UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE ENFERMERÍA
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
Conocimiento y prácticas de la enfermera sobre medidas de prevención de neumonía
AUTORA: Rodriguez Seminario, Ana Cristina
ASESORA: Ms. Vargas Castañeda, Nora Idania
TRUJILLO - PERÚ 2020
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN ENFERMERÍA
MENCIÓN: CUIDADOS INTENSIVOS-PEDIATRÍA
AGRADECIMIENTOS
A las colegas enfermeras, participantes y colaboradoras que en todo este tiempo me han dado sus enseñanzas y apoyo para ser realidad este trabajo.
A los docentes por su paciencia y enseñanzas, que hoy pueden ver un reflejo de lo que han contribuido en mi formación profesional y humana; sin duda sus grandes enseñanzas serán aplicadas en mi ejercicio profesional.
Al personal de la segunda especialización de enfermería con mucho cariño, por su participación en mi formación como especialista y estar en mis momentos de dudas
ANA CRISTINA
ÍNDICE
Pág.
RESUMEN………...iv
ABSTRACT………v
I. INTRODUCCIÓN………...……1
II. MATERIAL Y MÉTODOS………...24
III. RESULTADOS………..32
IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN………....35
V. CONCLUSIONES……….….45
VI. RECOMENDACIÓNES………46
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………...47
ANEXOS………52
RESUMEN
La investigación es cuantitativa descriptivo, correlacional, se realizó en Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, tuvo como objetivo determinar la relación entre el nivel de conocimientos y prácticas de las enfermeras sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. El universo muestral lo constituyeron 20 enfermeras de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos a las cuales se les aplicó un cuestionario para medir el nivel de conocimiento de la enfermera y una lista de cotejos a cada una para evaluar la práctica. Los datos obtenidos fueron tabulados y presentados en cuadros estadísticos, el análisis de la relación de las variables de estudio se realizó mediante la prueba correlación de Pearson. Se concluyó: el 60% de las enfermeras tiene un nivel de conocimiento medio sobre medidas de prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica, el 25% tiene un nivel bajo y el 15% tiene un nivel alto; el 85% de las enfermeras tiene una práctica adecuada y el 15% inadecuada. Existe una relación significativa entre el conocimiento y la práctica, el valor de r = 0.737 p=0.005.
Palabras clave: conocimientos, prácticas, enfermeras, prevención, neumonía
ABCTRACT
The research is quantitative, descriptive, correlational, it was carried out at Belen Hospital and Regional Teaching Hospital of Trujillo, its objective was to determine the relationship between the level of knowledge and practices of nurses on preventive measures for pneumonia associated with mechanical ventilation Care Unit Pediatric Intensive. The sample universe was made up of 20 nurses from the Pediatric Intensive Care Units. For data collection we used the survey instruments on the knowledge of preventive measures for pneumonia associated with mechanical ventilation and the checklist on the nurse's practice on preventive measures for pneumonia. The data obtained were tabulated and presented in statistical tables. The analysis of the relationship of the study variables was carried out using the Pearson correlation test. It was concluded: 60% of the nurses have a medium level of knowledge about measures to prevent pneumonia associated with mechanical ventilation, 25% have a low level and 15% have a high level; 85% of nurses have an adequate practice and 15% inadequate.
There is a significant relationship between knowledge and practice, the value of r = 0.737 p=0.005.
Keywords: knowledge, practices, nurses, prevention, pneumonia
I. INTRODUCCION
Ante la muerte inminente, ante el dolor humano del mismo hombre por el dominio de la naturaleza surge el cuidado cuya esencia es ayudar a otro ser, dedicarle tiempo, actividades y lograr se restablezca la salud y; es así que, desde la historia del hombre y a pesar que ha pasado mucho tiempo el cuidado fue creciendo, con cuidados a los enfermos. (Rosental,2015).
Hubo de pasar muchísimo tiempo en la historia de la humanidad, antes de que los primeros ejemplos de unidades de cuidados intensivos (UCI) en el mundo aparecieran.
Ofrecidos primero como personas religiosas y en el siglo XIX, es reconocido como profesión y han pasado más de 100 años para que se pueda perfeccionar, recién en 1854 durante la guerra de Crimea, aparece la experiencia de Florence Nightingale y más de 38 voluntarios capacitados por ella, que se dedicaron a atender a los soldados heridos en una unidad de pacientes graves diseñada por esta enfermera y escritora, logrando bajar la mortalidad desde un 40% a tan sólo un 2% (Roque, 2015).
Posteriormente con la epidemia de poliomielitis que arraso Dinamarca en 1953 se comenzaron a usar los ventiladores a presión positiva y luego al resto del mundo por lo que se podría denominar el nacimiento de unidad de cuidados intensivos y respiratorios, así como la ventilación mecánica moderna. Las salas con los pacientes que presentaban esta ventilación se convirtieron en el antecedente de las modernas unidades de cuidados intensivos (UCI), donde se llevaba una monitorización continua de los volúmenes y parámetros de los pacientes (Rosental, 2015; Soto, 2017).
Luego en Chile, 1958, aparecía la primera UCI pediátrica (UCIP) cardiológica en el Hospital Luis Calvo Mackenna, como una sala de recuperación de las cardiocirugías que se estaban desarrollando y; a finales de la década de los años 60 y principios de los 70, nació la primera unidad de cuidados intensivos de pediatría polivalente. En 1970 se iniciaron la creación de nuevos modos ventilatorios intermitente, sincronizados, etc. (Roque, 2015).
Hace ya muchos años que la medicina intensiva pediátrica es una disciplina plenamente establecida, entre las medidas que se pueden ofrecer a diario en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, cobra un evidente protagonismo la ventilación mecánica, que si bien se nutrió en un principio de la experiencia en los pacientes adultos, ha ido creando un cuerpo de doctrina propio, tanto en su base fisiopatológica, como en la forma de aplicación a las especiales características de los pacientes pediátricos, y en patologías agudas que son privativas de este segmento de la población (Roque, 2015).
La ventilación mecánica, es un tratamiento común en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, que está destinada especialmente a pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria grave, es una herramienta de importantísimo valor terapéutico, pero la ventilación mecánica puede generar efectos adversos y complicaciones diversas, algunas con riesgo importante de la vida. El mayor riesgo que enfrentan los pacientes pediátricos conectados a la asistencia ventilatoria mecánica es la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), es la más frecuente de las neumonías nosocomiales, su frecuencia varía entre el 22% y el 53%. Su presencia está asociada a mayor mortalidad, a más días de ventilación mecánica, a permanencia en la unidad de cuidados intensivos y, a mayores costos sanitarios (Monteverde et.al, 2017).
Se define la neumonía asociada a la ventilación mecánica como la infección del parénquima pulmonar que se desarrolla después de 48-72 horas de la intubación endotraqueal en pacientes que reciben ventilación mecánica durante más de 48 horas y no está presente en el momento de la intubación ni incubándose en el momento del ingreso. Se incluye aquí también neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la entubación o retirada de la traqueotomía (Soto, 2017).
El 80% de los episodios de neumonía asociada a la ventilación mecánica se producen en pacientes con vía aérea artificial y el riesgo se va incrementando en un 3% por día durante los primeros 5 a 10 días de ventilación y posteriormente un 1 % por día. Además, el riesgo de presentar una neumonía se multiplica de forma global más de 20 veces en pacientes que reciben ventilación mecánica, por la presencia del tubo endotraqueal, que aumenta 6 a 21 veces el riesgo de neumonía nosocomial y le siguen aquellos factores que incrementan la colonización orofaríngea o gástrica (Monteverde et.al., 2017).
