Implante de lente intraocular trifocal difractivo: análisis y resultado de la agudeza visual

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www.elsevier.es/mexoftalmo

ARTÍCULO

ORIGINAL

Implante

de

lente

intraocular

trifocal

difractivo:

análisis

y

resultado

de

la

agudeza

visual

Miguel

Ángel

Ibá˜

nez-Hernández

a

_,

_Fernando

_{Mora-González}

a

_,

Ricardo

Acosta-González

a

_,

_Beatriz

_{Alvarado-Castillo}

b

_y

_Nadia

_Luz

_{Casillas-Chavarín}

c,∗ a_MD,_Centro_de_{oftalmología,}_Centro_Médico_Puerta_de_Hierro,_Guadalajara,_Jalisco,_México

b_PhD,_Departamento_de_{oftalmología,}_Servicio_de_córnea_y_segmento_anterior,_Centro_Médico_Nacional_de_Occidente,_Unidad médicadealtaespecialidad,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,Guadalajara,Jalisco,México

c_MD,_Fellow_de_{microcirugía}_del_segmento_anterior,_Asociación_para_evitar_la_ceguera_en_México,_Hospital_Dr._Luis_Sánchez_Bulnes DelegaciónCoyoacán,CiudaddeMéxico,México

Recibidoel5deabrilde2016;aceptadoel30dejuniode2016

PALABRASCLAVE Catarata; Presbicia; Lentetrifocal difractivo; Agudezavisual; Curvadedesenfoque Resumen

Objetivo: Evaluarelresultadovisualadistanciaslejana,intermediaycercana,presenciade

disfotopsias,aberrometríacornealysatisfacciónvisualdelpacientetraselimplantedeunlente

intraoculartrifocaldifractivo.

Materialymétodos:Estudioprospectivo,longitudinalyobservacionalqueincluyóapacientes

sometidosacirugíadefacoemulsiﬁcaciónmásimplantedelenteintraoculartrifocaldifractivo

porcatarataodisfuncióndecristalino.Seevaluóagudezavisuallejana,intermediaycercanaal

mesdelacirugía,asícomolapresenciadedisfotopsiaspercibidasporelpaciente,aberrometría

cornealysuniveldesatisfacciónvisual.

Resultados: Seevaluaronuntotal de94 ojosen52pacientes.Enel80.7%serealizócirugía

bilateralyenel19.3%deunsoloojo.Laagudezavisuallejana,intermediaycercanaalmesde

lacirugíafuede0.06±0.15,0.04±0.10y−0.03±0.10LogMAR,respectivamente,conun

equi-valenteesféricoresidualde−0.31±0.60.El23.4%delospacientesreﬁriódeslumbramiento,el

1.1%fotopsiasyel1.1%ambas.El97%delospacientessereﬁrieronsatisfechostraselimplante

dellenteintraocular.Noexistieroncambios signiﬁcativosenlasaberraciones ópticaspre-y

postoperatorias.

Conclusiones:Elimplantedeunlenteintraoculartrifocaldifractivoescapazdeproporcionar

unaexcelentevisiónlejana,intermediaycercana,conescasasaberracionesópticas,

permi-tiendounamejorcalidadvisualútilenactividadesdesarrolladasadiferentesdistancias.

unart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Retorno_Cerro_el_tigre_#8._Colonia_Romero_de_Terreros._CP_04310._Delegación_Coyoacán._Ciudad_de_México. Correoelectrónico:[email protected](N.L.Casillas-Chavarín).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2016.06.010

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KEYWORDS Cataract; Presbyopia; Trifocaldiffractive intraocularlens; Visualacuity; Defocuscurve

Trifocaldiffractiveintraocularlensimplantation:Visualacuityresultanalysis Abstract

Purpose:Toassesslong,intermediateandnearvisualacuity,dysphotopsia,cornealaberrometry

andpatient’svisualsatisfactionaftertheimplantationofatrifocaldiffractiveintraocularlens.

