Tatamiento quirúrgico de la hidrocefalia fetal
T
ratamiento quirúrgico de la hidrocefalia fetal
MARIO ESTANISLAO GUZMÁN HUERTA,a SANDRA ACEVEDO GALLEGOS,b JUAN MANUEL GALLARDO GAONA,b BERENICE VELÁZQUEZ TORRES,b HERMISENDA MARÍA BEMÚDEZ TAPIA,a LISBETH CAMARGO MARÍNB
RESUMEN
Introducción: Avances tecnológicos han propiciado condiciones a la cirugía fetal para intervenir en patologías no letales.
El razonamiento que justificó la intervención quirúrgica paliativa de hidrocefalia fetal, en los años 80, fue prevenir el daño irreversible del sistema nervioso. central.
Objetivos: 1)Describir indicaciones y tipo de tratamiento quirúrgico de hidrocefalia fetal. 2) Conocer mortalidad fetal asociada al procedimiento quirúrgico de hidrocefalia fetal. 3) Conocer morbilidad posnatal posterior al tratamiento quirúrgico de hidrocefalia fetal, métodos de evaluación y periodo de seguimiento.
Material y Métodos: Los artículos fueron identificados a través de búsqueda en la base MEDLINE, OVID: (1980-2006), búsqueda manual y comunicación con autores.
Resultados: Se identificaron cinco estudios (n-45), en 42 pacientes se realizó derivación ventrículo amniótica y a tres cefalocentesis. La etiología de hidrocefalia fue diversa. La mortalidad relacionada con el procedimiento es 25% (11). El 75% (34) de sobrevivientes fueron seguidos por 8.2 ± 5.8 meses. No se determinó proceso de estandarización en medición del volumen de hidrocefalia, características del catéter, técnica empleada para colocación, vigilancia y duración de terapia, ni grupo control, situaciones que tornan difícil la obtención de conclusiones.
Conclusiones: La descripción de la historia natural de hidrocefalia y ventriculomegalia fetal no es exacta. Los fetos diagnosticados tempranamente con hidrocefalia progresiva y aislada podrían beneficiarse de la descompresión in útero. Sin embargo, son necesarios diseños de investigación clínica adecuados y multicéntricos, tomando en cuenta técnicas diagnósticas y terapéuticas actuales, para que se integren a la práctica clínica diaria.
PALABRAS GUÍA: Neurocirugía fetal, cirugía fetal, hidrocefalia fetal, derivación ventriculoamniótica.
a Médico Materno Fetal, Jefe del Departamento de Medicina
Materno Fetal INPerIER .
b Médicos Materno Fetales adscritos al Instituto Nacional de
Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER).
c Médico Materno Fetal.
Correspondencia:
Dr. Mario Estanislao Guzmán Huerta
Departamento de Medicina Fetal, InPer IER. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 30 de noviembre de 2007. Aceptado: 3 de diciembre de 2007.
Perinatol Reprod Hum 2008; 22: 215-229
INTRODUCCIÓN
de la corteza cerebral y la sustancia blanca sufre hipoperfusión crónica.10 El mecanismo
de la anormal mielinización es incierto y puede asociarse a isquemia y/o presencia de toxinas en el LCR. La mielinización retardada, puede s e r o b s e r v a d a e n f e t o s h u m a n o s c o n hidrocefalia, a través de IRM. No es claro hasta que punto estos cambios histológicos son reversibles, sin embargo, la reducción de la presión intracraneal parece proveer de flujo sanguíneo al tejido cerebral, en modelos de conejos. En modelos de hidrocefalia perinatal en ratas, se restablece la laminación cerebral; sin embargo, las sinapsis y el tamaño neuronal son parcialmente restaurados después de la colocación temprana de drenaje. Idealmente, el drenaje de la hidrocefalia en útero debería prevenir estos cambios neuronales y ser una opción terapéutica racional.10
E l d e s a r r o l l o c e r e b r a l n o r m a l e s t á estrechamente relacionado con la apropiada formación de las vías de drenaje del LCR embrionario y fetal. Una vez que desarrolla el plexo coroides, el techo del rombencéfalo se adelgaza y se piensa que esto permite el paso de fluido y de macromoléculas al espacio sub-aracnoideo. La perforación del techo forma, más tarde, el tracto de salida del cuarto ventrículo. En este momento la adecuada distensión ventricular por el LCR es crucial p a r a e l d e s a r r o l l o c e r e b r a l . E l e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o s e d e s a r r o l l a i n d e p e n-dientemente de la circulación del LCR, como una condensación del tejido mesenquimal alrededor del tubo neural, a las cinco semanas de gestación. Una vez que el cuarto ventrículo ha establecido sus conexiones, el LCR llena el e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o . E l e s p a c i o subaracnoideo es más prominente durante el s e g u n d o t r i m e s t r e y d e s p u é s d i s m i n u y e gradualmente hasta el tamaño neonatal en el tercer trimestre. A las 26 semanas, el tejido de las vellosidades aracnoideas llena depresiones en el seno sagital. Un buen desarrollo de las vellosidades aracnoideas aparece hasta la semana 35 y no es completo hasta el término del embarazo. Se piensa que la temprana absorción de LCR no es realizado por las g r a n u l a c i o n e s a r a c n o i d e a s , m á s b i e n p o r examen de rutina que puede realizarse en
forma temprana entre la semana 17 a 21 y 8 a 21, respectivamente.
La etiología de la hidrocefalia fetal puede ser agrupada en tres categorías:
1. Obstructiva del sistema de drenaje ventricu-lar.
2. Desarrollo cerebral anormal. 3. Por daño intrauterino.
L a p r i m e r a c a u s a e s g e n e r a l m e n t e a consecuencia de lesiones ocupativas. La se-g u n d a e s d e b i d o a a l t e r a c i o n e s e n l a neurogénesis, en algunos casos esporádicos y en otros defectos heredados genéticamente. L a ú l t i m a c a t e g o r í a i n c l u y e a g e n t e s i n f e c c i o s o s , t a l e s c o m o t o x o p l a s m o s i s , citomegalovirus, rubéola, varicela y parain-fluenza. Rara vez la sobreproducción de líquido cefalorraquídeo (LCR) causará hidrocefalia, u s u a l m e n t e v i s t a e n t u m o r e s d e l p l e x o coroides. Se han observado ventriculomegalia e hidrocefalia en pacientes con anomalías de los cromosomas 1, 6, 9, 13, 18, 21, 22, o ligada al cromosoma X.