En Argentina, la neumonía asociada a la ventilación mecánica es la primera causa de infección nosocomial de las unidades de cuidados intensivos pediátricos, se le atribuye una mortalidad global del 24-76%. Todo esto, provoca un aumento de la estancia en la unidad de cuidados intensivos entre 7.3 y 9.6 días y un incremento del costo sanitario de 40.000 euros por episodio (Soto, 2017).
En España, desde abril de 2011, diferentes sociedades científicas han comenzado campañas a escala nacional como el proyecto “Neumonía Zero”. Con el objetivo principal de reducir la tasa media estatal de incidencia de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en
las unidades de cuidados intensivos españolas a menos de 9 episodios por 1000 días de ventilación mecánica, lo que representaría una reducción del 40% respecto a la tasa de los años 2000-2008 y una tasa de 25% con respecto años 2009-2010 (Soto, 2017).
En Estados Unidos, el Instituto para la Mejora en Salud (IHI), demostró el impacto de la aplicación de paquetes de medidas (care bundles) para estimular el cumplimiento de recomendaciones básicas y mejorar los cuidados de los pacientes, los paquetes de medidas aplicados para prevenir neumonías asociadas a la ventilación mecánica se incluyeron por primera vez en la campaña americana THE 100K Lives Campaign en el 2006, en este estudio se observó una reducción del 59% en la tasa de neumonía asociada a la ventilación mecánica en aquellas unidades que habían cumplido más del 95% de las medidas propuestas (Soto, 2017;
Monteverde et.al., 2017).
En México, la neumonía asociada a la ventilación es una de las principales complicaciones de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, con tasas de 13 neumonías por 1,000 días de ventilación mecánica, lo que implica estar por arriba del percentil 90%
reportado por la Red de Vigilancia Nacional de Salud (National Health Care Safety Network), quien alcanza tasas de neumonías asociadas a ventilador por 1,000 días ventilador en hospitales pediátricos de entre 3 en hospitales de enseñanza y 7 en hospitales con pacientes neurológicos (Hernández, 2016).
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) los principales agentes etiológicos en neumonía asociada a la ventilación mecánica son: Pseudomona aeroginosa, Sthaphylococcus aureus, Klebsiela Pneumoniae, entre otras; con una incidencia de mortalidad 0,22
casos/niño/año, en Latino América y el Caribe, siendo el promedio de 0,29 para los países en desarrollo y de 0,03 en los países desarrollados. La neumonía es uno de los principales motivos de morbi-mortalidad en niños a nivel mundial. Cerca de cuatro millones de niños menores de 5 años mueren en países en desarrollo (OMS, 2016).
En el Perú, la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Cayetano Heredia atendió más de 5 mil pacientes pediátricos críticos, 5,104 pacientes en estado crítico fueron atendidos por el equipo especializado durante los 27 años de creación al servicio de la comunidad, demostrando que la demanda de estos pacientes pediátricos va en aumento (MINSA, 2016).
A nivel nacional disponiendo del Centro Nacional Epidemiológico de Prevención y Control de Enfermedades, en su publicación Situación de las Infecciones asociadas a la atención en Salud, señala que la Neumonía asociada a la ventilación mecánica representa el 20% dentro de su distribución porcentual de infecciones intrahospitalarias. A nivel nacional según datos de Establecimiento de salud notificaron mayor o igual a 200 días de exposición, la neumonía asociada a la ventilación mecánica pediátrica representa 11.37% tasa de Incidencia Nacional.
Las tasas de incidencias según los servicios: 3.19% UCI neonatología, 3.24% Uci pediatría, 9.58% UCI adulto (MINSA, 2016).
En el Hospital Belén de Trujillo, según datos estadísticos del Departamento de Epidemiologia año 2016, departamento de Pediatría, la tasa de incidencia de Neumonía asociada a ventilación mecánica fue de 6 niños /1000 días de ventilación mecánica en el año 2016, y en
el año 2017 14 niños /1000 días de ventilación mecánica (M.E. Honorio, comunicación personal 5 de agosto del 2018).
En el Hospital Regional Docente de Trujillo, según datos estadísticos del Departamento de Epidemiologia, en el servicio de UCI Pediátrica de enero a noviembre del año 2019, se reportaron un total de 8 casos de NAVM y de enero a agosto 2020, 5 casos. (Oficina de epidemiologia y salud ambiental, 2020).
Tomando en cuenta que el paciente pediátrico puede entrar por diversas morbilidades a ventilación mecánica, y su estancia se puede prolongar de semanas a meses, la enfermera en su función preventiva promocional cumple un rol fundamental y decisivo, en la aplicación de intervenciones como parte del equipo de salud con la finalidad de reducir el impacto de las altas tasas de mortalidad y morbilidad y así disminuir el riesgo de generar neumonías asociadas a ventilación mecánica (Salazar, 2018).
La prevención de las neumonías en los pacientes pediátricos con ventilación mecánica es un reto para todo el equipo de salud, especialmente para la enfermera especialista en cuidados intensivos pediátricos y es quien está a cargo de un cuidado especializado, intenso; que se perfecciona día a día con un actuar seguro previniendo y detectando precozmente si se presenta una neumonía. Los pacientes pediátricos hospitalizados en cuidados intensivos requieren cuidados para ayudar a satisfacer sus necesidades vitales como mantener parámetros ventilatorios en condiciones estables que tienda a mejorar en el menor tiempo posible y con ello apoyo de la familia del paciente (Salazar, 2018).
Al materializar la prevención de NAVM es que surge la práctica, que es la expresión de la forma como utilizamos el conocimiento, es así que enfermería como disciplina profesional constituida por un componente disciplinario y un componente profesional juega un papel fundamental en la relación entre el cuerpo de conocimientos de la profesión y la práctica de éstos. Como disciplina, la enfermería tiene un cuerpo de conocimientos que evoluciona independientemente e interpreta los fenómenos de su competencia; como profesión es el campo especializado de la práctica, creada sobre la estructura teórica de la ciencia, fortaleciendo la salud, bienestar y la calidad de vida de los seres humanos (Torres, 2017).
La práctica cuando es usada por la enfermera especialista en cuidados Intensivos pediátricos se vuelve cuidado holístico. Así, la práctica es la transformación del conocimiento adquirido, determinada para diferenciar del error de la verdad que se busca, donde participan fuerzas como las experiencias cotidianas (Rosental, 2015; Salazar, 2018).
Las medidas de prevención de la Neumonías asociada a la ventilación mecánica son acciones o actividades que se encuentran en permanente revisión y cada vez se encuentran nuevos conocimientos valiosos para evitar esta enfermedad. Existen medidas de prevención no farmacológicas que son de aplicación por parte del personal de enfermería (Monteverde et.al, 2017).
Ratio adecuada del personal sanitario; en varios estudios se concluye que la sobrecarga de trabajo para el equipo de enfermería contribuye a que se presenten errores en las medidas de control de infecciones, como la desinfección de las manos y medidas de aislamiento de pacientes
infectados por organismos multirresistentes. Se recomienda tener una ratio 1 enfermera para 2 pacientes (Soto, 2017).
