Aspire Health AdvantageValue (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) or Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) 2016 Formulary (List of Covered Drugs)

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Aspire Health AdvantageValue (HMO), Aspire Health

Advantage (HMO) or Aspire Health Advantage Plus

(HMO-POS)

2016 Formulary

(List of Covered Drugs)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

HPMS Approved Formulary File Submission ID, Version Number 16239v17

Este vademécum se actualizó el 10/25/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) or Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) llamando al 1-866-632-7958 o, para los usuarios de TTY, 1-866-706-4757, 24 horas al día, siete días a la semana, o visite

www.aspirehealthplan.org.

Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine

este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros,” “nos,” o “nuestro,” quiere decir Aspire Health Plan. Cuando se refiere a “plan” o “nuestro plan,” quiere decir Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) or Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS).

Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 10/25/2016. Para un el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

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receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año.

H8764_RX_2016CompFormulary_xxxx_CMS Accepted xx/xx/xxxx

¿Qué es el Formulario del Aspire Health Advantage Value, Aspire Health

Advantage or Aspire Health Advantage Plus?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aspire Health

Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus cubrirá los

medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 10/25/2016. Para obtener información actualizada acerca de los

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aparece en las cubiertas delantera y trasera.

En el evento de que haya cambios al formulario durante el año del plan que no son de mantenimiento, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus puede hacer cambios y enviárselos por correo. También puede ir a nuestra página en la Internet para revisar los cambios.

¿Cómo se utiliza el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario:

Condición Médica

El formulario empieza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, “CARDIOVASCULAR AGENTS”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 8. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.

Lista Alfabética

Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 222. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son medicamentos genéricos?

Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca.

Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

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 Autorización Previa: Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health

Advantage Plus antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus no cubra el medicamento.

 Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus limita la cantidad de

medicamento que cubrirá Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus will cover. Por ejemplo, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus proporciona 60 cápsulas por receta para celecoxib. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.

 Terapia en Pasos: En algunos casos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus requiere que pruebe primero ciertos

medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el

formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web Hemos publicado documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de terapias escalonadas.También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de

contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Puede pedirle a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, “¿Cómo se solicita una excepción al Formulario deAspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus formulary?” en la página 5 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción.

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Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento.

Si averigua que Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

 Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus.

 Le puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción.

¿Cómo se solicita una excepción al Formulario de Aspire Health Advantage

Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus?

Le puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

 Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.

 Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel inferior de costo compartido, si dicho medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especiales. Si es aprobado, se reduciría el monto que debe pagar por su medicamento.

 Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa

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restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario,del nivel o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una

excepción al formulario, del nivel o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud.Generalmente, tenemos que

tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador.

¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis

medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días.

Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario.

Excepciones son disponibles para beneficiarios que han experimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de

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programa de la Parte D son como lo siguiente:

i. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de alta de medicamentos basado en el formulario del hospital

ii. Los beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la

farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D

iii. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare

iv. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados

Para mayor información

Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas acerca de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera.

Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov .

Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or

Aspire Health Advantage Plus

El formulario en la página8 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage Plus. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 222.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, FLECTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, celecoxib).

La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage or Aspire Health Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

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Nombre del medicamento Nombre de Nivel Requisitos/ Límites

ANALGESICS

Analgesics apap/codeinesol120-12/5 2

Limitación de la cantidad 4500 por 30 días

apap/codeinetab300-15mg 2

ascomp/cod cap30mg 2

Limitación de la cantidad 180 por 30 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

but/apap/cafcap 2

but/apap/cafcapcodeine 2

but/apap/caftab 2

but/asa/caf/capcod 30mg 2

Limitación de la cantidad 180 por 30 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al

