Úlceras por presión en diversos servicios de un hospital de segundo nivel de atención

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U n i v e r s i t a r i a

ARTÍCULO

DE

INVESTIGACIÓN

Úlceras

por

presión

en

diversos

servicios

de

un

hospital

de

segundo

nivel

de

atención

E.M.

Stegensek

Mejía

_,

_A.

_Jiménez

_Mendoza

_,

_L.E.

_Romero

_Gálvez

y

A.

Aparicio

Aguilar

a_{EscuelaNacionaldeEnfermeríayObstetricia,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,MéxicoDistritoFederal,México} b_{CoordinacióndeIntercambioAcadémicoyMovilidadEstudiantil,EscuelaNacionaldeEnfermeríayObstetricia,}

UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,MéxicoDistritoFederal,México

c_{JefaturadeEnfermería,HospitalGeneralDr.RubénLe˜nero,SecretaríadeSaluddelGobiernodelDistritoFederal,}

MéxicoDistritoFederal,México

Recibidoel4demayode2015;aceptadoel28deagostode2015 DisponibleenInternetel20deoctubrede2015

PALABRASCLAVE

Úlcerapor pre-sión/epidemiología; Úlcerapor presión/economía; Úlcerapor presión/enfermería; Úlcerapor presión/incidencia; México Resumen

Objetivo: Describirlascaracterísticasepidemiológicasdelasúlcerasporpresión,dela pobla-ciónquelasdesarrollayestimarloscostosdirectosdelcuidadodeestaslesionesendiversos serviciosdeunhospitaldesegundoniveldeatención.

Metodología: Estudiodescriptivoytransversaldondesevalorólapoblaciónmayordeedadde losserviciosdecirugíageneral,cirugíaplásticayreconstructiva,medicinainternayunidadde cuidadosintensivosdeunhospitaldesegundoniveldeatención.Cadapacientefuevalorado diariamentepor30díasconsecutivosaplicandounformatoderegistrosclínicos.

Resultados: Sevaloraron218pacientes,deloscuales61presentaronunaomásUPP,se detec-taron untotal de378lesiones.Sereportóunaprevalenciacrudadel28.0%yunaincidencia del13.3%.Laedadmediadelospacientesafectadosfue61.4±20.9.Lasenfermedadesmás frecuentesfueronlascardiovasculares.LamayorproporcióndepacientesconUPPpresentaron algúntipodeincontinenciay/osobrepeso.Lapuntuación mediaenla EscaladeBradenfue 12.5_±2.8.LamayorproporcióndeUPPselocalizóenlostalones,elsacroylosomóplatos, concategoríaiel81.5%.LoscostosdirectosdelcuidadodeUPPfueronestimadosen6,457.64$ MXNpercápitaaldía.

Conclusión: LasUPPcontinúansiendounproblemaparalospacienteshospitalizadosen uni-dades hospitalarias de segundo nivel de atención, querequieren de intervenciones a nivel asistencial, de los gestores del cuidado y autoridades sanitarias, optimizar los recursos

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](E.M.StegensekMejía).

LarevisiónporparesesresponsabilidaddelaUniversidadNacionalAutónomadeMéxico. http://dx.doi.org/10.1016/j.reu.2015.08.004

1665-7063/DerechosReservados©2015UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,EscuelaNacionaldeEnfermeríayObstetricia.Estees unartículodeaccesoabiertodistribuidobajolostérminosdelaLicenciaCreativeCommonsCCBY-NC-ND4.0

materialesyhumanosdisponiblesyformularpolíticassanitariasenfocadasenlaprevencióny atencióndelasUPP.

DerechosReservados©2015UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,EscuelaNacionalde EnfermeríayObstetricia.Esteesunartículodeaccesoabiertodistribuidobajolostérminosde laLicenciaCreativeCommonsCCBY-NC-ND4.0

KEYWORDS Pressure ulcer/epidemiology; Pressure ulcer/economics; Pressure ulcer/nursing; Pressure ulcer/incidence; Mexico

Pressureulcersatdiverseservicesinasecondlevelattentionhospital

Abstract

Objective:Todescribetheepidemiologiccharacteristicsofpressureulcersandoftheaffected populationandestimatethedirectcostsofcareatdiverseservicesinasecondlevelofattention hospital.MethodologyDescriptiveandtransversaldesignstudyingtheelderpopulationofthe GeneralSurgery,PlasticandSurgery,InternalMedicine,andIntensiveCareservicesinasecond levelofattentionhospital.Eachpatientwasassessed.

Methodology:Descriptiveandcross-sectionalstudy,inwhichtheentirepopulationover18years oldofGeneralSurgery,PlasticandReconstructiveSurgery,InternalMedicineandIntensiveCare servicesinsecondlevelofattentionhospital.Eachpatientwasassessedonadailybasisduring 30consecutivedaysthroughclinicalregisters

Results:From218patientsassessed,61showedoneormorepressureulcers.Thetotalnumber oflesionsdetectedwas378.Arawprevalenceof28%wasreported,aswellasanincidenceof 13.3%.Themedianageofthepatientswas61.4_±20.9yearsold.Themostprevalentpathologies found were cardiovascularillnesses. The majorityofpatients suffering from pressureulcer showedsometypeofincontinenceand/oroverweight.ThemedianscoreintheBradenscale turnedouttobe12.5±2.8.Themajorityofpressuresoreswerelocalizedattheheels,sacrum, andscapula,with81.5%beingcategoryI.Thepressureulcersdirectcostswereestimatedat $6,457.64MXNperpersonperday.

