NEUMONIA EN PACIENTE EMBARAZADA REVISION DE LITERATURA
Andrea del Pilar Guevara Rodriguez, M.D.
Residente III Obstetricia y Ginecología. Universiad Nacional de Colombia.
INTRODUCCION.
La neumonía durante la gestación se considera una patología con igual incidencia que la población general, pero representa la tercera causa de mortalidad indirecta de origen obstétrico, en donde los cambios fisiológicos en el tracto respiratorio incrementan la susceptibilidad de infecciones en el tracto respiratorio de la paciente embarazada con subsecuentes complicaciones tanto para la madre como para el feto, alterando los resultados perinatales, con mayor riesgo de parto por cesárea, parto pretérmino, fetos pequeños para edad gestación, recién nacidos con bajo peso al nacer, apgar bajo al nacer y preeclampsia- eclampsia (41)
En Estados Unidos, la neumonia durante el embarazo constituye la tercera causa de muerte materna indirecta. En los dos últimos años en Antioquia- Colombia , de las diecinueve muertes maternas por sepsis, el 78% (15 casos) fueron por neumonía (7).
La incidencia reportada de neumonía durante el embarazo es variable, probablemente debido a las diferencias en las poblaciones estudiadas y el momento de los estudios. Antes de los años 70 se reportó una incidencia de 6
casos por cada 1000 pacientes, que disminuyó entre los años 70 y 80 y estudios más recientes muestran un incremento, el cual puede explicarse por la presencia de patologías crónicas, la prevalencia de deficiencias inmunológicas (como infección por VIH), y el aumento en el consumo de sustancias psicoactivas en la población gestante (5).
La neumonía también se puede presentar durante el posparto, y el riesgo de hospitalización en este periodo es el doble para pacientes sometidas a cesárea comparado con pacientes en posparto vaginal (6). Esta mayor prevalencia puede ser debida a mayor discomfort abdominal, luego de la cesárea, lo que genera alteraciones en la mecanica ventilatoria. Otros mecanismos potenciales pueden incluir comorbilidades en pacientes que requirieron parto por cesárea, las cuales pueden predisponer a las pacientes a procesos infecciosos.
el parto (8,9) generando un cuadro responsable de cerca del 2% de todas las muertes maternas (8).
CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EMBARAZO
Durante la gestación, se presentan cambios en la función respiratoria con el objetivo de mantener una adecuada oxigenación de la gestante y su feto. A partir de la octava semana aparecen cambios en casi todas las capacidades y volúmenes pulmonoares, los cuales obedecen principalmente a cambios anatómicos, mecánicos y hormonales (1) Figura 1. A medida que avanza la gestación, el útero aumenta en tamaño y hay una elevación diafragmática, el cual es de aproximadamente 4 cms, la circunferencia torácica total aumenta en 6 cms, pero no lo suficiente para impedir la disminución del volumen pulmonar residual, creado por la elevación del diafragma (2). Las costillas desde el primer trimestre se posicionan más horizontales, elevando el ángulo subcostal desde 68° hasta 103° al final de la gestación (3).
Función Pulmonar
El volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por minuto en reposo aumentan por intensificación del impulso respiratorio por los efectos estimulantes de la progesterona, el volumen de reserva inspiratorio es bajo y se preseta una alcalosis respiratoria que facilita la eliminación de CO2 fetal al generar un gradiente de difusión. La capacidad
funcional residual y el volumen residual disminuyen por elevación del diafragma. La distensibilidad pulmonar no cambia por el embarazo, pero la conductancia de las vías respiratorias aumenta y la resistencia pulmonar total disminuye tal vez por efecto de la progesterona, lo que facilita el flujo de aire a través del sistema bronquial.
El aumento en las necesidades de oxigeno y tal vez el aumento del volumen de cierre crítico que induce el embarazo tienden a hacer que las enfermedades respiratorias sean más graves durante este período. (2)
Equilibrio acido-base
reducida por la hiperventilación materna ayuda a la transferencia de dióxido de carbono del feto a la madre, al tiempo
que también facilita la liberación de oxigeno al feto (2).
