UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO – ESTADO LARA.
WILMARY YÉPEZ
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO – ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Puericultura y Pediatría
Por: WILMARY YÉPEZ
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: NIVEL DE CONOCIMIENTO DE
LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”. BARQUISIMETO – ESTADO LARA, presentado por la ciudadana Wilmary
Carolina Yépez López para optar al Grado de Especialista en Puericultura y Pediatría, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los ________ días del mes de _________________ del año 2009.
______________________________________
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO – ESTADO LARA.
Por: WILMARY YÉPEZ
Trabajo de Grado Aprobado
_____________________ ______________________ (Jurado1) (Jurado 2)
Tutor Dra. Cecilia Tovar Dra. Adda Rivero
__________________________ (Jurado 3)
Dr. Jorge Gaiti
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso y a la virgen María quienes me guían y acompañan día a día.
A mi madre Angélica por ser el pilar fundamental en mi vida, brindándome apoyo en todo lo necesario.
A mi padre Humberto que en paz descanse por brindarme la posibilidad de alcanzar los objetivos planteados.
A mi hermana Wendy por confiar siempre en mis potencialidades.
A mi novio Juan Bautista por darme ánimo siempre para no desfallecer a lo largo del camino.
A todos los niños del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, nuestros pacientes, pues son ellos los que día a día nos inspiran y nos dan la fuerza necesaria para seguir adelante y cada día ser mejor.
AGRADECIMIENTO
Al personal directivo, docente y administrativo del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Riera Zubillaga” por ser pilares estructurales de este Postgrado.
A la Dra. Adda Rivero por servir de tutora para esta tesis.
A todos aquellos pediatras y docentes que colaboraron de un modo u otro con la culminación de esta tesis.
A mis compañeros del Postgrado por brindarme apoyo, comprensión y disposición a prestar la ayuda necesaria en el preciso momento.
ÍNDICE PÁG. DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE DE CUADROS INDICE DE GRÁFICOS RESUMEN INTRODUCCIÓN v vi viii ix x 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema Objetivos General Específicos Justificación e Importancia 5 5 11 11 12 13 II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Bases Legales
Operacionalización de las Variables
15 15 17 26 28
III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y Muestra Procedimiento
Técnica e Instrumento de Recolección de los Datos Validez
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
29 29 29 30 30 31 32 IV RESULTADOS 33 V DISCUSIÓN 43 VI CONCLUSIONES 45 VII RECOMENDACIONES 46 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47 ANEXOS
A. Curriculum Vitae del Tutor
B. Instrucciones para la Validación del Instrumento C. Autorización D. Consentimiento Informado E. Encuesta 49 50 52 53 54 57
INDICE DE CUADROS
CUADROS PAG.
1 Nivel de conocimiento sobre indicadores muco-cutáneos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008…………... 33
2 Nivel de conocimiento sobre indicadores dentales para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……… 35
3 Nivel de conocimiento sobre indicadores osteo-articulares para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………... 37
4 Nivel de conocimiento sobre indicadores orgánicos internos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………... 39
5 Nivel de conocimiento sobre los indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……… 41
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS PAG.
1 Nivel de conocimiento sobre indicadores muco-cutáneos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………... 34
2 Nivel de conocimiento sobre indicadores dentales para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………... 36
3 Nivel de conocimiento sobre indicadores osteo-articulares para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………... 38
4 Nivel de conocimiento sobre indicadores orgánicos internos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008……….. 40
5 Nivel de conocimiento sobre los indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del 2do año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero – Julio 2008………... 42
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUDPOSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
NIVEL DE CONOCIMIENTO DE LOS MÉDICOS SOBRE LOS INDICADORES PARA LA DETECCIÓN DE MALTRATO INFANTIL. SERVICIO DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO – ESTADO LARA.
Autora: Wilmary Yépez Tutor: Adda Rivero RESUMEN
En esta investigación se realizó un estudio descriptivo de corte transversal cuyo
objetivo fue determinar el nivel de conocimiento de los médicos sobre los indicadores para la detección de maltrato físico infantil en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. La población estudiada estuvo conformada por 24 médicos: 12 Pediatras y 12 Residentes del Segundo Año del Postgrado de Puericultura y Pediatría. Se determinó mediante una encuesta de 18 preguntas el nivel de conocimiento en maltrato físico infantil, específicamente sobre los indicadores muco-cutáneos, dentales, osteo-articulares y orgánicos internos. Dicha encuesta fue tabulada clasificándose en categorías: 58,3% regular, 37,5% deficiente y 4,2% adecuado, siendo éste el conocimiento global de ambos grupos. Sobre los indicadores muco-cutáneos: pediatras y R2 50% deficientes; indicadores dentales: pediatras 58,3% adecuado y R2 83,3% deficiente; indicadores osteo-articulares: pediatras y R2 41,7 % deficientes e indicadores orgánicos internos: pediatras: 50% regular y R2 41,7% regular. Se concluye que tanto los residentes de segundo año como los pediatras tienen un conocimiento regular de dichos indicadores, estimando así la necesidad de orientar la búsqueda de alternativas a esta problemática, dirigidas a realizar los ajustes curriculares correspondientes en la carrera de medicina y fomentar la educación médica continua para mejorar el conocimiento sobre este tema a fin de garantizar el bienestar de los niños.
INTRODUCCIÓN
El conocimiento científico que poseen los médicos, específicamente los pediatras y residentes de Puericultura y Pediatría que laboran en el principal Hospital del Estado Lara como lo es el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” es de vital importancia para alcanzar una adecuada atención médica, que revierta la patología y optimice la calidad de vida del paciente y si se toma en cuenta el conocimiento que tengan sobre maltrato infantil que es un hecho muy lamentable, lo es aún más.
Aunque se ha insistido que el abuso del niño y posteriormente su maltrato intencional existe desde tiempo inmemorial, la información del fenómeno como tal, probablemente se pueda establecer como una sospecha desde los últimos años del siglo XIX y en una forma precisa, desde la descripción original de Caffey y posteriormente enriquecido con los aportes de Kempe, Fontana, Finkelhor, dando origen al Síndrome del niño maltratado (SNM). (Loredo, 2001).
En este sentido el primer caso documentado a nivel judicial de maltrato infantil es el de Mary Ellen Wilson, en los Estados Unidos, a finales del siglo XIX. Mary Ellen fue una niña de nueve años de edad sometida a graves malos tratos por parte de su madre y descubierta por una trabajadora de caridad. Este caso representó un conflicto legal en los Estados Unidos, debido a que no existía ninguna legislación aplicable que permitiera proteger a la infancia. Fue la Sociedad Protectora de Animales la que inició el proceso, recurriendo a la “Ley contra la crueldad hacia los animales”, y amparándose en el argumento que la niña, como parte del reino animal, merecía tanta protección como uno de estos. (Pereda, 2006).
