Extubación del paciente perioperatorio con una vía aérea difícil

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Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Extubación

del

paciente

perioperatorio

con

una

vía

aérea

difícil

Carin

A. Hagberg

a,∗

_y

_Carlos

_A.

_Artime

b

a_Joseph_C._Gabel_Profesor_y_Decano,_Departamento_de_{Anestesiología,}_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Texas_en_Houston,

Houston,Texas,EstadosUnidos

b_Profesor_Asistente,_Departamento_de_{Anestesiología,}_Facultad_de_Medicina,_Universidad_de_Texas_en_Houston,

Houston,Texas,EstadosUnidos

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2dejuliode2013 Aceptadoel28demayode2014 On-lineel23dejuliode2014

Palabrasclave:

Manejodelavíaaérea Extubacióntraqueal Periodoperioperatorio Intubaciónintraraqueal Anestesia

r

e

s

u

m

e

n

Existeunvolumenimportantedeliteraturadedicadaaltemadelmanejodelavíaaérea difícil,ysehandesarrolladounaseriedealgoritmosyrecomendacionesparaelmanejo segurodepacientesenriesgodeunaintubacióndifícil.Sinembargo,solorecientementese hadespertadounamayorconcienciaacercadelaextubacióndelavíaaéreadifícil,pues auncuandoseaunprocedimientoprogramado,sueleestarplagadodecomplicaciones.La importanciadedesarrollarestrategiaspre-programadasparalaextubacióndelavíaaérea difícila ﬁndeaumentar laseguridaddelpacienteysus desenlacessehaceevidentea partirdelosdatosdelASAClosedClaimsAnalysisydelrecienteCuartoProyectoNacional deAuditoríadelReinoUnidosobrecomplicacionesmayoresenelmanejodelavíaaérea. Laclaveparaunmanejoexitosodelospacientesenriesgodeextubacióndifícilesefectuar unaevaluaciónprecisaderiesgo,aplicarestrategiasapropiadasylapreparacióntantodel médicocomodelainstitución.

Extubation

of

the

perioperative

patient

with

a

difﬁcult

airway

Keywords: Airwaymanagement Airwayextubation Perioperativeperiod Intubation,intratracheal Anesthesia

a

b

s

t

r

a

c

t

A considerableamountofliterature hasbeendedicatedtothetopic ofdifficultairway managementandanumberofalgorithmsandrecommendationshavebeenestablished tosafelymanagepatientsatriskfordifficultintubation.Onlyrecently,however,has extu-bationofthedifficultairwaygainedmoreawarenesssincethisprocedure,althoughelective, isoftenfraughtwithcomplications.Theimportanceofdevelopingpre-plannedstrategies forextubationofthe difficultairwaytoimprove patient safetyand outcomesis appa-rent fromdata fromboth theASA ClosedClaimsAnalysisandthe UK’srecentFourth

∗ _Autor_para_{correspondencia}_._Joseph_C._Gabel_Profesor_y_Decano,_Departamento_de_{Anestesiología,}_Facultad_de_Medicina_de_la_Universidad deTexasenHouston,6431Fannin,MSB5.020,Houston,Texas77030-1501.

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](C.A.Hagberg).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.05.005

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NationalAuditProjectofmajorcomplicationsofairwaymanagement.Thekeytosuccessful managementofpatientsatriskfordifﬁcultextubationisaccurateriskassessment, appli-cationofappropriatestrategies,andpreparednessbyboththeindividualpractitionerand theinstitution.

Introducción

Durantelosúltimos20a ˜noseltemadelmanejodelavíaaérea sehaconcentradoenlaintubación.EldesarrollodelasGuías dePrácticaparaelManejodelaVíaAéreaDifícilydel Algo-ritmodelaVíaAéreaDifícilporpartedelGrupodeTrabajoen VíaAéreaDifícildelaSociedadAmericanadeAnestesiología (ASA)en1993hapermitidomejoresdesenlacesasociadosalas complicacionesrelacionadasconlavíaaéreaalmomentode lainducción1,2_._Sin_embargo,_el_manejo_exitoso_de_la_vía_aérea

difícilnotermina conlacolocaciónde unasonda endotra-queal.ElanálisisdelabasededatossobreReclamosCerrados de la ASA hademostrado que latendencia haciamejores desenlacesalmomento delainducción ylaintubaciónno sehareplicadoparalaextubación2_._Las_{complicaciones}_en_el

manejodelavíaaéreanoselimitanaEstadosUnidos.Esose evidencióenelrecienteinformedel4.◦ProyectodeAuditoría NacionaldelRoyalCollegeofAnaesthetistsenelReinoUnido:la extubaciónseguranoestádemaneraalgunagarantizada3,4_.