Sistema inmune
Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de diversas funciones inmunitarias humorales y mediadas por células para alojar el injerto fetal semialogénico. Parece que un mecanismo es la supresión de las células T cooperadoras 1 (Th1) y las células T citotóxicas 1 (Tc1), lo cual disminuye la secreción de interleuquina-2 (IL-2), interferón γ (If-γ) y el factor de necrosis tumoral β (TNF-β). Además algunas funciones de quimotaxis y adherencia de los leucocitos se deprimen a partir del segundo trimestre y así continúan el resto del embarazo (10). Aunque no se comprende del todo, esto podría
relacionarse con el hallazgo de que la relaxina altera la activación de los neutrófilos (11). Es posible que estas funciones deprimidas de los leucocitos en las gestantes expliquen, al menos en parte, la mejoría de algunas enfermedades autoinmunes y el posible aumento de susceptibilidad a ciertas infecciones.
ETIOLOGIA
Neumonía Aspirativa
progesterona circulante y un vaciamiento gástrico lento que se asocia al embarazo.
Estos factores, además de la sedación y analgesia administrada durante el trabajo de parto y la palpación abdominal vigorosa durante las valoraciones médicas, incrementan el riesgo de aspiración (5). La anestesia espinal para cesárea puede suprimir el reflejo de tos por al menos 4 horas luego del parto, incrementando el riesgo de aspiración durante y después de la intervención (12).
La aspiración de jugos gástricos en el árbol pulmonar resulta en una lesión química secundaria a la naturaleza caustica del ácido clorhídrico. Esta lesión lleva a un aumento de la permeabilidad endotelial y pérdida de la albúmina del plasma al espacio alveolar. Además, la acidificación del parénquima pulmonar resulta en disolución del surfactante desarrollando atelectasias y lesión tisular progresiva provocando la neumonitis no infecciosa. Posteriormente, las bacterias anaeróbicas de la vía aérea superior pueden invadir el área de tejido desvitalizado iniciando una infección necrotizante. Típicamente, la neumonía por aspiración afecta el pulmón derecho en los segmentos apicales de los lóbulos inferiores y posteriores (4).
En la serie original de Mendelson la incidencia fue de 1 caso en 667 partos; en los 70`s, la tasa fue de 1 caso en 6000 partos vaginales pero 1 en 430 partos por cesárea. Recientes estudios de pacientes con parto por cesárea reportaron una tasa de 1 caso en 1431 a 1 caso en 1547 cesáreas. La mortalidad derivada de esta complicación ha sido
muy baja en los recientes años con una muerte en 9200 embarazos (8). La incidencia de esta complicación ha disminuido con el tiempo, con una mayor conciencia del problema y con las intervenciones propuestas dirigidas hacia la prevención.
En una revisión sobre intervenciones realizadas en el parto por cesárea para reducir el riesgo de neumonitis aspirativa, se analizaron 22 estudios con 2658 mujeres, en donde se concluyó que si bien la calidad de la evidencia era pobre, los resultados obtenidos sugirieron que la combinación de antiácidos más antagonistas H2 fueron más eficaces que no realizar ninguna intervención, y superior a los antiácidos solos en la disminución de la acidez gástrica. Sin embargo, ninguno de los estudios evaluó los potenciales efectos adversos o resultados clínicos sustantivos. Estos hallazgos son relevantes para todas las mujeres sometidas a cesárea bajo anestesia general (13).
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
Factores de riesgo
Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de Neumonía durante el embarazo se encuentran los siguientes:
- Cambios inmunológicos
- Respuesta proliferativa reducida de linfocitos
- Reducion del numero de linfocitos T ayudadores
- Reducción de respuesta de linfoquinas a aloantÍgenos
- Cambios fisiológicos maternos
- Incremento del consumo de oxigeno
- Incremento en el fluido pulmonar
- Elevación del diafragma - Aspiración más frecuente en
trabajo de parto y parto
- Patologías coexistentes - Fumadoras - Anemia - Asma
- Fibrosis quística - Uso de drogas ilícitas - Infección por VIH
- Infección respiratoria reciente viral por influenza
- Enfermedad inmunológica supresiva y tratamiento con esteroides
- Abrupcio de placenta
- Trabajo de parto y Parto
- Incremento de riesgo de neumonía aspirativa (15).