Conclusion:Pressureulcerscontinuebeingaproblemforhospitalizedpatientsinsecondlevel ofattentionhospitalunits.Therefore,itisnecessarythathealthcareauthoritiesandproviders offerassistanceinterventions,optimizeavailablehumanandmaterialresources,anddevelop sanitarypoliciesfocusedtowardsbothpreventingandattendingpressuresores.

All Rights Reserved© 2015Universidad NacionalAutónoma deMéxico, EscuelaNacionalde EnfermeríayObstetricia.ThisisanopenaccessitemdistributedundertheCreativeCommons CCLicenseBY-NC-ND4.0

Úlcerasporpressãoemdiversosservic¸osdeumhospitaldesegundoníveldeatenc¸ão

Resumo:

Objetivo:Descrevercaracterísticasepidemiológicasdasúlcerasporpressão,dapopulac¸ãoque asdesenvolveecalcularoscustosdiretosdocuidadodestaslesõesemdiversosservic¸osdeum hospitaldesegundoníveldeatenc¸ão.

Metodologia:Estudodescritivoetransversalondeseavaliouapopulac¸ãoidosa dosservic¸os decirurgia geral, cirurgiaplástica ereconstrutiva, medicinainternaeunidade decuidados intensivosdeumhospitaldesegundoníveldeatenc¸ão.Cadapacientefoiavaliadodiariamente por30diasconsecutivosaplicandoumformatoderegistrosclínicos.

Resultados:Avaliaram-se218pacientes,dosquais61apresentaramumaoumaisUPP, detec-tandoumtotalde378lesões.Reportou-seumaprevalênciacruade28.0%eumaincidênciade 13.3%.Aidademeiadospacientesafetadosfoide61.4_±20.9.Aspatologiasmaisfrequentes foramdoenc¸ascardiovasculares.Amaiorproporc¸ãodepacientescomUPPapresentaramalgum tipodeincontinênciae/ousobrepeso.Apontuac¸ãomeianaEscaladeBrademfoi12.5±2.8.A maiorproporc¸ãodeUPPselocalizouemcalcanhares,sacroeomoplatas,sendoCategoriaI,o 81.5%.OscustosdiretosdocuidadodeUPPforamcalculadosem6,457.64$MXNpercapitaao dia.

Conclusão:AsUPPcontinuamsendoumproblemaparaospacienteshospitalizadosem unida-deshospitalaresdosegundoníveldeatenc¸ão,precisandodeintervenc¸õesanívelassistencial, dosgestoresdecuidadoeautoridadessanitárias,melhorarosrecursosmateriaisehumanos disponíveiseformularpolíticassanitáriasfocalizadasnaprevenc¸ãoeatenc¸ãodasUPP. DireitosReservados© 2015Universidad NacionalAutónoma deMéxico, EscuelaNacionalde EnfermeríayObstetricia.EsteéumartigodeacessoabertodistribuídosobalicençadeCreative CommonsCCLicenseBY-NC-ND4.0

PALAVRAS-CHAVE Úlcerapor pressão/epidemiológica; Úlcerapor pressão/economia; Úlcerapor pressão/enfermagem; Úlcerapor pressão/incidência; México

Introducción

Lasúlcerasporpresión(UPP)sondefinidascomo«unalesión localizadaenlapiely/oeltejidosubyacente,resultadode lapresión,olapresiónencombinacióncon lasfuerzasde cizalla, quetambién pueden aparecer sobretejidos blan-dossometidosapresiónexternapordiferentesmaterialeso dispositivosclínicos»1_.

Las UPPsediferenciandeotrotipodeheridascrónicas apartirdesumismadenominación.Mientrasque lesiones como úlceras de pie diabético, úlceras venosas y úlceras arterialesproporcionan unclaro indiciodela enfermedad subyacenteque contribuye asudesarrollo, las UPPhacen énfasisenlacausaprimariadesuaparición:lapresión.Sin embargo,dichofactor nocomprende unaenfermedadper se,sinouna condiciónexterna,cuya acciónesfavorecida pordiversosfactoresintrínsecosyextrínsecos,talescomola edadavanzada,elestadonutricionalylapresenciade alte-racionesenlamovilidad(factoresintrínsecos)2_,asícomola

exposicióndelapielalahumedadyalasfuerzasdefricción ycizalla(factoresextrínsecos)3_.