Esteinformedemostróqueunterciodelascomplicaciones mayoresenelmanejodelavíaaéreaseprodujerondurante laextubaciónoenlasaladerecuperación,conunatasade mortalidaddel5%.Elproblemamáscomúnfuelaobstrucción delavíaaéreaporcausasqueincluyenellaringoespasmoy eledemadelavíaaérea3_._Se_vio_que_los_factores_que

contri-buyeronconmayorfrecuenciaaestosresultadosfueronno preverelriesgoalmomentodelaextubaciónyunamala pla-niﬁcacióndelmanejodespuésdelaintubación3–5_._Este_tipo

dedatoshageneradounamayorconcienciasobrela necesi-daddedesarrollarestrategiasquepermitanunaextubación segurayexitosadelospacientesconvíaaéreadifícil.

Enel2012,laSociedaddelaVíaAéreaDifícil(Difﬁcult Air-waySociety[DAS])publicólasprimerasguíasintegralespara elmanejodelaextubacióntraquealenelperioperatoriode adultos6.Sibienesciertoquenosereﬁerenexplícitamentea laextubacióndelavíaaéreadifícil,lasguíasincluyen reco-mendacionesyestrategiasparalaextubacióndepaciente«a riesgo». Entodas lasversiones de lasGuíasde Práctica de laASAparaelManejodelaVíaAéreaDifícil,incluyendola últimarevisiónde2013,siempreserecomiendauna estrate-giadeextubaciónparavíaaéreadifícil1,7,8_. _Dicha_estrategia

debeincluir unanálisisdelosfactoresclínicosquepuedan afectaradversamentelaventilaciónpostextubación,asícomo unplanparaelmanejodelavíaaéreaquepuedaponerseen prácticaencasodequefallelaextubación7_.

Elfallodeextubaciónsereﬁerealaincapacidadpara tole-rar el retiro de unasonda endotraqueal porcausa de una obstrucción de la vía aérea luego de la intubación5,9_. _Los

posiblesmecanismoscausantesdelaobstrucciónson larin-goespasmo,edemalaríngeo,traqueomalaciaycolapsodela

víaaéreasuperiorporedema,hematomaoefectosresiduales delanestésico5_._Esta_situación_debe_{diferenciarse}_de_la

inca-pacidadparadestetardelsoporteventilatorio10_._Los_pacientes

quenocumplenconloscriteriosdeextubacióndurantelas pruebasderespiraciónespontáneanodebenextubarse, inde-pendientementedequeseaonounavíaaéreadifícil11_._Por

otra parte,losíndicesdedesteteanormalesnosonbuenos predictores defallo dela extubaciónporqueno evalúanla permeabilidaddelavíaaérea12_.

Lavíaaéreadifícilplanteamúltiplesdesafíosalmomento de laextubación. Muchas condiciones asociadas a la ven-tilación difícil con máscara o intubación pueden también predisponer a un mayor riesgo de extubación fallida5,13,14_.

Lareintubaciónplanteaentoncesunmayordesafíoenlavía aéreadifícil.Debidoalpotencialdemorbilidadgraveporcausa deunaextubaciónfallidasinoselogralareintubacióncon rapidez,elanestesiólogodeberá:a)dominartécnicasque abor-denexitosamentelosdesafíosespecíﬁcosdelaextubaciónde lavíaaéreadifícil,yb)serconscientedelasposibles compli-cacionesasociadasalaextubación.Elobjetivocentraldeesta revisiónesdeterminarcuálessonlospacientes ariesgode extubaciónfallidaydiscutirlasestrategiasdisponiblespara ayudarenlareintubacióndelavíaaéreadifícil.