L a h i d r o c e f a l i a e s e l r e s u l t a d o d e l desequilibrio entre la producción y la absorción de LCR. Esta situación generalmente provoca el incremento del tamaño ventricular, asociado con el incremento de la presión del LCR. La ventriculomegalia se define, simplemente, como el agrandamiento de los ventrículos y puede ser una variante anatómica normal, o ser el resultado de un mecanismo que causa pérdida del tejido cerebral (alteraciones en el neurodesarrollo, destrucción vascular, anoxia o debido a causas infecciosas) o secundario a verdadera hidrocefalia, que es una condición patológica.6,7 La distinción entre hidrocefalia
y v e n t r i c u l o m e g a l i a s i n h i d r o c e f a l i a , f r e c u e n t e m e n t e c a u s a c o n f u s i ó n e n l a interpretación de imágenes, principalmente ultrasonográficas.8
En casos de hidrocefalia prolongada y progresiva, se ha observado degeneración neu-ronal, pérdida focal neuneu-ronal, disminución en l a s i n a p s i s y f i n a l m e n t e g l i o s i s .9 E n l a
f e n e s t r a c i o n e s e n v a s o s e m b r i o n a r i o s perineurales.11
DIAGNÓSTICO E IMÁGENES
Ultrasonido
Diferentes técnicas han sido usadas para medir el tamaño ventricular. El diámetro atrial transverso es comúnmente usado y medido a cada lado, perpendicular al axis ventricular. El atrio es la primera porción del sistema ven-tricular que se dilata a causa de la pérdida de constricción del striatum y la ley de Laplace. Normalmente mide entre 4-8 mm, con 10-12 mm como límite superior normal. El tamaño del atrio es constante, de las 15 a las 35 semanas de gestación.
Otra medida es la proporción del ventrículo lateral, que es el ancho del ventrículo lateral (de la pared ventricular parietal lateral al eco medio), entre el ancho del hemisferio (de la tabla interna de huesos craneales al eco medio en el mismo plano transverso). El índice es aproximadamente 0.6 a las 16 semanas y progresivamente disminuye a 0.3 a las 24 semanas y permanece estable hasta el término. El límite superior es considerado 0.4 después de las 24 semanas de gestación. La variación de este índice en el embarazo temprano, lo hace menos útil que la medida del atrio.
La dilatación aislada de los ventrículos l a t e r a l e s y e l t e r c e r v e n t r í c u l o , s u g i e r e n estenosis del acueducto de Silvio.
Imágenes de
resonancia magnética (IRM)
En años recientes, las IRM fetal han sido usadas como un método adjunto al ultrasonido f e t a l . L a I R M p r o p o r c i o n a r e s o l u c i ó n anatómica superior del cerebro, incluyendo la corteza, espacio subaracnoideo y el sistema ven-tricular. Comúnmente no se necesita sedación m a t e r n a . E s t u d i o s c o m p a r a t i v o s e n t r e u l t r a s o n i d o s e I R M , h a n i d e n t i f i c a d o alteraciones adicionales con IMR, tales como: porencefalia, polimicrogiria, agenesia del
sep-tum pelúcido, e hipoplasia cerebelar. El campo
magnético no parece dañar al feto. La IRM proporciona diagnósticos más completos de
las anormalidades cerebrales y, por tanto, fortalece a l a c l í n i c a e n l a s e l e c c i ó n d e o p c i o n e s terapéuticas.12
Modelos animales
Varios modelos animales de hidrocefalia fetal han sido desarrollados en monos y ovejas. Principalmente para valorar la factibilidad del tratamiento in útero.13 Estos estudios en
gene-ral han aportado, además, los siguientes datos:
1. L a p i e l f e t a l y o t r o s t e j i d o s s a n a n rápidamente y con mínima formación de cicatriz.
2. El tejido cerebral fetal tiene extraordinaria capacidad de recuperarse del daño en comparación con daños similares inflingidos a neonatos o al animal adulto.
3. L a a b l a c i ó n f e t a l p u e d e a l t e r a r l a arquitectura sináptica en el adulto.
E s t o s d a t o s a b r e n u n a v e n t a n a d e o p o r t u n i d a d p a r a a l t e r a r e l p r o c e s o fisiopatológico en el neonato con hidrocefalia, que puede ser irreversible.8
HISTORIA NATURAL
Comparación de
hidrocefalia fetal y neonatal
en el neonato. El flujo de LCR con mínima presión intraventricular es probablemente necesario para el desarrollo cerebral fetal. También la distinción entre ventriculomegalia e hidrocefalia es difícil, especialmente en estudios tempranos donde las IRM no estaban disponibles.