LasUPPnosolorepresentanunacondiciónqueincidede maneranegativaenelbienestarfísico,mentalyemocional dequieneslas padecen,sinoqueconllevan ala prolonga-cióndelaestanciahospitalariadelospacientes,deterioran la imagen de las instituciones de salud y contribuyen al incrementodelacargadetrabajodelosprofesionalesde enfermería.Soldevillaetal.hacenreferenciaalaaparición deUPPcuandomencionanqueson«unamuestrade negli-genciaasistencial conimportantes implicacioneslegalesy éticasparalosprofesionales,asícomo paralas institucio-nesenlasqueestosprestansusservicios»4_{.Alrespecto,las}

autoridadessanitariasformularonun sistemade indicado-resencaminadosamonitorizarlacalidaddelosserviciosde salud,entrelosqueseencuentranlaprevencióndeúlceras porpresiónenpacienteshospitalizados5_.

Porotrolado,diversosestudiosanivelmundialhan subra-yadoelimportanteimpactoeconómicoquerepresentanlas UPPparalossistemassanitariosdetodoelmundo.Un estu-diopublicadoen2004porBennettetal.,llevadoacaboen diversoshospitalesdelReinoUnido,determinóqueelcosto deltratamientodeunaUPPoscilabaentre1,080libras ester-linas(£)y15,000£6_{,mientrasqueunestudiorealizadoen}

Espa˜naporSoldevillaetal.,enela˜no2006,arrojócifrasque ibandesde211D hasta16,600D porepisodio4_.EnMéxico,

unestudiopublicadoen2013porVelaetal.,queserealizó en14unidades deprimer niveldeatención,se˜nalóqueel costounitario deatención a las UPPascendía a687pesos mexicanos($)percápitaalasemanay2,748$percápitaal mes7_.

Aunado a lo anterior,se consideraque las UPP son un problemapococonocidoporlosprofesionalesdelasalud,y aúnmenosporlospacientes,porlosmiembrosdela comu-nidad y por muchos gestores sanitarios, por lo que es de vitalimportanciadeterminarydaraconocerlaverdadera magnitud delmismoentodoslosnivelesde atencióna la salud.

EsporelloqueautoridadessanitariasenMéxico realiza-ronelPrimerestudionacionaldeprevalenciadeUPPen175 unidadesdesegundoniveldeatenciónalolargodetodoel país,encuyosresultadossereportóunaprevalenciamedia

del20.1%,encontrándoselamayorproporcióndeloscasos en las siguientes localizaciones anatómicas: sacro (27%), talón(27%), isquion(10%), cabeza (4%) ycodos (35%). En cuantoa laseveridad delas lesiones, lamayoría deellas fueron consideradas como categoría i (39% del total de lesiones), se desarrollaron en aproximadamente 6 días a partirdelafechadeingresoalainstitución8_.

Cabese˜nalarqueenMéxicosedisponedeinformacióna nivelnacionalsobrealgunosaspectosepidemiológicosdelas UPP(prevalencia,incidencia,localizaciónanatómicay cate-gorizacióndelaslesiones);esnecesarioquecadaunidadde saludevalúeelcomportamientodelasUPPyelimpactode estasdeacuerdoconsuspropiosrecursosylas característi-casdelapoblaciónalaqueprestansusservicios.

LaSociedadIberolatinoamericanade Úlceras yHeridas (SILAHUE)se˜nalaquehastaun95%deloscasosdeUPPson evitables9_{,hechoqueinvitaareflexionarsobrelosfactores}

quecondicionanlaaparicióndeestaslesiones.Unodeellos eselcuidadobrindadoporlosprofesionalesdeenfermería, yaque seconsideraque las UPPson «unevento adverso, resultantedelasintervencionesrealizadasonorealizadas a los pacientes»8_{, entre las que se incluyen tanto}

medi-daspreventivascomoaccionesenfocadasaltratamientode dichaslesiones.Porlotanto,esnecesarioobtenery divul-garinformación objetivay concisa sobreeste ycualquier fenómenodelcuidado,demaneraquesepromuevalatoma dedecisionesylaimplementacióndemedidaspreventivasy terapéuticasefectivas,asícomolaevaluacióndelimpacto delasmismas.

Conformeaestos antecedentes seplanteael siguiente objetivogeneral: describir las características epidemioló-gicas de las UPP, las características de la población que desarrollaUPPyestimarloscostosdirectosdelcuidadode estaslesiones en los servicios de cirugía general, cirugía plásticayreconstructiva,medicinainternayunidadde cui-dadosintensivosdeunhospitaldesegundoniveldeatención delaCiudaddeMéxico.

Metodología

Sepresentaunestudiodescriptivoytransversal.Eluniverso deestudioestuvoconformadoporlospacientesdelos ser-viciosdecirugíageneral,cirugíaplásticayreconstructiva, medicinainternayunidaddecuidadosintensivosdeun hos-pitaldesegundoniveldeatencióndelaCiudaddeMéxico.La muestraestuvoconformadaporlapoblacióntotaldedichos servicios,integrada por 218 individuos, los cuales fueron estudiadosduranteunperíodode30díasconsecutivos.Los criteriosdeinclusiónfueron:sermayoresdeedad,deambos sexos y encontrarse hospitalizados en los servicios hospi-talariosyamencionados.Loscriteriosdeexclusiónfueron: pacientesqueretirenelconsentimientoparaparticiparen elestudioypacientescuyaparticipaciónenelestudioquede contraindicadaporunnuevodiagnósticomédico.