Methods:Prospective,longitudinal,observationalstudythatincludedpatientswhounderwent

phacoemulsiﬁcationfollowedbytrifocaldiffractiveintraocularlensimplantationdueto

cata-ractordysfunctionallenssyndrome.Long,intermediateandnearvisualacuityafteronemonth

ofsurgerywasmeasured,presenceofdysphotopsia,cornealaberrometryandvisualsatisfaction

describedbythepatient.

Results:A total of 94 eyes in52 patients were evaluated.80.7% underwent bilateral

pha-coemulsiﬁcacion.Long,intermediateandnearvisualacuityafteronemonthwas0.06±0.15,

0.04_±0.10 y -0.03_±0.10 in LogMAR scale respectively, with a spherical equivalent of

-0.31±0.60. 23.4% presented glare, 1.1% photopsias and 1.1% both. 97% ofthe eyes were

satisﬁed after the IOLimplantation. There was no signiﬁcant changes if preoperative and

postoperativeaberrometry.

Conclusion:Trifocaldiffractiveintraocularlensprovideexcellentlong,intermediateandnear

visualacuity,withfewopticalaberrations,allowingbettervisualqualityappliedtodifferent

distances.

openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Las cataratas representan la primera causa de ceguera reversibleanivelmundialconstituyendoel50%delas cau-sasdebajavisualenpersonasmayoresde40a˜nos.ElEye DiseasesPrevalenceResearchGroupestimaqueparaela˜no 2020elnúmerodeindividuosconcatarataaumentaráenun 50%1_.

Lacirugíade catarataseha convertido enun procedi-miento refractivo que exige la continua perfección desu técnicaparasatisfacerlasexpectativasdelpacientey obte-nerlaexcelenciavisual2_.

La monovisión y la implantación de lentes intraocula-res(LIO)correctoresdepresbiciasonestrategiasutilizadas para intentar mejorar la calidad de vida y disminuir la dependenciaaanteojosposterioralacirugíadecatarata3_. Debidoa las altas expectativas visuales de lospacientes, cada vez se implantan más LIO multifocales. Los lentes correctores de presbicia pueden ser multifocales o diná-micos. Los multifocales actúan dividiendo la luz entrante en2omáspuntosfocalesyseclasiﬁcancomorefractivos, difractivos y refractivo-difractivos. Los LIO acomodativos simulan el movimiento de acomodación presente en un ojo sano. Estos LIO han perdido popularidad y su meca-nismo de acción se mantiene controversial. A pesar de la gran gama de LIO disponibles en el mercado actual-mente,seexigelacontinuaperfeccióndeestosparacumplir conlasatisfacciónvisualdelpacienteadiferentes distan-cias, así como atacar sus efectos visuales adversos como halos, deslumbramiento y disminución de sensibilidad al contraste2---5_.

En este estudio se realizó cirugía de catarata con facoemulsiﬁcacióne implantedellente trifocal difractivo AT LISA tri 839MP (Carl Zeiss Meditec, Alemania) con el objetivo de evaluar los resultados visuales a distancias

lejana,intermediaycercana,asícomocalidaddevisióny satisfaccióndelpaciente.

Material

y

métodos

Se realizó unestudio prospectivo, longitudinal y observa-cional que involucró a pacientes sometidos a cirugía de facoemulsiﬁcaciónunilateral obilateral debidoacatarata y/osíndromedecristalinodisfuncional. Entodosloscasos seimplantóunLIOtrifocaldifractivo(ATLISAtri839MP,Carl ZeissMeditec,Alemania).

Atodoslospacientesselesinformóacercadelas carac-terísticasdellenteaimplantaryfueaprobadoporelcomité deéticadelhospitaldeacuerdoaladeclaracióndeHelsinki. Criteriosdeinclusión

Enesteestudioseincluyóaindividuosmayoresa50a˜nosde edad condiagnósticodecataratao síndromedecristalino disfuncional,conastigmatismocorneal<0.75D.

Criteriosdeexclusión

Se excluyó a individuos con ectasias y otras enfermeda-des corneales, astigmatismocorneal irregular, retinopatía diabética, maculopatía de cualquier tipo, enfermedades neurooftalmológicas, antecedentedeinﬂamaciónocular y glaucoma.