En conjunto, series grandes de ventricu-l o m e g a ventricu-l i a f e t a ventricu-l e s r e p o r t a n : 5 4 - 8 4 % d e incidencia de anormalidades asociadas; un p o r c e n t a j e d e m o r t a l i d a d ( e x c l u y e n d o embarazos terminados electivamente) de 8-81%, y; desarrollo cognoscitivo normal en 16-68% de los sobrevivientes. Estos rangos tan amplios hacen sumamente difícil el desarrollo de controles históricos con los cuales comparar l a t e r a p i a e x p e r i m e n t a l . L o s f e t o s c o n anomalías multisistémicas asociadas pueden tener defectos cromosómicos en más de 36% de los casos. Sin embargo, un porcentaje de f a l s o s n e g a t i v o s , 2 0 - 6 0 % d e a n o m a l í a s asociadas, se encontró con la ultrasonografía antes de uso de la IRM fetal. La IRM fetal es útil en la detección de heterotopia, anomalías del cuerpo calloso, y malformaciones de fosa posterior. Frecuentemente, fetos con anoma-l í a s a s o c i a d a s h a n p r e s e n t a d o p o b r e s resultados, no relacionados con el volumen ventricular, debido a la asociación con des-ó r d e n e s g é n i c o s . Po r t a n t o , l a d e t e c c i des-ó n temprana de anomalías asociadas es crucial para el adecuado consejo a los padres.14
Hidrocefalia aislada
Teóricamente, fetos con hidrocefalia aislada deberían beneficiarse de la descompresión in
útero. Si consideramos que las causas de
hidrocefalia aislada incluyen: estenosis del acueducto de Silvio, malformación de Chiari II asociada con mielomeningocele, y síndrome d e D a n d y -Wa l k e r . D i v e r s o s e s t u d i o s h a n descrito diversos resultados.14 El porcentaje de
mortalidad (sin incluir las terminaciones electivas de embarazos) fue de 0-61%. De estos pacientes, sobrevivieron 17-77% con r e s u l t a d o n e u r o l ó g i c o n o r m a l y 1 0 - 0 0 % requirió colocación de derivación postnatal. La hidrocefalia leve, a menudo no requiere derivación. De 59 pacientes con estenosis del a c u e d u c t o , 1 4 % m u r i e r o n . D e l o s
sobrevivientes, 24% tuvieron retardo severo, 39% leve a moderado y 37% desarrollo nor-mal. De 16 pacientes con S. Dandy Walker 3 1 % t u v i e r o n d e s a r r o l l o n o r m a l . D e 4 3 p a c i e n t e s c o n M A . C h i a r i I I c o n mielomeningocele, la muerte ocurrió en 23%; de los sobrevivientes, 12% presentaron retardo s e v e r o , r e t a r d o l e v e a m o d e r a d o 2 1 % y desarrollo normal 67%. Los mejores resultados neurológicos en pacientes con M. de A. Chiari II, asociados a mielomeningocele, pueden deberse, en parte, al drenaje de LCR al líquido amniótico a través del defecto espinal. Un elemento inherente a todos estos estudios es que existió una selección previa debido a la terminación electiva del embarazo. Es proba-ble que la mayoría de los casos severos de hidrocefalia sean más fácilmente detectados y p o t e n c i a l m e n t e c o n c l u i d o s . E s t o s d a t o s s u g i e r e n q u e l a h i s t o r i a n a t u r a l d e l a hidrocefalia fetal puede incluso ser peor.15
TIEMPO DE DIAGNÓSTICO Y RESULTADOS
i g u a l m e n t e v á l i d a e s q u e l o s f e t o s d i a g n o s t i c a d o s e n f o r m a m á s t e m p r a n a , tendrán anormalidades severas e hidrocefalia de mayor gravedad. De lo que se deriva la importancia de realizar una adecuada selección a l m o m e n t o d e e m p l e a r l a s n u e v a s herramientas del diagnóstico fetal.
FACTORES PRONÓSTICOS
Factores adicionales contribuyen con el d e s a r r o l l o d e p e o r e s r e s u l t a d o s e n l a ventriculomegalia fetal, como el tamaño ven-tricular y la progresión de la ventriculomegalia. La ventriculomegalia leve y aislada (10-12 o 13 mm de diámetro atrial) tiene un excelente pronóstico y puede reflejar una variante nor-mal. En estos reportes, la resolución de la ventriculomegalia ocurre en 30-40% de los casos y en el resto permanece estable. El retardo en el desarrollo se ha observado en similares proporciones que en la población general (2.5-3%). La incidencia de resultados a n o r m a l e s a u m e n t a 2 3 % e n v e n t r i c u l o -megalia aislada con diámetro atrial entre 12-1 5 m m ; p e r o e s t o e s t á r e l a c i o n a d o principalmente con la presencia de trastornos m e t a b ó l i c o s o d e s ó r d e n e s c e r e b r a l e s intrínsecos, en donde resulta de ayuda la IRM. La ventriculomegalia fetal puede resolverse, p e r m a n e c e r e s t a b l e o p r o g r e s a r . Pa r a pacientes con ventriculomegalia estable, la sobrevida fue de 90%; pero el porcentaje de resultados normales fue de 50%. En los casos de ventriculomegalia progresiva, la sobrevida fue de 77% y con resultados normales 23.5%. Las ventriculomegalias progresivas y aisladas tienen peor pronóstico. La estenosis del acueducto fue la etiología más frecuente de ventriculomegalia fetal progresiva.
En la ventriculomegalia más severa, la relación entre grosor cortical en hidrocefalia f e t a l c o n l o s r e s u l t a d o s c o g n o s c i t i v o s e s incierta. Levitsky y cols. encontraron una débil correlación entre el grosor del manto cortical frontoparietal fetal y los resultados del neu-rodesarrollo. En un grupo de pacientes con estenosis del acueducto de Silvio. Varios fetos con hidrocefalia aislada y progresiva, con un grosor cortical final menor de 1.5 cm, todos
t u v i e r o n r e t a r d o d e m o d e r a d o a s e v e r o después de la colocación de la derivación. En ocho pacientes a los que se les colocó la derivación posnatalmente (por hidrocefalia fetal a causa de estenosis del acueducto), ninguno presentó grosor cortical menor de 3 cm y todos tuvieron resultados en su desarrollo normal. Otros reportes; sin embargo, no encuentran correlación entre los resultados y el grosor del manto cerebral o el tamaño ventricular.15
El tamaño ventricular y la duración de la hidrocefalia parecen tener correlación con los resultados. En una serie de 20 fetos diagnosticados con hidrocefalia, entre las 24 y las 40 semanas de gestación, se observó que aquellos fetos que después del diagnóstico permanecieron más de un mes in útero, tenían peores resultados. Dos de estos fetos tuvieron v e n t r i c u l o m e g a l i a s i g n i f i c a t i v a ( m a c r o -cefalia). La presión intracraneal fue de 350-400 mmHg (normal: 40-50 mmHg).16 En la
hidrocefalia fetal, el cerebro fetal puede estar bajo un aumento significativo de la presión de LCR y de la constricción uterina. Oi y cols. s u g i r i e r o n q u e l a p e r s i s t e n c i a d e e s t a s presiones por más de un mes, puede causar daño irreversible al cerebro.17 En contraste,
Drugan y cols. reportaron buenos resultados en fetos con hidrocefalia in útero por más de un mes.18
En estudios más recientes, Oi y cols., donde incorporaron la IRM, mejoraron la selección d e p a c i e n t e s s i n a n o m a l í a s a g r e g a d a s , incluyeron la medición de IQ y el análisis del desarrollo en promedio hasta 1.8 años de edad.7
En casos de estenosis del acueducto de Silvio, hidrocefalia comunicante, y A. Chiari, los resultados fueron peores cuando el diagnóstico se realizó antes de las 32 semanas de gestación. Aunque el resultado no es concluyente, es razonable proponer que la maduración neu-ronal se afecta probablemente por el desarrollo de hidrocefalia en el periodo previo a la madurez pulmonar.
