimientos respiratorios por minuto en estado de reposo, teniendo en cuenta que éstos constan de inspiración, pausa y espiración. Por estado de reposo entendemos que el niño esté sentado, realizando alguna actividad “de mesa”… 3. Duración del soplo espiratorio sonoro Es el tiempo que se mantiene un sonido durante la espiración habiendo realizado una inspiración normal.
Se evalúa la duración en segundos de la emisión continuada del sonido /ssssss/ y de la vocal /aaaaa/ previa inspiración nasal.
Aplicaríamos todo el estudio aerodinámico y acústico como en los adultos para hacer una valoración objetiva.
– Capacidad vital (CV) o capacidad respiratoria a través de la espirometría
– Tiempo de fonación: la duración máxima en segundos de dosificación del aire:
– Coordinación fono-respiratoria. – Cociente de fonación.
También es importante hacer una valoración funcional de los aspectos cualitativos de la misma forma que realizamos con los adultos, entre ellos podemos destacar:
– modo respiratorio. – tipo respiratorio.
– valoración de la presencia de tensiones: se examina la musculatura de la cara (maxilar inferior, labios, lengua) y la del cuello, el diafragma y el abdomen.
– Valoración de las características del habla (articulación/intensidad/ tono y ritmo). A toda esta valoración desde el punto de vista fono-pedagógico es fundamental los datos que aporta el otorrinoralingólogo que deberá recoger las características anatomo-morfológicas de los aparatos respiratorios, fonador, articulador y resonador. Realizar un examen básico ORL: otoscopia, rinoscopia, faringoscopia, palpación del cuello, etc.
Figura 3. Exploración de la laringe mediante telelaringoscopia.
En general, la prevención e higiene vocal en los niños tiende a conseguir una correcta emisión vocal y potenciar al máximo las cualidades de cada niño/a en este ámbito. Los malos hábitos fonatorios son los que “instauran la disfonía lentamente”. Es muy importante una tarea eficaz de prevención. Lo que comienza con una ligera fatiga vocal se convierte, si no se corrigen los malos hábitos, en una voz “ronca” permanente. Para la prevención de las disfonías es decisivo la educación de la voz, sensibilizar al niño sobre la importancia que tiene el cuidado de su voz, proporcionarle pautas de higiene vocal y hábitos correctos de respiración y resonancia
20, 24.
Los trastornos de la voz se deben de evaluar por el otorrinolaringólogo que se encarga de realizar la exploración instrumental y el estudio acústico y aerodinámico en el Laboratorio de Voz y el foniatra que llevan a cabo la valoración funcional. Este trabajo en equipo permite realizar un diagnóstico riguroso y multidimensional para cada paciente y que permitirá establecer de la manera más precisa e individualizada el mejor tratamiento que en ocasiones será quirúrgico, farmacológico, rehabilitador o como ocurre frecuentemente un tratamiento mixto o combinado 17, 18,19. Las técnicas de exploración laríngeas que se emplean el a la valoración de los trastornos de la voz en los niños son similares a las que se emplean en adultos pero adaptadas a las dimensiones anatómicas en cada caso. La valoración instrumental de la anatomía y de la dinámica laríngea se realiza mediante el empleo de ópticas flexibles o rígidas empleando luz halógena o flash estroboscópico. (Figuras 3 y 4).
El análisis acústico se realiza fundamental mente aplicando técnicas espectrográficas para el estudio de los parámetros derivados de la frecuencia: Frecuencia fundamental, Jitter, armónicos, formántes y mediante un sonómetro para valorar la intensidad. Mediante una máscara de Rothemberg a la que se acopla un manómetro, pneumotacógrafo, micrófono y electroglotógrafo se valorarán de manera simultánea el flujo medio fonatorio, la presión subglótica/intraoral, las fases del ciclo vocal y
la correlación de estas variables entre sí y con el registro de la señal acústica (Figuras 5,6, 7 y 8).
La valoración instrumental no sólo supone un método para la cuantificación y objetivación de las características de la voz en un caso y en un momento determinadazos, si no que supone una herramienta que en muchos casos ayuda o determina el diagnóstico y permite la valoración y la evaluación de los resultados de los diferentes tratamientos propuestos.
Podríamos definir la disfonía como una alteración de la voz que afecta a alguna o varias de sus características acústicas básicas: su altura, timbre o calidad vocal o su intensidad. Se trata de unas voces “roncas” con mayor o menor pérdida de aire al hablar, voces que “no suenan bien” apagadas, sordas, oscuras, sin brillo ni color, a veces con un componente nasal excesivo.
Muchas veces el mecanismo de sobreesfuerzo vocal y sobrecarga funcional constante, puede llegar a provocar lesiones en las cuerdas vocales. Entre estos trastornos podemos considerar los nódulos vocales, con una incidencia en la población infantil entre el 50% y el 70% de casos, según diferentes estudios. Dado que el origen es una mala función del comportamiento vocal, además de recurrir al tratamiento farmacológico o en algunos casos a la cirugía, será imprescindible realizar tratamiento reeducativo o vocal.
Figura 4. Análisis instrumental, acústico y aerodinámico en el laboratorio de voz