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1-800-Nivel

546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

but/asa/caffcap 2

butal/apap tab50-325mg 2

diclo/misoprtab50-0.2mg 2

diclo/misoprtab75-0.2mg 2

endocet tab10-325mg 2

endocet tab5-325mg 2

endocet tab7.5-325 2

hycet sol7.5-325 2

hydroco/apapsol7.5-325 2

hydroco/apaptab10-300mg 2

hydroco/apaptab7.5-300 2

hydroco/apaptab7.5-325 2

hydrocod/ibutab7.5-200 2

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Nivel

días

oxycod/apap tab2.5-325 2

oxycod/apap tab5-325mg 2

oxycod/apap tab7.5-325 2

oxycod/asa tab 2

oxycod/ibu tab5-400mg 2

tramadl/apaptab37.5-325 2

vicodin tab5-300mg 2

vicodin es tab7.5-300 2

vicodin hp tab10-300mg 2

xodol tab10-300mg 2

xodol tab5-300mg 2

xodol tab7.5-300 2

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

celecoxib cap100mg 2

Limitación de la cantidad 60 por 30 días; Pedidos por correo disponibles

diclofen pottab50mg 2 Pedidos por correo disponibles

diclofenac tab100mg er 2 Pedidos por correo disponibles

diclofenac tab25mg dr 2 Pedidos por correo disponibles

diflunisal tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

etodolac cap200mg 2 Pedidos por correo disponibles

etodolac cap300mg 2 Pedidos por correo disponibles

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Nivel

FLECTOR DIS1.3% 4

Este medicamento requiere

autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757; Pedidos por correo disponibles

flurbiprofentab100mg 2 Pedidos por correo disponibles

flurbiprofentab50mg 2 Pedidos por correo disponibles

ibuprofen sus100/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

ibuprofen tab400mg 2

Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este

medicamento sobre la versión de marca de medicamentos

seleccionados; Pedidos por correo disponibles

indomethacincap25mg 1

indomethacincap50mg 1

autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al

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1-800-Nivel

546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757; Pedidos por correo disponibles

indomethacincap75mg er 2

ketoprofen cap200mg er 2 Pedidos por correo disponibles

ketoprofen cap50mg 2 Pedidos por correo disponibles

ketoprofen cap75mg 2 Pedidos por correo disponibles

mefenam acidcap250mg 2 Pedidos por correo disponibles

meloxicam tab15mg 2

Limitación de la cantidad 30 por 30 días; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo

compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos

meloxicam tab7.5mg 2

Limitación de la cantidad 30 por 30 días; Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo

compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos

nabumetone tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

nabumetone tab750mg 2 Pedidos por correo disponibles

naproxen sus125/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

naproxen tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles

naproxen dr tab375mg 2 Pedidos por correo disponibles

naproxen dr tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

naproxen sodtab275mg 2 Pedidos por correo disponibles

naproxen sodtab550mg 2 Pedidos por correo disponibles

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Nivel

piroxicam cap10mg 2 Pedidos por correo disponibles

piroxicam cap20mg 2 Pedidos por correo disponibles

sulindac tab150mg 2 Pedidos por correo disponibles

sulindac tab200mg 2 Pedidos por correo disponibles

tolmetin sodcap400mg 2 Pedidos por correo disponibles

tolmetin sodtab600mg 2 Pedidos por correo disponibles

Opioid Analgesics, Long-acting

fentanyl dis100mcg/h 2

fentanyl dis12mcg/hr 2

levorphanol tab2mg 2

METHADONE INJ10MG/ML 4

Limitación de la cantidad 120 por 30 días; Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..

methadone sol10mg/5ml 2

methadone sol5mg/5ml 2

methadone tab10mg 2

methadone tab5mg 2

morphine sulcap100mg er 2

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Nivel

morphine sultab100mg er 2

OXYCONTIN TAB10MG CR 4

Limitación de la cantidad 90 por 30 días; Requiere tratamiento escalonado

tramadol hcltab100mg er 2

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Nivel

Opioid Analgesics, Short-acting

butorphanol sol10mg/ml 2

duramorph inj0.5mg/ml 4

duramorph inj1mg/ml 4

fentanyl ot loz1200mcg 5

Limitación de la cantidad 120 por 30 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al

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1-800-Nivel

hydromorphontab2mg 2

MORPHINE SULINJ10MG/ML 2

Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D,

dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..