2. Llevar el embarazo hasta el término, por la vía más apropiada y posterior derivación neonatal.
3. Inducir el parto temprano a fin de acelerar la colocación de la derivación y, tal vez, evitar el daño adicional irreversible del cerebro.
E n l a d é c a d a p a s a d a s e d e s a r r o l l ó notablemente el diagnóstico por imágenes, las técnicas quirúrgicas fetales y las drogas para la p r e v e n c i ó n d e l p a r t o p r e t é r m i n o , e s t a s c o n d i c i o n e s f a c i l i t a r o n l a c u a r t a o p c i ó n : Tratamiento paliativo in útero de la hidrocefalia aislada; cefalocentesis seriada, derivación ventrículo peritoneal fetal o derivación ven-trículo amniótica.8
La cirugía fetal en humanos es una historia reciente. En 1960 se intentó la cateterización de vasos fetales sin éxito. En los años setenta se introduce la era moderna del diagnóstico de anomalías fetales vía ultrasonográfica. En los ochenta el esmerado trabajo de laboratorio c o n a n i m a l e s s e t r a s l a d a a l a s s a l a s d e operaciones y se realiza la primera cirugía fetal en humanos. La mayoría de estos trabajos son realizados en la Universidad de San Fran-cisco California, Fetal Treatment Center, bajo la d i r e c c i ó n d e M i c h a e l R . H a r r i s o n . L a s técnicas de cirugía, anestesia, tocólisis para histerotomía y cirugía fetal fueron desa -rrolladas en primates no humanos y aplicadas c l í n i c a m e n t e , i n i c i a l m e n t e e n p a t o l o g í a s letales. Para cada defecto al nacer, los pasos a s e g u i r f u e r o n : l a c l a r i f i c a c i ó n d e s u f i s i o p a t o l o g í a e n l a b o r a t o r i o c o n f e t o s -animales; la demostración de la eficacia de la intervención en estos modelos; la demos-t r a c i ó n d e l s u s demos-t r a demos-t o a n a demos-t ó m i c o u s a n d o ultrasonografía en series de estudios en fetos humanos; y el desarrollo de la apropiada selección de criterios para la intervención prenatal. Sólo entonces, se procedió a la aplicación de este conocimiento en fetos humanos.1 9
En el presente trabajo se presenta una revisión sistemática de la literatura en relación c o n l a e x p e r i e n c i a e n t e r a p i a f e t a l e n hidrocefalia, las indicaciones en las que se
realizó la técnica empleada, la mortalidad asociada, los resultados en sobrevivientes, así como las implicaciones para la práctica y la investigación. A continuación se enuncian l o s o b j e t i v o s q u e c u b r i e r o n l o s e s t u d i o s revisados.
OBJETIVOS
1. D e s c r i b i r l a s i n d i c a c i o n e s y t i p o s d e l tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia fetal.
2. Expresar la mortalidad fetal asociada con el procedimiento quirúrgico de la hidrocefalia fetal.
3. Conocer la morbilidad posnatal en pacientes a l o s q u e s e l e s r e a l i z ó t r a t a m i e n t o quirúrgico de hidrocefalia fetal, los métodos de evaluación empleados y el periodo de seguimiento.
MÉTODOS PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Los artículos fueron identificados a través de la búsqueda sistemática en la base general de datos MEDLINE, para el periodo 1980-2006 y se utilizó la combinación de las siguientes palabras clave: fetal neurosurgery, fetal therapy, fetal surgery, fetal hydrocephalus, ventricu-loamniotic Shunt.
No se encontraron datos sobre esos temas en la base de Cochrane Library: The Cochrane Datebase of Systematic Reviews (CDSR); Data Base of Abstracts of Reviews of effetiveness (DARE).
Debido a la antigüedad de algunos de los artículos, se debió extender la búsqueda manual en los siguientes centros de documentación: I M S S S i g l o X X I , I n s t i t u t o N a c i o n a l d e Pe d i a t r í a e I n s t i t u t o N a c i o n a l S a l v a d o r Zubirán.
San Francisco.
Criterios de Selección
Se establecieron los siguientes criterios para la selección de los artículos:
• Población: Pacientes con diagnóstico de h i d r o c e f a l i a a n t e n a t a l q u e r e c i b i e r o n tratamiento invasivo en útero.
• Intervención: Tratamiento paliativo a través d e d r e n a j e v e n t r í c u l o a m n i ó t i c o o cefalocentesis seriadas.
• Resultados: Mortalidad general y asociada c o n e l p r o c e d i m i e n t o . Re s u l t a d o s d e l tratamiento en sobrevivientes.
• Diseño de estudios: Sólo se encontraron reportes de casos (nivel de evidencia 4).
RESULTADOS
Se obtuvieron las respuestas a través del correo electrónico del Dr. L. Sutton, quien textualmente informó: “Nosotros actualmente no recomendamos las derivaciones fetales en ningún caso”. No fue posible obtener la respuesta de los otros autores.
C o n l a s p a l a b r a s c l a v e u t i l i z a d a s s e encontraron cinco estudios que describen los reportes de 45 casos. De éstos, tres
correspon-dieron al procedimiento de cefalocentesis y los 42 restantes a derivaciones ventriculoam-nióticas.
Los estudios anteriores y sus resultados encontrados se describen en la tabla 1.
