Enfermedad de Paget extramamaria. Breve revisión y comunicación de
dos casos
Gisela Navarrete Franco,* Larissa López Cepeda,** Lourdes Alonzo Romero Pareyón,*** Maribet González González,**** José Ángel Martínez Muñoz1
Caso clínico
RESUMEN
La enfermedad de Paget es un adenocarcinoma de las glándulas sudoríparas apocrinas poco frecuente que afecta, principalmente, a las mujeres de entre 50 y 80 años de edad. Se comunican dos casos de enfermedad de Paget extramamaria en mujeres con dermatosis crónica en la región genital, perineal y perianal, las cuales fueron diagnosticadas por estudio histopatológico.
Palabras clave: enfermedad de Paget extramamaria, adenocarcinoma, diagnóstico histopatológico.
ABSTRACT
The extramammary Paget s disease defi nes as an adenocarcinoma of sweet apocrine glands; it is an uncommon disease that mainly affects women, between 50 and 80 years of age. We communicate two cases of female patients with genital, perineal and perianal chronic dermatosis, who where diagnosed by histopathologic study.
Key words: extramammary Paget s disease, adenocarcinoma, histopathologic diagnosis.
* Jefa del Laboratorio de Dermatopatología. ** Dermatóloga.
*** Jefa del Servicio de Dermatosis Reaccionales. **** Dermatopatóloga.
1 Residente de primer año de la especialidad de tología.
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, SSDF, México DF.
Correspondencia: Dra. Gisela Navarrete Franco. Dr. Vértiz 464, colonia Buenos Aires, CP 06780, México, DF.
Recibido: junio, 2008. Aceptado: septiembre, 2008.
Este artículo debe citarse como: Navarrete FG, López CL, Alonzo RPL, González GM, Martínez MJA. Enfermedad de Paget extra-mamaria. Breve revisión y comunicación de dos casos. Dermatol Rev Mex 2009;53(1):34-39.
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L
a enfermedad de Paget extramamaria es unadenocarcinoma de las glándulas sudoríparas apocrinas. En 1847 Sir James Paget describió la enfermedad por primera vez al observar diferentes casos de un padecimiento cutáneo crónico del pezón y de la areola que precedía al cáncer mamario. En los años siguientes se publicaron diversos casos de la enfermedad de Paget extramamaria con localización en el escroto, el pene, el perineo, la vulva y la región axilar.
Las lesiones cutáneas son parecidas a las que aparecen en la enfermedad de Paget mamaria. Los casos con lesiones en las mucosas suelen ser más erosivas y exudativas. El
principal síntoma es el prurito.1
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Paget extramamaria afecta principalmente a las mujeres (relación de 2.4:1), sobre todo en la región vulvar. Suele aparecer entre los 50 y 60 años, con edades extremas de 34 y 87 años. Se han publicado por lo menos seis
casos de enfermedad de Paget extramamaria familiar.2
La enfermedad de Paget extramamaria se asocia con cáncer anexial subyacente en 24 a 33% de los casos, y con cáncer visceral a distancia en 12 a 15% de los pacientes. Los carcinomas anexiales afectan, principalmente, las glándulas sudoríparas apocrinas (adenocarcinomas de los anexos) y muy excepcionalmente a las glándulas de Bartholin, en caso de localización vulvar.
Entre los diversos tipos de cáncer visceral asociado se
encuentran, en orden de frecuencia, los de mama,3 vejiga,4
y cuello uterino; sin embargo, los de recto, colon, próstata, ovarios, uretra, vagina, endometrio y riñón se han descrito
ETIOPATOGENIA
Se han propuesto dos hipótesis: la menos viable considera a la enfermedad de Paget extramamaria como metástasis epidérmica de algún carcinoma subyacente. La segunda teoría señala el proceso embriológico de diferenciación, donde las células de Paget se desarrollan a partir de las células epidérmicas indiferenciadas de la capa basal del estrato germinativo, con transformación en células glandulares malignas de tipo apocrino provocada por la diferenciación anormal de las células precursoras. De acuerdo con esto, la enfermedad de Paget se origina por algún adenocarcinoma independiente, provocado por un eventual segundo cáncer. Esta hipótesis puede explicar el carácter, a menudo multifocal, de la lesión cutánea y la
aparición de las lesiones a distancia.1
CUADRO CLÍNICO
La enfermedad de Paget extramamaria se ha descrito en diferentes zonas que contienen glándulas apocrinas. La localización vulvar es la más frecuente, seguida de la es-crotal, perianal, axilar y, excepcionalmente, los pliegues inguinales, entre otras. Se han publicado diversos casos de enfermedad de Paget extramamaria multifocal, la cual
afecta tres regiones diferentes.1,6-14
Esta enfermedad se distingue por una placa eritemato-sa aislada, con bordes bien defi nidos, a veces recubierta de zonas blancas o grises; la superfi cie suele ser rugosa y con erosiones, costras, excoriaciones o liquenifi cación. Con menor frecuencia se observa una mancha
hipocró-mica.15
En los casos publicados, el tamaño de la lesión varía
de 1.5 a 60 cm2; cuando se afectan las mucosas, la lesión
es muy roja, con aspecto brillante, edematosa, exudativa, a veces recubierta de zonas blancuzcas; particularmente, se observa un aspecto papilomatoso. Ya sean cutáneas o mucosas, las lesiones pueden estar infi ltradas, gruesas y ul-ceradas, lo que indica infi ltración dérmica y en tales casos suele haber metástasis hacia los ganglios regionales.