Métodos

Elpresenteartículoesunarevisiónnosistemáticadela lite-ratura sobre extubación de lavía aérea difícil. Se hicieron búsquedasdirigidasdelaliteraturautilizandobasesdedatos (PubMedyMedline)yunmotordebúsqueda(Google Scho-lar).Seincluyeronopinionesdeexpertosamaneradetextos yeditoriales.

Reconocerlavíaaéreadifícilalmomentodeextubar

Elprimerdesafíocuandoseformulaunplandeextubación esdeterminarsisetratadeunavíaaéreadifícilono.Unavía aéreadifícil,segúnladefinicióndelasGuíasdePrácticadela ASA,es«lasituaciónclínicaenlacualelanestesiólogo capaci-tadoconvencionalmentetienedificultadesconlaventilación con máscarafacialdelavíaaéreasuperior,tienedificultad paralaintubacióndelatráquea,oambas»7_._{Evidentemente,}_si

resultadifícillaventilaciónconmáscaraolaintubación endo-traquealalmomentodelainducción,debetenerseespecial cuidadoalmomentodelaextubacióndebidoalaexpectativa dequeseadifícilreintubar,encasodesernecesario.Con fre-cuencia seveunamayortasadeextubaciónfallidaeneste escenariodebidoatraumadelavíaaérea,aconsecuenciade múltiplesintentosparaasegurarlavíaaéreaalmomentodela

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Tabla1–Factoresderiesgodelavíaaéreasegúnlas GuíasdelaSociedadparalaVíaAéreaDifícil,parael ManejodelaExtubacióndelaTráquea

Diﬁcultadespreexistentesdelavíaaérea

Diﬁcultadparalaventilaciónconmáscaraalmomentodela inducción

Diﬁcultadparalaintubacióndelatráqueaalmomentodela inducción

Historiadelmanejodelavíaaéreadifícil Obesidad/apneaobstructivadelsue ˜no

Mayorriesgodeaspiracióndelcontenidogástrico

Deterioroperioperatoriodelavíaaérea

Factoresquirúrgicos(distorsiónanatómica,hemorragia, hematoma,edema)

Factoresnoquirúrgicos(edemadependientedebidoala posición,atraumadelavíaaéreapormanejopreviodeesta, manejoagresivodeﬂuidos)

Accesorestringidoalavíaaérea

Fijacióndelhalo

Fijaciónmandibulomaxilar Implantesquirúrgicos Collarín

Grandesapósitosencabeza/cuello AdaptadodePopatetal.6_.

inducción.Eledemadelavíaaéreaylainflamaciónproducida porlosmúltiplesintentospuedegenerarobstruccióndespués delaextubacióneincapacidadparaventilaradecuadamente. Porotraparte,puedequenohayahabidodificultadalguna enelmanejoinicialdelavíaaérea,perodebidoalos cam-biosqueseproducenenlavíaaéreaduranteodespuésde unacirugía, puedehaberdificultadparaextubar.Es impor-tanterecordarqueelsimplehechodequefuerafácilmanejar lavíaaéreaaliniciodelaanestesianosignificaqueelmanejo delavíaaéreaseafácildespuésdequeterminelacirugía.La tiroidectomía,laendarterectomíacarotídea,los procedimien-tosdelacolumnacervicalanteriorylacirugíamaxilofacialson apenasalgunosejemplosdelosprocedimientosquirúrgicos alrededordelavíaaéreaquepuedenplantearunavíaaérea difícilalmomentodeextubar15–18_._Muchos_de_los_problemas

relacionadosconestosprocedimientosquirúrgicosimplican hemorragiapostoperatoria,da ˜nonerviosootraumadirectoa lostejidos.Elanestesiólogotambiéndebesercuidadosocon losdispositivosquesecolocancercadelavíaaéreadurante ydespuésdelaoperación(p.ej.,collarines,ﬁjacióncervicalo apósitosgrandessobrelacabezaoelcuello).Estos dispositi-vospuedenrestringirelaccesoalavíaaéreaydarlugarauna reintubacióndifícil19_.