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Nivel

Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..

morphine sulsol10mg/5ml 2

MORPHINE SULSOL20MG/5ML 2

morphine sulsol20mg/ml 2

morphine sultab15mg 2

morphine sultab30mg 2

nalbuphine inj10mg/ml 4

nalbuphine inj20mg/ml 4

oxycodone cap5mg 2

oxycodone con100/5ml 2

oxycodone tab10mg 2

tramadol hcltab50mg 2

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Nivel

Anesthetics

Local Anesthetics

lido/prilocncre2.5-2.5% 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine gel2% jelly 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine inj0.5% 4

dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.; Pedidos por correo disponibles

lidocaine oin5% 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine pad5% 2

lidocaine sol2% visc 2 Pedidos por correo disponibles

lidocaine sol4% 2 Pedidos por correo disponibles

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

Alcohol Deterrents/Anti-craving

acampro cal tab333mg 2 Pedidos por correo disponibles

disulfiram tab250mg 2 Pedidos por correo disponibles

disulfiram tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

VIVITROL INJ380MG 5

autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757.

Opioid Dependence Treatments

bupren/naloxsub2-0.5mg 2

bupren/naloxsub8-2mg 2

buprenorphininj0.3mg/ml 3 Pedidos por correo disponibles

buprenorphinsub2mg 2

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Nivel

días

BUTRANS DIS10MCG/HR 4

BUTRANS DIS7.5MCG/HR 4

SUBOXONE MIS12-3MG 4

SUBOXONE MIS2-0.5MG 4

SUBOXONE MIS4-1MG 4

SUBOXONE MIS8-2MG 4

Opioid Reversal Agents

naloxone inj1mg/ml 3 Pedidos por correo disponibles

naltrexone tab50mg 2 Pedidos por correo disponibles

Smoking Cessation Agents

buproban tab150mg 2

bupropion tab100mg 2

bupropion tab100mg sr 2

bupropion tab75mg 2

bupropn hcl tab150mg xl 2

bupropn hcl tab300mg xl 2

CHANTIX PAK0.5& 1MG 3

CHANTIX TAB0.5MG 3

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Nivel

CHANTIX TAB1MG 3

FORFIVO XL TAB450MG 4

NICOTROL NS SPR10MG/ML 4

Antibacterials

Aminoglycosides

gentak oin0.3% op 2 Pedidos por correo disponibles

gentamicin cre0.1% 2 Pedidos por correo disponibles

gentamicin inj10mg/ml 2

gentamicin inj40mg/ml 2

GENTAMICIN OIN0.1% 2 Pedidos por correo disponibles

gentamicin sol0.3% op 2 Pedidos por correo disponibles

neomycin tab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

paromomycin cap250mg 2 Pedidos por correo disponibles

streptomycininj1gm 2

TOBRADEX OIN0.3-0.1% 4 Pedidos por correo disponibles

tobramycin inj10mg/ml 4

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Nivel

tobramycin inj80mg/2ml 4

tobramycin neb300/5ml 5

tobramycin sol0.3% op 2 Pedidos por correo disponibles

Antibacterials

colistimeth inj150mg 4

neo/poly gu sol40/ml ir 2 Pedidos por correo disponibles

SYNERCID INJ500MG 5

Antibacterials, Other

acetic acid sol2% otic 2 Pedidos por correo disponibles

baciim inj50000unt 4

bacitracin oinop 2 Pedidos por correo disponibles

chloramphen inj1gm 2

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Nivel

clindamycin cap150mg 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin cre2% vag 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin gel1% 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin inj150mg/ml 4 Pedidos por correo disponibles

clindamycin inj300mg 4 Pedidos por correo disponibles

clindamycin lot1% 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin pad1% 2 Pedidos por correo disponibles

clindamycin sol1% 2 Pedidos por correo disponibles

CUBICIN SOL500MG 5

linezolid inj2mg/ml 5

linezolid tab600mg 5

Limitación de la cantidad 28 por 14 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757; Pedidos por correo disponibles

methenam hiptab1gm 2 Pedidos por correo disponibles

metron/nacl inj500mg 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazolcre0.75% 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazolgel0.75% 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazolgel0.75%vag 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazollot0.75% 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazoltab250mg 2 Pedidos por correo disponibles

metronidazoltab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

mupirocin cre2% 2 Pedidos por correo disponibles

mupirocin oin2% 2 Pedidos por correo disponibles

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Nivel

nitrofur maccap50mg 2

nitrofurantncap100mg 2

nitrofurantnsus25mg/5ml 2

primsol sol50mg/5ml 2 Pedidos por correo disponibles SULFAMYLON CRE85MG/GM 4 Pedidos por correo disponibles

trimethoprimtab100mg 2 Pedidos por correo disponibles

TYGACIL INJ50MG 5

vancomycin cap125mg 5

Limitación de la cantidad 40 por 30 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757;