En el caso de lesión vulvar, inicialmente aparece en los labios mayores, es unilateral y se extiende progresivamente hacia toda la vulva, con infi ltración del clítoris, los labios menores, el perineo, la región perianal, el pubis, la vagina, la cara interna de los muslos y los pliegues inguinales. En algunos casos los bordes de la lesión no son siempre tan
evidentes como en otras localizaciones.9 Las pacientes
refi eren prurito, dolor, sensación de quemadura, humedad y sangrado. Ocasionalmente puede haber disuria o
infec-ciones repetidas en el área afectada.1,16,17
Cuando hay afectación en los órganos genitales mas-culinos, se observa sobre todo en el escroto y el pene, excepcionalmente en el glande. En la región perianal, las lesiones comienzan alrededor del ano y se extienden al perineo, los órganos genitales, el pliegue interglúteo y los glúteos. La morfología es similar a la observada en mujeres; puede haber un aspecto papilomatoso, con fi suras
exudativas y vegetaciones.1
DIAGNÓSTICO
Puede sospecharse clínicamente, pero el estudio histo-patológico ayuda a establecer el diagnóstico defi nitivo. Debe obtenerse una biopsia de cualquier lesión cutánea crónica, de aspecto eccematoso y que no disminuya con los tratamientos convencionales.
Desde el punto de vista histopatológico se observa hi-perqueratosis, paraqueratosis, hiperplasia epidérmica con infi ltración difusa de la epidermis, con células que le dan el nombre a esta enfermedad: las células de Paget; éstas son redondas, bien delimitadas, con abundante citoplasma de color pálido y núcleos grandes pleomórfi cos; algunas tienen núcleos excéntricos con apariencia de anillo de sello; generalmente hay mitosis.
Las células tumorales contienen grandes cantidades de mucina, que pueden observarse mediante la tinción positiva con mucicarmín, azul alciano a pH 2.5, hierro
coloidal de Hale y la tinción de PAS.18,19
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Desde el punto de vista clínico, las lesiones pueden sugerir liquen simple crónico, escleroso, atrófi co o plano, psoriasis invertida, intertrigo, eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen y melanoma amelánico con diseminación su-perfi cial.1
TRATAMIENTO
tama-ño mucho mayor de lo que es clínicamente aparente, se recomienda efectuar la operación micrográfi ca de Mohs; cuando las células de Paget alcanzan la dermis y se palpan los ganglios linfáticos regionales, la disección ganglionar
es efectiva para mejorar el pronóstico.20,21
En las lesiones inoperables, ya sea por su extensión o cualquier otro motivo, la radioterapia es el tratamiento de elección; se ha utilizado la quimioterapia local (5-fl uo-rouracilo y bleomicina) con resultados variables.