Losfactoresderiesgodelavíaaéreaparalaextubación se resumen en las guías de la DAS (tabla 1). La presen-ciadediﬁcultadespreexistentesdelavíaaérea(talescomo obesidad/apneaobstructivadelsue ˜noyunaltoriesgode aspi-racióndelcontenidogástrico),deterioroperioperatoriodela víaaérea(distorsiónanatómica,edemaohemorragiadebida afactoresquirúrgicosynoquirúrgicos)yaccesorestringidoa lavíaaéreaconllevaaunalgoritmodeextubación«ariesgo»

quetratademinimizarelriesgodeextubaciónfallidayofrece unaestrategiaparalareintubación,desernecesaria6_.

Algunascondiciones médicascoexistentes también pue-denocasionarproblemasalmomentodeextubar,incluyendo

Tabla2–Condicionesmédicasasociadasaunmayor riesgodeextubaciónfallida

Obesidadyapneaobstructivadelsue ˜no

Trastornosdehipoventilación

Síndromedehipoventilaciónporobesidad EPOC

Enfermedadesneuromusculares

Patologíadecabezaycuello

Neoplasiadecabeza/cuello

Historiaderadiacióndecabeza/cuello Embarazo

Artritisreumatoide

Movilidadreducidadelcuello Desviacióndelalaringe

Artritisdelaarticulacióncricoaritenoidea Nódulosreumatoideslaríngeos

Nivelesdeconcienciadeprimidos

AdaptadodeCavalloneyVannucci5_.

artritisreumatoide,apneaobstructivadelsue ˜no, trastornos de hipoventilación, condiciones neuromusculares y niveles deconcienciadeprimidos(tabla2)5,20–24_._La_extubación

tam-biénpuedecomplicarseporfactoresderiesgogenerales,tales comounafunciónrespiratoriaocardiovasculardeteriorada, deterioro neuromuscular, hipo o hipertermia y desarreglos metabólicos6_.

Ladecisióndeextubar

La decisión de extubar a un paciente con vía aérea difícil o donde hay sospecha de esta puede ser problemática.La metafundamentales,deserposible,evitarlareintubación. Estametaesdesumaimportanciacuandonosenfrentamos aunavíaaéreadifícil,porquegeneralmentelareintubación resulta más peligrosa. Al momento de reintubar podemos encontrarsituacionesemergentestalescomomala oxigena-cióny/oventilación,unpacientequenocoopera,unavíaaérea comprometidayfaltadeunasistenteexpertoencasodeque lareintubacióntengaquehacerse fueradelquirófano25_. _Si

noseabordandebidamentetodosestosfactores,combinados conunavíaaéreadifícil,puedeproducirseundesenlaceno deseable.

Antes de la intubación deben cumplirse los criterios usuales, incluyendo estabilidad hemodinámica, adecuada capacidaddeoxigenación,normotermia,frecuencia respira-toria yvolumen corriente adecuados, buena saturación de oxígenoyunpacienteconsciente,alerta,quepuedaaclarar lassecreciones,protegerlavíaaéreaymantenerla permea-bilidaddelamisma(tabla3)26,27_._Los_pacientes_en_alto_riesgo

deextubaciónfallidasonlosquepudierandesarrollar hipo-ventilación, desarreglo de laventilación/perfusión, fallo de la limpiezapulmonar uobstrucciónde la vía aérea. Siem-predebemostomarenconsideraciónelprogramadefuturas cirugíasdelpaciente:notieneningúnsentidoextubaraun pacienteconvíaaéreadifícilparadespuésdescubrirqueala ma ˜nanasiguienteelpacientevaaregresaralquirófanopara otraoperación.

Confrecuenciaserealizan2maniobrascomunesala prác-ticadelaanestesiacuandosedeterminalafactibilidaddela extubación.Laprimeraesrealizarunalaringoscopiadirecta

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Tabla3–Criteriosdeextubaciónderutina Frecuenciarespiratoria<30respiraciones/min Fuerzainspiratorianegativa>20mmHg Capacidadvital>15ml/kg

Volumencorriente>6ml/kg

Hemodinámicamenteestablesinsoporteionotrópicosigniﬁcativo Adecuadointercambiodegases(saturaciónbasaldeO2≥93%;no

hayacidosissigniﬁcativasegúnlosgasesarteriales,siaplica) Adecuadareversióndelbloqueoneuromuscular(levantarla

cabezademanerasostenidapor5segundos) AdaptadodeFerrario27_.

antes de la extubación28_. _Esta _práctica _suele _citarse _como

formadeevaluarlavíaaéreaantesdelaextubación,aﬁnde determinarlapresenciadeedemayevaluarlafactibilidadde reintubación,yserecomiendaenlasguíasdelaDAS,en com-binaciónconsuccióndelalaringeantesdelaextubación5,6_.