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Nivel

Pedidos por correo disponibles

vancomycin cap250mg 5

Limitación de la cantidad 80 por 30 días; Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757; Pedidos por correo disponibles

vancomycin inj1000mg 4

vancomycin inj10gm 4

vancomycin inj500mg 4

ZYVOX SUS100MG/5M 5

Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor cap250mg 2 cefaclor cap500mg 2 cefaclor er tab500mg 2 cefadroxil cap500mg 2 cefadroxil sus250/5ml 2 cefadroxil sus500/5ml 2

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Nivel

cefadroxil tab1gm 2

cefazolin inj10gm 4

cefazolin inj1gm 4

cefazolin inj1gm/50ml 4

cefazolin inj500mg 4

cefdinir cap300mg 2

cefdinir sus125/5ml 2

cefdinir sus250/5ml 2

cefepime inj1gm 4

cefepime inj2gm 4

cefixime sus100/5ml 2

cefoxitin inj10gm 4

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Nivel

cefoxitin inj2gm 2 cefpodo proxsus100/5ml 2 cefpodo proxsus50mg/5ml 2 cefpodoxime tab100mg 2 cefpodoxime tab200mg 2 cefprozil sus125/5ml 2 cefprozil sus250/5ml 2 cefprozil tab250mg 2 cefprozil tab500mg 2 ceftriaxone inj10gm 4

ceftriaxone inj1gm 4

ceftriaxone inj250mg 4

ceftriaxone inj2gm 4

ceftriaxone inj500mg 4

dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información

(27)

Nivel

que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..

cefuroxime inj1.5gm 4

cefuroxime inj7.5gm 4

cefuroxime inj750mg 4

cefuroxime tab250mg 2 cefuroxime tab500mg 2 cephalexin cap250mg 2 cephalexin cap500mg 2 cephalexin sus125/5ml 2 cephalexin sus250/5ml 2 cephalexin tab250mg 2 cephalexin tab500mg 2 TEFLARO INJ400MG 5

TEFLARO INJ600MG 5

Beta-lactam, Other

AZACTAM/DEX INJ1GM 4

autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al

(28)

1-800-Nivel

AZACTAM/DEX INJ2GM 5

autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. aztreonam inj1gm 2 imipenem/cilinj250mg 2 imipenem/cilinj500mg 2 INVANZ INJ1GM 4 meropenem inj500mg 2

Beta-lactam, Penicillins

amox/k clav chw200mg 2

amox/k clav chw400mg 2

amox/k clav sus200/5ml 2

amox/k clav tab250mg 2

amoxicillin cap250mg 1 amoxicillin cap500mg 1 amoxicillin chw125mg 1 amoxicillin chw250mg 1 amoxicillin sus125/5ml 1 amoxicillin sus200/5ml 1 amoxicillin sus250/5ml 1 amoxicillin sus400/5ml 1 amoxicillin tab500mg 1 amoxicillin tab875mg 1 amox-pot clataber 2 ampicillin cap250mg 1 ampicillin cap500mg 1

(29)

Nivel

bajo Medicare Parte B o D,

ampicillin inj125mg 4

ampicillin inj1gm 4

ampicillin sus125/5ml 1

ampicillin sus250/5ml 1

amp-sulbactainj15gm 4

amp-sulbactainj3gm 4

dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.. BICILLIN C-RINJ1200000 4 BICILLIN C-RINJ900/300 4 BICILLIN L-AINJ1200000 4 BICILLIN L-AINJ2400000 4 BICILLIN L-AINJ600000 4 dicloxacill cap250mg 2 dicloxacill cap500mg 2 nafcillin inj10gm 5

(30)

Nivel

nafcillin inj1gm 4

pen g proc inj600000 4

pen g sod inj5000000 4

PENICILL GK/INJDEX 2MU 2

PENICILL GK/INJDEX 3MU 2

penicilln gkinj5mu 4

penicilln vksol125/5ml 1

penicilln vksol250/5ml 1

penicilln vktab250mg 1

penicilln vktab500mg 1

piper/tazobainj3-0.375g 2

dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información

(31)