Un incremento de la incidencia del desarrollo de neumonía durante el embarazo incluyó como antecedentes relevantes, la enfermedad pulmonar de base, la presencia de anemia con un nivel de hemoglobina por debajo de 10 gr/dl y la edad gestacional (16,17). El asma se asoció con riesgo de neumonía en el embarazo; en algunas series 24% de las pacientes que presentaron
neumonía tenían asma como factor asociado (18).
Fisiopatología
El sistema inmune del huésped, incluyendo las barreras anatómicas y mecánicas así como la inmunidad innata y humoral, es sobrepasado por una combinación de factores tales como la virulencia del patógeno, lesión en el sistema inmune del huésped y el inóculo bacteriano. Condiciones comórbidas como el asma, desnutrición, tabaquismo, enfermedad pulmonar crónica obstructiva y el embarazo, incrementan la susceptibilidad a las complicaciones. Una vez el agente infeccioso alcanza el tracto respiratorio bajo, la lesión pulmonar directa y la inflamación intersticial resultante llevan a shunt intrapulmonar e hipoxia. (14)
Vía de infección.
En la mayoría de casos, la neumonía adquirida en la comunidad, se desarrolla cuando un agente infeccioso ingresa al tracto respiratorio bajo por inhalación de material en aerosol o aspiración de de los microbios de las vías respiratorias superiores (14).
Existen tres mecanismos conocidos: La microaspiración, donde se
antibiótica o la persona sufre de estrés funcional.
La aspiración manifiesta que surge en pacientes en posoperatorio con trastorno del SNC que afecta el mecanismo de deglución con organismos frecuentes como los gram negativos y anaerobios.
Diseminación hematógena: en casos de endocarditis, infección de catéteres intravenosos o infecciones en otros sitios (19).
Factores microbianos
Los microorganismos patógenos han desarrollado diversos mecanismos para antagonizar las defensas del hospedero. La Chlamydia pneumoniae causa un factor ciliostático; Mycoplasma
pneumoniae puede originar
desprendimiento de los cilios; el virus de la Influenza retrasa la velocidad de desplazamiento del moco en la tráquea; S. neumoniae y Neisseria meningitidis producen proteasas que pueden desdoblar la Ig A secretoria. Mycoplasma, Nocardia y Legionella son resistentes a la actividad microbicida de los fagocitos. Los neumococos también producen neuraminidasa, hialurodinasa y proteasa de la inmunoglobulina A1 (19).
Factores de huésped
Las deficiencias defensivas que pueden originar un incremento de la frecuencia o gravedad de la neumonía son la hipogamaglobunemia, defectos en la fagocitosis o de la función ciliar, la neutropenia, asplenia funcional o
anatómica y la disminución del número de linfocitos T CD4+ (19).
Agentes Etiológicos
Los datos disponibles de los agentes infecciosos que causan neumonía en el embarazo, muestran resultados similares a los patógenos que causan neumonía en adultos no gestantes. Dichos datos son resultados de estudios principalmente observacionales y retrospectivos en los cuales solo investigaciones microbiológicas rutinarias han sido utilizadas. (5).
Muchos de estos agentes etiológicos, son raramente encontrados; el agente causal es identificado solo en el 40- 60% de neumonía adquirida en la comunidad. En adultos, el 60- 80% de neumonía adquirida en la comunidad en causada por bacterias, 10- 20% por patógenos atípicos y 10- 15% es de origen viral. El patógeno aislado más común es el Streptococcus pneumoniae, reponsable del 30–50% de los casos identificados. Este es seguido por el Haemophilus influenza y Mycoplasma pneumoniae (14).