Hasta ese momento, el maltrato infantil era un problema desconocido por los profesionales, con las únicas aportaciones al respecto del médico forense Ambroise Tardieu y su descripción, basada en sus descubrimientos tanatológicos, de múltiples casos de malos tratos físicos, abuso sexual y negligencia. Si bien existen publicaciones anteriores a Tardieu, en los primeros textos de Pediatría, que describen lesiones en niños y niñas ocasionadas intencionalmente por sus cuidadores u otros
adultos, la importancia de su trabajo fue su reconocimiento de la elevada frecuencia de situaciones de malos tratos en niños y niñas por parte de sus cuidadores, su descripción de las posibles consecuencias físicas y psicológicas de estas situaciones, así como su intento, en vano, de advertir a la comunidad médica de lo que el consideró, ya en su momento, un importante problema de salud pública. (Pereda, 2006).
No obstante, no es hasta 1962, con la aparición del artículo de Kempe, Silverman, Steele, Droegemueller y Silver, “El síndrome del niño maltratado” cuando por primera vez en la historia se presenta el problema de la violencia hacia el término de “malos tratos”. El impacto de esta publicación contribuyó a la creación de leyes protectoras de la infancia y a importantes cambios en la visión profesional y social, que existía sobre este tema. Hasta ese momento la violencia familiar era considerada como un fenómeno poco frecuente, anormal y atribuido a personas con trastornos psicopatológicos o de una clase social determinada. (Pereda, 2006).
Actualmente se acepta que en el mundo el 10% de cualquier comunidad pediátrica puede ser víctima de una acción intencional diversa y de ella, solo el 1% es diagnosticada o tratada integralmente. Por esta razón la Organización Mundial de la Salud ha considerado a este fenómeno un problema de salud pública mundial. (Loredo, 2006).
Hoy en día los padecimientos en los niños pueden ser clasificados de rezago, de emergencia o de re-emergencia. Así patologías como desnutrición, tuberculosis, paludismo y el síndrome del niño maltratado pueden ser considerados dentro de dos o tres de los rubros mencionados. (Loredo, 2006).
Cuando a una patología se le clasifica como re-emergente debemos estar conscientes de que no hemos sido capaces de resolver dicho problema médico, ya que seguramente un buen número de factores no atendidos favorecen su resurgimiento. (Loredo, 2006).
El Síndrome del Niño Maltratado en la actualidad constituye uno de los temas que más preocupa en la investigación clínica de la infancia y si bien no se tienen cifras precisas de su incidencia y prevalencia, se reconoce que su presencia es cada
vez más evidente, por esto es necesario difundir el conocimiento sobre este problema en todos los ámbitos (tanto médicos como sociales) con el propósito de identificarlo, conocer el mejor abordaje para prevenirlo y así evitar las consecuencias y los efectos importantes que tiene sobre el individuo, la sociedad y el desarrollo del ser humano. El maltrato infantil se ha convertido en un conflicto al que actualmente se enfrentan las diferentes disciplinas en su estudio, puesto que no se presenta en forma aislada, sino que involucra una gran variedad de factores biopsicosociales. (Sánchez y Pacheco, 2000).
El Fondo Internacional de Socorro de la Infancia (UNICEF) entiende a los menores víctimas de maltrato y el abandono como aquel segmento de la población conformado por niños, niñas y jóvenes hasta los 18 años que “sufren ocasional o habitualmente casos de violencia física, sexual o emocional, sea en el grupo familiar o en las instituciones sociales”. El maltrato puede ser ejecutado por omisión, supresión o transgresión de los derechos individuales y colectivos e incluye el abandono completo o parcial. La Clínica de Atención al Niño Maltratado (CAINM) y el Instituto Nacional de Pediatría (INP) de México propone como definición completa y precisa de maltrato a un niño como “toda agresión u omisión intencional dentro o fuera del hogar contra un menor (es), antes o después de nacer y que afecte su integridad biopsicosocial, realizada habitual u ocasionalmente por una persona, institución o sociedad, en función de su superioridad física y/o intelectual. (Perea y otros, 2001).
El maltrato físico por acción u omisión deja indicadores en el niño de acuerdo al área del organismo en donde ocurra la lesión, ya sea muco-cutáneas, dental, osteo-articular u órganos internos.
El objetivo general de esta investigación fue determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
El estudio fue de tipo descriptivo de corte transversal, en donde se tomó como población 24 médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, 12 de los cuales son pediatras y 12 son residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría, en quienes se aplicó una encuesta estructurada de carácter anónimo, constituida por 18 preguntas que permitió determinar el nivel de conocimiento acerca del maltrato físico infantil, cuyo análisis se hizo según fue el nivel de conocimiento de los médicos en cuestión.
En referencia a lo antes expuesto y para viabilizar los procesos y resultados de la presente investigación, el estudio se estructuró de la siguiente manera:
Capítulo I: Contexto de la problemática a través de la exposición de la aproximación al objeto de estudio, los objetivos de la investigación y la justificación de la misma.
Capitulo II: Marco referencial, relacionado con las investigaciones previas y los referentes teóricos implicados en el estudio. Igualmente se presentan el sistema de variables y el cuadro de operacionalización de variables.
Capítulo III: Marco metodológico, que incluye el tipo de investigación, población y muestra, y el procedimiento que incluye las técnicas e instrumentos de recolección y técnicas de procesamiento y análisis de los datos.
Capítulo IV: Resultados de la investigación, en donde se presentan los cuadros y gráficos respectivos.
Capítulo V, VI y VII: Discusión, conclusiones y recomendaciones del presente trabajo.
CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema
El maltrato a los niños es un fenómeno universal que no tiene límites culturales, sociales, ideológicos ni geográficos; no existe país ni comunidad que escape a él, y se presenta tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo.
Los modelos o métodos de educación de los hijos han cambiado de acuerdo con la época y la cultura, al igual que las características de la familia; sin embargo, el maltrato a los hijos ha persistido. (Herrera, 1999).
En épocas pasadas el padre era considerado como el dueño y no como el protector de su hijo, ya que ejercía un poder absoluto sobre él. Se cita el derecho paternal que Rómulo otorgó en común a patricios y plebeyos, el cual permitía que los padres pusieran a sus hijos en prisión, los golpearan con varas, los vendieran como esclavos e incluso, los mataran. También en la América Prehispánica, entre los aztecas y los mayas, la autoridad se depositaba en el varón, quien gozaba del derecho de vida y muerte sobre los hijos. (Herrera, 1999).
El infanticidio fue muy común en tiempos bíblicos, y como ejemplo de ello tenemos que Abraham estuvo a punto de sacrificar a su hijo Isaac. Hubo un tiempo en el que los niños cristianos eran azotados cada día de muertos para recordar la masacre emprendida por Herodes. En la antigua Palestina era muy común el sacrificio de los primogénitos en honor a los dioses. Otra forma de infanticidio era el emparedamiento que como en Jericó colocaban a los niños en los cimientos de las murallas para supuestamente fortalecerlas. En la India el infanticidio era practicado en niños que nacían con defectos físicos, y en China, hacia 1870, el infanticidio femenino era permitido como una forma de control prenatal, mientras que el cuarto hijo de cualquier sexo era arrojado a los animales salvajes. (Herrera, 1999).