A c o n t i n u a c i ó n s e r e a l i z a u n a b r e v e descripción de los reportes de casos de drenaje de líquido cefalorraquídeo en fetos humanos:
1. El drenaje ventricular fetal en humanos se efectuó por primera vez, a inicios de los años ochenta. Es así que Jason C. Birnholz y Frederic D. Frigoletto publicaron un caso en 1981 titulado: “Tratamiento antenatal de la hidrocefalia”. En éste se describe la técnica de cefalocentesis seriada percutánea transabdominal, aplicada a una paciente de 32 años y feto con hidrocefalia progresiva, diagnosticada a las 24 semanas de gestación. S e a p l i c a r o n s e i s p r o c e d i m i e n t o s d e cefalocentesis, retirándose en cada ocasión de 40-180 mL de LCR, entre las 25 y las 32 s e m a n a s d e g e s t a c i ó n . S e d e s c r i b e e l aumento de la presión intraventricular asociada al incremento de la osificación después de las 28 semanas de gestación. Esta razón también obligó al uso de agujas de mayor calibre. Se practicó cesárea a las 34 semanas de gestación, de donde se obtuvo un
Tabla 1
Diagnóstico y sobrevida de 45 fetos tratados por hidrocefalia obstructiva
Edad Vía/edad Peso Tipo de
Diagnóstico Fetos Gest al Gest al Nacer Catéter Muertes Sobrevivientes
Estudio Primario No (%) Dx nacimiento No (%) No (%)
Reg. Internac Esten-Acueducto 32 (71) ND ND ND ND 4 (8) 28 (62)
Anom. Asoc. 5 ND ND ND ND 2 3
Holopros. 1 ND ND ND ND 1 0
Sd.Dandy W. 1 ND ND ND ND 0 1
Q. Porencef 1 ND ND ND ND 0 1
M. Arnold Ch. 1 ND ND ND ND 0 1
Birnholz 1981 DM. Becker 1 24s Ces/34s 2,470 g ND 1 0
Clewell 1981 E A Lig X 1 23s Ces/34s 2,250 g Ver Ref. 2 1 0
Frigoletto 1981 Sd.Dandy W. 1 23s Ces/28s ND ND 1 0
Depp 1981 Sd.Dandy W. 1 ND ND ND ND 1 0
Total 45 (100) 11 (25) 34 (75)
recién nacido con peso 2,470 g y 35 cm de c i r c u n f e r e n c i a c e f á l i c a . E l u l t r a s o n i d o posnatal y la tomografía axial computarizada (TAC) revelaron hidrocefalia asimétrica, ausencia del cuerpo calloso, cavidades porencefálicas, que no se descarta hayan e s t a d o a s o c i a d a s d i r e c t a m e n t e c o n e l procedimiento. Se colocó una derivación que funcionó por 16 meses. El niño presentó retardo psicomotor y la biopsia muscular determinó el diagnóstico de distrofia mus-cular de Becker.
Existía en la familia el antecedente de esta p a t o l o g í a , l o q u e n o f u e t o m a d o e n consideración. El principal móvil de este procedimiento fue disminuir los riesgos asociados con el parto vaginal. Los estudios prenatales descritos se limitaron a la determi-nación ultrasonográfica de la anatomía fe-tal y los departamentos participantes fueron Radiología y Obstetricia.1
2. William H. Clewell y cols. Publicaron, en 1981, el artículo titulado “Colocación de derivación ventrículo amniótica en feto con hidrocefalia”. Se trata de la descripción de un caso con diagnóstico de hidrocefalia por estenosis del acueducto ligado al cromosoma X. En la introducción del escrito se exponen las ventajas de la derivación en comparación con la cefalocentesis seriada, realizada por Birnholz. La cefalocentesis seriada provee una disminución intermitente y pasajera de la presión intracraneal y que pudiera ser necesario el drenaje diario para lograr una disminución de la presión intracraneal efectiva y, finalmente, en la experiencia de Birnholz y Frigoletto, la osificación del cráneo, después de las 28 semanas de gestación, aumentó la dificultad durante el procedimiento.
La derivación fue colocada a un feto diagnosticado ultrasonográficamente como hidrocefalia; de madre de 26 años de edad (G: 3, P: 2), fue evaluada ultrasono-gráficamente y por amniocentesis genética a las 16 semanas de gestación, debido a la historia familiar de estenosis del acueducto ligada al X. En ese momento se obtuvo un cariotipo normal 46, XY y no se determinó hidrocefalia.
Hasta las 21 semanas de gestación se demostró dilatación ventricular simétrica, compatible con hidrocefalia. La proporción ventrículo lateral/ hemisferio (AVL/AH), fue de 0.8 (normal para la edad gestacional: 0.27 a 0.43). Los padres decidieron no terminar el embarazo y fueron referidos al Health Sciences Center de la Universidad de Colorado para su tratamiento. Se repitió un ultrasonido a las 23 semanas de gestación en donde presentó dilatación p r o g r e s i v a v e n t r i c u l a r . S e d e c i d i ó q u e d e b e r í a i n t e n t a r s e l a c o l o c a c i ó n d e l a derivación. El equipo estuvo integrado por t r e s o b s t e t r a s , d o s r a d i ó l o g o s / ultrasonografistas, un neurocirujano, un ingeniero con experiencia en el diseño y p r o d u c c i ó n d e d e r i v a c i o n e s . D e l procedimiento a realizar se informó a las autoridades correspondientes y extensa-mente a los padres en cuanto a la naturaleza experimental de este procedimiento y los múltiples riesgos asociados.
La pequeña derivación fue diseñada para desviar el contenido de líquido cefalorra-quídeo al de líquido amniótico. Ésta fue construida de silastic, material que contenía una válvula que limitaría la proporción de flujo de LCR y evitaría el paso de líquido amniótico (LA) a los ventrículos. La válvula drenaría lentamente a una presión menor de 1 cm H2O. La derivación fue
hepari-n i z a d a a t r a v é s d e t é c hepari-n i c a e s t á hepari-n d a r y esterilizada con equipo de autoclave. Todo el procedimiento fue observado con ultrasonografía de tiempo real. Se aplicaron las técnicas de asepsia y antisepsia utilizadas a lo largo de cuatro años para transfusiones fetales.
Bajo anestesia local, se realizó una pequeña incisión en la piel y fascia materna. Se avanzó con una aguja de diámetro interno 0.201 cm y e x t e r n o d e 0 . 2 4 4 c m . L a p r e s i ó n intraamniótica fue de 160 mm H2O.
La aguja avanzó hasta el sitio seleccionado, parietal izquierdo posterior, penetró con facilidad a nivel del trígono. La presión intraventricular fue de 225 mm H2O. Luego se
Posteriormente, el feto permaneció activo y la madre presentó aisladas contracciones que remitieron espontáneamente.