Lasvariablesestudiadasfueron:a)características epide-miológicasdelasUPP:prevalencia,incidencia,localización anatómica,lugardeorigen,elementocausal,dimensiones (largo mayor×ancho mayor) y categorización según la GNEAUPP1_{;b)característicasdelapoblaciónquedesarrolla}

de riesgo y puntuación según la Escala de Braden para la valoración del riesgo de UPP, enfermedad de base y presencia o no de algún tipo de incontinencia; c) costos directos del cuidado: tipo de tratamiento, número de curaciones al día, tiempo ocupado por curación, costo del tiempo del profesional de la salud que realiza la curación, costo de hospitalización al día y costo de los insumosporcuración.Elcostodeltiempoprofesionaldela saludse basó enel tabuladorde salarios dela Secretaría de Salud del a˜no 201410_{. El costo de hospitalización al}

día se basó en la cantidad determinada por el Instituto Mexicanodel Seguro Social parala atención depacientes hospitalizados enunidades de segundonivel en el mismo a˜no11_{. El costode losinsumos porcuración se basó enla}

cantidad estimada por el primer estudio de costos de la atencióndeheridas,elcualdeterminóqueelcostodelos insumospor curación con terapia tradicional para UPPes de 76.43$MXN7_{. Los costos directos del cuidado de UPP}

fueron estimadosutilizando lasiguientefórmula: {[(costo del tiempo profesional de la salud×tiempo ocupado por curación)+costo de los insumos por curación]×número de curaciones al día}+costo de hospitalización al día.

Para la recolección de datos se dise˜nó una hoja de registros clínicos integrada por 4 apartados. El primero comprendió 5 ítems para el registro de datos demográfi-cosdelpaciente(edad,género,serviciohospitalario,fecha de ingreso al servicio y días de estancia hospitalaria); el segundoapartado comprendió4 ítems parael registro de datos sobre el estado de salud del paciente (diagnóstico médico,IMC,tipodeincontinencia----encasode haberla----puntuación según la Escala de Braden para la valoración delriesgodeUPPynivelderiesgosegúndicha escala).El tercerapartadocomprendió5ítemsparaladescripciónde lasUPP(localizaciónanatómica,lugardeorigen,elemento causaldesudesarrollo, categorización ydimensiones).El cuarto apartado comprendió 4 ítems para la descripción delcuidadodeestaslesiones(tipodetratamiento,número decuraciones aldía, tiempo ocupado porcuración y per-sonaquerealizalacuración). Lahojaderegistrosclínicos incluyelaEscaladeBradenparalavaloracióndelriesgode UPP,lacualfuedesarrolladayvalidadaporBárbaraBraden yNancy Bergstrom en198712_{, adaptadaal espa˜nol y}

vali-dada parasu uso enpacientes adultoshospitalizados13,14_.

La Escala de Braden consta de 6 subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, nivel de actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones12_.

Sellevóacabounapruebapilotoen130pacientesdela instituciónquenoformaronpartedelosresultadosfinales, conelfindedeterminarrespuestasyprecisarelmétodode recoleccióndedatos,enlacualsedeterminaronlas unida-deshospitalariasquepresentaronlamayor prevalenciade UPP:cirugíageneral,cirugíaplásticayreconstructiva, medi-cinainternayunidaddecuidadosintensivos,porloquese focalizóelpresenteestudioenlavaloracióndelapoblación dedichos servicios.Seaplicó lahoja deregistrosclínicos diariamenteacadapaciente,seobtuvieronlosdatos reque-ridosmediantelaentrevistaconeste,sufamiliaropersona responsableyconel/losprofesional(es)delasalud encar-gado(s)delcuidado,larevisióndelexpedienteclínicoyla valoracióndeUPPporinspección.

Previoalarecoleccióndedatossesolicitóalpacientey/o familiaropersonaresponsabledelmismoelhaberleídoy fir-madolacartadeconsentimientoinformadodemaneralibre yvoluntaria,lacualincluyóunadescripcióndetalladadelos objetivosdelainvestigación,losprocedimientosarealizar ysupropósito,losposiblesriesgos,losbeneficiosdesu par-ticipaciónylaprivacidadyanonimatodesusdatos,basada enlosprincipios estipuladosenlaDeclaracióndeHelsinki ylaLeyGeneraldeSalud,TítuloSegundo,delosAspectos ÉticosdelaInvestigaciónenSeresHumanos,CapítuloI.El presente estudio contócon la autorizaciónde la jefatura deenfermeríaylajefaturadeense˜nanzadelainstitución dondeserealizó.

Para llevar a cabo el análisis de los datos se utilizó el programa Microsoft Excel® _{para el cálculo de medidas}

de frecuencia (proporción), medidas de tendencia cen-tral(media),medidasdevariabilidad(desviaciónestándar, mínimo y máximo) ymedidas de morbilidad (prevalencia e incidencia). Se definió prevalenciacomo «la proporción depersonasenuna poblacióndeterminadaque presentan UPPenunmomentodeterminado»,ysecalculóutilizando lasiguientefórmula:[(NúmerodepacientesconUPP/total delapoblaciónestudiada)×100].Asimismo,sedefinió inci-denciacomo «la proporcióndepersonasenunapoblación determinadaqueinicialmentenoteníanUPPyquelas des-arrollaronenunperíododetiempodeterminado»,asícomo

«aquellospacientesqueteniendoUPPpreviamente desarro-llan nuevas lesiones», y se calculóutilizando la siguiente fórmula: [número de pacientes que han desarrollado al menosunaUPPdurante elperíododelestudio/totaldela poblaciónestudiada)×100]15_.