La eugenesia era otro argumento a favor del infanticidio; Séneca, Platón y Aristóteles apoyaban el asesinato de los niños defectuosos. El asesinato de los hijos ilegítimos al nacer era muy común en Alemania y Europa hace 200 años. Los japoneses sacrificaban a sus niños como un método de control de la natalidad, y las mujeres sobrevivían porque las podían casar, vender como prostitutas o sirvientas, o convertirlas en geishas. (Herrera, 1999).
En los Estados Unidos de América (EUA), durante la época colonial, los menores de edad se cedían por contrato durante años para servir como mano de obra barata. Un problema especial existía en relación con los niños de color, para los cuales no existía ningún tipo de atención. Durante el siglo XIX, los niños indigentes eran vendidos a agricultores o artesanos, para que cubrieran jornadas de trabajo de 16 a 18 horas, a cambio de salarios muy bajos. (Herrera, 1999).
La sociedad empezó a tomar conciencia de la existencia del problema y de la presencia del maltrato hasta finales del siglo XIX. Como un antecedente de fundamental importancia en el estudio del síndrome del niño maltratado, se encuentra el caso de Mary Ellen, primero en EUA que provocó una intervención legal en 1874. Como no existía una ley ni dependencia que tuviese facultades para intervenir, en forma irónica el caso fue llevado a la corte avalado por la Sociedad Protectora de Animales. A raíz de este hecho, surge en EUA, en 1875, la Sociedad de Prevención de la Crueldad en los Niños y posteriormente, se crean otras organizaciones con esta misma función. (Herrera, 1999).
Henry Kempe definió inicialmente el síndrome como "el uso de la fuerza física en forma intencional, no accidental, dirigida a herir y lesionar o destruir a un niño, ejercido por parte de su padre o de otra persona responsable del cuidado del menor". La Comisión Nacional de los Derechos Humanos, por su parte, lo define como "toda aquella forma extrema de amenazas, represión, castigos o humillaciones que inflijan un sufrimiento físico, psicológico o moral a un ser humano, y más aún si se trata de un menor." (Herrera, 1999).
Por su actual vigencia el fenómeno del maltrato a los niños, conocido en el ambiente médico como síndrome del niño maltratado (SNM), ha sido considerado como un problema de salud pública. (Perea y otros, 2001).
Numerosos estudios se han llevado a cabo en todo el mundo sobre el tema y en la actualidad es factible precisar las diversas formas que lo constituyen, las manifestaciones clínicas de cada una de ellas y los conceptos médicos y sociales sobre el menor agredido, la familia y el agresor. Así mismo esta problemática ha llevado a la creación de instituciones internacionales y nacionales, gubernamentales y no gubernamentales, cuya política y función está orientada a mejorar las condiciones de la niñez en el mundo, prevenir cualquier forma de daño y promover el cumplimiento pleno de sus derechos. (Perea y otros, 2001).
En el área de la salud, el maltrato físico es la variedad clínica que mayor evidencia genera, y se han descrito las estrategias clínicas que permiten sospechar que un niño con lesiones ha sido víctima de un daño intencional. (Corchado y otros, 2004).
Se estima que en los Estados Unidos de América, 10% de las lesiones físicas en niños son debidas a traumatismos no accidentales. El Departamento de los Servicios Humanos y de Salud de ese país reporta que 5 a 17 niños de cada 100.000 son asesinados por sus padres. En países europeos se reporta una frecuencia de 1.6%, estimando que por cada caso conocido existen nueve más no registrados. En México, el Sistema de Desarrollo Integral de la Familia (DIF) reportó, entre 1995 y 1999, 23.000 casos de niños maltratados cada año. En la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado del Instituto y de la Universidad Autónoma de México (CAINM-INP-UNAM), sin ser un centro de referencia para la asistencia de niños víctimas de violencia, se diagnostican y atienden entre 30 y 35 casos nuevos cada año. Por la naturaleza del fenómeno, existe subregistro de casos y por lo tanto, las cifras de prevalencia y mortalidad no son precisas. Una condición adicional que dificulta el conocimiento real de su comportamiento epidemiológico es la complejidad que existe para precisar el diagnóstico de cada caso, ya que éste debe ser establecido después de
haberse realizado una evaluación integral por un equipo interdisciplinario experimentado. (Corchado y otros, 2004).
Durante la asistencia de los niños víctimas de violencia, se han encontrado diversos obstáculos para su identificación, diagnóstico, registro, atención legal y seguimiento, los cuales deben ser resueltos por los profesionales encargados del problema. Es posible que estas dificultades se originen, entre otras cosas, por:
1. La variedad de definiciones del SNM entre las diferentes disciplinas involucradas, lo que deriva en conceptos heterogéneos y acorde a las necesidades de cada área y no a las del fenómeno mismo.
2. Falta de sensibilidad y conocimiento del fenómeno por el personal de salud, lo que se traduce en dificultades como un registro y notificación inadecuada, abuso del diagnóstico, estigmatización del niño y su familia, retardo en su atención, seguimiento y resolución del caso.
3. Procesos legales lentos e ineficientes.
4. Dificultad en la investigación y asistencia social.
Ante esta diversidad de obstáculos, destaca la necesidad de identificarlos, describirlos y analizarlos. De este modo, cada uno de los profesionales involucrados en la asistencia de niños víctimas de violencia deberá solucionar desde su área de competencia (médica, social y legal), proporcionando así una atención expedita. De ser así, la aplicación de normas y leyes, así como el proporcionar al paciente y su familia una atención con calidad y calidez, será una realidad. (Corchado y otros, 2004).
La estadística del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, Barquisimeto – Estado Lara, específicamente la del Programa de Atención del Niño y Adolescente en Condiciones Especialmente Difíciles (PANACED) señala que en el año 2004 se atendieron un total de 716 casos, de los cuales 178 (24,8%) correspondieron a maltrato y violencia familiar a niños y adolescentes; en el año 2005 se atendieron un total de 1645 casos, de los cuales 279 (16,9%) correspondieron a maltrato y violencia familiar a niños y adolescentes y en el año 2006 se atendieron a
1604 casos, de los cuales 233 (14,5%) correspondieron a maltrato y violencia familiar a niños y adolescentes.
Frente a este planteamiento es importante tomar en cuenta la existencia de PANACED, el cual funciona como fuerza piloto no sólo para labores estadísticas en el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” sino como ente multidisciplinario encargado de atender a los diversos casos con sospecha de Síndrome del Niño Maltratado y velar por los derechos humanos y reestablecimiento de las lesiones físicas y emocionales del niño; labor por demás realizada en conjunción con el área de Pediatría Social, el cual imparte docencia sobre el maltrato infantil no sólo a la familia sino también a médicos y estudiantes de pregrado y postgrado.