La higiene de manos es importante porque los organismos causantes de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, en especial aquellos patógenos multirresistentes como los bacilos gramnegativos propios de los ambientes hospitalarios se trasmiten por la colonización de las manos del personal sanitario. Además, el lavado de manos según la guía de Neumonía Zero debe realizarse antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria. Después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estos, aunque se hayan utilizado guantes. Antes y después de la aspiración de secreciones. Antes del contacto con otro paciente (García et.al, 2015; Soto, 2017).
En el caso de la higiene de manos con jabón, deberán frotarse las manos de 40-60 segundos antes del aclarado, y en el caso de utilizar solución alcohólica, deberán frotarse las manos con esta entre 20-30 segundos. Las precauciones de barrera, el uso de guantes y batas protectoras disminuye la difusión de algunas infecciones causadas por microrganismos resistentes. No se recomienda su uso habitual para todos los pacientes (Soto, 2017).
Con respecto a la posición de los pacientes la posición semiincorporada (30-45°) de los pacientes pediátricos sometidos a la ventilación mecánica, especialmente cuando el paciente recibe nutrición enteral, previene la aspiración del contenido gástrico, ya que la posición supina facilita la aspiración de secreciones subglóticas y el reflujo del contenido gástrico a la orofaringe en pacientes portadores de sonda nasogástrica, ambas consideradas causantes de neumonía asociada ventilación mecánica (García et.al., 2015).
Intubación orotraqueal frente nasotraqueal; se recomienda la intubación orotraqueal sobre la nasotraqueal, salvo que existan contraindicaciones. La intubación nasotraqueal se asociado con mayor riesgo de sinusitis que la orotraqueal, y esta se considera un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación mecánica. Evitar la reintubacion;
porque aumenta el riesgo de neumonía nosocomial en pacientes pediátricos que requieren ventilación mecánica (Soto, 2017).
Presión de neumotaponamiento, la principal función es sellar la vía aérea para evitar fugas de aire e impedir el paso de las secreciones subgloticas a la vía área inferior; sin comprometer la perfusión de la mucosa traqueal. Por lo tanto, se recomienda presiones de inflado entre < 20 a 25 cmH2O. Las TET de manguito de altos volúmenes y baja presión que se utilizan en la actualidad forman pliegues del manguito contra la pared traqueal, lo que puede permitir la fuga del aire y el deslizamiento de secreciones por estos pliegues a las vías respiratorias inferiores, provocando neumonías asociadas a la ventilación mecánica (García et.al., 2015; Monteverde et.al, 2017).
Mantenimiento de las tubuladuras y humificadores; las tubuladuras del ventilador pueden presentar condensaciones, especialmente en aquellos pacientes sometidos a la humidificación con agua caliente que podría llegar a contaminarse, por lo que hay que utilizar procedimientos para el drenaje de estas condensaciones y evitar que estas pasen al árbol traqueobronquial, en la manipulación de las tubuladuras y cambios del paciente: es importante no elevar las tubuladuras por encima de la conexión con tuvo endotraqueal o traqueotomía (Soto, 2017).
No se ha demostrado una menor incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica en los pacientes a los que se les ha cambiado de tubuladuras con mayor frecuencia que en los de menor frecuencia, pero si un mayor incremento de los costes. Por lo tanto, se recomienda cambiarlas cuando estén visiblemente sucias de sangre, vomito o secreciones purulentas (García et.al. ,2015).
Con respecto a los humificadores de agua caliente o activos (HH) y a los intercambiadores de calor y humedad o pasivos (HME), se considera que estos últimos pueden disminuir la acumulación de condensación y la colonización de las tubuladuras, pero no se ha asociado a una disminución de la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica (Chiappero et al, 2018).
Se debe evitar traslados intrahospitalarios innecesarios; a menudo es necesario el traslado de los pacientes pediátricos con ventilación mecánica desde la unidad de intensivos a otras áreas del hospital para la realización de pruebas diagnósticas y terapéuticas. Además, los pacientes pueden permanecer en posición supina durante largos periodos de tiempo y las tubuladuras del respirador son manipuladas a menudo, lo que facilita la aspiración de secreciones contaminadas aumentando el riesgo de desarrollar neumonía asociada a la ventilación mecánica (Monteverde et.al, 2017).
El uso de camas cinética; los pacientes ingresados en unidad cuidados intensivos pediátricos, por su inmovilidad, presentan mayor riesgo de complicaciones pulmonares (atelectasias, mal manejo de secreciones, etc.), por lo que se propone el uso de camas que
permitan la rotación continua de los pacientes con el fin de disminuir la incidencia de Neumonía asociada a la ventilación mecánica (García et.al. ,2015).
La aspiración de secreciones respiratorias es necesaria en aquellos pacientes portadores de una vía aérea artificial, para eliminarlas y mantener su permeabilidad. Existen dos sistemas:
el sistema de aspiración abierto (SAA), que utiliza una sonda de un solo uso y precisa la desconexión del circuito respiratorio, y el sistema de aspiración cerrada (SAC), que utiliza una sonda de aspiración reutilizable, no se requiere de desconexión del circuito respiratorio, y una de sus ventajas es la probable disminución de la colonización y de la probabilidad de no adquirir NAVM. La importancia de aspirar las secreciones respiratorias reside en que el tubo endotraqueal impide la fijación de la glotis entonces el paciente pierde el mecanismo normal de limpieza de las vías aéreas, aumentando producción de secreciones, por lo que la aspiración se torna primordial para removerlas y mantener limpias las vías aéreas (Soto, 2017; García et.al.
,2015).
Si no se realiza la aspiración de secreciones puede causar hipoxemia, por lo que es necesario, hiperoxigenar al paciente antes de realizar la succión de aspiración de secreciones, ante la presencia de una vía artificial, las bacterias se colonizan rápidamente, por lo que la frecuencia de la aspiración depende de la cantidad y naturaleza de las secreciones o a la auscultación, cambios en los parámetros del monitor tales como aumento de la presión pico, esta aspiración de secreciones debe realizarse, bajo la máxima asepsia y con el menor traumatismo posible (García, et.al., 2015).
Antes del procedimiento de aspiración de secreciones abierto : se realiza previo a disposición del personal, que generalmente son dos: enfermera(o) y técnica(o) de enfermería, deben realizar: la preparación del equipo y el material listo; un aspirador(niveles normales entre 80 y 120 mmHg), sondas de aspiración, guantes estériles, jeringas estériles (10cc), gasas estériles, frasco de agua estéril, respirador, resucitador manual (Ambù) tubo de mayo (opcional); explicar el procedimiento al paciente (si está consciente sedado), colocar al paciente en un ángulo de 45 º, previo lavado de manos, aplicando medidas de bioseguridad que consiste colocación respirador, guantes estériles y mandilón y protectores oculares. Luego verificar si la sonda es correcta, verificar la saturación de oxígeno, hiperoxigenar al paciente pediátrico 30 segundos antes de la aspiración para prevenir la hipoxemia (Soto, 2017; García et.al. ,2015).
Durante el procedimiento la enfermera debe introducir la sonda suavemente previa lubricación con cloruro de sodio para facilitar la penetración y la aspiración sea menos duradera y traumática, sin ejercer presión negativa sin aspirar, sin forzar ( a 2 cm de la carina), no debe durar más de 10 segundos en cada aspiración y debe haber un intervalo de 1 a 2 minutos entre cada episodio; se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola con los dedos pulgar e índice, el ingreso de la sonda debe ser de acuerdo observación y la fijación del tubo, durante este tiempo competimos con la inspiración y oxigenación, provocando hipoxia y bradicardia, incluso una parada cardiaca por lo que se dará O2 con la bolsa de resucitación manual, observando siempre la saturación, retirar la sonda de manera intermitente, lavar la sonda con agua estéril y repetir el procedimiento según la necesidad y estabilidad del paciente (García et.al., 2015).