Evaluaciónpreoperatoria

Previoalacirugíaserealizóunexamenoftalmológico com-pletoqueincluyótomadeagudezavisual(AV)concartilla

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ETDRSa6m,66y40cm,refracciónmaniﬁesta, biomicros-copia del segmento anterior, tonometría por aplanación, fundoscopia indirecta en lámpara de hendidura, querato-metría,topografíacornealyaberrometría.

LabiometríaocularserealizóconlaplataformaIOL Mas-terV5(CarlZeissMeditec,Alemania)conlafórmulaSRK/T oHaigistomandoencuentamedidasdequeratometría, pro-fundidaddecámaraanteriorylongitudaxial.Elpoderdel LIOsecalculóparaemetropía.

Característicasdellente

ElAT LISA tri839 MPesunlente precargado, deunasola pieza, para cámara posterior, con óptica asféricatrifocal difractiva.Estáhechodeacrílico hidrofílicoconsuperﬁcie hidrofóbica.Eldiámetrodesuópticaesde6mm yel diá-metro total de 11mm con angulaciónde hápticas de 0◦. Cuenta conadición de+3.33dioptrías paravisióncercana y+1.66dioptríasparavisiónintermedia.Elrangodióptrico disponibleesde0.0a+32.0.SuconstanteAesde118.66_.

Evaluaciónpostoperatoria

Se examinó a los pacientes un día posterior a la cirugía, alas 2semanasyalmesdelaintervención.SeevaluóAV con cartilla ETDRSa distancia lejana a 6m, intermedia a 66cm y cercana a 40cm. Se realizó refracción objetiva, biomicroscopia delsegmentoanteriory aberrometría cor-neal. Se interrogó al paciente de manera dirigida acerca de lapercepción dehalos, deslumbramientoo algún otro fenómenofótico.Ademásselescuestionóacercadesu satis-facciónvisualgraduándoloen«muysatisfecho,satisfechoe insatisfecho».

Técnicaquirúrgica

Las intervenciones se realizaron por 2 cirujanos amplia-mente experimentados. Bajo midriasis farmacológica con tropicamida/fenilefrina tópica 8mg/50mg/ml yanestesia tópicacontetracaína5mg/mlserealizócirugíade facoe-mulsiﬁcacióncontécnicamanualconlaplataformaInﬁniti Vision System (Alcon)(30%)y asistida porláserde femto-segundoconlaplataformaLenSx(Alcon)(70%).Latécnica empleadasedejóaconsiderarporcirujanosegúnelcaso. Serealizóincisióncornealprincipallimbarde2.2mm micro-coaxial.Serealizócapsulotomíaconláserdefemtosegundo de5.4mmdediámetro.Noseutilizaronpuntosdesutura.En

60 50 40 30 20 P orcentaje 0 –0,1 20/16 0,0 20/20 0,1 20/25 0,2 20/32 0,3 20/40 < 0,3 < 20/40 10 AV logMAR/snellen

Lejana Intermedia Cercana

Figura1 Agudezavisual lejana,intermedia ycercanaaun

mesdelposoperatorio.

elpostoperatoriotodoslospacientesrecibieronunesquema deantibióticoyesteroidetópico.

Análisisestadístico

ElanálisisestadísticoserealizóconelsoftwareSPSSversión 16.0paraWindows.SeutilizóeltestdeKolmogorov-Smirnov pararevisarlanormalidaddeladistribucióndelosdatos.

Resultados

El estudio involucró untotal de 94 ojos en52 pacientes, conunpromediodeedadde58.29a˜nos.Fueron32mujeres (61.5%)y20 hombres (38.5%).En 42pacientes (80.7%)se realizócirugíabilateralyenlos10restantesseoperósolo unojo(19.3%).

LaAVlejana,intermediaycercanaenelprimermes post-operatorio fue de 0.06±0.15, 0.04±0.10 y −0.03±0.10 LogMAR,respectivamente,conunequivalenteesférico(EE) residualde−0.31±0.60(ﬁg.1).

Las características de los pacientes se resumen en la tabla1.