En lo referente al diagnóstico se debe insistir que éste puede ser de sospecha, de probabilidad o de convicción y debe estar basado no solamente en la información que dicho profesional ha recabado en una primera entrevista con el paciente y sus familiares. La experiencia ha enseñado que este diagnóstico se debe establecer después de que el pediatra, el psicólogo, el psiquiatra, el trabajador social y el personal del departamento jurídico, que como parte de un grupo multidisciplinario, lo realizan en forma conjunta y basados en el análisis completo de cada paciente. (Loredo, 1999).
En relación a lo antes expuesto se han creado indicadores para la detección de maltrato físico infantil dependiendo del área lesionada que pueden ser muco-cutáneos, dentales, osteo-articulares y orgánicos internos, para así llegar a su diagnóstico clínico y por consiguiente su atención integral correspondiente.
Dentro de las formas de maltrato físico destacan las lesiones que son consecuencia de un traumatismo directo (puñetazo, puntapié, azote al suelo, etc), las infringidas con un objeto punzocortante o romo (puñal, picahielo, palo, etc), o con otro tipo de objetos (alambre, cuerda, cinturón, etc) en cualquier parte del organismo. Las ocasionadas por quemadura física, química o biológica (líquidos hirviendo, objetos calientes, inmersión, etc) en cualquier parte del cuerpo y habitualmente de uniformidad constante. La lesión de la masa encefálica, producida por un golpe
directo que cause su aceleración y desaceleración y ocasione un hematoma subdural, subgaleal o epidural, principalmente. Por último la urgencia abdominal puede causar la muerte del menor a corto plazo hasta en 50% de los casos, lo cual ocurre porque el tipo de órganos que se lesionan pueden sangrar fácilmente (estallido de hígado o bazo, hematoma intestinal, lesión vascular del mesenterio, hematoma renal) o se pueden perforar (estómago, intestino delgado, colon) y porque dicha situación clínica también se ve agravada por el habitual retardo, en estos pacientes, en solicitar atención médica. (Loredo, 1999).
Independientemente de las secuelas físicas que desencadena directamente la agresión producida por el abuso físico, todos los tipos de maltrato infantil dan lugar a trastornos conductuales, emocionales y sociales. La importancia, severidad y cronicidad de estas secuelas depende de la intensidad y frecuencia del maltrato, características del niño (edad, sexo, susceptibilidad, temperamento, habilidades sociales, etc), relación del niño con el agresor, apoyo intrafamiliar a la víctima infantil, acceso y competencia de los servicios de ayuda médica, psicológica y social. (Hernandez, 2006).
En los primeros momentos del desarrollo evolutivo se observan repercusiones negativas en las capacidades relacionales de apego y en la autoestima del niño. Así como pesadillas y problemas del sueño, cambios de hábitos de alimentación, pérdidas del control de esfínteres, deficiencias psicomotoras y trastornos psicosomáticos. (Hernandez, 2006).
En escolares y adolescentes encontramos: fugas del hogar, conductas autolesivas, hiperactividad o aislamiento, bajo rendimiento académico, deficiencias intelectuales, fracaso escolar, trastorno disociativo de identidad, delincuencia juvenil, consumo de drogas y alcohol, miedo generalizado, depresión, rechazo al propio cuerpo, culpa y vergüenza, agresividad, problemas de relación interpersonal. (Hernandez, 2006).
En este sentido, diversos estudios señalan que el maltrato continúa de una generación a la siguiente. De forma que un niño maltratado tiene alto riesgo de ser perpetuador de maltrato en la etapa adulta. (Hernandez, 2006).
Los pediatras, al ser los profesionales de la salud que están en mayor contacto con los niños, son los llamados a realizar la prevención del maltrato infantil, además de establecer diagnósticos y junto con un equipo multidisciplinario colaborar en su tratamiento. (Hernandez, 2006).
En este sentido, el conocimiento de los profesionales relacionados con los niños, como lo son los pediatras y residentes de postgrado de Puericultura y Pediatría es fundamental y sobre todo en el área del maltrato infantil, dado sus secuelas a nivel físico, emocional y social, por tanto amerita su prevención, diagnóstico y terapéutica oportuna.
Ante esta situación, fue necesario realizar un trabajo donde se investigó el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los médicos, específicamente los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, en Barquisimeto – Estado Lara.
De acuerdo a los resultados obtenidos, puede orientarse la búsqueda de soluciones, dirigida a realizar los ajustes curriculares necesarios en la carrera de medicina sobre el tema del maltrato infantil y fomentar la educación médica continua con el fin primordial de resguardar y proteger a la infancia, por ser ellos los forjadores del futuro.
Objetivos General
Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto – Estado Lara. Enero – Julio 2008.
Específicos
- Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores muco-cutáneos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero - Julio 2008.
- Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores dentales para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero - Julio 2008.
- Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores osteo-articulares para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero - Julio 2008.
- Determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores orgánicos internos para la detección de maltrato físico infantil que poseen los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto - Estado Lara. Enero - Julio 2008.
Justificación e Importancia
Para poder hacer frente al Síndrome del Niño Maltratado se requieren diversas acciones académicas y de investigación, así como la participación de la sociedad civil mediante procesos interdisciplinarios, interinstitucionales e internacionales tendientes a profundizar en el conocimiento de las causas, manifestaciones clínicas y las consecuencias que la violencia contra los niños, niñas y adolescentes generan. De no hacerlo así, estamos condenados a seguir realizando una medicina de atención tardía que en ocasiones puede ser lamentable, pues la víctima puede haber fallecido como consecuencia de la agresión. En este sentido, destaca la acción de atención integral y de prevención para lo cual se requiere la acción de un equipo de profesionales constituido por pediatras y de otras especialidades, de profesionales de la salud mental, trabajadores sociales y expertos en metodología de la investigación. (Loredo, 2006).
Debido a la prevalencia de niños y niñas víctimas de maltrato físico infantil que acuden a los centros de salud, específicamente al principal centro asistencial del Estado Lara como lo es el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, fue de gran importancia determinar el conocimiento de los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría acerca de los indicadores para su detección, lo cual contribuye al manejo o abordaje médico, psicológico y legal respectivo para subsanar las consecuencias que a corto y a largo plazo acarrean para el paciente tanto en su desarrollo y crecimiento físico como en su estabilidad emocional y conductual. (Díaz y otros, 2000).
Esta detección debe hacerla el médico lo más temprano posible, independientemente del motivo de consulta primario del paciente e independientemente de su grado de especialización. Por ello esta investigación creó conciencia de la relevancia del conocimiento de los médicos sobre el maltrato físico, principalmente los que laboran en la emergencia pediátrica, por ser estos los primeros en abordar el paciente, de manera de beneficiar a la población pediátrica expuesta a maltrato por acción u omisión.