Después del procedimiento: observar y valorar los signos vitales, saturación de oxígeno en el monitor, auscultar pulmones para verificar la desaparición de ruidos agregados (roncus y sibilancias), en el caso baje la saturación apoyar con bolsa de resucitación manual hasta un FIO2
aceptable, retirarse los guantes quirúrgicos, cogiendo la sonda de aspiración y descartarlos en tacho rojo, lavados de manos por 30 segundos y registrar la fecha, características de las secreciones (su consistencia, cantidad, olor y coloración) y la respuesta del paciente. (Soto, 2017).
Descontaminación oral; una medida básica de obligado cumplimiento, basada en la reducción de la colonización orofaríngea, es la higiene bucal con clorhexidina, se ha publicado la importancia de la placa dental como reservorio potencial de gramnegativos. Si esta placa va sufriendo acumulación, se produce inflamación subgingival que progresa hacia una periodontitis, con gran proliferación de gramnegativos. Una de las estrategias para intentar disminuir esa colonización, y a su vez la neumonía asociada a la ventilación mecánica, es la reducción de la carga bacteriana con la descontaminación oral con digluconato de clorhexidina al 0.12% cada 12 horas para la realización de la higiene oral (García et.al, 2015).
El lavado de la cavidad oral con clorhexidina, según recomendaciones de la Neumonía Zero debe realizarse: verificando la presión del neumotaponamiento previamente a la higiene bucal, manteniendo elevada la cabecera del paciente, de forma exhaustiva. Por lo que, por todas las zonas irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0.12%-0.2%, cepillando los dientes para eliminar la placa dental con una frecuencia de 3 -4 veces día (Soto, 2017).
Todas las medidas preventivas para la NAVM se ponen en práctica si la enfermera tiene conocimiento, la enfermera en cuidados intensivos pediátricos requiere un conocimiento experto y especializado en el manejo de la técnica, así como de los cuidados necesarios para su buen funcionamiento y resolver o disminuir las complicaciones que puedan derivarse de su aplicación (García, et.al., 2015).
Es así como el conocimiento surge cuando el hombre va observando y examinando cuidadosamente el entorno, sobre las ideas, que son únicas, eternas e inmutables y esenciales de la realidad que nos rodea. Mencionando que está representado por el entendimiento, que permite conocer el por qué y la causa de los objetos, explicando la verdad y culminando en el saber, porque fue dado de generación en generación surgiendo la sabiduría. El conocimiento es un proceso necesario en la enfermera con la finalidad de alcanzar la verdad de lo correcto en este caso lograr satisfacer esa necesidad vital insatisfecha en el ser humano (Rosental, 2015).
El conocimiento científico en la enfermera es un saber crítico y cumple con las siguientes características: especializado, tiene objeto de estudio de una parte de la realidad, es analítico; se abordarán problemas luego descomponen sus partes, es sintético, las partes se vuelven a integrar, a relacionar; y es metódico porque utiliza procedimientos, medios e instrumentos para descubrir el conocimiento verdadero. La enfermera tiene que analizar los conceptos básicos y la importancia de la aplicación de las medidas preventivas del NAVM (Caballero, 2015).
La enfermera conoce que el propósito primario del sistema respiratorio es lograr un intercambio gaseoso efectivo, de manera segura y con un coste de energía aceptable. La
ventilación mecánica tiene como objetivo suplir en forma parcial o total la función mecánica de los músculos respiratorios e incrementar la capacidad residual funcional (CRF). Esto permite distribuir el volumen corriente (Vt) a regiones pulmonares no ventiladas o hipoventiladas, lo que aumenta la superficie alveolar que interviene en el intercambio gaseoso, con lo que se tiende a normalizar la PaO2 y PaCo2, los objetivos son : mejorar el intercambio gaseoso (ventilación alveolar y oxigenación arterial), mantener el volumen pulmonar, reducir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación tisular, permitir la sedación, anestesia y relajación muscular, estabilizar la pared torácica, prevenir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (Soto, 2017;
Monteverde et.al., 2017).
La ventilación mecánica es un procedimiento de sustitución temporal de la función ventilatoria normal realizada en circunstancias en las que ésta por diferentes causas patológicas no logra su función anatomo fisiológica normal. En este caso se requiere un aparato mecánico que tiene que lograr una presión que debe estar: por debajo de la presión barométrica (PB) o negativa alrededor del tórax (pulmón de acero o coraza), o bien por encima de la PB o positiva dentro de la vía aérea (ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas (Paredes, 2015).
El termino ventilar es el movimiento de gas dentro y fuera de los pulmones, que es lo que hace un ventilador mecánico, las principales funciones de un ventilador se resumen en:
proporcionar un volumen de gas paciente con determinados flujos, presión y tiempo; formar la mezcla apropiada de gases (aire y oxigeno);llevar la monitorización del paciente pediátrico y su mecánica respiratoria; comunicar al especialista sobre escenarios diferentes de los
planificados, a través de un sistema de alarmas; procesar la información que maneja y mostrarla al operador; acondicionar el aire (filtrado, temperatura, humedad); administrar medicación (Monteverde et.al., 2017).
Los tipos de Ventilación Mecánica son dos: Ventilación Mecánica No Invasiva, puede definirse como cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación orotraqueal (IOT), es aquella que se aplica mediante una máscara facial o nasal sujeta al paciente por un arnés para evitar fugas y conectada al circuito del ventilador; y la Ventilación Mecánica Invasiva , consiste en colocación de una cánula o tubo en la tráquea del paciente a través del cual se le suministra oxígeno. La cánula puede colocarse a través de la boca (intubación) o directamente en la tráquea (traqueostomía) (Soto, 2017).
La neumonía es una enfermedad pulmonar caracterizada por remplazo del aire en los alveolos y conductos alveolares por un exudado inflamatorio y/o infiltración de células inflamatorias de las paredes alveolares y de los espacios intersticiales del tejido pulmonar, que son dados por infecciones del parénquima pulmonar (Soto, 2017).
Para que el paciente adquiera NAVM se necesita romper el delicado balance entre las defensas del huésped y la capacidad del microorganismo patógeno para invadir el tracto respiratorio. Esta separación tendrá relación con el número y la virulencia de los microorganismos que accedan al tracto respiratorio bajo y las defensas mecánicas (epitelio ciliado y moco), humorales (anticuerpos y complemento) y celulares (polimorfo nucleares, macrófagos y linfocitos) del huésped (Soto, 2017).
En el periodo de aparición de la neumonía se distinguen dos tipos de neumonía asociada a la ventilación mecánica: Neumonía precoz (<4-5 días de ventilación mecánica; causada por aspiración de flora endógena orofaríngea y con una mortalidad asociada baja. Neumonía tardía (> 4-5 días de ventilación mecánica); relacionada con patógenos nosocomiales potencialmente multirresistentes a antibióticos, asociada a una mayor morbimortalidad. (Soto, 2017).
Los criterios que se consideran para intubar a un paciente pediátrico son: taquipnea grave con riesgo de fatiga muscular, capacidad vital <15 mL/Kg, Pimax (presión inspiratoria máxima)
<25 cm H2O, PaO2<25cmH2O, PaO2/FiO2<200, PaCO2>55mmHg, deterioro del estado de conciencia (signo de hipoxemia cerebral), inestabilidad hemodinámica grave, respiración paradojal. La gasometría y los índices derivados de ellas son útiles para evaluar la existencia y progresión de las insuficiencias respiratoria y ventilatoria (Monteverde, 2017).