En estos estudios, no se realizaron sistematicamente pruebas serológicas para patógenos atípicos como Mycoplasma o Chlamydophila por lo que se desconoce su real frecuencia en estas series. Un estudio del 2009, reportó los agentes etiológicos más frecuentes asociados a neumonía en el embarazo; en orden descendente de frecuencia fueron Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, especies de Legionella (en neumonia severa),
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Influenza A, Varicela, Staphylococcus aureus,
Pseudomona aeruginosa,
Coccidioidomycosis y Pneumocystis jiroveci (21).
Diagnostico de neumonía adquirida en la comunidad durante el embarazo La presentación clínica de la neumonía durante el embarazo no difiere de los hallazgos encontrados en adultos no gestantes (5), e incluyen tos en más del 90%, producción de esputo y disnea en 66%, dolor pleurítico en el 50% de los pacientes y fiebre. Además de síntomas no respiratorios que incluyen cefalea, fatiga, mialgias, sudoración y nauseas (14).
Al exámen físico se puede encontrar cianosis, uso de músculos accesorios, en la evaluación pulmonar se puede mostrar una inspiración prolongada y disminución de la excursión expiratoria del hemitorax comprometido. En la zona de consolidación pulmonar se puede encontrar pectoriloquia difusa, frote pleural, estertores respiratorios gruesos, o ausencia de murmullo vesicular, hiperresonancia a la percusión, y aumento del frémito táctil (4).
Foto 1. Neumonía adquirida en la comunidad, basal derecha.
Todas las pacientes hospitalizadas deben tener una oximetría, química sanguínea y hemograma. Los hemocultivos pueden tener resultados de falsos positivos y solo se recomiendan en pacientes con enfermedad severa, especialmente si no ha recibido manejo antibiótico previo; para estos pacientes se recomiendan dos muestras de hemocultivos. Las muestras para cultivo o coloración de Gram de esputo debe ser tomado si se sospecha un patógeno resistente o un organismo cubierto con terapia antibiótica usual (5).
Las pruebas serológicas de rutina no se recomiendan en la población con Neumonía adquirida en la comunidad,
sin embargo en pacientes con presentación severa, se recomienda el antígeno urinario de Legionella y el antígeno urinario para pneumococo para establecer el diagnostico etiológico. En algunos casos también se puede recurrir a la realización de broncoscopia (5).
Severidad
Diferentes métodos son usados para definir la severidad de la enfermedad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, pero el Índice de Severidad de Neumonía (PSI), desarrollado en Estados Unidos, el cual incorpora datos de antecedentes médicos, resultados de laboratorios y hallazgos al examen físico, puede ayudar a definir el requerimiento de hospitalización en unidad de cuidados Intensivos y además, el cálculo obtenido ubica al paciente en uno de los 5 grupos en los cuales se incrementa el riesgo de mortalidad (23).
En un estudio se observo que al aplicar el índice de severidad de neumonía en pacientes embarazadas, la mayoría se clasificaron de bajo riesgo de forma similar que los controles de la misma edad. Sin embargo, el doble de pacientes embarazadas respecto a los controles, fueron hospitalizadas pese a tener puntuaciones similares de bajo riesgo, aunque su estancia hospitalaria fué más corta. Por lo tanto, el Índice de Severidad de Neumonía puede subestimar la necesidad de manejo hospitalario en pacientes gestantes o los médicos tratantes estaban siendo más precavidos con la admisión de mujeres embarazadas incluso si había un riesgo de mortalidad bajo (24).
Aunque las guías actuales de manejo, sugieren criterios de admisión para Unidad de cuidados intensivos en el paciente con Neumonía adquirida en la comunidad estas recomendaciones deberían ser extendidas para las pacientes gestantes por una reducción de
la habilidad fisiológica para tolerar la hipoxemia. Además, en ciertas infecciones presentes tales como la varicela-zoster u otros virus, la posibilidad de una rápida progresión en el embarazo es alta por lo que la observación en unidad de cuidados intensivos podría justificarse. En la epidemia de H1N1, la tasa de hospitalización en mujeres embarazadas fue 4 veces mayor que en la población general y se asoció con un alto riesgo de muerte y mayor requerimiento de hospitalización en UCI. Además, la muerte por H1N1 en mujeres embarazadas fue más común que con la gripe estacional (25).