Sibienesciertoquelalaringoscopiaantesdelaextubación puedefacilitarlasucciónoaportarinformaciónsobreelgrado deedemalaríngeocuandoseutilizaunasondaendotraqueal peque ˜na5_, _los_autores_creen_que_en_la_mayoría_de_los_casos

estaprácticaesdepocovalorparaevaluarlapermeabilidad delavíaaéreaofacilitarlareintubación.Larazóndeelloes quelasonda endotraquealbloquealavisióndel laringosco-pistadelaentradadelalaringeylaanatomíadelavíaaérea sedeformaconlacolocacióndelasondaendotraqueal,locual impidecalibraradecuadamenteelgradodeedemalaríngeoy sesubestimaladiﬁcultadparalareintubación.Ningún estu-diohademostradoquelalaringoscopiaantesdelaextubación reduzcalaincidenciadereintubación.

Lasegunda maniobra que serealiza comúnmente esla pruebade«fugadelmanguito».Estapruebacualitativadefuga delmanguitosehaceretirandoaunpacienteconventilación espontáneadelcircuitodeventilación,desinﬂandoel man-guitodelasondaendotraquealyocluyendoelextremodela sondaconundedo29,30_._Si_no_hay_un_edema_laríngeo

signiﬁ-cativo,elpacientepodrárespiraralrededordelasonda,como seevidenciaráporauscultacióndelossonidosdela respira-ciónomidiendo elCO2 exhaladodelacavidadoral31.Esta

pruebadebehacerseconprecaución,puespuedeproducirse edemapulmonar por presiónnegativa si el paciente toma unarespiraciónprofundaynohayfiltraciones.Unaprueba cuantitativadefiltracióndelmanguitoselogracomparando losvolúmenescorrientesexhaladosconelmanguitoinfladoy desinflado,mientraselpacienteestáenventilaciónmecánica convolumencontrolado.Unadiferenciaentrelosvolúmenes corrientesconelmanguitoinfladoydesinfladodealmenos 10-25%o110-130mlenunadultosugiereunabaja probabi-lidad de edemalaríngeo32-34_. _Los_mayores_valores _de _corte

pudieranserútilesenpacientesconunavíaaéreadifícilen quienesseesperaunareintubacióndifícil5_._Un_{metaanálisis}

delapruebadeﬁltracióndelmanguitohademostradouna precisiónmoderadadelapruebaparapredecirestridor pos-textubacióny bajaprecisiónpara predecir lanecesidad de reintubación35_._Sin_embargo,_en_la_vía_aérea_difícil,_cuando_la

probabilidadpreviaalapruebadeextubaciónfallidaesmayor, lapruebadeﬁltracióndelmanguitopudieraseguirofreciendo informaciónclínicavaliosaparaayudarenladecisióndesi extubarono.

Deacuerdoconelautor,lapruebadefiltracióndel man-guitodebehacerseentodoslospacientesqueseconsiderenen riesgodeextubaciónfallida.Sibienesciertoqueunafiltración del manguitononecesariamente garantizaunaextubación exitosa, laextubaciónestratégicade unavía difícilen pre-sencia de unafiltraciónde manguitoesrazonable. Cuando no hayafiltracióndelmanguito,debeconsiderarsela extu-bación controlada utilizando uncatéter de intercambio de víaaérea(airwayexchangecatheter[AEC]); sinembargo,sería prudente retrasarlaextubación siseesperaquela reintu-baciónseaespecialmentedifícil,particularmentecuandose considerequelascondicionespuedenmejorarconeltiempo. Porejemplo,silaposicióndelpacientedurantelacirugíaha desencadenadoedemadelavíaaérea,colocaralpacientecon lacabezalevantadadurantevariashoraspudieradisminuirla inflamacióndelavíaaéreaylograrquesedesarrolleuna fil-tracióndelmanguito.Tambiénsepuederetrasarlaextubación cuando seconsiderequelafaltade filtracióndelmanguito sedeba alainflamación de lavía aéreapor causadeuna intubación traumáticao decirugíade lasvías respiratorias superiores,cirugíamaxilofacialodelcuello.Enestas situa-cioneshay ciertaevidenciaafavordelaadministraciónde corticoesteroides almenos 4h antes de laextubación36,37_.