En Europa, Labeau(2014), es el primero que evaluó el conocimiento en las enfermers sobre las guias de prevencion de NAV mediante un cuestionario, que a su vez fue creado y validado, en su investigacion: “ El conocimiento de las enfermeras de cuidados criticos sobre las pautas basadas en la evidencia para prevenir la neumonia asociada a ventilacion mecanica:
un cuestionario de evaluacion-EVIDENCE”. El cuestionario con 9 items es confiable y tiene validez de contenido, los resultados de las encuestas con este cuestionario se pueden usar para enfocar los programas educativos en la prevencion de la neumonia asociada con el ventilador mecanico en el paciente pediatrico.
Son varios factores de riesgo que se hallan implicados en el desarrollo de la Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Entre ellos están: aspiración de secreciones orofaríngeas,
aspiración de flora gástrica, inhalación de bacterias aerosolizadas, diseminación hematógena, intubación traqueal, exposición antibiótica, sinusitis, inmunodeficiencia, inmunosupresión, bloqueo neuromuscular, síndromes genéticos, quemaduras, reintubacion, trasporte del paciente intubado fuera de la UCI, bloqueantes antih2, nutrición parenteral, nutrición enteral continua, VM mayor de 3 días y enfermedad pulmonar crónica (Monteverde et.al, 2017).
La patogenia dependerá del número y virulencia de microorganismos presentes en el tracto respiratorio inferior, así como de la respuesta inmunitaria del huésped, mientras que los mecanismos de infección pulmonar se producen por: Vía aspirativa; mediante la colocación del tubo endotraqueal la apertura de la tráquea permite el paso de las secreciones que se acumulan en el espacio subglótico cuando el neumotaponamiento ha perdido presión. Por Inoculación directa; una manipulación de las tubuladuras o sistemas de ventilación mediante las manos contaminadas del personal sanitario. Translocación bacteriana; disfunción de la mucosa intestinal, cambios de isquemia favorecen el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre. Vía hematógena; desde un foco infeccioso extrapulmonar (Soto, 2017).
El diagnóstico clínico de la neumonía asociada a la ventilación mecánica se basa en la combinación de datos clínicos y radiológicos. Por lo tanto, cuando el paciente presenta un infiltrado pulmonar radiológico de nueva aparición junto a secreciones purulentas y alguno de los siguientes signos: fiebre, hipoxemia o leucocitosis, orienta hacia el diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica (Monteverde et.al, 2017).
Muchos estudios en investigaciones demostraron que cuando hay una invasión a la vía área natural con una vía área artificial, este automáticamente pierde la esterilidad en pocas
horas, y el mecanismo de acción condiciona al paciente, y se presentan los factores de riesgo para desencadenar una determinada infección en este caso la neumonía asociada a la ventilación mecánica es la más frecuente, esto representa un huésped susceptible para la creación de foco de cultivo de microorganismo para desarrollar una infección, con agentes patógenos por aspiración de la flora bucofaríngea (Herrera, 2017).
Las complicaciones del uso de la ventilación mecánica son potencialmente letales. Esta es la justificación por la que la ventilación mecánica sólo debe aplicarse en unidades de cuidados intensivos, con personal médico y de enfermería capacitados en conocimientos y técnicas. Así tenemos: Neumonía asociada a la ventilación Mecánica, barotrauma (engloba una serie de patologías: enfisema intersticial, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo, etc.); fallo hematológico, fallo hepático, fallo renal en menor porcentaje. A fin de evitar complicaciones durante el tratamiento ventilatorio y cubrir las necesidades físicas y psicológicas de los pacientes, es importante tener en cuenta la vigilancia responsable y la monitorización (Monteverde, 2017).
Frente a esta problemática, en el Ámbito internacional, se presentan las siguientes investigaciones
Samudio (2013), ejecutó su investigación en Paraguay, sobre los “Conocimientos, actitudes y prácticas del personal de enfermería sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos Pediátricos del Instituto de Previsión Social, Paraguay”, concluye que el 38% tiene un conocimiento bajo sobre las medidas de prevención de NAVM, el 42 % posee conocimiento medio acerca de las medidas de prevención y el 19,4% que respondió tiene un conocimiento alto. Con respecto a las
practicas incorrectas se encuentran en el 11%, correctas 89%. Existe una relación estrecha entre el saber y el hacer para reducir factores predisponentes de transmisión. Los conocimientos, actitudes y prácticas del personal de enfermería en relación a la prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica son necesarias.
López (2017), en su investigación “Conocimiento y práctica de enfermería para prevenir la Neumonía asociada al Ventilador, Hospital Autónomo de Tabasco, México” concluye que el nivel de conocimiento fue medio en el 56.3% del personal de enfermería, 44.7% bajo conocimiento. Respecto a la práctica del personal de enfermería, se encontró que un 95.8%
manifestó una práctica adecuada, sin embargo, un 58.2% del personal realiza con menor frecuencia la higiene de la cavidad oral con clorhexidina. El 52% del personal de enfermería tienen un nivel de conocimiento medio y la práctica realizada para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica es adecuada.
En el Ámbito Nacional se han reportado algunos estudios de investigación como el de Mezones (2013), en su estudio: “Relación entre conocimientos y prácticas de la enfermera sobre la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Nacional Arzobispo Loayza – 2013” Concluye que él; 50%
conoce (considerada en esta tesis como nivel conocimiento alto y medio) y 50% desconoce;
respecto a las prácticas, 62 por ciento es inadecuada
En el ámbito regional no se encontraron estudios.
La motivación de esta investigación surgió de mi experiencia en las prácticas de segunda especialidad en la Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos, la cual representa un área especializada de la Enfermería, en la que a la dificultad de atender a un paciente en estado grave se une la de prestar cuidados óptimos a pacientes de edad comprendida entre primer mes hasta los 17 años, 11 meses, 29 días teniendo como objetivo identificar sus necesidades y planificar sus cuidados a través de una práctica adecuada, en donde el paciente no se complique y tienda a mejorar en el menor tiempo posible, evitando las NAVM que es el mayor riesgo de la ventilación mecánica.
Y es que durante la estancia en la UCIP los niños están conectados a equipos de monitoreo, con dispositivos para tratamiento como tubos traqueales, conectados al ventilador mecánico, catéteres venosos, arteriales, sondas en el tórax o en la vejiga que impidan su total movimiento, recibiendo medicamentos potentes para el dolor, otros que generan sueño o algunos especiales para mantener los signos vitales estables, ante esto la enfermera debe tener conocimiento científico y la práctica capaz de aplicar las medidas preventivas de NAVM para recobrar la salud del paciente pediátrico evitando complicaciones.
El propósito de esta investigación es determinar la relación entre el nivel de conocimientos y prácticas de la enfermera sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Desde el punto de vista teórico esta investigación mostrará la realidad del actual conocimiento y practica de enfermería en UCIP del Hospital Belén y Regional Docente de Trujillo, dará la oportunidad de proponer estrategias para mejorar los cuidados pediátricos, implementar guías de intervención para prevenir neumonías asociadas a la ventilación mecánica y así mejorar su atención en el cuidado el paciente
Desde el punto de vista práctico, los resultados serán socializados entre las jefas y enfermeras de ambos hospitales, para tomar acciones y corregir deficiencias adquiriendo una conducta reflexiva sobre los cuidados que se brindan para prevenir la NAVM.