Los criterios para Neumonía Adquirida en la Comunidad severa usados en las guías de la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad de enfermedades infecciosas de América (ATS/IDSA), no especificas para mujeres gestantes, incluyen la presencia de al menos un criterio mayor tal como requerimiento de ventilación mecánica o choque séptico con requerimiento de vasopresores o la presencia de 3 criterios menores que incluyen frecuencia respiratoria de al menos 30 respiraciones por minuto, PaO2/FiO2 menor o igual a 250 mm Hg, infiltrados multilobares, confusión o desorientación, nitrógeno ureico igual o mayor a 20 mg/dL, conteo leucocitario menor a 4000 por mm3, conteo plaquetario menor de 100,000 por mm3, hipotensión que requiere una resucitación hídrica agresiva e hipotermia.
decisión de la necesidad de hospitalización en unidad de cuidados intensivos (5).
Manejo
Medidas de soporte
Las medidas de soporte de la paciente gestante con neumonía siguen los mismos principios usados en el estado de no gestante. La hidratación, la terapia antipirética, y el oxigeno suplementario son fundamentales. El objetivo de la oxigenoterapia es más “agresivo”, manteniendo la presión arterial de oxígeno por encima de 70 mmHg debido a que la hipoxemia es menos tolerada en la embarazada. Además, debido a la alcalosis respiratoria, (una condición frecuentemente asociada en patología pulmonar como en la neumonía que lleva a una reducción de flujo sanguíneo uterino) el trabajo respiratorio debe ser disminuido siempre que sea posible en la paciente gestante con neumonía (27).
La falla respiratoria asociada a neumonía que requiere ventilación mecánica se ha documentado en el embarazo, constituyendo la tercera causa de intubación orotraqueal en gestantes, representando el 12% de las pacientes obstétricas intubadas y por esto la
monitorización estricta materno-fetal es imperativa (29).
La elección inicial de terapia antibiótica es empírica. En la selección del antibiótico debe tomarse en cuenta las causas comunes de neumonía adquirida en la comunidad, pérfiles de resistencia antibiótica local, presentación clínica, condiciones comórbidas y uso reciente de antibióticos. El cubrimiento para patógenos anaerobios solo es necesario si se sospecha neumonía por aspiración (14), por lo tanto debe basarse en los patógenos más frecuentes, y debe ser dirigida en todos los pacientes al Estreptococo neumoniae (incluyendo cepas resistentes a antibiótico en pacientes con antiobióticoterapia reciente o con patología crónica cardiopulmonar y aquellos expuestos a niños preescolares) , H. influenzae (especialmente en fumadores de cigarrillo) y agentes atípicos, tales como
C. pneumoniae, Mycoplasma
En el siguiente cuadro se revisan los principales efectos fetales no deseados según el grupo antibiótico:
ANTIBIOTICO EFECTO NO DESEADO
Fluoroquinolonas Artropatías y malformaciones fetales
Tetraciclinas Hepatitis fulminante, alteración del esmalte dental fetal y alteraciones óseas.
Cloranfenicol Síndrome de niño gris
Sulfa kernicterus
Vancomicina Nefro y ototoxicidad fetal
Aminoglucococidos Ototoxicidad fetal
Claritromicina Malformaciones en animales
Las actuales Guías de manejo para Neumonía Adquirida en la comunidad recomiendan que los pacientes no deben recibir terapia empírica con beta-lactámicos solos (penicilina o cefalosporina) y que todos los pacientes deben ser tratados para infección por patógenos atípicos y neumococo (5). Para el manejo ambulatorio de la paciente gestante con Neumonía adquirida en la comunidad leve y sin riesgo para neumonía por estreptococo resistente, el manejo debe ser con un macrólido oral como la azitromicina el cual es mejor tolerado que la eritromicina. La claritromicina no se recomienda durante el embarazo por los resultados adversos a nivel embrionario y fetal en estudios animales.