Si la enfermedad es concomitante con algún cáncer, se aconseja la adición de quimioterapia y la combinación de diferentes medicamentos: 5-fl uorouracilo, cisplatino, vincristina, mitomicina C, epirubicina y recientemente docetaxel. En caso de enfermedad de Paget en estadio metastásico, pero que no se asocia con otro tipo cáncer, se recomienda la quimioterapia con 5-fl uorouracilo y
mi-tomicina C y, eventualmente, radioterapia.18,22-24
Estudios recientes señalan que el tratamiento con imi-quimod, en monoterapia, produce buenos resultados en el
seguimiento a 12-14 meses.21-25
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La enfermedad de Paget extramamaria permanece
loca-lizada in situ en la epidermis y el epitelio de los anexos
en más de 65% de los casos. El pronóstico se relaciona con algún adenocarcinoma subyacente. A pesar del rela-tivo bajo grado de malignidad del proceso, el pronóstico es incierto, porque la tasa de recidiva es elevada, incluso después de la escisión aparentemente adecuada, debido al origen multifocal en la epidermis y las estructuras anexiales, lo que rebasa el tiempo considerado de cura-ción oncológica. En caso de recidiva el tratamiento de elección consiste en reescisión amplia. Se ha descrito remisión espontánea después de la resección quirúrgica parcial. El seguimiento del paciente debe ser riguroso,
frecuente y por tiempo prolongado.17,22,23
COMUNICACIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Mujer de 70 años de edad, soltera, originaria de la ciu-dad de Puebla, residente de Huauchinango, que acudió a consulta con dermatosis de nueve años de evolución en la región genital, que afectaba la zona perianal, perineal y vulvar. La lesión era unilateral. Morfológicamente se
constituía por eritema, escamas, costras, liquenifi cación y exulceraciones; las lesiones se agrupaban para formar una placa de 18 cm, de bordes bien circunscritos (fi gura 1). La evolución fue crónica y pruriginosa. El tratamiento previo a su consulta en el Centro Pascua consistió en cre-mas antimicóticas y otras no especifi cadas. Se obtuvo una biopsia de piel con los diagnósticos probables de dermatitis crónica, pénfi go benigno familiar y candidosis.
El estudio histopatológico mostró epidermis con hi-perqueratosis, hipergranulosis y acantosis (fi gura 2). Se observaron células con abundante citoplasma, núcleos hipercromáticos, aisladas y que formaban nidos (fi guras 3 y 4). En la dermis superfi cial se observó reacción in-fl amatoria moderada, con numerosos vasos dilatados y congestionados. Con estos datos se estableció el diagnós-tico de enfermedad de Paget.
Figura 2. Hiperqueratosis. Células de Paget en la epidermis (H-E 4x).
La paciente se envió al Instituto Nacional de Can-cerología para recibir tratamiento, donde se realizó la intervención quirúrgica radical.
Caso 2
Mujer de 70 años de edad, religiosa, originaria y residente del Distrito Federal, que acudió a consulta con dermato-sis localizada en el tronco, afección de la región genital, perineal, perianal y la cara interna del muslo derecho. La lesión era bilateral y asimétrica. La dermatosis tenía aspecto monomorfo; se constituía por eritema y escama, exulceraciones y costras que confl uían para formar una placa de 20 cm; crónica y pruriginosa (fi gura 5).
La paciente refi rió evolución de las lesiones de dos años, con comezón y ardor en el área genital.
Con el diagnóstico presuntivo de enfermedad de Bowen, se obtuvo una biopsia incisional que reportó
Figura 3. Células de Paget en la epidermis (H-E 10x).
epidermis con hiperqueratosis discreta, paraqueratosis focal, acantosis irregular moderada y células atípicas con núcleos grandes, pleomórfi cos y con citoplasma abun-dante y pálido; estas células se observaron aisladas y en grupos en todo el espesor de la epidermis (fi gura 6). En la dermis superfi cial y parte de la media se observó reacción infl amatoria moderadamente densa; con esta imagen se estableció el diagnóstico histopatológico de enfermedad de Paget extramamaria (fi gura 7). La paciente se envió al Instituto Nacional de Cancerología para su valoración. El tratamiento consistió en imiquimod, cuya evolución fue satisfactoria y con disminución de las lesiones.
DISCUSIÓN
respecti-Figura 7. Células de Paget con mayor aumento (H-E 20x).
Figura 4. Células de Paget con mayor aumento (H-E 20x).
Figura 5. Placa eritematoescamosa con fi suras y exulceraciones en su superfi cie.
vamente, diagnosticados mediante estudio histopatológico. Al igual que en otros casos reportados, las pacientes tenían dermatosis de larga evolución y en ninguna se estableció el diagnóstico clínico. Es importante obtener una biopsia de cualquier lesión cutánea crónica de aspecto eccematoso que no disminuya con los tratamientos convencionales.
El tratamiento del paciente deberá establecerse por el oncólogo y evaluarse cuidadosamente cada caso, para ele-gir la estrategia adecuada, según las condiciones generales del paciente, la coexistencia o no de carcinoma subyacente o adyacente, y la extensión de las lesiones en la piel. En la paciente del caso 1 se sugirió el tratamiento quirúrgico y en la del 2, la aplicación de imiquimod.
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