Desde el punto de vista metodológico, el aporte es la elaboración de un instrumento confiable, que permita evaluar y mejorar el cuidado de enfermería, que también permita futuras investigaciones
Desde el punto de vista social esta investigación favorece al paciente critico pediátrico, brindando en todo momento un cuidado de calidad y satisfaciendo de manera holística sus necesidades.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué relación existe entre el nivel de conocimiento y las prácticas de la enfermera sobre las medidas de prevención de neumonía asociadas a la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, 2018?
1.3. OBJETIVOS:
Objetivo general.
• Determinar la relación entre el nivel de conocimientos y prácticas de la enfermera sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, 2018.
Objetivos específicos.
•
Identificar el nivel de conocimientos que tiene la enfermera sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, 2018.•
Establecer las prácticas que realiza la enfermera sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, 2018.II. MATERIAL Y METODOS
2.1. TIPO DE INVESTIGACION:
El estudio de investigación es de tipo descriptivo, de corte trasversal correlacional, cuyo propósito fue describir la relación entre las variables
Su expresión gráfica es: (Hernández, 2018).
X
1X
2 Donde:X1: Conocimientos que tiene la enfermera sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Belén y Hospital Regional docente, Trujillo.
X2: Prácticas que realiza la enfermera sobre medidas de prevención de neumonías asociadas a la ventilación mecánica. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Belén y Hospital Regional docente, Trujillo.
2.2. POBLACION Y MUESTRA DE ESTUDIO
Población
La población de este estudio estuvo conformada por las 20 enfermeras que laboran en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Belén y Hospital Regional docente de Trujillo.
Universo Muestral
La muestra estuvo conformada por 20 enfermeras de la unidad cuidados intensivos de Pediatría del Hospital Belén y Hospital Regional docente de Trujillo
Criterios de inclusión
• Todas las enfermeras o enfermeros que trabajan en unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de los Hospitales Belén y Regional de Trujillo.
• Enfermeras o enfermeros que firmen el consentimiento informado
2.3. UNIDAD DE ANÁLISIS
Lo conforma cada una de las enfermeras que trabajan en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de los Hospitales Belén y Regional de Trujillo.
2.4. INSTRUMENTOS
Se aplicaron dos instrumentos
1° Instrumento: Se inició con el cuestionario sobre Conocimiento de las Medidas preventivas de la Neumonía asociada a la ventilación mecánica (Anexo 1) instrumento dirigido a identificar el nivel de conocimiento de la enfermera que trabaja en la unidad cuidados intensivos pediátricos, Hospital Belén y Regional de Trujillo. Este instrumento fue elaborado por la Dra. Liliana Llima Álvarez en el año 2015 modificado por la autora para el paciente pediátrico basándose en Monteverde, et.al. (2017) quien refiere “los niños no son adultos en miniatura, su fisiología necesitara de procedimientos específicos de acuerdo a la edad. El instrumento consta de 19 ítems, sobre medidas de prevención de neumonía, de las cuales tienen que marcar con un aspa (X), cada pregunta correcta tiene
un punto (1) y cero (0) si es incorrecta. Haciendo un total de 19 puntos y categorizándose de la siguiente manera:
Nivel de conocimiento alto: 16 a 19 puntos.
Nivel de conocimiento medio: 12 a 15 puntos.
Nivel de conocimiento bajo: 0 a 11 puntos.
2° Instrumento: Es referente a la práctica de la enfermera sobre medidas preventivas de la neumonía, se utilizó una lista de cotejo en la que se observó los procedimientos que realizó cada enfermera que trabaja en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, Hospital Belén y Regional de Trujillo. Este instrumento fue elaborado por la Dra. Liliana Llima Álvarez en el año 2015 modificado por la autora para el paciente pediátrico, teniendo en cuenta la agrupación de estos procedimientos en: antes, durante y después de las actividades que realiza, basándose en Monteverde, et.al. (2017) quien refiere “el antes del procedimiento preverá la organización del material y valoración del paciente; él durante describirá paso a paso el correcto procedimiento, y el después describirá la reorganización de las estructuras y una revaloración del paciente pediátrico”.
Esta lista de cotejo consta de 20 ítems, que fueron observados si cumplen con lo dicho en la encuesta y verificados, si lo realiza será un SI (1 punto) y si no lo realiza será un NO (0 puntos), Con un total de puntaje de 20 puntos
Obteniendo la siguiente puntuación:
Práctica Inadecuada: 0-10 puntos Práctica Adecuada: 11-20 puntos
2.5. CONTROL DE CALIDAD DE LOS INSTRUMENTOS
Prueba Piloto
Los instrumentos de la investigación fueron sometidos a una prueba preliminar con el propósito de probar la factibilidad. La prueba fue aplicada a 10 enfermeras del Hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón de Nuevo Chimbote con las mismas características de la muestra, lo cual permitió evaluar la consistencia interna de los instrumentos y subsanar algunas observaciones en cuento a la elaboración y construcción de los diferentes ítems que contienen los instrumentos. También permitió detectar errores que pudieron alterar la calidad de los datos.
Validez:
Los instrumentos empleados en dicha investigación han sido sometidos a un juicio de expertos (enfermeras que conocen el área de estudio) obteniendo un grado de exactitud suficiente y satisfactorio del objetivo de estudio.
Confiabilidad:
La confiabilidad de los instrumentos fue determinada través del coeficiente Alfa de Cronbach, esta prueba permitió analizar la estructura y redacción de los ítems para considerarlos como confiable, obteniendo los siguientes resultados:
INSTRUMENTOS ALFA DE CRONBACH
Cuestionario: “Conocimiento de las medidas preventivas de la
neumonía asociada a la ventilación mecánica” 0,805
Lista de cotejo: “Práctica de la enfermera sobre medidas preventivas de la neumonía asociada a la ventilación mecánica”
0,872
2.6. PROCEDIMIENTO
Para la recolección de datos se realizaron las siguientes acciones, cada una de manera consecutiva: Se solicitó el permiso respectivo a la dirección de los hospitales Belén, Regional docente de Trujillo y a la jefatura de enfermería de cada hospital, para la ejecución del proyecto, aceptado ello, se solicitó el consentimiento informado de cada enfermera
Posteriormente se aplicó un cuestionario que consta de 19 preguntas en un tiempo de más o menos de 20 minutos. Previa explicación y compromiso para responder las preguntas respectivas en el instrumento.
Para evaluar la práctica se observó los procedimientos realizados por las enfermeras en cualquiera sus tres turnos: mañana, tarde y noche, observándola turno completo, mediante una lista de cotejo que consta de 20 ítems, en coordinación con jefe del servicio. Finalmente, resultados fueron tabulados y procesados
2.7. PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Luego de la recolección de los datos obtenidos, éstos fueron procesados y vaciados en un programa IBM –SPSS versión 25, cuyas variables se analizaron de acuerdo a los objetivos planteados y los resultados se expusieron en tablas y gráficos.
Con los resultados obtenidos se respondió al problema y los objetivos planteado en este estudio. El análisis de la relación entre ambas variables, se realizó mediante la prueba del coeficiente de Correlación de Pearson.
Se presento los resultados con sus respectivos cuadros analizados e interpretados de acuerdo al marco teórico y conceptual considerado en el estudio de investigación.