En el manejo ambulatorio con sintomatología leve y riesgo de neumonía por estreptococo resistente, el manejo debe ser con un macrólido
combinado con una dosis alta de amoxicilina (3g/dia) o cefpodoxime o cefuroxime (500 mg cada 12 horas) (5).
Si la paciente es hospitalizada la antibióticoterapia debe ser dada inicialmente por via endovenosa con azitromicina o eritromicina, si la paciente no tiene riesgo de cursar con infección por streptococo pneumoniae resistente, y si existe este riesgo debe recibir manejo endovenoso con macrolido y cetriaxona o cefotaxime (22).
bronquioectasias, terapia corticoide prolongada y fibrosis quística, debe ser manejada con un betalactámico
antipseudomona (imipenem,
meropenem, cefepime o piperacilina-tazobactam), un aminoglucocido (amikacina, gentamicina o tobramicina) y un macrólido como la azitromicina (27).
En pacientes con Neumonía Adquirida en la comunidad severa, debe sospecharse
infección por S. aureus
meticilinoresistente adquirido en la comunidad y aunque la seguridad de la vancomicina y el linezolid en el embarazo no está establecida, en este grupo de pacientes los beneficios de estos medicamentos sobrepasan los riesgos y por lo tanto deben ser utilizados (5).
En la mayoría de mujeres debe haber mejoría clínica en las primeras 48-72 horas, por lo que la terapia no debe cambiarse en las primeras 72 horas a menos que se presente deterioro clínico. Debe tenerse en cuenta que la fiebre debe resolver en 2 a 4 días, La tos desaparece después de 7-10 días y las anomalías radiológicas pueden persistir por hasta 6 semanas.
El tratamiento debe ser mínimo de 5 días para la neumonía adquirida en la comunidad no complicada. La falla del tratamiento se puede encontrar en cerca del 15% de los casos y en ese caso se debe utilizar un régimen antibiótico de amplio espectro o mas específico en caso de que se identifique el agente infeccioso (14).
NEUMONIA VIRAL
Neumonia por Influenza
Históricamente la infección por virus de influenza ha estado asociada con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, y una infección epidémica puede llevar a mas complicaciones que la infección esporádica (28). El virus de la influenza es un mixovirus de 3 tipos de antígenos diferentes A, B, C que pueden causar enfermedades en los humanos, aunque la mayoría de epidemias en humanos es causada por el tipo A, como el virus H1N1.
El curso de la influenza fué reportado por primera vez durante la epidemia de 1918 cuando 1350 casos en gestantes fueron evaluados y la complicación con neumonía se presento en 585 (43%) de ellas. En 52% de estas pacientes, el embarazo fue interrumpido y 308 pacientes (23%) fallecieron. La mortalidad fue más alta en el último trimestre del embarazo, especialmente cuando fue complicado por neumonía. En la epidemia del año 1918, la influenza durante el embarazo tuvo una mortalidad materna del 30%, incrementándose hasta el 50% en presencia de neumonía (30).
durante el tercer trimestre de gestación y en aquellas con patologías medicas subyacentes como asma (30).
Datos del centro de control de enfermedades de Estados Unidos (CDC), obtenidos entre Agosto 21 y Diciembre 31 de 2009, mostraron que el 5% de 509 mujeres embarazadas murieron y aquellas con retraso en inicio de terapia antiviral (más de 4 días luego del inicio de síntomas) fueron más frecuentemente hospitalizadas en unidad de cuidados intensivos (RR 6.0) y tuvieron peores resultados como la muerte. Además se encontró que las pacientes con gestación avanzada (segundo y tercer trimestre) tuvieron mayor riesgo de muerte, con 4 de 56 de casos en el primer trimestre ( 7.1%) , 15 en el segundo trimestre( 26.8%) y 36 en el tercer trimestre (64.5%) (30).