Después del procedimiento, el diámetro bipari-etal AVL/AH y el grosor del manto cortical fueron seguidos por ultrasonografía. Se observó disminución en el diámetro biparietal, en la razón AVL/AH, a expensas de la disminución d e l t a m a ñ o v e n t r i c u l a r y s e p r e s e n t ó , concomitantemente, incremento del grosor del manto cortical. Cuatro horas después del procedimiento se presentó una colección en el hemisferio izquierdo, aparentemente de LCR. La derivación aparentemente se obstruyó a las 32 semanas de gestación, por lo que se programó una cesárea a las 34 semanas de ges-tación. Se había aplicado a la madre betametasona. El recién nacido pesó 2,250 g, Apgar 7/8 y posteriormente se diagnosticó estenosis del acueducto ligada al X.2
El autor determinó los siguientes problemas: deficiente efectividad de la válvula para moderar la salida de LCR de los ventrículos y evitar su colapso, y así, prevenir el flujo de L A h a c i a l o s v e n t r í c u l o s ( l o q u e potencialmente provocarían ventriculitis, por el contenido de sustancias irritantes); d i f i c u l t a d e s d e l a a c t i v i d a d f e t a l p a r a mantener en su lugar la derivación.
3. En 1981, Frigoletto colocó una derivación ventrículo amniótica en un feto de 23 semanas de gestación con una hendidura facial.3 Las complicaciones técnicas con la
inserción de la derivación a través de la deri-vación, originaron una pérdida de la válvula y el feto tuvo una derivación sin válvula. Los u l t r a s o n i d o s s e r i a d o s m o s t r a r o n u n a disminución del tamaño ventricular. Se realizó una cesárea a las 28 semanas de gestación debido a un escape de líquido amniótico, pero al parecer la derivación estaba funcionando. Posteriormente, se confirmó que el lactante tenía diabetes insípida, convulsiones, posibles sepsis y murió a las cinco semanas de vida extrauterina. Es posible que el reflujo de LA haya causado ventriculitis química.
4. En 1982, Richard Depp publicó la tercera d e r i v a c i ó n c u a t r o e n u n f e t o c o n
malformación de Dandy-Walker. En el s e g u i m i e n t o , e l n i ñ o t u v o r e t r a s o d e l desarrollo, displejía espástica y hemiparesia. Por lo anteriormente descrito, se determinó q u e e l d r e n a j e a n t e n a t a l d e l í q u i d o cefalorraquídeo para el tratamiento paliati-vo de hidrocefalia, tupaliati-vo un comienzo no concluyente.
El establecimiento del registro de cirugías f e t a l e s f u e a n u n c i a d o e n 1 9 8 2 , e n l a conferencia titulada: “No nato: Manejo del feto con defectos congénitos corregibles” y organizada por la Kroc Foundation. Las funciones de este registro fueron proveer información sobre resultados de todos los centros que realicen cirugía fetal y acumular datos que puedan servir como guía para de-terminar la eficacia y seguridad de los diversos procedimientos, la información solicitada fueron:
1. Datos demográficos maternos.
2. Resultados de los exámenes asociados a las anomalías.
3. Resultados de cariotipos.
4. Impresión diagnóstica primaria.
5. Edad fetal al momento del diagnóstico. 6. Descripción del tratamiento.
7. Forma de conclusión del embarazo. 8. Número de intervenciones.
9. C o m p l i c a c i o n e s f e t a l e s y m a t e r n a s secundaria a la terapéutica.
10. Condición perinatal y a largo plazo con su c o r r e s p o n d i e n t e e v a l u a c i ó n c l í n i c a pediátrica u autopsia.
11. Confrontación con impresión diagnóstica primaria.
12. Ta m a ñ o v e n t r i c u l a r a l m o m e n t o d e l diagnóstico.
13. Progresión de la dilatación ventricular (proporción ventrículo/hemisferio).
14. Estimación del grosor del manto cortical. 15. Tratamiento posnatal.
16. Estado y desarrollo neurológico.
Los siguientes fueron los lineamientos para l a s e l e c c i ó n d e p a c i e n t e s s o m e t i d a s a l tratamiento in útero de la hidrocefalia:
con ultrasonografía de III nivel, unidad o b s t é t r i c a d e a l t o r i e s g o , d e c u i d a d o s intensivos neonatales y acceso a otras subespecialidades.
2. Embarazo único.
3. Au s e n c i a d e c u a l q u i e r o t r a a n o m a l í a importante.
4. Dilatación ventricular progresiva. 5. Cariotipo normal.
6. Cultivos virales.
7. Seguimiento adecuado.
8. Edad gestacional menor de 32 semanas o inmadurez pulmonar.
9. Consenso del grupo para proceder.5
En 1986 se publicó un reporte especial del Internacional Fetal Surgery Registry, donde se menciona haber recibido 41 reportes de casos d e f e t o s c o n h i d r o c e f a l i a t r a t a d o s p o r descompresión in útero, cirugía antenatal en hidrocefalia, proveniente de 21 centros de siete ciudades.
Los datos fueron presentados en forma de grupos observacionales, no se dispuso de casos controles pareados, por lo que no fue posible un análisis estadístico comparativo.5 De estos
fetos, 39 fueron tratados colocándoles una derivación ventrículo amniótica y dos con ventriculocentesis seriadas. La hidrocefalia se d e f i n i ó c o m o u n a v e n t r i c u l o m e g a l i a p r o g r e s i v a , d e t e r m i n a d a p o r c r i t e r i o s ultrasonográficos no descritos. La etiología fue variada, en su mayoría por la dificultad p a r a r e c o n o c e r o t r a s a n o m a l í a s . E n
consecuencia, la serie incluyó cinco fetos con a n o m a l í a s a g r e g a d a s ( h o l o p r o s e n c e f a l i a , síndrome de Dando-Walker, prosencefalia y una malformación de A. Chiari II) y 32 con estenosis del acueducto. La edad gestacional media al momento del diagnóstico fue de 25 sema-nas y al momento del tratamiento de 27 semasema-nas. Murieron siete de los fetos tratados, uno antes del nacimiento y seis después. El óbito se relacionó directamente con lesión del tallo encefálico con la aguja. Tres fallecieron a consecuencia del trabajo de parto pretérmino en el transcurso de las primeras 48 horas de colocar la derivación. Se sospechó de corio-amnionitis por los datos clínicos e infección por Staphylococcus coagulasa (-). Se publicó una ventriculitis gonocócica. La mortalidad asociada con el procedimiento fue de 10%, en este reporte. Las tres muertes posnatales restantes se debieron a padecimientos letales no identificadas antes del tratamiento.