2.8. DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Nivel de conocimiento de la Enfermera sobre medidas de prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica
Definición conceptual:
El conocimiento es el conjunto de ideas, saberes, normas, conceptos que tiene la enfermera en situaciones concretas de la vida, la cual tipifica su sabiduría actuando frente a las respuestas humanas del paciente, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento ante los actos que ejecuta (Rodríguez, 2015 ).
Definición operacional
Es toda aquella información que refieren las enfermeras sobre la técnica, los objetivos, principios, equipos, complicaciones y contraindicaciones sobre las medidas preventivas en la neumonía para garantizar un eficaz cuidado en los pacientes pediátricos con ventilación mecánica.
Categorización: fue evaluado de la siguiente manera Nivel de conocimiento alto: 16 a 19 puntos.
Nivel de conocimiento medio: 12 a 15 puntos.
Nivel de conocimiento bajo: 0 a 11 puntos.
VARIABLE DEPENDIENTE
Práctica de la enfermera sobre medidas de prevención de neumonía asociadas a la ventilación mecánica
Definición conceptual:
La práctica es la transformación del conocimiento adquirido, determinada para diferenciar del error de la verdad que se busca, como el estilo y/o ejercicio de un arte que en una profesión se realiza para que la enfermera ponga en evidencia sus conocimientos (Rosental, 2015).
Definición Operacional
La práctica cuando es usada por la enfermera especialista en cuidados críticos se vuelve práctica activa enriqueciendo su saber cotidiano en la atención de los cuidados en el paciente crítico pediátrico, separando en un antes durante y después de los procedimientos para las medidas preventivas de la neumonía.
Categorización: fue evaluado de la siguiente manera Inadecuada: 0-10 puntos
Adecuada: 11-20 puntos
2.9. CONSIDERACIONES ÉTICAS:
Hacer estudios donde se involucre a ser humano implica consideraciones éticas, porque debe protegerse su derecho como participantes, en este estudio se trabajará con personal de salud como las enfermeras. (Polit, 2018) Por lo que los principios éticos aplicados son:
a) Principios de Beneficencia
“Significa por sobre todas las cosas no dañar” se brindó una garantía que los participantes no sufrirán daño, ni momentos que produzcan malestar
b) Principio de respeto a la dignidad humana.
Derecho a la autodeterminación, consistió en dejar que el participante exprese lo que siente, lo que piensa, se basa en el reconocimiento de la persona de ser merecedora de respeto.
c) Principio de justicia
Se dio un trato justo antes, durante y después de la participación. Nada de favoritismo ni conveniencia en la participación. La privacidad trasmitiendo confidencialidad a través de un anonimato
d) Consentimiento Informado
Es cuando los participantes cuentan con información adecuada y clara respecto a la investigación siendo capaz de comprenderla y ejercer su libre albedrio para aceptar voluntariamente a participar.
e) Sujetos Vulnerables
En esta ocasión es necesario proteger información de sujetos vulnerables debido que evaluó la práctica de la prevención de las acciones de la enfermera especialista en cuidados intensivos pediátricos (Polit, 2018).
III. RESULTADOS
Fuente: Cuestionario sobre el conocimiento de las medidas preventivas de la neumonía asociada a la ventilación mecánica aplicado a las enfermeras
TABLA 1
Nivel de conocimiento de la enfermera sobre medidas de prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, 2018
NIVEL DE CONOCIMIENTO N.º %
BAJO 5 25.0
MEDIO 12 60.0
ALTO 3 15.0
TOTAL 20 100.0
TABLA 2
Práctica de la enfermera sobre medidas de prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, 2018
PRACTICA Nº %
ADECUADO 17 85.0
INADECUADO 3 15.0
TOTAL 20 100.0
Fuente: Lista de cotejo sobre prácticas de las medidas preventivas de la neumonía asociada a la ventilación mecánica aplicado a las enfermeras
TABLA 3
Relación entre el nivel de conocimiento y prácticas de las enfermeras sobre medidas de prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, 2018
NIVEL DE
CONOCIMIENTO
PRACTICA
TOTAL
INADECUADO ADECUADO
Nº % Nº % Nº %
BAJO 3 15.0 2 10.0 5 25.0
MEDIO 0 0.0 12 60.0 12 60.0
ALTO 0 0.0 3 15.0 3 15.0
TOTAL 3 15,0 17 85.0 20 100.0
Medida de correlación de Pearson
r = 0.739 p= 0,005 p< 0,05
SIGNIFICATIVO
Fuente: Datos obtenidos de la aplicación del cuestionario y lista de cotejo sobre nivel de conocimiento y practica de la enfermera sobre las medidas preventivas de la neumonía asociada a la ventilación mecánica
IV. ANALISIS Y DISCUSION:
Los resultados obtenidos en la investigación permiten apreciar la relación existente, entre el conocimiento de la enfermera sobre medidas de prevención de neumonía asociadas a la ventilación mecánica y la práctica, en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Belén y Hospital Regional Docente de Trujillo, en una población de 20 enfermeras, obteniéndose los siguientes datos:
En la Tabla 1 se puede observar que de un total de 20 enfermeras; el 60% tiene un nivel de conocimiento medio, el 25% tiene conocimiento bajo y solo el 15% tiene un conocimiento alto.
Los resultados obtenidos en la investigación son concordantes con los encontrados por Wagner (2019) es su estudio “Conocimiento y prácticas del profesional de enfermería acerca de la prevención de neumonía nosocomial en pacientes acoplados ventilador mecánico en el área cuidados intensivos pediátricos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez de Ecuador”, concluye que de los 22 profesionales de enfermería encuestados, el 81.8 % evidenciaron estar en un nivel medio en conocimientos, 13.6% bajo y un 4.5% tenía alto conocimiento.
Sin embargo, estos resultados difieren con los encontrados por Rello, et al (2011) en su investigación “Grado de conocimiento de las guías de prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica de las enfermeras en cuidados intensivos pediátricos al sur de Europa”
concluye que tiene un alto grado de conocimiento 58%(italianas), 18% un bajo conocimiento (maltesas), y el 24% tiene un conocimiento medio.
En el Anexo 2 Tabla 4 se puede observar que los puntajes promedio máximos alcanzados son en ítems sobre la aspiración de secreciones y posición del paciente pediátrico con una media de 1.00 respectivamente; a diferencia de los temas de presión de neumotaponamiento, presión negativa a la aspiración de secreciones y frecuencia del lavado bucal con clorhexidina, con puntajes promedio de 0.35, 0.35 y 0.30 respectivamente.
Los resultados son concordantes con los encontrados en el cuestionario del estudio EVIDENCE utilizado para valorar el conocimiento enfermero sobre la prevención de NAV en paciente pediátrico en Turquía occidental. Los conocimientos adecuados se verifican en temas como la frecuencia de cambio de los circuitos del ventilador, la posición del paciente, aspiración de secreciones. A diferencia que gran cantidad de los enfermeros contestaron que tanto la intubación oral como la nasal reducen el riesgo de padecer NAV, desconocían: la presión negativa a la aspiración de secreciones y uso de clorhexidina para el lavado bucal. Los conocimientos deficientes se debieron a la falta de un protocolo de recomendaciones prácticas sobre la prevención de la NAV (Rodríguez, 2015).
El significado de conocimiento generado por la enfermera es "el conjunto de procesos sistemáticos (identificación y captación del capital intelectual; tratamiento, desarrollo y compartimiento del conocimiento; y su utilización) dirigidos al desarrollo organizacional y/o personal y, consecuentemente, a la generación de una ventaja competitiva para la organización y/o el individuo. (Rodríguez, 2015).