Nivel

que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación..

piper/tazobainj4-0.5gm 2

ZOSYN SOL2-0.25GM 4

ZOSYN SOL3-0.375G 4

Macrolides

azithromycininj500mg 4

azithromycinsus100/5ml 2

azithromycinsus200/5ml 2

azithromycintab250mg 2 Limitación de la cantidad 6 por 5 días

clarithromycsus125/5ml 2

clarithromycsus250/5ml 2

clarithromyctab250mg 2

(32)

Nivel

clarithromyctab500mg 2

clarithromyctab500mg er 2

DIFICID TAB200MG 5

autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al 1-800-546-5677 - 24 horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al 1-866-706-4757. e.e.s. 400 tab400mg 2 ery pad2% 2 ery-tab tab250mg ec 2 ery-tab tab333mg ec 2 ery-tab tab500mg ec 2 ERYTHROCIN INJ500MG 4

erythrocin tab250mg 2 ERYTHROM ETHTAB400MG 2 erythromycingel2% 2 erythromycinoinop 2 erythromycinsol2% 2 erythromycintab250mg bs 2 erythromycintab500mg bs 2 ZMAX SUS2GM 4

Quinolones

AVELOX INJ 4

dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación.. CILOXAN OIN0.3% OP 4 ciprofloxacninj200mg 4 ciprofloxacninj400mg 4 ciprofloxacnsol0.3% op 2 ciprofloxacntab1000mg 2 ciprofloxacntab100mg 2

(33)

Nivel ciprofloxacntab250mg 2 ciprofloxacntab500mg 2 ciprofloxacntab500mg er 2 ciprofloxacntab750mg 2 levofloxacinsol0.5% 2 levofloxacinsol25mg/ml 2 levofloxacintab250mg 2

levofloxacintab500mg 2

levofloxacintab750mg 2

Limitación de la cantidad 14 por 14 días moxifloxacintab400mg 2 ofloxacin dro0.3% op 2 ofloxacin dro0.3%otic 2 ofloxacin tab400mg 2 VIGAMOX DRO0.5% 4 Sulfonamides

silver sulfacre1% 1 Pedidos por correo disponibles

smz/tmp ds tab800-160 1

smz-tmp inj400-80/5 4

smz-tmp sus200-40/5 1

smz-tmp tab400-80mg 1

sod sulfacetsol10% op 2 Pedidos por correo disponibles

ssd cre1% 1 Pedidos por correo disponibles SULFACET SODOIN10% OP 2 Pedidos por correo disponibles

sulfacetamidsus10% 2 Pedidos por correo disponibles

sulfadiazinetab500mg 2 Pedidos por correo disponibles

Tetracyclines demeclocycl tab150mg 2 demeclocycl tab300mg 2 doxycyc monotab100mg 2 doxycyc monotab150mg 2 doxycyc monotab50mg 2 doxycyc monotab75mg 2 doxycycl hyccap100mg 2 doxycycl hyccap50mg 2 doxycycl hycinj100mg 4

(34)

Nivel doxycycl hyctab100mg 2 doxycycl hyctab100mg dr 2 doxycycl hyctab150mg dr 2 doxycycl hyctab75mg dr 2 doxycycline cap75mg 2 minocycline cap100mg 2 minocycline cap50mg 2 minocycline cap75mg 2 minocycline tab100mg 2 minocycline tab135mg er 2 minocycline tab45mg er 2 minocycline tab50mg 2 minocycline tab75mg 2 minocycline tab90mg er 2

Anticonvulsants

Anticonvulsants, Other APTIOM TAB200MG 4

APTIOM TAB400MG 5

APTIOM TAB600MG 5

APTIOM TAB800MG 5

levetiracetasol100mg/ml 2 Pedidos por correo disponibles

levetiracetatab1000mg 2 Pedidos por correo disponibles

levetiracetatab500mg er 2

levetiracetatab750mg er 2

levetiracetminj500/5ml 2 Pedidos por correo disponibles

POTIGA TAB200MG 4

POTIGA TAB300MG 4

POTIGA TAB400MG 4

POTIGA TAB50MG 4