Colecistitis Aguda Como Factor Predictor Para Conversión De Colecistectomía Laparoscópica A Colecistectomía Convencional En Pacientes Atendidos En El Hospital Belén De Trujillo

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. E. IN. FO R. MA TI. ESCUELA DE MEDICINA. CA. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. MA S. “COLECISTITIS AGUDA COMO FACTOR PREDICTOR PARA CONVERSIÓN DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA A. TE. COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL EN PACIENTES. SI S. ATENDIDOS EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO’’. DE. TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE. IN. A. BACHILLER EN MEDICINA. OF. IC. AUTOR: HAROLD HEBER ARMAS PINILLOS. ASESOR: DR. RONALD URIOL VALVERDE TRUJILLO - PERU 2013. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DEDICATORIA. CA. A DIOS, por haber guiado mis pasos. MA TI. en esta etapa de mi vida y poner en mi camino personas y experiencias. FO R. maravillosas. A. MIS. PADRES:. HEBER. Y. IN. JUDITH, que con su ejemplo, guía,. enorme medida a mi desarrollo tanto personal como profesional. Gracias por su amor, apoyo y paciencia.. SI S. TE. MA S. E. fortaleza, y sacrificio, han contribuido. A MIS HERMANOS: HEBER. compañía. por su constante. DE. Y SALLY,. y. fraternidad. OF. IC. IN. A. incondicional.. A. CINDY,. por. su. amor,. comprensión, motivación, y apoyo incondicional en todo momento.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3. RESUMEN. 4. CA. ÍNDICE. MA TI. ABSTRACT. FO R. INTRODUCCIÓN. IN. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS. MA S. E. RESULTADOS. TE. DISCUSIÓN. 6 15 24 31 41. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 43. DE. SI S. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 5. 47. IN. A. ANEXO 1. 48. OF. IC. ANEXOS 2 Y 3 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACIÓN. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RESUMEN. CA. Objetivo: Demostrar que la colecistitis aguda es factor predictor para conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional en pacientes atendidos. MA TI. en el Hospital Belén de Trujillo.. FO R. Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo analítico, observacional, retrospectivo, de cohortes. La población de estudio estuvo constituida por 60. E. grupos: con y sin colecistitis aguda.. IN. pacientes en quienes se realizo colecistectomía laparoscópica se dividieron en 2. MA S. Resultados: La incidencia de conversion de tecnica quirurgica fue de 27% en los pacientes con colecistitis aguda. La incidencia de conversion de tecnica quirurgica fue de 7% en los pacientes sin colecistitis aguda. La colecistitis aguda es factor. TE. predictor de conversion de tecnica quirurgica en este tipo de pacientes (RR:4;. SI S. p<0.05).. Conclusiones: La presencia de colecistitis aguda en los pacientes quienes seran. DE. colecistectomizados a traves de la tecnica laparoscopica se constituye en una situacion predictora respecto a la necesidad de conversion de la tecnica a cirugia. A. abierta.. OF. IC. IN. Palabras Clave: colecistectomia laparoscopica, colecistitis aguda, conversion.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ABSTRACT Objective: Demostrate if acute cholecistytis is predictive factor to conversión of. CA. quirurgical aproach in patients of Belén Trujillo Hospital.. MA TI. Material and Methods: We made an analytic, observational, retrospective, cohorts study. The population were integrated by 60 patients under laparoscopic. FO R. cholecistectomy divided into two groups: with and whithout acute cholecistytis.. Results: The incidence of conversion of quirurgical aproach was of 27% in patients with acute cholecistytis. The incidence of conversion of quirurgical aproach was of. IN. 7% in patients without acute cholecistytis. The acute cholecistytis is a predictive fator. MA S. E. of conversion of quirurgical paroach en this patients (RR.4 ; p<0.05).. Conclusions: The presence of acute cholecistytis in the patients under laparoscopis. TE. cholecistectomy is a predictive factor related to conversion of quirurgical aproach to. SI S. open laparotomy.. OF. IC. IN. A. DE. Keywords: acute cholecistytis, laparoscopic cholecistectomy, conversion.. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1. INTRODUCCIÓN:. CA. 1.1. Marco teórico: países. MA TI. Actualmente, del 10 al 15% de la población adulta en. desarrollados presenta litiasis biliar. En estos individuos, el riesgo anual de. FO R. desarrollar complicación y que requieren tratamiento quirúrgico, como colecistitis aguda, se estima entre 1-2%. La colecistectomía laparoscópica (CL). IN. es el tratamiento de elección de la litiasis biliar sintomática y sus. número de pacientes sometidos a CL se ha incrementado. MA S. enfermedad, el. E. complicaciones. En la medida en que ha aumentado la prevalencia de la. proporcionalmente. El origen de la laparoscopia se remonta a principios del. TE. siglo XX, cuando médicos y cirujanos intentaban acceder a la cavidad. SI S. abdominal causando el menor daño a la pared abdominal (1,2). La colecistectomía laparoscópica (CL) se convirtió rápidamente en el. DE. estándar de manejo para la mayoría de los pacientes con enfermedad vesicular.. A. La CL presenta ventajas sobre la colecistectomía abierta (CA) ya que presenta. IN. menos dolor postoperatorio, disminución en la angustia del paciente, estancia. IC. hospitalaria más breve, pronto retorno a las actividades de la vida diaria y. OF. actividades laborales, así como mejores resultados cosméticos por cicatriz postoperatoria apenas visible. Además de los beneficios ya señalados, existen diversos estudios que afirman que la colecistectomía laparoscópica puede realizarse bajo el régimen de los programas de cirugía de corta estancia,. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. permitiendo ventajas para el sistema sanitario, ya que se puede recanalizar la utilización de los recursos y adaptar la demanda a los recursos disponibles(3,4).. CA. En este contexto, la CL representa una de las principales causas de. MA TI. egresos hospitalarios, siendo un método seguro y efectivo en cerca del 85% de los pacientes con colecistitis aguda, dada la experiencia creciente de los. FO R. cirujanos a nivel mundial, el mejoramiento de la curva de aprendizaje y el acelerado avance tecnológico del instrumental video-laparoscópico. Cuando se. IN. comparan la colecistectomía abierta (CA), la CL ofrece menor tasa de. E. morbimortalidad (morbilidad: CA:18,7% vs.CL:4,8% p < 0,0001; mortalidad:. MA S. CA:4% vs. CL:2,8%, p < 0,0001). Sin embargo, aproximadamente 5 a 9% de los pacientes requieren conversión a CA, siendo uno de los argumentos para. TE. desacreditar el procedimiento (5,6,7).. SI S. Si bien, el juicio clínico del cirujano indica cuándo y porqué realizar una conversión a laparotomía, la tasa de conversión representa un indicador de. DE. calidad, que debe ser evaluado periódicamente en los servicios quirúrgicos.. A. Universalmente, la tasa de conversión de CL de urgencia varía entre 5% y 40%. IN. y se relaciona con dificultad en la identificación de la anatomía, inflamación. IC. severa, hemorragia y adherencias, entre otras causas. En América Latina. OF. diferentes estudios indican que la tasa de conversión oscila entre el 0,8% y el 11%. En Colombia, algunos estudios indican que la conversión se presenta entre el 0,8% y el 12%, sin embargo no existe información disponible sobre los factores que la predicen (8).. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La conversión a cirugía abierta ha sido considerada como uno de los principales indicadores de habilidad y experiencia quirúrgica, la importancia de. CA. una observación cuidadosa de factores predisponentes para conversión no. MA TI. puede ser pasada por alto, la realización de colecistectomía laparoscópica en pacientes de alto riesgo requiere de una evaluación meticulosa antes de su programación ya que cierto número de pacientes requerirán conversión a. FO R. cirugía abierta y la identificación de factores de riesgo para conversión. IN. identificables desencadenará beneficios para los pacientes y sus expectativas en postoperatorio y aún más, la administración de los hospitales podrá planear. E. apropiadamente la utilización de los días-cama en estos pacientes con. MA S. posibilidades de conversión(9,10).. TE. En cuanto a los factores que predicen la probabilidad de convertir una CL,. SI S. se identifican en la literatura diversas condiciones: demográficas, clínicas, bioquímicas, ecográficas e invasivas del árbol biliar durante el período. DE. preoperatorio. En cuanto a los primeros: el género, la edad y el tiempo de evolución de los síntomas son factores descritos en varios estudios. Por otra. IN. A. parte, aquellos pacientes que consultan a los servicios de Urgencias y por esta. IC. razón presentan mayor inflamación y fibrosis, en este contexto, el adulto. OF. mayor exhibe una mayor probabilidad, pues hipotéticamente asocia mayor evolución de los síntomas y de episodios previos de colecistitis (11,12). En relación con los factores clínicos, diversos estudios describen un mayor. riesgo. de conversión en pacientes con ictericia,. colangitis,. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. colédocolitiasis o pancreatitis;. otros factores como la obesidad también. demuestran una asociación relativa en la literatura. En relación con las variables. Total. > 1,2 mg/dl, el nivel de. MA TI. 9.000/mm3, el valor de Bilirrubina. CA. bioquímicas, se han informado factores como el recuento de leucocitos >. transaminasas > 60 U/L y el valor elevado de la proteína C reactiva. Finalmente, diversos estudios indican que ciertos hallazgos durante la. FO R. evaluación ecográfica inicial pueden predecir la conversión a cirugía abierta,. IN. como la presencia de un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann, el engrosamiento de la pared de la vesícula, el líquido perivesicular, la vesícula. TE. 1.2. Antecedentes:. MA S. E. escleroatrófica y la dilatación de la vía biliar intrahepática(13,14).. SI S. Shiordia en el 2005 en México realizó un estudio en un total de 325. DE. pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con tres puertos. Se dividieron en dos grupos: (GA) n = 114, colecistitis aguda y (GC) n = 211,. IN. A. colecistitis crónica. Se realizó colecistectomía laparoscópica con tres puertos, y. IC. se determinó y comparó la edad, sexo, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria; al. requerimiento. de. conversión. de. técnica. quirúrgica. de. OF. respecto. colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional, esta necesidad se verificó en ningún paciente con colecistitis crónica y en solo un paciente del. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. grupo con colecistitis aguda resultando que esta diferencia no tuvo significancia estadística. (15). en una serie de pacientes a quienes se les realizó. MA TI. casos y controles. CA. Ortiz en el 2005 en Perú desarrolló una investigación retrospectiva de. colecistectomías laparoscópicas siendo un total de 1344 pacientes. se. FO R. identificaron 37 variables y a través de un análisis mutivariado se seleccionaron las de mayor riesgo para conversión de técnica quirúrgica laparoscópica a. IN. convencional evidenciándose este fenómeno en el 8.4% de los casos (115. E. pacientes); la edad promedio de los pacientes en quienes fue necesario la. MA S. conversión fue de 48.6 años, de estos el 52.25% presentaban un episodio de colecistitis aguda, siendo este factor al realizar el análisis univariado. TE. correspondiente el que tuvo mayor asociación de significancia estadística con la. SI S. necesidad de conversión (x2 = 25.8; p< 0.0001)(16). Lipman en el 2007 en Norteamérica publicó un estudio retrospectivo en. DE. un grupo de pacientes quienes habían sido tratados por colecistectomía. A. laparoscópica para la identificación de factores predictores de conversión de quirúrgica,. IN. técnica. se. identificaron. diecisiete. características. clínicas. IC. epidemiológicas analíticas de imágenes las cuales fueron analizadas a través del. OF. análisis de regresión logística bivariado y multivariado en un total de 1377 colecistectomías laparoscópicas, se observó que 112 de ellas (8.1%) requirieron conversión a técnica abierta; y que el diagnóstico clínico de colecistitis aguda. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. estuvo presente en el 15.7% del grupo que no requirió conversión en tanto que estuvo presente en el 51.8% que requirió conversión(17).. CA. Respecto al diagnóstico patológico de colecistitis aguda, estuvo presente. MA TI. en el 10.4% del grupo que no requirió conversión en tanto que estuvo presente en el 49.1% que requirió conversión; respecto al engrosamiento de las paredes. FO R. vesiculares se observó en el 18.7% del grupo que no requirió conversión y en el 40.1% que requirió conversión. Finalmente, respecto al fluido perivesicular. IN. documentado por ultrasonido se vio en el 6.7% del grupo que no requirió. E. conversión y sólo en el 19.6% que requirió conversión (17).. MA S. Díaz en el año 2010 en Colombia publicó un estudio con la finalidad de identificar factores de riesgo relacionados con conversión de colecistectomía. TE. laparoscópica a cirugía abierta, a través de un estudio transversal y analítico se. pacientes con. SI S. seleccionaron pacientes con colecistectomías laparoscópicas, se estudiaron 120 edades promedio de 48 ± 20, 3 hombres y 117 mujeres,. DE. observando conversión a cirugía abierta en el 2.5% de los casos es decir en 3. A. pacientes; y la presencia de colecistitis alitiásica aguda en 1 de los 3 pacientes. IN. en quienes requirieron conversión, en tanto que se observó en sólo 6 de los 119. IC. pacientes que no requirieron conversión de técnica operatoria siendo esta. OF. diferencia de significancia estadística(18). Steeg en el 2011 en Escandinavia desarrolló un estudio con la finalidad. de determinar los factores predictivo de conversión de técnica quirúrgica de. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional para lo cual se realizó un análisis retrospectivo en un total de 972 pacientes quienes fueron. CA. tributarios de cirugía laparoscópica de vías biliares en quienes la conversión. MA TI. fue necesaria en el 12% de los pacientes (121 pacientes) observando que los motivos más frecuentes que justificaron la conversión fueron la infiltración o fibrosis del triángulo de Calot y la presencia de adherencias en el análisis. FO R. multivariado se encontró que los factores de riesgo asociados a la necesidad de. IN. conversión de la técnica fueron: ancianidad, género, ictericia obstructiva y la presencia de colecistitis aguda (OR 11.8, 95% CI 6.98–20.1) y la historia. TE. 1.3. Justificación:. MA S. E. reciente de colecistitis aguda (OR 4.71, 95% CI 2.42–9.18)(19).. SI S. A pesar de haberse incrementado la experiencia en colecistectomía. DE. laparoscópica, la literatura refiere que el porcentaje de conversiones es variable y mucho tiene que ver con los tipos de población en estudio. Por otro lado este. IN. A. procedimiento no está exento de tener complicaciones y por lo cual tendrá que. IC. ser convertido a un procedimiento abierto. Más aún cuando muchos de nuestros. OF. pacientes son de condiciones socioeconómicas bajas llegando en estadios complicados, e implicando mayor posibilidad para la conversión. El presente estudio está dirigido a la identificación de la colecistitis aguda como factor predictor de conversión; lo cual va a permitir planificar el acto quirúrgico,. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. disminuyendo los riesgos de morbimortalidad en el transoperatorio como postoperatorio. Así mismo creemos que los datos y conclusiones obtenidas,. CA. serán el reflejo del manejo actual de este procedimiento en nuestro Hospital en. MA TI. los últimos años. 1.4. Problema:. FO R. ¿Es la colecistitis aguda factor predictor para conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional en pacientes atendidos en el. E. IN. Hospital Belén de Trujillo?.. MA S. 1.5. Hipótesis:. TE. Hipótesis nula:. SI S. La colecistitis aguda no es factor predictor para conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional en pacientes atendidos en el. A. DE. Hospital Belén de Trujillo.. IC. IN. Hipótesis alternativa:. OF. La colecistitis aguda es factor predictor para conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional en pacientes atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.. 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 1.6. Objetivos: 1.6.1. Objetivo general. CA. Demostrar que la colecistitis aguda es factor predictor para conversión de. FO R. atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.. incidencia. de. conversión. de. colecistectomía. E. la. IN. 1.6.2. Objetivos específicos o Determinar. MA TI. colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional en pacientes. MA S. laparoscópica a colecistectomía convencional en pacientes con colecistitis aguda. la. incidencia. de. conversión. de. colecistectomía. TE. o Determinar. SI S. laparoscópica a colecistectomía convencional en pacientes sin colecistitis aguda.. DE. o Comparar. la. incidencia. de. conversión. de. colecistectomía. A. laparoscópica a colecistectomía convencional entre los pacientes con y. IN. sin colecistitis aguda.. OF. IC. o Determinar el tiempo operatorio, la estancia posoperatoria y la morbimortalidad en los pacientes en quienes se realizó la conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía convencional.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.. MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS:. CA. 2.1 Material:. MA TI. Población diana:. El presente estudio tiene como población diana al total de pacientes en en el Servicio de Cirugía. FO R. quienes se realice Colecistectomía Laparoscópica. General del Hospital Belén de Trujillo durante el período Enero -Diciembre del. IN. 2012.. MA S. E. Población de estudio:. Es aquella parte de la población diana que cumplan con los siguientes criterios de. SI S. TE. inclusión y exclusión según los cuales se distribuirán en 2 grupos.. DE. Criterios de inclusión:.  Pacientes a quienes se les haya practicado Colecistectomía Laparoscópica,. IN. A. realizado por un cirujano que tenga un mínimo de 50 procedimientos. IC. laparoscópicos previos.. OF.  Pacientes con diagnostico de colecistitis aguda.  Pacientes en cuyas historias clínicas figure el reporte operatorio que reporte la necesidad de conversión de técnica laparoscópica a convencional.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Criterios de exclusión: Pacientes con hallazgos intraoperatorios sugestivos de coledocolitiasis.. . Pacientes con hallazgos intraoperatorios sugestivos de colangitis.. . Pacientes con hallazgos intraoperatorios sugestivos de neoplasia de. MA TI. CA. . FO R. vías biliares.. IN. 2.2. Muestra:. E. Unidad de Análisis:. Laparoscópica. MA S. Es cada una de los pacientes en quienes se realice Colecistectomía en el Servicio de Cirugía General. del Hospital Belén de. TE. Trujillo durante el periodo Enero 2012-Diciembre 2012 y que cumplan los. SI S. criterios de inclusión respectivos para ser distribuidos en uno de los 2. DE. grupos en estudio correspondientes.. IN. A. Unidad de Muestreo:. IC. Es la historia clínica de cada una de los pacientes en quienes se realice. OF. Colecistectomía Laparoscópica en el Servicio de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero 2012-Diciembre 2012 y que cumplan los criterios de inclusión respectivos para ser distribuidos en uno de los 2 grupos en estudio correspondientes. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tamaño muestral: Para la determinación del tamaño de muestra se utilizaría la fórmula. CA. estadística para cohortes (20):. MA TI. (Z α/2 + Z β) 2 ( p1.q1+ p2.q2 ). FO R. n=. E. IN. (p1-p2)2. MA S. Donde:. p1 = Proporción de cohorte expuesta que desarrollo la complicación.. SI S. complicación.. TE. p2 = Proporción de cohorte no expuesta que desarrollo la. DE. n = Número de casos. A. Z α/2 = 1,96 para α = 0.05. IC. IN. Z β = 0,84 para β = 0.20. OF. P1 = 0.36 (19). P2 = 0.06 (19).. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Van der Steeg en el año 2011 encontró que en el grupo de pacientes en quienes se realizo conversión el 36% tenían colecistitis aguda en tanto que. CA. en el grupo en quienes no se requirieron conversión el 6% tenían. MA TI. colecistitis aguda. Reemplazando los valores, se tiene:. IN. FO R. n = 30. E. COHORTE EXPUESTA: (Pacientes en quienes se realice colecistectomía = 30 pacientes. MA S. laparoscópica con colecistitis aguda). COHORTE NO EXPUESTA: (Pacientes en quienes se realice colecistectomía. Variables y escalas de medición: TIPO. ESCALA. A. VARIABLE. DE. 2.3.. = 30 pacientes.. SI S. TE. laparoscópica sin colecistitis aguda). INDICES. ORES. OF. IC. IN. DEPENDIENTE:. INDICAD. Conversión de técnica. Cualitativa. Nominal. H. clínica. Si-No. quirúrgica. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. INDEPENDIENTE: Cualitativa. Nominal. Cualitativa. Nominal. H. clínica. Si-No. Colecistectomía. H. clínica. FO R. INTERVINIENTE. MA TI. CA. Colecistitis aguda. Si-No. H. clínica. laparoscópica Cuantitativa. Discreta. H.clínica. Días. Tiempo operatorio. Cuantitativa. Discreta. H.clínica. Minutos. Mortalidad. Cualitativa. Nominal. H.clínica. Si-No. Morbilidad. Cualitativa. H.clínica. Si-No. MA S. E. IN. Estancia hospitalaria. SI S. TE. Nominal. DE. 2.4 Definiciones operacionales:. IN. A. 2.4.1. Conversión de técnica quirúrgica: Cambio de una técnica. IC. laparoscópica a una técnica convencional de cirugía abierta; en virtud a. OF. un contexto quirúrgico desfavorable identificado por el juicio clínico del cirujano con la finalidad de disminuir la morbimortalidad asociada a este. procedimiento (4).. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.4.2: Colecistitis aguda: Entidad caracterizada por la inflamación de la pared vesicular, generalmente debida a la obstrucción del cístico por un. CA. cálculo (90-95%). Clínicamente se manifiesta por dolor y sensibilidad. MA TI. en hipocondrio derecho, acompañados a menudo por fiebre < 39º C y leucocitosis (15).. FO R. 2.4.3. Colecistectomía laparoscópica: Técnica de extirpación quirúrgica de la vesícula biliar mediante un procedimiento de video endoscopía la que. IN. se aplicara a todos los pacientes del presente estudio (1).. E. 2.4.4. Estancia posoperatoria: Tiempo de permanencia del paciente en. MA S. hospitalización desde la intervención quirúrgica hasta el momento del alta (5).. TE. 2.4.5. Tiempo operatorio: Tiempo en minutos desde el inicio de la. SI S. intervención quirúrgica hasta la culminación del procedimiento (5).. DE. 2.4.6. Mortalidad: Fallecimiento del paciente por causas atribuidas directamente. al. procedimiento. quirúrgico. durante. su. estancia. IN. A. hospitalaria (5).. IC. 2.4.7. Morbilidad: Complicaciones presentadas por el paciente durante su. OF. estancia hospitalaria: infecciones nosocomiales, lesión de vía biliar, atelectasias (5).. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 2.5 Proceso de captación de información: Ingresarán los pacientes en quienes se realice Colecistectomía Laparoscópica en. CA. el Servicio de Cirugía General del Hospital Belén de Trujillo durante el período. MA TI. Enero-Diciembre del 2012 y que cumplan los criterios de inclusión respectivos. Se acudirá al libro de ingresos del servicio en donde se registrarán. FO R. los números de historias clínicas de las pacientes que ingresen al estudio (Pacientes en quienes se aplique colecistectomía laparoscópica) se identificarán. IN. las historias clínicas de las pacientes en el archivo del hospital desde donde se. Se identificaran a aquellos pacientes que pertenezcan a uno u otro grupo. TE. 1.. MA S. E. procederá a:. según la característica que ofrece riesgo (colecistitis aguda) Se recogerán los datos pertinentes correspondientes a los eventos en. SI S. 2.. DE. estudio (conversión, tiempo operatorio, estancia posoperatoria) las cuales se incorporarán en la hoja de recolección de datos.. A. Se continuará con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta. IN. 3.. IC. completar los tamaños muestrales en ambos grupos de estudio (Ver anexo. OF. 1).. 4.. Se recogerá la información de todas las hojas de recolección de datos con la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el análisis respectivo.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. 2.6 Análisis e interpretación de la información:. El registro de datos que estarán consignados en las correspondientes hojas de. FO R. recolección serán procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 18 los que luego serán presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en. Estadística Descriptiva:. MA S. E. IN. gráficos de relevancia.. TE. En cuanto a las medidas de tendencia central se calculará la media, mediana y. SI S. en las medidas de dispersión la desviación estándar, esto para la variables cuantitativas. También se obtendrán datos de distribución de frecuencias esto. A. DE. para las variables cualitativas.. IC. IN. Estadística analítica:. OF. Se aplicara el test de chi cuadrado para establecer la relación entre la presencia de la condición de riesgo (colecistitis aguda) y la conversión de la técnica quirúrgica en los pacientes ingresados al estudio; las asociaciones serán. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p <. CA. 0.05).. MA TI. Estadígrafo de estudio:. FO R. Dado que el estudio evalúa asociación a través de un diseño de cohortes retrospectivas, calcularemos entre las variables cualitativas el riesgo relativo. IN. (RR) del facto de riesgo en estudio respecto al desarrollo de conversión de técnica quirúrgica en los pacientes del estudio. Si el riesgo relativo es superior a. TE. SI S. 2.7. Aspectos éticos:. MA S. E. 1 se procederá al cálculo del intervalo de confianza al 95%.. DE. La presente investigación se realizará revisando el reporte operatorio de los requiera. A. pacientes durante su estancia hospitalaria; como tal no. IN. consentimiento informado específico. Se mantendrá plena confidencialidad. IC. del paciente a través del estudio. Se solicitara la aprobación del Comité. OF. Permanente de Investigación de la Universidad Nacional de Trujillo y del Hospital Belén de Trujillo.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 3.. RESULTADOS:. CA. Se revisaron 60 historias clínicas de pacientes posoperados de colecistectomía, en el. MA TI. Hospital Belén de Trujillo durante el período Enero-Diciembre 2012 ; de los cuales en la cohorte expuesta, se han identificado 30 pacientes con colecistitis aguda que fueron intervenidos quirúrgicamente con técnica laparoscópica; y en la cohorte no. FO R. expuesta, se han identificado 30 pacientes sin colecistitis aguda que fueron. IN. intervenidos quirúrgicamente con técnica laparoscópica.. E. Obteniéndose los siguientes resultados: en la cohorte expuesta la edad promedio fue. MA S. de 48,7 ; mientras que en grupo no expuesto fue de 46,5. En cuanto al sexo, el. TE. predominante fue el femenino con un 60% en la cohorte expuesta, y 53% en la. SI S. cohorte no expuesta. (Tabla 01).. Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio en el. DE. Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Enero 2012 – Diciembre 2012. Cohorte expuesta. Cohorte no expuesta. OF. IC. IN. A. Características. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Edad (Años): 48.70. 46.50. -. Mínimo. 26. 24. -. Máximo. 60. CA. Promedio. 62. MA TI. -. Sexo : Femenino. 18(60%). -. Masculino. 12(40%). 16(53%). FO R. -. 14(47%). E. IN. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo historias clínicas-2013. MA S. En los pacientes que fueron intervenidos por medio de colecistectomía laparoscópica con colecistitis aguda; la incidencia de conversión de técnica laparoscópica a técnica. SI S. TE. convencional fue de 27%. (Tabla 02).. Tabla Nº 2: Incidencia de conversión de técnica en pacientes con colecistitis. IN. A. DE. aguda en el Hospital Belén Enero - Diciembre 2012.. Si 8 (27%). No 22(73%). Total 30. IC. Colecistitis aguda. Conversión de técnica. OF. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013. Y en los pacientes que fueron intervenidos por medio de colecistectomía laparoscópica sin colecistitis aguda;. la incidencia de conversión de técnica. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. laparoscópica a técnica convencional fue de 7%. (Tabla 03). Se utilizó la prueba estadística de independencia Chi², el cual se obtuvo 5.76. Con un p‹ 0.05 (RR: 4 ; IC. MA TI. CA. 95% 1,18-9.12 ) (Tabla 04). Tabla Nº 3: Incidencia de conversión de técnica en pacientes sin colecistitis aguda en el Hospital Belén Enero - Diciembre 2012.. FO R. Conversión de técnica Si 2. Total. 28. 30. IN. Sin Colecistitis. No. aguda. MA S. E. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013. Tabla Nº 4: Colecistitis aguda como factor predictor para conversión de técnica. TE. quirúrgica durante colecistectomía laparoscópica en pacientes en el Hospital. SI S. Belén de Trujillo.. Conversión de técnica. DE. Colecistitis aguda. IN. No. A. Si. Total. Si. No. Total. 8. 22. 30. 2. 28. 30. 10. 50. 60. OF. IC. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013 . Chi Cuadrado: 5.76. . p<0.05. . Riesgo relativo: 4. . Intervalo de confianza al 95%: (1.18; 9.12). 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El promedio de días de estancia posoperatoria en los pacientes que sufrieron conversión de técnica quirúrgica con colecistitis aguda es 5.12 días y de los que no presentaron colecistitis aguda es 3.5 días; para comparar estas variables se usó la. MA TI. CA. técnica T student. Se obtuvo un valor de 2.45, con un valor de p ‹ 0.01. (Tabla 05). Tabla N° 05: Comparación de promedios de estancia postoperatoria entre. FO R. colecistitis aguda y no aguda en pacientes en quienes se realizó conversión de técnica:. Colecistitis aguda. student. 5.12. 3.50. 2.45. 3.25. 1.62. MA S. Promedio Desviación. TE. estándar. T de. No. Si. E. postoperatoria. IN. Estancia. T de student: 2.45. ( p <0.01). DE. . SI S. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013. IN. A. El promedio de tiempo operatorio en los pacientes con conversión de técnica. IC. quirúrgica con colecistitis aguda es 110.62 minutos y de los que no presentaron. OF. colecistitis aguda es 107.5 minutos. Se obtuvo un valor de p › 0.05. (Tabla 06). 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Tabla N° 06: Comparación de promedios de tiempo operatorio entre colecistitis aguda y no aguda en pacientes en quienes se realizó conversión de técnica: Colecistitis aguda. operatorio. CA. Tiempo. T de. student. No. Promedio. 110.62. 107.50. Desviación. 37.26. 38.89. 0.33. FO R. MA TI. Si. estándar. T de student: 0.33. . p >0.05.. TE. MA S. E. . IN. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013. El promedio de estancia posoperatoria en. pacientes en quienes no se realizó. SI S. conversión de técnica, con colecistitis aguda es 3.09 días y con colecistitis crónica es. DE. de 1.39 días. Con un valor de p ‹ 0.01. En cuanto al promedio de tiempo operatorio en pacientes en quienes no se realizó conversión de técnica, con colecistitis aguda es de. A. 104.54 minutos y con colecistitis crónica es de 87.5 minutos. Con un valor de p‹0.05.. IC. IN. (Tabla 07 y 08).. OF. Tabla N° 07: Comparación de promedios de estancia posoperatoria entre colecistitis aguda y crónica en pacientes en quienes no se realizó conversión de técnica:. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Colecistitis. hospitalaria. Aguda. T de. Crónica. student 3.38. Promedio. 3.09. 1.39. Desviación. 2.52. 1.14. MA TI. estándar. CA. Estancia. T de student: 3.38. . p <0.01.. IN. . FO R. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013. E. Tabla N° 08: Comparación de promedios de tiempo operatorio entre colecistitis. MA S. aguda y crónica en pacientes en quienes no se realizó conversión de técnica: Colecistitis. TE. Tiempo. Promedio. Aguda. Crónica. student. 104.54. 87.5. 1.60. 51.26. 30.70. DE. Desviación. SI S. operatorio. T de. estandar. IN. A. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013 T de student: 1.60. . p <0.05.. OF. IC. . La frecuencia de la morbilidad posoperatoria en el grupo de pacientes con colecistitis aguda en quienes se realizó conversión de técnica quirúrgica es 6.67%(2 casos) mientras que la frecuencia de morbilidad posoperatoria en el grupo de pacientes con. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. colecistitis aguda que no se convirtieron es 3.33%(1 caso). De las morbilidades encontradas en el grupo de pacientes con colecistitis aguda que requirió conversión. CA. de técnica, los 2 casos correspondieron a infección de sitio operatorio mientras que en. MA TI. el grupo que no requirió conversión de técnica el único caso correspondió a hemorragia postquirúrgica. (Tabla 09). FO R. Las causas de conversión fueron: dificultad para la identificación de la anatomía (60%), falla técnica (20%), adherencias (10%) y hemorragia (10%). (Tabla 10).. IN. Tabla Nº 09: Frecuencias de morbilidad en el grupo con colecistitis aguda. Conversión de. MA S. Si. E. Morbilidad. técnica. 2. TE. Si No. 6. Total. 8. 1. 21. 22. 3. 27. 30. SI S. Total. No. DE. FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas-2013. A. Tabla N°10: Causas de conversión durante colecistectomía laparoscópica. Aguda. Dificultad para la. 6. Crónica 0. Total 6 (60%). IC. IN. Causas. OF. identificación de la anatomía. Falla técnica. 0. 2. 2 (20%). Adherencia. 1. 0. 1 (10%). Hemorragia. 1. 0. 1 (10%). 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 4.. DISCUSIÓN: La colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda puede ser. CA. técnicamente difícil y está asociada con relativa frecuencia a conversión a. MA TI. cirugía abierta, el convertir no implica que haya ocurrido una complicación, sino que la evita y es un signo de buen juicio quirúrgico. En los últimos años ha pasado de ser considerada un tema poco importante a ser uno de los procesos. FO R. mejor estudiados y donde los factores predictivos se han convertido en el. IN. objetivo final (11,12).. E. En el actual trabajo, el primer cuadro (Tabla 1) podemos observar algunos. MA S. datos representativos de los grupos en estudio respecto a las variables tomadas en cuenta en la presente investigación; cabe resaltar que la totalidad de la. TE. población estudiada como correspondía a un estudio de cohortes retrospectivas. SI S. fue dividida en 2 grupos según la exposición a la condición de riesgo esto es 30 pacientes tributarios de colecistectomía laparoscópica con colecistitis aguda y. DE. 30 pacientes tributarios de colecistectomía laparoscópica sin colecistitis aguda; se describe el comportamiento de 2 variables intervinientes como edad y sexo. IN. A. las cuales resultan de interés en el presente estudio pues su comportamiento en. IC. ambos grupos nos permite tener una idea de que tan similares son los mismos. OF. en relación a estas condiciones lo que resulta conveniente cuando se pretende realizar un análisis comparativo. Así observamos que en relación a la edad la diferencia de los promedios en ambas cohortes fue de poco más de 1 año, siendo mayor en los pacientes con. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. colecistitis aguda siendo esta tendencia una diferencia no significativa ; en relación a la distribución en función del sexo observamos también uniformidad. CA. en ambos grupos con un predominio discreto del sexo femenino con 60% y. MA TI. 53% respectivamente, estas valoraciones nos permiten concluir que entre las cohortes evaluadas existió homogeneidad en relación a edad y sexo condición. FO R. que resulta de mucha utilidad para minimizar sesgos y permitir comparaciones. Posteriormente realizamos la valoración de las incidencias de la variables. IN. dependiente en ambos grupos de estudio en primer término la necesidad de. E. convertir la técnica quirúrgica laparoscópica a convencional en aquellos. MA S. pacientes que ingresaron por un proceso inflamatorio vesicular agudo encontrando que de 30 de los pacientes con esta característica 8 requirieron. TE. conversión con una incidencia de 27% en la cohorte expuesta; en tanto que de. SI S. los 30 pacientes que ingresaron por patología vesicular crónica únicamente 2 requirieron conversión y con ello una incidencia de 7% en la cohorte no. DE. expuesta.. A. En función de los hallazgos anteriores que corresponden al diseño de un estudio. IN. de tipo cohortes, nos valemos de las incidencias encontradas en ambos grupos. IC. para determinar en el siguiente análisis el riesgo muestral que conlleva el tener. OF. una condición aguda de la patología vesicular a tratar en relación a la necesidad de conversión de técnica, la cual se expresa como un riesgo relativo de 4; riesgo que al ser expuesto al análisis estadístico a través de la prueba chi cuadrado verifica su presencia en toda la población al encontrar por un lado la. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. significancia mínima requerida (p<0.05) y por otro lado al observar el intervalo de confianza se observa la tendencia del riesgo relativo a nivel poblacional. CA. encontrando que en el 95% de las oportunidades una nueva muestra extraída de. MA TI. la misma población verificara valores de riesgo relativos superiores a 1; todo lo cual nos permite concluir que la colecistitis aguda es un factor predictor de. FO R. conversión de técnica quirúrgica en este tipo de pacientes.. IN. En relación a los referentes bibliográficos previos podemos mencionar. E. el estudio de Shiordia en el 2005 en México quien en 325 pacientes sometidos. MA S. a colecistectomía laparoscópica divide a sus pacientes en dos grupos. 114 con colecistitis aguda y 211 con colecistitis crónica observando que respecto al. TE. requerimiento de conversión de técnica quirúrgica de colecistectomía. SI S. laparoscópica a colecistectomía convencional, esta necesidad se verificó en ningún paciente con colecistitis crónica y en solo un paciente del grupo con. DE. colecistitis aguda resultando que esta diferencia no tuvo significancia. IN. A. estadística. (15).. IC. En comparación con el estudio de referencia podemos observar que el. OF. diseño empleado por Shiordia se corresponde con el empleado por nosotros al observar también a 2 cohortes aun cuando este lo hizo de manera prospectiva y la población en la que se desarrollo tiene características socioculturales y demográficas similares a la nuestra aun cuando el tamaño muestral fue 4 veces. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. mayor al nuestro y que es una serie que data de algunos años, llama la atención la escasa incidencia de necesidad de conversión de técnica laparoscópica. CA. identificada aun cuando se expresa una mínima tendencia en el sentido de mas. MA TI. necesidad de conversión en los pacientes que ingresan por colecistitis aguda; esta es tan baja que se verifica en solo uno de los pacientes y por lo mismo no logra la significancia encontrada en nuestra serie. Tomando en cuenta que la. FO R. indicación de conversión de técnica quirúrgica es una decisión que obedece a. IN. un contexto multifactorial es probable que la baja frecuencia encontrada en esta serie tenga que ver con un control apropiado de las otras condiciones tanto del. E. paciente como del equipo quirúrgico como comorbilidades, obesidad, edad,. MA S. experiencia, tecnología adecuada; lo que permitió minimizar la necesidad de. TE. conversión.. SI S. Respecto a lo identificado por Ortiz en el 2005 en Perú quien a través de una investigación retrospectiva de casos y controles en 1344 pacientes conversión de técnica. DE. seleccionaron las variables de mayor riesgo para. quirúrgica laparoscópica a convencional evidenciándose este fenómeno en el. IN. A. 8.4% de los casos (115 pacientes); de estos el 52.25% presentaban un episodio. IC. de colecistitis aguda, siendo este factor al realizar el análisis univariado. OF. correspondiente el que tuvo mayor asociación de significancia estadística con la necesidad de conversión (x2 = 25.8; p< 0.0001)(16). Resulta interesante la comparación con este referente puesto que si bien. data de algunos años atrás y aunque el diseño utilizado para evaluar la relación. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. entre la variables fue de casos y controles, distinto del empleado por nosotros, la población sobre la cual se valoraron es claramente similar pues corresponde. CA. características idénticas y también en termino del sistema sanitario en donde fue. MA TI. atendida esta población, en este sentido aunque la comparación no puede establecerse de una manera directa puesto que Ortiz analizó simultáneamente varios factores de riesgo cabe resaltar que el grado de significancia identificado. FO R. en relación a la colecistitis aguda expresa la misma tendencia que lo observado. IN. en nuestra serie en cuanto a considerarla como un contexto que favorece la. E. necesidad de conversión de técnica quirúrgica.. MA S. En cuanto a los hallazgos de Lipman en el 2007 en Norteamérica quien en un total de 1377 colecistectomías laparoscópica observó que 112 de ellas. TE. (8.1%) requirieron conversión a técnica abierta; y que el diagnóstico clínico de. SI S. colecistitis aguda estuvo presente en el 15.7% del grupo que no requirió conversión en tanto que estuvo presente en el 51.8% que requirió conversión. DE. (p<0.05). Respecto al diagnóstico patológico de colecistitis aguda, estuvo presente en el 10.4% del grupo que no requirió conversión en tanto que estuvo. IN. A. presente en el 49.1% que requirió conversión (17).. IC. En este estudio encontramos que en términos de características. OF. poblacionales y sistema sanitario existen marcadas diferencias respecto al contexto en el cual desarrollamos nuestra investigación, pues es un estudio en un país desarrollado con capacidades resolutivas superiores al nuestro; se toma en cuenta un diseño retrospectivo igual que en nuestra investigación pero de. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. casos y controles, sin embargo la presencia de colecistitis en los pacientes con y sin necesidad de conversión resulto bastante diferenciada empleando bien la. CA. definición clínica o la anatomopatológica y en este sentido la significancia. MA TI. asignada a esta variable (p<0.05) coincide con la nuestra reconociendo la presencia de esta condición como un elemento predisponente de necesidad de. FO R. conversión.. Respecto a lo observado por Díaz en el año 2010 en Colombia a través de. IN. un estudio transversal y analítico en 120 pacientes, observando conversión a. E. cirugía abierta en el 2.5% de los casos es decir en 3 pacientes; y la presencia de. MA S. colecistitis alitiásica aguda en 1 de los 3 pacientes en quienes requirieron conversión, en tanto que se observó en sólo 6 de los 119 pacientes que no. TE. requirieron conversión de técnica operatoria siendo esta diferencia de. SI S. significancia estadística (18).. En este referente destaca el hecho de que por corresponder a una. DE. población de un país sudamericano pueden encontrarse algunas similitudes en. A. determinadas características étnicas y socioeconómicas, también el hecho de. IN. que la muestra haya sido bastante cercana a la utilizada en nuestra serie y al. IC. margen del diseño empleado el cual correspondió a uno de casos y controles. OF. queda claro en primer término la mínima necesidad de conversión de técnica esto hace que el grupo de casos sea. bastante reducido en número en. comparación al control (3 pacientes respecto a 119 pacientes) esto podría sesgar la asociación identificada sin embargo al margen de este detalle es. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. evidente la mayor presencia de colecistitis aguda en aquellos individuos que requieren la conversión de técnica quirúrgica tendencia expuesta en nuestro. CA. análisis.. MA TI. Finalmente en lo que se refiere a lo encontrado por Steeg en el 2011 en Escandinavia en un análisis retrospectivo en un total de 972 pacientes quienes laparoscópica de vías biliares en quienes la. FO R. fueron tributarios de cirugía. conversión fue necesaria en el 12% de los pacientes (121 pacientes) observando. IN. que los factores de riesgo asociados a la necesidad de conversión de la técnica. E. fueron: ancianidad, género, ictericia obstructiva y la presencia de colecistitis (OR 11.8, 95% CI 6.98–20.1; p<0.05) y la historia reciente de. MA S. aguda. colecistitis aguda (OR 4.71, 95% CI 2.42–9.18; p<0.05)(19).. TE. Siendo este el referente más reciente desarrollado en un medio sanitario y una población con características. SI S. con mayor capacidad tecnológica. socioeconómicas distintas, encontramos un porcentaje importante en cuanto a la. DE. necesidad de conversión de técnica y dentro de los factores observamos tanto. A. directamente la presencia de colecistitis aguda como el antecedente de un. IN. episodio reciente de la misma como condiciones significativamente asociadas. IC. en ambos caso expresadas en función de odss ratios como corresponde al. OF. diseño empleado; siendo el grado de significancia estadística el mismo que el encontrado en nuestra investigación (p<0.05).. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. En cuanto al siguiente objetivo este corresponde a la comparación de las variables tiempo operatorio en minutos y estancia posoperatoria en días entre. CA. ambos grupos de estudio; análisis que fue realizado en función de la necesidad. MA TI. o no de conversión de la técnica quirúrgica y para lo cual se aplico la valoración estadística a través del test estadístico t de student el cual por medio de los promedios y las desviaciones estándar verifica si la diferencia observada a nivel. FO R. muestral puede extrapolarse a toda la población.. IN. Al respecto observamos que los promedios de estancia posoperatoria y. E. tiempo operatorio entre pacientes no tributarios de conversion de técnica. MA S. quirúrgica fueron significativamente superiores en quienes presentaron colecistitis agudas respecto a las crónicas (p<0.05); una tendencia similar es. en. donde. el. tributarios de conversión de técnica. promedio. de. estancia. posoperatoria. fue. SI S. quirúrgica. TE. puesta en evidencia entre pacientes. significativamente superior en quienes presentaron colecistitis agudas respecto. DE. a las crónicas (p<0.05). Esta diferencia no se verifica sin embargo en los pacientes en quienes se realizó conversión en términos del tiempo operatorio el. IN. A. cual fue similar en las formas agudas y crónicas.. IC. Resulta comprensible que la evolución intraoperatoria y postoperatoria. OF. resulten algo más complicadas en aquellos pacientes que se encuentran en un momento agudo de la historia natural de su enfermedad vesicular calculosa por cuanto es una situación que predispone a un mayor número de complicaciones tanto para la técnica operatoria lo que amerita una conducta más minuciosa en. 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. la exploración quirúrgica en términos de lidiar con un mayor grado de inflamación de las estructuras a disecar y remover, asi como durante su. CA. evolución en los días posteriores incluso es más probable que estos pacientes con. MA TI. asocien algún grado de sepsis el cual requerira un manejo. antibioticoperapia intravenosa y el potencial riesgo de requerir algún tipo de soporte adicional durante su estancia hospitalaria. El hecho de no haber. FO R. documentado lo mismo en el subgrupo de pacientes que requirieron conversión. IN. en términos de tiempo operatorio pudiera estar en relación con el reducido número de pacientes en este subgrupo y por otro lado es que en este subgrupo. E. que requirió conversión es probable que hayan existido uno o más factores que. MA S. propiciaron un contexto desfavorable a la fluidez de la técnica operatoria como. TE. por ejemplo ancianidad, obesidad, comorbilidades, etc, factores que escapan al. SI S. análisis de nuestra investigación. Según lo observado en términos de morbilidad postoperatoria en el grupo. DE. de pacientes con colecistitis aguda corresponde a frecuencias bastante similares entre ellos; cabe resaltar que gran proporción de esta morbilidad correspondió a. IN. A. la asociada a complicaciones asociadas con el acto quirúrgico per se; como por. IC. ejemplo Infección de Sitio Operatorio y hemorragia, resultados similares. OF. encontrados por Domínguez en el 2011 donde además encuentra lesión de vía. biliar y fuga biliar, no encontrados en el presente trabajo, que finalmente no se tradujeron en desenlaces fatales en ninguno de los 2 grupos, pero sí conllevo a un aumento de la estancia posoperatoria.. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Finalmente, la indicación más frecuente de conversión a colecistectomía abierta fue por dificultad para identificar la anatomía durante la disección al. CA. igual que lo reportado por Rosen et al; no se encontró en el trabajo lesiones de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. vía biliar como indicación para conversión.. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 5.. CONCLUSIONES:. CA. 1. La incidencia de conversión de técnica quirúrgica en pacientes en. MA TI. colecistectomía laparoscópica por colecistits aguda fue de 27%.. 2. La incidencia de conversión de técnica quirúrgica en pacientes en colecistectomía laparoscópica por colecistits crónica fue de 7%.. FO R. 3. La colecistitis aguda es un factor predictor para conversión de técnica. IN. quirúrgica en pacientes en colecistectomía laparoscópica (p<0.05). 4. Los promedios de estancia posoperatoria entre pacientes. tributarios de. E. conversión de técnica quirúrgica fueron significativamente superiores en. MA S. quienes presentaron colecistitis agudas respecto a las crónicas (p<0.05).. TE. 5. Los promedios de estancia posoperatoria y tiempo operatorio entre pacientes no tributarios de conversión de técnica quirúrgica fueron significativamente. DE. (p<0.05).. SI S. superiores en quienes presentaron colecistitis agudas respecto a las crónicas. 6. Los promedios de tiempo operatorio entre pacientes tributarios de conversion. A. de técnica quirúrgica no fueron significativamente diferentes en quienes. IC. IN. presentaron colecistitis agudas respecto a las crónicas (p>0.05).. OF. 7. La frecuencia de la morbilidad posoperatoria en el grupo de pacientes con colecistitis aguda en quienes se realizó conversión de técnica quirúrgica es 6.67% mientras que en el grupo de pacientes con colecistitis aguda que no se convirtieron es 3.33%.. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. RECOMENDACIONES. CA. 1. La presencia del factor de riesgo encontrado debiera ser tomado en cuenta en. MA TI. los pacientes quienes serán colecistectomizados a través de la técnica laparoscópica; con la finalidad de minimizar el impacto del mismo por medio. FO R. de la intervención de otros factores de riesgo que pudieran ser modificables.. IN. 2. Como parte de la estrategia orientada a minimizar la influencia de las formas agudas como condicionante de necesidad de conversión de la técnica. E. quirúrgica; podría corresponder la asignación de este tipo de pacientes a. MA S. aquella parte del equipo con mayor experiencia en la aplicación del técnica. TE. laparoscópica.. SI S. 3. Dada la importancia de conocer los factores de riesgo asociados a la necesidad. DE. de conversión de técnica quirúrgica en este grupo específico de pacientes; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con. mayor muestra. A. poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez. IC. IN. interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del. OF. riesgo expresado por estos factores con mayor precision.. 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 6.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. MA TI. Surgical Clinics of North America Vol 80 N°4 August 2000.. CA. 1.-MYRIAM J. CURET, MD. Special Problems in Laparoscopic Surgery.. 2.-DUVA S, BALA O. AL-HAJJAR. Riesgos y complicaciones de la. FO R. colecistectomialaparoscopica.J Ass Int HepatoPancreatoBiliary.2003,5(3):152-. IN. 158.. 3.-FAHIM A. HABIB, MD., RAM B. KALACHAM, MD. , RUBI KHILNANI,. MA S. E. MS. , OURANIA PREVENTZA,MD., VIJAY K. MITTAL, MD. Role of Laparoscopic Cholecystectomy in the Management of Gangrenous Cholecystits.. TE. Am. J. Surg. 2001, Vol 181 – 1.. SI S. 4.-RUBER L.GALLARDO ARZUAGAL. ALVARO ALVAREZ. Yatrogenia quirurgica de la via biliar principal en colecistectomia laparoscopica en 5 años. Arch. Cir Gen Dig. DE. 2005.. I:. overall. and. upper. gastrointestinal. diseases.. Gastroenterology.. IN. part. A. 5.-EVERHART JE, RUHL CE. Burden of digestive diseases in the United States. OF. IC. 2009;136:376–86. 6.-VILLETA PLAZA R, LANDA GARCÍA JI, RODRÍGUEZ CUÉLLAR E, ALCALDE ESCRIBANO J, RUIZ LÓPEZ P. National project for the clinical management of healthcare processes. The surgical treatment of cholelithiasis. Development of a clinical pathway. Cir Esp. 2006;80:307–25. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 7.-KAAFARANI HM, SMITH TS, NEUMAYER L, BERGER DH, DEPALMA RG, ITANI KM. Trends, outcomes, and predictors of open and conversion to. CA. open cholecystectomy in Veterans Health Administration hospitals. Am J Surg.. MA TI. 2010;200:32–40.. 8.-KEUS F, DE JONG JA, GOOSZEN HG, VAN LAARHOVEN CJ.. FO R. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;CD006231.. IN. 9.-MICHAEL ROSEN, MD.; FRED BRODY, MD., Predictive Factors for. MA S. E. Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy, Am J. Surg. 2002. 184 – 3 10.-KAMA NURI AYDIN MD. KOLOGLU, MURAT MD.; DOGANAY. TE. MUTLU MD. A Risk Score for Conversion from Laparoscopic to Open. SI S. Cholecystectomy. Am. J. Surg 2001,181 (6), pp 520 – 525. 11.-ROSEN M, BRODY F, PONSKY J. Predictive factors for conversion of. DE. laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 2002;184: 254–8.. A. 12.-GRANADOS J, NIEVA R. Criterios de conversión de Cirugía Laparoscópica. IN. a Cirugía Abierta y Complicaciones Postcolecistectomias: una Estadificación. IC. Preoperatoria . Rev. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. A.C. Vol 2. OF. N° 3, Pág. 134 – 141, 2001.. 44 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 13.-MOORE J, RODRIGUEZ S, ROA A. Colecistectomia laparoscopica ambulatoria: modelo de programa costo-eficiente de cirugıa laparoscopica. Rev. CA. ColombCir.2004;19:43–53.. MA TI. 14.-BRODSKY A. MATTER I, SABO E, ET AL. Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis Can the Need for Conversion and the Probability of. FO R. Complications be Predicted? A Prospective Study. Surg. Endosc. 2000; 14: 75560. IN. 15.-SHIORDIA F, UGALDE F, VICENCIO A. Viabilidad de la colecistectomía. E. laparoscópica con tres puertos en el manejo de la colecistitis aguda. Asociación. MA S. Mexicana de Cirugía Endoscópica. Vol.6 No.2 Abr.-Jun., 2005 pp 79-85.. TE. 16.-ORTIZ M, PADILLA A. Factores de riesgo para la conversión de la. SI S. colecistectomía laparoscópica. Tesis 2005.UNSM. 17.-LIPMAN J, . CLARIDGE J, HARIDAS M. Preoperative findings predict. DE. conversion from laparoscopic to open cholecystectomy.Surgery 2007;142:556-6.. A. 18.-DÍAZ E, MEDINA J, ANGUIANO J. Risk factors for conversions from. IN. laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy .Cirujano General Vol. 32. OF. IC. Núm. 1 – 2010. 19.-STEEG H, ALEXANDER S, HOUTERMAN S. Risk factors for conversion during laparoscopic cholecystectomy – experiences from a general teaching. hospital. Scandinavian Journal of Surgery 100: 169–173, 2011.. 45 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 20.-KLEINBAUM DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New York: Springer-Verlag publishers; 2006.p78.. CA. 21. DOMÍNGUEZ L, RIVERA A, BERMÚDEZ C, HERRERA W. Análisis de. MA TI. los factores de conversión durante colecistectomía laparoscópica a abierta en una cohorte prospectiva de 703 pacientes con colecistitis aguda. Revista cirugía. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. española-2011. 46 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.