Losrecursoshumanosinvolucradosenelpresente estu-dio fueron: 2 profesionales deenfermería capacitados en el registro delosdatossolicitadosenla hojaderegistros clínicosy2profesionalesdeenfermeríacapacitados enel análisisdedatosyelcálculodelasmedidasestadísticasya descritas.

Resultados

Sevaloraronuntotalde218pacientes,deloscuales61 pre-sentaronunaomásUPP,sedetectóuntotalde378lesiones: 183prevalentesy195incidentes.

Ladistribucióndelapoblaciónestudiadaporserviciofue lasiguiente:cirugíageneral52.8%,medicinainterna22.9%, cirugíaplástica yreconstructiva12.4% yunidadde cuida-dos intensivos11.9%. El 51.4% delosindividuos valorados fueron hombresyel 48.6%mujeres.Lamediadeedad de lapoblaciónfuede48.2a˜nos,conunadesviaciónestándar de±19.8,unmínimode18a˜nosyunmáximode94; ubicán-doselamayorproporcióndepacientesentrelos41y50a˜nos deedad(19.7%).Tambiénel38.1%delospacientes valora-dosteníasobrepeso(IMC25.0-29.9kg/m2_{),mientrasqueel}

18.8%presentóalgúngradodeobesidad(IMC≥30.0kg/m2_).

EncuantoalnivelderiesgodeUPPsegúnlaEscalade Bra-den,lapuntuaciónmediadelapoblaciónfuede17.6puntos, conunadesviaciónestándarde±4.4,unmínimode7puntos yunmáximode24;ladistribucióndelapoblaciónpornivel deriesgofuelasiguiente:riesgobajo(≥15puntos):73.4%, riesgomoderado (13-14puntos): 11.9%yriesgoalto(≤12 puntos):14.7%.

Tabla1 Característicasdelasúlcerasporpresiónenpacientesconincontinencia(porcentaje)n=185

Localización Origen Etiología Categorización Dimensiones(cm2₎

Talón:20 MI:89 Presión:89 CategoríaI:71 <1

10

Sacro:11 Desconocido:6 Cizalla:6 CategoríaII:11 1-5

62

Omóplato:10 IA:5 Fricción:4 CategoríaIII:1 5.1-10

21

Pie/ortejo:10 Humedad:1 CategoríaIV:1 10.1-20

6 Maléolo:9 Noclasificable:16 >20 1 Trocánter:8 AV:4 Otros:28

AV:apófisisvertebral;MI:mismainstitución;IA:instituciónanterior.

ElporcentajedeprevalenciacrudadeUPPfuede27.9%, mientrasque laprevalencia mediafuede 36.0%,con una desviaciónestándarde±22.1.LaprevalenciacrudadeUPP porserviciofuelasiguiente:medicinainterna68.0%,unidad decuidadosintensivos42.3%,cirugíaplásticay reconstruc-tiva25.9%ycirugíageneral7.8%.

Con respecto a los individuos que presentaron UPP el

52.5% fueron mujeres y el 47.5% hombres. La media de

edaddelospacientesafectadosfuede61.4a˜nos,conuna desviaciónestándar de±20.9, unmínimode19a˜nosyun máximode94,ubicándoselamayorproporcióndeindividuos entre los 71 y 80 a˜nos de edad (22.9%). Las enfermeda-desmásfrecuentesentrelospacientesconUPPfueronlas enfermedadescardiovasculares(14.9%),lasheridas traumá-ticas(13.5%)ylasenfermedadesmetabólicasyrespiratorias (12.1%cadauno).El31.1%delospacientesconUPPpresentó algúntipodeincontinencia.LascaracterísticasdelasUPP enpacientesconincontinenciasedescribenenlatabla1.

Por otro lado, lamayor proporción de individuos afec-tadosporestaslesionessegúnsuIMCfueronpacientescon sobrepeso(34.4%).Las característicasdelas UPPsegúnel IMC delpaciente sedescriben enlatabla 2.Encuanto al nivelderiesgodeUPPsegúnlaEscaladeBraden,la puntua-ciónmediadelospacientesafectadosfuede12.6puntos, conunadesviaciónestándarde±2.8,unmínimode7 pun-tosyunmáximode20,ubicándoseel45.9%delosindividuos enriesgoalto,32.8%enriesgomoderadoy21.3%enriesgo bajo.LascaracterísticasdelasUPPsegúnelnivelderiesgo delpacienteenlaEscaladeBradensedescribenenlatabla 3.LamediadeUPPpor pacientefuede3.9lesiones,con unadesviaciónestándarde±3.3,unmínimodeunaúlcera porpresiónyunmáximode19;porlotanto,lamayor pro-porcióndepacientespresentaronunamediade2lesiones (32.8%).