Los 34 sobrevivientes fueron seguidos por 8.2 ± 5.8 meses. Doce infantes se reportaron como normales y todos tuvieron estenosis del acueducto. Los 22 restantes tuvieron diversos grados de deficiencia neurológica. Se clasificó como deficiencia moderada con un coeficiente de desarrollo bajo de 80, a un total de dos pacientes y severa a 18 cuando el coeficiente de desarrollo fue menor de 60. Cinco de estos niños tuvieron otras anomalías asociadas (Tabla 2).
En este reporte se determina el no apego a los lineamientos previamente establecidos, no
Tabla 2
Resultados del Tratamiento de 34 Sobrevivientes Posterior a Tratamiento de Hidrocefalia Obstructiva Fetal
Diagnóstico Infantes Normales Impedimentos moderados Impedimentos severos
Posnatal No. (%) No. (%) No. (%) No. (%)
Est. Acued. 28 12 2 (7.2) 14 (50)
Anom. Asoc 3 0 0 3 (100)
Sd. Dandy Walker 1 0 1 (100) 0
Quiste Porencef. 1 0 0 1 (100)
M. Arnold Chiari 1 0 1 (100) 0
Total 34 (100) 12 (100) 4 (100) 18 (100)
se determinó un proceso de estandarización e n c u a n t o a l a m e d i c i ó n d e v e n t r í c u l o -h e m i s f e r i o . Ta m p o c o s e d e s c r i b i e r o n l a s características del catéter de derivación y la t é c n i c a e m p l e a d a p a r a s u c o l o c a c i ó n y vigilancia. Tampoco se describió la duración del tiempo de terapia. Datos que hacen difícil la obtención de conclusiones.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los resultados de los reportes de casos relacionados con este tema, desalientan la práctica del tratamiento quirúrgico antenatal de la hidrocefalia, en buena parte debido a la presencia errores en la selección de pacientes, complicaciones en la aplicación de técnica utilizada y una alta mortalidad asociada con el procedimiento. Se careció de un diseño de investigación científica que le diera validez a los hallazgos: ensayos clínicos (grupo control, etc.). En la literatura es difícil reunir un grupo testigo histórico comparable. Vintzileos, en 1987,20 publicó el tratamiento posnatal de nueve
pacientes con hidrocefalia, que bien pudieran h a b e r s i d o c a n d i d a t o s a d e r i v a c i ó n intrauterina, en realidad el grupo tratado antenatalmente presentó una mayor cantidad de pacientes con deterioro grave (Tabla 3).
Los estudios anteriores, tanto experimen-tales en modelos animales, como observa-cionales en humanos, aparentemente no han dado respuestas a preguntas básicas sobre las características descriptivas o sus aportaciones n o h a n s i d o d e b i d a m e n t e t o m a d o s e n consideración en los reportes de casos descritos sobre tratamiento antenatal de hidrocefalia.
• ¿A quién? (Criterios de inclusión). Cuáles son las pautas para la debida selección o c r i t e r i o s d i a g n ó s t i c o s . Q u é r e c u r s o s diagnósticos se deben solicitar y la razón de su envío.
• ¿Qué? (Etiología). Qué tipo específico de patología a tratar y de ésta, en qué estadio es oportuno o útil el procedimiento.
• ¿Cómo? Qué tipo de procedimiento se deberá realizar, cómo se deberá realizar previendo las posibles complicaciones y las alternativas de solución técnica.
• ¿Cuándo? Se refiere al debido conocimiento de la evolución natural de la enfermedad y el momento más oportuno para intervenir.21
La ventriculomegalia fetal relacionada con otras anormalidades cerebrales o cromosó-micas conlleva un mal pronóstico. Sin em-bargo, aún no se define la atención prenatal de los casos de hidrocefalia congénita obstructiva aislada diagnosticada in útero.8 La derivación
fetal fue realizada en los años ochenta con la e s p e r a n z a d e l o g r a r m e j o r e s r e s u l t a d o s neonatales con la hipótesis de que el drenaje de LCR llevaría a la prevención del daño irre-versible en el proceso del neurodesarrollo; sin embargo, se sabe que en ese momento el conocimiento era limitado en cuanto a la h i s t o r i a n a t u r a l d e l a h i d r o c e f a l i a y e n consecuencia sobre su pronóstico. No se contaba con los medios diagnósticos actuales, por lo que no se determinaron las alteraciones asociadas a la hidrocefalia. Las técnicas en cirugía fetal y sus condiciones de apoyo no se
Tabla 3
Comparación de los resultados entre el
Registro Internacional de Cirugía y el “Grupo Control Histórico”
Referencia Casos totales Deterioro del desarrollo
Normal Leve Moderado Severo Muertes
No. (%) No. (%) No. (%) No. (%) No. (%)
Registro Internacional5 32 11 (34) 2 (6) 2 (6) 12 (37.5) 5 (16)
Datos Vintzileos15 9 4 (44) 2 (22) 1 (11) 1 (11) 1 (11)
P NS NS NS NS NS
aproximaban a los estándares actuales y, por tanto, los resultados fueron los ya descritos, caracterizados por mortalidad descrita. El análisis de estos casos motivó la descrita mora-toria que aún se mantiene.
L o s p a c i e n t e s c o n h i d r o c e f a l i a f e t a l progresiva y severa, diagnosticados antes de las 28 semanas de gestación y que tienen un grosor del manto cortical menor de 1.5 cm, pueden tener daño cerebral irreversible al llegar a las 32 semanas y la derivación podría n o p r o v e e r r e s u l t a d o s s i g n i f i c a t i v o s y , p r o b a b l e m e n t e , n o e s t a r í a j u s t i f i c a d a . Consecuentemente, un subgrupo de estos p a c i e n t e s p o d r í a b e n e f i c i a r s e d e u n a derivación in útero. Sin embargo, una cuidadosa selección de pacientes es crucial y la derivación fetal podría solamente ser considerada en un centro de asistencial de nivel terciario y bajo el contexto de un ensayo clínico.