Los síntomas clínicos de la influenza no se ven alterados por el embarazo, aún si se trata de una presentación más severa que en la paciente no gestante. El periodo de incubación es de 1 a 4 días y los síntomas incluyen tos, fiebre, coriza, cefalea y mialgias. En un caso no complicado, la influenza se resuelve en 3 días o menos. Si los síntomas persisten por más de 5 días, especialmente en pacientes gestantes, se deben considerar complicaciones como la neumonía, tanto viral o como bacteriana, que son una complicación reconocida de la influenza y en estos casos se considera prudente el uso de antibióticoterapia dirigida para los principales agentes etiológicos que causan la infección secundaria como son el pneumococco, H. influenza y S. aureus incluyendo cepas meticilino-resistentes (5).
Tratamiento
Los agentes antivirales, como la amantadina y rimantadina, pueden prevenir la enfermedad en pacientes expuestas y reducen la duración de los síntomas si son administrados dentro de las primeras 48 horas de su presentación.
La amantadina es efectivo contra el virus de Influenza A, mientras que el oseltamivir y zanamivir son activas contra la influenza A y B. Todas pueden usarse para profilaxis en gestantes de alto riesgo o en el manejo de casos complicados. Reportes en animales de terotegenicidad con el uso de amantadina, es específico de especie. Aunque muchos reportes describen varias malformaciones congénitas asociadas con el uso de amatadina y oseltamivir, ninguno provee suficiente información, para una conclusión sobre el grado de toxicidad que pueden causar estos medicamentos. A pesar de estas preocupaciones, no hay contraindicaciones del uso de los antivirales debido a que durante la epidemia de H1N1 del 2009 el uso de terapia antiviral con oseltamivir, zanamivir y amantadina solos o en combinación, fué asociado con mejores resultados si se iniciaban antes de la presentación de los síntomas (antes del segundo día) (31).
para la vacuna del nuevo virus de H1N1. La vacunación también puede realizarse de forma segura en cualquier trimestre del embarazo pero debe ser evitada en el primer trimestre, si es posible, a menos que requiera la inmunización en el momento de la temporada de influenza. La forma de vacuna inactivada es la usada en las gestantes y otros grupos poblacionales. La lactancia no contraindica la vacunación (32).
Neumonía por Virus de la Varicela La infección por varicela no es común, pero es una complicación del embarazo potencialmente devastadora. La infección secundaria de la piel es una de las complicaciones mas comunes de la varicela, mientras la neumonía por este virus es una complicación seria y potencialmente mortal. La neumonía por varicela complica casi el 20% de los casos en adultos.
El virus de la varicela puede tener un periodo de incubación de 10 días hasta 3 semanas, en la madre, la viremia se presenta de 24 a 48 horas antes del exantema cutáneo y durante este periodo el 24% de los fetos desarrollan infección transplacentaria (37).
Clínicamente, la neumonía por varicela se presenta de 2 a 5 días después del inicio de la fiebre, el exantema vesicular y el malestar. Es precedida por síntomas pulmonares que incluyen tos, disnea, dolor pleurítico, y ocasionalmente
hemoptisis, además de ulceraciones en mucosa oral. La severidad de la enfermedad puede ir desde el hallazgo de infiltrados radiográficos asintomáticos hasta lesión pulmonar aguda y falla respiratoria fulminante (5).
El embarazo también aumenta la virulencia del virus de la varicela zoster como consecuencia de las anormalidades funcionales de las células T y del alto nivel de corticoesteroides circulantes junto a la sobrecarga circulatoria y la alteración en la reserva respiratoria. Muchos estudios han mostrado que la cuando la neumonía por varicela complica el embarazo, lo usual es que sea durante el tercer trimestre, siendo más severa en este momento y más complicada que la ocurre en los primeros dos trimestres (35). La incidencia de compromiso pulmonar en la infección primaria por varicela es de aproximadamente del 16% (36).