LaslocalizacionesanatómicasmásfrecuentesdelasUPP prevalentesalingresofueronlassiguientes:talón(28.4%), sacro (15.8%), maléolo (8.7%), dedos de la mano (8.7%) yomóplato/escápula (7.7%). El lugar deorigen de dichas lesionessedistribuyódelasiguientemanera:enlamisma

institución73.8%,eneldomiciliodelpaciente16.9%,enotra institución3.3% y desconocido: 6.0%. El elemento causal másfrecuentefuelapresión(82.5%),seguidoporlacizalla (12.0%),lafricción(4.4%)ylahumedad(1.1%).Encuantoa lasdimensionesdelaslesiones,lamayorproporcióndelos casosseubicaronentre1.0y5.0cm2_(53.0%).La

categori-zacióndelas UPPprevalentesalingreso sedescribeenla

tabla4.

Encuantoa la incidenciade UPPel porcentajefuede 13.3%paratoda lapoblación estudiada.Laincidencia por serviciofuelasiguiente:medicinainterna36.0%,unidadde cuidadosintensivos30.8%,cirugíaplásticayreconstructiva 11.1%ycirugíageneral0%.

Las localizaciones anatómicas más frecuentes de las UPPincidentes fueron las siguientes: talón (16.9%), omó-plato/escápula (14.4%),trocánter (10.3%),codo (10.3%) y sacro(8.7%); lapresión fueel elemento causaldel 92.3% deestaslesiones.Encuantoalasdimensionesdelas lesio-nes,lamayorproporcióndeloscasosseencontraronentre 1.0y5.0cm2_{(57.4%).Respectoalosdíasdeestancia}

hos-pitalariadelospacientesquepresentaron UPPduranteel período de estudio, la media fue de 22.9 días, con una desviación estándar de±21.9, un mínimo de 2 días y un máximode124, ubicándose lamayor proporcióndecasos entrelos 6 y10 días de estancia hospitalaria(23.5%). La categorización de las UPP incidentes se describe en la

tabla5.

En lo que a las características del cuidado de UPP se refiere, se determinó que de los pacientes que reci-bieron algún tipo de tratamiento para la curación de estas lesiones el 60.9% recibió terapia tradicional para el manejo de heridas, el profesional de enfermería fue quien aplicó dichos cuidados en el 94.4% de los casos. La media de curaciones al día fue de 1. La media del tiempoocupado porcuraciónfuede6.9minporepisodio. Los costos directos del tratamiento de UPP con terapia tradicional fueron estimados de la siguiente manera: [(0.61$×6.9min+76.43$)×1]=80.64$(+6,377.00$) =6,457.64$MXN.

Tabla2 Característicasdelasúlcerasporpresiónsegúnelíndicedemasacorporaldelpaciente(porcentaje)n=378 IMC(kg/m2₎

CaracterísticasdelasUPP <18.5n=20 18.5-24.9 n=136 25.0-29.9 n=126 30.0-39.9 n=38 Desconocido n=58 Localización Talón 25 19 22 32 28 Sacro 5 14 11 13 10 Isquion 10 4 6 5 5 Trocánter 15 7 5 8 3 Omóplato 10 10 11 8 17 Codo 5 13 11 5 12 Maléolo 10 9 6 5 3 Otros 20 24 28 24 22 Origen Mismainstitución 65 96 84 87 84 Instituciónanterior 35 - - - -Domicilio - 4 14 13 -Desconocido - - 2 - 16 Etiología Presión 95 90 87 84 86 Cizalla 5 6 9 5 12 Humedad - - 2 - -Fricción - 4 2 11 2 Categorización CategoríaI 95 93 70 69 83 CategoríaII - 5 7 26 3 CategoríaIII - 1 1 - -CategoríaIV 5 - 1 5 -Noclasificable - 1 21 - 14 Dimensiones(cm2₎ <1 - 17 16 21 21 1-5 70 55 55 55 48 5.1-10 20 19 20 19 24 10.1-20 5 6 4 5 5 >20 5 3 5 - 2

Discusión

ReconocerlasUPPcomounfenómenodelcuidadopresente enlas instituciones de salud denuestro país esel primer pasoenelcaminoqueconduciráasudisminuciónyeventual resolución. Los resultados aquí presentados proporcionan evidenciadequelasUPPrepresentanunproblemadesalud realen losserviciosde cirugía general,cirugía plástica y reconstructiva,medicinainternayunidaddecuidados inten-sivosdel hospital de segundonivel deatención dondese llevóacabo el presenteestudio,problemaque repercute enel bienestar de lospacientes e implica un importante gastoeconómicoparalainstitución.

Los individuos afectadosen mayor medida por UPP en funcióndelosresultadosobtenidosenel presenteestudio fueronmujeres,adultos mayores,pacientescon enferme-dades cardiovasculareso con algún tipo de incontinencia y personas con sobrepeso. Los últimos 4 son considera-doscomo factoresderiesgo dedesarrollarestaslesiones, según diversos protocolos yguías de práctica clínica16---18_,

porloquelosresultadosdeesteestudioconfirmanquelos pacientesque presentandichos factoresson más vulnera-bles aldesarrollo deUPPque otrosindividuos. Delmismo modo, se registró que los individuos valorados con riesgo altosegún laEscala deBradenfueron losquemásse vie-ron afectados por UPP(poco menos dela mitad),lo que aportaevidenciadelautilidadquerepresentadichaescala parapredecir eldesarrollo deestaslesiones enpacientes hospitalizados.