Asimismo, los resultados de esta investigación permitieron conocer el nivel de conocimiento de los médicos sobre los indicadores de maltrato infantil, por tanto, la misma representa una contribución para solucionar el problema que significa el maltrato en cuanto a su manejo por parte del profesional de la salud. Al comprobarse científicamente el nivel de conocimiento de los médicos sobre los indicadores de maltrato infantil, puede ser posible la adopción de medidas de prevención dirigidas a las autoridades del Decanato de Medicina, a fin de incorporar programas de capacitación a nivel de pre y postgrado en esta área del conocimiento.
Por otra parte, es importante señalar que en el ámbito académico, esta investigación constituye un gran aporte, ya que se abrió un campo de investigación no estudiado anteriormente, con posibilidades de expandir dicha investigación a otras áreas relacionadas con la atención de pacientes maltratados. En este sentido, la trascendencia de esta investigación radica en que podrá servir de punto de partida a muchos otros estudios posteriores relacionados con el tema.
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación
En esta sesión se presenta la estructura teórico conceptual relevante, que permita tener una visión del contexto del conocimiento acumulado en relación con el tema a estudiar.
Existen algunas investigaciones que ponen de manifiesto diversas formas de maltrato y su diagnóstico. A continuación se reseñan algunos estudios relevantes realizados al respecto.
A nivel nacional, específicamente en Caracas, Ceballos (2005) realizó un estudio titulado: Aproximación al diagnóstico diferencial de las quemaduras intencionales en los niños, donde se considera la comparación de las quemaduras intencionales con las quemaduras no intencionales y con otras lesiones que pueden mimetizar a las quemaduras o a lesiones sugestivas de maltrato, teniendo en cuenta que de la omisión de una verdadera quemadura intencional puede implicar para la víctima regreso al ambiente hostil y exposición a nuevos y más graves riesgos de maltrato.
Por otra parte, específicamente a nivel del Estado Lara hay un estudio sobre el Nivel de conocimientos de los médicos generales que laboran en los Ambulatorios Urbanos tipo III de los Municipios Sanitarios 1 y 8 acerca del manejo médico-legal del abuso sexual en niños, niñas y adolescentes, donde encontraron que sólo el 2,77% de los médicos efectúan un manejo global adecuado, mientras que un 97,22% realizan un manejo global regular a deficiente de los casos. (Aguerrevere y otros, 2005).
Adicionalmente en el Estado Lara, Pérez (2004) presentó un estudio titulado: Indicadores de abuso sexual en niños de 5 a 9 años con Sospecha de Maltrato Infantil, en el cual determinó los indicadores físicos y de comportamiento a un grupo de 25 niños hospitalizados por sospecha de maltrato infantil en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, encontrando a través de una encuesta realizada a los padres y representantes, desordenes en la alimentación en ambos sexos, olor extraño en el área genital y moretones genitales en las hembras y dificultad para caminar o sentarse y lesiones anales en los varones.
En la bibliografía internacional existen publicados varios estudios, entre los cuales está el titulado: Diagnóstico erróneo de síndrome de niño maltratado, en donde se mencionan 7 casos clínicos de diagnóstico erróneo de síndrome de niño maltratado en donde subrayan la necesidad de descartar toda causa no intencional de las lesiones, así como de la participación de las diferentes áreas del equipo asistencial (pediátrica, salud mental, medico-legal, social y eventualmente de la subespecialidad pediátrica) cuando se pretende un diagnóstico precoz. (Rodriguez y Pais, 1996).
Otro estudio es el titulado Aspectos quirúrgicos del maltrato al menor, en donde se revisa la experiencia del Departamento de Cirugía del Hospital Pediátrico Moctezuma del Distrito Federal, México, con el propósito de comprender lo relacionado con la extensión, circunstancias, presentación y consecuencias del maltrato al menor, concluyendo que el trauma moderado debido al síndrome del niño maltratado fue observado en 35 casos y el grave en 34 de los ingresos hospitalarios en el período de un año. (Baeza y otros, 1998).
De igual manera, se encuentra otro estudio titulado: El maltrato al menor: una urgencia médica y social que requiere atención multidisciplinaria, donde se señala algunos aspectos médicos, sociales y jurídicos que permiten considerar cada caso de maltrato infantil como una verdadera urgencia médico-social, mediante la sospecha clínica, el diagnóstico y el manejo integral. (Loredo y otros, 1999).
Otro estudio, titulado: El maltrato al menor: propuesta de una definición integral, considera 8 parámetros en la definición, que incluye al huésped, agresor, medio ambiente, intencionalidad del daño, si éste fue prenatal o postnatal, además de
las consecuencias emocionales, sociales y biológicas en el niño y en su familia. (Perea, 2001).
Así mismo, cabe señalar un estudio sobre los Obstáculos médico legales en el diagnóstico y asistencia integral del niño maltratado, en donde se tomaron 67 casos clínicos de niños enviados a la Clínica de Atención Integral del Niño Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría y de la Universidad Nacional Autónoma de México en donde se evaluaron las áreas de asistencia a las cuales les compete la evaluación del niño maltratado: médica, de trabajo social, legal y de salud mental y se concluyó que el área médica fue identificada como una de las que presenta mayores obstáculos para el establecimiento del diagnóstico del síndrome del niño maltratado, encontrando un 25% de obstáculos en la valoración médica inicial. (Corchado y otros, 2004).
Adicionalmente, existe otro estudio titulado El maltrato infantil y síndrome de muerte súbita del lactante: estrategias para el diagnóstico diferencial, en donde realizan un ensayo para señalar los avances clínicos y la utilidad de la autopsia para establecer un diagnóstico certero, para lo cual establecen un algoritmo preciso para el análisis de estos pacientes que permita errores en el diagnóstico y un manejo legal inadecuado de los mismos. (Loredo y otros, 2006).
Frente a estos planteamientos la identificación del maltrato físico requiere, en primer término, que el médico tratante piense ante pistas sutiles de que ese síndrome puede estar presente y de que dicha patología amerita una responsabilidad multidisciplinaria y de preferencia institucional que además mantenga un enfoque preventivo y de resolución con capacidad de restaurar la integridad física y psíquica del individuo, reintegrar la armonía al núcleo familiar y rehabilitar al agresor.
Bases Teóricas
En esta sección se realizó una revisión de la literatura técnica necesaria, para la comprensión del tema en estudio, y la misma se presenta según el siguiente esquema de presentación: Maltrato infantil, Indicadores de maltrato y su importancia.
Todo conocimiento es una relación, pero aparecen además dos términos que son los que se relacionan: el sujeto que es cognoscente (conocedor) y el objeto que es conocido. La epistemología estudia la relación entre el sujeto y el objeto y todos los problemas que esa relación plantea. Se plantea preguntas como por ejemplo: si esa relación es posible, cual es el origen de esta, si tiene límites, etc.