Lospacientesconvíaaéreadifícilquefallandemanera per-sistenteenlapruebadeﬁltracióndelmanguitopuedenser candidatosparatraqueotomía.

Estrategiasparaextubarlavíaaéreadifícil

Unavezquesehayadecididoqueelpacienteconvíaaérea difícilsepuededestetardelsoporteventilatorioyextubarlo, pueden formularseestrategias paraunaextubaciónsegura. Elanestesiólogodebecomprenderlasdistintasopcionespara laextubación yformularunplande acciónpararecuperar elcontroldelavíaaéreaencasodequefallelaextubación. Benumof38_considera_que_el_abordaje_óptimo_de_la_extubación

delavía aéreadifícilesunretirocontrolado,pasoapasoy reversibledelsoportedelavíaaérea—abordajeconelcuallos autoresconcuerdan.

ElGrupodeTrabajoparaelManejodelaVíaAéreaDifícil delaASArecomiendatomarenconsideraciónlosriesgosylos beneﬁciosdeunaextubaciónconelpacientedespierto,versus unaextubaciónconelpacientebajoanestesiaprofunda7_._La

llamada«extubaciónprofunda»sehadescritoenpacientes convíasaéreasdifíciles.Laextubacióndeunpaciente mien-tras seencuentraenunplanodeanestesiaprofundo seha ense ˜nado de manera generalizadacomo mediopara redu-cirelriesgodelaringoespasmoodebroncoespasmo,perono hay buenosestudios quedemuestrenunreal beneﬁciocon esteabordaje.Sibienesciertoqueunaextubaciónprofunda pudieradisminuirelriesgodetosery«encorvarse»antesde laextubación,elriesgodeobstruccióndelavíaaéreaporlos efectosdelaanestesiaprofundasobreel tonodelmúsculo faríngeoesconsiderable39_._Una_encuesta_entre_{anestesiólogos}

enEstadosUnidosidentiﬁcólavíaaéreadifícilcomola con-traindicaciónmáscomúnparalaextubaciónprofunda40_,_y_los

autoresconcuerdanconqueestaprácticanodeberá recomen-darseenpresenciadeunavíaaéreadifícil.Laextubacióncon elpacientedespiertoeselmétodomásadecuadopararetirar

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Figura1–CatéterdeIntercambiodelaVíaAéreadeCook. (ImagencortesíadeCookCriticalCare,Bloomington,IN.)

lasondaendotraquealenlamayoríadelospacientesconuna víaaéreadifícil.

Algunos profesionales deciden no tomar precauciones especialescuandoextubanlavíaaéreadifícil,pensandoque lareintubaciónserámásfácilporelconocimientoadquirido enlaprimeraintubación.Esterazonamientode«hundirseo nadar»noserecomiendaespecialmenteporqueesunerror suponerquelatécnicautilizadaparalaprimeraintubación exitosavaaserigualmenteexitosaparalareintubación.La víaaéreaesdinámica,ylasegundavezpodemosencontrar unavíaaéreatotalmentediferente.

Otra posibleestrategiapara extubara pacientescon vía aéreadifícilquesemencionaenlasGuíasdePrácticadela ASAeslacolocacióndeundispositivotipoestileteo intro-ductor«bougie»atravésde lasonda endotraquealyretirar lasondaporencimadelestilete7_._El_estilete_se_deja_en_la_vía

aéreahastaqueelriesgodeextubaciónfallidayanosea signi-ﬁcativo;siesnecesarioreintubar,seusaelestiletecomoguía sobrelacualseavanzalasondaendotraqueal.Sehanusado muchosdispositivosenlaextubacióndelavíaaéreadifícil, incluyendobroncoscopios,sondasnasogástricas, introducto-reselásticosysondas desucción6,15,41_._La_mayoría_de_estos

dispositivossedescribieronoriginalmenteparaintercambio delasondaendotraqueal,ymuchosaúnseutilizanparaese ﬁn.