Ladesnutrición tambiénesconsideradacomounfactor quefavoreceeldesarrollodeUPP16---18_{.LaOrganizaciónde}

las Naciones Unidas establece que un IMC<18.5kg/m2 _es

una de las medidas más útiles para el diagnóstico de la desnutriciónenpacientesadultos19_{.Noobstante,elescaso}

númerodepacientesquepresentaron dichacaracterística enesteestudionopermiteaportarresultadosqueconfirmen odescartenladesnutricióncomounfactorderiesgoparael desarrollodeUPP.

Por otro lado, el presente estudio concuerda con los resultados obtenidos por Vela en cuanto a los días de

Tabla3 CaracterísticasdelasúlcerasporpresiónsegúnelnivelderiesgodelpacienteenlaEscaladeBraden(porcentaje) n=378

Nivelderiesgo CaracterísticasdelasUPP Riesgobajo(≥15

puntos)n=33 Riesgomoderado (13-14puntos)n=80 Riesgoalto(≤12 puntos)n=265 Localización Talón 24 33 20 Sacro 24 16 9 Isquion 15 3 5 Trocánter 9 6 6 Omóplato 6 11 12 Codo - 9 9 Maléolo 3 6 7 Otros 19 16 32 Origen Mismainstitución 100 92 85 Instituciónanterior - 5 3 Domicilio - - 9 Desconocido - 3 3 Etiología Presión 85 100 88 Cizalla 6 - 8 Humedad 6 - -Fricción 3 - 4 Categorización CategoríaI 88 88 79 CategoríaII 9 7 7 CategoríaIII - - 1 CategoríaIV - - 2 Noclasificable 3 5 11 Dimensiones(cm2₎ <1 10 19 16 1-5 39 53 58 5.1-10 39 23 17 10.1-20 6 5 5 >20 6 - 4

estanciahospitalaria delospacientesconUPP, esdecir,a partirdelsextodía.Igualmente,concuerdaconlaelevada prevalenciade UPPenregiones corporales talescomo los talones y el sacro, situación que se repite tanto a nivel nacional8 _{como en otros países}20,21_{. Lo anterior puede}

deberse a que los pacientes hospitalizados pasan buena partedeltiempoendecúbitosupino,ytienencomopuntos deapoyola región sacra ylos talones.Dicha aseveración queda reforzada por la baja prevalencia (menor a 2.5%) que presentaron regiones corporales que ejercen como

Tabla4 Categorizacióndelasúlcerasporpresiónprevalentes;n=183

Cirugíageneral(%) Cirugíaplástica(%) Medicinainterna(%) UCI(%) Total

N % CategoríaI 75 80 58 100 126 69 CategoríaII 25 7 10 - 18 10 CategoríaIII - - 1 - 1 1 CategoríaIV - 13 2 - 4 2 Noclasificable - - 29 - 34 18 Total 183 100

Tabla5 Categorizacióndelasúlcerasporpresiónincidentes;n=195

Cirugíaplástica(%) Medicinainterna(%) UCI(%) Totaln %

CategoríaI 100 91 97 182 93

CategoríaII - 8 3 11 5

CategoríaIII - 1 - 1 1

Noclasificable - - - 1 1

Total 195 100

UCI:unidaddecuidadosintensivos.

puntosdeapoyocuandoelpacientepermaneceendecúbito lateral (hombros, parietales) y decúbito prono (rodillas, pecho/busto,genitales).

Asimismo, Courtney etal. se˜nalanque una UPPpuede desarrollarseenunperíodotancortocomo2a6h,tiempoen elcuallapresiónpersistenteejercidasobreunaprominencia óseaotejidoblandoobstruyeel flujosanguíneonecesario parapermitirunaperfusiónadecuada,porloqueresultaen necrosistisular22_{.El hecho deque 9de cada10 deltotal}

delasUPPregistradasenelpresenteestudiotuvierancomo elemento causalde su desarrollo la presión,puede apor-tarevidenciadelafacilidadconlaquelostejidosblandos pierdensuintegridadalquedarexpuestosadichasfuerzas físicas.

LasUPPcategoríaisondefinidasporlaGNEUAPPcomo

«unáreadepielintactaconenrojecimientonobloqueable, localizadageneralmentesobreprominenciasóseasotejidos blandossometidosapresiónpordiversosmaterialeso dis-positivosclínicos»1_{.Siseconsideraquelamayorproporción}

deloscasosdeUPPdetectadosduranteesteestudiofueron lesionesquecoincidenconlaclasificaciónanterior(81,5%), resultaevidentequenosencontramosanteunproblemade índolepreventivo.Sibienestetipodelesionesno represen-tanunaamenazainmediataparalasaluddelpaciente,todas ycadaunadeellasposeenelpotencialdeprogresarhacia estadiosqueconllevenunda˜noseveroalaintegridaddelos tejidos,yporende, seconviertanenunfocodeinfección quepongaenriesgolasalud ylavidadequieneslas des-arrollan.Tambiéndichoresultadoconcuerdaconelestudio deprevalenciade UPPanivel nacional llevadoa cabo en México,dondelas UPPcategoría isonmayoritarias(39%)8_.