Ninguna de estas se da de forma aislada, todas las respuestas están relacionadas. La relación de un determinado conocimiento no puede estudiarse dejando de lado el sujeto y el objeto.
El conocimiento es una contemplación porque conocer es ver, es una asimilación porque es nutrirse y es una creación porque es engendrar. El origen, el valor y el objeto del conocimiento también son entendidos de distintas formas. El origen del conocimiento está en un principio en donde entra la razón y la experiencia.
Aristóteles definió la ciencia como un conocimiento cierto por las causas. Para él la ciencia desde el punto de vista objetivo es un conjunto de conocimientos. (Correa, 2004).
El conocimiento científico es un saber crítico (fundamentado), metódico, verificable, sistemático, unificado, ordenado, universal, objetivo, comunicable (por medio del lenguaje científico), racional, provisorio y que explica y predice hechos por medio de leyes.
1. El conocimiento científico es crítico porque trata de distinguir lo verdadero de lo falso. Se distingue por justificar sus conocimientos, por dar pruebas de su verdad, por eso es fundamentado, porque demuestra que es cierto.
2. Se fundamenta a través de los métodos de investigación y prueba, el investigador sigue procedimientos, desarrolla su tarea basándose en un plan previo. La investigación científica no es errática sino planeada.
3. Su verificación es posible mediante la aprobación del examen de la experiencia. Las técnicas de la verificación evolucionan en el transcurso del tiempo.
4. Es sistemático porque es una unidad ordenada, los nuevos conocimientos se integran al sistema, relacionándose con los que ya existían.
5. Es un saber unificado porque no busca un conocimiento de lo singular y concreto, sino el conocimiento de lo general y abstracto, o sea de lo que las cosas tienen de idéntico y de permanente.
6. Es ordenado porque no es un agregado de informaciones aisladas, sino un sistema de ideas conectadas entre sí.
7. Es universal porque es válido para todas las personas sin reconocer fronteras ni determinaciones de ningún tipo, no varía con las diferentes culturas.
8. Es objetivo porque es válido para todos los individuos y no solamente para uno determinado. Es de valor general y no de valor singular o individual. Pretende conocer la realidad tal como es. La garantía de esta objetividad son sus técnicas y sus métodos de investigación y prueba.
9. Es comunicable mediante el lenguaje científico, que es preciso y comprensible para cualquier sujeto capacitado, quien podrá obtener los elementos necesarios para comprobar la validez de las teorías en sus aspectos lógicos y verificables. 10. Es racional porque la ciencia conoce las cosas mediante el uso de la inteligencia
y de la razón.
11. El conocimiento científico es provisorio porque la tarea de la ciencia no se detiene, prosigue sus investigaciones con el fin de comprender mejor la realidad. La búsqueda de la verdad es una tarea abierta.
12. La ciencia explica la realidad mediante leyes, éstas son las relaciones constantes y necesarias entre los hechos. Son proposiciones universales que establecen en que condiciones sucede determinado hecho, por medio de ellas se comprenden hechos particulares. También permiten adelantarse a los sucesos, predecirlos. Las explicaciones de los hechos son racionales, obtenidas por medio de la observación y la experimentación. (Correa, 2004).
Cabe resaltar que todas estas características descritas sobre el conocimiento científico forman parte de la investigación planteada.
Maltrato Infantil
El maltrato infantil está definido como toda acción u omisión no accidental que amenaza o impide la seguridad de los menores de 18 años y la satisfacción de sus necesidades físicas y psicológicas básicas. (Pereda, 2006).
Existen diferentes tipos de maltrato infantil entre los cuales se encuentra: maltrato físico por acción u omisión, abuso sexual, maltrato emocional, abandono emocional, síndrome de Munchhausen por poderes y el maltrato institucional. (López, 1996).
El maltrato físico es aquel conjunto de acciones perpetradas utilizando la fuerza física o por omisión de cuidado, no accidentales, ocasionados por adultos, que originan en el niño un daño físico o enfermedad manifiesta. (Avilez, 2004).
Los criterios para la calificación de un caso de violencia o maltrato requieren de una ponderación rigurosa de los antecedentes, indicadores y hallazgos clínicos, así como de considerar el derecho a la privacidad de la familia. En las primeras consultas no siempre es posible confirmar o tener la certeza de que existe violencia o abuso, por lo que la calificación de "alto riesgo o probable" determina igualmente la necesidad de intervenciones específicas.
Una propuesta para la calificación de un caso como "de alto riesgo o de violencia intrafamiliar o maltrato infantil" son los siguientes:
1. Cuando existen signos de maltrato físico, abandono, maltrato emocional y abuso sexual.
2. Cuando existe asociación con antecedentes o situaciones condicionantes y desencadenantes.
3. Cuando hay información suficiente sobre la ocurrencia de situaciones de maltrato: verbalización de parte del niño, reconocimiento de parte del adulto involucrado, testimonio de otras personas y documento judicial o policial.
El mecanismo probable de la violencia o del maltrato tiene una implicación pronóstica y es determinante para el tipo de intervención.
Indicadores de Maltrato Físico
Los indicadores físicos se clasifican y se estudian de acuerdo al área en donde ocurre la lesión, y se clasifican en lesiones muco-cutáneas, dentales, osteo-articulares y orgánicas internas.
Lesiones muco-cutáneas: Hematomas, contusiones, equimosis, heridas inciso-contusas, laceraciones, erosiones y pinchazos.
En este tipo de lesión se investiga: (a) Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada, (b) Lesiones múltiples o múltiples tipos de lesiones, (c)Presencia frecuente y reiterada (indicador de especial importancia en menores de 3 años), (d) Localización en zonas no habituales y no prominentes: áreas periocular y peribucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos), zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región proximal y postero-interna de extremidades, tórax, espalda, área genital y nalgas, (e) Distribución: ocupan zonas extensas, afectan a varias áreas diferentes y adoptan disposición simétrica, (f) Configuración en formas geométricas, muy delimitadas de la piel sana, reproduciendo la forma del objeto, (g) En distintos estadios evolutivos de curación y/o de cicatrización. Coloración de hematomas: 0-3 días: zona tumefacta, hipersensible; rojo, azul-rojizo (hemoglobina). 3-7 días: azul púrpura, verde, amarillo-verdoso (hemosiderina). 7-30 días: amarillo, amarillo-parduzco, pardo (hematoidina).
El Diagnóstico Diferencial: se establece con: (a) Lesiones cutáneo mucosas accidentales: localización en zonas prominentes, formas irregulares, distribución asimétrica, (b) Variantes normales: manchas mongólicas, nevus azules, manchas café con leche, hemangiomas, venas prominentes, dermografismo intenso, (c) Prácticas rituales, (d) Enfermedades dermatológicas: celulitis infecciosa, angioedema palpebral, dermatitis de contacto, eritema nodoso, eritema multiforme, vasculitis por hipersensibilidad, (e) Enfermedades hematológicas: hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, hipoprotrombinemia, déficit de vitamina K, púrpura trombocitopénica
idiopática, síndrome hemolítico-urémico, intoxicación salicílica, coagulación intravascular.