Aunque con los resultados clínicos de la deri-vación fetal en hidrocefalia no se puede obtener una conclusión definitiva, ahora puede ser el momento para reevaluar la opción terapéutica quirúrgica i n ú t e r o para un subgrupo de pacientes debidamente seleccionados.
La selección de los candidatos dependerá del adecuado conocimiento de la historia natu-ral de la hidrocefalia. El daño irreversible puede ocurrir después de un mes de realizado el diagnóstico y, antes, de alcanzar la madurez pulmonar siendo no adecuada la conclusión d e l e m b a r a z o , c o m o p r i n c i p a l m e d i d a terapéutica.
Actualmente, es necesario considerar:
1. La disposición del esfuerzo coordinado de e s p e c i a l i s t a s ( c i r u j a n o s p e d i a t r a s , neurocirujanos, médicos materno fetales, u l t r a s o n o g r a f i s t a s , r a d i ó l o g o s c o n e x p e r i e n c i a e n r e s o n a n c i a m a g n é t i c a , neonatólogos, anestesiólogos, genetistas, enfermeras y trabajadores sociales).
2. Los adelantos en el diagnóstico prenatal (muestreo rápido de sangre fetal, resonancia m a g n é t i c a , m u e s t r e o d e v e l l o s i d a d e s coriónicas, análisis de reacción en cadena de polimerasas).
3. Adelantos en las técnicas de cirugía fetal. Se ha mencionado que la fetoscopia podría ser un procedimiento más seguro y más efectivo q u e l a t é c n i c a p e r c u t á n e a b a j o g u í a ultrasonográfica.
4. El conocimiento más amplio de la evolución natural de la enfermedad.
5. La experiencia previa en animales y en humanos.
6. El conocimiento que el resultado final de la hidrocefalia fetal obstructiva aislada es peor que los equivalentes neonatal y pediátrico, con las mismas causas.34
Los candidatos ideales y los requerimientos para derivación son los siguientes:
1. Tener hidrocefalia aislada, sin estenosis del acueducto ligada al cromosoma X.
2. Ser diagnosticada antes de las 28 semanas de gestación.
3. Producto con hidrocefalia moderada a severa, progresiva.
4. No asociada a anomalías a través de IRM. 5. Sin infecciones o anomalías cromosómicas. 6. Centro médico de nivel III, con especialidad
en cirugía fetal.
Requerimientos de la derivación para del tratamiento de la hidrocefalia fetal:
1. Seguridad e inserción simple.
2. Fijación al cuero cabelludo para prevenir su movilización.
3. P r o l o n g a d o d r e n a j e , s i n m a l funcionamiento.
4. Válvula de una vía, para prevenir reflujo de líquido amniótico o bacterias.
5. Capaz de reestablecer la dinámica de LCR. 6. Capacidad de prevenir el sobre drenaje.
El catéter de derivación requiere ser sencillo, seguro y preferiblemente colocado endoscó-picamente. Debe evitarse el sobredrenaje para prevenir un hematoma subdural o la formación de higroma. También el neurodesarrollo requiere de adecuada presión de LCR, por tanto, el sobredrenaje puede alterar el neurode-sarrollo.22
de la hidrocefalia puede ser la base para el tratamiento, desafortunadamente los datos a ú n s o n i n s u f i c i e n t e s p a r a o f r e c e r u n pronóstico exacto y el momento oportuno de la intervención. Es posible formular varias i n t e r r o g a n t e s : ¿ e n q u é m o m e n t o l a hidrocefalia por sí misma causa daño cerebral progresivo y en qué momento este daño se torna irreversible?; ¿cómo saber si el grado de i r r e v e r s i b i l i d a d e s t á r e l a c i o n a d o a l a h i d r o c e f a l i a p o r s í s o l a o a l p r o c e s o patofisiológico inicial?
Actualmente se presenta el reto de usar los a v a n c e s t e c n o l ó g i c o s d i s p o n i b l e s p a r a l a determinación de los factores relacionados con los resultados, basados en variables muy c o m p l e j a s : e t i o l o g í a , t a m a ñ o v e n t r i c u l a r , anomalías asociadas, neurodesarrollo y se ha afirmado que el paso siguiente será la aplicación de diseños de investigación clínica adecuados (ensayos clínicos aleatorizados), que tomen en cuenta los aspectos antes mencionados y las nuevas técnicas de diagnóstico y terapéutica.
En conclusión, los datos que describen la historia
ABSTRACT
Introduction: Recent technological advances in fetal surgery have led to the possibility of intervention among some non-lethal diseases such as some forms of fetal hydrocephalus. Prevention in neurodevelopmental sequelae is the main goal of the fetal surgical option.
Objectives: 1. To describe indications and surgical procedures for treatment of fetal hydrocephalus. 2. To describe the fetal mortality pattern related to fetal surgery for fetal hifrocephalus. 3. To describe neonatal morbidity following fetal surgery and follow-up methods.
Materials and methods: Papers identification process was carried out through database search (medline, OVID), from 1980 to 2006, manual search and written communication with some authors.
Results: Five studies with forty-five patients were included. Ventriculo-amniotic shunt was performed in 42 patients, while cephalocentesis was performed in three cases. The etiology of fetal hydrocephalus was diverse. Mortality rate following fetal surgery was 25% (11). Follow-up of the survivals recipients was carried out in 75% of the cases, for 8.2 months ± 5.8. Satandarization process for hydrocephalus volume assessment, catheter characteristics, fetal surgery technique, follow-up of the survivals recipients was not detected.
Conclusions: The natural history of fetal hudrocephalus (and ventriculomegaly) has not been well described, or at least in a precise manner. However, it seems that early diagnosed isolated fetal hydrocephalus could be candidates to fetal surgery. It is necessary further multicenter studies with better clinical desing models.
KEY WORDS: Fetal neurosurgery, fetal surgery, fetal hydrocephalus, Ventriculoamniotic Shunt.
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