Los AEC son catéteres largos, huecos, semirrígidos, dise ñadosparaintercambiarlasondaendotraqueal,peroson idealespara extubarlavía aérea difícil.Haymuchos fabri-cantesdeestostiposdecatéteres,perotodossebasanenel mismoprincipio:unasondalargayhuecaqueseinsertaen lasondaendotraquealinsituhastaunaprofundidad prede-terminada,seretiralasondaendotraqueal sobreel catéter yel catétersemantiene ensusitiopara servir deguía en caso de sernecesaria una reintubación, para insuflar oxí-geno a través de ventilación de chorro, o para medir de maneraintermitenteelCO2corrientefinaldelatráquea18,42-45.

Estosproductosvienenenvariostama ˜nosytienen diferen-tes característicasdependiendo delfabricante. ElAEC más utilizadoes el Cook AEC (Cook Critical Care, Bloomington, IN;ﬁg.1).Unestudioen51pacientesreintubadossobreun CookAECdespuésdeextubaciónfallidamostróunatasade

éxito del 92%, donde el 87% se reintubaron en el primer intento44_.

Eltama ñorecomendadodeCookAECparausoenla mayo-ríadelospacientesadultoses11Fr.Estetama ñodecatéteres bientoleradoporunpacientedespiertoypermitela reintu-baciónconunasondaendotraquealpeque ñadehasta4,5mm dediámetrointerno(DI).Lospacientesmásgrandespueden generalmentesoportarunAECde14FrAEC,locualpermitirá reintubarconunasondaendotraquealdealmenos5,5mm de DI.Sisesabe queseránecesario elcambiode lasonda endotraqueal(p.ej.,aconsecuenciadeunmanguitorotoque producefiltracióndelmanguito),seríaprudenteutilizarelAEC de mayordiámetro. LosAEC máspeque ñospueden usarse fácilmentecuandohayposibilidaddereintubaciónsinaplicar anestésicotópicoalavíaaérea44_._De_ser_necesario,_se_puede

instilarlidocaínaal4%atravésdelAECparaaplicaranestésico tópicoalascuerdasvocales,afindeaumentarlatolerancia alcatéterdecambio.Estasmaniobrasdebenrealizarse mien-traselpacienteestáaúnanestesiado,afindeprevenirlatos forzada.UnavezcolocadoelAECdeberáfijarseconadhesivo para impedir sumigración ounaextubación accidental.El AECdebeestarbienetiquetado,puessepuedeconfundir fácil-menteconlasondadealimentacióndebidoasudiámetroy color.

LoscatétersCookAECvienencon2adaptadoresRapi-Fit®_:

unoconunconectorde15mmparaconectarloalcircuitode anestesia oalAmbuBagyotrocon unconectorLuerLock paralaventilaciónachorro.Antesde utilizarunAEC,bien seaparaoxigenación,ventilaciónoreintubación,sedebe con-ﬁrmarvisualmentesucorrectacolocación(conlaringoscopia directa oindirecta) o porcapnografía. Loscatéteres tienen marcas a lolargo para quese pueda determinar correcta-mente suprofundidad. Estos catéteresse debeninsertar a unaprofundidadde20-22cm(nomásde25cm)cuandose usenparaintubaciónorotraqueal;siseusanparaintubación nasotraqueal,loapropiadoesunaprofundidadde27-30cm. Unacolocacióndemasiadoprofundapudieraocasionar per-foracióndelosbronquiosyporendeneumotórax,queesla complicaciónmásimportanteasociadaalusodeAEC.Un estu-diomostróunatasadel1,5%deestacomplicación46_._Debido

alriesgodebarotrauma,lainsuﬂacióndeoxígenoola ven-tilaciónachorrosolamentedeberánusarsecomomedidade salvamentoyúnicamenteenpresenciadeunavíaaérea supe-riornoobstruida6,47,48_.