Otro tipo de indicadores físicos son las Quemaduras y Escaldaduras: (a) Incompatibles en extensión, profundidad, localización, distribución y patrón –tipo con la edad del niño, su nivel de desarrollo y con la historia relatada, (b) Presencia reiterada, (c) Localización múltiple y/o bilateral, con frecuencia en región perioral e intraoral, espalda, periné, genitales, glúteos, manos, pies y piernas, (d) Distribución simétrica en forma de “calcetín o de guante” (producidas por inmersión en agua caliente), en forma de “imagen en espejo” (palmas y plantas), (e) Bordes nítidos que reproducen la forma del objeto (por ejemplo: plancha eléctrica, parrilla, sartén, cuerda, cigarrillos, etc.), (f) En distintos estadios evolutivos de curación y/o de cicatrización (presencia de quemaduras recientes y antiguas), (g) Frecuente asociación con otros indicadores de abuso sexual.
El Diagnóstico Diferencial de este tipo de indicadores se realiza con: (a) Quemaduras y/o escaldaduras accidentales: bordes irregulares; carácter único y casual; distribución asimétrica; localización en región antero-superior del cuerpo y/o en zonas descubiertas de la piel, (b) Enfermedades dermatológicas: fotodermatitis; epidermolisis bullosa; síndrome de la piel escaldada por estafilococos; impétigo ampolloso; varicela.
Las mordeduras constituyen otro tipo de indicadores físicos, caracterizados por: (a) Reproduce la forma ovoide o elíptica de la arcada dentaria humana (especialmente cuando parecen ser de adulto: distancia intercanina > 3 cms.), (b) Recurrentes (aisladas o múltiples).
El Diagnóstico Diferencial se realiza con mordedura de otro niño (distancia intercanina < 2,5-3 cms.), mordedura de perro o de otros animales; automutilaciones por psicopatías.
La Alopecia traumática es otro tipo de indicador físico de maltrato, caracterizado por: (a) Presencia combinada de zonas de cabello sano entre zonas arrancadas sin que sigan una distribución determinada, (b) Diferente longitud de pelo en una zona del cuero cabelludo sin explicación aparente, (c) Localización occipital u
occipito-parietal. El Diagnóstico Diferencial se establece con áreas de alopecia por permanencia en decúbito (lactantes); tricotilomanía; enfermedades dermatológicas (tiñas, alopecia areata).
En relación con las lesiones dentarias, se requiere establecer: (a) tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada, b) Decoloración (necrosis de la pulpa) por traumatismo antiguo, (c) Fracturas, desplazamientos o avulsiones.
Las Lesiones Osteo-Articulares se presentan como indicadores físicos de maltrato en los siguientes casos: (a) Cualquier fractura/luxación en niños menores de dos años (especialmente si todavía no camina), (b) Fracturas múltiples y/o bilaterales, en distintos estadios evolutivos de consolidación, (c) Mecanismos de producción plenamente discordantes con la capacidad del niño por su edad de maduración, (d) Asociación frecuente con lesiones cutáneo-mucosas, orgánicas internas, por intoxicación intencionada o por negligencia.
Los tipos de fracturas más frecuentemente observadas son: (a) Fracturas diafisarias en la mitad de los huesos largos "en espiral" (por fuerza rotacional), transversas u oblicuas (por trauma directo perpendicular al eje axial), (b) Fracturas metafisarias por arrancamiento secundarias a mecanismo de tracción y torsión simultáneo y forzado, (c) Lesión epifisaria con desplazamiento, arrancamiento o fractura, (d) Separación perióstica exuberante por hemorragia subperióstica; formación de nuevo hueso perióstico, (e) Fracturas craneales de tipo lineal, conminutas, con hundimiento o diastasadas, por impacto directo, (f) Fracturas en nariz (huesos propios, tabique) o maxilar inferior por impacto directo, (g) Fracturas-luxaciones de columna vertebral por mecanismo de hiperflexión-hiperextensión forzada o por impacto directo, (h) Fracturas costales múltiples, frecuentes en región posterior (adyacente al cuerpo vertebral) o lateral, por trauma directo o compresión anteroposterior del tórax, (i) Fracturas de escápula o esternón, por trauma directo o compresión anteroposterior del tórax, (j) Fracturas digitales.
Estas fracturas dejan secuelas, tales como: (a) Desviación, deformación o acortamiento de extremidades (lesiones con afectación del cartílago de crecimiento o
con desplazamiento de las epífisis), (b) Lesiones de médula espinal (en lesiones de columna vertebral).
El diagnóstico diferencial en estos casos se establece con: (a) Variante normal: hueso nuevo perióstico fisiológico, sutura craneal aberrante, (b) Traumatismo obstétrico, (c) Enfermedades neuromusculares: insensibilidad congénita para el dolor, parálisis cerebral, mielodisplasia, (d) Displasias esqueléticas: osteogénesis imperfecta, hiperóstosis cortical infantil, (e) Osteoporosis, (f) Osteodistrofia renal (hiperparatiroidismo secundario), (g) Toxicidad: osteodistrofia por Metotrexato, terapéutica de prostaglandina, hipervitaminosis A, (h) Infecciones: sífilis congénita, osteomielitis, (i) Neoplasias y enfermedades asociadas: leucemia, neuroblastoma metastásico, histiocitosis X, osteoma osteoide, quiste óseo esencial, (j) Defectos nutricionales: escorbuto, raquitismo, deficiencia de cobre, (k) Síndromes genéticos raros: Síndrome de Menkes, Mucolipidosis II (enfermedad de célula I), Disóstosis cleidocraneal, Síndrome de Hajdu-Cheney, Enfermedad de Hutchinson-Gilford, Homocistinuria, Hipofosfatasia, Osteoporosis-pseudoglioma.
Las Lesiones Orgánicas Internas como indicador físico de maltrato se pueden presentar aisladas o asociadas a otras manifestaciones traumáticas, por intoxicación deliberada o por negligencia, que apoyan el diagnóstico. Entre ellas se describen las lesiones Neurológicas (intracraneales) cuyo mecanismos de producción puede ser por impacto directo sobre el cráneo; aceleración-desaceleración de la cabeza de atrás adelante ("Síndrome del niño sacudido"); compresión de la arteria carótida primitiva ("Síndrome de estrangulamiento"); aceleración rotacional brusca de la cabeza traccionando de la oreja ("Síndrome de la oreja en coliflor"); compresión persistente y violenta del tórax.