ElrangodelEEresidualfuede−1.87-1conunpromedio de−0.16.Tresojos(3.2%)requirieronLASIKpor insatisfac-ciónvisualdebidoaEEresidual>+1D,unoconEEresidual de−1.87y2conresidualde1(ﬁg.2).

Los fenómenos fóticos encontrados se describen en la ﬁgura3.

La curva de desenfoque muestra 2 picos de máxima visión, el primero para el foco lejano alcanzando −0.10 LogMARparaposteriormentedescenderhacia0.04parael

Tabla1 Estadísticosdescriptivos

AVﬁnal N Mínimo Máximo Media Desviaciónestándar

Lejana 94 −0.10 0.90 0.06 0.15 Intermedia 94 −0.10 0.80 0.04 0.10 Cercana 94 −0.10 0.60 0.03 0.10 EE 94 −1.87 1.00 −0.16 0.44 Fenómenosfóticos 94 0 4 0.30 0.60 Complicaciones 94 0 3 0.20 0.69

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0 20 40 P orcentaj e 1,1% 11,7% 84% 2,1% 60 80 100 Dioptrías –1,50 a –1,00 –1,00 a –0,50 +/–0,5 0,50 a 1,00

Figura2 Distribucióndeequivalenteesféricoresidual.

foco intermedio y después ascender nuevamente para el fococercanosinalcanzarlaAVregistradaenelfocolejano (ﬁg.4).

Noexistieroncambiossigniﬁcativosentrelas aberracio-nesópticaspreoperatoriasypostoperatorias.LaPSFmostró unaexcelenteimagenretiniana(ﬁg.5).

Complicaciones

El91.5%delosojosnopresentaroncomplicaciones.Enun paciente (1,1%)que habíasido operado deambos ojosse reportódesarrollodesíndrometóxicodelsegmentoanterior enunojoquerequirióaplicacióndeesteroidesintravítreos, persistiendo unaAVﬁnal lejana,intermedia ycercana de 0.9,0.8y0.6respectivamenteaunmesdelaintervención quirúrgica. Cuatro pacientes desarrollaron opacidad cap-sularposterior (4,3%) y recibieroncapsulotomíacon láser Nd-YAGalos4-6mesesdelacirugía.

SereportóuncasodecondensacióndelLIO.Al implan-tarse dentro de la bolsa capsular se observó que este se encontrabaopaco;unavezneutralizadoconlatemperatura del humor acuoso recuperó su transparencia. Esto puede

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Ninguno Glare _Fotopsias Ambos

74,5% 23,4% 1,1% 1,1% P o rcentaje

Figura3 Porcentajedeojosquepresentaronfenómenos

dis-fotópicos. –0,30 –0,20 –0,10 ±0,00 +0,10 +0,20 +0,30 +0,40 +0,50 2 1 0 –1 –2 Defocus (D) logMar –3 –4

ZEISS at lisa tri 839MP

Figura4 Curvadedesenfoque.

ocurrirdebidoalascaracterísticashidrofílicas-hidrofóbicas delasuperﬁcieópticadelLIOprecargado(ﬁg.6).

Ocurrióuncaso deﬁmosiscapsularposterior arealizar unacapsulotomíade4.8mm dediámetro.Sellevóacabo capsulotomíaNd-YAGalos4meses.

Satisfaccióndelpaciente

El87% delospacientesreﬁriósentirse muysatisfechocon sucalidadvisual,el 10%reﬁriósentirse satisfechoyel 3% insatisfecho.Estosúltimos presentaban alteracionesde la películalagrimalytrastratamientomejorósunivelde satis-facción.EnningúncasohubonecesidaddeexplantarelLIO.

Discusión

Enesteestudioseencontróqueel84%delosojosmostraron unEEdentrodelas+0.50Dofreciendobuenapredictibilidad refractivaparalafórmulautilizada.Nuestrosresultadosson similaresaotraspublicaciones.

Kretzetal.reportaronestosmismoresultadosdelEEﬁnal en90%delosojosestudiados7_._Mojzis_et_al.8_y_Law_et_al.9 reportaronunresultado similarenel86.67% yenel 100% respectivamente.