Foto 2. Radiografía PA de Tórax en paciente con neumonía por varicela.
Todos los pacientes con neumonia por virus de varicela zoster requieren agentes antivirales (aciclovir) y una hospitalización temprana. El aciclovir, un inhibidor de polimerasa de ADN, no se ha relacionado con incremento en la incidencia de defectos congénitos luego de su uso en pacientes gestantes. En un estudio de 312 gestaciones en las cuales fue utilizado el aciclovir, no se incremento el número de casos de defectos congénitos (38). Sin embargo, no hay evidencia de la eficacia del aciclovir para mejorar los resultados, aunque algunos estudios han sugerido que esta terapia puede reducir el riesgo
de desarrollar falla respiratoria y mortalidad maternofetal (38).
La dosis redomendada del aciclovir es de 7.5 mg/Kg cada 8 horas endovenoso por 7 días. Algunos estudios recomiendan el uso de terapia corticoide adicional, con hidrocortisona en dosis de 200 mg endovenosa cada 6 horas por 2 dias para disminuir la mortalidad (39).
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La vacuna contra la varicela está contraindicada durante el embarazo debido a que contiene virus vivos atenuados.
Debido a los efectos fetales producidos por el virus de varicela zoster, el uso profiláctico de globulina inmune es recomendada dentro de las primeras 96 horas de la exposición para prevenir la infección materna en mujeres sin antecedentes de infección por varicela (Ig G títulos negativos para varicela) o inmunización previa. Aunque el uso de la globulina inmune de varicela zoster en mujeres gestantes puede no eliminar la incidencia de embriopatía si es dada antes de que la infección materna se desarrolle puede disminuir o atenuar la infección fetal (40).
NEUMONIA POR HONGOS
Es una complicación infrecuente en el embarazo.
Los hongos que más comúnmente causan neumonía aguda son Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, y Sporothrix schenckii. Las esporas de estos microorganismos se encuentran frecuentemente en el suelo. Aunque la infección materna puede ocurrir, por lo general resulta en una infeccion leve autolimitada (40).
Generalmente la neumonía por hongos, está caracterizada por tos, fiebre y la diseminación es rara. Los pacientes con inmunosupresión son los que tiene mayor riesgo de infección fúngica diseminada, sin embargo, cuando esta presentación ocurre conlleva a un pronóstico más serio y puede complicar el embarazo, principalmente en infecciones en el tercer trimestre y en
aquellas asociadas con infección por VIH (5).
En general, la neumonía por hongos puede ser producida por Blastomyces, Histoplasma, Cryptococcus, y Sporothrix spp., y no parece ser más común o severa durante la gestación a menos que haya una patología materna subyacente. De otro lado, la neumonía causada por Coccidioides tiene un mayor riesgo de diseminación durante el embarazo (41).
Para la enfermedad diseminada o neumonía severa el tratamiento con anfotericina B es el indicado, seguido por fluconazol oral en el posparto (42).
Series recientes han usado el ketoconazol e itraconazol pero el fluconazol es preferido ya que es un agente más efectivo y con mayor biodisponibilidad. El fluconazol ha sido asociado en reportes de casos con anomalías congénitas similares al sidrome de Antley- Bixler principalmente con el uso de altas dosis y prolongadas, como las dosis usadas para el tratamiento de enfermedades fungicas sistémicas (5).
Conclusión
La neumonía es una patología de presentación relativamente frecuente durante la gestación, tanto en sus formas bacterianas usuales como en las atípicas y en las virales, así como en la forma aspirativa. Las infecciones micóticas son mucho menos frecuentes. Es fundamental entender, que esta patología suele tener una evolución mucho mas mórbida durante la gestación para tomar tempranamente las medidas necesarias para disminuir la probabilidad de desenlaces fatales. No existen índices de severidad ni de pronóstico específicos de la neumonía durante la gestación, y los existentes tienden a subestimar la severidad en este grupo poblacional. Por lo anterior, corresponde al clínico una valoración y seguimiento adecuados para detectar tempranamente las complicaciones.
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