Las lesiones más frecuentemente observadas: hematoma subdural (agudo o crónico), hematoma epidural, hemorragias subaracnoideas, edema cerebral, focos de contusión cerebral, infartos isquémicos, atrofia cerebral con degeneración quística, dilatación del sistema ventricular.
Pueden dejar secuelas como lesiones cerebrales permanentes e irreversibles (tetraplejia espástica, disfunciones motoras importantes, ceguera cortical, trastornos
convulsivos, hidrocefalia, microcefalia); retraso mental; problemas del aprendizaje, motrices o conductuales.
Las lesiones oculares se pueden producir por impacto directo sobre el ojo y similares a los de las lesiones intracraneales. Las lesiones más frecuentemente observadas son hemorragias retinianas (unilaterales o bilaterales), desprendimiento de retina, "placas lacunares retinianas", hemorragia vítrea, edema corneal, queratitis, opacidad corneal, cataratas traumáticas, subluxación del cristalino, atrofia del iris, sinequias irido-cristalinas y glaucoma post-traumático. Pueden dejar como secuelas cicatriz macular, atrofia óptica y ceguera.
Las lesiones óticas se producen por impacto directo sobre la zona periauricular. Las lesiones más frecuentemente observadas son hemorragia, desgarro o perforación timpánica. Sus secuelas son hipoacusia o acusia.
Las lesiones viscerales y torácicas se producen por impacto directo; compresión. Se presentan en diversas formas, tales como cuadros clínicos: abdominal, con distensión, dolor, vómitos y/o hemorragia; abdominal obstructivo; dificultad respiratoria; variable e inespecífico.
La lesiones más frecuentemente observadas: hematoma duodenal intramural; pseudoquiste pancreático; pancreatitis hemorrágica; ruptura gástrica, duodenal, yeyunal, ileal o cólica; hematoma yeyunal, ileal o retroperitoneal; desgarro mesentérico y hepático con contusión; ruptura del colédoco; estenosis ileal; hemoperitoneo y ascitis quilosa post-traumática; edema, contusión y hemorragia pulmonar; contusión esplénica y renal; hemotórax, neumotórax o quilotórax. (Gonzalvo, 2002).
La identificación de los indicadores presentes en el niño maltratado permitirá plantear estrategias de prevención y control del padecimiento, en un intento por detener este fenómeno social multicausal.
En la práctica médica diaria la detección de maltrato requiere de la búsqueda activa de indicadores; sin embargo, no es frecuente que éstos sean requeridos como motivo de consulta. Además no existen signos patognomónicos ni excluyentes como elementos para el diagnóstico diferencial respecto a otras causas de violencia. En el
examen físico del niño, es importante buscar, constatar o descartar la presencia de signos sugerentes de maltrato.
El médico debe tener la capacidad de diagnosticar o sospechar maltrato en todo paciente en el que se detecte alguno de los factores de riesgo, acompañado de signos físicos o psicológicos de maltrato evidentes. (López y otros, 1996).
Por ello el objetivo de esta investigación fue determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil de los pediatras y residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”.
El papel sanitario en la detección de la lesión es fundamental. El profesional de la salud detecta y refleja la situación partiendo de las lesiones y diagnostica con sospecha, mediante unos indicadores de maltrato, para pasar luego a la propia atención sanitaria médica, donde unido a un equipo multidisciplinario: cuerpos de seguridad, administración, justicia y servicios sociales se llega a la denuncia del caso, necesaria para tomar las medidas terapéuticas y de prevención pertinentes.
Bases Legales
Este trabajo de investigación está basado en los siguientes fundamentos legales: La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, donde se establece la salud como un derecho social fundamental, obligación del estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida.
La Ley del Ejercicio de la Medicina, en el apartado de los deberes generales de los médicos, artículo 24, establece que la conducta del médico se regirá siempre por normas de probidad, justicia y dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana constituirá, en toda circunstancia, el deber principal del médico; por tanto, asistirá a sus pacientes atendiendo solo a las exigencias de su salud, cualesquiera que sean las ideas religiosas o políticas y la situación social y económica de ellos.
El Código de Deontología Médica establece como principios primordiales del médico los siguientes:
El respeto a la dignidad de la persona humana constituye en todo momento deber primordial del médico.
La responsabilidad médica es eminentemente individual e institucional. Va más allá de la responsabilidad penal y reposa en un concepto moral que se llama conciencia individual.
Los ideales de la profesión médica exigen que la responsabilidad del médico se extiende no solo al individuo sino también a toda la comunidad. Por ello a parte de su responsabilidad individual en el cuido del paciente el médico debe cumplir con la responsabilidad social de promover la salud de la colectividad.
Los deberes del médico hacia sus pacientes deben prevalecer sobre sus derechos, tanto individuales como en función gremial.
La Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente establece en el artículo 32: Derecho a la integridad personal: Todos los niños y adolescentes tienen derecho a la integridad personal. Este derecho comprende la integridad física, psíquica y moral. Los niños y adolescentes no pueden ser sometidos a torturas, ni a otras penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. El artículo 41: Derecho a la salud y a servicios de salud: establece que todos los niños y adolescentes tienen derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental. Asimismo, tienen derecho a servicios de salud, de carácter gratuito y de la más alta calidad, especialmente para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las afecciones a su salud.
Operacionalización de las Variables
Variable Definición Conceptual
Dimensiones Indicadores Ítems
Conocimiento médico sobre maltrato físico infantil. Conocer y entender desde el punto de vista médico los indicadores de maltrato físico infantil.
Saber Muco- Cutáneas. Lesiones
Lesiones Dentales. Lesiones Osteo – Articulares. Lesiones Orgánicas Internas. 1,2,3,4,5,6 7 8,9,10,11 12,13,14,15, 16,17,18
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación
Campos (citado por Lerma, 2001), define el tipo de estudio como: “el esquema general o marco estratégico que le da unidad, coherencia, secuencia y sentido práctico a todas las actividades que se emprenden para buscar respuesta al problema y objetivos planteados”.
Se trató de un estudio descriptivo de corte transversal, desarrollado con la finalidad de determinar el nivel de conocimiento sobre indicadores para la detección de maltrato físico infantil que poseen los médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr Agustín Zubillaga”. La justificación de este tipo de estudio seleccionado se basa fundamentalmente según Josep María Dimigan Pallas (2005) en que está dirigida a dar una visión de cómo opera y cuales son las características de la variable en estudio en un momento dado.
Población y Muestra
La población es un conjunto para el cual serán válidas las conclusiones que se obtengan en la investigación y está constituida por un número limitado o finito de personas. (Universidad de Málaga, 2003).
La población en estudio estuvo conformada por los 24 médicos que laboran en el Servicio de Emergencia del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, 12 de los cuales son médicos pediatras y 12 son residentes del segundo año del postgrado de Puericultura y Pediatría. Por ser la población pequeña se tomaron por ello todos sus integrantes, por lo que no se tomó muestra.