El56.4,62.7y71.3%delosojospresentaronunaAVde0.0 omejorenlaescalaLogMARadistanciaslejana,intermedia ycercanarespectivamente.El97.9,98.9y98.9%delosojos presentaron AV>0.3 LogMARa distanciaslejana, interme-dia y cercana respectivamente,conﬁrmandola capacidad deesteLIOpararestaurarvisiónadiferentesdistanciastras retirarelcristalino.Únicamente2ojos(2.1%)presentaron AVlejana<0.3LogMAR.AmbosconAVlejanade0.9LogMAR; unodelosojossecundarioasíndrometóxicodelsegmento anterior(elcualpresentabaAVintermediade0.8yde0.6 cercana siendo el único peor a 0.3 a ambas distancias) y otrorequirióLASIKporEEposoperatoriode−1.87D.Kretz etal.7_reportaron_AV_>₀_LogMAR_en_el_95%_de_los_ojos ope-radosimplantandoelmismoLIO.Mojzisetal.yLawetal.8,9 reportaronresultadossimilares.

Ennuestraexperiencia,hemosobtenidomejorAVa dis-tancia intermedia con este LIO que con otros trifocales difractivos, ya que el 62.7% de los ojos contaron con AV

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Figura5 Aspectoaberrométrico.

intermedia>0.0LogMAR,mientrasqueconotrosLIOhemos observadounmenorporcentajeconestaAVadicha distan-cia.

Lacurvadedesenfoquemostró2picosdemáximavisión. El primero encontrándose para el inﬁnito alcanzando el −0.10 LogMAR,paraposteriormentedescenderhasta 0.04 LogMARparaelfocointermedioyascendiendounavezmás parael foco cercano, sinalcanzar a laAVde la distancia lejana.EstoesdeesperarseyaqueelLIOevaluadoofrece menor porcentaje de luz al foco intermedio (20%). Nues-tracurvafuemuysimilaralaobtenidaporKretzetal.7 _A pesardequelasAVlejanaycercanafueronmejoresquela intermedia,estaúltimasemantuvoenvaloresfuncionales (0.04+0.10LogMAR).

El porcentaje de ojosque percibieron fenómenos fóti-cosnofuedespreciable(25.6%),sinembargoel97%delos pacientessemostraronsatisfechostraselimplantedelLIO ylosreﬁrieroncomo«tolerables».Seconocequela percep-cióndehalosydeslumbramientodisminuyeconelpasodel tiempo,sinembargonuestroseguimientofueaunmes,por loqueelporcentajedepercepcióndefenómenosfóticosal ﬁnalpuede sermenor. Lawetal.9 _reportaron_disminución dehalosdel80%delprimermesal40%alos6mesestras implantarelmismoLIO.

En términos de satisfacción del paciente, únicamente el3%sereﬁrieroninsatisfechos,locualmejorótrastratar lasalteracionesdelapelículalagrimalquepresentaban.A pesardelapresenciadefenómenos fóticos,lospacientes sereﬁrieronsatisfechosconelLIOimplantado,estopuede seryaquelacapacidadderecuperarvisiónadiferentes dis-tanciases superiora unaligera disminucióndela calidad óptica.

Aunquenuestroestudioincluyeunnúmeromayordeojos queotras seriesreportadas7---10_,_se _encuentra_limitado_por elcortotiempo de seguimientoque serealizó.Nos vimos forzadosalimitarloaunmesyaqueenmuchoscasosexistió pérdidadeseguimiento delospacientes. Estonos impide conocerlaevoluciónde losmismos,si existieroncambios enlaAV,EE,percepcióndedisfotopsiasosatisfacciónvisual delpaciente.

Figura6 Condensacióndelenteintraoculardentrodelglobo

(6)

Conclusiones

El LIO trifocal difractivo AT LISA tri 839MP ofrece bue-nos resultados visuales a distancias lejana, intermedia y cercana con pocas aberraciones ópticas. Aunque el por-centajedepercepcióndedisfotopsiasnoesdespreciable, estas se reﬁeren como tolerables y la satisfacción del pacientesemantieneexcelente.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranquelosprocedimientos seguidosseconformarona las normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdo conlaAsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autoreshanobtenido el consentimientoinformadode lospacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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