LabajaprevalenciaeincidenciadeUPPdeotrascategorías puededebersea la elevadaafluenciade pacientesen los serviciosestudiados,loscualessondadosdealtaencuanto lacondicióndesaludporlacualfueroningresadospresenta unamejoríaoquedaresuelta,porlotanto,limitala posi-bilidadde registrar elprogreso delas lesiones categoría i haciaotrosposiblesestadios.

Cabedestacarque 7de cada10 delas lesiones detec-tadas no superaron los 5cm2_{, por lo que sus limitadas}

dimensionesvuelven difícilsudetección si el paciente no es inspeccionado minuciosamente de forma frecuente. De igual manera, localizaciones anatómicas que en otros estudiosdeUPPnosereportan,oquepresentanuna preva-lenciamuyreducida8,20,21_{,resultaronserdegranrelevancia}

eneste estudio. Ejemplo de dichas localizaciones son los omóplatos/escápulas, región corporal donde la presión ejercidaporlosplieguesdelassábanas,batasydispositivos médicos (cánulas, sondas y catéteres) condicionó el de-sarrollodeUPP.Porotrolado,losdedosdelamanotambién

resultaronafectadosporlapresiónconstanteejercidapor elusoprolongadodelpulsioxímetro.Porúltimo,lasplantas delospiestambiéndesarrollaronUPPdebidoa lapresión ejercidaporelcontactoconstanteconlosbordesmetálicos delascamas.Esporelloquelavaloracióndelpacienteyla inspecciónminuciosadelostegumentosdeaquellos indivi-duosenriesgoesunatareafundamentalquedebellevarse acabodeformarutinariaenlasunidadeshospitalarias.

Es importante se˜nalar que los resultados del presente estudio indicaron que el cuidado de estas lesiones recae principalmentesobrelosprofesionalesdeenfermería, quie-nesrecurrenalusodeapósitospasivosyantisépticostópicos (terapiatradicional)conmayorfrecuenciaquealusode apó-sitosactivos(terapiaavanzada)23_{paraelcuidadodelasUPP.}

Loanteriorindicaque,pesealaexistenciademodalidades detratamientomásefectivas,lamayorpartelos profesiona-lesdelasaludcontinúanoptandoporelusodeinsumostales comogasasconvencionalesysoluciónsalinacomopartedel cuidadodelas UPPenunidadesmédicas desegundonivel deatención.

Conclusiones

Las UPPcontinúan siendo unproblemapara lospacientes quecursanporestanciashospitalariasenunidadesmédicas desegundoniveldeatención,nosoloporsuelevada preva-lenciaeincidencia,sinoporloscostosqueimplicanparalas institucionessanitariasyelsistemadesaludengeneral.

Comopartedeunasoluciónintegral,ademásde conside-rarquenotodoslosprofesionalesdelasaludsonconscientes delamagnituddelproblemaquerepresentanestaslesiones, sepropone capacitartanto alosprofesionalesdelasalud que laboran enel ámbito asistencial como a los gestores delcuidadoencuantoaladetecciónoportunadefactores deriesgo,laaplicacióndeunaescalavalidadaquepermita clasificaralospacientessegúnsugradodevulnerabilidad, comopartedeunprotocoloestandarizadoparala preven-cióndeUPP,laidentificacióndelesionesporpresióndesde sus etapasinicialesylaimplementación demedidas tera-péuticas queresulten costo-eficaces paralas instituciones desaluddondeprestansusservicios.Asimismo,sesugiere integrar sistemas deregistro que permitan monitorizar el comportamientodelasUPP,tantoensuincidenciacomoen suscaracterísticasclínicas,conelfindeobtenerinformación oportunayverazconrespectoaesteproblema,yevaluarla efectividaddelasestrategiasimplementadas.

Esimportanterecordarquelosprofesionalesdelasalud tienenlaresponsabilidadéticadeactualizarsus conocimien-tosdeformacontinua,conelfindehacerfrenteaesteya cualquierotrofenómenodelcuidado,porlocualsedeberá

tenerencuentalasprácticasdevanguardiayloscostosde laatenciónalasalud.

Cabemencionarquesonlasautoridadessanitarias quie-nes deberán otorgar sustento legal y normativo a todas las intervenciones encaminadas a la resolución de este problema,mediantelaformulacióndepolíticas autorregula-dorasyelajustealospresupuestosinstitucionales.Alfinal, setratadeunesfuerzocolectivocuyofinserágarantizarel bienestar delospacientes yevitarun perjuicioaquienes utilizanlosserviciosdesaluddenuestropaís.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidosse conformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconlaAsociación MédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientes y/osujetos referidos enel artículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Estudioautofinanciadoporlosinvestigadores.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

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