Estos resultados podrían reflejar que las medidas preventivas de neumonía asociada a la ventilación mecánica en paciente pediátrico se conocen pero que aún existen dudas debido a que existen parámetros que se desconocen, esto puede deberse a la falta de capacitación y existencia de pocas enfermeras especialistas en UCI Pediátrica, ya que la enfermera por sus propios medios económicos se capacita sin el apoyo del estado o su institución de trabajo (Soto, 2017).
Entre los componentes que benefician la construcción de conocimiento enfermero podemos encontrar la experiencia, las relaciones interpersonales, la relación con el cuerpo de conocimientos propio, el equilibrio entre lo teórico y la labor asistencial, la información externa, los intercambios simbólicos compartidos con el cuidado. Se concluye que en conjunto estos elementos regulan el proceso de gestión y transmisión del conocimiento. Del mismo modo, la aceptación por la enfermera del estado de estos elementos supondría la adquisición y utilización del nuevo conocimiento. Al tener mayor conocimiento, tiene mayor competitividad profesional, a su vez mayor autonomía y ésta le permite conocimiento nuevo; aumentando la transformación del conocimiento (Vandijck, 2014).
Por consiguiente, la falta de conocimientos del profesional de enfermería sobre un proceso no permite una adecuada atención al paciente pediátrico, amplía su estancia hospitalaria, aumentando el riesgo de mortalidad; crecer en conocimientos con fundamento científico ayuda a mejorar el ejercicio, la práctica profesional, pues se requieren respuestas, desde procesos muy complejos y finos con la tecnología que va invadiendo el ambiente donde se realiza el cuidado del paciente pediátrico crítico (Soto, 2017).
A causa de la gran relevancia sobre este tema, se han publicado guías basadas en la evidencia para orientar a los sanitarios en su prevención, entre ellas destacan las de Dodek et al. y las del Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC). Esta última destaca con una categoría IA (fuertemente recomendada y respaldada en estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos) que la práctica de medidas de prevención, la formación continua, y las informaciones acerca del cumplimiento de las medidas propuestas son importantes para optimizar la seguridad de los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. De acuerdo a la NAV refieren es necesario capacitar para que estimulen la aplicación de medidas eficientemente (Vandijck, 2014).
Para lograr optimizar el nivel de conocimiento del profesional de enfermería; se debe comprometer desde los órganos de gobierno, sistemas de salud y unidades específicas; desde el centro de trabajo para disponer del buen uso de recursos materiales y económicos con la finalidad de que el personal se capacite de manera constante y disminuir burocráticamente trámites y capacitaciones autofinanciadas.
Con un apoyo y asesoramiento en hospitales de alta complejidad o de nivel IV; recibiendo capacitaciones y practicas con experiencias vivenciales con tecnología de punta obteniendo una oportunidad de mejora y promoviendo la réplica de lo aprendido al resto del equipo de salud, así como motivar a capacitarse, por ejemplo: “Reconocimiento a la enfermera del mes” al más alto puntaje en evaluación de nivel de conocimiento, mesas redondas, estudio de casos programados mensuales (Aguilar, 2018).
En la Tabla 2 se puede observar que, de las 20 enfermeras, el 85 % presenta prácticas adecuadas y el 15 % practicas inadecuadas.
Los resultados obtenidos en la investigación son concordantes con los encontrados con Díaz (2017), en su estudio: “Práctica de la enfermera sobre medidas en prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica en el Servicio Emergencias Pediátricas, Hospital Nacional C.A.S.E. Es Salud, Arequipa”, concluyó que el 89.7 % de las enfermeras tienen una práctica entre regular y buena (considerada en esta tesis como adecuada) y solo el 10.3% tiene mala práctica (considerado e esta tesis como inadecuada).
Sin embargo, estos resultados difieren con los encontrados por Núñez (2015), en su estudio: Practica de Enfermería para la prevención de la Neumonía asociada a la ventilación mecánica Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, México, concluye una práctica adecuada del 33% y 67% inadecuada, se determinó asociación entre NAVM y el bajo cumplimiento de las siguientes prácticas de enfermería: aseo bucal, aspiración endotraqueal, posición cabecera 30º.
Según Carrera(2013), en su estudio : Practica de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica en el paciente Pediátrico crítico , publicado en la Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias refiere que el lavado de las manos, complementario a medidas específicas de prevención no farmacológicas, como elevación de la cabecera, manejo de presión del neumotaponamiento, aseo de la cavidad bucal, aspiración y manejo de secreciones, así como medidas para conservar la nutrición enteral, son medidas simples y con buenos resultados en la prevención de la NAVM. La introducción paquetes de
medidas, hoy muestran evidencia suficiente para avalar su acogida e implementación en la práctica de la enfermería crítica.
La práctica de enfermería se define como la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y control de la provisión de cuidados, oportunos, seguros, integrales, que aseguren la continuidad de la atención al paciente critico pediátrico (Rodríguez,2015).
Según el estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos (ENVIN) los cuidados de enfermería en estas unidades son el eje fundamental para la prevención de la NAVM, con el objetivo primordial de aportar recursos facilitadores al tránsito de un destete precoz y disminuir de forma eficaz la incidencia de NAVM. (OMS 2015).
En el Anexo 02 Tabla 4 se puede observar que los puntajes promedio máximos alcanzados en la práctica son en ítems sobre posición del paciente pediátrico y la verificación de saturación de oxígeno con una media de 1.00 respectivamente; a diferencia de la practica en auscultar los campos pulmonares, manipulación del aspirador entre 80 a 120 mmHg, explicación del procedimiento al paciente inconsciente,, con puntajes promedio de 0.40, 0.35 y 0.30 respectivamente; es decir estos últimos no son realizados en su gran mayoría.
Según MINSA, la reducción de las NAVM también radica en el incumplimiento de las prácticas, como por ejemplo el auscultar ambos campos pulmonares para valorar al paciente pediátrico antes de iniciar y después de la aspiración de secreciones, observar signos vitales en
el monitor y sumar a esto la valoración del mismo paciente, las prácticas de medidas bioseguridad completas, las cuales muchas veces no son aplicadas por la falta de presupuesto.
La aplicación de medidas universales como el momento correcto del lavado de manos, muchas veces limitadas por el exceso de paciente y poco personal enfermero excediendo la demanda al cuidado (MINSA, 2016)
Según la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), propone al personal de enfermería mantener una comunicación efectiva con las personas a las que proporciona atención( paciente pediátrico intubado y sedado debe recibir explicación del procedimiento que se le va a realizar); la prevención de la recarga o exceso laboral respetando que la enfermera especialista en UCI pediátrica brindará cuidado a solo 2 pacientes por turno y que la práctica basada en la evidencia evitará cualquier lesión traumática y aumento del tiempo hospitalario resultará en la práctica de cuidado de calidad para el paciente pediátrico (Ochoa, 2013).
Se podría decir que el profesional de enfermería para cumplir con un cuidado de calidad y asumir la practica con responsabilidad; elabora y tiene a su alcance manuales, guías de procedimiento, que son una colección de los procedimientos más utilizados dentro de la unidad de cuidados intensivos pediátricos, cada protocolo justifica, fundamenta con principio científico y ético las precauciones y contraindicaciones para tener en cuenta en su realización, un esfuerzo que resguarda a una buena práctica que exige una entrega única al paciente pediátrico (Rodríguez,2015).