CuandoseintentereintubarsobreuncatéterAEC,se reco-miendarealizarunalaringoscopiasimultáneadirectaouna videolaringoscopiaaﬁnderetractareltejidoblandoy facili-tarelavancedelasondaendotraquealsobreelAEC49_._Debe

usarse el tama ñoefectivo máspeque ñode sonda endotra-quealafindeminimizarelimpactodelasondaendotraqueal sobrelasestructurasdelalaringe.Siseprecisaunasondamás grande,puedeusarseelcatéterAintreeIntubationCatheterTM

(CookCriticalCare,Bloomington,IN)paraminimizarlabrecha entreelAECylasondaendotraqueal,facilitandoelavancede estaatravésdelaglotis50_._Como_alternativa_puede_usarse_la

sondaendotraquealParkerFlex-TipTM_(Parker_Medical,

Engle-wood,CO),dise ˜nadaconunbiselblando,curvoenposición anterior, que minimiza la brechaentre el AECy la luz de lasonda endotraqueal,permitiendosupaso suavehaciala tráquea27,51_.

(6)

Monitorizacióndespuésdelaextubación

Esimportante destacarque laextubaciónfallida puedeno ocurririnmediatamentedespuésdelaextubacióndela trá-queay,comotal,elpacienteconunavíaaéreadifícildeberá monitorizarse estrechamentedurante el transportey enel área de recuperación.De locontrario, laobstrucción de la vía aérea puede pasar inadvertida hasta que se presente undesenlaceadversosevero.Elestudio NAP4atribuyóuna cifraconsiderablededesenlacesadversosalafaltade moni-torizaciónpostoperatoria3,5_._Se_requiere_una_{monitorización}

estándar continua (telemetría, oximetría de pulso) y debe haber disponibilidad de capnografía5,6_. _Algunos _pacientes

enriesgoespecialmenteelevado(p.ej.,pacientesconapnea obstructiva del sue ˜no o con artritis reumatoide) pudieran necesitarunamonitorizaciónmuydecercaduranteuntiempo prolongado,dehasta24-48h5_._Todo_el_equipo_necesario_para

lareintubacióndeberáestaraladisposicióneneláreade recu-peración,incluyendolosequiposparaelaccesoinvasivodela víaaérea.

Conclusión

Laextubacióndelatráqueanoestálibrederiesgos.El anes-tesiólogodebetenerencuentamuchosfactores,incluyendo lafacilidaddelaintubacióninicial,lacondiciónmédicadel paciente,elentornodentrodelcualsellevaráacabola extu-bacióny,ﬁnalmente,sushabilidadesypreferencias.Siempre estálatentelaposibilidaddetenerquereintubarluegodela extubacióndeunavíaaéreadifícil.Laestrategiadeextubación debeimplicarunriesgobajoyunaincomodidadmínimapara elpaciente,ademásdeoptimizarlosobjetivosdelaccesode lavíaaérea,laoxigenaciónylaventilación.Lareintubación delatráqueasobreunAECnodejadepresentar complicacio-nesynosiempreesexitosa.Porlotanto,quienesutilicenestos dispositivosdebenestarfamiliarizadosconelequipoysus téc-nicas,conocersusposiblescomplicacionesylasalternativas encasodereintubaciónfallida.Elanestesiólogodeberáestar familiarizadoconlasestrategiasdeextubacióndesarrolladas porelGrupodeTrabajodeASAsobreManejodelaVíaAérea DifícilyporlaSociedadparalaVíaAéreaDifícil.Finalmente, siemprequeseaposible,deberánidentiﬁcarselospacientes dealtoriesgo.

Financiación

Ninguna.

Conﬂicto

de

intereses

CarinHagbergesunaconsultoranoremuneradaparaAmbu A/SyharecibidobecasdeinvestigacióndeAmbuA/S,Cadence PharmaceuticalsyKingSystems.CarlosArtimeesmiembro delSpeakers’BureauforMylanPharmaceuticalsyharecibido unabecadeinvestigacióndeCadencePharmaceuticals.

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